Centralblalt fur Chirurgie, 1889. N

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milieu d'un foyer tuberculeux, nous trouvons toute réintégration absolument irrationnelle et nous ne saurions trop réprouver une pareille tentative! C'est sur un autre terrain et dans d'autres conditions que la greffe animale peut rendre des services.

§ III. Du traitement post-opératoire des résections tibio-tarsiennes et du traitement orthopédique consécutif.

Comme pour toutes les résections, le pansement variera avec la nature de la lésion. Si l'on peut se passer de drainer ou se servir seulement de drains résorbables dans les résections orthopédiques pratiquées sur des tissus sains, on devra tout particulièrement laisser de larges voies de décharge quand on opérera sur des tissus infectés. C'est cette variété de résections que nous allons avoir spécialement en vue.

La plaie ayant été bien drainée par deux tubes perforants, disposés en X, qui doivent avoir un centimètre de diamètre extérieur lorsque la résection a été pratiquée sur une région profondément altérée et depuis longtemps en suppuration1, on la panse antiseptiquement (à cet égard, nous recommandons encore ici tout particulièrement l'iodoforme) et l'on immobilise le pied dans un appareil où il doit être invariablement fixé sans gêne circulatoire et sans pression douloureuse.

Après nous être servi longtemps de gouttières, nous n'appliquons plus aujourd'hui que l'attelle plâtrée postérieure (appareil de position) et exceptionnellement l'attelle plâtrée antérieure avec anneaux de rideau incorporés (appareil de suspension). C'est toujours la même pensée qui nous guide, c'est-à-dire que nous nous servons des appareils qu'on peut construire dans la salle d'opération, en leur donnant la forme que l'on veut, et en les adaptant à la configuration du membre mieux qu'on ne pourrait le faire avec des gouttières rigides et fabriquées d'avance.

Théoriquement la suspension parait préférable, à cause de la pression sur le talon qui peut être douloureuse dans les appareils de position et mettre obstacle à l'écoulement des liquides par les ouvertures postérieures. Mais, depuis longtemps, nous ne nous sommes servi que de la gouttière postérieure et nous n'avons pas eu à changer le pansement pour cause de pression douloureuse. Nous ferons remarquer tout d'abord que, lorsqu'on n'a fait qu'enlever l'astragale en conservant toutl'appareil ligamento-capsulaire attaché aux malléoles, le pied a si peu de tendance à se déplacer qu'il se tient seul dans sa position normale, ou du moins glisse à peine en arrière, quand on soulève la jambe du malade au-dessus du plan du lit. 11 n'est pas alors besoin d'une grande

1. C'est surtout lorsque les gaines tendineuses sont infiltrées à la partie interne et postérieure de la plaie que le drainage postérieur a besoin d'être assuré

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résistance pour le maintenir fixé dans la gouttière plâtrée, quand on a appuyé le talon sur une couche suffisamment épaisse de coton. C'est en outre par le retour sous la plante du pied de l'attelle plâtrée que la fixité de l'organe est assurée. Cette partie podalique de l'attelle, ramenée sur les anfractuosités du pied et des orteils, s'y moule exactement, et ces simples dépressions empêchent le pied de glisser. Nous avons soin, du reste, de ne pas garnir de papier isolant la moitié antérieure (supérieure dans cette position) du pied ; les tours de gaze adhèrent en ce point au plaire et font l'effet d'un ligament suspenseur pour le pied.

Nous laissons ce premier pansement dix jours en moyenne, mais nous le renouvelons plus tôt s'il y a de la température. Au premier pansement post-opératoire nous enlevons les sutures des angles de la plaie (nous ne réunissons jamais complètement), mais nous laissons les deux drains qui traversent obliquement en croix la loge astragalienne. Nous n'enlevons pas ces drains avant trois mois en moyenne, mais nous les diminuons à chaque pansement, si l'état de la région opérée le permet, c'est-à-dire si les tissus sont secs et souples. L'enlèvement trop hâtif des drains peut être la cause de la récidive des fongosités et de l'invasion des gaines tendineuses voisines. Dans les cas surtout où ces gaines ont été éraillées au moment de l'opération, il faut s'assurer avant d'enlever les drains que les régions péri-malléolaires (l'interne en particulier) sont parfaitement saines et souples.

Ce qui doit être un objet de préoccupation constante jusqu'à la cicatrisation de la plaie et l'affermissement définitif de la région, c'est la position du pied par rapport à la jambe et la direction des orleils.

Si le pied appuie trop sur le talon, il est repoussé en avant; s'il porte trop à faux, il glisse en arrière. S'il n'est pas maintenu par la plante dans une direction normale, il tend à se porter en dedans, à se metlre en varus à cause de la rétraction des muscles dont les tendons sont au voisinage de la malléole interne (jambier postérieur, fléchisseurs des orteils). Ces déplacements peuvent se produire pendant plusieurs mois, tant que la plaie n'est pas cicatrisée, et quelquefois pendant beaucoup plus longtemps lorsque, par le fait de la destruction des ligaments ou d'une résection des. malléoles, le pied a perdu toute solidité après l'opération.

C'est pour prévenir ces déplacements, et pour les réparer dès qu'ils se sont produits, qu'il faut faire des pansements plus fréquents dès le second et surtout dès le troisième mois. 11 faut avoir, pour ainsi dire, constamment la région opérée sous les yeux pour corriger toutes les positions vicieuses, pour changer les points d'appui du pied dans l'appareil, pour le modeler, en un mot.

Nous avons vu plus d'une fois des malades que nous avions laissés partir pour la campagne au bout de trois mois, et qui nous revenaient quelques semaines après avec un pied dévié, équin ou talus, qu'il fallait

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corriger soit par la flexion avec la bande de caoutchouc, soit pard'aulres appareils1.

Les doigts de pied tendent à se fléchir et à se mettre en griffe. Il faut alors leur imprimer des mouvements fréquents dans leurs articulations phalangiennes pour les déraidir, et électriser les muscles extenseurs. On observe souvent un abaissement du gros orteil dû à la rétraction de son fléchisseur propre, dont la gaine est presque toujours ouverte et plus ou moins éraillée. Il faut y remédier dès qu'il se produit, en relevant le gros orteil dans une extension un peu exagérée; plus tard, quand il y aura des rétractions ligamenteuses, il sera plus difficile de le relever2. Dès qu'on aura permis au malade de marcher, il faudra redoubler de surveillance, carie poids du corps et les mouvements des diverses articulations du pied pourraient encore produire des déviations. Il faut, du reste, aller prudemment et ne permettre au malade de s'appuyer que lorsquele pied aura acquis une résistance suffisante. On le fera marcher d'abord avec des béquilles, et on maintiendra le pied dans les premiers temps, soit avec un petit appareil silicate, soit avec des attelles. Bientôt on lui donnera une chaussure à tuteurs latéraux remontant jusqu'à la jarretière et articulés au niveau du cou-de-pied. Une fois à cette période, on n'aura qu'à obéir aux indications de l'orthopédie commune.

Notons seulement ceci : c'est que, lorsqu'on a conservé la mobilité entre le calcanéum et la mortaise tibio-larsienne, la tendance au varus persiste longtemps, le pied étant plus appuyé en dehors qu'en dedans à cause de la saillie de la malléole péronière, et puis aussi à cause de la persistance de la réfaction des adducteurs que nous avons déjà signalée.

Le pied, raide d'abord, tend à s'assouplir de plus en plus au niveau de l'articulation tibio-calcanéenne à mesure qu'il fonctionne. A un moment donné, on devra l'assouplir au besoin par des exercices passifs, l'élec.trisation des muscles de la jambe, les douches chaudes, etc. Mais il ne faut pas se presser, car ce qu'il faut chercher d'abord, c'est la solidité et une bonne direction ; la mobilité viendra ensuite quand les deux premières conditions seront obtenues. C'est une question de patience et de temps, nous ne saurions trop le répéter, mais on sera amplement récompensé plus tard par la beauté du résultat obtenu.

1. Quand le pied tend à se mettre en équinisme, il est très facile au malade lui-même de le relever graduellement; il n'a qu'à mettre une bande de caoutchouc sous la plante du pied, au niveau de la saillie métatarsienne; un des chefs de la bande est conduit derrière le cou ut vient ensuite se nouer avec l'autre chef resté libre. Le malade peut alors, par le simple redressement de la tête et du tronc, ramener le pied à angle droit sur la jambe.

2. Cette flexion du gros orteil est très souvent antérieure à l'ablation de l'astragale. Dans quelques cas d'osléo-artlnite ancienne, nous l'avons trouvée tellement prononcée qu'il a été très difficile de la faire céder avec l'effort des mains. Nous étudierons ses causes et son mécanisme en nous occupant des résultats orthopédiques et fonctionnels de la résection tibiotarsienne. ' „..'

Le traitement est plus long, plus difficile, et d'un résultat plus incertain dans les cas où l'on a dû enlever la mortaise tibio-péronière et scier les deux os plus ou moins haut au-dessus. Il faut attendre la reproduction des malléoles et leur consolidation avant de laisser lever le malade et de lui permettre d'appuyer le pied. C'est alors que les déplacements du pied suivant l'axe de la jambe sont à redouter. Si le sujet n'est pas dans des conditions favorables pour obtenir une néoformationmalléolairc, il ne faut pas hésiter à chercher rankyiose,ou du moins une néarthrose raide, en mettant en contact, cf. clouant au besoin le calcanéum, préalablement avivé sur sa face supérieure, avec la surface de section tibiopéronière. On continuera en outre l'immobilité pendant un temps suffisant.

Le traitement consécutif est toujours long, surtout dans les vieilles ostéo-arthriles, à cause de la plasticité insuffisante des tissus et des menaces de récidive que la diffusion des fongosités doit faire redouter. La guérison n'est guère obtenue qu'au bout de 6 ou 7 mois en moyenne; quelques opérés ont commencé à marcher au bout de trois mois, mais la plupart n'ont pas quitté leurs béquilles avant un an. C'est infiniment plus long dans ces lésions tuberculeuses que pour les résections traumaliques ou orthopédiques qui guérissent rapidement et par première intention. Les résections hâtives pour lésions tuberculeuses donnent aussi des guérisons très rapides; tout dépend de l'état des tissus sur lesquels on opère. Mais quelque rapide que puisse être la cicatrisation de la plaie, il faut encore plusieurs mois, chez l'adulte, pour que le pied puisse récupérer ses fonctions.

C'est pour éviter les déformations secondaires qu'il faut ne permettre au malade de marcher que lorsque le pied est bien fixé. Sans cela le varus tend à s'exagérer et l'équinisme à se reproduire. Il est bon cependant de faire appuyer le malade sur son pied dès qu'il n'y a plus de douleurs. Le poids du corps favorise l'adaptation tibio-calcanéenne et l'emboîtement intermalléolaire. On se règle sur les sensations du malade et les résultats des premiers essais, avant d'aller plus loin. On a soin, du reste, de ranimer les muscles moteurs du pied et des orteils, par des exercices actifs et passifs dans la position horizontale et par l'électricité.

Quand le malade quitte les béquilles, nous lui faisons porter, pendant quelques mois au moins, un tuteur à tiges latérales, léger, mais suffisant pour soutenir le pied dans la position qui lui a été donnée.

g IV. Du mode de reconstitution de l'articulation après les ablations de l'astragale et les diverses variétés de la résection tibio-tarsienne. — Autopsies d'anciennes résections.

L'astragale étant un des os les plus pauvres en périoste, on ne doit pas s'attendre à une riche néoformation osseuse. Heureusement il n'y a pas

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à combler un très grand espace; car, dès l'enlèvement de l'astragale, le calcanéum s'enfonce de lui-même entre les malléoles. Sur un sujet sain auquel on vient d'extirper l'astragale, on voit que la distance intercalcanéo-tibiale est diminuée de plus de moitié par la simple rétraction des tissus. En arrière surtout, l'astragale étant très mince, le calcanéum vient presque au contact du bord postérieur du tibia. A l'état pathologique, quand on a été obligé d'abraser et d'amincir les malléoles, le rapprochement des deux os devient plus facile encore.

Comme, dans presque tous les cas de lésions chroniques suppurées, les cartilages de la mortaise sont ou résorbés ou soulevés par les fono-osités, l'ablation de l'astragale laisse une cavité limitée par des surfaces osseuses cruentées, c'est-à-dire par des espaces médullaires d'où les granulations peuvent se développer immédiatement et s'unir à celles qui viennent des autres parois de la cavité. Tout dépend de l'énergie végétative et de la qualité plastique des tissus proliférants; mais, dès le second pansement, les tubes de caoutchouc sont entourés de granulations qui pénètrent par les ouvertures et obstruent le calibre si on ne les renouvelle pas.

La persistance d'une couche cartilagineuse saine sur la face supérieure du calcanéum est un élément important de la néarthrose future soit qu'elle persiste intégralement (ce qui n'est pas probable dans des cavités qui doivent être longtemps traversées par des corps étrano-ers) soit qu'elle s'exfolie par places.

Dans tous les cas, la cavité se comblera par un tissu conjonctif lamelleux et lâche, dans lequel se formeront bientôt des lacunes plus ou moins distinctes. Il ne pourra s'y développer que quelques grains osseux ou ostéo-fîbreux, excepté peut-être au niveau du col de l'astragale où le périoste est plus abondant. Mais nous ne pouvons rien affirmera cet é^ard car les faits manquent encore pour apprécier le degré réel de la réparation astragalienne sur l'homme.

Nous ne pouvons invoquer que nos expériences sur les animaux ; or jamais nous n'avons obtenu la reproduction d'un os analogue à l'os enlevé. Nous trouvions la cavité comblée par des tissus fibreux et le rapprochement des os voisins. Quelques grains osseux disséminés augmentaient la résistance du tissu conjonctif intermédiaire. Les autopsies sur l'homme que nous pouvons invoquer sont au nombre de cinq, mais aucune ne peut nous donner l'état anatomique d'une néarthrose depuis longtemps constituée et assouplie par un fonctionnement régulier.

