Bulletins et mémoires de la Société de chirurgie

2. La première résection aurait été faite par Matthew, chirurgien anglais, dans la guerre de Crimée.

5. Ueber Résection des Fussgelenhs bei Schussfract. desselben nebst Vorst- cines Falles von subperiosl. etc. — In Berlin. Klin. Wochensclir., 1865. 4. Ueber die Schussf. der Gelenhe ilire Behand. Berlin, 1868.

aux autres résultats, 21 sont donnés comme bons, et 25 comme mé diocres ou mauvais1.

Les chirurgiens français pratiquèrent peu cette résection, et avec raison. Obligés d'abandonner leurs malades, ils n'auraient eu que de mauvais résultats orthopédiques après une résection où les soins consécutifs ont une importance majeure. Nous n'avons eu qu'une occasion de la pratiquer à cette époque ; notre malade guérit, mais nous ignorons le . résultat définitif. On se montrait, du reste, de plus en plus porté vers la conservation dans les blessures accompagnées de peu de désordres, et on amputait dans les autres. Dans quelle mesure réussit-on? il nous serait impossible de le dire à cause de l'insuffisance des documents statistiques que nous possédons, mais l'impression générale fut que la conservation devait être plus souvent tentée à l'avenir.

Pour donner une idée plus complète des résultats de la résection tibio-tarsienne avant les pansements actuels, nous terminerons par la reproduction des conclusions d'Otis :

« La substitution de la résection de l'articulation du cou-de-pied à l'amputation de la jambe n'a pas été avantageuse au point de vue de la conservation de la vie. Sur les 55 cas dans lesquels cette opération fut pratiquée, les résultats sont connus pour 31, dont 9 (ou 29 pour 100) eurent une issue fatale, tandis que la mortalité des cas traités par l'expectation fut seulement de 19,5 pour 100, et celle de l'amputation de 25,1 pour 100. Les résultats de cette opération accomplie dans les guerres européennes sont même moins satisfaisants, comme le montre d'ailleurs le tableau suivant2.

« Considérant les résultats ultérieurs dans les 22 cas de guérison après la résection du cou-de-pied dans la guerre civile américaine, nous trouvons que 3 fois l'opération fut suivie d'une amputation secondaire, et que 9 fois au moins l'articulation resta douloureuse et enflée, obligeant le patient à se servir de béquilles ou de bâtons pour se soutenir, et le rendant impropre au travail physique. Dans plusieurs cas, les blessures se rouvrirent, des abcès se déclarèrent pendant plusieurs années après la blessure. Il s'ensuivit une circulation défectueuse et des veines variqueuses; et, dans un cas, l'irritation continue finit par se propager jusqu'à l'articulation du genou. Il est donc nécessaire de réitérer l'opinion exprimée dans un rapport préliminaire, à savoir que si

1. Voit dans notre premier volume (p. 946) le tableau relatif à la classification de Gurlt.

1. Dans ce tableau qui relate les 10 premières observations dues à Matlhew (guerre de Crimée), à Langenbeclc (guerre de Schleswig de 1864, plus une résection tardive sur un blessé de Crimée), et à Neudorfer (guerres d'Italie, 1859, du Scbleswig, 1864, et du Mexique, 1865), se trouvent les séries plus nombreuses de la guerre de Bohème (26 cas, et 4 décès seulement), et la série de la guerre de 1870-1871, qui comprend 104 cas, dont 100 cas à résultat connu, sur lesquels 40 morts, soit 40 pour 100. Dans la guerre turco-russe de 1877-1878, il y eut 4 morts sur 9 résultats connus, soit 44 pour 100.

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l'usage judicieux de la gouge et du davier est admissible dans une blessure par arme à feu de l'articulation du cou-de-pied, les résections typiques réussissent rarement — Les guérisons avec membre utile après cette opération ont été obtenues quelquefois pendant la guerre francoprussienne en 1870-1871, et plus tard avec le traitement antiseptique, dans la guerre russo-turque 1876-1877, mais un temps suffisant s'est à peine écoulé pour pouvoir juger des résultats définitifs das opérations accomplies durant ces campagnes1 ».

Nous ne nous étendrons pas davantage sur ces documents des guerres passées qui ne peuvent plus guère nons servir pour l'avenir. Les conditions sont tellement différentes depuis les pansements antiseptiques que la conservation, absolue ou après esquillotomie, devra remplacer les résections typiques dans les cas que les chirurgiens allemands et américains regardaient comme justiciables de ces dernières opérations. Mais ce serait une erreur de croire que les résections du cou-de-pied, surtout l'ablation de l'astragale, n'auront plus d'indications à l'avenir. Le point de vue est changé sans doute ; mais si l'intérêt vital doit être moins souvent en jeu que par le passé, le côté orthopédique prendra une nouvelle importance. Et alors on ne devra plus penser seulement à sauver la vie et à conserver un membre à son blessé, on interviendra pour le lui conserver dans les meilleures conditions possibles. Un pied ankylosé ne sera plus l'idéal du chirurgien ; il devra dans certains cas tout combiner pour lui conserver ses mouvements.

