Thèse citée

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBTO-TARSIENNE. 503

dant une erreur de croire que" le traitement aseptique des blessures répond à tous les besoins. On pourra sans plus de dangers, et on devra même dans l'intérêt orthopédique, pratiquer certaines opérations réglées, telles que le déblaiement de la loge astragalienne, dans les cas de fractures comminutives. La suppression des accidents infectieux peut rendre moins nécessaires les résections antiphlogistiques ou préventivement antiseptiques, mais le point de vue orlhopédique prend alors plus d'importance et légitime l'ablation de certaines parties qu'on ne pourrait conserver qu'en sacrifiant les mouvements ou la forme régulière du pied.

A. — DES RÉSECTIONS DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE DANS LES LUXATIONS ET LES

FRACTURES COMPLIQUÉES. DE LA CONSERVATION DES MALLÉOLES COMME INDICATION DE

PREMIÈRE IMPORTANCE AU POINT DE VUE ORTHOPEDIQUE. RÉTABLISSEMENT DE l'ÉQUI*

LIBRE PAR LE CHEVAUCHEMENT DES FRAGMENTS DIAPHYSA1P.ES DU PÉRONÉ OU LA RÉSEC* TION D'UNE QUANTITÉ ÉQUIVALENTE A LA DIMINUTION DE LONGUEUR DU TIBIA.

La résection de l'extrémité inférieure du tibia saillante à travers les chairs est fréquemment nécessitée par les fractures complexes des extrémités tarsiennes des os de la jambe. C'est une opération depuis longtemps entrée dans la pratique et qui a déjà fourni au commencement de ce siècle de brillants succès, à Astley-Cooper, à Josse et à un grand nombre d'autres. La lésion qu'on observe le plus fréquemment, c'est l'issue du plateau libial, séparé ou non de sa malléole, avec une fracture du péroné à un niveau supérieur (fracture de Dupuytren). Mais de nombreuses variétés peuvent se rencontrer qui nécessiteront la résection de la portion luxée du tibia ou des deux os de la jambe, soit que ces parties aient été assez longtemps exposées a l'air pour que la plaie ait été infectée, soit seulement qu'il y ait de nombreuses esquilles mobiles et une division en plusieurs fragments des surfaces articulaires.

Nous aurions à répéter ici ce que nous avons déjà dit à propos des luxations compliquées de plaie. Si l'on arrive immédiatement après l'accident, il faut réduire. Nous avons réussi plusieurs fois dans ces conditions, bien que tout le plateau articulaire eût été exposé à l'air; mais s'il y a des désordres étendus et si la plaie a eu le temps de s'infecter, il faut réséquer le plateau tibial, conserver la malléole, quand elle est en place, et faire chevaucher ou réséquer le péroné. On ne doit pas enlever l'astragale tant qu'il n'est pas lui-même luxé ou fracturé1.

1. C'est surtout depuis que nous avons eu régulièrement recours ù l'occlusion inamovible, à partir de 1871, que nous avons obtenu des succès à la suite de la réduction des os luxés à travers la peau. Grâce à l'appareil ouato-silicaté, appliqué sur le membre après la désinfection de la plaie, nous avons eu plusieurs cas de réunion par première intention, sans pus, suivis de retour presque complet des mouvements. Avant cette époque, nous avions perdu à l'Hôtel-Dieu presque tous nos malades de pyohémie. Aujourd'hui avec une antisepsie plus complète, les succès sont encore plus fréquents..

Les malléoles séparées à leur base seront laissées sur les côtés de l'astragale, à moins qu'elles ne soient broyées elles-mêmes et divisées en éclat. Dans tous les cas, il faut en conserver le plus possible afin de les faire ressouder à la surface de section du tibia et de reconstituer par cela même les branches de la mortaise.

Quand le plateau tibial est luxé avec sa malléole, il faut enlever sans doute cette saillie qui ne tient plus à rien, mais on doit chercher à la remplacer par une coupe modelante du tibia si l'état des parties le permet. Plus le sujet est loin de l'enfance, plus un prolongement latéral sera utile pour soutenir et fixer l'astragale. Quand le sommet seul de la malléole interne est resté dans la plaie, il faut ne pas y toucher et le conserver précieusement.

Si l'on a été obligé d'enlever une malléole et à plus forte raison les deux prolongements de la mortaise, il ne faut chercher que l'ankylose en bonne position, c'est-à-dire le pied fléchi à angle droit.

Le péroné peut être fracturé à un niveau différent, et quelquefois bien au-dessus de l'articulation. On n'y touchera pas si, en faisant chevaucher les fragments, on peut rapprocher l'astragale de la surface de section du tibia et mettre le pied d'aplomb. Mais si ce rapprochement ne peut pas s'opérer sans qu'on soit obligé de presser violemment sur le pied pour faire remonter en haut le fragment inférieur du péroné, il faut retrancher sur un des fragments (celui qui se présentera le premier à la plaie) une hauteur égale à celle du déficit du tibia. Dans le cas où le péroné serait cassé très haut, sans plaie, il faudrait le découvrir audessus de la malléole pour faire la résection nécessaire ; cette plaie se confondrait avec la plaie articulaire et permettrait de la drainer au besoin. Polaillon1 a bien fait ressortir l'utilité de la résection du péroné à ce niveau sans toucher à la malléole qui doit être laissée en place.

Aujourd'hui, nous pouvons obtenir une articulation mobile beaucoup plus facilement qu'autrefois à cause de la résolution graduelle des adhérences quand la suppuration a été évitée. On voit, en effet des os qui paraissaient primitivement soudés, devenir peu à peu mobiles l'un sur l'autre; et quand la surface cartilagineuse de l'astragale se trouve intacte, la mobilité de la néarthrose se rétablit plus sûrement encore, les granulations qui se développent sur la coupe du tibia ne pouvant se réunir directement avec le cartilage astragalien.

La résection des extrémités inférieures du tibia et du péroné ou du plateau tibial seul a donné de tout temps des résultats qu'on peut appeler excellents, malgré la mortalité qui la suivait assez souvent avant les pansements actuels. Mais la mortalité après les tentatives de conservation était bien plus considérable encore. Dans une statistique person-