DES PSEUDARTIIROSES DE LA JAMBE CHEZ LES

ENFANTS. — DIFFICULTÉS DE FAIRE SOUDER LES FRACTURES CONGÉNITALES OU INTRA-UTERINES.

Les fractures de jambe chez les enfants, survenues quelque temps après la naissance, se consolident rapidement, mais il en est autrement des fractures produites durant la vie intra-utérine et qui ne sont pas encore consolidées au moment de la naissance. Rien n'est si difficile que de guérir ces pseudarthroses qui deviennent de plus en plus rebelles, à mesure que l'atrophie du membre augmente et que les tissus ossifiables éprouvent des changements qui les font dévier de leur destination primitive.

Nous en avons observé plusieurs exemples : nous avons trouvé la pseudarthrose constituée entre des surfaces cartilagineuses et limitée à la périphérie par une capsule revêtue d'une membrane synoviforme. Mais ce cartilage n'a pas de tendance à s'ossifier, malgré l'irritation occasionnée par le traumatisme lui-même et par les sutures; ses cavités sont lentes à proliférer et ne produisent que difficilement des ostéoblastes féconds ; il se comporte comme les cartilages diarthrodiaux. Les os atrophiés, surtout dans leur segment inférieur (quand il ne fonctionne pas), sont réduits à une couche compacte mince et papyracée, qui les fait ressembler à des tuyaux de plume remplis de moelle; c'est ce que nous avons

signalé dans l'observation rapportée en étudiant les pseudarthroses en général. Mais récemment nous avons opéré deux enfants, l'un de quatre ans, l'autre de cinq ans, qui avaient marché avec des appareils et dont le membre était par cela même moins atrophié. Dans un cas où les deux os étaient cartilagineux au niveau de la pseudartbrose, une résection superficielle suivie d'une suture n'a pas amené, au bout de huit mois, de consolidation; nous avons constaté un peu plus de fixité seulement et nous avons dû refaire l'opération (V. Chap. final). Chez l'autre enfant, nous avons trouvé les os plus durs et le cartilage moins abondant. Nous avons réséqué le péroné et cloué le tibia. Au bout de trois mois les os n'étaient pas sensiblement plus solides; mais trois mois plus tard la consolidation paraissait notablement plus avancée. Un cal volumineux avait doublé le volume apparent de l'os. L'enfant soulevait la jambe tout d'une pièce. Il y avait beaucoup moins de mobilité antéropostérieure. On constatait seulement encore un peu de flexibilité latérale. Aurons-nous un résultat complet? Ce qui nous le fait espérer, c'est le volume du cal; mais les observations publiées depuis cinquante ans par divers chirurgiens nous rendent très réservé à cet égard. L'insuccès est la règle; on a dû le plus souvent terminer le traitement par l'amputation du membre, ou faire marcher le malade avec un appareil. Dans les cas recueillis par Bérenger-Féraud1, nous ne trouvons qu'un seul succès de la résection pour ces pseudarthroses de la jambe pratiquées sur des sujets au-dessous de dix ans, et encore ce succès est-il douteux. INepveu a publié en 1886 un travail basé sur des faits récents, pour montrer que l'insuccès de la résection est toujours la règle, et que l'amputation doit être la méthode de choix.

Il y a une distinction essentielle à faire entre ces pseudarthroses datant de l'enfance : ou elles sont flottantes et accompagnées d'une grande atrophie du membre, ou elles sont fibreuses, serrées, et permettent un exercice suffisant pour entretenir la nutrition des tissus. Dans le premier cas, la résection ne peut avoir que de très faibles chances de succès, quelque procédé qu'on emploie; et réussirait-elle à faire souder les

1 . Traité des Pseudarthroses, p. 58G. C'est le cas de Valentine Molt, relatif à un enfant de quatre mois, sur lequel Bérenger-Féraud donne les détails suivants : « Mâle, 4 mois, 1844, jambe; fracture intra-utérine. Froltement ; vésicatoire; galvano-puncture ; — séton retiré quatre semaines après; pas de résection; puis grande inflammation: aucun résultat; — onze semaines après, résection, ligature des fragments; bon résultat. » Nous n'avons pu remonter à la source de l'observation. Mais Gurlt, qui signale le même fait, ne dit pas que l'enfant l'ut guéri, mais qu'il donnait les meilleures espérances de guériscm, ce qui est bien différent et doit nous faire apporter les plus grandes réserves dans l'appréciation du fait.