11 est en particulier une opération que nous recommanderons dans les cas de fracture comminutive de l'astragale par coup de feu : c'est l'ablation totale des fragments de cet os, c'est-à-dire le nettoyage, le déblaiement complet de la loge astragalienne . Que peut-il résulter, en effet de ces fractures en éclat? En se mettant dans l'hypothèse la plus favorable, on n'obtiendra jamais qu'une ankylosé et on aura à redouter la suppuration du foyer de la fracture et l'élimination par nécrose d'un certain nombre de fragments osseux, c'est-à-dire une suppuration toujours longue et parfois interminable. Or, en enlevant préventivement tous ces fragments, on simplifiera le foyer de la fracture et l'on aura dans l'avenir un meilleur résultat fonctionnel. C'est dans ces conditions, entre des surfaces revêtues de cartilages, qu'une articulation mobile, tibiocalcanéenne, aura le plus de chances de s'établir. Contrairement à cette ligne de conduite dans les fractures comminutives limitées à l'astragale, on devra chercher une ankylosé après les fractures en éclat des malléoles, lorsqu'on sera forcé de sacrifier ces appendices.

Les résections secondaires ou tardives (intra-fébriles ou post- fébriles)

1. Otis, Injuries of the lower exlremilics, in Médical and Surgical History, clc, part. III, vol. II, p. CIO.

devront être pratiquées quand on n'aura pu prévenir l'infection de la plaie et la suppuration de la loge astragalienne. Dans ces résections, on procédera, surtout chez les adultes, avec la plus stricte économie pour les malléoles et les extrémités tibio-péronières, dès qu'on aura assuré le libre écoulement du pus, et enlevé tout ce qui peut entretenir l'infection de la plaie (esquilles et corps étrangers). Mais ici encore, nous recommanderons en principe l'ablation de l'astragale fracturé, le déblaiement de la loge astragalienne envahie par le pus étant le meilleur moyen de préserver de la nécrose les saillies osseuses qui la limitent.

§ IX. Des résections et ostéotomies orthopédiques applicables aux diverses difformités de l'articulation tibio-tarsienne et aux directions vicieuses du pied qui en sont la conséquence.

Pour remédier aux déviations du pied qui sont le principal inconvénient des difformités, soit congénitales, soit acquises, de l'articulation tibio-tarsienne, il faut rétablir l'axe de la mortaise péronéo-tibiale dans sa direction normale et replacer l'astragale dans sa situation primitive, s'il a lui-même éprouvé des changements de forme, de rapport et de direction.

Nous avons déjà vu en traitant de l'inégalité de développement desos de la jambe, et plus tard des résections des malléoles, quelles étaient les conséquences nécessaires de la saillie plus grande ou de la diminution en longueur d'un des os qui constituent la mortaise péronéo-tibiale. Il en résulte des déviations du pied qui rappellent toutes les formes du pied-bot congénital et qu'on a décrites, du reste, sous le nom de pied-bot acquis traumatique. Nous nous occuperons ici de ces derniers seulement, renvoyant au chapitre suivant les résections ou opérations diverses sur le squelette qui ont pour but de remédier aux pied-bot congénital. Nous avons déjà vu que, malgré le siège tarsien des déformations osseuses, on a cherché à redresser le pied par l'ostéoclasie ou l'ostéotomie des os de la jambe. On les divise dans leur diaphyse pour déplacer le pied en masse avec le segment inférieur du tibia et du péroné. On déforme la jambe pour mettre la plante du pied dans son plan normal et lui permettre d'appuyer sur le sol.

Les déviations résultant de luxations non réduites ou de fractures articulaires mal soignées ont été de tout temps traitées par le redressement forcé; mais pendant longtemps on n'allait pas au delà de l'ostéoclasie manuelle. On ramenait de force le pied dans une direction meilleure en brisant les malléoles ; et, en faisant appel au poignet vigoureux d'aides bien musclés, on arrivait, même après plusieurs mois, à des corrections très utiles au point de vue fonctionnel. Mais, dans ces dernières années, le perfectionnement des ostéoclastes a permis d'aller beau-

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coup plus loin et de réussir là où s'arrêtait la puissance des mains, Trélat en 1882 avait fait construire par Collin un appareil spécial, et bientôt Robin s'appliqua à briser avec son instrument les cals les plus solides. Ces ostéoclasies, quelque brutales qu'elles paraissent, rendront des services dans beaucoup de consolidations vicieuses des fractures tibio-péronières ; et lorsque les parties molles périphériques sont saines, qu'il n'y a pas de cicatrices profondes et que les plaies osseuses sont guéries, nous y recourons généralement. Nous nous en contentons si nous arrivons à placer la plante du pied dans une direction à peu près normale, c'est-à-dire à un degré où la difformité soit compatible avec un bon usage du membre, et permette l'application d'un appareil qui en masque ou en corrige les inconvénients. Mais il est des lésions graves, complexes, pour lesquelles l'ostéotomie et la résection constituent des méthodes de traitement beaucoup plus efficaces et en réalité moins dangereuses : lorsqu'il y a des trajets fistuleux et des soudures cicatricielles de la plupart des tissus du membre, par exemple, et en outre lorsqu'il y a des saillies difformes qu'il est impossible de réduire sans retrancher une certaine hauteur de la colonne osseuse. En dehors de ces lésions où l'opération sanglante est la seule rationnelle, nous étendons de plus en plus le champ d'application des résections pour arriver à un résultat orthopédique plus parfait. Il y a vingt ans, le brisement forcé avait toutes nos préférences. Mais aujourd'hui que nous pouvons, sans de sérieux dangers, porter le ciseau dans ces masses informes, les tailler, les sculpter à loisir pour les adapter dans des rapports exacts, et que nous savons diriger notre acte opératoire de manière à avoir non seulement un membre plus régulier, mais un pied mobile et tout aussi solidement fixé, ce serait être en retard sur le mouvement chirurgical que de s'en tenir aux moyens qui étaient bons quand la moindre plaie articulaire pouvait être suivie d'accidents graves !

