D'UNE LONGUEUR DU PÉRONÉ ÉGALE AU DÉFICIT A COMBLER

Nous avons vu plus haut que le tibia nouveau restait quelquefois interrompu à son centre, et que les extrémités de formation nouvelle étaient alors unies par des tissus fibreux plus ou moins épais. Pour compléter cette ossification, on essayera d'abord de réveiller les propriétés ossifiantes du tissu intermédiaire par des perforations et des dilacérations accompagnées du décollement du périoste des bouts de l'os. Il est important de faire intervenir le périoste pour augmenter les effets de cette irritation, d'après ce fait d'observation expérimentale1 que les tissus parostaux s'ossifient difficilement lorsqu'ils sont irrités seuls, tandis qu'ils ont plus de tendance à éprouver ce processus quand ils se trouvent au contact de l'os et du périoste irrités. Aujourd'hui nous préférons recourir à l'implantation de chevilles osseuses vivantes pour

1. Dans nos expériences anciennes, résumées dans le Traité delà Régénération des os, 1. 1, p. 185, nous n'avions jamais pu faire ossifier les muscles et autres tissus parostaux en les irritant seuls, tandis que nous obtenions des ossifications en déchirant, décollant, dilacérant le périoste à leur voisinage.

activer l'ossification des tissus en retard. On peut en implanter cinq ou six dans un espace de cinq à six centimètres carrés environ.

Malheureusement ces opérations sont toujours aléatoires ; elles réussiront s'il y a déjà dans le tissu fibreux quelques grains ostéoïdes ou osseux, mais échoueront dans les tissus fibreux anciens qui paraissent arrivés depuis longtemps à leur dernière phase d'organisation, et qui ne contiennent plus d'ostéoblastes. Il ne reste alors qu'une chose à faire : c'est d'essayer une greffe osseuse et de transplanter entre les fragments du tibia un morceau d'os pris sur le sujet lui-même ou sur un autre sujet sain (greffe interhumaine), ou bien encore un fragment d'os pris sur un animal d'espèce différente.

Lorsque l'écartement n'est pas considérable et que, par la résection du péroné, on peut mettre les fragments du tibia en rapport, sans faire perdre au membre plus de cinq centimètres, il vaut mieux recourir immédiatement à ce moyen, qui est plus sûr et plus rapide. Mais s'il faut enlever une plus grande longueur de péroné, on pourra essayer d'abord de combler ou au moins de diminuer la distance par les greffes osseuses ou l'ostéoplastie, en y joignant tous les autres moyens propres à activer l'ossification et à augmenter l'épaisseur des bouts du tibia. On sera toujours à temps de réséquer le péroné si ces moyens échouent.

1. Greffes osseuses. — Greffes au toj) las ligues, homoplastiques et héléroplastiques.

Nous renvoyons à ce que nous avons dit à ce sujet dans notre étude générale des greffes osseuses (t. I, ch. ix), sur les conditions de la greffe. Nous avons recommandé de prendre le transplant sur des animaux jeunes de même espèce, et de ne greffer que des fragments de dimension moyenne (2 à 3 ou 4 centimètres en longueur), et revêtus de leur périoste. Nous avons essayé cependant d'aller plus loin en greffant un morceau de tibia long de 144 millimètres; mais nous croyons que c'est là une erreur et qu'il faut s'en tenir à nos premières conclusions. On peut plus facilement faire une opération absolument aseptique avec de petits transplants qu'avec ces grands lambeaux, longs à découper et difficiles à tailler dans les conditions exigées pour le succès de la greffe.

Ce grand lambeau osseux s'est en grande partie nécrosé ; il n'est resté au milieu des tissus que son périoste et une plaque de tissu spongieux de son extrémité supérieure qui s'est médullisée et a pu se réossifier ensuite en partie. Cette greffe, presque exclusivement périostique, eut pour résultat une augmentation de la solidité du membre, et un épaississement très notable des extrémités osseuses, mais n'amena pas le rétablissement de la continuité du tibia. Nous fûmes obligé de recourir ensuite à des opérations successives (fixation de l'os par des ligatures métalliques, implantation de chevilles d'os vivant) pour augmenter la pro-

duclion de la substance osseuse. Chaque opération nous permit de constater une augmentation progressive du volume et de la dureté du cal ; mais les fragments restaient toujours mobiles l'un sur l'autre, et nous dûmes réséquer le péroné pour rapprocher et faire chevaucher les bouts du tibia. Voici les détails de ces différentes opérations.

