CHAPITRE XXIII

DE L'ABLATION ET DE LA RESECTION DES OS DU TARSE, CONSIDERES ISOLÉMENT. — TARSECTOMIE TOTALE; TARSECTOMIES PARTIELLES. — AMPUTATION DU PIED AVEC CONSERVATION DU PÉRIOSTE CALCANÉEN.

Sommaire. — Historique. — Interprétation des opérations anciennes pratiquées «ur le tarse.

— Origine récente des résections proprement dites. — Résections typiques et atypiques; tunnellisalion des os du tarse. — Résections orthopédiques.

Tje la valeur des opérations économiques sur les os du tarse. — Indications et contre-indications des opérations atypiques et des résections typiques, — Tarsectoniies complexes et irrégulières.

Des résections isolées des os du tarse en particulier. — Ablation de l'astragale luxé; résection de la partie antérieure de l'astragale sans intéresser l'articulation tibio-astragalienne.

De la résection et de l'ablation totale du calcanéum. — Rareté des indications de l'ablation totale. — Avantages des opérations économiques. — Formes diverses des ostéites du calcanéum; ostéite juxta-épiphysaire. — Procédés opératoires pour l'ablation sous-périostée de cet os. — Indications et résultats de cette opération; observations anciennes. — Reproduction du calcanéum; mode de fonctionnement du pied; insertion du tendon d'Achille sur une tubérosité nouvelle. — Des lésions de l'articulation astragalo-calcanécnne et des opérations qui leur sont applicables. — Danger des opérations économiques pratiquées sur cette articulation.

Ablation isolée des autres os du tarse; scapboïde; cuboïde; cunéiformes.

De la tarsectomie totale; rareté de ses indications; avantages de conserver certaines parties habituellement saines, et en particulier le plateau calcanéen inférieur.

De la tarsectomie antérieure totale, comprenant tous les os du tarse antérieur et considérée comme une opération réglée et à indications précises. — Procédé opératoire. — Résultats orthopédiques et fonctionnels. — Inconvénients des tarsectomies latérales. — Mode de fonc-' tionnement du membre. — Soudure calcauéo—astragalo-métatarsienne ; autopsie d'une ancienne tarsectomie antérieure totale.

De la tarsectomie postérieure totale ou de l'ablation simultanée de l'astragale et du calcanéum.

— Procédés opératoires. — Mode de réparation de la perte de substance; forme et fonctionnement du pied. — Observations d'anciennes opérations avec leurs résultats récemment constatés. — Indications de la tarsectomie postérieure.

Des résections orthopédiques des os du tarse dans les pieds bots congénitaux et acquis. — Valeur de ces opérations ; leurs inconvénients dans l'enfance. — Ablation de l'astragale et d'une partie des os voisins; résection d'un coin pris dans la masse du tarse. — Résistance des ligaments rétractés. — Du redressement des pieds bots par le massage forcé, l'ostéoclasie sus-malléolaire et la fracture des os du tarse.

De la tarsectomie postérieure ou totale suivie de la soudure tibio-antétarsienne ou tibio-métatarsienne, — Rareté de ses indications ; comparaison de ses résultats avec ceux de la tarsectomie postérieure sans changement de direction du pied.

De la désarticulation du pied avec lambeau talonnier doublé du périoste calcanéen ; avan-

tages de cctlc opération au point de vue fonctionnel. — Formation d'une masse calcanéenne nouvelle; l'orme et résistance du moignon. — Application du lambeau talonnier doublé de périoste aux amputations du quart intérieur de la jambe. — Utilisation du talon antérieur ou métatarsien dans les cas de destruction de la peau du talon postérieur.

Les os du tarse peuvent être enlevés isolément ou par groupes réguliers, de sorte que, indépendamment des opérations atypiques déterminées seulement par l'étendue des lésions des os contigus, ils donnent lieu à diverses opérations bien délimitées qui demandent une description spéciale. Nous nous occuperons successivement de l'ablation isolée de chacun des os du tarse, puis des ablations simultanées de plusieurs os, en nous étendant particulièrement sur l'opération que nous avons décrite sous le nom de tarsectomie antérieure totale, qui comprend l'ablation régulière et complète des cinq os antérieurs du tarse, et sur la tarsectomie postérieure totale ou ablation simultanée de l'astragale et du calcanéum. C'est l'articulation de Chopart qui limite ces deux opérations : l'une enlève tous les os du tarse qui se trouvent en avant, et l'autre tout ce qui est en arrière de cet interligne articulaire.

§ I. Des opérations anciennes pratiquées sur le tarse ; extraction des os nécrosés. — Dates récentes des opérations régulières ou des résections typiques.

