CLOUAGE DES SURFACES AVIVÉES

L'idée de supprimer une articulation ballante et de fixer les os par des adhérences interosseuses est. d'autant plus applicable au cou-depied que, pour la régularité de la marche et la facilité de la station, il importe d'avoir un point d'appui solide et une colonne osseuse bien fixée. Jusqu'ici on a rempli cette indication par des appareils rigides, exactement moulés sur le pied et la jambe, et les maintenant l'un et l'autre dans une position invariable. C'est surtout dans les paralysies infantiles, dans les pieds bots paralytiques, qu'il est indispensable de de remplacer les muscles absents et les ligaments relâchés par des soutiens périphériques. Mais il peut être plus avantageux encore de souder en une tige unique les diverses pièces du squelette dont les mouvements ne peuvent être réglés par des muscles atrophiés.' Plus le tarse sera fixé aux os de la jambe, moins le malade aura besoin de muscles pour le maintenir.

C'est Albert (de Vienne) qui a eu l'idée de souder dans ce but l'articulation tibio-larsienne; il a procédé par décortication diarthrodiale. D'autres ont ajouté le clouage de l'astragale au tibia préalablement avivé. Grâce à la laxité de l'articulation, il sera plus facile qu'à l'état normal d'écarter les surfaces articulaires et de les amener à portée du bistouri pour y pratiquer l'ablation du cartilage diarthrodial. Quoique les tendons ne servent guère à fixer l'articulation à cause de l'atrophie de leurs muscles, il faut les respecter, car ils contribuent toujours dans une certaine mesure à augmenter la résection passive de l'articulation, et en outre, les tendons qui longent l'articulation sont destinés à agir pour la plupart sur les segments du pied situés au delà. L'étendue des surfaces articulaires, et surtout l'emboîtement exact de l'astragale dans la mortaise tibio-péronière faciliteront l'adhérence des os dès que les cartilages auront été enlevés.

Les faits manquent encore pour juger définitivement la valeur de cette opération. Elle a été surtout pratiquée en Allemagne ' et rarement en France 2. Nous n'avons pas eu l'occasion d'y recourir ; nous nous sommes toujours servi jusqu'ici d'appareils de soutien, moulés sur le membre et réalisant ainsi une sorte d'arthrodèse périphérique, mais nous croyons

1. Albert a pratiqué cette artlirodèse pour la première fois en 1879. Depuis lors, plusieurs chirurgiens allemands, Julius Wolf, Petcrsen, Karesky. etc., y ont eu recours, et dès 1889, Holf'a avait rassemblé 68 cas de cette opération pour toutes les articulations réunies.

2. En France, l'opération a été pratiquée par Det'ontaine (du Creusot) et Kirmisson. — Voyez le travail critique qu'Emile Rochard a récemment publié sur cette opération considérée d'une manière générale, en se basant sur les 80 cas qu'il a pu recueillir [De l'arthrodese, in Bévue d' orthopédie, mars 1890).

que, dans certains cas de laxité rebelle de l'articulation tibio-tarsienne, il y aura tout avantage à fixer l'astragale au tibia par une ankylose provoquée.

D. — DES MOYENS DE KEFAIRE LES MALLÉOLES DANS LES CAS D'ABSENCE DE CES APPENDICES. RÉFECTION PAR L'OSTEOPLASTIE. — PRÉCAUTIONS A PRENDRE POUR EMPÊCHER LA RÉSORP- TION DU LAMBEAU OSSEUX.

La présence des malléoles étant indispensable pour maintenir le tarse clans une direction fixe et lui permettre du se mouvoir régulièrement, on doit, comme nous venons de l'exposer, découper en mortaise le renflement tibio-péronier toutes les fois qu'on ne peut compter sur la reproduction des malléoles nouvelles. Mais si, pour un motif ou pour un autre, il est impossible de recourir à ce moyen, on peut chercher à refaire une saillie capable de retenir l'astragale, en taillant sur l'extrémité du tibia un lambeau osseux qu'on fera descendre et qu'on fixera par le clouage ou la suture à la place de la malléole normale. C'est ce qu'a fait récemment Max Schùller. Il a découpé un lambeau osseux sur le tibia, en le laissant se continuer avec le corps de l'os par une bandelette périostique, et l'a fait glisser en basa la place de la malléole absente. Le lambeau osseux se souda à l'extrémité inférieure du tibia et parut devenir plus épais. Tout paraissait aller pour le mieux, quand on s'aperçut que la partie transplantée diminuait graduellement et au bout d'un an il n'en restait qu'une portion à peine sensible. Voici sur cette intéressante opération, ce que nous tenons de Max Schùller lui-même :