Observation C. — Perle de substance du tibia due au défaut de la régénération osseuse après l'ablation d'une longueur de 16 centimètres de la diaphyse. Transplantation d'un lambeau osseux de 144 millimétrée de long, pris sur le tibia du côté opposé chez le . même sujet. Élimination secondaire de la plus grande partie du transplant osseux. Greffe totale du périoste. Sept mois après implantation de chevilles d'os frais de mouton. Renouvellement de ces greffes à deux reprises. Résection cVun fragment du péroné pour faire chevaucher et clouer les bouts du tibia.

Une jeune fille, âgée de 17 ans aujourd'hui, subit, il y a trois ans, la résection de la diaphyse du tibia pour une ostéo-myélite suppurée, trois mois après le début des accidents '. La reproduction de l'os n'eut lieu que d'une manière très incomplète, et, malgré des grattages répétés et tous les moyens qu'on put imaginer pour favoriser la reproduction de l'os par la gaine périostique(que les chirurgiens qui avaient pratiqué l'opération avaient pris soin de conserver), il restait entre les deux bouts de l'os un grand espace à combler. La néoformation osseuse était représentée par deux colonnes osseuses partant de chaque extrémité de l'os, et par une portion intermédiaire, de consistance ostéo-cartilagineuse, mobile sur les deux autres, auxquelles elle était unie par du tissu fibreux souple. Ces trois portions étaient ainsi mobiles l'une sur l'autre, et la jambe n'avait aucune fixité, malgré l'intégrité du péroné, dont l'articulation supérieure était d'une mobilité anormale. Les portions néoformées, qui continuaient les extrémités du tibia, se terminaient en pointe vers la partie moyenne de l'os. La portion supérieure, correspondant à la région juxta-épiphysaire, était dure, résistante, ne cédait pas à la pression du doigt; la portion inférieure, quoique osseuse, cédait à la pression. La portion intermédiaire, épaisse à son maximum comme un tuyau de plume, après avoir progressé pendant quelques mois, était stationnaire, et l'on ne pouvait plus espérer la consolidation spontanée de ces pseudarthroses. 11 y avait un espace de 8 centimètres où la néoformation osseuse était nulle ou absolument insuffisante.

Le 21 juillet2, je transplantai au milieu des tissus de la jambe malade, à la place du tibia absent, un fragment d'os de 144 millimètres de long, revêtu de son périoste, pris sur la jambe saine du même sujet. Pour détacher ce fragment osseux, taillé sur la face antéro-interne et le bord antérieur du tibia, je commençai par circonscrire avec le bistouri un lambeau de périoste dépassant, dans tous les sens, la portion d'os que je voulais enlever avec la scie. En haut et en bas, le tibia fut dénudé de 10 à 15 millimètres au delà du point où devait être opérée l'ablation du lambeau osseux. Le périoste ayant été relevé, je circonscrivis le transplant osseux avec la scie à volant, maniée avec les plus minutieuses précautions pour ne pas ébranler l'os et pour éviter le décollement du périoste en deçà du trait de scie. C'était, du reste, l'instrument qui me permettait de mieux ménager les parties molles. Le lambeau osseux ayant été circonscrit, et la couche compacte entamée et dépassée dans toute son étendue, nous finies céder les adhérences profondes au moyen du ciseau introduit dans la rainure de la scie, et

1. Celte opération avait été pratiquée à Grenoble par deux chirurgiens distingués, M. Girard, professeur à l'École de Médecine et M. Puimonet, chirurgien militaire, qui avaient mis tous leurs soins à faire une résection sous-périostée.

2. Trois semaines avant, nous avions essayé de réveiller les propriétés ostéogéniques des différents tissus voisins de la pseudarlhrose, en décollant avec un poinçon le périoste des portions néoformées, et dilacérant les tissus intermédiaires.