De tout temps on a enlevé des os du tarse nécrosés et libres dans leur enveloppe périostique, mais ces opérations ne peuvent avoir grand intérêt. Quoique Séverin, Ileurnius, Saviard, Armbrust, Durand, Bilguer, etc., aient enlevé par excision ou détruit par cautérisation, dès le xvne et le xviue siècle, des portions de plusieurs os du tarse cariées ou fracturées, la première opération bien réglée fut pratiquée par Moreau le père, en 1788. Il enleva le cuboïde, le troisième cunéiforme et abrasa la face antérieure du calcanéum et la base des quatrième et cinquième métatarsiens. Moreau le fils décrivit, en 1816 \ un procédé général pour enlever les divers os du tarse antérieur. 11 faisait un lambeau dorsal pour découvrir la région et recommandait do conserver les tendons des péroniers et des jambiers antérieur et postérieur. Quant aux tendons des extenseurs des orteils, leur préservation était une règle fondamentale de ses procédés. En 1814, Monteggia pratiqua la première ablation totale (exarticulation) du calcanéum, mais cette opération, qui du reste se termina

1. Essai sur la Résection des os, 1816, p. 106. Moreau paraît avoir pratique plusieurs fois ces opérations, mais il n'en indique pas le nombre. Il n'a jamais fait d'ablation totale du calcanéum. Il dit à ce sujet : « Quand on enlève sa face inférieure (du calcanéum). le talon qui a perdu une partie de sa saillie, ne peut, après la cicatrisation, supporter solidement le poids du corps. J'ai fait cette opération une fois, et pendant plusieurs années, mon malade a été obligé de se soumettre à l'usage d un talon élevé. »

OLUER, RÉSECTIONS. III — 58

par un insuccès, n'eût pas d'imitateur de longtemps, car le premier fait d'ablation totale qui ait été signalé depuis1, celui de Ferdinand Robert"2, n'est autre qu'une extirpation de l'os nécrosé.

L'astragale avait été depuis longtemps enlevé isolément. C'est Fabrice (de Hilden) qui fit en 1582 la première ablation de cet os pour luxation ; mais à part cette catégorie de lésions qui doit être étudiée séparément, puisqu'il s'agit d'un os qui a perdu ses rapports normaux, il faut arriver à Dietz (1842) pour trouver la première ablation de l'astragale carié. Ces opérations ne se faisant guère que pour enlever des os déjà plus ou moins isolés par la suppuration, on utilisait les fistules existantes et l'on faisait une incision curviligne ou en croix sur h face antérieure de l'astragale, mais on ne décrivait pas de procédés spéciaux pour l'aire une ablation régulière. Nous n'aurons pas à revenir sur ces ablations de l'astragale qui ont eu leur place dans le chapitre précédent.

Les autres régions du tarse avaient aussi déjà donné lieu à des propositions et même à des tentatives opératoires. Lisfranc3 avait imaginé un procédé pour enlever tout le tarse antérieur. C'était un de ces procédés d'amphithéâtre, bons tout au plus à exercer les élèves à trouver les interlignes articulaires, mais absolument défectueux au point de vue clinique. 11 pratiquait une incision demi-circulaire sur la région antérieure du tarse, désarticulait la première rangée comme pour une amputation de Chopart, pénétrait dans l'articulation, puis glissait son couteau d'arrière en avant sous les os du tarse à enlever. Il les détachait entièrement du pied en coupant les ligaments de la plante du pied vers la région dorsale, et rapprochait les extrémités postérieures des métatarsiens de la ligne astragaio-calcanéenne.

On était loin encore à cette époque de la technique que nous allons recommander pour ces extirpations osseuses. Ce fut en 1858 seulement que nous démontrâmes le détachement des gaines périostiques au moyen de la rugine, et que nous proposâmes un manuel opératoire, pour la dénudation et l'ablation des os, dans lequel le bistouri et, à plus forte raison, le couteau d'amputation ne devaient jouer aucun rôle. On continua cependant pendant quelque temps encore à se servir de la méthode ancienne, mais en la perfectionnant et en la rendant plus conservatrice

i. Voyez pour tous les documents relatifs à cette question la thèse de M. E. Vincent. De l'ablation du calcanéum en général et spécialement de l'ablation sous-périostée de cet os. Thèse de Paris, 1876. — Cette thèse est le travail le plus complet qui ait été écrit sur la question. Ayant personnellement remonté aux sources, l'auteur rectifie quelques erreurs répandues ou entretenues par ses prédécesseurs.

2. C'est le même chirurgien. Ferdinand Robert, qu'on désigne tantôt sous le nom de Robert (de Prague), (de Marbourg), (de Coblentz), suivant le lieu qu'il habitait au moment où il pratiquait ses opérations.

