DESCRIPTION DU PROCEDE OPÉRATOIP.E

1er temps. Incision des parties molles jusqu'à Vos sur la face externe du talon. — Cette incision a une forme coudée : elle comprend une portion verticale et une portion horizontale; la portion verticale suit le bord externe du tendon d'Achille, la portion horizontale le bord externe du pied. On la commence le long du bord externe du tendon, au moins à 5 centimètres au-dessus du niveau de la pointe de la malléole externe. On la dirige en bas jusqu'au-dessous de la tubérosité externe du calcanéum : le bistouri change alors de direction, et suit le bord externe du pied jusque sur la face supérieure de l'apophyse postérieure du cinquième métatarsien. Cette partie de l'incision se dirige un peu en haut, afin de correspondre au bord supérieur de l'abducteur du petit orteil. L'incision cutanée étant tracée, et les limites du tendon d'Achille et de la masse musculaire plantaire étant reconnues par la vue et le toucher, on incise

1. L'extirpation du calcanéum est un bon exercice pour l'habituer les élèves à manier le détache-tendon et à surmonter les difficultés opératoires qui tiennent à la solidité des insertions tendineuses et ligamenteuses. Farabeuf (Précis du Manuel opératoire) dit à ce sujet : « Les chirurgiens peu habitués à la rugine, c'est-à-dire la très grande majorité, ne t'ont que des résections sous-périostées imparfaite?, quoi qu'ils en disent. L'ablation du calcanéum n'est pas plus difficile qu'une autre résection. Mais il faut avoir parfaitement dans l'œil la forme de cet os et la situation des principaux ligaments. Cela étant, il n'est même pas besoin de davier, il suffit d'un petit bistouri et d'un bon écarteur. Si l'opérateur ne connaît pas bien son os, le davier le plus puissant ne lui rendra pas l'opération facile.

« A l'amphithéâtre, je conseille justement, pour apprendre à connaître la conformation et les liens du calcanéum et aussi pour perfectionner la main gauche, d'opérer d'abord avec le bistouri et sans davier. Lorsque les lambeaux et la semelle talonnière sont détachés, l'écarteur relève les tendons péroniers et découvre le dessus de la grande apophyse, le bistouri coupe le ligament interosseux, les insertions du pédieux et les fibres supérieures calcanéo-cuboïdiennes » .

jusqu'à Los, en allant avec prudence en avant, pour ne pas couper les tendons des péroniers.

2e temps. Dénudation de l'os. — On dépouille d'abord la moitié postérieure de la face externe du calcanéum; puis avec un fort détache-tendon bien tranchant, on sépare à petits coups toute l'implantation du tendon d'Achille. Une fois ce tendon détacné, on le déjette en dedans avec la peau qui le recouvre. On dénude ensuite la face inférieure de l'os, le tiers postérieur de sa lace interne, et l'on reprend la dénudation en avant. Les tendons des péroniers étant écartés par des crochets mousses pour être confiés à un aide spécial, et l'insertion du ligament péronéo-calcanéen étant détachée, on dénude la portion antérieure ou grande apophyse du calcanéum ; on ouvre l'articulation calcanéo-

Fig. 430. — Incision coudée externe pour l'extirpation sous-pértoslée du calcanéum. — Elle est tracée de manière à découvrir l'os sur la plus grande surface possible, et se trouve assez au-dessus de la plante du pied pour que la cicatrice ne soit pas blessée dans la marche.

cuboïdienne en écartant les parties fibreuses qui l'entourent. Le ligament calcanéocuboïdien interne ne peut être atteint que plus tard.

3° temps. Section du ligament interosseux calcanéo-astragalien. — Complément delà dénudation. — Section des ligaments calcanéo-scaphoidiens . — Jusque-là l'os n'a pu être mobilisé; il tient solidement aux autres os du tarse; on n'a fait que le dépouiller de la plus grande partie de son périoste. On introduit alors un bistouri à lame étroite dans l'articulation astragalo-calcanéenne ; on lui fait parcourir à deux ou trois reprises les deux facettes afin d'être bien sûr d'avoir coupé tout le ligament interosseux. C'est la même manœuvre que dans la désarticulation sous-astragalienne.

