Bulletin de l'Académie de médecine, 1881, p

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNK.

nelle d'avant 1870, nous avions eu deux morts sur cinq résections et quatre morts sur cinq tentatives de conservation faites dans des conditions comparables, ces derniers cas paraissant seulement moins graves que ceux pour lesquels nous avons réséqué.

Aujourd'hui la mortalité est tellement diminuée avec les pansements antiseptiques que, en dehors des cas où l'amputation est impérieusement commandée, nous devons réséquer toutes les fois que nous pouvons conserver au squelette de la jambe et du pied une longueur suffisante pour un bon fonctionnement du membre. Un membre diminué de 12 centimètres portant sur le tibia et le péroné, mais ankylosé au cou-de-pied en équinisme, sera toujours préférable à un moignon d'amputation, même avec une amputation à lambeau talonnier (chap. xxm).

Lorsqu'on n'a enlevé qu'une hauteur de 5 à 5 centimètres, on obtient des résultats orthopédiques et fonctionnels des plus satisfaisants.

Les figures que nous reproduisons ici montrent la forme du pied

Fig. 422. — Résection de l'extrémité articulaire inférieure du tibia à la suite d'une luxation à travers la peau. La figure, faite d'après une photographie deux ans après l'opération, montre que le pied opéré (pied droit) repose régulièrement sur le sol par sa face plantaire et que la jambe est notablement raccourcie (4 centimètres et demi).

obtenu chez deux sujets âgés, au moment de l'accident, l'un de soixante-deux ans (fig. 422 à 424), l'autre de soixante-trois (fig. 425). De ces deux résections l'une a été faite le lendemain de l'accident, avant l'infection de la plaie (résection antéfébrile), l'autre douze jours après, alors que le foyer était déjà en suppuration. Le résultat orthopédique et fonctionnel a été excellent dans les deux cas. Les opérés

marchent sans fatigue, et sans se livrer à un travail pénible, se tiennent sur leurs jambes toute la journée.

Les figures 422, 423, 424 montrent le résultat orthopédique obtenu par la résection du tibia au bout de deux ans. Il est d'autant plus intéressant à constater qu'il s'agissait d'un homme de soixante-deux ans. Il avait quitté les béquilles depuis seize mois et était déjà capable de faire à pied, en s'aidant d'une canne, 7 kilomètres en un jour. Il

Fig- 423 et 424- — Même sujet que pour la figure ■précédente.

Fig. 425. — Membre [opéré vu par sa face Fig. 424. — Membre opéré, vu par sa face externe. interne.

Cicatrice de l'incision par laquelle on a drainé On voit, au niveau de l'articulation, la cicatrice

l'articulation après avoir enlevé quelques de la plaie par où le tibia faisait saillie, sans

esquilles du péroné en laissant la malléole la malléole interne qui s'était brisée et était

en place. restée en place.

marchait de mieux en mieux, surtout, nous disait-il, depuis que son cou-de-pied se déraidissait. On constatait, en effet, de légers mouvements (12 degrés environ) entre le tibia et l'astragale. Une articulation nouvelle était en train de s'établir. Le pied était très solide, grâce à la conservation des deux malléoles qui s'étaient ressoudés à leur os respectif. Une hauteur de 46 millimètres du tibia avait été retranchée.

Ce sujet a soixante-cinq ans aujourd'hui (1er sept. 1890). 11 est toute la journée sur ses jambes, occupé à de petits travaux, montant les étages sans difficulté, ne se servant pas de canne et ne portant pas de chaussure spéciale. Il peut faire des marches de 15 kilomètres. Cequ'il y a de plus intéressant à constater, c'est que son articulation a recouvré une mobilité antéro-postérieure qui arrive aujourd'hui (un peu plus de trois ans après l'opération) à plus de la moitié de l'excursion normale. C'est après l'issue d'une petite esquille, spontanément sortie il y a un an, que l'assouplissement est arrivé à ce degré.

RÉSECTION DE. L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE.