5. Précis de médecine opératoire, t. Il, p. 347. Lisfranc appelle cette opération : Désarticulation ensemble du scaphoïde, du cuboïde et des trois cunéiformes.

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que le procédé de Lisfranc. Sans s'occuper du périoste, Michel (de Strasbourg) attaqua la série des articulations tarso-méta tarsiennes par quatre incisions longitudinales espacées sur le dos et les bords du pied (1863) et P. Héron Watson fit la même opération par deux grandes incisions latérales (1871).

Nous avions déjà donné à cette époque la description de nos procédés pour enlever le calcanéum, l'astragale, les métatarsiens, sans léser aucun tendon, aucun muscle, ni aucun organe utile; et ce sont ces procédés que nous avons étendus et complétés depuis lors, à mesure que nous avons multiplié nos opérations sur le pied.

Les abrasions et les excisions irrégulières des os du tarse avaient précédé les résections et les extirpations réglées de ces os. C'est avec un couteau rougi au feu que Marc-Aurèle Se vérin enleva, en 1646, des portions cariées de l'astragale, du calcanéum et du scaphoïde. D'autres chirurgiens ont après lui cautérisé, raclé ou excisé diverses portions de squelette de pied. Les opérations économiques ont dans ces derniers temps repris faveur et acquis même une vogue regrettable entre les mains de quelques chirurgiens qui ont profité de l'antisepsie pour aller racler, cureter, évider un peu à l'aveugle les os sur lesquels les conduisaient des trajets fistuleux.

En 1874, dans un mémoire présenté au congrès de Lille, nous avions déjà rappelé l'attention sur la valeur de ces opérations chez les enfants, et nous apportions de nouveaux faits en faveur de la tunnellisation des os du tarse que nous pratiquions depuis longtemps déjà. C'est une des questions les plus importantes de la chirurgie du pied, et nous lui donnerons bientôt tous les développements nécessaires, en décrivant les modifications que les pansements actuels nous ont fait apporter à nos procédés primitifs.

Il est une catégorie de résections des os du pied dont on ne soupçonnait pas l'importance il y a vingt ans, qu'on n'aurait pas même osé tenter si l'on en avait eu l'idée : ce sont les résections pour pied bot congénital et pour difformités acquises du pied. En 1854, un chirurgien anglais, Solly, avait eu l'audace d'enlever un cuboïde pour redresser un pied bot varus, et le jugement de tous ses contemporains fut sévère pour lui. Non seulement personne ne l'imita, mais il n'est pas de critique qu'on ne lui adressa. C'était en effet une opération audacieuse en 1854 : la crainle de la pyohémie devait arrêter tous les chirurgiens prudents et les empêcher d'ouvrir des articulations pour redresser une difformité qui ne mettait pas la vie en danger, et qu'on pouvait guérir autrement. Vingt ans après cependant (1874), Richard Davy répéta l'opération de Solly et y joignit bientôt l'excision d'une tranche cunéiforme prise sur toute la voûte tarsienne. Presque en même temps (1872), Lund (de Manchester) enlevait l'astragale pour obtenir le même

résultat, et faisait de l'ablation de cet os le temps principal et essentiel de la cure des pieds bots invétérés. Ces opérations se répandirent bientôt en Angleterre, en Allemagne, en Italie, puis en France, et aujourd'hui, il n'est pas de chirurgien s'occupant des affections osseuses qui n'y ait eu recours. Mais on est un peu revenu cependant de la période d'engouement; et, bien que ces ablations orthopédiques des os du tarse constituent souvent une admirable opération, elles ne doivent être qu'exceptionnellement appliquées aux pieds bots congénitaux, chez les jeunes enfants. La physiologie proteste encore ici contre l'abus de cette chirurgie géométrique qui a trouvé, grâce à l'impatience des uns et à l'inexpérience des autres, de trop fréquentes occasions de s'exercer à un âge où elle n'était pas nécessaire.

§ II. Des opérations économiques et des résections typiques appliquées aux os du tarse chez les enfants. — Excisions atypiques et tunnellisation au fer rouge.