OLUF.R, RÉSECTIONS. 111 50

nous eûmes ainsi un lambeau osseux constitué par la substance compacte, exclusivement dans sa moitié intérieure, et doublé de tissu spongieux au niveau de la région juxta-épiphysairc supérieure. C'est à ce niveau, du reste, que l'os présente normalement le plus de vascularité et se trouve par cela même plus apte à être greffé. La forme générale du lambeau était celle d'un cône très allongé, ayant en haut, à sa base, une largeur de 2 centimètres et une épaisseur de 5 à 6 millimètres au maximum. Il se terminait en bas par une pointe et un bord tranchant que nous eûmes soin de recouvrir du périoste que nous avions laissé dépasser l'os dans ce but. Cette opération, très délicate, fut menée à bien, grâce à la scie a volant. Elle eût été impossible avec tout autre instrument. À cause de la dureté de l'os, le ciseau n'aurait pu détacher que des éclats irréguliers.

Avant de détacher l'os de la jambe saine, nous avions creusé dans l'autre jambe la loge nécessaire pour recevoir le transplant. Nous avions vu alors que la reproduction osseuse n'était pas aussi avancée qu'on aurait pu le croire à un examen superficiel. Le tissu osseux nouveau était entouré de couches parostales -fibreuses qui augmentaient son épaisseur apparente sans lui fournir aucune solidité. En creusant cette loge de réception, nous mîmes à nu la surface interne des os néoformés, et nous adaptâmes le transplant contre cette face avivée sans le maintenir par des points de suture, dans la crainte de contrarier la réunion immédiate qu'il fallait avant tout obtenir. Nous ramenâmes la peau sur le transplant, qu'il ne fut pas très facile de recouvrir au milieu, à cause de la présence du tissu cicatriciel qui avait enlevé à la peau sa souplesse normale. Par des débridements profonds, nous pûmes recouvrir cependant la totalité du transplant; de nombreux points de suture furent appliqués pour obtenir une réunion aussi exacte que possible. L'adaptation ne fut difficile qu'en un point, à cause des cicatrices, vers le milieu da la jambe, où la peau resta soulevée et ne put être exactement appliquée contre l'os. Un petit drain debout fut placé à ce niveau, de crainte d'un peu de suppuration; mais c'est une pratique que nous ne recommanderons pas; en pareil cas, il vaut mieux fermer toute l'étendue de la plaie, surtout quand on a opéré avec l'antisepsie minutieuse qui doit être employée dans les opérations de ce genre.

La plaie de la jambe saine fut réunie complètement et les deux membres, saupoudrés d'iodoforme au niveau de la plaie et pansés avec la gaze phéniquée, furent placés dans des appareils plâtrés. La malade souffrit un peu du côté greffé ; elle n'éprouva pas la moindre douleur du côté auquel le lambeau osseux avait été emprunté.

Nous visitâmes les membres opérés au bout de quinze jours seulement. Du côté gauche, la plaie résultant de l'ablation du transplant était cicatrisée sur toute sa longueur; il n'y avait pas une goutte de pus; nous enlevâmes tous les points de suture. Du côté droit, le membre ne présentait pas de tuméfaction; la plaie était réunie dans toute sa longueur, sauf sur une étendue d'un centimètre au niveau du passage du drain, là où la peau, amincie et déformée par les cicatrices, n'avait pu être exactement accolée au transplant. Il y avait un peu de pus autour du drain.

16 août. Deuxième pansement. Du côté droit, plaie complètement cicatrisée. Le tibia parait seulement un peu plus gros qu'avant l'opération, à cause de l'hyperplasie périostique qu'il a subie par le fait de l'irritation.

Du côté gauchj, la réunion parait complète; nous ne trouvons plus de pus et nous espérons la réussite de la greffe.

Malheureusement, au bout de trois semaines, l'extrémité inférieure, pointue et tranchante du transplant vint faire saillie à travers la peau. La suppuration reparut, en petite quantité, il est vrai, mais assez pour nous faire craindre la mortification au moins partielle de la greffe osseuse.