Ces résections orthopédiques sont sans doute délicates, difficiles même dans certains cas ; elles demandent à la fois une main exercée, et des connaissances précises sur les propriétés des tissus intéressés et les processus réactionnels qui suivent leur section ou leur simple irritation. Mais, ces conditions réunies, on obtient des résultats orthopédiques et fonctionnels tellement supérieurs à ceux de l'ostéoclasie qu'il est superflu de les comparer. Dans les cas d'ankylose par exemple, et surtout d'ankylose portant sur plusieurs articulations du tarse, c'est parla résection seule qu'on arrivera à rétablir la forme normale et les mouvements physiologiques du pied.

Les résections ou ostéotomies orthopédiques du cou-de-pied sont applicables à une foule de lésions, différentes par leur origine et leur localisation, mais qui ont toutes abouti, pour un motif ou pour un autre, à une déformation permanente du squelette du pied. Les causes les plus

fréquentes sont l'insuffisance et les défectuosités du traitement de la fracture ou de ]a blessure primitives. Mais, quelle qu'en soit la cause, la lésion de forme persiste et n'est réparable que par l'excision des portions osseuses exubérantes, la séparation des os ankylosés et la réintégration des parties déplacées. Ce seront donc le plus souvent des opérations complexes, dans lesquelles le point de vue géométrique sera toujours prédominant.

Ces résections ou ostéotomies orthopédiques ont déjà donné lieu, dans ces dernières années et dans tous les pays, à de nombreuses opérations, parmi lesquelles nous rappellerons, par ordre de date, celles de Mayer (de Wurtzbourg) 1840, Korzeniowski (1859), Berend (1861), Richct (1874), Langenbeck (1874), Verneuil (1879), Maillon (1881), etc.1, qui se rapportent aux principales variétés de ces lésions. Nous y avons eu recours assez souvent nous-même, et c'est sur la comparaison de nos faits personnels avec ceux que nous venons de rappeler, que nous allons nous baser pour tirer quelques règles générales applicables à l'ensemble de ces lésions. Nous examinerons d'abord les déformations produites par les fractures et les luxations non réduites, et ensuite les ankylosés simples, in situ, de l'articulation tibio-tarsienne, en position plus ou moins vicieuse, il est vrai, mais sans luxation des os.

DES OSTEOTOMIES ET RESECTIONS ORTHOPEDIQUES DANS LES FRACTURES ARTICULAIRES OU LES LUXATIONS ANCIENNES NON RÉDUITES.

L'ancienneté de l'accident est un élément important dans la question pour déterminer le mode opératoire et prévoir les obstacles qu'on aura à surmonter. Ne traitant ici la question qu'au point de vue orthopédique, nous éliminerons les fractures récentes et celles dans lesquelles le traumatisme est encore par lui-même, c'est-à-dire par la suppuration qu'il occasionne et les accidents auxquels il expose, le principal élément de la lésion. Nous en avons déjà parlé plus haut. Nous ne nous occuperons, en un mot, que des cas dans lesquels la correction de la difformité constitue l'indication essentielle, des opérations orthopédiques en un mot. 11 n'y a pas de limite fixe et de temps uniforme pour qu'une résection cesse d'être classée dans les résections traumatiques et prenne le nom d'orthopédique. Dans certains cas, au bout de quelques semaines, elle méritera cette dernière qualification. Toujours est-il que dans la comparaison des observations, il faut mettre à part les opérations faites sur des tissus sains et depuis longtemps cicatrisés (résections orthopédiques pures), et celles qui, tout en étant faites pour redresser une difformité,

1. Voyez, pour de plus amples renseignements, Poinsot (Des luxations compliquées du coude-pied) et les thèses citées de Bide, de Gangolphe, de Campenon, etc.

portent sur des tissus encore en suppuration (résections orthopédiques mixtes, à la fois antiphlogistiques et orthopédiques).

Dans les luxations anciennes du tibia seul, le péroné s'étant fracturé au-dessus et ayant conservé ses rapports avec l'astragale, l'indication est simple. Il faut retrancher de l'os saillant une longueur suffisante pour faire arriver l'astragale à son niveau, après avoir sectionné et au besoin excisé le péroné au-dessus de sa malléole. Nous recommandons toujours de conserver les deux malléoles pour les faire ressouder après la réduction de l'astragale, à leur os respectif. La chose est possible lorsque, après s'être séparées de leur base, elles sont restées en rapport avec l'astragale sans se souder avec lui, ou bien lorsqu'elles ont été entraînées par leur os respectif sans que la luxation se soit accompagnée de plaie.