La multiplicité des os du tarse, et les nombreuses articulations qui les unissent, expliquent la diffusion des lésions inflammatoires, quelle qu'en soit la cause, et en particulier des lésions tuberculeuses qui, très variables dans leur siège primitif, évoluent plus ou moins dans toutes les directions où elles peuvent se développer1. Comme dans toutes les

1. Le calcanéum est l'os le plus souvent malade dans la tuberculose du pied. Dans une thèse que vient de publier mon ancien interne, M. Charles Audry (Les tuberculoses du pied, thèse de Lyon, 4890), nous trouvons l'examen comparatif de 154 pièces osseuses conservées à la Clinique à la suite des opérations pratiquées dans ces dernières années. Ces 154 pièces, que nous réduirons à 155, parce que la dernière se rapporte seule aux lésions phalangiennes et ne représente pas le nombre des tuberculoses phalangiennes que nous avons ou à opérer (les autres pièces de cette catégorie n'ayant pas été conservées), ont fourni à M. Audry la proportion suivante pour le siège primitif ou principal de la tuberculose :

Mortaise péronéo-tibiale, 14 dont 10 pour le tibia, 4 pour le péroné. . . 14

Astragale 18

Calcanéum 57

Cuboïde 5

Scaphoïde 5

Cunéiformes 5

Métatarsiens 26

104 ' Plusieurs de ces pièces se rapportent à des amputations. De plus, certaines lésions d'origine calcanéenne, ont donné lieu à des lésions astragaliennes secondaires qui ont exigé l'ablation de l'astragale et seulement l'abrasion plus ou moins profonde du calcanéum de sorte qu'on a pu les classer parmi les lésions astragaliennes. Ces deux circonstances expliquent Jes différences entre cette statistique et celle que nous avons donnée plus haut, à propos des lésions astragaliennes (p. 544), et qui se rapporte aux seules résections tibio-tarsiennes avec ablation préalable de l'astragale. Cette dernière statistique, dressée au laboratoire de la Clinique par M. Mondan, comprend toutes nos opérations faites depuis 1884. — Le relevé de M. Audry montre bien la fréquence des lésions calcanéennes que nous avons depuis longtemps indiquée pour les ostéo-arthrites suppurées du pied. — Si à ces 105 pièces nous ajoutons 50 lésions synoviales, nous arrivons au chiffre' de 15.5 pièces, sur lesquelles reposent les calculs de M. Audry.

régions, les noyaux d'ossification sont, chez les enfants, le point de départ le plus fréquent des inflammations tuberculeuses, à la suite des entorses et des divers traumatismes; mais les culs-de-sac synoviaux sont aussi chez beaucoup de sujets, à un âge plus avancé, le siège primitif des fongosités qui envahissent consécutivement le tissu osseux. A cette double origine, répondent d'une part les formes nécrotiques et séquestrales, et de l'autre les formes médullisantes et érosives. La propagation des lésions est arrêtée pendant plus ou moins longtemps par l'isolement des os et l'indépendance des diverses synoviales, mais ces barrières sont bientôt franchies, et le mal s'étend aux articulations voisines en suivant souvent une marche assez régulière pour qu'on puisse reconnaître divers types dans ces lésions complexes.

La diffusion de ces inflammations nécessiterait des sacrifices énormes si l'on voulait enlever tous les os qui ont souffert plus ou moins de l'irradiation de la lésion primitive : mais c'est ici qu'il faut bien distinguer les produits tuberculeux des lésions réactives qu'ils provoquent et des lésions atrophiques qui les accompagnent. C'esi dans l'interprétation de ces lésions et dans la marcheMe la tuberculose qu'on trouvera les indications relatives des opérations économiques ou des résections proprement dites, et à ce sujet nous renvoyons à ce que nous avons dit dans nos généralités (t. I, chap. n et vi), sur les diverses opérations conservatrices1.

11 n'est pas de région où l'on ait plus abusé des opérations économiques qu'aux articulations du pied. Nous en avons vu de déplorables résultats, et quoique nous en soyons toujours partisan dans certaines conditions, nous ne saurions trop nous élever contre l'abus des raclages, des eurettages auxquels se livrent certains médecins qui, séduits par la facilité et l'innocuité immédiate de l'opération (grâce à l'iodoforme), sont toujours prêts à agrandir les fistules et aller gratter la surface des os dénudés.

\. Les appréciations les plus pessimistes ont clé portées quelquefois sur la tuberculose du pied. Nous nous sommes déjà élevé, à propos de la résection libio-tarsienne, contre celte exagération. Si la tuberculose paraît plus grave au pied, c'est qu'elle y est soignée d'une manière plus détectueuse qu'ailleurs, et que, par sa structure, le pied est plus exposé aux récidives locales quand le malade est, par sa position sociale, obligé de gagner sa vie par son travail et de vivre dans de mauvaises conditions hygiéniques. Quelque peu rigoureuses que soient les statistiques qu'on peut établir à cet égard, nous citerons les chiffres que M. Audry a trouvés en dépouillant les observations de la Clinique, portant pour la plupart sur des adultes, six malades seulement étant âgés de moins de dix ans. Sur 185 sujets atteints de tuberculose du pied, 75 au moins ont présenté, à une période quelconque de leur maladie ou pendant leur séjour dans nos salles, les lésions tuberculeuses suivantes, en dehors de l'affection du pied : 38 ont présenté des lésions pulmonaires;

28 étaient atteints d'autres lésions osseuses isolées ou associées à la phthisie ; 5 ont eu une péritonite tuberculeuse; 1 a présenté de la tuberculose uro-génitale; 4 avaient des kératites et des adéniles cervicales suppurées. Nous croyons que cette proportion ne diffère pas beaucoup de celle^qu'on observe clans les autres tuberculoses articulaires.

