Même pied vu par sa face interne

Une jeune fille de treize ans est morte de tuberculose généralisée trois mois après sa sortie de la Clinique; un autre, dont nous reproduisons la pièce plus bas, est mort de fièvre typhoïde neuf mois après l'opération; un troisième a succombé à la phthisie pulmonaire cinq ans après. Il s'agissait d'une religieuse qui vivait dans des conditions hygiéniques mauvaises et très propres à développer le germe de la tuberculose qu'elle portait en elle. Nous lui avons enlevé en deux fois non seulement toul le calcanéum et l'astragale, mais encore le cuboïde et le seaphoïJe. L'opération avait eu un bon résultat orthopédique; la malade marchait sans aucun appareil; elle avait seulement encore de loin en loin de

1. ÎN'ous comprenons dans cette série un cas clans lequel nous avons enlevé, en même temps que le calcanéum et l'astragale, le cuboïde et le scaphoïde; mais comme le calcanéum a été extirpé en entier, il est plus logique de le faire figurer d ns les larseclomies postérieures que dans les tarsectomics complexes dont nous nous occuperons plus loin (fig. 443 et 444).

tïliO

petits abcès qui se faisaient jour par un des anciens trajets. Elle était âgée do tM ans au moment de l'opération; une masse ossuuse saillante, épaisse, s'était manifestement produite dans la gaine du calcanéum (page G59). Nous représentons ici les empreintes de ses pieds.

Kig. 445 et 446. — Empreintes plantaires destinées à montrer les points d'appui du pied opère' (< epré&enté dans les figures 443 et 444) comparativement à ceux du pied sain.

là comparaison de ces empreintes montre la diminution considérable de la longueur du pied, mais la reconstitution de la voûte plantaire et des points d'appui normaux. Le pied opéré (tig. 446 a droite) appuie en arriére par un large talon. Son empreinte ressemble à une réduction de l'empreinte du pied normal (iig. 445, à gauche). — Trois ans après l'opération.

Les cinq autres opérés vivent, et voici l'état de quatre d'entre eux; le cinquième est opéré depuis huit mois seulement et le résultat définitif ne peut pas être encore déterminé1.

Ces quatre opérés sont aujourd'hui complètement guéris; ils mènent

1. M. Sabaticr, agrégé de la Faculté, a obtenu en 1888 un très beau résultat par la même opération sur un sujet de douze ans, qu'il a opéré pendant qu'il nous remplaçait à la Clinique.

chaque jour une vie des plus actives; ils marchent sans chaussure spéciale et n'ont plus eu de douleur ni de suppuration dans la région opérée. Jls ont tous le pied mobile sur la jambe et en bonne position, sauf un qui présente un certain degré d'équinisme dû à ce qu'on avait mal soutenu le pied pendant que la plaie suppurait encore. Chez ce premier opéré, la flexion normale est empêchée par la rencontre du scajihoïde avec le tibia. Nous voulions secondairement extraire cet os; mais le malade s'y refusa, par la raison, disait-il, qu'il allait de mieux en mieux. Il s'est habitué peu à peu à marcher avec le pied dans celte position, et aujourd'hui il ne porte qu'une chaussure ordinaire et est capable de faire jusqu'à 16 kilomètres sans trop de fatigue1.

Ce n'est que par la reconstitution d'une masse osseuse, à la place du calcanéum, que les opérés arrivent à avoir un point d'appui résistant et un pied solidement articulé avec les os de la jambe. On sent, en effet, en saisissant le talon à pleines mains, qu'il s'est reformé un plateau osseux plus ou moins large et assez proéminent en arrière pour fournir au tendon d'Achille une insertion favorable à l'action du triceps. — L'ossilication se continue longtemps à ce niveau et atteint même dans certains cas des proportions inattendues, comme va le démontrer l'obseivation suivante :

Observation CXIII. — Postéro-tarseciomie totale. — Ablation du calcanéum seul d'abord et que'ques semaines après 'le l'astragale. — Amélioration progressive de la forme et des fonctions du pied. — État de la malade sept ans après l'opération.

A. Gardon, dix-huit ans, entre le 9 septembre 1882 salle Saint-Pierre. Elle vient de la salle Saint-Paul, où M. le Dr Vincent lui a pratiqué, cinq jours avant, l'extirpation totale du calcanéum gauche pour une ostéite avec séquestre central, qui remontait au mois de janvier 1880. Peu de jours après celte opération, l'articulation tibio-tarsienne s'est prise à son unir et l'on a dû ouvrir et drainer un vaste abcès articulaire, ouvert en avant de la malléole interne. Vers le 50 octobre, la fièvre est complètement tombée et l'on peut laite, des injections modificatrices de créosote, teinture d'iode, etc. Malgré cela, des fistules nouvelles se forment vers la face externe du pied, conduisant toutes sur l'astragale, dénudé, ramolli et friable.