La figure 425 représente le résultat d'une opération analogue pratiquée secondairement sur un homme de soixante-trois ans. On avait réduit la luxation, et des accidents graves s'étaient déclarés, suppuration du foyer, fusées au-dessus de la fracture. Nous fîmes la résection du plateau tibial en laissant la malléole qui s'était fracturée à 12 millimètres de sa pointe. Nous incisâmes ensuite un foyer purulent au niveau du péroné, et, après avoir enlevé quelques esquilles et sectionné une pointe aiguë, nous pûmes faire remonter la malléole et mettre l'astragale

Fig. 425. — Forme du pied deux ans après la résection intra-fébrile du tibia sur une hauteur de 4 centimètres, l'ablation de quelques esquilles sus-malléolaires du péroné et la résection d'un fragment aigu.

en contact avec le tibia. Les accidents cédèrent après la résection et ce large débridement, et le pied s'ankylosa dans la position indiquée par la figure 425. Dans le cas précédent, nous avons eu une articulation mobile, bien que l'âge du malade fût aussi avancé, à un an près; ici, à cause de la suppuration antérieure du foyer de la luxation, nous ne pouvions espérer qu'une ankylose.

Malgré cette ankylose, le sujet, qui a soixante-six ans aujourd'hui, peut faire des marches de 10 kilomètres, sans canne et sans chaussure spéciale, et s'occupe toute la journée à construire ou à réparer des fours en maçonnerie dans l'usine où il travaille.

Des résultats analogues ont pu être obtenus de tout temps * et il est

1. Poinsot, analysant les résultats des anciennes opérations, dit à ce sujet : « Sur 41 faits où le malade est suivi, il n'y a pas un seul insuccès. On ne peut considérer, en effet, comme tel le fait d'Ollier, où persistait une légère déviation du pied en dehors que corrigeait un appareil prothétique : la marche était en somme absolument facile. Le secours de la prothèse fut également utile, au moins pour les premiers temps qui suivirent l'opération, au malade de Broca. Tour les autres faits, le succès est incontestable et complet. Un malade guérit sans conserver,

facile d'en comprendre la raison. Dans les luxations traumatiqucs, les fragments à retrancher se trouvent presque dans les conditions qu'on obtient par la méthode sous-périostée. Chez les jeunes sujets, le périoste est resté adhérent aux parties molles, et le plus souvent, à tout âge, les extrémités osseuses font saillie après s'être séparées des malléoles et de leurs ligaments qui sont restés en place au milieu des parties molles. Quand la luxation est latérale, les extrémités osseuses ont passé dans les intervalles des muscles dont les insertions et les rapports sont restés intacts. La gaine périostéo-capsulaire se trouve donc naturellement conservée, en partie du moins,, et les chirurgiens qui ne faisaient que scier les bouts de l'os saillants à travers la peau, pratiquaient quelquefois, sans le vouloir, une réseclion sous-périostée. Il en était autrement des résections sur les os ayant conservé leur situation et leurs rapports normaux. On enlevait tout alors, périoste et os; on coupait les ligaments et quelquefois les tendons; c'est ce qui contribue à expliquer les résultats si défectueux qu'on obtenait dans les résections pathologiques qui arrivaient à la guérison.

Si les résultats ont été généralement bons de tout temps après les résections des extrémités tibio-péronières luxées à travers l.i peau, il nous appartient de les rendre meilleurs encore. Nous devons compléter et régulariser ce qu'a fait la nature, en détachant de l'os les parties périostiques et ligamenteuses qui peuvent lui adhérer encore, c'est-àdire en conservant ceux des éléments de soutien et de régénération osseuse que les extrémités luxées ont entraînés avec elles. On dénudera donc méthodiquement les fragments à retrancher et on les sciera ensuite à la hauteur indiquée par le niveau des lésions.