L'une se rapporte à une résection des extrémités inférieures du tibia et du péroné, suivie de l'ablation de l'astragale; l'autre à une ablation complète du calcanéum et de l'astragale avec abrasion de la mortaise tibiale ; les trois autres, à des sujets auxquels nous avions enlevé l'astragale et qui ont dû être amputés plus tard.

La première pièce, qui date de 1868, est relative à un sujet de quatorze ans que M. Laroyenne fut obligé d'amputer deux mois après la résection tihio-tarsiennc. Une hauteur de 5 à 4 centimètres avait été réséquée sur le tibia et le péroné, et l'astragale enlevé. La cavité laissée par cette ablation fut cautérisée au fer rouge.

La dissection du membre amputé nous montra que la cavité astragalienne était complètement effacée par le rapprochement du calcanéum qui avait modelé sur la coupe tibio-péronière des dépressions répondant aux accidents de sa surface. 11 n'y avait pas de reproduction longitudinale du côté du tibia et du péroné ; la coupe était recouverte d'une couche peu épaisse de granulations. Mais ce que la pièce présentait d'intéressant, c'était la présence de deux appendices malléolaires de formation nouvelle, à direction transversale, l'un en dedans, adhérent au tibia, l'autre en dehors se continuant avec le péroné ; le premier faisait 12 millimètres de saillie, était presque complètement osseux, quoique encore mobile sur le tibia ; le second était plus saillant, plus pointu et avait perforé la peau du vivant du malade.

La formation des appendices malléolaires est du reste facile à sentir sur le vivant, à cause de leur position superficielle. Chez un de nos opérés (1869) dont on avait laissé déplacer l'astragale par défaut de soins consécutifs, cet os est aujourd'hui solidement articulé avec un prolongement latéral interne dû à l'ossification du périoste tibial, et, depuis vingt et un ans, il se meut dans sa nouvelle mortaise.

Notre seconde autopsie est celle que nous avons déjà décrite et figurée dans le tome I. Elle se rapporte à une ablation totale de l'astragale et du calcanéum sans résection des malléoles. Six mois après l'opération, on constatait la reproduction d'un nouveau calcanéum solidement uni aux malléoles. L'astragale n'était pas reproduit; les os de l'avant-tarse s'étaient portés en arrière et le scaphoïde était sous la mortaise tibiale.

Nous avons eu occasion de faire une autre autopsie sur un sujet que nous amputâmes six mois après l'ablation de l'astragale et l'abrasion des malléoles avec tunnellisation de la malléole externe. L'amputation fut nécessitée par la formation d'un séquestre tuberculeux dans le péroné. La suppuration de la loge astragalienne n'avait jamais tari ; deux faisceaux de crin la traversaient encore au moment où nous amputâmes le malade. Nous constatâmes que l'espace intertibio-calcanéen était comblé par les granulations déjà organisées sur certains points en tissu fibreux dense, et représentait une loge circonscrite de toute part, et principalement sur les côtés, par une gaine fibreuse formée par la capsule et les ligaments conservés. Ces ligaments épais et raccourcis maintenaient solidement le tarse contre la mortaise péronéo-tibiale. Les gaines des tendons péri-arliculaires étaient saines, sauf celle du long fléchisseur du gros orteil, qui était infiltrée au niveau de la coulisse astragalienne.

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La quatrième est relative à une ablation de l'astragale avec résection des deux tiers antérieurs du calcanéum et ablation totale ou partielle des autres os du tarse. La plaie se cicatrisa et le malade arriva au bout de quinze mois à marcher sans appareil. Mais bientôt une récidive se produisit et le pied fut amputé par M. le docteur Ehrmann (de Mulhouse), à qui nous devons la pièce anatomique; nous rapporterons cette autopsie à propos des Tarsectomies complexes .

Dans un autre cas qui s'est aussi terminé par l'amputation, nous avons trouvé le tendon du long fléchisseur propre du gros orteil soudé à des ostéophytes développés dans sa gaine. C'eût été là un obstacle insurmontable au redressement de l'orteil. La pièce était, en outre, remarquable par l'adaptation exacte du calcanéum à la mortaise tibiopéronière. La malléole externe répondait exactement à une facette de même dimension creusée sur la face externe du calcanéum1.

Schœmaker2 a publié une autopsie intéressante de résection tibiotarsienne, pratiquée cinq ans et demi après l'opération sur un malade mort accidentellement d'un érysipèle de la face. Il s'agissait d'un jeune homme de vingt-quatre ans auquel on avait enlevé 6 centimètres du péroné, 5 centimètres du tibia et la plus grande partie de l'astragale par la méthode sous-périostée. Le malade guérit et parvint à marcher très bien avec un soulier à talon élevé. Le membre était raccourci de 2 centimètres, et le pied jouissait de mouvements de flexion et d'extension de 25 degrés environ. Voici les détails essentiels de l'autopsie qui semblent indiquer une régénération exceptionnelle du tibia et du péroné : ces os se seraient reproduits, dit l'auteur, sur une longueur égale à celle des parties enlevées3.

(( Les parties molles sont enlevées, à l'exception du tissu fibreux solide par lequel les os de la jambe sont reliés à ceux du pied. Ce tissu fibreux provient de tout le pourtour des extrémités du tibia et du péroné, et va s'attacher solidement au calcanéum et au scaphoïde. Au niveau des ligaments latéraux, ce tissu est beaucoup plus épais et plus solide, mais on n'y reconnaît pas, à proprement parler, de ligaments. Ce tissu ne peut être autre chose que l'ancienne capsule épaissie, avec laquelle sont fusionnés les ligaments latéraux. Il est si solidement implanté sur les os qu'il est extrêmement difficile de l'en séparer, même après une macération de sept semaines.

1. A ces autopsies nous devons ajouter celle delà résection de l'extrémité inférieure du tibia décrite à la page 442.

2. Archiv fur Min. Chirurg., 17 Bd. 1874. Chirurg. Mittheil. — Beschreibung eines neugebildeten Gelenkes nach der lolalen Resection im Fussgelenh von 51/2 Jahren, etc.

5. L'examen des dessins qui accompagnent l'observation nous fait penser qu'il y a eu erreur sur ce point. Il est probable que l'auteur a pris pour de l'os nouveau les parties recouvertes d'ostéophytes. Le diamètre de ce qu'il considère comme de l'os nouveau nous paraît être celni que devait avoir le tibia au-dessus de la section. Il n'y a que quelques ncoformations latérales en plus. C'est clans les cas de ce genre que les mensurations comparatives de l'os sain et de l'os réséqué faites après dissection des parties, sont indispensables pour conclure à la néoformation longitudinale.

Au milieu de ce tissu fibreux existe une petite cavité à parois lisses, sans revêtement épilhélial et contenant du liquide. Pas de cellules cartilagineuses dans ce tissu, mais au niveau des ligaments latéraux quelques îlots osseux. Aucun vestige d'articulation en ginglyme entre les os de la jambe et ceux du pied. La portion d'astragale laissée dans la plaie n'existait plus ; il est probable qu'elle avait été éliminée par nécrose. La surface externe du calcanéum présente des signes de périostite guérie : ostéopbytes et excavations entremêlées. La face supérieure ou articulaire de l'os est profondément modifiée. Le calcanéum et la tête de l'astragale sont soudés ensemble, formant une surface concave, rugueuse et très inégale.

Les nouvelles extrémités osseuses du tibia et du péroné se continuent sans ligne de démarcation avec l'os ancien, excepté à la face antérieure du tibia, où une ligne saillante indique leurs limites. A la coupe des os, on ne peut pas distinguer les limites des portions ancienne et nouvelle. L'os de nouvelle formation paraît être aussi long que les parties enlevées. Les extrémités nouvelles du tibia et du péroné ne s'articulent pas ensemble, mais sont soudées par un pont qui paraît résulter de l'ossification du ligament interosseux. Les inégalités des surfaces tibio-péronière et calcanéenne ne permettraient pas une adaptation exacte sans le tissu fibreux qui les égalise et leur permet de jouer l'une sur l'autre. Mais ce tissu fibreux forme un coussin élastique et, grâce à la bourse séreuse intermédiaire, permet quelques mouvements. La néarthrose n'est pas un ginglyme, mais une arthrodie. »

On voit par les détails précédents que le calcanéum n'était pas reçu dans une mortaise tibio-péronière, mais que les extrémités des deux os de la jambe, soudées entre elles, jouaient dans une espèce de cavité formée à la face supérieure du calcanéum. Grâce à la solidité des liens iibreux qui les unissaient étroitement, les os ne pouvaient pas se déplacer.

§ Y. Des indications de la résection tibio-tarsienne et des diverses opérations conservatrices. — Valeur relative de l'amputation et des opérations conservatrices dans les ostéo-arthrites chroniques suppurées du cou-de-pied. — Considération prépondérante de la forme de la tuberculose et de l'âge du sujet pour la détermination des indications de ces différentes opérations.

Dans le chapitre consacré aux indications générales des résections pathologiques, nous avons exposé notre manière de voir sur la valeur relative des amputations et des opérations conservatrices chez les tuberculeux, et nous avons conclu, particulièrement pour le membre inférieur, en faveur de l'opération radicale dans les lésions étendues et diffuses, et surtout dans les formes graves et progressives de la tuberculose. La crainte d'une infection générale doit, en effet, faire spécialement redouter les opérations qui ne peuvent que lentement amener la guérison et qui forcent le malade à séjourner au lit, c'est-à-dire à vivre dans des conditions peu propres au rétablissement de l'équilibre fonctionnel et à l'amélioration de la nutrition générale. Ces considérations sont surtout applicables aux malheureux que leur position sociale force à rester pendant plusieurs mois dans une salle d'hôpital, environnés de tuberculeux suppurants et clans une atmosphère toujours plus ou moins infectée.

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Rappelons encore une fois, du reste, que le qualificatif de tuberculeux s'applique à des lésions d'une gravité très inégale, et que la considération de la forme de la tuberculose et de la résistance du sujet à l'infection générale doit être prédominante dans le choix de l'opération. La constatation du bacille tuberculeux, et même les résultats de l'inoculation sur les animaux ne peuvent pas seuls régler notre ligne de conduite. Le malade qui nous a servi à démontrer expérimentalement pour la première fois la nature tuberculeuse des tumeurs blanches vit toujours, et il y a dix-sept ans de cela. C'est une femme que nous avions réséquée du coude en 1875, et qui, malgré des lésions pulmonaires survenues consécutivement, continue toujours son métier d'ouvrière en soie.

Indépendamment de la nature du terrain qui est plus ou moins favorable à la généralisation de l'infection, il faut toujours tenir compte des tuberculoses locales et des tuberculoses éteintes, c'est-à-dire des lésions développées sous l'influence des germes tuberculeux et que la disparition de ces germes a ramenées à l'état de lésions inflammatoires simples. 11 faut aussi ne pas oublier que la tuberculose osseuse n'a pas la même gravité à tous les âges et que, chez les enfants, les lésions tuberculeuses des os et des articulations guérissent très fréquemment sans intervention opératoire, soit par résolution, soit par élimination spontanée des produits tuberculeux.

D'autre part, le pied étant un des organes les plus fatigués dans la vie habituelle, même avec l'existence la plus calme, se trouvera par cela même constamment exposé à des irritations et à des traumatismes qui pourront provoquer une récidive après une résection suivie d'un excellent succès immédiat. A plus forte raison sera-t-il exposé à de nouvelles poussées tuberculeuses, si le sujet est obligé de mener après l'opération une vie pénible dans un milieu malsain et peu propre à l'amélioration de sa santé générale. La question est donc toujours complexe, et dans l'examen que nous allons en faire, nous devrons nous garder des formules trop absolues.

A. — DU TRAITEMENT DES ARTHRITES AIGUËS SUPPURÉES DU COU-DE-PIE.). — CAS QUI RÉCLAMENT LA RÉSECTION. — DRAINAGE PAR EXCISION DES MALLÉOLES.

Dès qu'il y a du pus dans le cou-de-pied, quelle qu'en soit la source, il faut lui donner issue par des incisions multiples de manière à vider tous les recoins de la synoviale. L'articulation tibio-tarsienne est un gïnglyme serré qu'il n'est pas possible de traverser de part en part par un drainage interosseux. On ne peut prévenir la rétention du pus qu'en l'incisant largement et en maintenant ses ouvertures béantes par des drains para-articulaires. L'ablation de l'astragale est le meilleur moyen de la drainer; mais, dans les suppurations aiguës, récentes, sans lésions

osseuses profondes (arthrites suppurées traumatiques, synovites infectieuses), on peut arrêter les accidents par l'arthrotomie multiple, non seulement en avant de l'articulation, mais en arrière, en allant chercher les culs-de-sac synoviaux et en les ouvrant par les incisions de décharge que nous avons indiquées pour la résection.

Ce qui est encore plus facile et nous parait plus efficace pour maintenir les trajets ouverts, c'est la résection partielle des malléoles que nous faisons de la manière suivante pour ne pas léser les gaines qui contournent ces saillies. Par une incision le long des malléoles, nous les dépouillons de leur périoste dans leur moitié postérieure, et nous repoussons en arrière le périoste avec les gaines qui lui sont adhérentes. Puis, avec une gouge, nous emportons une partie de la malléole et nous laissons une ouverture béante qui permet aux liquides de la moitié postérieure de l'articulation de s'écouler librement.

Plusieurs fois dans des arthrites dues à la propagation d'une ancienne ostéite du tibia, nous avons arrêté les accidents par cette excision malléolaire. La fièvre est tombée immédiatement et les malades ont guéri par ankylose.

Si la suppuration est symptomatique de la présence d'une nécrose de l'épiphyse tibiale ou d'une ostéite de l'astragale, ces incisions ne suffisent pas; quelque limité que soit le point osseux malade, il faut le débrider largement et, dans ce but, canaliser le foyer paru ne tunnellisation transarticulaire ou transosseuse, ou mieux encore enlever immédiatement l'astragale.