Observation CVIII. — Articulation ballante à la suite d'une résection tibio-tarsienne pratiquée dans la première enfance. — Absence totale de V extrémité péronière. — Découpage d'un fragment du tibia pour former une malléole externe. — Adhérence du lambeau osseux et reconstitution de la malléole; résorption consécutive et graduelle du lambeau.

Il s'agissait d'une jeune fille de quinze ans qui, dans sa première enfance, avait subi une résection tibio-tarsienne, dans laquelle, malheureusement, les extrémités arliculaires du tibia et du péroné avaient été enlevées. Il en était résulté une pseudarthrose flottante; l'extrémité du péroné faisait complètement défaut. Comme l'extrémité du tibia offrait une forme à peu près semblable à celle de cette partie à l'état normal, je cherchai, dit Schùller, malgré le peu de saillie de la mulléole interne, à remplacer la cheville externe par une portion osseuse nouvelle, afin d'obtenir une mortaise capable de recevoir et de maintenir le tarse comme à l'état normal.

Ayant mis à nu l'extrémité inférieure du tibia, je fis, à un pouce au-dessus de la surface articulaire, un trait de scie transversal, profond d'environ 5 millimètres. J'appliquai ensuite au-dessus de la surface articulaire un large ciseau avec lequel je fis sauter une lame du tibia, longue et large comme une phalange de pouce et épaisse de 5 millimètres. Elle était compacte superficiellement et spongieuse profondément. Cette lame tenait encore au tibia par son périoste; j'incisai cette membrane en arrière, de sorte que le lambeau osseux n'avait plus qu'un pont périostique en avant. Je fis des-

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cendre Je lambeau contre l'astragale ou du moins la masse osseuse qui le représentait, j'avivai la face de cette masse qui devait correspondre à la nouvelle malléole et je fixai le lambeau osseux au moyen d'un clou d'acier. (Le clou fut enlevé plus tard; réunion par première intention.)

Non seulement ce lambeau osseux fut fixé et adhéra définitivement aux parties qui avaient été mises en contact avec lui, mais il acquit une épaisseur plus grande. Son périoste se tuméfia et le pont périostique qui l'unissait au corps du tibia s'ossifia peu à peu. On pouvait alors sentir une saillie épaisse, comme une véritable malléole, qui formait un relief .perceptible à l'œil.

Malheureusement cette malléole nouvelle qui, pendant plusieurs mois, était remarquable par sa solidité, s'amincit peu à peu et se réduisit à une plaque à peine visible un an après la transplantation.

Cette observation est très intéressante au point de vue de la greffe osseuse. Elle nous montre qu'il ne faut pas trop s'illusionner sur la permanence des greffes, bien que l'identité du sujet et du transplant soit une des meilleures conditions du succès. Mais malgré cette tendance qu'ont les transplants osseux à disparaître par résorption, on ne doit pas désespérer de réussir. Il faudra seulement conserver le plus possible au transplant ses sources normales de nutrition, et découper le lambeau osseux en le laissant recouvert par les parties molles et la peau. Le pont périostique est suffisant pour l'alimenter momentanément et assurer le succès immédiat de la greffe, mais non pour lui donner dans l'avenir la stabilité nécessaire. Peut-être l'atrophie du membre consécutive à la première maladie et à la résection qui l'a suivie est-elle la cause du peu de résistance qu'a présenté le transplant dans le cas présent? Ce n'était pas un os normal que le tibia sur lequel on avait pris le lambeau, et il est à croire que ses propriétés végétatives avaient été altérées par la maladie antérieure.

