Traité de la régén. des os, t. II, p

d'une ossification périostique qui la renforce et lui donne une solidité suffisante pour les fonctions du pied.

Nous avons entre autres cas, conservé l'anse calcanéenne sur un homme de 44 ans, qui depuis 16 ans a repris sa vie habituelle de paysan aisé, et qui a trouvé un support suffisant dans une bande de tissu (compact, il est vrai) ayant en moyenne un centimètre de largeur et d'épaisseur en bas et en arrière. Nous redoutions une fracture de cette anse dans les mouvements au cours desquels elle devait supporter le poids du corps. Il n'est rien arrivé depuis 16 ans et, malgré le rétrécissement de son talon, cet opéré se sert de son pied comme avant sa maladie.

La structure du calcanéum dans l'enfance nous explique le siège de prédilection de certaines ostéites et nous montre la possibilité de conserver alors son organe d'accroissement, c'est-à-dire l'épiphyse postérieure garnie de son cartilage de conjugaison. C'est sur l'épiphyse que s'insère le tendon d'Achille. Pendant la période de croissance active, les contractions du triceps dans les mouvements violents, tels que le saut, peuvent être une cause d'entorse juxta-épiphysaire et expliquer la fréquence des inflammations dans la partie la plus reculée de la diaphyse. L'épiphyse rpste longtemps cartilagineuse ; le point d'ossification y apparaît vers l'âge de sept à huit ans. Elle forme bientôt une large écaille qui emboîte la moitié inférieure de l'extrémité postérieure de la diaphyse. Elle a une épaisseur maximum d'un centimètre au moment où elle a acquis son plus grand développement. Elle se soude vers l'âge de dix-sept ans. Comme elle se trouve généralement saine dans les ostéites survenant entre dix et dix-sept ans, il faut la respecter et ne faire d'ablation totale qu'en cas de nécessité absolue.

Les séquestres centraux et sous-périostiques du calcanéum se trouvent principalement dans la moitié postérieure de l'os, au niveau de la région juxta-épiphysaire. Les abcès s'ouvrent tantôt en dehors, tantôt en dedans, mais plus souvent en dehors. Quand ils sont ouverts en dedans et qu'on reconnaît avec le stylet une cavité séquestrale, il faut l'attaquer en dehors par le couteau-gouge ou par une couronne de trépan selon que le tissu est plus ou moins dur. On peut faire sur cette face une voie beaucoup plus large, et on se sert de l'ouverture interne pour le passage du drain.

Souvent, chez les enfants surtout, après avoir pénétré dans la substance du calcanéum en arrière, on trouve une cavité qui se prolonge en avant vers la grande apophyse de l'os. Cette cavité est remplie de pus ou de granulation qui sont libres comme dans un canal médullaire. Sous l'influence de l'inflammation, en effet, les espaces médullaires qui existent normalement à ce niveau se sont réunis par la médullisation des trabécules osseuses et forment une cavité longitudinale plus ou moins ;J)ro-

fonde. Cette disposition explicable par la structure normale du calcanéum se retrouve plus ou moins à tout âge. Elle existe au niveau du tiers antérieur, là où les travées constituantes de l'os laissent un vide : au devant du système des travées obliques d'avant en arrière, au-dessus des travées horizontales. C'est à la partie supérieure de cet espace, autour de l'implantation du ligament interosseux, que se fait souvent une perforation par laquelle l'articulation astragalo-calcanéenne est envahie.

Nous concilierons donc que les évidements, les résections partielles et autres opérations économiques sont les opérations le plus généralement indiquées dans les ostéites suppurées, centrales ou superficielles du calcanéum. C'est dans les ostéites nécrotiques qu'elles sont particulièrement efficaces. L'ablation totale ne doit être qu'une opération exceptionnelle.

C. DE LA RÉSECTION DE L'ARTICULATION CALCANÉO-ASTRAGALIENNE. — VOIE LATERALE ;

VOIE POSTÉRIEURE. OSTÉOTOMIE PRÉALABLE DU CALCANÉUM. RARETÉ DES CAS FAVO- RABLES AU SUCCÈS DE CETTE RÉSECTION EN DEHORS DE LA CHIRURGIE INFANTILE. IN- DICATIONS FRÉQUENTES DE L'ABLATION TOTALE DE L'ASTRAGALE.

L'articulation ou les articulations calcanéo-astragaliennes ne sont pa facilement abordables pour une résection régulière dans laquelle on voudrait enlever la totalité des surfaces articulaires. Aussi, quand on a voulu faire une excision plus complète que la destruction superficielle des surfaces malades, a-t-on dû chercher des voies détournées pour découvrir les parties profondes de l'articulation que l'union intime des deux os ne permet guère d'aborder directement.

Par une incision partant de la pointe de la malléole externe et se dirigeant transversalement en avant jusqu'au niveau du cuboïde (incision à laquelle on ajoute une petite incision perpendiculaire s'arrêtant en bas à la rencontre du tendon du court péronier latéral) on découvre suffisamment l'articulation pour l'abraser, l'évider avec la curette et la gouge, et la cautériser au fer rouge. Mais si la lésion s'est étendue vers le bord interne du pied, il faut la découvrir au niveau de la petite apophyse du calcanéum, en suivant et écartant le tendon du jambier postérieur ou bien en pénétrant d'abord dans la partie inférieure de l'articulation astragalo-scaphoïdienne qui n'est que le commencement de l'articulation astragalo-calcanéenne antérieure. On peut alors tunnelliser le pied à ce niveau en mettant à l'abri tous les organes qu'il est essentiel de respecter. Cette opération économique suffira dans les ostéo-arthrites fongueuses de l'enfance, limitées à la surface des os.

Annandale a décrit un procédé qui permet de découvrir le plus largement possible les deux articulations sous-astragaliennes au moyen de deux incisions latérales, analogues à celles que nous venons d'indiquer

pour l'abrasion de l'articulation, mais plus étendues. Il commence l'incision externe à un pouce au-dessus de la malléole, et la dirige vers le cuboïde en passant sous la pointe de la malléole. Son incision interne part de la pointe de la malléole interne et court le long du bord postérieur du tendon du jambier postérieur. Il rejette ce tendon en avant et écarte en arrière les autres tendons avec le paquet vasculo-nerveux. — Par l'incision externe, en soulevant les tendons péroniers, il peut gouger la partie postérieure de l'articulation ; par l'incision interne, il attaque la partie antérieure1.

Lorsque la lésion se prolonge en arrière vers le bord postérieur de l'astragale et s'étend sur la face supérieure libre du calcanéum, il faut procéder autrement. C'est dans ces circonstances que nous avons enlevé un V osseux à base supérieure, découpé au moyen de la scie cullcllaire, un trait passant en avant du tendon d'Achille qu'on attire le plus possible en arrière, et l'autre en arrière des tendons des péroniers et du faisceau des tendons internes qu'on a soin de rejeter en avant avec le paquet vasculo-nerveux.

Fig. 451. — Procédé pour réséquer V articulation calcanéo-astragalienne postérieure. — Découpage d'ww V dans la subslanee du calcanéum pour aborder l'articulation en arrière.

Ce procédé à deux lambemx latéraux sert aussi pour la résection du tiers postérieur du calcanéum. On fait d'abord un lambeau triangulaire externe suivant les données exposées plus haut; puis on circonscrit en dedans un lambeau de même forme, en suivant le bord interne du tendon d'Achille et en changeant ensuite de direction, pour ajouter à l'incision verticale une petite incision transversale de 25 à 50 millimètres seulement pour ne pas léser le paquet vasculo-nerveux;— a, angle du lambeau interne tiré par une érigne; — b, périoste qui double le lambeau ; — c, relief du tendon d'Achille ; — d, calcanéum dénudé. Une autre érigne relève le lambeau externe pour le passage de la scie.

