Médecine opératoire, 2e édition, 4839, t. I

2. Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1861, et brochure in-8. Berlin, 1862. — Application de l'ostéotomie à l'orthopédie.

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 521

laquelle les malléoles doivent être toujours respectées et conservées, soit pour la régularité de la néarthrose future, soit pour la solidité de l'ankylose.

Plus notre expérience s'étend, plus nous pensons que l'ablation de l'astragale in situ par résection modelante et morcellement, ou bien par séparation des adhérences avec le ciseau, doit remplacer l'ancienne excision cunéiforme, toutes les fois qu'il y a des conditions favorables pour le rétablissement d'une néarthrose. Lorsque les os sont fusionnés dans une masse homogène et que les tissus voisins sont altérés, on se contentera de redresser le pied, soit par l'excision d'un coin astragalien ou tibio-péronier, soit par la simple ostéoclasie ou ostéotomie susmalléolaires, puisqu'on se propose uniquement de changer la direction de la plante du pied.

Lorsqu'il y a en même temps déplacement et soudure vicieuse des malléoles, on devra séparer ces malléoles, mais pour les conserver avec soin et les réadapter au tibia et au péroné, afin de rétablir la direction normale du membre. Cette réadaptation des appendices malléolaires sera particulièrement utile, dans le cas où l'on enlèverait en même temps l'astragale, pour refaire une mortaise qui, chez un sujet jeune et plastique, permettrait d'obtenir la restauration de la force et des mouvements. Dans ces divers cas, du reste, le redressement du pied sera le but principal et le retour des mouvements l'accessoire. L'ankylose sera la seule terminaison à rechercher quand les tendons périphériques seront détruits ou adhérents.

Dans les cas de pied bot, et surtout de varus-équin, l'extraction de l'astragale sera d'une grande facilité à cause du déplacement des os antérieurs et de la saillie sous-cutanée de sa face externe, mais nous nous en occuperons en traitant de l'ablation del'astragale considérée en dehors de la résection tibio-tarsienne (Chap. XXIII). Dans les luxations sousastragaliennes avec ankylose tibio-astragalienne, on séparera avec le ciseau l'astragale de la mortaise péronéo-tibiale et, grâce à sa saillie et à la rupture de plusieurs des ligaments par le fait de la luxation, son extraction sera beaucoup plus facile que lorsqu'il a conservé tous ses rapports. Les luxations par renversement de l'astragale fourniront des conditions plus favorables encore ; on l'extraira comme un corps étranger.

3. Incisions pour l'exploration et l'abrasion de l'articulation tibio-tarsienne. — Réintégration de l'astragale complètement détaché de ses connexions ou extirpation temporaire de l'astragale.

Les deux incisions antéro-latérales, que nous venons de décrire pour l'ablation de l'astragale, sont les mêmes qui nous servent à explorer l'articulation tibio-tarsienne et toutes les articulations astragalienncs. La

première incision antéro-externe en h ouvre l'articulation libio-péronéale inférieure et l'articulation tibio-astragalienne. Par la branche perpendiculaire qui transforme en h l'incision principale, on peut explorer l'articulation calcanéo-astragalienne. L'incision interne met à nu la tête de l'astragale et l'articulation astragalo-scaphoïdienne. En dégageant ensuite l'astragale en avant par l'écartement des tendons extenseurs, on met une grande partie de l'articulation à nu; on la fait bâiller; on aperçoit la plus grande partie de la poulie et du cartilage de la mortaise. On peut alors avec le stylet se rendre compte des lésions plus profondes.

Pour luxer complètement et facilement l'astragale, on peut couper la malléole externe à sa base avec le ciseau, au niveau du plateau tibial, ou sectionner les tendons péroniers derrière la malléole. Ces derniers moyens sont assurément ceux qui donnent le plus de facilité pour la luxation et l'on n'a pas besoin d'employer un grand effort. Mais, en ajoutant à nos incisions de résection la section des ligaments péronéoastragaliens et péronéo-calcanéen ou mieux encore la section de la malléole à 1 centimètre au-dessus de son sommet, on facilite suffisamment l'écartement des surfaces, pour explorer la région postérieure de l'articulation, et l'on peut luxer complètement l'astragale. Au point de vue du retour ultérieur des mouvements, il vaut mieux diviser les os que les tendons.

La luxation de la poulie astragalicnne ne sera pas suivie d'accidents si l'astragale est sain et si l'opération est faite avec une asepsie parfaite; mais ce qu'on doit redouter, c'est de réintégrer cet os au milieu des tissus antérieurement malades et que la curette n'aura peut-être pas suffisamment détergés.

Mais on a été plus loin encore. Après avoir enlevé l'astragale dans un cas de synovite tuberculeuse, Poulsen1 trouvant cet os en apparence sain, le nettoya, le mit dans une solution tiède de sel de cuisine à 6 pour 100, et le replaça au bout d'une demi-heure dans sa loge normale dont il avait soigneusement extirpé tous les tissus morbides. Cette opération parut réussir pendant quelques jours, malgré un peu de suppuration; mais finalement il fallut enlever l'astragale, non pas, paraît-il, à cause de la nécrose de cet os, mais à cause de la récidive de la maladie dans la synoviale qui aurait été incomplètement extirpée.

Nous comprenons qu'à la suite d'un accident traumatique, sur un sujet sain, on soit tenté de réintégrer l'astragale échappé de sa loge par une luxation doubje. A cause de la faible surface périostique par laquelle la greffe peut s'effectuer, l'astragale se trouve dans de mauvaises conditions pour continuer de vivre; malgré cela, des adhérences vasculaires peuvent s'organiser et la circulation se rétablir. Mais pour un os pris au