Nous avons constaté au bout de douze ans la permanence, avec son volume primitif, d'un os propre du nez détaché de ses adhérences normales et fixé au bout de l'os du côté opposé laissé en place; mais nous l'avions déplacé avec la peau qui le recouvre et les principales sources de sa nutrition normale avaient été ainsi conservées (Voy. Résections du nez). Rappelons à ce sujet que les petits morceaux d'os de la greffe fragmentaire paraissent au premier abord augmenter de volume (et c'est ce qui a illusionné divers expérimentateurs), mais qu'ils ne tardent pas à revenir à leur volume primitif et ensuite à disparaître définitivement. Les fragments qui n'ont pas de périoste disparaissent plus rapidement encore. Les chevilles d'os vivant et les petites tranches de tissu osseux greffées sur une gaine périostique granuleuse pour augmenter la masse osseuse reproduite ne se comportent pas autrement et ne peuvent servir qu'indirectement à la réossification du périoste et à la constitution définitive de l'os nouveau.

§ X. Statistique de la résection tibio-tarsienne. — Mortalité secondaire chez les

les tuberculeux.

Nous serons bref sur cette question, d'abord parce que, chemin faisant, nous avons signalé les résultats que nous avons obtenus dans les diverses catégories de résections, et puis parce que nous ne pouvons guère comparer nos observations récentes à celles qui ont été pratiquées autrefois, soit par les autres chirurgiens, soit par nous-même.

Nous avons vu combien était limité le nombre de cas qu'avait pu recueillir Heyfelder en 1862. Quelques années plus tard cependant, Culbertson en avait rassemblé 526. Mais ces cas sont très disparates ; ils comprennent les résections pathologiques et les simples extractions de l'astragale luxé, les ablations de la diaphyse avec l'épiphyse inférieure des os de la jambe et les simples résections des malléoles. Nous ne pourrions donc que difficilement commenter des faits si dissemblables; disons seulement que, sur ce nombre, il y a 45 résections pour plaies d'armes à feu, 154 résections traumatiques à la suite d'accidents, 124 résections pathologiques pour carie ou nécrose, et 2 résections orthopédiques seulement.

Ayant déjà, dans notre premier volume, signalé les résultats que nous avions obtenus avant le 1er décembre 1884, nous tiendrons compte seulement des cas que nous avons opérés depuis lors, jusqu'au 1er août 1890, et qui se rapportent aux résections pathologiques, traumatiques et orthopédiques (non compris les résections pour pied bot congénital).

Ces opérations sont au nombre de 48 l qui se décomposent ainsi : 2 orthopédiques, 5 traumatiques, primitives ou tardives, 41 pathologiques dont 55 pour carie ou tuberculose osseuse. La mortalité a été nulle pour les orthopédiques et les traumatiques. Les 41 résections pathologiques n'ont donné lieu à aucune mortalité opératoire ; mais la mortalité secondaire ou tardive a été de 8 sur 41. Sur ces 8 opérés, 6 sont morts avant la cicatrisation complète de la plaie; 2 après avoir été guéris localement et s'être servis de leur membre opéré. Un neuvième s'est suicidé avant sa guérison 2. 2 ont été amputés et ont guéri.

1. Nous ne comprenons pas dans cette série les tarsectomies postérieures totales et les tarsectomies complexes dans lesquelles l'astragale a été enlevé en même temps que le calcanéum ou les os de la rangée antérieure. Quelques rapports qu'aient ces dernières opérations avec la résection tibio-tarsienne, dont elles ne sont au fond qu'une variété, nous en avons renvoyé l'étude au chapitre suivant, l'ablation multiple des os du tarse en faisant le principal caractère.

2. Ce malade, qui n'avait pas voulu entendre parler d'amputation et que nous avions opéré sans grand espoir de succès à cause de son âge, soixante-un ans, suppurait encore par quelques trajets six mois après l'opération. Craignant de ne pas obtenir de guérison, nous lui parlâmes un jour de la probabilité d'une amputation. Il se suicida quelques jours après. 11 eut certainement guéri par le sacrifice de son membre. Nous ne l'avons pas compris dans les six malades que nous avons réséqués en quelque sorte malgré nous et dont nous avons brièvement rapporté l'histoire, page 541.