L'ablation dece V permet d'aborder l'articulation calcanéo-astragalienne

1. On Excision of the joint between the Os calcis and Astragalus. — In Edinburgh médical Journal, 1887. L'auteur cite dans son travail l'observation d'une fille de 18 ans qu'il a opérée avec succès par son procédé.

par sa parlie postérieure. On y pénètre alors avec la gouge et la curette, et on la fouille de manière à enlever toutes les parties malades. On a ainsi une large voie postérieure et la continuité du calcanéum n'est pas interrompue.

Ce procédé est applicable aux lésions de l'articulation calcanéo-astragalienne postérieure. Si l'antérieure est malade, on le combine avec la voie latérale précédemment indiquée.

Nous avons employé deux fois ce procédé et chez un de nos malades nous pûmes enlever aussi un séquestre d'un centimètre cube siégeant à la partie postérieure et interne de l'articulation.

Quelque temps auparavant (juillet 1878) nous avions fait chez un jeune Japonais, atteint d'ostéite bilatérale du calcanéum, l'opération suivante. Nous introduisîmes une petite scie à un centimètre en avant du tendon d'Achille, sur la face supérieure non articulaire du calcanéum, et nous divisâmes cet os obliquement de haut en bas et d'avant en arrière, dans la direction d'une incision cutanée en fer à cheval que nous avions préalablement pratiquée et qui contournait le talon à la jonction de ses faces postérieure et inférieure. Nous découpâmes aussi un lambeau ostéo-cutané, comprenant le tendon d'Achille. D'un côté, nous divisâmes un gros séquestre tuberculeux ; de l'autre nous en effleurâmes un plus petit. Le lambeau ostéo-cutané relevé, nous pûmes gouger le calcanéum jusqu'à sa partie antérieure dans un cas, et pénétrer jusque dans l'astragale dans l'aulre. Nous taillâmes ensuite une encoche dans le fragment antérieur, sur les limites de la coupe et de chaque côté, pour le passage d'un drain perforant et nous suturâmes le lambeau ostéocutané. Grâce à ce drainage bilatéral, les cavités intra-osseuses pouvaient se vider librement.

Le malade n'eut pas d'accidents après cette opération; les lambeaux osseux paraissaient solides au bout de cinq semaines. Pour éviter leur ascension par l'action du triceps, nous avions maintenu la jambe fléchie sur la cuisse et le pied en extension. Le sujet quitta la clinique pour être transporté à la campagne, ayant encore de petits drains dans les trajets osseux. Il mourut quelques mois après d'une phtisie pulmonaire dont il avait apporté le germe de son pays1.

1. Nous n'avons plus fait d'opérations semblables; et nous n'avions pas encore publié cette observation, au moment où YV. Busch (de Derlin) (Central-blall fur Chirurgie, 1882) fit connaître le procédé qui porte son nom et qui consiste aussi en une section de la partie postérieure du calcanéum pour aborder l'articulation caleanéo-aslragalienne et enlever l'astragale. Hahn ^e Berlin) réclama la priorité pour cette opération qu'il avait faite un an plus tôt et qu'il proposait en 1N83, au Congrès allemand de chirurgie, comme procédé de résection tibio-tarsienne. Buscb a évidemment la priorité de la publication sur son collègue de Berlin et sur nous. Mais cette section préalable du calcanéum remonte beaucoup plus haut et Roux l'avait déjà faite en 1839. Voici l'opération de Bonx, telle qu'elle est décrite par Polaillon dans l'article Calcanéum du Dictionnaire de Dechambre : « En 1839, Roux employa pour réséquer le calcanéum un procédé qui diffère de tous les autres par son originalité. Il fit de chaque côté

En raison de la facilité que nous avons d'aborder largement le calcanéum par sa face externe, nous ne croyons pas que ce procédé d'ostéotomie préliminaire ait de nombreuses indications. Sans sectionner l'os de haut en bas, on peut faire, si le V décrit plus haut ne suffit pas, une brèche latérale assez large pour fouiller toutes les parties du calcanéum et les articulations calcanéo-astragaliennes, et l'on a alors l'avantage de conserver l'anse calcanéenne inférieure dont nous avons plus haut démontré l'utilité pour la forme et les fonctions du pied.

La résection ou l'abrasion des articulations astragalo-calcanéennes ne nous a donné en général de bons résultats que chez les enfants, et encore dans les cas où la lésion était calcanéenne et non astragalienne primitive. Lorsque l'ostéite a débuté par l'astragale, elle ne tarde pas à envahirla totalité de l'os et à amener d'abord de l'hydarthrose, puis des lésions plus graves dans l'articulation tibio-tarsienne. C'est un danger particulièrement à redouter dans les affections tuberculeuses; aussi vaut-il mieux alors enlever complètement l'astragale. C'est la seule manière de faire une opération radicale et d'éviter une nouvelle résection à bref délai. Chez plusieurs de nos malades, nous avions voulu procéder parle simple évidement de l'articulation astragalo-calcanéenne (Obs. CVI), mais nous avons dû plus tard enlever l'astragale. Instruit par ces faits, nous conseillons aujourd'hui de faire immédiatement le sacrifice de cet os, dès qu'il y a un peu de gonflement péri-malléolaire ou d'épanchcment intra-synovial. Lorsque l'astragale est malade sur un point et surtout dans l'intérieur de sa substance, l'inflammation se propage aux articulations limitantes et l'ablation totale de l'os est indiquée.

Nous avons retrouvé deux de nos anciens malades, opérés l'un en 1880, l'autre en 1881, par la résection du V calcanéen et l'abrasion de l'articulation calcanéo-astragalienne. Le premier était âgé de douze ans, l'autre de onze. Ils sont guéris aujourd'hui et ont conservé les mouvements de l'articulation tibio-tarsienne. Mais la guérison a été très lente

du pied, un peu en avant du tendon d'Achille, une incision courbe qui, en contournant les malléoles, vint se terminer à 5 centimètres en avant d'elles, un peu au-dessus du bord du pied. Les deux incisions furent continuées en profondeur l'une vers l'autre au-devant du tendon d'Achille, de manière à l'isoler complètement jusqu'à son insertion. Les parties molles furent disséquées sur les deux laces du calcanéum, et inférieurement elles furent complètement détachées de la face inférieure de l'os; si bien que les deux grandes incisions latérales communiquaient l'une avec l'autre, au-dessous du calcanéum, depuis les deux tubérosités qui servent d'insertion aux muscles plantaires jusqu'à l'extrémilé antérieure de la section cutanée. Une scie introduite en avant du tendon d'Achille, sectionna l'os de haut en bas, de manière à séparer totalement sa portion postérieure, qui était maintenue en haut par les téguments et le tendon d'Achille, et en bas par les téguments et les muscles plantaires. La partie postérieure du talon ainsi mobilisée, fut fortement écartée en dedans et les parties moyenne et antérieure du calcanéum, mises à découvert, furent réséquées. Le talon remis en place, les bords de la plaie furent rapprochés par des bandelettes. Malheureusement celte singulière opération ne fut pas couronnée de succès : la peau se gangrena; il survint des érysipèles ; on amputa la jambe et le malade mourut. Roux ne trouva pas d'imitateurs. »

et sur l'un d'eux, nous aurions mieux fait, croyons-nous, d'enlever en même temps l'astragale.