Les luxations latérales sont les plus fréquentes, mais les déplacements des os de la jambe se font aussi en avant et en arrière. L'indication est toujours la même : retrancher la partie qu'on ne peut pas réduire et qui s'oppose au replacement du pied à angle droit sur la jambe. On peut arriver du premier coup à ce résultat en coupant une hauteur suffisante des os de la jambe; mais si l'on veut ménager la longueur du membre et ne couper que juste ce qu'il faut, il sera souvent nécessaire de faire des coupes ou des excisions correctrices à cause des ostéophytes ou de la rétraction des tissus fibreux qui enlèvent leur souplesse aux parties molles. Il faut autant que possible ne pas dépasser les renflements juxtaépiphysaires des os de la jambe, car une fois tout le bulbe enlevé, les os amincis ne présentent que des surfaces étroites qu'il est plus difficile d'adapter et de maintenir. C'est alors que la fixation de l'astragale par le clouage peut être très utile pour assurer l'ankylose.

Chez les sujets âgés surtout, il faudra mettre tout en œuvre pour établir une solide ankylose. Une femme de soixante-dix ans à qui nous avions pratiqué la résection de l'extrémité inférieure du tibia et du péroné pour une luxation nonréduite de l'astragale en arrière, fut rapidement guérie, mais ne put jamais se passer de tuteur à cause de l'absence de soudure osseuse tibio-astragalienne. Il ne se forma que des adhérences fibreuses. Nous avions négligé d'aviver l'astragale dont le cartilage était cependant déjà en partie résorbé; mais il eût été préférable, croyons-nous, de cruenter toute la surface qui devait être mise en rapport avec la coupe du tibia.

Dans les déviations latérales simples, telles que celles qui sont produites par certaines fractures du péroné avec arrachement de la malléole interne, on brisera avec le ciseau et on réséquera le péroné un peu au-dessus du niveau de l'ancienne fracture pour pouvoir ramener les fragments dans leur axe normal. Mais si le problème mécanique est d'une simplicité très grande dans des exercices cadavériques ou sur le vivant dans une fracture récente, il en est autrement dans les fractures anciennes

soudées par un cal irrégulier et souvent exubérant. Des fragments osseux déviés, des esquilles interposées et soudées dans une position vicieuse, créent des obstacles inattendus. Il faut faire des incisions beaucoup plus étendues qu'on ne le pensait tout d'abord, et,- ces obstacles enlevés, on n'est pas encore au bout de ses peines.

Les tissus fibreux de nouvelle formation, et les muscles rétractés et adhérents, s'opposent à la coaptation, malgré la section ou la résection du cal et des stalactites osseuses. Rien ne résiste dans le squelette, et l'on a cependant la plus grande peine du monde à remettre les parties en place. Les variétés de fractures ou de luxations sont telles qu'il faut s'attendre toujours à de grandes résistances dans les opérations pour les difformités anciennes. On en est réduit alors à achever secondairement, par des appareils à redressement lent et à tractions élastiques, la correction de la position vicieuse. On aura recours à ces moyens dès la guérison de la plaie et avant la ressoudure des os sectionnés.

Ces opérations sont donc généralement longues et difficiles à cause des adhérences de toute nature que l'on peut rencontrer. La question de coupe a une telle importance qu'il faut se livrer à un véritable travail de sculpture et de menuiserie pour arriver à ses fins. Il ne faut pas cependant attacher une importance trop exagérée à la précision géométrique de ces opérations. Le traitement consécutif permettra de compléter la rectification du membre quand on aura réuni, d'autre part, par une technique rationnelle, toutes les conditions favorables à la reconstitution d'une néarthrose.

Nous aurions à répéter ici, du reste, ce que nous avons dit à propos des ostéotomies et résections diaphysaires des os de la jambe. Le temps, l'exercice, les traitements balnéaires favorisent l'accommodation du pied après les fractures articulaires et même les subluxations, malgré la persistance d'un certain degré de déviation. Dès que toute douleur a disparu, on voit le pied acquérir graduellement de la force et de la souplesse. Il ne faut donc pas trop se hâter de prendre la scie ou le ciseau pour remettre en place les fragments d'une fracture bimalîéolaire récemment consolidée, ou pour faire disparaître un cal exubérant.

C'est chez les enfants et les adolescents que nous devons avoir de la patience, et espérer beaucoup du temps et de l'exercice pour l'assouplissement des tissus inflammatoires et l'accommodation des surfaces articulaires.

Une fois le pied redressé à angle droit ou à peu près, la marche devient possible et d'autant plus facile que l'astragale est plus solidement fixé dans sa nouvelle situation. Une ankylose est dans la plupart des cas préférable ; et l'on doit délibérément le chercher lorsque les malléoles ont été détruites. Mais lorsque l'astragale peut être soutenu latéralement et que le tibia et le péroné sont d'égale longueur, il y a tout

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avantage à rétablir les mouvements, et c'est à cela que l'on doit tendre par une bonne technique opératoire, en ménageant tous les tissus qui peuvent servir à la constitution d'une néarthrose solide.

Qu'on cherche une ankylose ou qu'on essaie d'obtenir des mouvements, l'important est de mettre le pied à même de reposer sur ses points d'appui physiologiques, et de corriger les effets des rétractions musculaires et des positions vicieuses qui ont pu se produire après la fracture. La direction des orteils doit particulièrement attirer l'attention, leur ankylose en position vicieuse étant souvent un des plus grands obstacles au retour des fonctions du pied.