2. Bulletin el Mémoires de la Société de Chirurgie, 1886, séance du 17 novembre. — Aux faits recueillis par Bérenger-Féraud, INepveu ajoute ceux de Bruns, Socin, Verneuil, celui que nous avons publié dans le premier volume de cet ouvrage, et quatre faits de Volkmann. Ces quatre derniers faits se rapportent à des enfants de six mois à quatre ans, venus au momie avec des fractures de jambe au tiers inférieur. Dans aucun de ces cas la résection répétée des fragments n'avait amené de guérison, à cause de l'atrophie des tissus.

os, qu'elle laisserait toujours un membre raccourci et atrophié qui ne vaudrait guère mieux qu'un moignon d'amputation. Aussi sommes-nous d'avis d'amputer d'emblée dans ces pseudartliroses flottantes datant de la vie intra-utérine, accompagnées d'une atropine portant sur tous les segments du membre, et se faisant sentir principalement sur le pied et les fragments inférieurs des os de la jambe. C'est ce que nous avons fait dans un cas, indépendamment de celui que nous avons cité dans le tome I.

Mais dans les pseudartliroses qui permettent déjà au malade de marcher avec un tuteur ou une jambière fixatrice des fragments, on doit chercher à obtenir la consolidation des os, et recourir dans ce but à la résection en mettant en œuvre tout ce qui peut augmenter la production du cal. C'est, en définitive, sur l'état des tissus du membre qu'il faut se baser pour arrêter sa ligne de conduite. On amputera les membres gênants et dont la difformité est irréparable; on soutiendra avec des appareils et l'on réséquera pour les faire souder ceux dont les tissus paraissent assez plastiques pour pouvoir acquérir une solidité plus grande. La résection aura sans doute pour inconvénient de diminuer par ellemême la longueur du membre déjà trop raccourci ; mais la consolidation de l'os, et le fonctionnement du membre qui la suivra, provoqueront dans les cartilages de conjugaison une activité nouvelle qui réparera bientôt et au delà le déficit amené par la résection.

On a discuté souvent sur la cause de cette atrophie, et, comme les fractures intra-utérines sont souvent consolidées par un cal très résistant, on s'est demandé si l'absence de réunion n'était pas le résultat d'un trouble trophique antérieur. C'est là probablement la cause première de la pseudarthrose que l'inactivité fonctionnelle ne fait qu'aggraver dans la suite. Un membre qui ne fonctionne pas depuis la naissance subit nécessairement dans tous ses tissus une atrophie qui devient relativement plus grande à mesure que le sujet grandit. L'atrophie finit à la longue par gagner tous les os du membre dans les cas de pseudarthrose flottante. Mais lorsque le sujet peut marcher avec un appareil, il s'établit une certaine compensation du côté du fémur, qui présente alors une longueur plus grande que le fémur sain, comme nous l'avons constaté chez nos derniers opérés. Dans un cas, le fémur du côté malade était plus long de 15 millimètres et compensait ainsi un cinquième de la différence entre les deux membres produite par l'atrophie des os de la jambe (fig. 593). Dans l'autre, cet allongement ne dépassait pas 10 ou 11 millimètres, mais produisait une compensation encore plus marquée, le raccourcissement n'étant que de 3 centimètres.

Nous reproduisons ici une photographie représentant cet allongement compensateur. Elle montre la plus grande longueur du fémur, du côté de la pseudarthrose de la jambe*

RÉSECTIONS DIAPHYSAIRES DES OS DE Là JAMBE. 457

On trouvera les observations détaillées et le résultat des dernières opérations dans le Chapitre final.

Fig. 393. — Fillette de six ans, atteinte d'une pseudarthrose congénitale de la jambe droite et présentant un allongement du fémur du même côté. — La snillie de la rotule et la dépression située au-dessous montrent parfailement sur le dessin que le fémur est plus long que celui du côté sain.

