De la résection de la tête et du col de l'astragale

La limitation de l'ostéite à la tête et au col de l'astragale s'observe quelquefois, et l'on peut se borner à une opération économique sans pénétrer dans l'articulation tibio-tarsienne.

On fait alors une résection limitée qui enlève seulement la tête et

1. Dans un cas de Tbierry (cité par Heyfeldcr et Hancock), on avait enlevé le corps de l'astragale, en laissant la tète et le col. La malade étant morte d'une autre maladie, on trouva la surface articulaire du tibia en contact avec les restes de l'astragale et les deux os unis par du tissu fibreux. Les malléoles étaient descendues de 2 centimètres, sans autre déformation.

n'ouvre que l'articulation scaphoïdienne avec son prolongement intérieur, c'est-à-dire l'articulation astragalo-calcanéenne antérieure.

PROCEDE OPERATOIRE DE LA RESECTION ASTRAGALO-SCAPHOÏDIENNE.

On met à nu l'articulation astragalo-scaphoïdienne antérieure par une incision latérale interne de k à 5 centimètres de long, qui court le long du bord interne de l'astragale d'arrière en avant jusqu'à la rencontre du tendon du jambier antérieur. Cette première incision ne dépasse pas la peau. On incise ensuite la gaine périostéo-capsulaire, en commençant à 11 ou 12 millimètres en arrière de l'interligne scaphoïdo-astragalien et empiétant de 7 à 8 millimètres sur le scaphoïde. Pour ne pas intéresser l'articulation tibio-tai sienne, il faut aller prudemment et se rappeler d'abord que la synoviale de cette articulation arrive en haut et en avant à 15 millimètres du rebord saillant de la tête. L'intervalle entre les deux synoviales est de 3 à 5 millimètres et quelquefois moins, de sorte qu'il ne faut jamais sectionner le col au delà de la partie qui fait saillie dans la synoviale astragalo-scaphoïdienne. Pour l'aborder, on fait une incision perpendiculaire qui croise l'incision antéro-postérieure, au niveau de l'interligne. On découvre et on explore la tète, et si le scaphoïde est malade et a besoin d'être abrasé ou enlevé, on détache la capsule tout autour de cet os. On excise ensuite la tète de l'astragale, et on achève de poursuivre les tissus malades avec le couteau-gouge et la curette.

Cette opération nous a donné deux fois un bon résultat. La lésion était bien limitée à la tête de l'astragale et le corps du scaphoïde n'était pas profondément altéré. La perte de substance se comble par des tissus fibreux, mêlés probablement de quelques grains osseux, mais il est difficile de s'en rendre compte. Le scaphoïde se porte un peu en arrière, et, à part la diminution du bord interne du pied et un peu plus de hauteur de la voûte, la forme n'en est pas sensiblement modifiée. — Ogston a proposé une opération analogue pour la cure du pied plat.

La diffusion des lésions qui amène la récidive de la tuberculose est la principale cause d'insuccès pour cette opération. La maladie pourra se continuer dans l'os et envahir l'articulation du cou-de-pied, malgré le soin qu'on aura pris de détruire tous les tissus suspects. Piécemment nous avons dû enlever le corps de l'astragale chez une jeune fille que nous avions pu croire, pendant plusieurs mois, guérie par la seule ablation de la tête de l'os.

. Dans quelques cas où la tète de l'astragale était seule atteinte et avait donné lieu à des lésions secondaires de la cavité calcanéenne antérieure et à des abcès en dehors de cette articulation, nous avons pratiqué la tunnellisation du pied à ce niveau, en ajoutant une incision externe. Le trajet ayant été élargi et cautérisé, nous avons maintenu un drain perforant pendant quelque temps et nous avons pu obtenir la guérison de l'os sans faire de résection proprement dite, en conservant la forme extérieure de l'astragale et tous ses rapports essentiels au point de vue de la statique du pied.' C'est chez les jeunes enfants que nous avons eu de bons résultats par cette opération.

§ IV. Calcanéum. — Ablation totale ; résection et évidement. — Résections calcanéo-astragalienne et calcanéo-cuboidienne.

Le calcanéum est celui des os du tarse qui a été le théâtre du plus grand nombre d'opérations chirurgicales. Ce n'est guère cependant que depuis une quarantaine d'années qu'on a fait de son ablation totale une opération réglée ; jusque-là on se bornait à extraire des séquestres ou à évider quelques portions cariées et on sacrifiait même quelquefois le pied quand l'ostéite continuait et donnait lieu à des fistules intarissables1. C'est Monteggia qui enleva le premier le calcanéum tout entier sur un sujet scrofuleux, en 18142. Son exemple ne fut pas suivi. Bien que Larrey eut, avant Monteggia, vu un blessé marcher après l'élimination du calcanéum spontanément détaché à la suite d'une blessure par arme à feu, on redoutait cette opération qui enlevait le principal support du corps et qui avait pour théâtre une région sur laquelle on était peu habitué à intervenir. La première opération d'ablation complète3 ou presque complète du calcanéum, pour carie, fut faite par Ferdinand Robert), en 1844, sur une femme de 42 ans. Il enleva l'os en deux fois. Vers la même époque, Rigaud (de Strasbourg) fit la première ablation réellement totale, en une seule séance, ou Y exarticulation complète, suivant l'expression de l'auteur4. Mayer (de Wurtzbourg) extirpa le calcanéum et réséqua la malléole externe. Ce qu'il y a à noter dans cette dernière observation, c'est que l'auteur prit, dit-il, de grandes précautions pour conserver le périoste. D'Allemagne l'opération passa en Angle-