D. — DES INDICATIONS DE L'ABLATION TOTALE DU CALCANÉUM. — PANOSTÉITE ; NÉCROSE TO- TALE. — OSTÉITE NECROTIQUE DISSÉMINÉE. — LÉSIONS NÉOPLASIQUES.

D'une manière générale, c'est l'extension de l'ostéite à la totalilé du calcanéum et son incurabilitépar les moyens plus simples qui légitiment et nécessitent absolument dans certains cas l'ablation totale du calcanéum. Mais à quelle période de l'ostéite faut-il y recourir? * Dans les ostéo-myélites aiguës, avec phénomènes graves d'infection, on pourra y recourir hâtivement au milieu des phénomènes généraux, quand après examen de l'os par une incision périostique et une trépanation exploratrice du tissu spongieux, on aura reconnu que toute l'étendue du calcanéum est envahie. Une large trépanation de l'os pourra dans certains cas faire cesser les accidents, et nous conseillerons généralement de commencer par là. Dès que les espaces médullaires sont suffisamment ouverts, les phénomènes généraux peuvent s'arrêter, et l'ostéite continuera son évolution vers la nécrose sans infecter l'économie. Mais s'il n'y a pas une sédation immédiate, il vaudra mieux procéder à l'extirpation totale, dût-on trouver un périoste incomplètement préparé pour la réossification et même privé de ses éléments ostéogéniques par la violence de l'inflammation. La régénération est secondaire en pareil cas : l'intérêt vital prime tout.

Les accidents conjurés, il vaut mieux, suivant la théorie que nous avons exposée longuement à propos du tibia, laisser le périoste s'hyperplasier et la couche ostéogène se reformer. On choisit alors le moment opportun pour enlever l'os. Plus on attendra, plus on trouvera des conditions favorables, soit au point de vue opératoire, soit au point de vue de la régénération osseuse.

Indépendamment de la nécrose massive, il y a une forme de panostéite qui réclame l'ablation, c'est Y ostéite nécrotique disséminée, c'est-à-dire cette forme dans laquelle on trouve de nombreuses parcelles nécrosées, soit sous le périoste, soit dans la moelle. Nous avons opéré deux fois dans ces conditions. Dès que les articulations limitrophes sont envahies par la suppuration, il faut se hâter d'intervenir pour empêcher la propagation aux autres os du tarse et prévenir la nécessite de l'amputation ou d'une tarsectomie plus complète.

En dehors de ces inflammations diffuses et généralisées à toute la substance de l'os, ce sont les opérations économiques qui devront être essayées tout d'abord.

Les formes subaiguës ou chroniques réclameront la même opération,

si elles ne se limitent pas et à plus forte raison si elles progressent malgré le traitement employé. Il l'aut alors se méfier du travail d'extension qui s'opère sourdement quand les articulations limitantes et surtout l'articulation astragalo-calcanéenne sont envahies. L'astragale est vite dépassé et l'articulation tibio-tarsienne ne tarde pas à se prendre, comme on le verra dans plusieurs des observations de tarsectomie postérieure totale que nous rapporterons plus loin.

Les résultats que donne alors une extraction totale pratiquée par la méthode sous-périostée doivent nous enlever toute hésitation lorsque les grandes incisions et la trépanation ont échoué.

Certains néoplasmes, rares du reste (chondromes, sarcomes ossifiants, ostéomes), réclament aussi l'ablation totale de l'os. Gross (de Nancy) a publié récemment un cas d'ostéome, de forme peu commune, qu'il a heureusement traité par l'ablation totale de l'osd. En pareil cas, on ne pratiquera pas d'opération sous-périostée; c'est à la méthode parostale qu'il faudra recourir.

E. — DES RÉSULTATS ORTHOPEDIQUES ET FONCTIONNELS DE L'ABLATION TOTALE DU CALCA- NÉUM. — FORME DU PIED; FONCTIONNEMENT DE L'ORGANE. — OBSERVATIONS ANCIENNES. — RÉSULTATS ÉLOIGNÉS DANS LES DIVERSES VARIÉTÉS D'OSTÉOMYÉLITE.

Nous avons retrouvé la première malade à laquelle nous avons pratiqué l'ablation du calcanéum, il y a vingt-cinq ans, en janvier 1865. Elle a aujourd'hui quarante ans, et jouit de la plus parfaite santé. Elle marche comme tout le monde, ne boite pas, et personne, paraît-il, ne peut se douter de l'opération qu'elle a subie. Il s'agissait2 d'une ostéite fongueuse ayant envahi la plupart des os du tarse, mais siégeant principalement dans le tarse antérieur. Nous fîmes une tunnellisation à ce niveau ; la voie était assez large pour que le doigt entier pût s'y engager. Cette opération améliora considérablement l'état de l'avant-pied, mais la tuméfaction persistant en arrière, nous pratiquâmes six mois après l'ablation sous-périostée des deux tiers postérieurs du calcanéum, évidant le tiers antérieur ainsi que l'articulation astragalo-calcanéenne. La malade guérit parfaitement et un an après, le pied opéré présentait l'aspect indiqué dans la figure 452.

Au moment où la malade a été photographiée, le talon faisait peu de saillie en arrière ; mais un an après, cette saillie avait augmenté, et nous constations là un premier exemple d'un fait que l'expérimentation nous avait révélé et que nous retrouverons plus loin sur d'autres malades :

1. Osléome du pied et extirpation du Calcanéum, Nancy, 1886. Congrès de l'Association française pour l'avancement des sciences.

2. L'observation est rapportée en détail dans le tome II du Traité de la régénération des os, p. 274. . • ■

c'est l'augmentation de la masse osseuse sous l'influence des frottements et des pressions que subit le talon dans la marche et les divers exercices du pied.

Fig. 432. — Forme du pied après la tunnellisation transversale du tarse antérieur (du cuboïde au premier cunéiforme), l'ablation sous-pérïostée des deux tiers postérieur du calcanéum et l'évidement du tiers antérieur.

La saillie du talon est moins prononcée qu'à l'état sain, mais le poids du corps repose sur une tubérosité osseuse de nouvelle formation. On ne se rend pas bien compte de la direction des incisions à cause de la rétraction cicatricielle. L'incision transversale qui croise l'incision principale avait servi pour l'évidement pratiqué en premier lieu. Il y a un vide de 8 millimètres entre la voûte plantaire et le sol, près du bord interne. D'après une photographie frisa un an après l'ablation du calcanéum.

N'ayant pas examiné nous-même cette malade, nous ne pouvons nous en servir pour analyser l'état fonctionnel du pied ; mais voici un cas, étudié dans tous ses détails et à plusieurs années d'intervalle, qui nous permettra de donner toutes les démonstrations nécessaires. C'est l'histoire du malade que nous avons présenté en 1876 à la Société de médecine de Lyon, et au sujet duquel nous avons publié un travail spécial dont nous extraierons ce qui pourra être nécessaire à notre démonstration '. Cette description nous paraît d'autant plus à sa place ici que nous n'en connaissons pas d'aussi complète, et que les résultats orthopédiques et fonctionnels de l'opération nous paraissent supérieurs à ceux qu'ont signalés les observations antérieures, comparables à la nôtre par là nature de la lésion calcanéenne et l'âge du sujet.