C. — DE LA FIXATION DES FRAGMENTS PAR LES CLOUS ORGANIQUFS OU MÉTALLIQUES. ■ — CHEVILLES D'OS VIVANT; CHEVILLES d'0S DÉSINFECTÉS, D'iVOIRE, ETC. — CLOUS OU VIS MÉTALLIQUES. APPLICATIONS DE CES DIVERS MOYENS.

Le tibia, étant épais et superficiel, présente des conditions particulièrement favorables pour la fixation des fragments dans les pseudarthroses, dès qu'on peut les faire correspondre par des surfaces planes et obliquement taillées. Il est plus facile de les clouer ou de les visser que de les suturer; les clous ou les vis s'implantant perpendiculairement à travers les deux fragments et les fixant plus solidement qu'une suture qui les traverse par des trajets plus ou moins obliques dans lesquels l'anse ne peut être invariablement fixée.

Nous avons autrefois employé les clous d'argent, entrant à frottement; mais aujourd'hui nous préférons les vis de platine, dont le pas mord dans

le tissu osseux et ne peut en être retiré que par un mouvement en sens inverse, quand le trajet n'a pas été élargi par la médullisation de la couche osseuse en contact avec le métal.

Quand ces vis sont bien aseptiques, elles sont indéfiniment tolérées. Elles provoquent le plus souvent une médullisation rapide de la couche osseuse qui les entoure immédiatement; mais plus tard le processus ossifiant recommence et la vis est englobée dans du tissu osseux nouveau, compact, qui semble faire corps avec le métal. Il en est ainsi pour les balles de plomb, qui peuvent s'incruster dans le tissu osseux et lui adhérer tellement qu'il est impossible de les séparer. On peut, dans ces conditions, laisser indéfiniment la vis; mais nous préférons l'enlever quand le cal paraît solide, malgré la tolérance habituelle de l'organisme pour ces corps étrangers aseptiques et irrésorbables. L'englobement de la vis dans la substance osseuse est parfois très long à se produire, et on peut la trouver au bout de plusieurs mois incomplètement fixée, bien qu'elle ait déjà par sa présence amené une hyperplasie très appréciable dans les fragments. Elle excite l'ossification à une certaine distance de son trajet avant de la provoquer dans le trajet lui-même, et la consolidation s'opère à la périphérie par le périoste des fragments. Aussi, quand un cal déjà volumineux les enveloppe, enlevons-nous les vis et laissons-nous le processus se compléter dans un bandage inamovible exactement contentif (attelle plâtrée). C'est surtout quand les clous semblent devenir plus mobiles qu'il est bon de les retirer dans la crainte que le processus de médullisation n'augmente à leur contact. Il y a là un processus qu'il n'est pas toujours possible de diriger et de régler ; le tissu médullaire ne répondant pas exactement de la même manière aux irritations directes chez les divers sujets. On emploie depuis longtemps les chevilles d'ivoire pour fixer les os dans les pseudarthroses, à l'exemple de Dieffenbach, et dans ces derniers temps nous avons eu recours à des clous organiques, susceptibles de se greffer et de se confondre avec l'os ancien.

1. Des chevilles organiques enfoncées dans les os pour la guérison des pseudarthroses. — Chevilles faites avec des os vivants; greffe osseuse; modifications éprouvées par ces chevilles au milieu des tissus. — Expériences sur les animaux. — Clous organiques faits avec l'os mort ou l'ivoire.

On peut recourir à deux espèces de clous ou de chevilles organiques. On les fait avec de l'os frais pris sur l'homme ou un animal vivant, ou bien on les confectionne avec des matières privées de vie, soit avec un morceau d'os mort et rendu aseptique par le séjour dans une solution de sublimé, soit avec une matière organique dense et incorruptible, comme l'ivoire.

Ces clous agissent d'abord pour fixer etmaintenir les os dans une posi-

tion invariable. Quelle que soit leur substance, dès qu'ils ont une résistance suffisante, ils remplissent ce rôle, qui peut suffire pour faire souder les surfaces osseuses avivées et mises en contact. Mais les clous vivants peuvent se greffer et se confondre tellement avec l'os ancien qu'au bout de quelques semaines il est impossible de les retrouver.