Quand il s'agira de suppuration d'articulations déjà ankylosées ou au moins enraidies à la suite d'ostéites anciennes, l'ouverture des trajets avec évidement des foyers d'ostéite persistants dans le tibia et l'astragale permettra le plus souvent de conjurer les accidents. Si l'ankylose est en bonne position, il ne faudra pas rechercher autre chose, et l'on traitera les os souciés comme n'en faisant qu'un.

B. DES INDICATIONS DE LA RÉSECTION DANS LES OSTÉITES SUPPUREES DE L'EXTRÉMITÉ

INFÉRIEURE DU TIBIA OU DE L'ASTRAGALE. OSTÉITE AIGUË JUXTA-ÉPIPHYSA1RE OU ÉPI-

l'HYSAIRE DU TIBIA. — ASTRAGALITE AIGUË ; NÉCROSE DE L'ASTRAGALE ; CAS RARE D'ÉLI- MINATION SPONTANÉE DE CET OS.

Si les incisions suffisent dans les suppurations secondaires des articulations déjà oblitérées ou soudées en partie, il n'en est pas de même dans les inflammations osseuses aiguës. Il faut du moins ne pas s'endormir si l'incision de la synoviale et la trépanation des os au niveau du foyer de l'ostéomyélite n'ont pu faire cesser les accidents. Dans les cas où l'épiphyse et la région bulbaire sont déjà infiltrées par le pus, il faut les enlever par une résection régulière, malgré les inconvénients

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qui pourront en résulter pour l'accroissement et la direction ultérieure du membre. Le décollement rapide de l'épiphyse ne s'observe que dans les formes graves, et alors l'ablation de cette partie, dont la nécrose est certaine, peut seule faire cesser les accidents.

Il vaut mieux, en principe, ne pas réséquer si l'on est obligé de sacrifier une grande hauteur des os de la jambe, car un pied ankylosé dans une bonne direction sera préférable à un pied mobile et par cela même exposé à des déviations progressives jusqu'à la fin de la croissance. Mais ici, comme dans tous les cas de cette nature, c'est l'intérêt vital qui doit d'abord nous guider; or, la résection hâtive, avant même tout travail d'isolement de la région juxta-épiphysaire, est le meilleur moyen de faire cesser l'infection lorsque l'articulation tibio-astragalienne est envahie par le pus.

Mais il y a tant de différence dans l'intensité de ces inflammations, dans leur marche, dans le degré des phénomènes infectieux qui les accompagnent, qu'on ne doit formuler que des règles ayant une certaine élasticité. On devra donc réséquer immédiatement ou se borner aux incisions évacuatrices, selon que les symptômes généraux seront plus ou moins alarmants.

La résection de tout le renflement tibial et, à plus forte raison, du renflement de deux os de la jambe permettra le plus souvent de conserver l'astragale; mais si l'on ne fait qu'une trépanation dans le foyer du tibia ou du péroné, en conservant les malléoles, la désinfection de la synoviale tibio-tarsienne sera plus difficile, et il vaudra mieux enlever l'astragale.

Au point de vue orthopédique, il est de beaucoup préférable d'enlever l'astragale en conservant les malléoles, que de sacrifier les malléoles pour conserver Vastragale.

L'astragalite aiguë, infectieuse, est rare; on l'observe cependant chez les jeunes enfants. Il se fait alors une nécrose totale de l'os, ou du moins de la partie ossifiée, ce qui représente, à partir de l'âge de trois ans, le volume et la forme de l'organe (une mince couche de cartilage existant seulement à la périphérie). Il faut donc intervenir au plus tôt. On n'a qu'à inciser la loge astragalienne et l'on retire l'os déjà séparé de ses adhérences. Quand on abandonne ces suppurations à ellesmêmes, elles peuvent durer indéfiniment, l'astragale étant bridé de tous côtés par les saillies osseuses ou les tendons. Il peut cependant sortir, même entier, comme l'a démontré une pièce intéressante que nous devons à notre collègue, M. Pollosson1, et qui représente l'astra-

1. Cet enfant, fils d'un paysan habitant une campagne éloignée, fut traité par M. Pollosson père, qui ouvrit quelques abcès, mais n'intervint pas autrement. Quelque temps après, on lui apporta les os qui s'étaient spontanément éliminés.

gale tout entier avec l'épiphyse inférieure du tibia, nécrosés et spontanément éliminés.

L'enfant sur qui ces pièces ont été recueillies, âgé de cinq ans au moment où l'inflammation du cou-de-pied se déclara, a quinze ans aujourd'hui. Il a le pied raccourci, ramassé sur lui-même et dans une bonne direction ; il marche facilement, malgré un raccourcissement de la jambe et une raideur de l'articulation tibio-tarsienne. C'est la nécrose de l'épiphyse tibiale qui a facilité dans ce cas l'élimination de l'astragale, la voie déterminée par l'issue du premier os détruisant l'emprisonnement du second et changeant la conformation de la région.

L'ostéo-myélite peut être limitée au plateau tibial, c'est-à-dire à la partie centrale de l'épiphyse, sans participation de la malléole. Nous avons rencontré récemment un cas de ce genre ; l'articulation venait d'être envahie, mais comme le cartilage de l'astragale n'avait pas perdu son poli, nous essayâmes de nous borner à l'ablation du tissu spongieux infiltré de pus et à l'évidement de l'épiphyse tibiale d'avant en arrière, et nous ne touchâmes pas à l'astragale. Mais, malgré la désinfection énergique et répétée du foyer, la fièvre ne céda que momentanément et reparut bientôt. Nous fûmes obligé d'enlever secondairement l'astragale, ce qu'il aurait mieux valu faire tout d'abord pour les motifs que nous avons donnés plus haut.

C. DES INDICATIONS DE LA RESECTION DANS LES OSTÉO-ART11R1TES CHRONIQUES, TUBER- CULEUSES ET AUTRES. DE LA VALEUR DES OPÉRATIONS PLIS ÉCONOMIQUES; CAUTÉRI- SATION ARTICULAIRE, ABRASION, EVIDEMENT, AVEC OU SAKS LUXATION TEMPORAIRE DE L'AS- TRAGALE. DES INDICATIONS RELATIVES DE L'AMPUTATION ET DES OPÉRATIONS CONSER- VATRICES DANS LES OSTÉO-ARTHRITES TUBERCULEUSES.

La tendance parfaitement légitime, du reste, qui nous porte aujourd'hui à regarder comme tuberculeuses la plupart des ostéo-arthrites chroniques, à marche lente, ne doit pas nous faire perdre de vue les autres formes d'inflammation chronique qui surviennent à la suite d'un traumatisme ou d'une infection générale (fièvres éruptives, syphilis) et dans lesquelles on ne trouve pas le bacille tuberculeux. Il est vrai qu'on ne le trouve pas toujours dans les inflammations osseuses manifestement liées à la tuberculose, et qu'il faut chercher dans l'inoculation un complément de preuves. Le bacille a pu existera un moment donné, et ne plus se rencontrer à notre examen ; ce sont ces cas que nous considérons comme des tuberculoses éteintes et que nous pouvons mettre alors sur la même ligne que les ostéites simples, chroniques, en les envisageant comme des affections locales. 11 est vrai encore que les tuberculoses que nous croyons éteintes peuvent bien n'être que des tuberculoses endormies qui sauront se réveiller un jour; mais nous ne reviendrons pas sur les considérations générales que nous avons déjà exposées.

RESECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 555

Ce que nous avons besoin de démontrer ici, c'est que la tuberculose se comporte au pied comme ailleurs et qu'elle n'y est pas plus grave en elle-même que dans les autres régions.

Nous avons depuis longtemps1 insisté sur l'efficacité des opérations économiques dans les ostéo-arthrites suppurées des os du pied chez les enfants, et, bien avant les pansements antiseptiques actuels, nous attaquions ces ostéo-arthrites par le fer rouge porté dans l'articulation à travers les fistules et jusque dans l'intérieur des foyers osseux qui s'étaient formés dans l'astragale ou à la face interne des malléoles. Nous tunnellisions le pied d'un bord à l'autre, en passant à travers les masses fongueuses et les os ramollis. Ce moyen, le plus antiseptique de ceux que nous connaissions alors, agrandissait les ouvertures des foyers carieux et favorisait l'expulsion spontanée des séquestres ou des produits caséeux. Dans les formes moins graves, caractérisées seulement par des amas de fongosités dans les culs-de-sac articulaires, l'ignipuncture et l'arthrotomie ignée nous rendaient des services réels, la première en favorisant la résolution et la transformation fibreuse des fongosités, la seconde en ouvrant largement et en cautérisant sur place les foyers tuberculeux.

Ces divers moyens ne doivent pas être abandonnés, surtout chez les enfants; mais dès qu'il y a du pus et des amas de fongosités dans la synoviale tibio-tarsienne, il vaut mieux extirper l'astragale : d'abord pour enlever l'os le plus compromis, et puis pour mieux trouver les foyers profonds qu'il faut vider et abraser quand on veut être sûr de faire une opération complète. Nous préférons aujourd'hui ne pas pénétrer directement avec le fer rouize dans l'articulation par les fistules ou à travers la peau. Nous mettons les os à nu par des incisions méthodiques, nous enlevons les séquestres et nous cautérisons ensuite.

Mais, malgré les succès que nous avons obtenus par cette manière de procéder chez un grand nombre d'enfants, succès que l'iodoforme rend encore plus faciles aujourd'hui, nous ne nous en dissimulons pas les inconvénients. L'articulation tibio-tarsienne est trop serrée, lorsque l'astragale est en place, pour qu'on puisse être sûr d'avoir créé une voie de détersion sulfisante pour tous les foyers. Il peut y avoir des recoins oubliés ou du moins inaperçus, et de nouvelles causes de suppuration persisteront toujours. Aussi nous sommes-nous demandé, avec tous les chirurgiens qui ne sont occupés du traitement des ostéo-arthrites fongueuses, s'il n'était pas préférable d'ouvrir largement l'articulation et de la mettre à découvert par la luxation temporaire de l'astragale, avant de porter la curette et le fer rouge dans les foyers tuberculeux.

1. Traité de la régénération des os, t. II, et Des résections et ablations des os du pied et des autres opérations propres à éviter les mutilations de cet organe, Congrès de Lille, 1874. — Voyez aussi : Traitement de l'ostéo-arthrite du pied par la cautérisation intra-articulaire, par Dutrait, interne des hôpitaux de Lyon, thèse de Paris, 1876.

Nous avons décrit plus haut les divers procédés par lesquels on pouvait faire bâiller l'articulation et luxer l'astragale pour avoir sa poulie sous les yeux, et cependant nous nous y sommes rarement limité. Après avoir mis l'articulation à nu par les incisions antér.o-latérales qui nous servent pour extirper l'astragale, nous nous sommes borné quelquefois à l'extraction des séquestres de la mortaise, suivie de la cautérisation des lbngosités, si l'astragale nous paraissait peu altéré, mais nous n'hésitions pas à l'enlever dès que le stylet nous faisait constater des lésions profondes. Nous jugions alors que la réintégration de cet os était moins sûre et moins innocente que son ablation, et nous l'extirpions complètement. Nous ne doutions pas qu'on ne pût réussir en remettant l'astragale dans sa mortaise, mais nous étions persuadé et nous le sommes toujours que, dans les formes vraiment graves, lorsque l'ignipuncture et l'arthrotomie ignée ne peuvent pas suffire, il vaut mieux enlever un os dont l'organisme se passe facilement et qui reste toujours un danger à cause de ses rapports avec le calcanéum et le scaphoïde. Quelques précautions antiseptiques que l'on prenne, quand on referme une articulation naturellement serrée et dans laquelle on a creusé des godets et des sillons irréguliers avec la curette, on est exposé à la rétention des matières septiques qui proviendront des altérations antérieures de l'os: aussi préférons-nous prévenir toute complication par le déblaiement de la loge astragalienne et sommes-nous de plus en plus partisan de Y astragalectomie.

La luxation temporaire de l'astragale ne peut être mise en question que pour des lésions de début et chez les jeunes enfants1. Chez l'adolescent et chez l'adulte, nous n'hésitons pas à recommander toujours l'ablation de l'os plutôt que la luxation temporaire, surtout clans les lésions tuberculeuses. Giïtti (de Milan) a, dans ces derniers temps, étendu encore les indications de l'ablation de l'astragale2. 11 recommande l'astragalotomie précoce chez les jeunes enfants; il opère dès que la tumeur fongueuse est déclarée, avant la formation des abcès et l'ouverture des fistules. Il veut, dès l'apparition de la tuberculose, se créer une large voie pour aller à la recherche de tous les tissus malades et faire les évidements nécessaires. Ce n'est pas nous qui mettrons en doute l'utilité de l'ablation de l'astragale, mais quelque excellent que soit le principe en lui-même , il ne faut pas oublier que beaucoup de tumeurs fongueuses, chez l'enfant, guérissent parfaitement sans

1. Dumont a publié dans les Archiv fur klinischc Chirurgie, Bd. XXXIV ', t. II, les résultats obtenus par Kôcber par l'ouverture de l'articulation sur la côte externe avec section des tendons péroniers. Il cite quatre opérations faites avec de bons résultats immédiats sur des enfants de 4, 6 1/2, 8 et 12 ans.

2. Dell' astragalotomia per la cura précoce délia synovite fungosa dell" articulazione tibio-tarsico, etc., in Archivio di Ortopedia, 1887. — Gritti a fait dix opérations chez les enfants, le plus âgé avait six ans. Deux sont morts de tuberculose généralisée.

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 557

opération et avec le rétablissement complet des fonctions du pied.