Dans les pansements subséquents, la pointe fit une saillie de 5 centimètres; nous la réséquâmes au niveau de la peuu, et, pendant plusieurs semaines, le travail nécrotique parut arrêté. Rien d'anormal ne se passait, du reste, vers l'extrémité supérieure du fragment, celle qui était constituée par le tissu osseux le plus vasculaire ; il n'y avait

pas de suppuration, pas de décollement à ce niveau; l'adhésion du transplant paraissait parfaite.

Mais bientôt la suppuration, qui était devenue insignifiante, augmenta de nouveau à la partie inférieure de la plaie; le fragment inférieur fit de nouveau saillie. Cette saillie augmenta progressivement par la désunion de la plaie et non par un déplacement du transplant, qui était toujours fixé à la partie supérieure. La partie saillante était dénudée et noirâtre.

8 novembre. Ce jour-là, nous retirâmes toute la partie nécrosée du transplant. Dans ses trois quarts inférieurs, le tissu compact était tel que nous l'avions séparé du tibia; mais, dans son quart supérieur, la portion nécrosée ne représentait qu'une partie du fragmeut osseux greffé, et, dans les 5 centimètres supérieurs, elle était réduite à une lamelle mince, déchiquetée, papyracée, ne comprenant qu'une partie de la couche compacte périphérique. La presque totalité du transplant s'était greffée à son extrémité supérieure sur une longueur de 3 centimètres et une épaisseur notable sur une égale longueur au-dessous, en tout 6 centimètres.

La face inférieure du transplant, son bord supérieur et ses bords latéraux dans leur tiers supérieur étaient rongés, déchiquetés. Ces érosions pouvaient être interprétées de' diverses manières : ou bien elles étaient le résultat de l'absorption progressive de la portion morte par les bourgeons charnus périphériques, ou bien elles étaient produites par la médullisation des parties osseuses vivantes qui limitaient la partie morte, comme dans le procédé ordinaire de la séparation des séquestres. Bien que la première explication soit admissible en principe, nous ne pouvons l'adopter pour le cas présent; la solidité du transplant et sa fixité dans sa partie supérieure indiquent nécessairement la réalité de la greffe. Mais si la portion osseuse du transplant avait été éliminée dans sa plus grande partie, la portion périostique était restée tout entière et avait contribué à épaissir notablement les masses osseuses nouvelles. Au moment où la malade a quitté la clinique, le 21 novembre dernier, la jambe était sensiblement plus solide.

Depuis lors nous avons eu recours à trois reprises aux implantations de chevilles d'os de monton ou d'os humain pour activer l'ossification du tissu intermédiaire. Cbaque opération amenait un progrès dans l'ossification et les trois fragments (fragments terminaux et fragment intermédiaire) se rencontraient et étaient de moins en moins mobiles. Mais la réunion tardant à se faire, nous pratiquâmes le 50 juillet 1889 l'opération suivante :

Résection du péroné pour rapprocher et faire chevaucher les fragments du tibia. Avivement de ces fragments et fixation avec des chevilles faites avec le fragment du péroné. — Résection lozangique du péroné, à 5 centimètres de la pointe de la malléole, puis mise à nu du tibia qu'on trouve notablement plus gros que l'année précèdent, mais encore souple et flexible au niveau du tiers moyen de l'os. Il y avait toujours au niveau de la pseudarthrose une pièce osseuse indépendante, presque soudée cependant au fragment supérieur, et réunie au fragment inférieur par un tissu d'apparence fibro-cartilagineuse. Nous excisâmes ce tissu intermédiaire, et nous avivâmes soigneusement le fragment supérieur à son extrémité et sur sa face antérieure, afin de mettre en contact des surfaces osseuses. Grâce à la résection du péroné nous fîmes remonter le fragment inférieur dont l'extrémité effilée put être mise en contact avec le fragment supérieur au-dessus du fragment intermédiaire. Ce dernier fragment fut placé au-devant de la réunion des deux autres, et fixé à chacun d'eux par une cheville d'os faite extemporairement avec le fragment réséqué sur le péroné.