B. — DES OPÉRATIONS APPLICABLES A L* ANKYLOSE TIBIO-TARSIENNE. CAS DANS LESQUELS

L'OPÉRATION EST ADMISSIBLE POUR LES ANKÏLOSES A ANGLE DROIT. RECTIFICATION DE

LA POSITION. CRÉATION D'UNE NÉARTHROSE MOBILE; ABLATION DE L'ASTRAGALE ET RE- SECTION MODELANTE DES EXTRÉMITÉS TIBIO-PÉRONIÈRES.

Quand l'ankylose est à angle droit, ou même avec un équinisme ne dépassant pas 15 à 20 degrés (angle de 105 à 110 avec le tibia), on est d'accord sur l'inutilité d'une intervention opératoire; et en réalité dans l'immense majorité des cas, c'est un résultat qu'on devait d'autant plus considérer comme heureux que, jusqu'ici, on ne pouvait pas obtenir autre chose. Mais est-ce là le dernier mot de l'art et ne pouvonsnous pas dans quelques cas chercher une articulation mobile? Ne pouvons-nous pas réaliser pour ces malades ce que nous obtenons si régulièrement par l'ablation de l'astragale, c'est-à-dire une néarthrose mobile et solide à la fois, avec reconstitution d'une ariiculation sur le type primitif. La chose est parfaitement possible et, en présence d'un malade qui aurait absolument besoin de récupérer les mouvements du pied, nous croyons que ce ne serait par trop s'aventurer que de lui promettre le succès. Nous n'aurons qu'à procéder comme dans les cas où nous avons trouvé l'astragale carié et soudé à la mortaise ; le succès serait plus facile à obtenir sur des tissus relativement sains.

Il est une variété d'ankylose tibio-astragalienne, à angle droit, qui justifie plus particulièrement l'ablation de l'astragale; c'est celle dans laquelle le pied manque de fixité, à cause de la mobilité exagérée des articulations sous-astragaliennes et astragalo-scaphoïdiennes. Les articulations sous-astragaliennes se sont relâchées, malgré la solidité des ligaments interosseux, et, grâce à un peu d'hydarthrose, ont acquis une mobilité latérale qui enlève au membre sa solidité; bientôt elles deviennent douloureuses dans la marche. Les malléoles ne descendent pas assez bas pour soutenir cette articulation, et le malade est obligé de marcher avec des tuteurs latéraux. Cette hydarthrose est souvent le signe prémonitoire d'une nouvelle poussée tuberculeuse. Nous avons

OLLIER, RÉSECTIONS. III. — 37

opéré un cas de ce genre, et bien que nous soyons intervenu un peu tard (au moment seulement où les douleurs devinrent persistantes dans l'articulation astragalo-calcanéenne), notre malade marcha mieux après l'ablation de l'astragale qu'elle ne pouvait le faire quand ses articulations sous-astragaliennes ne présentaient qu'un peu d'hydarthrose et une laxité anormale. L'ablation de l'astragale, faite dans ces conditions, devra être suivie d'un résultat orthopédique et fonctionnel plus satisfaisant que i'ankylose, et nous la recommandons surtout quand le pied, malgré sa soudure, est resté douloureux et ne jouit par cela même que d'une aptitude fonctionnelle très limitée.

On est aujourd'hui d'une facilité exagérée pour extirper l'astragale dans les pieds bots, pourquoi resterait-on aussi timide qu'on l'a été jusqu'ici pour aller enlever un astragale dont la présence occasionne une grande gêne fonctionnelle et empêche une guérison complète de la lésion primitive? L'ankylose ne doit nous satisfaire que lorsqu'elle est absolument indolente et marque la fin de tous les accidents.

Ce qui nous prouvera encore que l'on peut obtenir par une bonne technique opératoire un état fonctionnel bien meilleur que l'ankylose, ce sont les résultats que fournissent les résections pour ankyloses en mauvaise position. Ici l'opération est impérieusement indiquée, et comme les conditions des tissus sont à peu près les mêmes que dans les ankyloses en bonne position, on pourra plus légitimement conclure d'un cas à l'autre.

Or, voici deux observations d'ankylose en position vicieuse, traitées par l'ablation de l'astragale, et dans lesquelles nous avons rétabli la forme du cou-de-pied en lui donnant une certaine mobilité.

Observation CVII. — Ankijlosc tibio -péroneo-astragalienne consécutive à une fracture comminuiive du cou-de-pied, avec pied équin varus empêchant absolument la marche. — Graves désordres dans les parties molles ; cicatrices profondes du dos de pied englobant les tendons extenseurs; troubles trophiques du membre. — Ablation de l'astragale et résection modelante de la mortaise libio-péronière. — Redressement du pied; rétablissement d'un peu de mobilité dans Varlicidaliouxtibio-calcanèenne. — Étal de V opéré dix-huit mois après la résection.