La tuberculose de l'enfant est, au point de vue du pronostic, bien différente de celle de l'adulte ; on ne saurait trop le répéter à propos des ostéo-artbiïtes. Nous comptons un grand nombre d'opérés que nous avons traités dans leur enfance par la cautérisation articulaire, et qui sont arrivés à l'âge adulte dans le plus parfait état de santé apparente, tandis que les sujets plus âgés, de quinze à vingt-cinq ans, et à plus forte raison au delà, nous ont fait souvent constater des guérisons incomplètes ou des récidives fréquentes, quand nous nous en étions tenu au môme traitement conservateur.

Ceci nous conduit à examiner la valeur relative de l'amputation et des opérations conservatrices dans la tuberculose du cou-de-pied.

Entre les opérations économiques, qui se bornent à enlever les tissus malades ou à leur fournir les moyens de s'éliminer, et l'amputation du membre, il y a un moyen terme : c'est la résection totale qui enlève non seulement les foyers tuberculeux, mais l'os ou la partie d'os qui les supporte. Elle se rapproche de l'amputation en ce qu'elle enlève largement les tissus malades avec les parties saines qui ont pu s'infecter par voisinage, et elle a les avantages des opérations économiques en ce qu'elle conserve le membre avec ses fonctions essentielles. Il n'y aurait pas à hésiter à se prononcer en sa faveur si elle était aussi sûre dans ses conséquences éloignées , c'est-à-dire si elle mettait autant que l'amputation à l'abri de nouvelles poussées de la tuberculose.

Avec les anciennes méthodes de pansement, avec les nettoyages insuffisants des foyers tuberculeux, l'avantage était sans contredit à l'amputation. On faisait des opérations incomplètes; les malades ne guérissaient pas et devenaient souvent phthisiques avant d'être sortis de leur lit. Les complications locales (fusées intermusculaires, suppurations prolongées du foyer, nécrose des bouts de l'os), affaiblissaient l'économie et préparaient le terrain pour de nouvelles poussées tuberculeuses.

Ces dangers n'ont pas disparu aujourd'hui sans doute, car la destinée d'un tuberculeux renferme toujours des inconnues que l'analyse clinique la plus minutieuse ne permet pas de dégager ; mais en choisissant ses cas, c'est-à-dire en réservant pour la résection les ostéo-arthrites à marche lente, sans lésions viscérales et sans altération grave de la nutrition générale, on les guérira tout aussi bien qu'en les amputant.

S'il nous fallait émettre une proposition absolue et dire quelle serait la meilleure méthode de traitement applicable à tous les cas de tuberculose du pied, sans distinction, nous conclurions en faveur de l'amputation, mais un pareil. raisonnement n'est pas acceptable. La question ne peut pas être posée ainsi. Il n'y a qu'une manière pratique de sortir de cette difficulté, c'est de déterminer les cas qui peuvent guérir par la résection et ceux qui ne doivent être traités que par l'amputation.

Dès qu'on constate une ostéo-arthrite suppurée de l'articulation tibiotarsienne, limitée à l'astragale et aux extrémités tibio-péronières, sur un sujet jeune, au-dessous de vingt-cinq ans, la question de l'intervention doit être posée. Si le sujet est bien portant, n'a aucun symptôme du côté des poumons et des autres organes internes, il faut mettre son articulation à nu, et lui enlever l'astragale en faisant du côté de la mortaise les opérations complémentaires que nécessitent les lésions tibiopéronières.

Si, au contraire, on se trouve en présence d'un individu amaigri, menacé de tuberculose par l'hérédité, ayant déjà eu autrefois des manifestations scrofuleuses et présentant actuellement des signes de tuberculose commençante dans les poumons, il faut lui proposer l'amputation et presser sur sa détermination, si la maladie a pris depuis quelque temps une marche manifestement progressive.

Nous ne disons pas qu'on ne puisse pas réussir aujourd'hui par Ja résection en pareil cas; non, la tuberculose réserve quelquefois dans sa marche imprévue des surprises heureuses, mais tous les calculs de probabilité sont en faveur de sa marche ascendante si l'on ne pratique pas une opération plus radicale que la résection.

Nous avons réséqué dans ces dernières années un certain nombre de malades, pour ainsi dire malgré nous. Ils ne voulaient à aucun prix faire le sacrifice de leur membre et nous demandaient d'essayer l'opération qu'ils avaient vue réussir chez leurs voisins de lit. Autrefois nous aurions absolument refusé un pareil compromis ; aujourd'hui, avec la diminution de gravité des plaies opératoires, nous avons souscrit à leur désir qui nous permettait de faire une expérience licite, en ce sens qu'elle entraînait plus de bonnes que de mauvaises chances en faveur de celui qui en était le sujet et qui la réclamait vivement. Or, sur six malades que nous avons opérés dans ces conditions, aucun n'est mort des suites directes de l'intervention opératoire ; deux sont morts de granulie quelque temps après être sortis de l'Hôtel-Dieu ; un troisième, de tuberculose intestinale deux ans après l'opération; un quatrième a aujourd'hui les plus grandes chances de guérir; un cinquième, opéré il y a trois ans, après plusieurs hémoptysies, en a encore de temps en temps, mais se tient toute la journée sur ses jambes et peut faire jusqu'à cinq kilomètres à pied avec une bottine à tuteurs latéraux remontant jusqu'à la jarretière; le sixième enfin n'a plus d'accidents pulmonaires depuis sa résection et y a gagné non seulement un pied solide qui lui permet de faire des marches de 50 kilomètres sans appareil, mais encore une amélioration de la santé générale. Nous l'avions réséqué du coude un an auparavant. Nous donnons ici cette observation qui nous paraît très instructive et très propre à faire réfléchir ceux qui condamnent systématiquement les opérations conservatrices du pied chez les tuberculeux.

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 539

Observation CIII. — Résection tibio-lar sienne {ablation de l'astragale avec abrasion et cautérisation des malléoles) chez un tuberculeux âgé de quarante et un ans, ayant subi la résection du coude un cm avant et attend en outre d'ostéites tuberculeuses multiples. — Guérison par ankylosc libio-calcancenne .

État du malade cinq ans après l'ablation de l'astragale.

J. Lognan, âgé de quarante-six ans aujourd'hui, est entré le 15 novemhre 1883, à la Clinique, pour se faire soigner d'une ostéo-arthrite du coude, accompagnée d'autres lésions tuberculeuses du squelette : os coxal, côtes. — Garçon de café, il s'est assez bien porté jusqu'à l'âge de trente-sept ans, ayant toutefois, dit-il, la poitrine délicate. Il y a trois ans : plusieurs hémoptysies ; puis l'hiver suivant, à la suite de l'habitation dans un lieu humide, engorgement et suppuration des ganglions cervicaux et axillaires; abcès froids dans la région lombo-sacrée et dans la région costale moyenne gauche; élimination de quelques parcelles osseuses. — A son entrée dans le service de M. Ollier, on constate une tuméfaction générale du coude droit avec quelques points fluctuants; les fistules delà région lombo-sacrée donnent encore. — État général mauvais, amaigrissement; sueurs nocturnes; toux persistante sans signes stélhoscopiques bien marqués cependant; température atteignant le soir 39,5.

Devant ces conditions générales si mauvaises, M. Ollier ne voulut pas toucher au coude; on l'immobilise dans un bandage silicate. Mais les douleurs persistant toujours, malgré l'immobilisation, et les lésions pulmonaires ne devenant pas plus manifestes, M. Ollier décide la résection du coude pour le lendemain, 19 novembre. Comme le malade se disposait à venir à la salle d'opération, il fut pris tout à coup de crachements sanguinolents mêlés de quelques caillots de sang rutilant, qui firent différer toute intervention. Les jours suivants, phénomènes pulmonaires inquiétants, râles sibilants et muqueux disséminés, plus abondants aux sommets. Peu à peu tout rentra dans l'ordre.

Le 15 décembre, résection du coude. — ■ Cette opération ne fut suivie d'aucun accident; bien plus, l'état général s'améliora considérablement, et les fistules ossifluentes de la région lombo-sacrée se tarirent peu à peu. Le malade, dans un état de santé meilleur qu'il ne l'avait eu depuis deux ans, partit au mois de juillet pour les monlagnes de la Savoie, où il était né.

Il en revient le 1er novembre 1884. — Il souffrait du pied gauche depuis un mois, et ne pouvait plus marcher. Son état général, bon jusqu'à ce moment, s'était rapidement altéré; il avait maigri, sans tousser cependant; le coude, qui paraissait guéri depuis plusieurs mois, s'était rouvert et donnait un peu de pus sans être douloureux cependant. Quelques anciennes fistules ossifluentes s'étaient également rouvertes sur le thorax et le bassin.

En présence de cette nouvelle poussée tuberculeuse et du siège de la nouvelle localisation, M. Ollier ne se presse pas d'intervenir, mais comme l'état du malade s'aggravait depuis sa rentrée à la Clinique, il lui proposa l'amputation du pied, qui fut absolument refusée. Il lui pratiqua alors le 16 novembre l'ablation de l'astragale, qui se trouva encore recouvert de son cartilage supérieur, mais érodé en airière, raréfié et fongueux. L'articulation était pleine de fongosités (c'était une forme d'arthrite synoviale), il y en avait même dans l'articulation calcanéo-astragalienne. Après l'ablation de l'astragale, on abrase et cautérise tous les points suspects de la mortaise et du calcanéum et on excise largement les fongosités qui étaient répandues partout, mais accumulées en arrière et en dedans, où l'on fit une toilette aussi soignée que possible, suivie de la cautérisation ignée de tous les tissus infiltrés. Bacilles dans les fongosités.

Cette opération eut un succès plus grand qu'on n'avait osé l'espérer. En trois mois, le pied fut cicatrisé, et le 15 mai 1885, six mois après l'ablation de l'astragale, on notait l'état suivant :

Pied ankylosé à angle droit sur la jambe; plus de suppuration; plus de douleurs; le malade marche une partie de la journée dans la salle sans béquille et sans aucun appa-

reil. H n'est gène dans sa marche, dit-il, que par la flexion du gros orteil qui s'est accentuée récemment pendant son séjour à l'asile des convalescents.

Ce malade se porte très bien depuis lors ; il passe tous ses étés dans les hautes montagnes, se tenant sur ses jambes toute la journée et pouvant faire au besoin des marches de 50 kilomètres. Il revient chaque année à la Clinique au commencement de l'hiver, pour faire constater son état.

En janvier 1889, il se plaint de la flexion de la deuxième phalange du gros orteil sur la première, qui a augmenté depuis le moment où elle a été signalée et qui rend la marche douloureuse. M. Ollier lui fait alors (25 janvier 1889) la résection orthopédique de la tête de la première phalange pour corriger la flexion de l'orteil et relever la dernière phalange qui touchait la chaussure et empêchait le poids du corps de porler sur la saillie du premier métatarsien. Cette opération fut très simple et corrigea la difformité.

Cette observation parle assez par elle-même. Elle montre qu'on peut aujourd'hui, grâce à la suppression des accidents qui résultaient presque inévitablement autrefois de l'opération elle-même, enlever les astragales tuberculeux, même dans les plus mauvaises conditions. Dans le cas présent, le changement de vie du malade et son séjour dans un air pur, à une altitude de 1000 mètres, ont sans doute favorisé l'arrêt de l'infection bacillaire.

Malgré ce résultat qui montre tout d'abord combien il faut être réservé pour le pronostic des lésions tuberculeuses, et qui prouve, d'autre part, combien les influences de milieu et d'aération sont propres à améliorer le pronostic, nous croyons toujours que l'amputation eut été préférable et plus préservatrice pour l'avenir; mais, en pareille matière, nous rappellerons les paroles de Parck, qui disait que le malade est bien libre de mettre le prix qu'il veut à la conservation de son membre. Nous ne pouvons donc pas l'empêcher de mettre comme enjeu un morceau de sa vie, surtout quand il choisit un moyen qui, en cas d'insuccès, devancera à peine le terme fatal auquel doit le conduire la simple expectation.

C'est dans les cas de tuberculose grave, alésions locales progressives et à lésions internes commençantes, qu'il faut surtout s'abstenir des opérations économiques, raclages, cautérisations, évidements partiels. Ces opérations incomplètes, bonnes chez les enfants et chez les sujets dont les lésions locales ne demandent qu'à guérir par l'élimination des produits caséeux et nécrotiques, ont ici l'inconvénient grave de hâter la généralisation tuberculeuse et d'exposer à la granulie aiguë.

Il en est donc au pied comme pour toutes les autres articulations. Les différences tiennent en grande partie à l'immobilité prolongée que nécessitent les opérations qu'on y pratique. Il faut pour ce motif abréger autant qu'on peut la durée du séjour au lit et en atténuer les inconvénients en envoyant le plus tôt possible les opérés hors de l'hôpital, dans un milieu où ils respireront un air pur et ne seront pas soumis aux causes incessantes de la contagion tuberculeuse.

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 541

Une autre objection qu'on a faite bien souvent aux opérations conservatrices du pied, c'est l'imperfection du résultat, la faiblesse et quelquefois l'impotence du membre, qui rendait la condition d'un réséqué pire que celle d'un amputé. C'est là une objection qui pouvait être fondée avant les modifications que nous avons apportées à la résection tibiotarsienne, mais qui a de moins en moins de valeur aujourd'hui, à mesure que se perfectionnent les résultats orthopédiques et fonctionnels de cette opération conservatrice. Nous ne raisonnions pas ainsi autrefois lorsque nous faisions des résections tibio-tarsiennes totales, que nous réséquions d'abord les extrémités tibio-péronières pour enlever ensuite une partie ou la totalité de l'astragale. Nous avions alors des résultats orthopédiques peu séduisants et nous préférions de beaucoup la désarticulation tibio-tarsienne ou l'amputation sus-malléolaire, par la méthode que nous employons depuis vingt-cinq ans et que nous décrirons plus loin, c'est-à-dire par la conservation du talon doublé du périoste calcanéen1. Mais aujourd'hui, depuis que nous avons employé régulièrement notre nouvelle méthode opératoire, les résultats sont tout autres, comme nous allons amplement le démontrer dans un instant.