Le rôle que joue le calcanéum dans la marche et la station est tellement important, disions-nous, que l'ablation de cet os devait être une opération peu séduisante pour les chirurgiens soucieux de laisser au membre inférieur de bonnes conditions d'équilibre. Il est évident, en effet, que la perte de cet os doit changer complètement le point d'appui

1. De l 'extirpation sous-périostée du Calcanéum et de ses résultats définitifs, in-8°, 59 p. Paris, E Masson, 1876. [Extrait du Lyon médical).

et les conditions de fonctionnement du pied, soit au point de vue de l'action musculaire, soit au point de vue des mouvements des articulations antérieures du tarse. Je n'ignore pas cependant que plusieurs sujets opérés par la méthode ancienne, c'est-à-dire sans conservation du périoste et sans ménagement intégral des parties tendineuses, ont été signalés comme ayant obtenu un excellent résultat de l'opération. Je n'en disconviens pas absolument, mais il faut s'entendre sur ce quon appelle un excellent résultat. Pour moi, je ne me servirai de cette expression, après une ablation du calcanéum, que lorsque mon malade pourra, non seulement marcher, mais encore marcher sans appareil et par le mécanisme de la marche normale, en faisant et décomposant le pas, cesl-à-dire en appuyant sur la pointe du pied et en relevant le talon. Quand on ne fournit qu'un point d'appui au membre sans lui conserver un avant-pied mobile et solidement attaché, l'opéré marche moins bien qu'après certaines amputations tibio-tarsiennes ; l'avant-pied flottant ou maintenu dans une position vicieuse par les muscles rétractés devient un appendice gênant. On peut certainement marcher longtemps et faire de longues courses avec un pied qui fonctionne comme un pilon. Les résultats les plus imparfaits au point de vue de la forme et du fonctionnement du pied peuvent, à un moment donné, fournir un membre utile pour la station et la progression; il suffit que le moignon ne soit plus douloureux et que le membre soit soutenu par un appareil approprié. Mais nous ne pouvons pas nous contenter d'un pareil avantage, et nous ne devons pas nous déclarer satisfaits de ce qu'un opéré peut faire plusieurs kilomètres. Nous devons être plus difficiles, parce que nous pouvons obtenir davantage ; c'est beaucoup, sans doute, d'avoir conservé un membre utile pour la progression à un sujet qui aurait été peut-être amputé par d'autres chirurgiens, mais ce n'est pas assez encore. Il faut avoir, pour l'ablation du calcanéum, les mêmes exigences que pour les autres résections et ne se déclarer complètement satisfait que lorsqu'on a rétabli la forme et les fonctions du membre. On ne doit, sans doute, tenir à la forme qu'autant qu'elle est nécessaire à la fonction ; mais c'est ce qui arrive pour le pied, la saillie du talon en bas et en arrière étant de la première importance au point de vue statique et fonctionnel. On ne devra donc qualifier d'excellent le résultat d'une ablation du calcanéum que lorsqu'on aura un talon solide comme point d'appui, pouvant être soulevé par des muscles vigoureux et assez saillant en bas pour constituer la culée de la voûte plantaire.

C'est ce résultat, jugé encore impossible par la généralité des chirurgiens, que je tiens à vous faire constater aujourd'hui *.

i. Il me paraissait d'autant plus utile de démontrer alors les ayantaçes de l'ablation da. calcanéum et surtout d'en déterminer d'une manière précise les résultats, que les chirurgiens les

Observation CX. — Osléo-périoslile du calcanéum traitée d'abord par des incisions multiples allant jusqu'à l'os. — Invasion des articulations calcanéo-astragaliennes. — Ablation sous-périostée du calcanéum. — Cessation des accidents, guérison rapide. — Reproduction de l'os.

Etat anatomique et fonctionnement du pied cinq a?is après l'opération.

Marius Bouvier, âgé de 15 ans et 4 mois, entre dans le service de M. Ollier, salle Saint-Sacerdos, n° 7, le 11 mai 1873. Ce jeune homme fut pris tout à coup, le 1" mai, à la suite d'une marche dans l'humidité, de douleurs dans le talon droit. Il éprouvait également quelques douleurs vagues dans l'avant-bras gauche. Le talon se tuméfia et le malade ressentit un peu de fièvre. On le conduisit alors chez un rhabilleur qui exerça sur le talon des manœuvres à la suite desquelles les douleurs devinrent très vives et s'accompagnèrent d'une fièvre plus intense. De nouvelles manœuvres tentées par un second rhabilleur aggravèrent encore son état. Entrée à l'Hôtel-Dieu le 11 . Tuméfaction du talon et du cou-de-pied; articulation tibio-tarsienne libre, douleur vive à la pression et en arrière du calcanéum sur les côtés du tendon d'Achille. Fluctuation à la face interne du calcanéum. Un peu de prostration; pouls à 120; température à 39°.

M. Ollier ouvrit d'abord le foyer externe; il s'en écoula un peu de pus sanguinolent; l'os était dénudé dans le fond du foyer. Il fit, les jours suivants, deux autres incisions, l'une en dedans, l'autre le long du bord externe du tendon d'Achille. Le malade fut notablement soulagé; la fièvre tomba, les douleurs disparurent et pendant quelques jours on put espérer la guérison. La tuméfaction s'élait limitée autour du calcanéum; l'articulation tibio-tarsienne était tout à fait libre. Bien que le calcanéum fût dénudé en plusieurs points, au niveau des incisions extérieures, il n'y avait pas de séquestres mobiles; la dénudation était du reste limitée; en dehors seulement il paraissait à nu sur une étendue de 2 centimètres environ sur 1 de largeur. A ce niveau, l'os était déjà raréfié et friable ; le stylet pénètre dans la partie centrale, médullisée, vascularisée et s'y enfonce sans grands efforts jusqu'à 15 ou 16 millimètres dans la direction de l'articulation astragalo-calcanéenne. Nous avions donc affaire à une inflammation à la fois superficielle et centrale de l'os, mais jusque-là limitée à l'os lui-même. On pouvait espérer la guérison cependant, sans nécrose étendue, car chez les jeunes sujets la forme d'ostéite médullisante ne donne lieu qu'à des séquestres relativement petils et friables, la résorption faisant disparaître une partie de la substance osseuse avant que la nécrose se soit effectuée.

Le 28 juin, sans cause appréciable, le talon redevint douloureux et la tuméfaction reparut en même temps. Deux jours après, la tuméfaction était revenue comme aux premiers jours; elle s'étendait autour du cou-de-pied, en avant de l'astragale. Les mouvements de flexion et d'extension du pied n'étaient pas douloureux, mais les mouvements de rotation occasionnaient des douleurs vives. M. Ollier, diagnostiquant l'invasion des articulations calcanéo-astragalienne et astragalo-scaphoïdienne, et craignant des acci-

plus autorisés, et en particulier les auteurs classiques de médecine opératoire, étaient peu partisans de cette opération.

M. Lefort, dans l'édition qu'il venait de publier de la Médecine opératoire de Malgaigne, s'exprimait ainsi : « Pour ma part, malgré le fait très remarquable de Lejéal, communiqué à la Société de chirurgie, j'ai été très défavorablement impressionné par les cas, niêine trouves heureux, qu'il m'a été donné de rencontrer à Paris et à Londres. Du reste, aucune comparaison ne peut être établie entre le pied et la m;iin. A la main, un doigt difforme est utile; au pied, il faut une base de sustentation solide; mieux vaut la bottine d'une amputation tibiotarsienne qu'un pied déformé par une résection. » (Page 455, édition de 1815).

M. A. Guérin [Traité de chirurgie opératoire, p. 259) était moins encourageant encore. Il dit : « La situation du calcanéum, son importance physiologique pour la marche, ses rapports avec des tendons qu'il faut couper, le danger auquel on expose le malade, nous paraissent des raisons plus que suffisantes pour déterminer le chirurgien à ne pas tenter la résection de cet os. »

dents qui rendraient plus tard l'amputation nécessaire, décida l'ablation du calcanéum.

