AUTOPSIES PRATIQUÉES SUR L'HOMME

Le degré de la régénération osseuse après l'ablation du calcanéum est très variable et subordonné, comme pour tous les os, à l'âge du sujet, à la nature de l'affection et à la période où l'opération a été pratiquée. Nous ne reviendrons donc pas sur les différences que présenteront les extirpations hâtives de la diaphyse nécrosée et les résections pour ostéite tuberculeuse à marche lente et à caractère torpide. La plasticité du périoste et la résistance de ses éléments ostéogènes aux processus des-

tructcurs de l'inflammation sont les deux conditions nécessaires pour une riche réossification. Les faits que nous avons déjà rapportés mettent cette reproduction hors de doute, mais la détermination du degré réel de la régénération est encore à faire.

Ce dont nous aurions besoin, c'est de l'autopsie d'un sujet sur lequel on aurait constaté pendant la vie un calcanéum de nouvelle formation analogue à ceux que nous avons décrits. Malheureusement en dehors du fait que nous avons déjà fait connaître (T. I, p. 571), ces autopsies nous manquent et nous devons nous en tenir à l'examen sur le vivant. A ce sujet, nous rappellerons encore les illusions auxquelles on peut se laisser aller, quand on n'a pas l'os enlevé sous les yeux et qu'on se borne, sur le vivant, à un examen rapide et superficiel de l'os nouveau à travers les parties molles !

D'après ce que nous a démontré l'expérimentation cependant, le calcanéum est un des os qui peuvent être reproduits avec le plus de richesse et dont le processus ossifiant peut se continuer le plus longtemps, à cause de l'irritation plastique provoquée par les pressions et les frottements du talon. Mais tant que nous n'aurons pas sous la yeux les pièces anatomiques, nous devrons nous tenir en garde contre l'exagération de certains chirurgiens qui, d'après nous, ont trop facilement admis des reproductions intégrales.

11 faut bien distinguer les cas dans lesquels on laisse le cartilage épiphysaire postérieur ou Pépiphyse ossifiée, de ceux où l'on n'a conservé que la gaine périostique, tout le calcanéum ayant été enlevé : diaphyse et épiphyse. Les opérés delà première catégorie présenteront nécessairement en arrière une masse osseuse relativement considérable, due à la persistance et au développement consécutif de l'épiphyse, mais qui ne sera pas de formation nouvelle. Les autres, réduits aux ossifications d'origine périostique, présenteront une saillie moins considérable en arrière. On pourra observer une ossification de l'implantation tendineuse, le processus ossifiant dépassant alors la gaine périostique irritée et se prolongeant plus ou moins dans le tendon d'Achille sous forme d'aiguilles ou de granulations isolées. C'est ce que nous avons observé sur un tuberculeux opéré à l'âge de trente-six ans et mort deux ans après. Le calcanéum était représenté par une masse fibreuse, épaisse, «.e continuant du tendon d'Achille au cuboïde, dure, résistante à la pression, dans laquelle étaient disséminés des grains osseux isolés à la partie inférieure et dans le tendon, mais formant une masse conglomérée de 2 centimètres de long sur 1 de large, et à peu près autant en épaisseur à la partie la plus voisine de l'insertion tendineuse.

Ce qu'on observe dans le cas où la reproduction a lieu par le périoste, c'est l'ossification de la gaine à sa partie inférieure et en arrière d'abord, puis dans toute son étendue, excepté au niveau de l'incision qui est

représentée par une dépression persistante. Elle forme donc d'abord une sorte d'anse saillante, qui peut s'élargir et s'épaissir de manière à représenter le tiers, la moitié et plus de la masse enlevée; car elle peut continuer pendant longtemps à augmenter en arrière et acquérir à ce niveau plus de saillie et de résistance (voyez plus loin Tarseclomie postérieure).