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Il en reste donc seulement 55 qui ont conservé leur membre, et sur ces 55 opérés, 1 n'a pu être retrouvé et 4 sont encore opérés depuis trop peu de temps pour que nous puissions les faire entrer dans nos calculs \

Nous avons dit plus haut que nous avions réséqué 6 de ces opérés parce qu'ils avaient énergiquement refusé l'amputation que nous leur proposions, c'est ce qui explique la proportion considérable de morts. Les 8 malades qui sont morts depuis l'opération ont tous succombé a la tuberculose généralisée2 : 5 à la phthisie aiguë ou chronique, 1 à la méningite, 2 à l'entérite tuberculeuse, 1 à une granulie généralisée accompagnée d'accidents paraplégiques.

Ce sont là des morts que la résection n'a pas occasionnées, mais n'a pu empêcher. L'amputation eût-elle été plus préservatrice ? nous n'hésitons pas à répondre affirmativement, puisque nous aurions voulu exclusivement pratiquer l'amputation sur la plupart d'entre eux, et que trois des six qui sont morts avant la guérison complète avaient systématiquement et absolument repoussé notre proposition. Quant aux trois autres, sans avoir catégoriquement refusé l'amputation, ils nous avaient demandé de faire toutes les tentatives possibles pour conserver leur membre.

L'absence de mortalité immédiate, due à l'opération elle-même, autorise les tentatives de conservation dans les cas douteux. Mais il ne faudrait pas croire qu'elles soient toujours innocentes, car, bien qu'elles n'exposent plus aux mêmes accidents septiques qu'autrefois, elles peuvent accélérer l'infection tuberculeuse. C'est ce qui nous paraît être arrivé chez deux de nos opérés de cette dernière catégorie qui avaient absolument refusé l'amputation et qui sont morts probablement quelques mois plus tôt que si on ne les avait pas touchés.

C'est en pareil cas que l'amputation de la jambe a une grande supériorité. Elle est moins grave que la résection ; elle est suivie d'une guérison beaucoup plus rapide et amène immédiatement une grande simplification dans l'état du blessé.

Sur 16 amputations de jambe ou désarticulations tibio-tarsiennes que nous avons pratiquées dans ces six dernières années, pendant la période correspondante à nos 48 résections tibio-tarsiennes, nous n'avons eu aucune mortalité immédiate (comme après les résections du reste); mais tous les opérés sont arrivés à la cicatrisation, sauf peut-être une

1. Sur ces quatre, trois peuvent être considérés comme touchant à une guérison définitive ; un seul, jeune fille tuberculeuse, nous fait faire des réserves. Elle a refusé absolument l'amputation. Son état général s'est amélioré depuis la résection : elle n'a plus eu d'hémoptysies, mais la présence de bacilles dans ses crachats, constatée avant l'opération, ne nous permet pas de porter un pronostic, malgré l'heureux résultat obtenu jusqu'ici.

2. Sauf un peut-être dont nous ignorons la cause de la mort survenue trois mois après la sortie de l'hôpital et six mois après la résection.

malade qui avait subi la désarticulation tibio-tarsienne et qui quitta la Clinique avec un trajet fistuleux conduisant sur le tibia. Le moignon était indolent et régulier de forme. La malade succomba trois mois après à la granulie. A part ce fait, d'une interprétation difficile, puisque nous n'avons pu suivre la malade, l'amputation n'a accéléré la marche de la tuberculose sur aucun de nos opérés, et elle a été suivie d'une amélioration plus rapide de la santé générale que dans les résections pratiquées dans les mêmes conditions.

L'amputation doit être pratiquée dans des tissus absolument sains pour profiter de tous les avantages que donne l'antisepsie au point de vue de la réunion immédiate. Dans ces cas graves, et à lésions tuberculeuses diffuses, il faut renoncer aux amputations économiques (désarticulation du pied avec conservation du lambeau talonnier) et amputer au-dessus du quart inférieur ou au lieu d'élection. Il faut choisir l'opération qui amènera la guérison la plus rapide et la plus certaine.

Il ressort de là que lorsqu'on se renfermera dans les limites que nous avons indiquées, et surtout lorsqu'on se décidera à intervenir avant la diffusion des lésions tuberculeuses dans les divers tissus du pied, on devra pratiquer la résection, mais qu'il faudra préférer sans hésiter l'ami putation dans les formes graves, à progression rapide et à marche manifestement infectieuse, et surtout clans les ostéo-arthrites du pied qui ne sont qu'une localisation secondaire d'une infection générale déjà manifestée par des lésions internes.