Nous avons employé des chevilles d'os frais dans six opérations de pseudarthrose, une fois à l'humérus, cinq fois sur le tibia, et non seulement nous avons constaté la tolérance parfaite du tissu osseux pour ces clous organiques, mais nous n'avons pu les retrouver plus tard. Une fois seulement, sur un malade auquel nous avions implanté cinq clous d'os de mouton tué de la veille, une goutte de pus s'était formée au niveau de la tête d'un des clous, et nous avons trouvé cette tête nécrosée, ce qui ne l'a pas empêchée d'être résorbée plus tard parles granulations. Une autre fois, chez un enfant auquel nous avions fixé les deux fragments du tibia avec des clous d'os de mouton, nous avons trouvé un des clous dans une poche distincte au milieu des granulations : ce clou était blanc, presque lisse, à peine érodé sur quelques points ; l'opération datait de trois mois. Les autres clous, au nombre de deux, ne purent être retrouvés.

Comme les faits cliniques ne nous permettent pas de nous rendre compte du mode d'action de ces clous, nous avons institué des expériences sur les chats et les lapins pour déterminer les processus par lesquels les chevilles osseuses contractent des adhérences avec l'os ancien et arrivent à se fusionner avec lui. Nous avons implanté sur le tibia de ces animaux, dans des perforations faites avec un petit foret, des chevilles d'os prises sur le cadavre humain et sur des animaux tués à différents intervalles. Nous avons greffé des chevilles faites avec des péronés de lapin revêtus de leur périoste, ou des morceaux d'os ne contenant que de la substance compacte et dépouillés de leur périoste. Quand l'opération est faite asepliquement, ces chevilles se greffent ou tout au moins persistent plusieurs mois, sans occasionner de suppuration et sans se nécroser. Elles disparaissent à la fin, mais ce travail de résorption est très long quand elles sont formées d'os compact. La résorption commence vers la pointe qui pénètre dans le canal médullaire. Cette pointe est rongée peu à peu, déchiquetée par les granulations médullaires, et finit par disparaître.

Pendant ce temps, des modifications très intéressantes à connaître se passent dans le corps et sur la tête de la cheville. La tête est longtemps indiquée sous la peau par un petit bourrelet dû au périoste voisin, qui se tuméfie et la recouvre. Le corps ou la partie de la cheville qui traverse le tissu compact du tibia est englobé dans la substance osseuse ancienne et lui adhère intimement. 11 se passe là un travail d'ossification dont l'os ancien est l'origine, et quia pour résultat la formation d'une espèce

de cément qui enveloppe et fixe la cheville. Dans les cas où l'on a implanté des chevilles revêtues de leur périoste, telles que des fragments de péroné non dénudés, le périoste du transplant doit servir à l'ossifica tion engainante. Le corps de la cheville subit bientôt des modifications importantes qui préparent sa disparition. Il se vascularise et se médullise. Les vaisseaux de la partie engainante pénètrent dans les canaux de Havers, les élargissent, forment des espaces médullaires de plus en plus grands, qui bientôt se rétrécissent par l'apport de nouveaux ostéoblastes venant de l'os ancien. A mesure que les restes du transplant sont résorbés, ils sont remplacés par une nouvelle substance osseuse provenant du sujet ou porte-greffe. Il y a donc substitution graduelle de l'os du sujet à l'os transplanté et finalement réfection de l'os du sujet par ses propres matériaux.

C'est dans ces limites que nous admettons la greffe hétéroplastique. Le transplant adhère à l'os ancien, vit, se vascularise, se médullise, remplit pendant quelque temps le rôle d'organe passif ou de soutien réservé au tissu osseux, mais disparaît à la longue, résorbé et remplacé par les vaisseaux de l'os ancien. Les chevilles faites avec l'os du sujet lui-même (greffes autoplastiques) ou avec l'os d'un sujet de même espèce (greffes homoplastiques) se résorbent de la même manière et sont remplacées par des ostéoblastes venant des tissus voisins. Dans cette transformation incessante que les os subissent pendant le cours de la période de croissance, le tissu osseux se renouvelle constamment; du côté du canal médullaire il y a continuellement apport et résorption. Dans les transplantations osseuses il en est de même, et quand le transplant n'est pas résorbé comme en corps étranger, il est complètement remanié dans sa structure1.