Opération faite le 1er juillet. Le calcanéum est enlevé par le procédé de M. Ollier. Il fait une incision sur la face externe de la région du talon, suivant verticalement le bord externe du tendou d'Achille, en changeant de direction au niveau de l'extrémité postérieure externe de l'os pour en suivre horizontalement le bord inférieur. Voulant profiter des incisions faites antérieurement pour donner issue au pus, M. Ollier fait cette incision un peu plus haut qu'il ne le décrit dans son procédé. Le périoste, vasculaire et épaissi, se laisse détacher facilement. L'os n'était pas nécrosé, il était partout vivant et adhérent au périoste, excepté sur les trois points que nous avons indiqués. En poursuivant le détachement du périoste sur l'extrémité antérieure et externe (grande apophyse du calcanéum), vers l'articulation cuboïdo-calcanéenne, on reconnaît que l'os est sain vers cette extrémité : il change d'aspect et de consistance, et le périoste devient beaucoup plus adhérent. Après avoir dépouillé le calcanéum sur les autres faces, on entame l'os avec une cisaille sur une partie de son épaisseur, derrière l'articulation cuboïdo-calcanéenne, de manière à conserver un couvercle osseux à cette articulation : on le saisit avec un davier et il se brise au niveau de l'encoche faite avec la cisaille à 6 à 7 millimètres de l'articulation calcanéo-cuboïdienne qui reste ainsi intacte.

L'articulation calcanéo-astragalienne contenait déjà un peu de liquide synovi-purulent. A l'examen de la pièce, on reconnaît que le cartilage postérieur présente une petite perle de substance par érosion en arrière de l'implantation du ligament interosseux. C'est par là que l'inflammation de l'os s'est propagée à l'articulation. Sur les autres points, le cartilage des deux surfaces articulaires n'est pas altéré ; on voit qu'il s'agit d'une invasion récente de l'articulation; mais la lésion n'en était pas moins grave pour cela, à cause de la communication de la cavité articulaire avec le tissu spongieux suppuré du calcanéum à travers la perforation que nous avons décrite. Le tissu spongieux de l'os était raréfié à son centre et en quelques points infiltré de pus, mais sans séquestre. L'épiphyse du calcanéum avait été enlevée avec le corps de l'os.

La coque périostique fut remplie de charpie imbibée d'huile phéniquée, et le pied immobilisé.

Suites très simples; disparition des douleurs et de la fièvre. L'opéré fut envoyé à Longchène peu de temps après ; il est revenu à la fin d'août au moment du congrès de l'Association française. Il fut alors présenté à MM. Verneuil, Courty, Azam, Ledentu, etc. La plaie était cicatrisée, excepté dans le fond du sillon, mais on sentait déjà une masse ostéoïde résistante à la pression, sur laquelle s'implantait le tendon d'Achille qui pouvait déjà fortement relever le talon. 11 n'avait jamais, du reste, perdu son action sur l'avant-pied, et dès les premiers jours de l'opération il pouvait imprimer des mouvements d'extension quand la jambe était soutenue avec la main.

L'opéré ne pouvait pas marcher encore ; ce n'est qu'au bout d'un mois qu'il mit le pied par terre, et il marcha encore longtemps avec des béquilles, tout en posant le pied sur le sol, mais sans lui faire supporter le poids du tronc.

Le membre s'est fortifié de plus en plus, et aujourd'hui 15 novembre 1875, près de deux ans et demi après l'opération, on constate l'état suivant (fig. 455 et 454, p. 624).:

Le talon est reconstitué dans sa forme, il est saillant en bas de manière à supporter le poids du corps par sa partie postérieure; la voûte plantaire existe et se trouve même plus marquée du côté opéré que du côté sain; car le sujet a le pied un peu plat. Quand on saisit comparativement avec la main les deux talons, on sent que le talon opéré est plus large, mais moins saillant en arrière. En mesurant comparativement les deux calcanéums avec le compas d'épaisseur, et en serrant fortement les branches du compas, on trouve 5 centimètres pour le côté sain et 6 pour le côté opéré, un peu en arrière et au-dessous des malléoles. En comparant les deux pieds, on trouve les distances suivantes :

D'une malléole à l'autre, en passant derrière le tendon d'Achille :

Côté sain : 0m,120 Côté opéré : 0m,118

D'une malléole à l'autre, en passant sous la plante du pied :

Côté sain : 0m,î90 Côté opéré : 0m,165

Vu par sa face inférieure, le talon parait plus large; il est plus trapu et moins saillant en arrière, soit parce que le calcanéum n'a plus grandi dans ce sens depuis l'opération, soit parce que la gaine périostique a subi un mouvement de retrait et une diminution de capacité après l'opération. La saillie inférieure du talon est plus marquée en dehors qu'en dedans.

C'est en considérant le pied par son côté interne qu'on peut se rendre compte de la hauteur de la voûte plantaire. Le bord externe du pied présente une saillie qui n'existe pas à l'état sain, due à l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien. Celte saillie appuie sur le sol; elle n'est pas douloureuse, mais elle change un peu les conditions d'équilibre du pied : l'extrémité antérieure de cet os touchant le sol sans y appuyer.

La longueur des pieds est de :

Pied sain : 0m,30 Pied opéré : 0m,27

Si l'on cherche à se rendre compte de l'état anatomique du calcanéum nouveau, autant qu'on peut le faire à travers les chairs, on retrouve dans la masse osseuse reproduite la forme de la gaine périostique. On sent un sillon profond au niveau de l'incision extérieure. En arrière, au niveau de l'implantation du tendon d'Achille, il y a une masse osseuse exubérante plus saillante en arrière que les tubérosités inférieures elles-mêmes. La masse reproduite s'est augmentée depuis un an sous l'influence des pressions et du frottement qu'a subis le talon dans le fonctionnement du pied; on peut l'évaluer aujourd'hui à la moitié de la masse de l'os enlevé.

Si maintenant on cherche à se rendre compte du fonctionnement du pied en faisant marcher et courir le sujet, on reconnaît qu'il marche et court comme à l'état normal, en décomposant le pas, et non comme un individu qui marcherait avec un pilon ou un moignon d'amputation tibio-tarsienne. Il se soulève sur la pointe des pieds, et non seulement sur les deux pieds à la fois, ce qui ne serait pas complètement démonstratif, mais il se soulève sur la pointe du pied malade, l'autre pied en l'air. Il reste ainsi, sans s'appuyer, pendant deux à quatre secondes, et lorsqu'il s'appuie légèrement avec le bout des doigts pour trouver son équilibre, il reste trente secondes environ sur la pointe du pied opéré. Cet exercice démontre à lui seul la puissance du triceps sural et la solidité d'implantation du tendon d'Achille, et en même temps la solidité des articulations antérieures du pied et la synergie de tous les muscles de la région.

En pressant avec la pointe du pied, par l'extrémité antérieure des métatarsiens, sur un dynamomètre à pression, le tronc fixé contre un mur ou un objet résistant, on obtient :

Côté opéré : 55 kilog. Côté sain : 61 kilog.

Ces chiffres, joints à la représentation de la forme du talon, donneront une idée exacte du fait, et montreront que si, pour un peintre, le pied n'est pas absolument irréprochable, il est on ne peut plus satisfaisant au point de vue de la récupération de la forme utile et des fonctions.

L'opéré n'a jamais porté d'appareil ni de soulier spécial. Il est chaussé de souliers forts comme tous les ouvriers et ne se sert jamais de canne, même lorsqu'il marche toute la journée, et il lui arrive quelquefois de danser toute la nuit.