1. L'ablation du calcanéum a été l'objet de plusieurs mémoires critiques dans ces dernières années. Verneuil a publié un premier travail dans la Gazelle hebdomadaire en 1857 et a fait connaître les opérations pratiquées à l'étranger. Tolaillon, en 1869, publia l'article calcanéum du Dictionnaire encyclopédique de Decbambre, dans lequel il rassembla et analysa 65 observations. E. Vincent a réuni, en 1876, 69 cas de réseclion totale, en éliminant comme sans valeur démonstrative plusieurs des laits publiés antérieurement.

2. Les chirurgiens anglais ont revendiqué pour leurs compatriotes Greenhow ou Hancock la priorité de l'ablation du calcanéum. Mais leurs prétentions ne sont nullement fondées, car Ferdinand Robert a opéré en 1857, Roux en 1859 et Rigaud en 1844 ou 1845 (Vincent, thèse citée, p. 59). — « L'acte de naissance de l'extirpation du calcanéum est donc inscrit à Milan et non à Londres, dit Vaquez, dans sa thèse de 1859. Monteggia avoue franchement que Larrey a vu se détacher le calcanéum à la suite de blessures. En faisant connaître la guérison, il a peut-être engagé Monteggia à imiter ce qu'une arme aveugle avait fait ».

5. Robert avait fait en 1857, sur une lille de quatre ans, l'ablation du calcanéum tout entier, mais c'était une simple ablation de séquestre puisque, dit l'auteur, l'os était renfermé dans une cavité séquestrale.

4. L'observation de Rigaud ne fut publiée qu'en 1875 [Société de Chirurgie), mais déjà en 1862, dans la traduction du Traité des Résections, d'Heyfelder, M. E. Eœckel annonçait (page 148) que Rigaud avait pratiqué quatre fois l'extirpation du calcanéum et avait eu trois succès et un cas de mort. Dans sa communication à la Société de chirurgie, en 1875, Rigaud donne un résumé de ses observations. Il avait pratiqué depuis 1844 onze fois l'extirpation totale ■ et en un seul bloc du calcanéum. Il ne parle pas du périoste et ne s'inquiète pas de la régénération de l'os.

terre où elle fut pratiquée dès 1848 plusieurs fois par Hancock, Greenhow, Hilton1, Bonsfield Page, etc., revint ensuite en Allemagne, mais ne put de longtemps s'acclimater en France où elle fut seulement pratiquée par Rigaud qui négligeait de publier ses observations.

En 1859" Langenbeck fit une ablation du calcanéum sur une petite fille de neuf ans en conservant le périoste, et renouvela l'opération en 1861 sur une autre petite fille de onze ans. Dans la guerre du Schleswig en 1864, il appliqua cette opération aux fractures par armes à feu et obtint, d'après C. Heine5 une reproduction de l'os. Jusque-là, on n'avait pas décrit de procédé pour l'ablation sous-périostée, et ceux qui avaient accepté l'idée cherchaient à l'exécuter par les anciennes incisions en soulevant le périoste avec des élévatoires plus ou moins propres à le conserver régulièrement. Nous pratiquâmes notre première ablation du calcanéum carié en janvier 1865, et nous limes connaître bientôt après le procédé par lequel on pouvait l'aire cette opération en conservant toute la gaine périostéo-capsulaire, avec les insertions tendineuses et ligamenteuses qui continuent à se l'aire sur elle après l'extirpation de son contenu osseux. Depuis lors, nous avons pratiqué huit l'ois l'extirpation totale ou presque totale du calcanéum seul (sans compter les tarsectomies postérieures dans lesquelles nous avons enlevé cet os avec l'astragale ou d'aulres os du tarse). Ce nombre est petit relativement à la quantité des ostéites du calcanéum que nous avons eu à traiter; mais les opérations économiques, telles que la trépanation et l'évidement, doivent être, comme nous allons le voir, les opérations d'élection pour l'ensemble des ostéites calcanéennes.

A. — PROCÉDÉS OPÉRATOIRES POUR L'ABLATION OU LA RÉSECTION DU CALCANÉUM. — RAP- PORTS DE LA GAINE PÉRIOSTIQUE AVEC LES ORGANES PÉRIPHÉRIQUES.