Ils font ainsi des opérations inutiles; et, ce qu'il y a de plus fâcheux, ils perdent un temps précieux en laissant passer le moment opportun pour une résection limitée. En raison de la structure des os du pied et de la disposition des articulations intermédiaires, on ne peut aller vider et assainir les culs-de-sac qu'en faisant des brèches suffisantes dans le squelette et en laissant de larges portes de décharge pour l'évacuation des produits morbides. A la curette banale et aveugle, il faut donc toujours substituer une opération rationnelle basée sur cette double indication : extirper les os atteints d'infiltration tuberculeuse ou d'ostéite nécrotique et modifier par la cautérisation les parties voisines raréfiées que l'affection fongueuse commence à envahir; établir de larges voies d'écoulement pour l'élimination des parcelles osseuses que l'inflammation réactive doit expulser secondairement. Or, cette opération est toujours minutieuse, délicate, à moins qu'il ne s'agisse d'enlever des os nécrosés, depuis longtemps isolés par une membrane granuleuse qui oblitère toutes les articulations voisines. Mais souvent cette oblitération n'est qu'apparente; il y a des fongosités formant bouchon, qui empêcheront l'arthrite de se développer si le membre est laissé dans l'immobilité complète, mais qui seront vite dépassées si on les a irritées ou déchirées par la curette. On voit alors la situation du malade s'aggraver rapidement et le processus morbide s'étendre aux régions qu'il paraissait avoir respectées.

Depuis nos premières publications sur la chirurgie osseuse, nous avons insisté sur les différences que présentent au point de vue des résections les lésions tuberculeuses chez l'enfant et chez l'adulte, et nous croyons devoir rappeler cette différence à propos des os du pied, car c'est dans cette région qu'il est particulièrement important de ne pas l'oublier. Dans notre communication, faite en 1874 au Congrès de Lille, nous avons tout particulièrement insisté sur ce point. La considération capitale qui doit toujours nous guider, disions-nous, c'est l'âge des opérés. Cette question d'âge, si importante pour toules les résections, l'est ici plus que partout ailleurs. Chez l'enfant, la cautérisation des os et des articulations intermédiaires est plus souvent indiquée pour les petits os du tarse que l'ablation régulière de ces mêmes os. La cautérisation agit d'autant mieux qu'on a affaire à un sujet plus jeune et qu'elle porte sur des os raréfiés, ramollis et fongueux, que leur structure rapproche plus des parties molles. Voilà pourquoi on peut hardiment creuser des tunnels et passer des fers rouges à travers ces régions que l'inflammation chronique a profondément modifiées.

Aujourd'hui nous croyons toujours que cette manière d'agir est très utile chez les jeunes enfants. — Malgré son aspect effrayant pour ceux qui n'ont pas l'habitude du fer rouge, c'est l'opération la plus conservatrice. Elle altère moins la forme du pied que les résections des os

entiers, parce qu'elle est beaucoup moins destructive qu'on ne pourrait le croire au premier abord. Elle nuit surtout beaucoup moins à l'accroissement ultérieur de l'organe, et compense bien par cela même la longueur du traitement. Les extirpations totales et multiples des os donnent lieu à des plaies qui guérissent plus rapidement, mais elles laissent des déficits irréparables. Le fer rouge traverse les os sans les détruire profondément. Il les perfore en respectant une partie de leurs contours, ce qui rend la réparation facile. La pénétration du calorique au milieu de ces masses d'os raréfiés est, au point de vue des tbéories microbiennes, un excellent moyen de détruire les germes infectants et d'en arrêter la propagation. Ce que nous recommandons seulement, c'est de ne pas faire ces cautérisations à l'aveugle; de découvrir la région malade par des incisions méthodiques, suffisamment grandes, et de ne porter le fer rouge sur le tissu osseux qu'après l'ablation des séquestres et l'exploration à ciel ouvert des os qu'on doit traverser.