Deux mois après, nous trouvons le membre notablement plus solide, le tibia parait au premier abord constitué par une masse osseuse continue ; mais, en faisant soulever la jambe par l'action des muscles, nous constatons encore l'absence de soudure entre les fragments supérieur et inférieur. Il y a, malgré le contact de ces fragments, une légère mobilité entre eux. Nous réappliquons un bandage silicate (Voyez le Chapitre final.)

Chaque opération a amené un progrès plus ou moins sensible dans la réossification du tibia et la solidité du membre ; mais nous avons là un nouvel exemple de la difficulté de faire ossifier des tissus qui ont pris déjà le caractère des cicatrices et qui sont loin de l'organisation embryonnaire. Ces tissus sont peu propres à recevoir des greffes animales. Il est rationnel cependant d'essayer ce moyen qui pourra réussir si le transplant est pris sur le sujet lui-même ou un autre individu du môme âge ou mieux encore plus jeune. Les transplants hétéroplastiques auraient moins de chances de succès; ils seraient résorbés plus rapidement encore, selon toute probabitité du moins, quoiqu'ils puissent parvenir à adhérer et à se greffer temporairement.

2. De l'oblitération des cavités creusées artificiellement dans l'os et qui ne peuvent arriver à se cicatriser. — Comblement par la greffe osseuse. — Repletion de la cavité par des corps aseptiques et résorbables. Mode d'action de ces substances. — Effacement de la cavité par la mobilisation d'une de ses parois : ostéoplastie périostique: ostéoplastie osseuse.

Nous avons parlé plus haut de la difficulté de faire cicatriser les vastes pertes de substance produites par l'évidement dans l'intérieur des tibias hypertrophiés. On peut se trouver dans la nécessité, soit de détruire une des parois latérales de la cavité pour permettre aux parties molles de pénétrer jusqu'à la paroi opposée, soit de faire une ablation de toute l'épaisseur de l'os pour obtenir la guérison de la plaie. Nous avons essayé de combler ces cavités par la greffe osseuse, c'est-à-dire en introduisant des fragments d'os vivants, et, dans ces derniers temps, on a cherché à en obtenir l'oblitération en les remplissant d'os décalcifiés ou autres substances organiques, aseptiques et résorbables.

Voici la relation d'une tentative que nous avons faite en 1887 et qui nous paraît avoir quelque intérêt au point de vue de l'éclaircissement des questions soulevées par les greffes hétéroplastiques.

Observation CI. — Perte de substance du renflement supérieur du tibia à la suite d'une fracture par coup de feu. Persistance d'une cavité qu'il était itnpossible de faire cicatriser. Greffes périostique et osseuse avec du périoste et des fragments d'os de chien. Succès immédiat de la greffe ; élimi7iation tardive d'une partie des transplants osseux; résorption graduelle du lambeau périostique et du périoste des transpla?ils osseux.

Un jeune homme de vingt-neuf ans reçut, presque à bout portant, dans le tiers supérieur de la jambe gauche, un coup de fusil chargé à plomb. L'extrémité juxta-épiphysaire du tibia fut brisée en nombreux fragments, qui s'éliminèrent peu à peu et laissèrent une perte de substance comprenant la presque totalité de l'épaisseur de l'os. Il n'y avait pas cependant interruption complète de la continuité; en dehors et en arrière, une bande osseuse réunissait l'épiphyse supérieure au corps de l'os; mais cette bandelette cédait sous le poids du corps quand le malade voulait inarcher, et la jarnbe

se fléchissait en dedans. A l'entrée du malade à l'Hôtel-Dieu, nous enlevâmes quelques esquilles noircies et quelques plombs, puis nous appliquâmes un bandage silicate pour immobiliser le membre et permettre à l'ossification de se compléter.

11 en résulta un peu plus de force dans la jambe; la jetée osseuse qui réunissait les fragments s'épaissit sensiblement, mais d'une manière insuffisante; l'os resta toujours flexible et la marche impossible. Un an après l'accident, la consolidation ne faisant plus de progrès sensibles, nous eûmes l'idée d'augmenter la force de l'os par des greffes osseuses, et n'ayant pas de transplants humains sous la main, nous eûmes recours à la greffe d'os et de périoste de chien.