Le 15 octobre 1888, entre à la Clinique un malade âgé de Irente-six ans qui, dixneuf mois auparavant, avait eu la partie inférieure de la jambe fracturée par le passade d'une roue de voiture pesamment chargée. Les malléoles avaient été fracturées, l'articulation tibio-tarsienne ouverte, et les parties molles profondément labourées sur la région dorsale du pied et autour de l'articulation. Les extrémités inférieures des os de la jambe auraient été elles-mêmes divisées en plusieurs fragments. Le membre blessé lut placé dans une gouttière et y fut maintenu pendant trois mois. La suppuration fut abondante ; on draina le pourtour du cou-de-pied, plusieurs petites esquilles se détachèrent au niveau des malléoles, et une à 4 ou 5 centimètres plus haut.

Pendant le séjour dans la gouttière et surtout quelque temps après, quand le malade commença à marcher avec des béquilles, le pied se dévia peu à peu et se plaça en équi-

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nisme très prononcé, avec adduction de l'avant-pied, flexion et retournement des orteils sous la plante du pied.

A son entrée à la Clinique, on constate l'état suivant : ankylose complète de l'articulation tibio-tarsienne ; pied en équinisme faisant avec l'axe de la jambe un angle de 140 degrés, ouvert en avant; cicatrices adhérentes, dures et épaisses au-dessus et en avant de la malléole interne ; cicatrices cutanées sur le dos de pied englobant les tendons extenseurs; orteils immobiles, à peine quelques petits mouvements de flexion. Marche impossible; le pied ne peut appuyer que sur la partie antérieure de son bord externe retourné en bas et en dedans, et sur le dos des troisièmes phalanges du cinquième et du quatrième orteils. En cherchant à retrouver les traces de la lésion primitive, on reconnaît que les malléoles sont dirigées en arrière et que la poulie astragalienne fait une saillie anormale en avant. Les autres articulations du pied ne présentent que des mouvements obscurs, mais elles ne sont pas soudées.

On cherche d'abord à assouplir les articulations par des bains, des massages, à ranimer les muscles extenseurs des orteils par l'électricité, à redresser le pied par la bande de caoutchouc; mais ces moyens, quoique utiles pour la circulation du membre et l'assouplissement des parties molles, restent sans résultat au point de vue de la forme et de la direction du pied. M. Ollier pratiqua l'ablation de l'astragale le 19 décembre 1888.

Opération; ablation de l'astragale; résection modelante de la mortaise tibiopéronière. — Avant de procéder à la résection, on mobilise les diverses articulations enraidies du pied et des orteils; on rompt les adhérences fibreuses et on assouplit les tendons rétractés; on parvient ainsi à redresser les orteils, mais on ne peut changer la forme du pied, ni agir sensiblement sur les articulations tarsiennes. Incisions habituelles pour l'ablation de l'astragale, en prolongeant toutefois l'externe un peu plus haut à cause des cicatrices adhérentes. On constate immédiatement que l'ankylose tibio-tarsienne est complète, les os sont fusionnés, un petit sillon transversal indique leur séparation primitive, les articulations astragalo-scaphoïdienne et astragalo-calcanéenne, quoique raides, sont libres. L'articulation tibio-astragalienne ayant été mise à découvert par le détachement de tout son revêtement périostéo-capsulaire, et les parties molles antérieures, détachées plus haut que d'habitude, ayant été soulevées en masse, M. Ollier découpe dans la masse osseuse une masse ayant à peu près la forme de l'astragale, au moyen d'un large ciseau introduit sur les limites de la mortaise péronéo-tibiale, mais un peu au-dessous. A cette première section transversale se joignent deux sections verticales entre l'astragale et les malléoles. La tête et la face inférieure de l'astragale ayant été préalablement libérées comme dans le procédé ordinaire, on enlève un gros fragment osseux représentant à peu près tout l'astragale, en se servant du ciseau comme d'un levier pour rompre les dernières adhérences en arrière. Une couche épaisse de la poulie astragalienno étant restée adhérente au tibia et se confondant avec lui en arrière, on reprend le ciseau pour modeler une nouvelle mortaise et régulariser les malléoles déformées par des saillies ostéophytiques et le cal qui existait à leur base. On empiète de cette manière sur le tissu propre des os de la jambe dans une profondeur de 3 à k millimètres. On sectionne alors le tendon d'Achille et on essaie de ramener le pied à angle droit sur la jambe; mais ce fut impossible, tous les tissus normaux étaient rétractés en arrière et des cicatrices péri-malléolaires augmentaient encore leur résistance.

Pour pouvoir placer le pied à angle droit, M. Ollier fut obligé de sculpter une nouvelle mortaise à 12 millimètres au-dessus; il se servit du ciseau pour enlever un nouveau plateau tibial et modeler des malléoles qu'il acheva de régulariser avec les cisailles. Il dut les amincir en arrière, où se trouvaient des ostéophytes irréguliers. Ce modelage de la mortaise terminé, il fut très facile de ramener le pied à angle droit en emboîtant le calcanéum entre les malléoles. Suture de la plus grande partie de la plaie ; drainage par une ouverture postérieure.

Les suites immédiates furent très simples; un mois après, érysipèle parti probablement de quelques excoriations qui existaient sur le dos du pied, mais qui fut sans conséquence grave.

Le 19 février, on fait lever le malade et l'on constate que le pied a une excellente forme et qu'il appuie sur toute sa face plantaire ; la voûte plantaire est au moins aussi accusée que du côté sain. Le 2 mai, le malade part pour l'asile des convalescents.