A mesure que le sujet avance en âge, l'ablation complète des os, soit isolément, soit par groupes réguliers, est plus souvent indiquée. Dès que les os sont complètement ossifiés, leur structure les rend moins propres à éprouver les réactions curatives que provoque la cautérisation. Les résections régulières et typiques deviennent alors nécessaires : chez les adolescents, et à plus forte raison chez les adultes, la cautérisation sera seulement le complément d'une tarsectomie plus ou moins étendue.

§ III. Astragale. — Extirpation de l'astragale luxé. — Résection de la tête et du

col de l'astragale.

Nous étant occupé déjà de l'ablation de l'astragale en traitant de la résection tibio-tarsienne, puisque cette ablation constitue la résection semi-articulaire inférieure du cou-de-pied, nous n'aurons à examiner ici que l'ablation de l'astragale luxé et les résections partielles de cet os en dehors de l'articulation tibio-tarsienne, c'est-à-dire les résections de la tête et du col.

1. Extirpation de l'astragale luxé et chassé de sa loge normale par une luxation double. — Extirpation immédiate; extirpation tardive. — Avantages de l'extirpation immédiate.

Les extirpations de l'astragale luxé, les seules dont nous ayons à nous occuper ici, sont des opérations très simples et d'autant plus faciles que l'os est plus déplacé. Lorsqu'il est complètement sorti de sa loge et ne tient que par quelques parties ligamenteuses ou périostiques, on n'a qu'à le cueillir pour ainsi dire.

Lorsque l'astragale est resté en partie dans sa loge (déplacement sur son axe vertical, luxation par rotation), il est plus ou moins solidement enclavé ; son extraction nécessite de larges ouvertures et le détachement régulier des trousseaux fibreux qui, quoique plus ou moins éraillés, le retiennent encore. Voici une observation assez rare de ce genre de déplacement que nous diagnostiquâmes, mais que nous ne pûmes pas réduire, bien que l'accident ne datât que de 48 heures. La peau se morlifia au niveau de la tète luxée et nous fûmes obligé de faire la résection.

Observation CIX. — Luxation par rotation de l'astragale sur son axe vertical. — Pas de plaie extérieure. — Lésion diagnostiquée par le siège de la tête sous la malléole externp. — Impossibilité de réduire. — Ablation de V astragale vingt-deux jours après l'accident.

État du malade deux ans après.

E. Mirebeau, âgé de 54 ans, fit le 7 juin 1888, une chute d'une hauteur de 2 mètres environ ; il tomba sur le bord externe du pied droit. Il put se relever, mais il lui fut impossible de marcher. Il entre à la Clinique quarante-huit heures après. A son entrée, on constate une ecchymose au niveau du cou-de-pied, et une impossibilité absolue des mouvements de l'articulation tibio-tarsienne. En explorant la région, on sent en dehors, en avant de la malléole externe, une saillie qui a tout à fait la forme de la tète de l'astragale. La peau est tendue sur elle; en avant de la malléole interne est une poche fluctuante dont on ne peut explorer le fond. Le pied est légèrement étendu sur la jambe; en forçant, on peut le ramener à l'angle droit. On diagnostique une luxation de l'astragale par rotation sur son axe vertical, et on essaie pendant l'anesthésie de remettre l'os en place ; mais toutes les manœuvres furent inutiles. On se contente alors de placer le pied à angle droit et d'appliquer un bandage silicate. Les jours suivants, le malade ne souffrait pas du tout; il n'y eut aucune réaction. Mais le vingtième jour, il eut un peu de fièvre et perdit l'appétit; on enleva le bandage et on trouva une escharre de la peau au niveau du rebord saillant de la tête de l'astragale. On décida immédiatement l'ablation de cet os. M. Ollier fit une incision externe au niveau de la partie saillante de la tête, saisit l'os avec un davier et le libéra par quelques coups de détache-tendon.

La loge astragalienne fut désinfectée aussi soigneusement que possible et drainée par l'incision principale et derrière la malléole externe. — Suites simples; mais quinze jours après (15 juillet) le malade tomba dans un état adynamique que l'état de la plaie n'expliquait guère, et qui cessa seulement quand le malade fut transporté à la campagne, à l'asile des convalescents.

11 rentra chez lui dans les premiers jours de novembre, marchant encore avec une canne.

Il est revenu à la Clinique en mai 1890, c'est-à-dire deux ans après l'opération. Il présentait l'état suivant :

Pied en bonne position, sans tuméfaction ni point douloureux. Marche facile, sans bâton et sans chaussure spéciale. Petits mouvements de flexion et d'extension n'atteignant pas encore tout à fait la moitié de l'excursion normale. Le malade ne peut pas courir. Il travaille la terre sans toutefois pouvoir faire encore de travaux fatigants, mais il est toute la journée sur ses jambes et peut marcher pendant plusieurs heures sur un terrain uni.