Quoi qu'il en soit, la tolérance du tissu osseux pour les chevilles empruntées à des animaux, la résistance immédiate de ces chevilles comme moyen fixateur des os et la lenteur de leur résorption lorsqu'elles sont formées de substance compacte, rendent ce mode de fixation très rationnel, d'autant plus qu'elles peuvent exercer par V action de présence une stimulation très favorable sur l'ossification des tissus voisins. Quelque indéterminée dans son essence que soit cette action de présence, elle nous paraît toujours admissible dans le cas présent2.

Les chevilles d'os mort agissent à peu près de la même manière, si

1. Tour suivre de plus près ce processus et trancher définitivement la question des greffes hétéroplastiques, il faudrait pouvoir distinguer les ostéoplastes des diverses sources et déterminer ce qui appartient au sujet ou au transplant. Malheureusement nous ne sommes pas à même de faire cette dislinction , et les histologistes auxquels nous nous sommes adressé n'ont pu nous répondre d'une façon satisfaisante sur ce point, tant il est difficile de différencier les tissus osseux de différentes origines.

2. Dans le chapitre X du Traité de la régénération des os, nous avons étudié l'influence des portions d'os réséquées et remises en place sur l'ossification des parties voisines, t. I.

l'os n'est pas trop vieux, trop desséché, et surtout s'il est aseptique. L'important est qu'il ne contienne pas d'éléments infectants et n'amène pas de suppuration. Routier1 s'est servi, pour fixer les fragments d'une pseudarthrose de la mâchoire, de chevilles en os de veau, prises chez le boucher, et plongées pendant vingt heures environ dans une solution de sublimé. Ces chevilles ont été parfaitement tolérées et se sont confondues avec le cal. Dans nos expériences sur les lapins, nous avons employé des chevilles d'os humain pris sur un sujet mort depuis vingt-quatre heures à la suite d'une septicémie aiguë. Elles ont été parfaitement tolérées et n'ont pas amené le moindre accident, ni local, ni général.

Nous rappellerons à ce propos nos expériences anciennes sur la vitalité du périoste. Nous avons pu transplanter du périoste pris sur des animaux tués depuis vingt-cinq heures, et non seulement ce périoste a été toléré comme nos chevilles osseuses, mais il a pu produire du tissu osseux. Cette évolution des cellules vers un degré supérieur d'organisation est, avec la croissance du tissu, le seul signe de la greffe réelle, de la greffe féconde ; or, dans nos implantations de chevilles osseuses nous n'avons pu observer de processus analogue ; nous n'avons pas pu constater la production de couches osseuses nouvelles provenant directement de l'os ancien. Ce résultat n'a pas lieu de nous surprendre, car ces chevilles implantées n'ont pas de périoste. Elles manquent par cela même du principal agent de la greffe stable. Sans périoste, on ne peut avoir qu'une greffe apparente ou du moins temporaire.

Il suffit que la résorption soit assez lente pour ne pas enlèvera la cheville sa rigidité pendant le temps que les fragments ont besoin d'être maintenus en rapport pour la formation du cal. Les chevilles d'ivoire offrent une résistance beaucoup plus grande à la résorption. On peut les retirer intactes si elles ont provoqué de la suppuration autour d'elles. Quand l'asepsie du trajet a été maintenue, elles sont attaquées et déchiquetées par les granulations, mais ce travail est lent, et elles agissent beaucoup plus longtemps comme moyen de fixation. On pourrait employer des clous de toute autre matière organique aseptique et résorbable.

Au point de vue pratique, malgré la greffe des chevilles d'os et les raisons plus ou moins hypothétiques qu'on peut faire valoir en leur faveur, nous devons reconnaître qu'elles agissent surtout comme moyen de fixation. Aussi les fixateurs métalliques, implantés dans l'os, nous paraissent-ils, d'une manière générale, plus efficaces et plus utiles par conséquent, en chirurgie pratique.