Une des raisons qui ont rendu défectueux les résultats des résections tibio-tarsiennes pratiquées jusqu'ici, c'est le retard qu'on mettait souvent à les pratiquer. On laissait envahir les gaines et les os voisins ; aussi, après l'opération assistait-on à des suppurations interminables. Il faut donc intervenir de bonne heure dès que l'examen clinique ou l'incision exploratrice font constater des lésions qui ne peuvent guérir spontanément.

Les cas qui nécessitent particulièrement l'ablation hâtive de l'astragale sont ceux dans lesquels cet os, manifestement tuméfié et douloureux à la pression, se trouve par cela même le siège primitif et principal de la lésion. Un certain nombre de tubercules astragaliens qui deviendront plus tard des tumeurs blanches du pied commencent de cette manière. C'est alors que l'on doit intervenir, dès que le diagnostic a pu être posé. L'astragalite absolument isolée est rare, comme le fait prévoir, du reste, le nombre restreint des tubercules exclusivement centraux que nous avons rencontrés; mais elle existe fréquemment à l'état de lésion principale, et si l'on intervient avant que la mortaise tibio-péronière soit profondément altérée, et que les gaines tendineuses para-astragaliennes aient été envahies par les fongosités, on se trouvera dans les meilleures conditions de succès. Le siège précis de la douleur et de la tuméfaction sur l'astragale lui-même, l'indolence et l'aspect naturel des malléoles, la liberté de l'articulation, sont les éléments de ce diagnostic.

1. Voyez le [chapitre xxiu, pour la description de cette opération et l'appréciation de ses résultats.

D. DE LA RÉSECTION SEMI-ARTICULAIRE SUPÉRIEURE ET DES RESECTIONS PARTIELLES DE

L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. — RÉSECTION DU TIBIA SEUL, DU PÉRONÉ SEUL; RÉ- SECTION DES MALLÉOLES.

Quand l'ostéite, inflammatoire ou tuberculeuse, siège manifestement et exclusivement dans les extrémités inférieures du tibia et du péroné, et que les renflements spongieux de ces os ou leurs appendices malléolaires sont complètement envahis, il faut nécessairement les sacrifier, et l'astragale avec eux, si cet os a été pris consécutivement. On mettra alors le calcanéum avivé en rapport avec la surface de section péronéo-tibiale, et, malgré les bonnes conditions ostéogéniques que peut présenter le périoste malléolaire, il vaudra mieux chercher à obtenir l'ankylose. C'est dans ces cas cependant, quand la section ne doit pas porter trop haut sur le renflement ou la portion bulbaire du tibia, qu'on peut faire une résection modelante, c'est-à-dire découper en mortaise la masse tibiopéronière. On taille deux appendices malléolaires, l'un en dedans, l'autre en dehors, qui serviront à emboîter et à fixer latéralement l'astragale ou le calcanéum. Ces appendices, trop courts s'ils sont taillés au niveau où les bulbes du tibia et du péroné sont déjà rétrécis, seront augmentés par les ossifications nouvelles dues au périoste des malléoles qu'on aura soigneusement conservé.

Les résections partielles, c'est-à-dire les résections du tibia ou du péroné seuls, ont en général moins d'inconvénients au point de vue orthopédique et fonctionnel, lorsque l'âge du sujet et l'hyperplasie du périoste permettent de compter sur une régénération osseuse, mais il ne faut pas se lancer dans ces opérations sans savoir ce qu'on peut obtenir. Ces résultats en sont souvent plus défectueux que ceux des résections semi-articulaires.

Résection de V extrémité inférieure du tibia seul. — Nous avons vu déjà (chap. XXI) à propos des résections portant sur une grande longueur de l'extrémité inférieure du tibia (diaphyse et épiphyse) que, l'astragale n'étant plus soutenu en haut et en dedans, le pied se tournait dans ce sens et que le péroné constituait en dehors une attelle rigide dont l'extrémité inférieure, malléolaire, formait en bas une saillie gênante et difforme. Ce déplacement du pied tendra à se produire toujours quelles que soient les propriétés ostéogéniques du périoste, dès que la résection du tibia sera faite à cinq ou six centimètres au-dessus du plateau articulaire, car jamais la partie reproduite n'égalera en hauteur la partie enlevée. Dans ces conditions cependant, l'astragale remonte contre le péroné, et le malade peut arriver à marcher assez bien; mais au delà de ces limites, lorsqu'on ne peut compter sur la régénération osseuse, le déplacement est inévitable et ne peut être prévenu que par une résection de la partie sus-malléolaire du péroné qui permettra à la malléole externe de remonter.

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 543

La résection du tibia découvrant largement l'articulation et permettant de drainer suffisamment le foyer opératoire, on devra conserver l'astragale toutes les fois qu'il sera sain. Cette opération sera, à ce point de vue, moins grave que la résection isolée du péroné qui laissera subsister du côté du tibia, laissé intact, de profonds culs-de-sac où pourront s'accumuler et fermenter les liquides septiques.

Résection de V extrémité inférieure du péroné seul. — La résection de la malléole péronière et du renflement qui la surmonte n'aura pas, au point de vue orthopédique, les mêmes inconvénients que la résection de la partie correspondante du tibia; car, dès que le plateau tibial est conservé, l'astragale trouve un point d'appui suffisant et ne peut remonter, mais il tourne en dehors et détermine un pied valgus quand l'ankylose tibio-astragalienne ne s'effectue pas, à moins qu'il ne soit reproduit une tige péronéale nouvelle avec un appendice malléollaire.

Cette résection partielle du péroné était très grave autrefois, et nous avons vu la pyohémie survenir après l'ablation de la malléole externe dans les luxations traumatiques, et la tuberculose se continuer dans l'articulation tibio-astragalienne après la résection pour carie de la même malléole. Nous avons eu toujours de bons résultats après cette résection, dans les cas d'ostéite ancienne, à forme nécrotique ; l'articulation déjà oblitérée par des adhérences protectrices ne se ressentait pas de l'opération et une ankylose solide tibio-astragalienne en était le résultat définitif. Nous avons trépané et évidé plusieurs fois la portion renflée de l'os, en creusant la malléole sans pénétrer dans l'articulation. C'est ce à quoi il faut se borner quand l'articulation est intacte. En pratiquant hâtivement cette opération dans les ostéites épiphysaires ou juxta-épiphysaires des adolescents, on peut arrêter la propagation de l'inflammation vers les parties profondes.

§ YI. Du siège des lésions osseuses dans les ostéo-arthrites tibio-tarsiennes tuberculeuses. — Fréquence des lésions synoviales. — Prédominance des lésions astragaliennes.

En compulsant nos observations et en examinant les diverses pièces osseuses que nous avons conservées, nous voyons immédiatement la prédominance de lésions astragaliennes sur les lésions tibio-tarsiennes. Dans bon nombre de cas, il est impossible de dire exactement où a commencé la lésion, surtout quand on n'a pas assisté au début de la maladie, et qu'on opère tardivement; mais, en tenant compte seulement des altérations les plus profondes et les plus avancées, on trouve que l'astragale en est le siège principal dans les trois quarts des cas environ (21 lésions astragaliennes ou astragalo-calcanéennes contre 8 lésions tibiopéronières dans notre dernière série).

Nous avons trouvé un tiers environ de lésions que nous pouvons considérer comme d'origine synoviale, à cause de l'abondance des fongosités, de leur présence sur toute l'étendue de la synoviale et de l'envahissement des tissus périphériques, alors que les os étaient seulement érodés superficiellement et ne contenaient pas de séquestres ni de foyers caséeux dans leur tissu spongieux.

Nous croyons que pour cette articulation, comme pour les autres que nous avons déjà examinées, les formes synoviales sont au moins aussi fréquentes que les formes d'origine osseuse et qu'elles sont même plus nombreuses chez l'adulte. Si nous ne les trouvons pas en nombre supérieur dans nos pièces de résection, c'est que les formes purement synoviales guérissent le plus souvent sans opération sanglante.

Les tubercules de l'astragale sont centraux ou périphériques ; ces derniers se développent soit sous le cartilage de la poulie, soit sous le périoste du col ou des parties limitrophes du cartilage. Chez les enfants, on trouve assez souvent une nécrose plus ou moins étendue de la poulie qui permet de se borner à l'ablation du séquestre. Sur 65 ablations de l'astragale pour ostéo-arthrite chronique \ nous avons trouvé 41 cas dans lesquels les lésions osseuses étaient prédominantes et pouvaient être considérées comme primitives. Dans 14 cas, elles étaient manifestement synoviales; 8 cas nous ont paru douteux, tout en se rapprochant plus de ces derniers que des premiers. Le siège principal des lésions osseuses était : 21 fois dans l'astragale, 9 fois dans le calcanéum, 8 fois dans le tibia ou le péroné. Les lésions calcanéennes s'étaient propagées à l'astragale à travers l'articulation calcanéo-astragalienne et avaient envahi ensuite l'articulation tibio-tarsienne. Cette articulation peut être atteinte secondairement par des lésions développées primitivement dans des os plus éloignés; deux fois le scaphoïde était l'os le plus malade ; dans un autre cas, c'était le cuboïde. Sur ces 41 lésions osseuses primitives, 22 avaient débuté par le centre de l'os.

La plupart de ces lésions étaient tuberculeuses; dans six cas seulement elles étaient produites par des ostéites aiguës spontanées ou trauma tiques.

§ VII. Des résultats orthopédiques et fonctionnels fournis par la résection tibiotarsienne. — Forme du pied : rétablissement des mouvements après l'ablation totale de l'astragale. — Observations anciennes.

Il est important de faire apprécier d'une manière exacte les résultats orthopédiques ou fonctionnels de la résection tibio-tarsienne, puisque

1. Ces 63 ablations de l'astragale comprennent toutes les opérations dont les pièces ont et conservées et ont été comparativement examinées pour dresser cette statistique, par .MMondan, chef du laboratoire de la Clinique.

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 545

c'est dans leur constatation qu'est la justification de cette opération. Aussi allons-nous reproduire un certain nombre d'observations et les accompagner de dessins donnant la forme du pied à un moment aussi éloigné que possible de la résection. Comme pour d'autres articulations que nous avons déjà étudiées (coude, poignet) et plus encore même, les observations récentes de résections du cou-de-pied n'ont qu'une faible valeur pour nous éclairer sur le résultat définitif de l'opération, au point de vue orthopédique et fonctionnel. Cette série de dessins jointe à celle que nous reproduirons dans le chapitre suivant (tarsectomies diverses) nous permettra de donner une idée exacte des résultats que nous avons obtenus. Une démonstration de ce genre nous parait d'autant plus nécessaire que, nulle part, croyons-nous, on n'a autant abusé des qualificatifs bon, excellent, sans donner le moyen de les apprécier. Nous examinerons nos diverses observations au point de vue de la forme du pied, au point de vue de ses fonctions comme organe de déambulation et de soutien, et enfin au point de vue de la survie et de la santé générale du sujet.

L'indication de ce triple résultat est indispensable pour juger de la valeur de l'opération. La forme seule ne suffit pas, et à ce sujet nous devons faire remarquer tout d'abord que, comme pour la hanche et pour le genou, l'absence de toute douleur spontanée ou provoquée par l'exercice du membre est la première condition d'un bon fonctionnement. La disparition de toute inflammation et le retour des tissus à leur de°ré normal de sensibilité permettront un appui solide, et la marche pourra s'exécuter librement, malgré un pied un peu dilforme. Mais le fonctionnement sera bien meilleur encore quand le membre pourra exactement reposer dans les divers temps de la marche sur ses points d'appui normaux. Il sera alors capable de fonctionner plus longtemps dès le début, et se trouvera à l'abri dans l'avenir des troubles trophiques et des ulcérations qui menacent toujours les points d'appui pris en dehors des talons naturels.

1. Observations de résections anciennes ; résultats éloignés récemment constatés.

La première opération dans laquelle nous ayons commencé la résection du cou-de-pied par l'ablation de l'astragale remonte à 1879. C'était une lésion d'origine traumatique, datant de vingt ans et consécutive à une chute qui avait occasionné, nous dit le malade, une luxation de l'astragale. Dans tous les cas, cette luxation fut censée réduite, et malgré la suppuration de l'articulation, la guérison arriva, mais ne fut jamais complète. Le malade avait de temps en temps des abcès le long de la jambe; le pied était raide et placé en équinisme avec un léger degré de varus ; il présentait en avant plusieurs trajets fîstuleux conduisant dans le canal

OIXIER, RÉSECTIONS. III. 35

médullaire du tibia et d'autres dans l'articulation tibio-tarsienne. Les malléoles étant saines ; nous -voulûmes les conserver, et commençâmes l'opération par l'ablation de l'astragale. Cet os enlevé, nous constatâmes une perforation du plateau tibial et un trajet conduisant dans le canal médullaire du tibia, et remontant jusqu'au tiers supérieur de l'os. Nous l'évidâmes du haut en bas et nous enlevâmes plusieurs petits séquestres. L'opération eut les suites les plus simples ; le pied fut placé à angle droit et s'ankylosa dans cette position, avec un léger degré de varus, reste de la déviation primitive et probablement aussi résultat de l'évidement que nous dûmes faire à la face articulaire de la malléole tibiale. La guérison a été complète depuis l'opération; ni suppuration, ni douleur. Ce sujet fait sans peine 15 à 20 kilomètres dans sa journée avec des souliers ordinaires. 11 n'y a pas de troubles trophiques dans le pied.

Comme il s'agissait d'une lésion traumatique ancienne, nous n'avons pas à faire intervenir cette observation dans la question des résections chez les tuberculeux ; mais elle a un intérêt spécial au point de vue de la technique opératoire, car elle nous montra combien l'ablation préalable de l'astragale facilitait la recherche des lésions tibio-péronières, et permettait d'enlever les foyers morbides sans retrancher les malléoles et sans diminuer la longueur du tibia. C'est à partir de cette observation que nous changeâmes notre manière d'envisager la résection du cou-depied et que nous voulûmes faire de l'ablation de l'astragale le temps initial de cette opération. Nous imaginâmes alors le procédé que nous avons décrit plus haut.