Nous avons fait ici une ablation secondaire, et nous croyons qu'il eût

mieux valu faire une extirpation immédiate dès que nos efforts de réduction avaient été infructueux. C'est l'intégrité de la peau et le peu de déformation relative du cou-de-pied qui nous engagèrent à temporiser; mais dans un cas semblable nous nous déciderions dorénavant à enlever tout d'abord l'astragale \

Toutes les fois qu'un astragale luxé ne peut être réduit, nous sommes d'avis àe l'enlever, et non seulement dans les cas de luxation double complète avec abandon de la mortaise, mais encore dans les autres variétés de luxation lorsque l'os déplacé ne permet pas au pied de reprendre sa direction normale.

Le résultat orthopédique des pseudo-réductions dont on se contente habituellement est inférieur à celui de l'ablation totale de l'os. L'astragale incomplètement réduit est une cause permanente de douleurs et d'impotence du membre ; il expose à des inflammations consécutives et à des accidents tardifs de divers ordres ; et, dans les cas les plus favorables, les fonctions du pied ne se rétablissent jamais que très imparfaitement. Nous avons eu l'occasion autrefois de traiter plusieurs malades de ce genre ; nous nous étions contenté de les immobiliser dans des bandages pour faire cesser les douleurs et obtenir une ankylose définitive ; aujourd'hui nous leur enlèverions l'astragale.

Après l'ablation de l'astragale luxé, les conditions pour obtenir une néarthrose mobile et solidement fixée sont bien meilleures qu'après les ablations pour ostéo-arthritc suppurée et chronique. La persistance des cartilages de la mortaise, d'une part, et du calcanéum, de l'autre, empêchera l'ankylose, pourvu qu'on prévienne la suppuration ou qu'on l'empêche de se prolonger. La plupart des cas qu'on trouve publiés dans la littérature médicale indiquent un bon usage du membre2: il ne faudrait cependant pas croire que les résultats soient toujours aussi favorables, car nous avons eu l'occasion de rencontrer quelques malades moins heureux (ankylose avec déviation du pied, marche difficile et douloureuse, impossible sans appareil). Il est vrai que la plaie avait longtemps suppuré et que les malades, traités à la campagne, n'avaient

1. Les anciennes statistiques étaient favorables à l'cxpectalion et surtout à l'extraction tardive, puisque Broca avait trouvé 1 mort seulement sur 25 cas. Mais combien de blessés étaient morts ou amputés avant d'en venir là ? Dubreuil avait trouvé 18 morts sur 65 ablations immédiates

2. Les relevés d'IIeyfelder, d'Hancock indiquent d'une manière sommaire un bon résullat après ces opérations, mais ne nous renseignent pas sur la valeur de ce résultai. Hancock [loc. cit., p. 260) ayant réuni tous les cas d'ablatiou de l'astragale appartenant aux chirurgiens anglais, a trouvé que sur 45 cas (dont 55 pour luxation compliquée et 12 pour luxation simple), 55 malades guérirent avec un bon résultat (wilh good, useful limb), mais il ne dit pas dans quelle proportion étaient les articulations mobiles. Sur 67 cas, Heyfelder n'en signale que dix dans lesquels la mobilité de l'articulation soit indiquée. Poinsot [loc. cit., p. 295) a réuni H cas d'articulation mobile sur 88 ablations de l'astragale. — Ces faits sont, pour la plupart, des cas anciens, d'avant l'antisepsie actuelle ; la suppuration avait été abondante et prolongée, c'est ce qui explique le grand nombre d'ankyloses.

pas été surveilles de près pour le traitement consécutif. Une fois l'os enlevé, il faut maintenir la position du pied dans des appareils appropries, et ne permettre la marche que lorsque le tarse est assez bien fixé à la mortaise tibio-péronière1. C'est surtout lorsqu'il y a eu des désordres dans les os voisins et des fractures des malléoles que le traitement consécutif prend une grande importance. Mais pour les cas simples, le succès est la règle, et malgré les réserves que nous venons de faire, nous devons considérer que l'extirpation de l'astragale luxé donnera un bon résultat orthopédique et fonctionnel toutes les fois que le blessé sera rationnellement traité. De sorte donc que nous sommes d'avis d'enlever l'astragale irréductible, non seulement lorsqu'il y a une plaie communiquant avec l'articulation, mais même lorsqu'il n'y a pas de plaie. Avant les pansements actuels, nous aurions tenu un autre langage; aujourd'hui l'ablation immédiate de l'os luxé nous paraît le meilleur moyen de simplifier pour le présent et pour l'avenir la situation du blessé.