Le 16 décembre 18S7, nous mimes à nu le tibia au niveau de la fracture, en incisant la cicatrice déprimée qui tapissait la cavité laissée par l'élimination des esquilles. Au centre était encore un espace non cicatrisé recouvert de granulations partant du tissu osseux lui-même. En relevant le revêtement cutané ou plutôt cicatriciel qui tapissait le fond de la cavité, nous eûmes une surface cruentée de 5 centimètres de long et 5 centimètres de large, que nous régularisâmes en raclant un tissu spongieux très friable dans lequel se trouvaient encore quelques séquestres parcellaires.

C'est dans celle cavité que nous insinuâmes deux os de chien et un lambeau de périoste pris sur le même animal.

Le chien était âgé de six mois environ (chien loulou). Après anesthésie, nous détachâmes rapidement les os de la jambe, et nous découpâmes sur le tibia un fragment de 55 centimètres de haut pris sur la porlion supérieure de la diaphyse, qui remplit le fond de la cavité que nous avions avivée. Un fragment du péroné, long de 47 millimètres, fut mis à côté du premier os; puis un lambeau de périoste du tibia, de 8 millimèlres de large et de 46 millimètres de long, pris sur l'autre membre du chien, fut mis dans la partie de la cavilé incomplètement occupée par les transplants osseux. Ce lambeau périostique fut simplement déposé dans la plaie sans y être tendu ni fixé par des sutures.

La plaie fut réunie en partie; mais l'étoffe manquant au niveau de la partie supérieure, on ne put recouvrir le lambeau périostique. Les transplants osseux avaient été bien débarrassés de leur couche musculaire; leur périoste avait été soigneusement conservé et détaché au delà de la section des os, de manière qu'il débordât de tous côtés le fragment osseux. Pansement antiseptique. L'opération de la dissection et de l'implantation des transplanls dura vingt-cinq minutes.

24 décembre. On examine la plaie pour la première fois ; il n'y a pas eu de suppuration; la plaie est réunie. On distingue parfaitement la greffe périostique dans le fond de la plaie qui n'avait pu être réunie. Elle a la forme d'un anneau saillant turgescent, très vasculaire. On aperçoit au-dessous une partie du rebord osseux du tibia.

'ïh janvier 1887. Pas de suppuration; la petite plaie qui existait à la partie supérieure est comblée par des bourgeons charnus; on ne distingue plus à la vue le lambeau périostique, mais on sent à sa place un bourrelet dur. Tout paraît réuni dans le fond de la cavité.

28 février. Le fragment du tibia qui, un mois auparavant, était recouvert par les bourgeons charnus, paraît à nu dans le fond de la plaie; la circonférence de la coupe de l'os est grisâtre, ne paraît pas vasculaire; mais, à part ce rebord dénudé, le reste de l'os est adhérent; il y a un peu de liquide visqueux, louche, presque purulent dans le fond de la plaie.

12 mars. On relire le transplant tibial, dont la partie profonde s'est greffée; le fragment retiré représente les trois quarts de la masse transplantée. La masse qui répond à la greffe périostique s'atrophie et s'assouplit au lieu de se durcir.

25 mars. On retire le transplant formé par la diaphyse du péroné ; qui est érodé sur ses bords et à sa partie profonde. La cavité de réception de la greffe paraît comblée par un tissu dur, constitué par le périoste épaissi des transplants et une portion de l'osancien.

A partir de ce moment, la plaie se cicatrisa complètement; mais la masse de consistance fibro-cartilagineuse, qui remplissait la cavité de réception creusée dans le tibia, ou lieu de se durcir, s'assouplit peu h peu, et s'atrophia comme la greffe périostique, dont il avait été facile de suivre l'involution et la résorption graduelle à cause de sa position superficielle. Finalement, au bout de cinq mois, il ne resta à la place des transplants osseux et périostique qu'un tissu fibreux dont il était difficile de préciser le degré d'organisation et de déterminer l'origine réelle.