Etat du malade en 1881. — Nous avons revu Marius Bouvier à différents intervalles, jusqu'en 1882; depuis cette époque, nous ne savons ce qu'il est devenu, mais nous avons tout lieu de craindre qu'il ait succombé aux progrès de la phtisie pulmonaire. Il s'était très bien porté jusqu'en 1879 ; il était d'une très grande taille, 1 m. 90, et très fortement charpenté. Il travaillait toujours comme ouvrier teinturier; toujours

debout et en mouvement, chaussé de lourds sabots. Cette -\ie fatigante n'était pas malheureusement compensée par une bonne hygiène; il abusait de ses forces de toutes manières. Aussi commença-t-il à dépérir dans l'hiver 1879-80; il toussait et nous trouvâmes des signes d'induration du sommet des deux poumons. Dans le courant de l'hiver, bronchite fébrile généralisée, qui nous fit craindre une granulie. Pendant ce temps, le talon restait indemne et devenait plus solide que jamais. Comme il y avait eu un amaigrissement général de tout le corps, le calcanéum nouveau était plus facile à délimiter dans ses contours; il paraissait stationnaire depuis deux ans. Le même état se maintint jusqu'en 1881, époque de notre dernier examen. Depuis 1882, nous n'avons plus eu de nouvelles du malade.

J'appellerai maintenant votre attention sur trois points principaux que le sujet soumis à votre examen vous permet de vérifier : sur la forme extérieure du talon, sur la régénération de l'os enlevé, et enfin sur la question la plus importante au point de vue pratique : sur le fonctionnement du membre dans la station, la marche et les divers modes de progression.

a. Forme du talon. — La forme du talon est tellement régulière que si on examine le pied par sa face interne, on ne se doute pas de l'opération qu'il a subie. Le talon appuie par une large surface sur le sol ; il est épais, plus épais même à sa face inférieure que le talon sain. 11 est moins haut et moins saillant en arrière, mais sa l'orme générale est conservée. Quand on l'examine dans ses rapports avec l'avant-pied, on constate une particularité importante à signaler, c'est que, malgré la moindre hauteur du talon, la voûte plantaire est plus accusée du côté opéré que du côté sain. Cette particularité s'explique par la forme même du pied sain, qui est un peu plat; elle tient ensuite à ce que, dans les premiers mois après l'opération, il s'est produit une légère rétraction des muscles et en particulier du long fléchisseur du gros orteil. L'orteil s'est relevé aujourd'hui, mais au début il était un peu fléchi et avait entraîné en bas le premier métatarsien, de sorte qu'il y avait un certain degré de pied creux1. Il y a de plus du côté opéré un peu d'atrophie des différents muscles de la région plantaire, ce qui fait ressortir la saillie en bas du calcanéum nouveau. A celte atrophie des muscles au voisinage d'un foyer d'inflammation, se joint un certain degré de rétraction qui explique les changements de forme qui peuvent se produire dans le squelette du pied.

Dans mes autres ablations du calcanéum, j'ai constaté la persistance de la voûte plantaire ; mais au lieu d'être, comme dans le cas présent,

1. « Cette rétraction a été sans doute le résultat d'un certain degré d'inflammation qui s'est propagée à cette gaine, soit avant, soit après l'opération. Dans les ablations du calcanéum par la méthode ancienne, les gaines des tendons qui se réfléchissent dans la gouttière calcanéenne interne (fléchisseur commun , fléchisseur propre du gros orteil, jambier postérieur) étaient 'nécessairement ouvertes dans une très large étendue. L'épaississement du périoste et sa moindre adhérence à l'os sous-jacent, dans certains cas d'ostéite, permettent d'enlever le calcanéum sans ouvrir ces gaines quand on opère par mon procédé. »

plus accusée du côté opposé que du côté sain, elle était plus surbaissée qu'à l'état normal.

Fig. 433. — Forme du pied dont le calcanéum a été enlevé par la méthode souspériostée. Pied dessiné par son côté interne, laissant voir la saillie du talon et la hauteur de la voûte plantaire. (Dessin d'après nature, exact pour les deux figures).

A. Saillie due à l'ossification exubérante au niveau de l'implantation du tendon d'Achille sur le calcanéum nouveau. — B. Malléole interne.

Fig. 434. — Même pied vu par son côté externe.

C. — Saillie anormale de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien.— D. Malléole externe. — E. Incision par laquelle le calcanéum a été extrait. — F. Saillie due, comme dans la figure 433, à l'ossification exubérante au niveau de l'implantation du tendon d'Achille.

Je crois utile de reproduire ici la figure d'un pied opéré par Bonsfield, pour que le lecteur puisse la comparer avec celles qui représentent le

pied de mon opéré. On peut ainsi juger d'un coup d'œil la différence des résultats.

Dans cette figure la saillie du calcanéum est remplacée par une dépression ; le talon ne pouvait donc toucher le sol quand le pied était posé à plat. L'opéré pouvait cependant, nous dit Bonsfield Page, mar-

Fig. 455. — Forme d'un pied sur lequel Bonsfield Page a pratiqué l'ablation du calcanéum par l'ancienne méthode. Au lieu d'un talon saillant, on voit ici un talon en retrait qui ne peut arriver à toucher le sol quand le pied est posé à plat. C'est sur le cuboïde et l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien que doit se faire le point d'appui. [Figure tirée de la thèse de Vaquez.)

cher et courir. Mais comment marchait-il? et par quel mécanisme courait-il? Il aurait pu peut-être en faire autant avec un bon moignon d'amputation tibio-tarsienne. On distingue sur le bord externe du pied deux saillies, l'une due à l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, l'autre située en arrière du cuboïde. Puis au delà, là où devait se trouver le talon normal, il n'y a qu'une dépression qui peut être comblée sans doule par la chaussure, mais qui paraît difficilement compatible avec un fonctionnement régulier du pied. L'auteur nous dit bien que son opéré se sert de ce pied aussi bien que de l'autre ; mais quand on lit l'observation, on a lieu d'être surpris de cette appréciation.

« Lorsque le malade est assis, dit Bonsfield Page, il peut bien étendre le pied; cela lui est moins facile lorsqu'il est debout; mais quand il marche, l 'élévation du pied est à peu près perdue, de sorte qu'il y a une espèce de claudication dans l'allure '. »

C'est un résultat satisfaisant, sans doute, relativement à la défectuosité dans la forme du pied opéré; mais on verra dans un instant que notre opéré marche tout autrement.

La cicatrice qui se trouve sur la face externe (fig. 454) représente l'incision par laquelle j'ai extrait le calcanéum. Elle n'est nullement

1. Medico-surgical transactions, t. XXXIII, et thèse de Vaquez, Chirurgie conservatrice du pied. — Paris, 1859.

OLLIER, RÉSECTIONS. III. 40

douloureuse, car elle a été combinée de manière à se trouver à l'abri des pressions dans la marche et les mouvements du pied. Elle est peutêtre un peu plus haute que je ne la fais habituellement, car j'ai voulu profiter des incisions que j'avais antérieurement pratiquées pour l'écoulement du pus.

Le diamètre antéro-postérieur du talon est celui qui paraît le plus diminué; c'est celui cependant qu'il importe le plus de maintenir afin d'allonger le levier sur lequel s'implante le tendon d'Achille. Ce diamètre se trouve allongé en arrière dans sa partie essentielle par la tubérosité osseuse due à l'ossification plus abondante qui se produit dans tous les cas là où le tendon se confond avec le nouvel os, et qui peut être augmentée par l'ossification du tendon lui-même.