1. Bulletins et Mémoires de la Société de chirurgie, 1887, p. 456. Rapport par M. Richelot. M. Jalaguier a mis en pratique le même procédé dans une pseudarthrose de l'humérus [Même recueil, 1888, p. 925).

2. Des clous ou des vis métalliques. — Leurs avantages et leurs inconvénients , manière de les placer.

La fixation par les clous ou vis métalliques est plus efficace et doit être préférée quand les os ont une grande tendance à s'abandonner et qu'il faut résister énergiquement aux causes de déplacement. Nous nous sommes servi autrefois de clous d'argent; en 1862, nous avions traité de cette manière une pseudarlhrose de la cuisse, mais aujourd'hui nous préférons généralement les vis à pas plus ou moins serré, qui fixent mieux les os et risquent moins de se déplacer. Un bon moyen de clouer les os, dans les cas où il est difficile de les maintenir, c'est de se servir d'un poinçon avec lequel on traverse les deux fragments et qu'on laisse

Fig. 394 et 395. — Instruments pour le vissage des os.

Fig. 394. — Vis terminée par une tête carrée, à pans coupés, pour s'enfoncer dans la clef.

Fig. 595. — Clef à manche pour enfoncer et retirer la vis

en place (au moyen d'un manche démontant) ou qu'on coupe avec une forte cisaille un peu au-dessus du niveau de l'os superficiel. Si l'on retire le poinçon ou le foret après avoir fait la voie, on est exposé à déplacer les os; on ne retrouve plus alors le trajet profond et on a les plus grandes difficultés pour enfoncer le clou.

Les clous doivent être carrés et non pas ronds. Les angles de leurs bords contribuent tout particulièrement à les fixer. Les clous cylindriques doivent entrer à frottement.

Pour enfoncer les vis, il faut d'abord commencer la voie avec un petit foret qu'on fait pénétrer jusque dans le tissu spongieux ou la moelle, puis on enfonce la vis au moyen de la clef disposée à cet effet.

Avec cette clef, on fait pénétrer la vis à la profondeur voulue sans secousses, et on la retire de même.

Nous nous servons habituellement de vis en platine ou de vis en acier nickelé; mais les premières sont préférables, à cause de l'inaltérabilité

du métal, si l'on veut les laisser indéfiniment dans les tissus. Les autres sont suffisantes, si l'on ne doit les laisser que temporairement ; mais la couche de nickel se détache et le fer se rouille en dessous.

Nous préférons le vissage ou le clouage à la suture toutes les fois que les fragments à adapter se correspondent par des surfaces obliques ou en parties parallèles à la direction de l'os. Lorsque la coupe est perpendiculaire, les vis doivent être implantées très obliquement et elles sont exposées à ne pas tenir si l'os est rempli de moelle souple au niveau de ses extrémités. Dans les fractures à plusieurs fragments, on peut se servir du fragment intermédiaire pour fixer les deux autres, comme on raccommode une tige de bois par une pièce rapportée et clouée séparément sur chaque fragment extrême.

Quand le tibia a été bien fixé, il suffit de mettre les fragments du péroné en contact, sans les suturer ou les clouer, à moins qu'ils n'aient une grande tendance à s'abandonner.

Lorsqu'on aura à réunir des fragments irrégulièrement taillés et qu'on ne voudra pas trop diminuer leur longueur, on les coupera en sens inverse pour faire correspondre les dépressions de l'un aux saillies de l'autre.

Si le tibia est réduit dans sa longueur à une tige étroite, qui par ellemême n'aurait pas assez de résistance, on fera bien de souder ensemble les quatre fragments, les deux du tibia à ceux du péroné, afin d'avoir une tige unique et un cal commun plus volumineux.

D. — DES MOYENS DE COMBLER LE DÉFICIT OSSEUX LAISSÉ PAR LES RÉSECTIONS DU TIBIA NON

SUIVIES DE RÉGÉNÉRATION OSSEUSE. GREFFE OSSEUSE. — OSTÉOPLASTIE. — RÉSECTION