Par cette observation, on voit que si la greffe avait réussi en tant que réunion des tissus transplantés et rétablissement de la circulation, elle n'avait eu qu'un résultat temporaire. Après avoir vécu et évolué dans le sens de l'ossification (en apparence du moins), pendant quelques semaines, le lambeau périostique et le périoste des os transplantés avaient subi une atrophie progressive, tout en conservant une vascularisation relativement riche. De sorte que si les tissus transplantés se sont résorbés, ce ri est pas à cause de V insuffisance des apports nutritifs, cest à cause de la perte des propriétés végétatives de leurs éléments anatomiques transportés dans un milieu impropre à leur évolution.

Nous n'en conclurons pas que la greffe ait été absolument inféconde et que le transplant se soit entièrement résorbé. Pour pouvoir affirmer quelque chose à cet égard, il aurait fallu vérifier l'état du tissu fibreux qui occupait le fond de la cavité, l'examiner histologiquement et se rendre un compte exact de ses rapports avec le tissu osseux limitant la cavité de réception que nous avions régularisée pour recevoir le transplant. Nous croyons que cette greffe n'a pas été inutile au point de vue chirurgical : le tibia était devenu plus épais et plus résistant. S'il n'y avait pas eu greffe permanente et assimilation du transplant canin, il y avait eu au moins stimulation des propriétés osléogéniques dans les tissus humains. C'est un nouvel exemple de cette action de présence que nous avons invoquée plus baut pour expliquer l'utilité des greffes fragmentaires interhumaines et des greffes hétéroplastiques portées au milieu d'un tissu en voie de réossification normale.

L'idée de favoriser l'oblitération des excavations osseuses en les remplissant de substances organiques aseptiques et résorbables, a déjà été

1. Patterson (de Glascow), Case ofinunited fracture in the treatment ofwhich a portion of dog's boue was used. [The Lancet, 1878.) greffa entre les fragments d'une pseudarthrose de l'avant-bras un morceau d'os de chien, qui parut pendant quelque temps avoir contracté des adhérences solides, mais qui, douze mois après, s'élimina sous la forme d'un fragment osseux représentant environ la moitié de la masse du transplant. Mac Ëwen (Revue de chirurgie, 1882, note de la page 4), a aussi greffé sur l'homme, pour combler une perte de substance du crâne, un morceau de crâne d'un jeune chien. Un tiers du transplant osseux se nécrosa et fut éliminé; les deux autres tiers parurent se greffer.

D'autres faits de greffe osseuse de l'animal à l'homme ont été publiés dans ces dernières années (Trucart, Poncet, Sberman, White, etc.), mais ces faits, quelqu'intéressants qu'ils soient, ne peuvent malheureusement rien prouver au point de vue du processus de la greffe et du rôle du transplant dans l'ossification restauratrice.

mise à exécution. Tout dernièrement Senn1 recommandait la rè'plétion par l'os décalcifié des pertes de substance osseuse, pour hâter la cicatrisation des excavatious récentes et obtenir l'oblitération des anciennes cavités qui ne pouvaient se combler.

Ici il ne peut être question de greffe : ce sont des substances mortes, des corps étrangers qui sont destinés à disparaître. Comment peuventils agir, et, en dehors de l'expérience, encore insuffisante, quelle influence utile est-il possible de leur attribuer? Nous ne pouvons voir dans cette pratique qu'un moyen d'alimenter les bourgeons charnus et de leur permettre d'évoluer profondément à l'abri de toute perturbation extérieure. Exposées à l'air, les granulations provenant des parois de la cavité ont bientôt épuisé leur force végétative; elles se dessèchent et s'atrophient. Dès qu'elles ont devant elles une couche épaisse de substance organique à résorber, elles peuvent s'alimenter en puisant dans les substances qu'elles dissolvent des matériaux utiles à leur propre nutrition. Elles végètent alors avec plus d'activité et envahissent peu à peu tout l'espace occupé par la matière de remplissage. Lorsque cette substance aura été résorbée, on trouvera peut-être à sa place un tissu suffisamment plastique pour arriver à une constitution stable, qui pourra même être envahi plus tard par l'ossification, si la stimulation nutritive a suffisamment retenti dans l'os et le périoste voisins. La plus grand activité de l'ossification au voisinage des séquestres a peut-être une de ses causes dans l'absorption des sels calcaires par les granulations voisines. La dissolution de ces sels fournit des matériaux tout prêts pour la calcification des éléments anatomiques et peut, de cette manière, favoriser l'ossification !