Les plus anciens réséqués du cou-de-pied pour ostéo-arthrite tuberculeuse que nous ayons pu retrouver et faire photographier ont été opérés en 1883 i ; voici leur observation et la forme de leur pied.

Observation CIV. — Arthrite fongueuse tibio-tarsienne avec impotence absolue du membre; pas d'abcès ouvert à l'extérieur. — Signes menaçants du côté du poumon. — Ablation de V astragale et tunnellisation de la malléole péronière. — A l'examen de la pièce, séquestre central de l'astragale.

État du sujet sept ans après l'opération.

J. Reynaud, facteur au télégraphe ; 30 ans. Comme antécédents pathologiques, abcès froid thoracique en 1870. Depuis deux ans, souffre du cou-de-pied à la suite d'une

1. Un fait un peu plus ancien que les deux que nous rapportons a été publié dans la thèse de M. Trouillet (Observ. VIII). Nous avions pratiqué l'opération le 27 janvier 1883 : un séquestre tuberculeux existait dans la région juxta-épiphysaire du tibia. Une trépanation de l'os au-dessus de la malléole permit de drainer le foyer sans toucher à la saillie malléolaire. Le malade est parfaitement guéri, travaille la terre et peut faire 24 kilomètres dans une journée sans être obligé de se reposer ensuite. L'articulation tibio-tarsienne est mobile ; le malade peut se soulever et se tenir sur la pointe du pied opéré, l'autre pied en l'air. Il ne porte aucun appareil. Une fistulette s'était momentanément rouverte en 1888, mais ne gênait pas les fonctions du pied. Elle se ferma toute seule au bout de quelques semaines.

Dans le chapitre suivant nous citerons un cas plus ancien dans lequel nous avons enlevé à la fois l'astragale et le caleanéum (page 661).

entorse, et depuis quinze jours ne peut plus appuyer le pied par terre. Tuméfaction générale autour de l'articulation du cou-de-pied ; fluctuation en arrière, sur les côtés du tendon d'Achille, surtout en dehors. Amaigrissement rapide depuis deux mois; toux sèche, expiration prolongée et craquements au sommet gauche.

Le 18 juillet 1885. après une incision faite en arrière sur le côté externe du tendon d'Achille, qui donne issue a. du pus sanguinolent, et par laquelle on pénètre dans l'articulation, M. Ollier pratique l'ablation de l'astragale par son procédé habituel. L'astragale enlevé, on constate que le tibia est sain, mais que le péroné est profondément altéré au niveau de la base de la malléole. On l'abrase en dedans et Ton tunnellise la malléole à sa base, de dedans en dehors; on évide en même temps le tibia au niveau de l'articulation péronéo-tibiale inférieure. Cautérisation au Paquelin des fongosités qui tapissent la loge astragalienne et du trajet intra-osseux.

A l'examen de la pièce, on constate un séquestre central de l'astragale, entouré de

Fig. 410. — Ablation de V astragale ; abrasion et trépanation de la malléole externe. — La malléole externe est plus saillante et plus rapprochée du sol qu'à l'état normal. On voit vers le centre de la saillie malléolaire la cicatrice de la trépanation; à, incision principale de la résection. Forme du pied opéré d'après une photographie prise six ans après V opération.

matière caséeuse. Un travail d'enkystement paraît s'opérer tout autour. Dans les fongosités que contenait l'articulation tibio -tarsienne, on constate au microscope de nombreux follicules tuberculeux.

La cicatrisation mit six mois à s'accomplir. Un an après l'opération, le malade marchait sans béquille, avec un soulier à tuteurs latéraux remontant jusqu'à la jarretière.

État constaté six ans et demi après l'opération. — Cet opéré est aujourd'hui employé au bureau central du télégraphe; il se tient debout ou marche tout le temps que dure son service. Sa santé générale est excellente ; il ne tousse pas et est dans un bon état de nutrition. La voûte plantaire est plus accusée du côté opéré, côté gauche. La différence du niveau des rotules indique la diminution de hauteur du membre par le fait de la descente kdes malléoles qui emboitent le calcanéum, cet os étant remonté et ayant pris la place de l'astragale.

Depuis quatre ans, le malade ne porte plus aucun tuteur, et il marche sans peine, sans douleur, toute la journée, avec des souliers ordinaires ; il ne boite presque pas; il peut courir, modérément cependant. Il a fait dans la journée jusqu'à 18 kilomètres de marche et, arrivé au bout de son voyage, est resté debout et a marché plusieurs

heures dans la campagne, sans qu'il puisse exactement affirmer la distance parcourue. Il appuie sur tout le bord externe du pied et présente, en dedans, une voûte plus accentuée que du côté normal. Mais toute la plante du pied appuie bien sur le sol. Le talon porte cependant moins complètement que l'avant-pied, par suite d'un léger degré d'équinisme; l'avant-pied n'est pas dévié en dedans. Il peut monter et descendre les escaliers comme tout le monde, monte facilement deux marches d'un pas. 11 a plus de

Fig- 411. — Même sujet, vu de face, et les deux pieds appuyant sur le sol. MO, membre opéré; a, cicatrice de l'incision interne. La voûte plantaire est plus accusée que du côté sain.

facilité à marcher en montant qu'en descendant. 11 se porte sans peine sur la pointe des deux pieds pendant plusieurs secondes et peut même marcher ainsi l'espace d'une dizaine de mètres.

11 y a une mobilité tibio-tarsienne qui atteint environ les deux tieïs de la mobilité normale. L'opéré dit avoir toute l'agilité et toute l'adresse normales dans les exercices habituels. Le pied se refroidit plus vite que le pied sain ; il transpire plus facilement aussi. Il y a une atrophie assez notable des muscles du mollet et de la cuisse.

Atrophie musculaire :

Jambe : à 26 centimètres au-dessus de la malléole externe : Côté sain, 53. Côté opéré, 29.

Cuisse : à 66 centimètres au-dessous de l'épine iliaque : Côté sain, 51. Côté opéré, 50.

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 549

15 juillet 1890. — L'ablation de l'astragale date aujourd'hui de sept ans. L'état général et l'état local sont toujours aussi satisfaisants. L'opéré dit même qu'il se sent plus fort que l'an passé. Il peut se tenir plus longtemps sur la pointe du pied, le pied sain en l'air. Il descend un escalier rapidement en n'appuyant que sur la pointe des pieds. Il peut courir plus aisément et sauter. L'articulation est sensiblement plus souple.

L'observation suivante, datant de la même époque, présente un intérêt particulier au point de vue de la tuberculose, le malade ayant eu, il y a trois ans, un volumineux abcès froid d'origine costale, avec altération grave de la santé générale, sans que le pied opéré en ait aucunement souffert.

Observation CV. — Ablation de l'astragale pour une arthrite tuberculeuse des articulations tibio-tar sienne et calcanèo-astragalienne. — Abrasion de la face supérieure du calcanéum. — Abcès froid d'origine costale survenu quatre ans après, avec altération grave de la santé générale ; pas de retentissement sur le membre opéré.

Etat du sujet sept ans après l'opération.

Verrier, âgé de 19 ans, en 1885, au moment de son entrée à la Clinique. Comme antécédents pathologiques : engorgement des ganglions cervicaux qui n'ont jamais suppuré ; coryzas chroniques; rhumes fréquents. Hémoptysie en 1882. -

A son entrée à la Clinique (17 juillet 1885), tuméfaction générale du cou-de-pied, plus marquée en dehors; quatre fistules arthrifiuentes. Masses fongueuses dans les culsde-sac de l'articulation qui a conservé une certaine mobilité; ganglions inguinaux engorgés. Du côté des poumons, respiration soufflante, saccadée au sommet gauche, sans râles ; pas de toux en ce moment.

Le 50 juillet, ablation de l'astragale; fongosités articulaires très épaisses; forme synoviale. Cartilage du calcanéum soulevé par les fongosités; on l'enlève et on abrase le calcanéum sur une hauteur de 4 millimètres ; on trouve un petit foyer fongueux intra-osseux; on le cautérise au Paquelin; on ne touche pas au tibia ni au péroné, si ce n'est pour enlever les fongosités qui les bordent et pour cautériser leur base d'implantation jusque dans l'articulation tibio-péronière.

Pas de complications opératoires, mais guérison lente; le malade resta huit mois à l'Hôtel-Dieu ou à l'asile des convalescents, et quand il partit il avait encore le pied traversé par un drain de crins. En lui faisant appuyer le pied par terre, on voit qu'il est dans une bonne direction et qu'il repose sur le sol d'une manière normale. — Il commence à marcher avec une canne, mais il se fatigue vite et on lui ordonne de se servir de béquilles.

A la campagne, sa santé générale s'améliora rapidement ; il marcha pendant quelques mois avec une canne ou des béquilles, qu'il quitta définitivement au mois de décembre pour marcher avec un tuteur. Cet appareil de soutien et de redressement était ici indispensable pour empêcher une déviation en varus qui tendait à se prononcer depuis quelque temps. Rientôt il put reprendre son travail (garçon de magasin chez un fabricant de liqueurs).

Il y a trois ans, en 1887, il rentra à l'Hôtel-Dieu avec un volumineux abcès froid du flanc gauche, survenu sans cause appréciable. Il avait été précédé de douleurs sourdes au niveau de la partie postérieure des dixième et neuvième côtes, et sa santé générale s'était considérablement altérée ; amaigrissement rapide. Injections iodoformées dans l'abcès. Le pied était resté absolument indemne.

Etat du malade six ans après l'opération, le 19 mars 1889.

Santé générale excellente ; le malade ne tousse plus. Il marche toute la journée pour

son travail sans fatigue appréciable le soir. Il fait facilement, dit-il, des courses de 9 à 10 kilomètres sans être fatigué le soir. Le pied est toujours un peu en varus, c'està-dire qu'il appuie principalement sur le bord externe ; son bord interne est relevé et forme une voûte plus marquée que du côté sain. La marche est normale comme décomposition du pas, mais, les pieds nus, on constate, avec le varus, une légère tendance à l'équinisme, qui se traduit par un appui du talon un peu moins complet qu'à l'état

Fig 412 et 413. — Forme du pied opéré six ans et neuf mois après l'ablation de

l'astragale.

WÂ

Fig. 412. — Pied vu par sa face externe.

Fig. 415. — Pied vu par sa face interne.

normal. L'opéré peut s'élever facilement sur la pointe du pied opéré, en tenant l'autre pied en l'air, mais il ne peut pas garder la position. Il y a dans l'articulation tibiotarsienne une mobilité très réelle, très nette, qu'on peut évaluer à la moitié au moins de la mobilité normale et qui permet de décomposer le pas. Toutefois, il ne peut pas courir facilement, mais il a, en montant une échelle, même pesamment chargé, toute l'adresse et l'agilité normales. Il monte et descend les escaliers comme tout le monde. Il y a toujours une atrophie musculaire de tout le membre.

Deux centimètres de différence au mollet en faveur du côté sain. Le pied est rac-

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 551

courci de 15 millimètres, du gros orteil au talon. En explorant la sensibilité du pied pour se rendre compte de l'influence des incisions employées sur l'innervation du pied, on constate qu'il y a une zone d'insensibilité au-dessous de l'incision externe, qui s'atténue à mesure qu'on s'approche de l'extrémité extérieure du calcanéum. Vers le milieu du bord externe, la sensibilité paraît aussi complète que du coté sain; le petit orteil est un peu moins sensible aux points de compas que celui du côté normal.

Le malade raconte que, pendant deux ou trois mois après l'opération, toute la région située au-dessous et en avant de l'incision externe éprouvait une sensation très vive de froid et que le petit orteil était comme insensible.

État de l'opéré au 20 juillet 1890, c'est-à-dire sept ans après l'opération. Le sujet se trouve dans un état de santé florissant; il marche toute la journée, traînant une partie du temps une carriole à bras, et ne se sent pas fatigué après cet exercice. Tout cet hiver il a eu un métier pénible, faisant tous les efforts et tous les mouvements que nécessitait son travail de manœuvre dans la fabrique de liqueurs. L'articulation est toujours mobile et semble au malade un peu plus souple depuis la belle saison (55-40 degrés de flexion) ; c'est donc un résultat fonctionnel aussi complet qu'on peut le désirer.

Quelque démonstratives que soient ces deux observations, nous ajouterons encore quelques exemples.

L'un se rapporte à un sujet de vingt-quatre ans que nous avons opéré il y a quatre ans par l'ablation de l'astragale avec évidement de la mortaise tibiale et excision du tiers supérieur du calcanéum, après lui avoir fait, l'année précédente, une abrasion avec tunnellisation de l'articulation calcanéo-astragalienne. Cette opération n'empêcha pas l'invasion de l'articulation tibio-tarsienne. Nous avions enlevé un séquestre de la face inférieure de l'astragale. Nous verrons dans le chapitre suivant les indications de la résection isolée de cette articulation, mais dès à présent nous devons dire que lorsque c'est la surface astragalienne qui est le point de départ de la lésion, nous conseillons aujourd'hui d'enlever immédiatement l'astragale, surtout lorsqu'il y a déjà un peu d'hydarthrose ou de tuméfaction au niveau de l'articulation tibiotarsienne. L'articulation astragalo-scaphoïdienne est toujours envahie à cause de sa communication avec la calcanéo-astragalienne antérieure.

Observation CVI. — Ablation de l'astragale, suivie de l 'évidement de la mortaise tibiale et de l'excision du tiers supérieur de la masse du calcanéum. — Masses de fongosités dans ces deux articulations et dans les gaines voisines.

État de l'opéré cinq ans après.