Le 17 avril, le malade quitta l'Hôtel-Dieu, marchant avec une canne, mais se fatiguant vite à cause de la stase veineuse qui suit encore toute situation déclive du pied. Le pied appuie complètement sur sa face plantaire ; il y a de petits mouvements dans

l'ig. 426. — Forme et direction du pied avant l'opération. — Pied en équin-varus, complètement ankylosé dans l'articulation tibio-astragalienne ; orteils fléchis et relournés sous la plante du pied. — Le malade ne pouvait marcher que sur le dos de la phalangette et l'ongle des 4e et 5e orteils.

l'articulation tibio-calcanéenne. Les orteils sont maintenus dans la situation où on les avait placés après la rupture de leurs adhérences, mais ils sont encore sans mouvement. Le malade marche avec une chaussure ordinaire.

État de V opéré dix-huit mois après la résection. — Depuis son départ de l'Hôtel- Dieu, le malade a pu reprendre un travail actif. Il vient de passer six mois comme o-arçon de peine dans un magasin où il était debout toute la journée. 11 ne porte pas de chaussure spéciale et il peut faire deux ou trois kilomètres sans fatigue. 11 n'a pris aucun soin de son membre depuis qu'il a quitté la Clinique, malgré les recommandations qu'on lui avait faites. Les tissus se sont assouplis cependant, et les mouvements des doigts, nuls au moment du départ du malade, sont devenus graduellement plus étendus. Le pied a repris une forme régulière, comme l'indique la figure 427. Les mouvements de la nouvelle articulation tibio-calcanéenne sont peu étendus, mais exis-

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE.

tetit réellement (12 degrés environ); mouvements supplémentaires dans l'articulation de Chopart augmentant la flexion antéro-postérieure. Le pied est très solide, n'a aucune tendance à se dévier en dedans ou en dehors; le calcanéum est bien maintenu dans la nouvelle mortaise. Le membre est raccourci de 4 centimètres.

Nul doute que le résultat fonctionnel ne s'améliore de plus en plus avec le': emps

Fig. 427. — Forme et direction du pied quatorze mois après l'ablation de V astragale et la résection modelante tibio-tar sienne.

l'exercice; les muscles, atrophiés par une inactivité de dix-huit mois au milieu des accidents inflammatoires les plus graves, ne peuvent avoir encore repris toute leur action.

Nous avons fait une autre opération sur un sujet qui avait depuis dix ans le pied soudé en équinisme exagéré, et qui ne pouvait toucher le sol que par la dernière phalange du gros orteil. Le malade avait pu marcher cependant avec un appareil, puisqu'il était berger de son état. Nous nous sommes décidé à lui enlever l'astragale et à lui. redresser le pied, à la suite du réveil d'un foyer inflammatoire au niveau de la soudure tibio-astragalienne. Nous avons enlevé comme dans le cas précédent l'astragale au moyen d'une section au ciseau en ri pour modeler une mortaise. Les figures 428 et 429 feront apprécier le résultat de notre intervention.

Quelque récente que soit l'opération, on peut dès à présent apprécier la correction obtenue par la manière dont la plante du pied repose sur le sol. Le résultat fonctionnel est déjà très satisfaisant. Le malade marche solidement sur la plante du pied au moyen d'une chaussure avec semelle de 9 centimètres de hauteur, nécessitée par un raccourcissement de 6 à 7 centimètres de la cuisse, dû à une ancienne fracture du fémur1.

1. C'est le raccourcissement du membre qui nous avait fait autrefois refuser à ce malade toute intervention du côté du cou-de-pied. Nous l'avions vu en 1880, quinze mois après son accident. En même temps que la fracture du fémur, il avait eu une fracture compliquée de plaie des os de la jambe, qui s'étaient soudés avec une saillie antérieure, ce qui augmentait encore l'équinisme et forçait le malade à marcher sur la pointe des orteils. Nous lui finies

Le pied appuie sur toute sa face plantaire, et bien que depuis dix ans cette face n'ait pas touché le sol, elle a pu, immédiatement après la cicatrisation, reprendre son rôle de point d'appui. Il y a déjà de petits

Fig\ 4^8. — Forme et direction du membre avant l'opération. Les cicatrices qu'on voit autour du cou-de-piecl remontent à l'accident survenu en mai 1879 (fracture compliquée de jambe avec suppuration de l'articulation tibio-tarsienne ; fracture simple du fémur).

mouvements antéro-postérieurs entre le tibia et le calcaneum, qui est très solidement fixé latéralement par les malléoles1 (fig. 429).

alors une résection cunéiforme des os de la jambe pour relever la pointe du pied et permettre à la face plantaire de reposer sur un appareil. Notre but fut atteint, et pendant neuf ans le malade put marcher assez facilement, malgré sa difformité. Nous l'aurions laissé dans cette situation si la région de l'astragale ne fût, depuis quelques mois, devenue le siège de douleurs persistantes qui condamnaient le membre à l'immobilité.

1. Après avoir découpé les malléoles dans la masse astrngalo-malléolairc, la malléole interne s'était brisée au moment où nous redressions le pied. Celte fracture s'est bien consolidée et la malléole interne est aujourd'hui dans sa direction normale.

RESECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE.