C'est dans les tuberculoses locales, limitées, et particulièrement dans les tuberculoses éteintes, c'est-à-dire dans les ostéo-arthrites chroniques tuberculeuses à leur origine, mais qui ne renferment plus, d'une manière évidente au moins, des éléments tuberculeux, que les résections tibio-tarsiennes par ablation préalable de l'astragale donneront les meilleurs succès.

Nous avons retrouvé récemment 10 de nos opérés réséqués depuis cinq. ans1 au moins, jouissant tous actuellement d'une excellente santé, malgré quelques menaces de tuberculose pulmonaire chez trois d'entre eux. Sur ces 10, 5 travaillent la terre et gagnent leur vie par leur travail ; un autre est occupé à un travail plus pénible encore (p. 545), il est homme de peine dans une usine; un sixième continue son éducation scolaire et prend part à tous les jeux de son âge; le dernier, employé au télégraphe, se tient presque toute la journée debout sur ses jambes dans la salle d'attente réservée au public. Tous sont capables de faire de longues marches (10 à 30 kilomètres); aucun ne se sert de canne ou de béquilles; 2 portent encore leur tuteur qui leur permet de mar-

1. Un en 1882, trois en 1883, trois en 1884, trois en 1885. Ce calcul porte uniquement sur les tuberculeux ayant présenté quelques lésions pulmonaires, des lésions osseuses multiples ou bien de la scrofulose ganglionnaire.

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cher plus longtemps, mais dont ils pourraient se passer. Les autres se chaussent comme tout le monde. Ce sont donc là des résultats fonctionnels on ne peut plus satisfaisants, hors de comparaison avec ceux que peut fournir l'amputation de la jambe.

En résumé, nous dirons que le choix des cas est de la plus grande importance pour retirer des opérations conservatrices du pied les avantages qu'on peut en attendre, et que les statistiques différeront énormément selon que les chirurgiens auront tenu un compte plus ou moins exact des indications rationnelles.

Si l'on réséquait toutes les ostéo-arthrites suppurées du cou-de-pied, on aurait, nous ne craignons pas de le dire, des résultats déplorables, non pas au point de vue du résultat immédiat (on ne meurt guère plus de ces opérations), mais au point de vue du résultat définilif. Le peu de gravité des résections pratiquées antiseptiquement autorise d'en faire l'essai, quitte à amputer plus tard; mais encore faut-il s'en dispenser absolument chez les tuberculeux vrais, c'est-à-dire chez ceux qui sont déjà atteints d'un commencement d'infection générale, à plus forte raison chez ceux qui sont en proie à cette infection.

C'est probablement parce que tous les chirurgiens ne comprennent pas les indications de la même manière qu'on trouve tant de différence dans les séries qu'on a publiées. Munch n'a trouvé que deux guérisons complètes sur 16 résections tibio-tarsiennes ; 10 opérés sont signalés comme non guéris, et ont dû être pour la plupart amputés, 4 sont morts. Cette proportion serait on ne peut plus décourageante si elle devait se répéter souvent, mais les statistiques de Hancock, de Kœnig, de Benthin sont beaucoup plus satisfaisantes. Sur 32 cas, Hancock compte 21 guérisons (c'était avant l'antisepsie). D'autre part, Kœnig a obtenu, sur 52 cas, 16 guérisons dont 11 complètes et 5 avec fistules, mais bon usage du membre. Benthin (pratique d'Esmarch) annonce 1 5 guéris sur 20 opérés : 6 résultats excellents, 4 bons, 2 médiocres1. Rappelons que dans notre première série (de 1861 à 1884), sur 39 cas, nous n'avons eu que 18 guérisons pour toutes les résections du cou-dc-pied réunies.

Nous n'insisterons pas plus longtemps sur ce parallèle d'opérations difficiles à comparer. Ce qui importe, c'est de savoir ce qu'on peut obtenir aujourd'hui et dans quelles conditions le succès est possible ; or, c'est dans le cours de ce chapitre que le lecteur trouvera la réponse à ces questions.

1. Chauvel et Paulet. [Dictionnaire encyclopédique), article Pied.