Si le talon est moins saillant en arrière, il est plus large à ce niveau; en saisissant comparativement avec les mains les deux talons et en pressant sur les calcanéums, vous pourrez constater que l'os nouveau paraît plus épais que l'os sain du côté opposé.

Depuis son opération le sujet a grandi considérablement, et nous trouvons aujourd'hui le pied non opéré plus long de 50 millimètres que le pied opéré. Pourquoi le pied opéré n'a-t-il pas suivi son congénère dans son développement? Cela est dû, d'une manière générale, à deux causes: au ralentissement général de la nutrition du membre opéré pendant qu'il était maintenu dans l'immobilité ou dans l'inaction, soit par la maladie elle-même, soit par les exigences du traitement qui a suivi l'opération; et en second lieu au défaut de développement ultérieur de l'os reproduit.

b. Reproduction de Vos. — En palpant le talon, en le pressant avec le doigt, et en délimitant les os contigus, on peut se rendre compte approximativement des dimensions de la masse osseuse nouvelle qui remplace le calcanéum enlevé. La nature osseuse du tissu nouveau ne peut être mise en doute, surtout depuis que les tissus périphériques ont repris toute leur souplesse. Il est impossible cependant de figurer exactement le nouvel os à cause de l'épaisseur des couches fibreuses qui l'entourent; ce n'est que sur la table de dissection qu'on peut faire une évaluation précise. Dans le cas présent, en tenant compte de toutes les causes d'erreur, je crois qu'on peut évaluer la masse du tissu osseux reproduit à la moitié de celle de l'os sain. Au premier abord, quand on pense surtout à l'épaisseur de la masse postérieure, on serait tenté de l'évaluer beaucoup plus haut; mais si l'on considère qu'un os nouveau est toujours enveloppé d'un périoste épais qui en augmente les dimensions, et si l'on tient compte de la diminution en hauteur et en longueur du talon, on acceptera, je crois, mon évaluation pour laquelle, du reste, je préfère rester au-dessous de la réalité. L'an dernier, au Congrès de Lille, en citant le même fait, je n'avais pas évalué le calcanéum

nouveau à plus du quart de la masse osseuse du calcanéum sain. 11 a. au moins doublé depuis lors, et je n'hésite pas à attribuer cette continuation de l'ossification à l'irritation lente, mais continue, que le fonctionnement du pied a occasionnée dans le tissu nouveau. Les pressions, les frottements entretiennent et excitent l'activité formatrice dans le périoste, et il est possible que, dans le cas présent, cette activité ne soit pas encore épuisée.

J'avais déjà signalé le fait dans mes expériences et je reproduis ici la figure d'un calcanéum nouveau obtenu chez un lapin après une résection sous-périostée. Le tiers antérieur de l'os avait été laissé ; il s'est hypertrophié comme le reste, et ce n'est que du moment où l'animal a pu marcher, sauter et courir librement que la reproduction exubérante s'est effectuée.

Fig. 456. — Reproduction du calcanéum après la résection des deux tiers postérieurs de cet os chez le lapin. — La reproduction est exubérante et l'os nouveau s'est hypertrophié sous l'influence des frottements et de l'exercice du membre. — La figure de droite représente le côté non opéré, la figure de gauche le côté opéré.

a. Calcanéum du côté non opéré; b. Triceps sural ; c. Tibia représentant un renflement dû à une dénudation antérieure; d. Os du métatarse. — A'. Calcanéum reproduit beaucoup plus volumineux que le calcanéum sain. Le tiers antérieur de cet os n'avait pas été enlevé. Il s'est hypertrophié comme le reste. — a. Poition osseuse nouvelle encore indépendante due en partie à l'ossification du tendon; is'. Triceps sural; c'. Tibia,; d'. Os du métatarse.

Ce fait me paraît intéressant à rappeler ici, non seulement au point de vue théorique, mais encore au point de vue de la chirurgie pratique; il nous montre qu'il ne faut pas se hâter de juger et de déclarer définitifs les résultats d'une ablation du calcanéum, ces résultats devant se perfectionner pendant longtemps après la cicatrisation complète de la peau.

Relativement à la forme de l'os reproduit, je signalerai qu'il représente exactement la coque périostique elle-même. On sent une dépression très marquée au niveau de l'incision de la peau ; la cicatrice déprimée s'enfonce jusque dans l'intérieur du nouvel os. La gaine périostique était restée béante à ce niveau, et les bords avaient été en outre tenus écartés par les bourbonnets de charpie. On voit par cette disposition que le périoste qui recouvrait la. face inférieure du calcanéum a donné lieu à une lame osseuse très distincte en dehors, et que le nouvel os n'est en quelque sorte que le périoste ossifié.

J'ai déjà indiqué que l'extirpation du calcanéum n'avait pas été chez mon opéré absolument complète. Pour ne pas ouvrir l'articulation calcanéo-cuboïdienne, j'ai laissé l'extrémité antérieure de la grande apophyse du calcanéum, c'est-à dire une petite épaisseur d'os de 6 ou 7 millimètres formant un couvercle protecteur de la cavité articulaire. Insignifiante comme masse, cette couche d'os est d'une grande utilité pour diminuer le traumatisme et pour favoriser les processus réparateurs. On ouvre une articulation de moins et on laisse une masse osseuse qui restera mobile sur le cuboïde et servira de base à l'ossification ultérieure du périoste. Il faut donc la conserver toutes les fois que l'articulation est saine, et la conserver aussi épaisse que possible pour avoir moins à craindre une arthrite par propagation qui, indépendamment des dangers immédiats qu'elle pourrait avoir, forcerait plus tard à faire une nouvelle opération pour compléter l'ablation du calcanéum.

c. Fonctionnement du membre opéré. — Le membre opéré a recouvré de bonnes conditions d'équilibre et de mouvement. Il suffit pour cela d'examiner le sujet dans la station debout et de suivre ses mouvements dans la marche. Ces qualités, il les doit à la reconstitution de la masse osseuse et à l'implantation du tendon d'Achille à l'extrémité postérieure de l'os nouveau. C'est la partie de mon sujet la plus intéressante à analyser, car les observations qui ont été publiées sur l'ablation du calcanéum sont généralement très incomplètes sur ce point.

Relativement au rôle du tendon d'Achille, il est facile de se convaincre de la puissance du triceps et de l'efficacité de ses contractions. En faisant presser contre un obstacle avec la pointe du pied, on sent le triceps se durcir et se contracter vigoureusement. Pour apprécier ces contractions et empêcher le sujet de presser avec les muscles de la cuisse ou du bassin, il faut faire fléchir un peu le genou et tenir le pied dans une position moyenne entre la flexion et l'extension. Mais il y a un moyen de démonstration plus frappant, c'est de faire tenir le sujet sur la pointe des pieds et surtout de le faire tenir sur la pointe du pied opéré, le pied sain étant levé en Vair. Or, non seulement il se soulève sur la pointe des deux pieds à la fois, mais il se tient deux à cinq secondes sur la pointe du pied opéré, l'autre pied ayant quitté le sol. Bien plus, en

s'appuyant avec le bout des doigts sur un meuble à hauteur d'appui, il reste sur la pointe du pied opéré pendant une demi-minute environ.

Quant à la marche, j'ai déjà dit comment elle s'exécute, elle s'opère tout à fait d'après le mécanisme de la marche normale. Le sujet se soulève alternativement et sans boiter sur chaque pied ; c'est l'extrémité antérieure des métatarsiens qui supporte le poids du corps pendant que le talon quitte le sol. Non seulement mon opéré peut marcher ainsi, mais il peut sauter et courir ; non pas aussi haut et aussi longtemps qu'à l'état normal, mais par le même mécanisme. Ses muscles sont plus faibles sans doute du côté opéré, mais ils fonctionnent de la même manière et agissent sur les mêmes leviers.