11 est difficile de dire dès aujourd'hui ce que produira l'introduction des corps résorbables dans les cavités osseuses. C'est au moins un moyen à essayer avant de procéder à une nouvelle opération. La greffe des os de chien avait laissé dans la précédente observation une masse appréciable de tissu fibreux qui comblait la cavité du tibia. On peut espérer que les corps organiques destinés à servir de suhstratum, puis d'aliment aux bourgeons charnus, produiront un résultat analogue.

D'après ce que nous avons déjà exposé (t. I), c'est avec le tissu osseux du sujet lui-même qu'on devra surtout chercher à réparer ces pertes de substance. On pourra recourir, soit à V ostéoplastie indirecte ou périostlque, c'est-à-dire à l'introduction dans la cavité de l'os de lambeaux doublés du périoste; soit à Y ostéoplastie directe osseuse, ou à d'autres termes à des lambeaux osseux pris sur l'os lui-même ou sur un os voisin.

En enlevant une des parois de la cavité, on permettra à la paroi

\. The International Journal of the Médical Sciences, septembre 1889.

périostique opposée de se rapprocher de la paroi osseuse restante. C'est ce que nous avons fait plusieurs fois. On pourra, en outre, détacher sur la face antérieure du tibia un lambeau ostéo-cutané qu'on déplacera de manière à l'introduire dans le fond de la cavité. Ces lambeaux ostéo-cutanés auront toute chance de vivre à cause de la riche vascularisation que leur assureront les parties molles extérieures; ils formeront une masse stable, résistante, plus propre par cela même à redonner au tibia sa forme et sa solidité normales. Dans ce but, on mobilisera complètement une des parois osseuses avec la scie ou le ciseau et on la taillera en un ou deux lambeaux selon la disposition des parties. Le détachement de fragments osseux multiples, qu'on laisserait partiellement adhérents et qu'on repousserait vers le centre de la cavité, pourrait aussi réussir; mais, en raison de l'asepsie souvent imparfaite dont sont susceptibles ces parties autrefois envahies par la suppuration, on risquerait de les voir se nécroser.

Lucke1 a récemment mis cette idée à exécution et a comblé des pertes de substance du fémur succédant à des ostéites nécrotiques : dans un cas, en repoussant dans la cavité des lambeaux osseux pris sur l'os lui-môme et détachés avec le ciseau; dans un autre cas, en déplaçant la rotule et l'enfonçant dans la brèche fémorale. Le fémur et le tibia étaient soudés; il n'y avait plus d'articulation entre ces deux os, et le déplacement de la rotule ne pouvait avoir aucun inconvénient pour les usages du membre.

5. De l'ostéoplastie au moyen de lambeaux pris sur le péroné.

Au lieu de sacrifier le lambeau pris sur le péroné pour racourcir cet os, on pourra le transporter entre les fragments du tibia et le fixer dans cette nouvelle situation. Le tronçon du péroné devrait être alors égal à la longueur de la moitié du déficit osseux; une fois les fragments du tibia rapprochés de cette quantité, les surfaces de section du péroné arriveraient en contact. On ferait une greffe par approche, car le lambeau du péroné devrait être laissé en rapport avec les tissus périphériques par un pédicule de parties molles, ce qui assurerait sa nutrition et pourrait prévenir sa résorption consécutive. Bien que nous ayons proposé depuis longtemps cette opération, nous n'avons pas eu encore l'occasion de l'appliquer. Dans un cas seulement, nous avons fait l'inverse; nous avons repoussé du côté du péroné un coin osseux que nous avions découpé sur le tibia.

Le transport du lambeau péronéal entre les deux fragments du tibia est assez facile à la partie inférieure, là où l'espace interosseux est très