Nous avons fait l'autopsie d'un sujet sur lequel nous avions pratiqué vingt-deux ans auparavant l'ablation de la portion postérieure du calcanéum1. N'ayant pas conservé la partie réséquée, nous ne pouvons dire exactement à quel niveau fut faite la section, et il est difficile de le préciser à l'examen de la pièce recueillie sur le cadavre, car il n'y a plus de limite entre les deux formations osseuses. Nous avions réséqué le tiers postérieur de l'os en conservant le périoste et laissant le tendon d'Achille adhérent à la gaine périostique. Les fonctions du pied se rétablirent parfaitement et le malade marchait et courait au besoin. A l'autopsie, nous avons trouvé l'extrémité postérieure de l'os inégale, mamelonnée, mais formée par un tissu parfaitement sain. Le calcanéum est surmonté par un prolongement osseux dans la direction du tendon d'Achille; on dirait la gaine périostique tirée en haut par ce tendon et ossifiée dans cette position. A la coupe, on voit que le tissu est dur, compact vers la partie antérieure dans laquelle on reconnaît des travées partant de l'extrémité cuboïdienne du calcanéum, se dirigeant d'abord horizontalement et se redressant ensuite pour se rendre vers le prolongement supéropostérieur. Mais malgré cela, on ne peut pas se rendre compte des limites de l'os ancien et de l'os nouveau, la fusion entre ces deux substances étant faite depuis longtemps. En tenant compte du changement de direction des travées et de l'inégalité de la surface postérieure de l'os, on peut évaluer approximativement l'épaisseur de la partie reproduite à 1 centimètre en bas et à 16 ou 18 millimètres en haut.

Si nous ne pouvons pas invoquer de fait personnel plus démonstratif nous trouvons dans un travail de Jagetho2 deux faits importants accompagnés de mensurations et de figures indiquant la forme et les proportions de la néoformation. Malheureusement, nous dit l'auteur, l'absence des os enlevés ne permet pas de déterminer rigoureusement la quantité de substance osseuse reproduite. Ce sont des faits tirés de la pratique de iïiïter et observés sur des moignons d'amputations de jambe pratiquées après l'ablation sous-périostée du calcanéum. Dans un cas, l'os nouveau avait 5 centimètres de long, 3 1/2 de hauteur; mais la partie antérieure du calcanéum qui s'articule avec le cuboïde parait être de

1. Ce malade est mort de phthisie dans le service de notre collègue, M. Pollosson, à qui nous devons la pièce nnalomique.

2. Beilrâge zur chirurgiseken Osteologie. — Reproduction der Knochen nach subperiostaler Resection; in Deutsche Zeitschrift. Bd IV. 1874.

formation ancienne, tant la surface articulaire qui est représentée dans le dessin ressemble à l'état normal. Quant au second cas, le calcanéum nouveau, long de 5 centimètres 1/2, était soudé à l'astragale, etavaitune hauteur de 5 centimètres 1/2. Le tendon d'Achille s'insérait sur la tubérosité nouvelle.

§, V. De l'ablation isolée des petits os du tarse ; scaphoïde, cuboïde, cunéiformes, et de l'ablation simultanée de plusieurs de ces os.

Tous ces petits os ont été depuis longtemps extirpés, soit isolément, soit en groupes plus ou moins réguliers; mais il s'agissait ou d'esquilles à détacher (De le Mothe, Saviard, Bilguer) ou de séquestres à enlever (Durand, Heurnius, De Housse, etc.). On faisait souvent ces opérations en plusieurs temps, c'est-à-dire qu'on enlevait les séquestres à mesure qu'ils devenaient plus mobiles.

Heyfelder1 signale deux ablations de scaphoïde seul pratiquées par Schrauth et Paul, et il cite des ablations de cuboïde seul dues à Syme, Nélaton, Textor fils ; mais le plus souvent on ne s'était pas borné à un seul os et on avait entamé plus ou moins par abrasion ou cautérisation les os voisins. C'est sur plusieurs os que portait ainsi l'opération qui n'avait rien de régulier et qui devait, du reste, donner de mauvais résultats en dehors des formes nécrotiques limitées. Aussi ces opérations étaient-elles peu en faveur, et à cause de la propagation de la lésion aux articulations voisines, préférait-on faire l'amputation totale ou partielle du pied.

Les résections partielles de ces petits os étaient encore plus rares que les ablations totales. Lisfranc cite cependant2 deux trépanations du cuboïde suivies de succès et faites, l'une avec le trépan expoliatif et l'autre avec le trépan à couronne; ses deux malades guérirent.

Les ablations complexes et régulières de ces os ont été pratiquées surtout depuis l'opération de Solly, qui enleva le premier le cuboïde pour redresser le pied bot varus; nous les examinerons un peu plus loin en nous occupant des opérations orthopédiques.

La cuboïde est quelquefois le siège de tubercules centraux qui restent longtemps limités à cet os. C'est surtout dans ces conditions qu'on peut avoir à l'enlever isolément. Nous avons fait trois fois cette opération3, mais nous avons toujours dû abraser superficiellement ou cautériser, soit les deux métatarsiens correspondants, soit l'extrémité antérieure de calcanéum. Dans notre dernière opération, nous trouvâmes un tubercule central parfaitement limité. L'os était tuméfié dans son ensemble, mais il n'y avait pas de fistule. Si nous avions eu l'occasion