Ces faits que viendraient corroborer les observations dans lesquelles nous avons dû enlever par morcellement l'astragale carié, mais soudé aux os de la jambe, montrent que l'ankylose tibio-tarsienne ne doit pas

Yig. 429. — Forme et direction du pied après l'ablation de l'astragale et la résection modelante des extrémités libio-péronières. D'après une photographie prise sept mois après l'opération.

être traitée uniquement par les opérations destinées à changer la position du pied. On peut obtenir par l'ablation de l'astragale une correction parfaite de la difformité, meilleure par cela même que celle que donneraient l'ostéoclasie, l'ostéotomie ou la résection cunéiforme susmalléolaires. Et, avec cette correction plus parfaite de la difformité, on fait reconstituer une néarthrose solide latéralement et au moins suffisamment mobile pour faciliter notablement les fonctions du pied dans la marche et les divers exercices physiologiques de cet organe.

L'ablation de l'astragale est le temps essentiel de l'opération; elle suffira quand les tissus périphériques seront sains, et qu'on n'aura qu'à isoler les malléoles et à les conserver. Mais dans les d'équinisme ancien et de lésions suppuratives osseuses ou périphériques, l'ablation de cet os ne suftit pas pour corriger l'équinisme. On a beau couper le tendon d'Achille et les adhérences fibreuses qui existent immédiatement en arrière de l'articulation (ligaments rétractés et ostéophytes), on ne peut pas fléchir le pied. Il laut raccourcir le tibia et le péroné, et c'est alors que nous trouvons dans la résection modelante du tibia et du péroné le moyen de corriger la difformité en conservant toute la solidité du pied. Le découpage de nouveaux appendices malléolaires dans la partie bulbaire du tibia et du péroné nous permet de rétablir une mortaise nouvelle. Pareille opération sera faite toutes les fois qu'on devra, pour un motif ou pour un autre, retrancher la mortaise normale.

La résection tibio-astragalienne a été faite dans les cas d'ankylose par Ried (d'Iéna), qui perfora transversalement d'une malléole à l'autre la masse des os ankylosés. Une scie ayant été introduite dans ce canal

intra-osseux, la masse ankylosée fut divisée d'abord en avant, puis en arrière. Une hauteur de 1 centimètres de la colonne osseuse, portant à la fois sur le tarse et les os de la jambe, fut ensuite enlevée1. Yerneuil, se trouvant en présence d'une luxation sous-astragalienne ancienne, qu'on n'avait pas pu réduire malgré la résection de Ta tête de l'astragale pratiquée au douzième jour de l'accident, enleva l'astragale par morcellement, et fit la résection sous-périostée du péroné dans l'étendue de 4 centimètres"2. La luxation datait de deux ans. Dans un autre casr>, il s'agissait d'une luxation totale du pied en dehors compliquée de fractures malléolaires; noire éminent ami remédia à la difformité en fragmentant d'abord l'extrémité inférieure du tibia et en attaquant ensuite le péroné. L'astragale fut respecté.

Ce procédé peut parfaitement suffire quand on doit se borner à rectifier la position du pied, mais si l'on veut avoir des mouvements, il faut changer l'objectif de l'opération et enlever d'abord l'astragale qui est toujours le principal obstacle au redressement de la difformité et dont la présence empêcherait plus tard le retour des mouvements. La reconstitution d'une néarlhrose n'est possible qu'avec l'ablation de l'astragale. La vaste cavité que laisse cette ablation permettra seule de maintenir l'indépendance des deux os. Mais, nous le répétons, pour poursuivre ce résultat sans être exposé à avoir une articulation flottante, il faut conserver les malléoles, la présence de la fourche tibio-péronière pouvant seule donner à la néarthrose la solidité désirable. Il ne sera pas toujours possible d'avoir une articulation douée de mouvements persistants; la plasticité des tissus chroniquement enflammés aboutira plus d'une fois à une nouvelle ankylose ; mais, grâce à la présence des saillies malléolaires , on donnera au pied la forme définitive qu'on voudra, sans craindre des déviations consécutives.

Le morcellement de l'astragale sur place, sans section préalable des malléoles sera sans doute une opération quelquefois laborieuse, mais avec le ciseau et le maillet on fait ce qu'on veut, pourvu qu'on y mette le temps nécessaire et qu'on découvre largement l'astragale en avant et sur les côtés.

Ce n'est donc pas la difficulté d'exécution qui peut empêcher d'adopter le point de vue nouveau auquel nous nous sommes placé pour opérer l'ankylose tibio-tarsienne. L'ablation préalable de l'astragale peut seule nous donner une articulation mobile et solide à la fois, et, si nous ne cherchons que l'ankylose, elle facilite, mieux que les autres procédés, la correction de la difformité et la soudure osseuse en bonne position.

1. Vogt. JJeber Resection des Fussgelenkes wegen Ankylose, etc. — Dissert, inaug., Iena, 1875, et Bide, loc. cit.

1. Du Bourg. Étude sur les luxations sous-astragaliennes anciennes. Thèse de Paris, 1872. 5. Bide. Thèse citée.

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 585

C. — DE LA FIXATION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE DANS LES CAS DE LAXITÉ EXTREME

PAR UNE ANKYLOSE ARTIFICIELLEMENT PROVOQUEE. DÉCORTICATION MARTHRODIALE ET