Louis Perrière, âgé de 19 ans, serrurier, entré à la clinique le 15 novembre 1884. — Aucun antécédent tuberculeux, héréditaire ou personnel à noter. L'affection actuelle a débuté à la suite d'une entorse mal soignée, qui remonte à deux ans et demi ; la suppuration suivit de près l'impotence du membre, et aujourd'hui on constate trois fistules; le malade marche avec des béquilles. L'état général est satisfaisant. Rien à la poitrine ni dans les urines.

Le stylet pénètre dans l'articulation astragalo-calcanéenne :

Le 20 novembre 1884, par deux incisions, l'une externe, l'autre interne, on pénètre

dans l'articulation malade, qu'on évide largement avec le couteau gouge; on extrait les fongosités et un petit séqueslre, encore vasculaire, appartenant à une cavité intraastragalienne. On draine largement l'article et on cautérise les fongosités qui restent. Pansement à l'iodoforme. — Les suites opératoires sont simples, mais la tuméfaction persiste et ne tarde pas à augmenter; les fistules se multiplient pendant les mois qui suivent, et bientôt on peut constater que l'articulation tibio-larsienne devient le siège de fongosités épaisses et presque fluctuantes en avant et en arrière. L'astragale est ramolli et se laisse pénétrer par le stylet introduit par les fistules astragalo-calcanéennes. L'état général est resté bon.

2 mai 1885. — On pratique l'ablation de l'astragale et l'ouverture de tous les foyers de fongosités qui ont suppuré. On évide en même temps, au couteau-gouge, toute la face supérieure du calcanéum accessible ; on enlève ainsi environ le tiers de l'os ; de même on gratte et on évide la mortaise tibiale vers sa moitié interne. Puis on cautérise très largement les fongosités qui n'ont pas pu être enlevées.

L'astragale, très friable, très graisseux, ne présente plus que des lésions secondaires

Fig. 414 et 415. — Forme du pied après l'ablation de l'astragale, la résection du tiers supérieur du calcanéum et l'abrasion de la mortaise péronière, d'après la photographie d'un moulage en plâtre pris un an après l'opération.

Fig. 414. — Pied vu par le côté externe. Fig. 415. — Côté interne.

périphériques. Aucun foyer central. L'inoculation des fongosités, faite par M. le professeur Arloing à des lapins, a été négative. Sur le cobaye, elle donne lieu à des produits similaires. — Les suites de l'opération sont très simples.

10 août 1885. — Le malade part pour Longchêne, en très bon état général et local. Le pied, très désenflé, a une bonne forme, la voûte plantaire existe, mais diminuée. La direction du membre est bonne, la saillie talonnière est presque normale.

15 mars 1886. — Le malade quitte le service; il marche sans canne; le pied a une excellente forme, sa direction est normale. Il existe des mouvements de flexion de 25 degrés environ entre le tibia et le calcanéum. Il persiste une fistulette qui correspond à l'incision interne de la première opération ; elle est intermittente. Il existe une voûte plantaire nettement accusée, et d'ailleurs, bien que, dans la marche, le point d'appui soit réparti sur la totalité de la surface plantaire, est-ce encore sur le bord externe qu'il se fait surtout ; aussi conseille-t-on au malade de porter un tuteur pendant quelques mois encore. — L'état général est très bon. Pas de toux. Le malade a notablement engraissé depuis son opération.

Le 17 février 1889, le malade nous envoie de ses nouvelles. Tout est cicatrisé

depuis longtemps; il marche sans fatigue, travaille habituellement, a pu faire sans difficulté une course de 20 kilomètres dans sa journée. II peut courir, mais pas très longtemps; il ne fait pas de différence entre la montée et la descente; il accuse très nettement des mouvements du pied sur la jambe, peut se tenir sur la pointe des deux pieds, et quand il n'est pas fatigué, sur la pointe du pied opéré seul; il monte et descend les escaliers normalement, ne se sert d'aucun appareil et se chausse de même des deux pieds; enfin il constate une amélioration qui se prononce de mois en mois.

Des nouvelles que nous avons reçues de ce malade, en octobre 1889, confirment la persistance de la guérison locale et le parfait élat de la santé générale.

Fig". 416. — Forme du pied cinq ans après l'opération, d'après une photographie directe du membre opéré. — Le gros orteil, qui était resté longtemps fléchi et qu'on ne voyait pas dans la ligure 414, est relevé aujourd'hui.

Quelque temps après cependant, en décembre 1889, après avoir travaillé pendant plusieurs jours dans la terre humide, il ressentit une petite douleur au-dessous de la malléole interne, mais il n'interrompit pas son travail. 11 vint nous revoir en février 1890, et nous constatâmes la présence d'un trajet fistuleux en arrière de la malléole, résultat d'un petit abcès qui s'était ouvert quelques jours avant. Cet accident, tout en affaiblissant un peu le pied, n'avait pas compromis le résultat de la résection. La cavité intercalcanéo-tibiale n'avait pas souffert ; pas de tuméfaction sur d'autres points ; mouvements de flexion et d'extension permettant la marche sans claudication. La figure 416 donne la forme du pied au moment de l'entrée du malade à l'Hôtel-Dieu.

Une incision faite au niveau du trajet fistuleux conduisit sur le calcanéum, où l'on trouva un foyer de fongosités superficielles qu'on abrasa. — Pas de lésions inlraosseuses.

Au bout d'un mois, le malade ne souffrant pas et pouvant marcher comme auparavant, partit sans attendre la cicatrisation complète de la fistule. — État général bon; rien de nouveau du côté des poumons ni des autres organes internes.

C'était cependant un sujet bacillaire, et au moment de l'opération nous trouvions un tel aspect aux fongosités que nous l'aurions volontiers amputé, si nous en avions eu l'autorisation.

Nous pourrions borner là notre démonstration, mais nous reprodui-

rons encore quelques figures pour donner une idée plus complète de la r- forme du pied que l'on con-

\ state après l'ablation de l'as-

tragale et l'abrasion plus ou moins profonde de la mortaise ou du calcanéum.

La figure 41 7 se rapporte à une fillette de huit ans, à qui nous avons enlevé l'astragale et profondément excavé le calcanéum. La forme du pied était très régulière malgré la diminution de la hauteur du talon.

La guérison locale fut rapide et parfaite, malheureusement l'enfant, fille d'un père albuminurique et phthisique, présenta bientôt des symptômes de mal dePott qui se bornèrent ,

Fig. 417. — Forme du pied après l'ablation de l'astragale et l'êvidement de la moitié supérieure de calcanéum chez une fillette de huit ans. — D'après une photographie prise trois ans après l'opération.

Incision antéro-exteme pour l'ablation de l'astragale; incision postérieure externe nécessitée par la lésion du calcanéum et qui a permis de pratiquer l'excision du tiers environ de la hauteur de l'os et une large excavation au niveau de sa partie moyenne. — Le talon est plus affaisse que dans la plupart des autres cas qui ont été figurés. Les plaques blanches dont est parsemé le cou-de-pied sont les cicatrices bral. Elle en paraissait °"uérie des boutons de feu appliqués au début delà maladie. *; . &

quand elle lut prise cl une l mÈÈ phthisie aiguë et succomba

quatre ans après l'opération, sans que le pied opéré eût éprouvé la moindre atteinte de l'infection tuberculeuse.

à un léger affaissement verté-

Les figures 418 et 419

re-

présentent des pieds auxquels l'astragale seul a été enlevé sans toucher au calcanéum. La mortaise péronéo-tibiale avait été cependant plus ou moins profondément abrasée.

.,. ,,•„ ,, , . . -;'/>.• , Ces deux dernières figures

rig. 418. — bonne du pied après l ablation de °

l'astragale seul dans un cas très grave avec représentent , l'une lin pied fusées purulentes remontant jusqu'au milieu de opéré depuis cinq ans, l'autre la jambe. — Opération pratiquée en 1885. ■> 1x , i, ,•

le résultat d une opération

Cicatrisation lente, difficile; lésions pulmonaires com- P . , . v 1 •. •

mençantes. Malgré la gravité des lésions osseuses et laite depuis dlX-lllllt 1Ï101S SeU-

péri-articulaires, le résultat orthopédique et fonc- i ,

tionnel a été excellent, et une légère mobilité a per- lement.

sisté entre le calcanéum et le tibia (15 degrés). — Nnus rlnnnprnns rhn« 1p

Photographié deux ans ajwès l'opération, nuu» uuiinei uns, udii» ic

chapitre suivant, à propos des tarsectomies complexes et des ablations simultanées du calcanéum et de

l'astragale, des ligures qui seront encore plus démonstratives au point de vue de la reconstitution du pied, puisque la plus grande partie du tarse aura été enlevée.

Fig. 419. — Forme du pied après l'ablation de l'astragale seul, pour une arthrite tibiotarsienne dont le point de départ avait été une ostéite marginale du tibia. — Résection hâtive; cas favorable. — La photographie que reproduit le dessin a été prise '15 mois après l'opération.

2. Des conditions qui favorisent un bon résultat orthopédique et fonctionnel après la résection tibio-tar sienne. — Mobilité de la néarthrose : danger des déviations consécutives.

On peut, dans les cas favorables, obtenir une forme et surtout une direction parfaites du pied. S'il y a de l'équinisme, c'est la faute du chirurgien qui n'a pas maintenu le pied à angle droit sur la jambe, ou du malade qui n'a pas voulu suivre ses conseils.

Nous avons déjà parlé, à propos du traitement consécutif, de la surveillance incessante que devait exercer le chirurgien sur la position du pied et la direction des orteils, et du gros orteil en particulier. Il doit s'opposer à toute direction vicieuse, et il peut y remédier au début par une correction opportune de pansement; c'est-à-dire en plaçant le pied exactement à angle droit et en relevant l'orteil par une petite bandelette de caoutchouc fixée sur la portion jambière de l'appareil plâtré.

Malgré le soin qu'on a pris de mettre le pied à angle droit pendant la période de réparation de la plaie opératoire, il peut se produire un léger équinisme secondaire dès que les sujets commencent à marcher. Cette déviation s'explique par le mouvement de la marche normale et par l'avantage que le malade en retire pour combler le raccourcissement. Elle est aussi favorisée par l'atrophie plus prononcée des muscles de

la région antéro-externe qu'il est bon d'électriser pendant quelque temps après l'opération. Leur paresse limite le mouvement de flexion du pied et donne plus de prédominance aux extenseurs qui attirent le tarse en arrière. Dans ces conditions, il s'organise en avant des adhérences qui rendront plus tard le mouvement de flexion plus difficile.

La position inverse (talus), qui résulte du trop grand relèvement du pied en avant dans l'appareil, peut avoir de plus grands inconvénients pour la marche et pour le résultat esthétique de l'opération. Il faut donc, tant que la néarthrose n'est pas solide, être toujours en éveil sur les déplacements divers que peut éprouver le pied, pour les corriger dès le début quand on n'aura pas pu les prévenir.

Il est plus difficile de prévenir le léger degré de varus que nous avons signalé, et surtout de le corriger. Cette déviation du pied en dedans est due à des causes multiples. Elle est d'abord le résultat de la plus grande saillie en bas de la malléole externe ; le calcanéum remonté la rencontre plus tôt que la malléole interne et pivote en dedans. Elle est en outre le résultat du rapprochement du scaphoïde et du calcanéum, qui tendent à se mettre en contact dès que la tête de l'astragale a été enlevée. De plus, les muscles adducteurs sont plus puissants que les abducteurs et leur rétraction est souvent sollicitée par un certain degré d'inflammation de leurs gaines au-dessous de la malléole interne. Mais quand on a maintenu le pied en bonne position, la plante directement dirigée en avant dans la gouttière, le varus est insignifiant et même ne se produit pas d'une manière sensible.

Dans certains cas, pour le prévenir, nous avons excisé la pointe de la malléole, en la coupant obliquement en bas et en dehors.

Avec une chaussure soutenue par des tuteurs latéraux, on maintient le pied dans une bonne direction et l'on facilite son tassement, qui se produit peu à peu et n'est terminé qu'au bout de plusieurs mois, quand l'adaptation du calcanéum à la mortaise péronéo-tibiale est achevée. Grâce aux pressions réciproques des surfaces osseuses en contact et aux mouvements que leur impriment les muscles fléchisseurs et extenseurs, il se fait des changements de forme et il s'organise des coussinets de remplissage qui finissent par constituer les éléments stables d'une néarthrose mobile dans le sens antéro-postérieur.

Il nous manque des autopsies pour la décrire d'une manière précise, mais l'examen des pieds opérés depuis plusieurs années nous montre que les mouvements normaux se rétablissent et que la flexion et l'extension arrivent souvent à acquérir les deux tiers de leur excursion normale, c'est-à-dire toute l'amplitude nécessaire à un parfait fonctionnement. Ces mouvements augmentent graduellement pendant plusieurs années, et plusieurs de nos opérés nous ont dit gagner encore en souplesse après 6 ou 7 ans. Jamais cependant nous n'avons constaté une

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mobilité antéro-postérieure aussi étendue qu'à l'état normal1. La flexion est, en général, relativement plus limitée que l'extension.

Nous n'avons jamais eu d'ankylose complète après l'ablation de l'astragale, excepté quand nous l'avons cherchée délibérément pour supprimer tout mouvement entre des parties qu'il nous paraissait plus prudent de faire souder en une seule masse. La mobilité a en effet ici, comme dans toutes les néarthroses, un grand inconvénient lorsqu'elle s'exerce sur des parties qui ont été profondément altérées et qui, malgré toutes les excisions et les abrasions , peuvent encore contenir des tissus suspects. Le meilleur moyen de ne pas avoir de récidive, c'est de supprimer le jeu de ces parties l'une sur l'autre et de prévenir, par cela même, les effets possibles des entorses et des mouvements exagérés.