Non seulement le sujet marche et court sans claudication, mais il peut encore marcher sur la pointe des pieds ou sur les talons, l'avantpied relevé. Il peut en un mot se servir de son pied pour tous les exercices; la force seulement est moindre du côté opéré que du côté sain. Une expérience permet de la mesurer ; en faisant presser avec la pointe du pied sur un dynamomètre à pression, le sujet étant assis et le tronc appuyé contre un objet résistant, on constate que la pression du pied opéré produit 55 kilogrammes, et la pression avec le pied sain 61 kilogrammes, c'est-à-dire seulement 6 kilogrammes de plus.

Un dernier détail nous montrera la force que peut déployer le pied opéré. Non seulement Bouvier peut faire accidentellement les exercices qu'il vient d'exécuter devant vous, mais il lui arrive quelquefois de danser toute une nuit après sa journée de travail, sans éprouver le lendemain de fatigue exceptionnelle.

Quant aux mouvements passifs qu'on peut imprimer au pied, ils permettent de constater non seulement la liberté complète de l'articulation tibio-tarsienne, mais le rétablissement du mouvement des diverses articulations. Les mouvements de rotation sont possibles, ainsi que les mouvements de latéralité de l'avant-pied sur l'arrière-pied ; le calcanéum seulement paraît plus solidement fixé à l'astragale, mais l'articulation astragalo-calcanéo-scaphoïdienne est plus mobile qu'à l'état normal, ce qui établit une compensation ; l'articulation calcanéo-cuboïdienne a conservé sa mobilité.

Ce n'est que longtemps après l'opération que les fonctions du pied se rétablissent ainsi; dans les premiers temps, la marche se fait autrement. Le pied se meut en masse, appuie par toute la face plantaire et se déplace horizontalement en fauchant ; cela suffit sans doute pour la locomotion ; des sujets pourront plus ou moins péniblement parcourir avec un membre ainsi conformé plusieurs kilomètres à pied; ils pourront même s'occuper d'un travail fatigant, pourvu que leur avant-pied ne les gêne pas, et à la condition d'avoir un talon élevé ; mais ils fonctionneront par un tout autre mécanisme que le sujet que je vous présente. »

650 RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉRffiUR.

Voici d'autres exemples d'ablation du calcanéum dont nous pouvons donner les résultats éloignés.

Un enfant âgé de trois ans, que nous avons opéré en 1880, nous a présenté un de ces cas qu'il faut bien mettre à part pour ne pas en tirer de déductions générales. C'est une ablation du calcanéum à la suite d'une ostéo-périostite suppurée. L'os, en voie de se nécroser complètement, fut extrait totalement de sa loge, quoique en trois fragments, par une simple incision périostique externe. Nous n'eûmes qu'à soulever l'os avec un davier, à libérer quelques adhérences avec le détache tendon, et nous l'enlevâmes sans effort. La loge périostique était déjà épaisse et dure. C'est ce que nous avons appelé Y extirpation hâtive des diaphyses nécrosées. Le cartilage épiphysaire resta nécessairement adhérent avec la gaine périostique. La guérison fut très rapide et la reconstitution de l'os était parfaite quelques mois après ; l'ossification nouvelle paraissait même exubérante. C'est dans des cas semblables qu'on a dû nécessairement faire des extirpations sous-périostées sans le vouloir et sans le savoir.

Un autre sujet, opéré en 1875, à l'âge de dix ans1, pour une ostéite fongueuse, raréfiante, à marche lente, vrai type de tuberculose osseuse, est âgé aujourd'hui de vingt-cinq ans et se porte très bien, malgré son état chétif au moment de l'opération. Treize mois après l'ablation du calcanéum le résultat fonctionnel était déjà excellent, puisque le malade pouvait marcher avec une chaussure ordinaire sans soulier spécial, courir, et se soulever sur la pointe du pied du côté opéré, l'autre pied en l'air, en s'appuyant seulement avec le bout des doigls pour maintenir son équilibre. La force d'extension du pied était de 15 kilogrammes, celle du pied sain de 22. Cet sujet vit toujours et est aujourd'hui notaire dans une ville voisine.

Le 17 février 1878 nous enlevâmes la totalité du calcanéum sur un jeune homme de dix-huit ans, pour une ostéo-myélite aiguë. Cette opération nous donna un résultat orthopédique et fonctionnel meilleur encore que dans le cas précédent"2. Il pouvait aller de pair avec celui de l'observation CX; la reproduction était cependant un peu moins belle. Malheureusement ce jeune homme succomba trois ans après à la phthisie aiguë. Rien ne faisait prévoir cette terminaison, ni la nature de l'affection pour laquelle nous avions opéré, ni la bonne apparence du sujet;

C'est le deuxième de nos opérés qui succombe ainsi, et à cet égard nous croyons utile d'entrer dans quelques explications pour revenir sur un des points les plus intéressants de la pathologie osseuse.

1. Observation publiée in extenso dans la thèse de M. Vincent, p. 106 et suivantes.

2. Lyon médical. — Séance de la Société de. médecine de Lyon, du 10 mai 1880: « Le malade se soulevait sur la pointe du pied opéré sans appui, et avec un léger appui, il se maintenait presque indéfiniment dans cette position, le pied sain tenu en l'air.

Pronostic des ostéites infectieuses du calcanéum. — Fréquence de la tuberculose généralisée après des ostéites suppurées ayant présenté tous les caractères cliniques des inflammations franches. — Le diagnostic des ostéites franches {inflammations à streptococcus aureus ou albus) et des ostéites tuberculeuses, très simple en théorie, n'est pas aussi facile en clinique. On rencontre souvent des formes vagues, indécises, à marche subaiguë, dans lesquelles on ne trouve pas les caractères des lésions tuberculeuses et qui, par cela même, font porter un pronostic favorable. Et cependant, quelques mois ou quelques années après, comme nous en avons observé d'assez nombreux exemples depuis que notre attention est fixée sur ce point, on voit se développer des accidents franchement tuberculeux et même la granulie aiguë. Est-ce lamême maladie qui se caractérise par des signes plus évidents, ou bien est-ce la tuberculose qui vient s'ajouter à une simple ostéite? Nous croyons cette dernière explication plus acceptable, la présence d'une inflammation osseuse pouvant créer un terrain favorable pour le développement de la tuberculose, surtout chez les sujets qui ont présenté des symptômes généraux graves et qui ont été débilités et anémiés à la suite de cette infeclion. Depuis longtemps, du reste, nous avions remarqué la fréquence de la phthisie et des autres affections tuberculeuses chez les sujets qui avaient eu dans leur enfance des ostéo-myélites aiguës, et nous considérions toutes les lésions osseuses spontanées comme pouvant amener cette prédisposition; mais les déterminations récentes de la spécificité de la tuberculose nous avaient un instant fait mettre en doute nos observations. Des cas que nous avons rencontrés récemment sont venus nous confirmer dans nos premières idées ; et bien que, d'après nos connaissances bactériologiques actuelles, il n'y ait pas de rapport direct entre les ostéites aiguës et le bacille de la tuberculose, nous n'en devons pas moins signaler les résultats d'une longue observation clinique qui nous indiquent, non pas une similitude de nature entre ces deux affections, mais la fréquence de leur succession sur le même terrain, l'une préparant les voies à l'autre.

r. DO DEGRE DE LA REGENERATION OSSEUSE APRES L ADLATION DU CALCANEUM.