Le calcanéum, quoique superficiel en arrière et en dehors, présente des rapports si intimes avec l'astragale et le cuboïde, et se trouve, à sa face interne et inférieure, tellement adhérent aux coulisses tendineuses qui la parcourent, que son extraction doit compter parmi les plus laborieuses qu'on puisse exécuter sur le cadavre, quand on veut observer toutes les règles de la méthode sous-périostée. Mais, comme pour toutes les extractions osseuses, c'est une question de méthode dans la manœuvre et de précision dans le choix des points de repère qui doivent nous guider.

1. Hilton conserva aussi le périoste dans une résection qu'il fit en 1855 et obtint, dit-il, une reproduction de l'os.

2. Hilleneamp. De resectione ossium tarsi subperioslali. Thèse de Berlin, 1862.

3. Die Schussverletzungen der unteren Extremiiaten, etc., par C. Heine, in Archiv fur Klin. Chirurgie, 1866, et Kriegs-chirurgische Aphorismen, par A. Lucke. Même recueil, 1865.

Les chirurgiens qui nous ont précédé avaient proposé toutes sortes d'incisions pour opérer l'ablation de cet os. Depuis une simple incision latérale externe (Robert-Langenbeck) qui suffisait parfaitement quand on n'avait qu'à extraire un os nécrosé déjà isolé de sa capsule périostique, jusqu'aux incisions en fer à cheval autour du talon, avec incision perpendiculaire en haut ou en bas (Y et A)> on pourrait trouver toutes les variétés dans les procédés anciennement usités. Beaucoup de chirurgiens cependant, Robert, Cliffort Morogh, Hilton avaient fait porter l'incision sur la face externe du talon, mais toutes coupaient le tendon d'Achille, et Robert, celui qui avait fait le plus d'ablations du calcanéum, disait que la section du tendon ne devait inspirer aucune crainte, le bout supérieur se soudant à la cicatrice1.

L'insertion du tendon d'Achille est tellement solide que, pour la détacher, il est nécessaire d'avoir des détache-tendons bien faits et finement aiguisés. Mais ce n'est pas là le point délicat de l'opération; il se trouve à la face interne, dans la gouttière du calcanéum, là où les tendons des fléchisseurs commun et propre du gros orteil sont enveloppés dans des gaines qui ont le périoste pour une de leurs parois. Il est presque impossible de dénuder le calcanéum à ce niveau sans ouvrir la gaine du fléchisseur propre du gros orteil, quand le tissu osseux n'est pas raréfié par l'inflammation et rendu moins adhérent par la plus grande vascularité de ses couches superficielles.

Le calcanéum peut être attaqué en dehors et en arrière : en dehors sans couper aucun tendon; en arrière en désinsérant ou coupant le tendon d'Achille dont on se réservera de rétablir la continuité par la suture. Notre incision coudée externe nous a constamment servi dans nos diverses résections et nous la recommandons toujours parce que, indépendamment de ses avantages spéciaux au point de vue de la conservation de toutes les attaches tendineuses sur la gaine périostéo-capsulaire, elle laisse une cicatrice externe qui ne risque pas d'être douloureuse dans la marche, comme dans les procédés à incisions sous-plantaires ou directement postérieures. Il est important de laisser la peau du talon intacte à cause des pressions et des frottements que cet organe doit supporter. C'est pour cela que si, dans des cas de tuméfaction considérable du calcanéum et d'adhérences exceptionnelles des tissus périphériques, nous éprouvions trop de difficultés par la seule incision externe, nous préférerions faire en dedans du tendon d'Achille une incision supplémentaire par laquelle nous introduirions un détache-tendon qui nous servirait à aller directement dépouiller la face interne e£ la gouttière du calcanéum. En ayant bien soin de ne pas quitter l'os, et d'appuyer tou-

1. De 1859 à 1854, Robert avait fait 10 résections ou ablations du calcanéum : 7 totales, 3 partielles.

jours sur lui le détache-tendon, on évitera les désordres qu'une main impatiente et à allures désordonnées pourrait produire dans cette région. C'est, du reste, la double incision que nous indiquons plus loin pour la résection partielle du calcanéum, et pour pénétrer dans l'articulation astragalo-calcanéenne par sa partie postérieure.

Cette opération est beaucoup plus facile sur le vivant que sur le cadavre; surtout dans les ostéites, quand le périoste est devenu moins adhérent1. Lorsqu'il s'agit de panostéite nécrolique (lésion dans laquelle l'opération est le mieux indiquée), l'os n'oppose qu'une faible résistance une fois la gaine périostique largement incisée. Mais dans les cas où la lésion est inégalement répartie, on peut trouver des portions très adhérentes, en dedans et en avant surtout, et l'on a besoin d'opérer une dénudation régulière avant de tirer sur l'os avec un davier. On est exposé à briser l'os en raison de sa consistance inégale, et on est ensuite obligé d'extraire successivement les divers fragments. C'est dans ces cas qu'il faut se servir de daviers-érignes pour pénétrer l'os sans l'écraser. Quelquefois du reste, l'os se brise sur la limite exacte de la partie saine, et l'on peut laisser dans la plaie les portions restées adhérentes après les avoir abrasées.