Dans quelques cas de luxations produites par une violence extrême, les muscles sont arrachés et leurs tendons divisés par le bord tranchant de l'os qui les a accrochés sur son passage. S'ils ne sont pas trop délabrés

de son opération et de la blessure grave qui l'a nécessitée, qu'une claudication légère. Dans une observation de Flour, le malade fait plusieurs lieues à pied avec une cbarge de bois sur le dos; les six opérés de 'faylor reprennent leurs pénibles travaux de mineurs; la jeune fille de Josse et Ladent saute et danse comme ses compagnes; le cocher G. Hicks monte sur son siège et en descend avec la plus grande facilité ; l'opéré de G. Cooper marche aussi librement qu'avant ; l'opéré de llamilton, qui était matelot, peut retourner à la mer; celui de Riehet peut appuyer fortement le pied sur le sol; l'opéré de Merz travaille à une mine de houille, située sur une montagne, qu'il gravit et descend sans appui ; l'opéré de Rigaud se sert très activement de son membre; celui d'Oré, qui était capitaine de navire, part au bout d'un an, fait naufrage et est assez libre de ses mouvements pour se. sauver quand la plus grande partie de son équipage périt. Un de mes malades marchait facilement sans secours ; il se met apprenti chapelier, profession qui exige de rester presque complètement debout. On le voit, comme le dit M. Spillmann, « de toutes les résections, celles que nous étudions en ce moment donne peut-cire les résultats les plus beaux ». Poinsot (Des luxations compliquées du cou-de-pied, page 289.)

Il ne faudrait pas cependant être trop optimiste, car nous avons eu l'occasion de rencontrer quelques résultats beaucoup moins brillants; mais ces cas défectueux, laissés généralement dans l'ombre et explicables par la gravité de la lésion ou l'insuffisance des soins consécutifs, ne détruisent pas le l'ait général signalé par Poinsot et Spillmann.

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il faut les réintégrer dans leur gaine et les réunir par la suture. La destruction de certains muscles (abducteurs et adducteurs du pied) a pu donner lieu dans certains cas à des déviations secondaires dues à la prédominance d'action de leurs antagonistes. Verneuil a insisté sur cet accident l et recommandé de réséquer préventivement les tendons des antagonistes. Nous n'avons jamais eu besoin de recourir à ce moyen qui est cependant très rationnel en principe, quand les tendons divisés ne peuvent être ni réintégrés, ni suturés.

B. — DE LA RESECTION TIBIO-TARSIENNE DANS LA CHIRURGIE D ARMEE. — ■ DU DEBLAIEMENT PRÉVENTIF DE LA LOGE DE L'ASTRAGALE DASS LES CAS DE FRACTURE COMNINUT1VE DE CET OS.

Cette résection est entrée tardivement dans la pratique des chirurgiens militaires2, et ce n'est que depuis les observations publiées par Langenbeck à la suite de la deuxième guerre de Sehleswig-Holstein, et un peu plus tard par Neudôrfer , qu'on put recueillir un nombre de faits suffisant pour discuter et apprécier sa valeur en chirurgie d'armée. Les faits de Langenbeck furent pratiqués par la méthode sous-périostée, et se rapportaient tous à des résections secondaires ou tardives. Sur 6 cas de la guerre danoise3, il n'y avait eu qu'un mort, et, sur 5 nouveaux cas de la guerre de Bohême4, on ne signalait qu'un échec; le malade avait succombé à la gangrène produite par un appareil trop serré, (les faits firent une grande impression en Allemagne, et nous nous étions empressé de les publier dans le Traité de la régénération des Os. Ils annonçaient, en effet, des résultats très remarquables et venaient tout h fait à l'appui de notre méthode opératoire que nous nous efforcions depuis plusieurs années à faire prévaloir. Les chirurgiens allemands, entraînés par l'exemple et les préceptes de Langenbeck, se lancèrent en grand nombre sur ses traces. C'est à eux qu'appartiennent presque complètement les 104 cas qui ont été recueillis dans la guerre de 1870-71. Mais malheureusement les résultats furent tout autres que ceux qu'on avait publiés après les guerres de 1864 et 1866, et, bien qu'on n'ait guère pratiqué que des résections secondaires, on n'obtint que des succès peu brillants, puisque, sur 55 cas de guérison, Gurltne compte que 8 résultats qu'il qualifie de très bons. Il comprend sous ce chef les pieds ankylosés en bonne position avec mobilité et bonne direction des orteils ! Or, sur 8 opérés, 1 seul n'était pas ankylosé. Quant