C'est cette soudure qu'il était prudent de chercher quand on pratiquait la résection totale d'après l'ancienne méthode et qu'on enlevait une certaine hauteur de la colonne tibio-péronière. On peut avoir sans doute des malléoles de formation nouvelle, quand on a conservé le périoste, mais ces malléoles néoformées n'ont jamais la régularité et la solidité des premières. Chez la plupart des malades que nous avons opérés autrefois, nous avons constaté, lorsqu'il n'y avait pas d'ankylose, une fixité insuffisante du pied et une mobilité latérale qui forçait les opérés à porter indéfiniment et toujours même un appareil tuteur. Un de nos anciens opérés était encore obligé de porter un tuteur quinze ans après ; et le dernier que nous avons réséqué en 1880 (âgé de quarante ans. il est vrai), ne pouvait pas encore s'en passer six ans après ; nous n'avons pu le retrouver.

Chez les enfants, on aurait sans doute des renflements malléolaires plus saillants et plus solides ; mais la résection de toute l'épaisseur du tibia et du péroné, dès qu'elle sera faite à 9 ou 10 millimètres au-dessus de la mortaise, intéressera le cartilage de conjugaison et amènera un arrêt de développement.

3. Forme du pied après l'ablation de l'astragale et la résection totale tibio-tarsienne : empreintes plantaires: raccourcissement du bord interne et rétrécissement du pied : réduction de l'organe dans son ensemble. — Accentuation de la voûte plantaire; disparition du pied plat chez les sujets présentant primitivement cette conformation.

Les empreintes plantaires démontrent mieux que toutes les descriptions, les changements qui s'opèrent consécutivement dans le pied opéré. Si l'on considère seulement les pieds adultes, c'est-à-dire ceux pour lesquels on ne peut pas faire intervenir l'arrêt d'accroissement, on constate que l'ablation de l'astragale amène un raccourcissement de l'organe et un

1. Un de nos opérés cependant, réséqué à l'âge de huit ans, paraît présenter une mobilité tout à fait aussi étendue qu'à l'étal normal (thèse de Trouillet, page 72. Obs. XIX).

obS

rétrécissement de sa partie métatarsienne. De plus, au lieu de s'aplatir, le pied présente une voûte plus élevée, et quand on considère cet exhaus-

Fig. 420. — Pied normal, présentant tous les caractères du pied plat, mais n'ayant jamais donné lieu à des douleurs plantaires ni à la moindre gêne fonctionnelle. 11 est probable que l'affaissement de la voûte s'est accentué pendant la période où le malade s'appuyait seulement sur ce pied.

Fig. 421. — Pied opéré présentant une voûte normale et appuyant seulement sur le bord externe à sa partie moyenne. Le pied est réduit dans toutes ses dimensions. Le bord interne présente deux centimètres et demi de raccourcissement. — Saillie de la tubérosité postérieure du cinquième métatarsien sur le bord externe du pied.

sèment de la voûte,. on comprend que Margary ait pu^proposer l'ablation de l'astragale pour la guérison du pied plat. Le raccourcissement s'explique par le rapprochement du scaphoïde et du calcanéum : aussi

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIRIO-TARSIENNE. 559

porte-t-il spécialement sur le bord interne. Quant au rétrécissement de la région métatarsienne, il est le résultat de l'atrophie des muscles interosseux et de l'amaigrissement général de l'organe, dû en grande partie à la maladie qui a nécessité la résection. Sous l'influence de cette double cause, il se fait un tassement antéro-postérieur et un tassement latéral qui sont bien indiqués par les empreintes que nous reproduisons ici, et qui donnent la forme et les dimensions des pieds d'un sujet opéré à l'âge de dix-neuf ans et dont la croissance n'était pas encore complètement achevée. C'est celui dont l'observation a été rapportée à la page 551 (obs. CVI).

Quand on mesure le pied de l'extrémité antérieure du gros orteil à la saillie postérieure du talon, on trouve un raccourcissement de 2 centimètres en moyenne, chez l'adulte. Mais le raccourcissement n'existe pas quand on mesure de l'extrémité du petit orteil. Le bord externe n'a pas changé; il nous a paru même, dans un cas, plutôt augmenté de 2 à 3 millimètres par le glissement des 4e et 5e métatarsiens en avant du cuboïde et le mouvement de ces os vers l'axe antéro-postérieur du pied.

Quand on compare les deux empreintes, on voit que le pied opéré touche le sol comme un pied normal, tandis que le pied sain est en contact par une large surface à sa région moyenne : il a tous les caractères du pied plat.

Cette accentuation de la voûte plantaire s'observe plus ou moins chez tous nos opérés, comme on peut le voir sur les pieds qui sont représentés par leur face interne. Elle se produit fatalement par le rapprochement du calcanéum et du tibia. La loge astragalienne est très étroite en arrière, l'astragale n'ayant pour ainsi dire pas de face postérieure et se trouvant réduit à un bord. Aussi, quand le calcanéum remonte contre le tibia, il touche d'abord le bord postérieur de la mortaise et son extrémité antérieure est obligée de remonter beaucoup plus pour venir en contact avec le plateau tibial. Il en résulte une obliquité du calcanéum en bas et en arrière et par cela même une élévation de la voûte plantaire au niveau de l'extrémité antérieure de l'os.

Nous avons insisté sur l'utilité de prévenir l'équinisme qui tend à se produire pour plusieurs causes, et qui s'explique, chez certains sujets, par la rencontre du scaphoïde avec le bord antérieur de la malléole et de la mortaise tibiales. La traction du tendon d'Achille sur le calcanéum n'est alors pour rien dans le déplacement. L'avant-pied se fléchit sur l'arrière-pied et ne peut être relevé en avant ; il est retenu dans cette direction par le fait seul de la saillie du scaphoïde. Il peut être nécessaire alors d'enlever secondairement cet os pour corriger la difformité et augmenter l'amplitude des mouvements de flexion.

Dans la marche, le pied qui a été privé de son astragale porte plus que le pied sain sur la moitié antérieure du bord externe : un durillon se

forme lot ou tard sous la partie antérieure du 5e métatarsien. La tube; rosité postérieure de l'os, devenue plus saillante (fîg. 421) par le fait de la déviation en dedans de l'avant-pied, frotte aussi contre la chaussure et peut occasionner un second durillon à ce niveau.

Les changements de forme du pied qui surviennent après l'ablation de l'astragale sont, au fond, très peu marqués, et l'on arrive à donner à cet organe une forme tellement régulière que, sans les cicatrices, il serait impossible de déterminer l'opération qu'il a subie. Malgré l'abaissement des malléoles et la saillie de la malléole externe, la difformité n'est pas apparente à première vue, et il faut un œil exercé pour la reconnaître; tout l'ensemble est satisfaisant au point de vue de la forme générale du pied et de la manière dont il appuie sur le sol.

Que l'on compare ces pieds à ceux que laissait l'ancienne résection tibio-tarsienne avec excision des malléoles et du plateau tibial, et l'on reconnaîtra sans peine, nous l'espérons, que la résection du cou-de-pied telle que nous la pratiquons donne des résultats incomparablement supérieurs. Au lieu de pieds difformes, ankylosés, et souvent déviés, nous conservons des pieds mobiles et tellement réguliers dans leur forme qu'il faut un examen attentif pour se rendre compte de la perte de substance qu'ils ont subie. Leur fonctionnement est en rapport avec leur structure. Tous ies mouvements sont conservés, du moins au degré utile pour les actes physiologiques auxquels ils prennent part. 11 y a des différences sans doute dans le résultat obtenu, en rapport avec la gravité des désordres antérieurs à l'opération et avec l'étendue des parties qu'il a fallu retrancher, mais, toute proportion gardée, la supériorité de la nouvelle méthode est toujours la même.

Le résultat se perfectionne avec le temps; la plupart de nos anciens opérés ne portent aucun appareil; ils marchent, travaillent comme auparavant; ils peuvent même courir. Il n'y a que ceux qui ont été opérés trop tardivement, et dans de mauvaises conditions, qui aient besoin d'une chaussure spéciale ou d'un tuteur à tiges latérales. Au bout de deux ou trois ans, dans quelques cas favorables, le pied a acquis une telle solidité et les muscles une telle puissance, que le malade peut s'élever sur la pointe du pied opéré et tenir l'autre pied en l'air pendant deux ou trois secondes sans s'appuyer, et beaucoup plus longtemps en prenant un appui avec le bout des doigts pour maintenir son équilibre.

4. De l'ankylose tibio-tarsienne consécutive aux résections. — Difficulté de la marche. Utilité d'un léger équinisme quand le membre est raccourci. — Mobilité supplémentaire des diverses articulations du pied et accommodation des autres articulations du membre.

Pendant longtemps, l'ankylose a été le résultat presque universelle-

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 561

ment désiré par les chirurgiens qui se décidaient à pratiquer la résection tibio-tarsienne. Quand on cherchait une articulation mobile, on s'en repentait le plus souvent; car on n'obtenait qu'une pseudarthrose atypique, plus ou moins lâche, mais incapable de servir pour le fonctionnement normal du pied. Ce n'était qu'exceptionnellement et comme par hasard qu'on constatait une néarthrose régulière, lorsque, par suite de circonstances accidentelles, on se trouvait dans les conditions que l'expérimentation et les faits cliniques nous ont permis de déterminer aujourd'hui. Sans malléoles, en effet, sans fourche tibio-péronière, le pied ne peut pas être fixé, ni régulièrement actionné par les muscles conservés.

Aujourd'hui encore, beaucoup de chirurgiens recherchent une synostose tibio-tarsienne, et pour l'obtenir on a eu recours au clouage ou à la suture des os mis en rapport. Nous avons dit plus haut dans quelles conditions il faut encore la chercher. — D'une manière générale, nous dirigerons le traitement post-opératoire dans ce but, toutes les fois que nous n'aurons pas les conditions anatomiques propres à la reconstitution d'une néarthrose mobile et bien fixée, c'est-à-dire quand nous n'aurons pas conservé ou que nous ne pourrons pas récupérer des malléoles, et que les muscles qui doivent mouvoir le pied seront annihilés par une cause quelconque ou détruits.

L'ankylose devra être cherchée à angle droit, quand les os delà jambe et de la cuisse seront à peu près égaux des deux côtés ; en équinisme, quand le membre sera notablement raccourci par le fait de l'opération ou des troubles trophiques qui l'auront précédée. Avec une ankylose tibio-tarsienne, on ne peut marcher sans boiter que sur un sol uni, et en progressant lentement. Dès que le sol est accidenté et qu'on veut presser le pas, on boîte d'une manière très disgracieuse, surtout si les membres sont égaux au-dessus de la soudure tibio-tarsienne. Quand le membre est raccourci et que le pied est soudé en équinisme, le sujet appuie sur le talon métatarsien, la claudication est moindre et la marche moins fatigante. Mais il y a de très grandes différences selon les sujets : des ankylosestibio-tarsiennes, survenues dans les mêmes conditions anatomiques, donnent des résultats fonctionnels bien différents qui s'expliquent par la mobilité supplémentaire des articulations ante-astragaliennes ou sousastragaliennes , par des mouvements auxiliaires du genou et de la hanche, et en outre par l'état des muscles du membre et la sensibilité plus ou moins grande de la région opérée.

Pour juger des résultats définitifs de l'ankylose, il faut examiner des sujets depuis longtemps réséqués et complètement guéris. On constate alors qu'ils arrivent à tirer un excellent parti de leur membre qui, dans les premiers mois, avait paru ne pas pouvoir leur rendre de grands services. Dès que le pied est complètement indolent et peut fournir un point

d'appui solide, le malade trouve toujours moyen de le faire servir, et son fonctionnement s'améliore chaque jour pendant un certain temps par l'assouplissement de toutes les articulations anté-astragaliennes, non seulement de l'articulation de Chopart, mais de toutes les articulations tarso-métatarsicnnes. Le degré d'assouplissement est variable sans doute, il est subordonné à l'âge du sujet, à l'intégrité des cartilages et des tissus fibreux qui normalement limitent le mouvement, mais qui cèdent peu à peu au poids du corps et à l'action musculaire. Les bains, les eaux thermales sont ici de puissants auxiliaires.

11 ne faut pas juger cette question d'après la seule considération des mouvements normaux, exécutés sans préparation par des articulations saines. En expérimentant, comme l'a fait Nodet1, sur des cadavres de sujets sains, on n'obtient pas de mouvements appréciables. Ce n'est qu'à la longue que l'assouplissement se produit.

Il ne faut pas non plus arguer de l'impossibilité de décomposer le pas comme à l'état normal. Instinctivement le sujet s'ingénie à surmonter cette difficulté. Il soulève la cuisse et fléchit le genou, et ces mouvements, difficiles et pénibles au début, deviennent plus aisés et s'accomplissent avec moins de fatigue à mesure que les muscles chargés de les exécuter acquièrent plus de puissance fonctionnelle. Un des rares ankylosés que nous comptions parmi nos réséqués est capable de faire jusqu'à 50 kilomètres dans une journée, en marchant d'un pas modéré.

Ce qu'il faut surtout redouter, c'est l'ankylose en équinisme quand les membres sont égaux ou a peu près. En pareil cas, le résultat fonctionnel est si mauvais qu'on doit le corriger par une nouvelle opération, qui consistera à séparer les os ankylosés et à retrancher ce qui s'oppose à la perpendicularité du pied.

§ VIII. Des résections traumatiques de l'articulation tibio-tarsienne. — Résections pour luxations et fractures compliquées. — Résections pour plaies d'armes à feu.

Il est essentiel d'examiner à part les résections pour luxations avec plaie et les résections pour plaies d'armes à feu. Dans le premier cas, l'issue des os à travers la peau rend l'opération simple et facile, et l'expérience s'est depuis longtemps prononcée en sa faveur. Dans le second, la fracture des os sur place, par des projectiles de vitesse et de calibre différents, est accompagnée de désordres tellement variés que les règles générales de l'intervention seront plus délicates à poser. Avec les pansements antiseptiques actuels, on pourra souvent se dispenser de toute intervention active ou se borner à de simples esquillotomies. C'est cepen-