Lorsqu'il y a plaie extérieure et que, par l'agrandissement de cette plaie, on peut facilement faire entrer l'astragale dans sa loge, faut-il opérer sa réintégration? Dans des luxations incomplètes, lorsque les ligaments c'est-à-dire les moyens de nutrition de l'astragale sont en grande partie conservés et lorsque l'os est intact, on doit le faire sans doute; mais lorsque l'os est isolé de toutes parts ou ne tient que par quelques fibres ligamenteuses, il nous parait contre-indiqué de tenter la réduction à cause de l'étendue des surfaces cartilagineuses de l'astragale et de la petitesse de la surface par laquelle il pourrait se greffer. Au double point de vue des accidents à prévenir et des fonctions du cou-de-pied à rétablir, il vaut mieux procéder à l'extraction immédiate et ne pas tenter une expérience dangereuse à tous égards. Cette tentative de greffe ne sera pas aussi blâmable que la réintégration de l'astragale tuberculeux que nous avons citée plus haut, mais elle doit être condamnée en raison des conditions fâcheuses de nutrition dans lesquelles se trouverait l'os réintégré. Ces réflexions ne s'appliquent qu'aux luxations doubles de l'astragale, car dans les luxations tibio-tarsiennes simples et dans les sous-astragaliennes, l'intégrité du ligament inter-astragalocalcanéen dans un cas, et des ligaments malléolo-tarsiens dans l'autre, assurerait la vitalité de l'os. 11 en sera de même pour les luxations doubles incomplètes dans lesquelles l'astragale se sera déplacé en restant en continuité avec des tissus vasculaires suffisants pour entretenir

1. 31. Vallas, mon chef de Clinique, vient de publier, dans la Revue de Chirurgie, numéro du 10 août 1890, un travail sur le traitement consécutif de l'ablation de l'astragale, dans lequel il donne tous les détails nécessaires sur les moyens propres à obtenir le meilleur succès de cette opération, que la méthode opératoire la plus perfectionnée ne suffit pas à assurer, si Von abandonne trop tôt le malade à lui-même.

sa nutrilion. Mais pour peu que la plaie suppure, le déblaiement de la loge astragalienne devra être immédiatement pratiqué.

Nous ne possédons pas d'observation personnelle démontrant par l'autopsie comment le cou-de-pied se reconstitue après l'ablation de l'astragale luxé, mais nous en trouvons une dans l'ouvrage de Hancock, recueillie sur un opéré de Canton, à Charring-Cross llospital1. Il s'agissait d'un homme de quarante ans, auquel Canton avait enlevé, immédiatement après l'accident, l'astragale luxé en avant et en dehors. Le malade se rétablit et put marcher aisément. Il mourut d'une attaque de paralysie (on ne dit pas combien de temps après l'accident).

Avant l'enlèvement de la peau, l'apparence du pied était presque normale; les courbes naturelles étant presque aussi parfaites que si l'astragale était à sa place. Aucune cicatrice n'était visible. Après avoir enlevé la peau, on trouva que les tendons, eu avant et en arrière de l'articulation reconstituée, étaient fixés dans leurs gaines, dans lesquelles ils glissaient, surtout du côté péronéal de l'articulation. On trouva que le tibia et le péroné appuyaient sur le calcanéum, et que les rapports normaux, mutuels des extrémités articulaires inférieures de ces os s'étaient modifiés pour les mettre en contact avec leur nouveau point d'appui, sur lequel elles reposaient plus obliquement.

Le scaphoïde s'articulait avec le bord antérieur de l'extrémité articulaire inférieure du tibia, et le cuboïde était repoussé sous le scaphoïde, vers le plan médian, plus qu'à l'état normal. L'articulation entre le scaphoïde et les os cunéiformes était parfaite, mais il semblait que les relations naturelles des os cunéiformes étaient altérées, leur voûte normale ayant plus de hauteur. Après avoir fait une section longitudinale du pied, passant verticalement à travers le tibia, le calcanéum et le second doigt de pied, on constatait une grande perfection de l'arc naturel et de ses différents points de support. L'union nouvellement formée entre l'extrémité inférieure articulaire du tibia et la surface supérieure du calcanéum était très ferme, et l'on trouvait une couche cartilagineuse distincte. L'espace qui existait entre la portion supéro-antérieure du calcanéum, la surface du scaphoïde, et le devant du tibia, fut trouvée remplie d'un tissu fibreux, tenace, et contenait une large membrane synoviale qui indiquait évidemment des conditions favorables à une grande mobilité. Le reste des articulations paraissait normal dans sa structure, quoique un peu modifié dans ses rapports. (On the operative Surgery of the Footand the Anklc-joint, by Henry Hancock, page 262.)