Le calcanéum est alors retenu par les coulisses fibreuses des tendons qui se réfléchissent sur sa face interne et par les ligaments calcanéo-scaphoidiens, ainsi que par le ligament calcanéo-cuboïdien interne. Mais comme il a acquis une certaine mobilité après la section du ligament calcanéo-astragalien, on le saisit avec un fort davier à plusieurs rangées de dents; on l'abaisse et l'on fait bâiller l'articulation calcanéoastragahenne, afin d'aller couper avec le détache-tendon les ligaments calcanéo-scaphoïdiens. On écarte en outre le plus possible en dedans, avec des crochets mousses la peau du talon ; on achève la dénudation de la face interne ; et, lorsqu'on sent qu'il ne reste que quelques adhérences qu'on ne peut pas atteindre directement, on les rompt par un mouvement combiné de torsion et de traction.

Nous avons déjà dit qu'il fallait respecter l'épiphyse postérieure quand

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elle était saine; il faut en faire autant pour la grande apophyse qui protège l'articulation cuboïdienne, et ne pas ouvrir inutilement cette articulation. On sectionne alors le calcanéum en arrière du cuboïde avec le ciseau ou une petite scie.

B. DES EXCISIONS PARTIELLES DU CALCANEUM; TRÉPANATION ET EVIDEMENT. — CONSERVA- TION DE L'ATTACHE DU TENDON D'ACHILLE ET D'UNE BANDE OSSEUSE INFERIEURE; ANSE CALCANÉENNE. — STRUCTURE DU CALCANEUM AUX DIVERS AGES ; ENTORSE JUXTA-ÉPIPHYSAIRE EXPLIQUANT LE SIÈGE D'ÉLECTION DES OSTEITES DE L'ENFANCE.

Les ostéiles du calcanéum s'observent surtout chez les jeunes sujets; les panostéites sont assez fréquentes entre trois et dix ans, et donnent lieu à ces extractions faciles de calcanéum nécrosé que signalent beaucoup d'observations. Mais les lésions les plus fréquentes sont les ostéomyélites juxta-épiphysaires qui siègent à la partie postérieure de la diaphyse et donnent lieu à ces séquestres incarcérés ou à ces foyers purulents qu'on guérit par la trépanation et, au besoin, par une tunnellisation de l'os. Ce sont les lésions de l'ostéite aiguë ou subaiguë des adolescents, qui n'ont pas, le plus souvent, de rapport avec la tuberculose, mais qui peuvent cependant être confondues avec elle, car nous avons vu plusieurs fois des formes subaigucs formant le premier chaînon des accidents qui aboutissaient à la généralisation tuberculeuse.

Quelle que soit au fond leur nature, ces ostéites de l'enfance envahissent très fréquemment l'articulation calcanéo-astragalienne et l'on est obligé d'aller abraser et évider cette articulation pour mettre fin aux accidents.

Chez les enfants nous ne craignons pas de faire des évidements étendus; mais, dès l'âge de 15 ou 16 ans, la réparation de ces vastes foyers se fait très difficilement. Nous en avions été frappé il y a longtemps, et déjà en 1867, nous recommandions d'enlever une des parois de la cavité osseuse1 pour permettre l'introduction dans le foyer des parties molles extérieures qui seules pouvaient fournir des éléments suffisamment plastiques. Depuis lors, nous avons eu beaucoup d'exemples de cette séparation lente et insuffisante et, au lieu défaire des évidements laissant de grandes cavités à combler, nous avons d'emblée enlevé la paroi externe de l'os de manière à déterminer une gouttière largement ouverte.

Plusieurs fois même nous avons réduit la partie postérieure du calcanéum à une anse constituée en arrière par la lamelle sur laquelle s'insère le tendon d'Achille et à la face inférieure de l'os par une bandelette compacte plus ou moins large. Cette anse calcanéenne devient le centre