La malade est une vigoureuse fille de la campagne, sans nul antécédent héréditaire, et qui. à part quelques scrofules infantiles (engorgements ganglionnaires, conjonctivite, etc.), s'est toupurs bien portée. Elle n'a jamais eu d'hémoptysie et ne tousse pas. Quand son pied s'abeéda, une suppuration s'établilsur le coude gauche et dut a jusqu'en septembre 1882, mais finit par se tarir sans laisser grande trace.

25 février 1883. — M. Ollier pratique l'extirpation de l'astragale par son procédé ordinaire. Cet os, qui baignait dans le pus et les fongosités, ne présentait que des

1. B*", opéré de 1882, à l'âge de vingt-trois ans. — Ostéite tubercul use du calcanéum et de l'astragale. — Ablation a<tragalo-calcanéenne, c'est-à-dire de l'aslragale d'abord et du calcanéum ensuite dans la même séance.

Le 1.) ao.V 18S'J, il nous écrit qu'il ne porte plus de bottine spéciale; il chausse ses deus pieds de la mcni • manière; ne soutïre pas du tout à la plane du pied, ni dans le til n, mais quelquefois il souffre un pou sur le dos du pied, « à la rencontre de la jambe. » C'est au niveau où le scaphoïje vient buter contre le tibia. — Équinisme de 15 degrés.

lésions périphériques secondaires : il était extrêmement ramolli et en complète dégénérescence graisseuse.

Fi g. 447, — Forme du pied après l'ablation totale de l'astragale et du calcanêum. D'après une photographie prise treize mois après l'opération.

Après une toilette soignée de l'articulation, on cautérise au Paquelin les portions fongueuses et suspectes qui peuvent rester encore. Un drainage multiple, par les ouver-

l'ig. 448. — Pied sain du môme sujet, gravé d'après la même photographie. — La comparaison des figures 447 et 448 montre la diminution de longueur qu'avait subie lé pied par le fait de l'opération.

Lures anciennes et nouvelles, assure l'écoulement des liquides. — Pansement iodoformé et phéniqué. — Attelle plâtrée.

Les suites opératoires sont extrêmement simples, et jamais la température, depuis le second jour, ne s'est élevée au-dessus de o8n5. Cependant on a laissé les drains jusqu'au

w2(j juin; le traitement jusque-là a consisté en crayons d'iodoforme et injections modificatrices. On a surveillé avec grand soin la direction du pied.

10 août 1883. — Il reste encore une fi<ttilette sur chaque face latérale du pied. Depuis le commencement de juillet, la malade se lève et marche dans la salle, ne s'aidarit qu'accidentellement avec une canne. Elle ne souffre absolument pas ; elle appuie

V\g. 449. — Celle figure représente le même pie/1 que la figure 447, mais cinq ans plus lard, c'est-à-dire six ans et Irais mois après l'opération. — Le talon est beaucoup plus saillant en arrière, il s'est tassé en dessous. Le trros orteil est plus droit, et dans l'axe du pied. La forme générale du pied est bien pins régulière.

bien sur le sol la plante du pied, qui présente une bonne direction. Il y a, dans l'articulation tibio-tarsienne, des mouvements actifs qui permettent de décomposer le pas, presque comme à l'état normal.

On sent très nettement un talon osseux dur, indépressible. qu'on limite difficilement

Fig. 450. — Même pied vu par sa face er terne. — Photograpbié le même jour que pour .la figure 449, mais sur une échelle différente. — Durillon saillant an-dessus de la tète du premier métatarsien.

en haut, où il se confond avec les tissus fibreux qui remplacent l'astragale. La masse entière est activement et passivement mobile sur les os de la jambe quand on imprime au pied des mouvements de flexion et d'extension. Le pied est tassé sur lui-même, plus large et plus gros que le pied normal, en arrière.

L'état général est très bon, la toux nulle.

Bains; éleclrisation quotidienne.

Mars 1884. — La malade quitte le service avec un excellent état général. Elle

marche toute la journée, sans canne et sans fatigue. Elle ne boite presque pas. Sur le pied opéré posé à plat, elle peut se tenir debout un lemps très long, mais elle ne peut pas se soulever sur la pointe du pied seul, ou du moins ne le fait-eïle qu'avec grande difficulté, et ne peut-elle conserver cette attitude.

Le pied t-ain mesure 25 centimètres, le pied opéré 1 9 centimètres seulement (fig. 447). Il y a un* atrophie notable de tous les muscles du membre; au mollet elle se mesure par 5 centimètres.

La forme du pied ne s'est pas sensiblement modifiée dans ces derniers mois.

Toutes les fistules sont absolument fermées, et la malade ne souffre plus du tout.

Depuis son départ de l'hôpital, cette fille sert en qualité de ménagère à la campagne. Il nous a été possible d'avoir de ses nouvelles à plusieurs reprises : celles du 28 juin 1887 donnaient les renseignements suivants : Sa santé générale a été bonne jusqu'à l'hiver 1885-1886. Pendant celle saison elle s'est mise à tousser un peu et aurait eu quelques légères hémoplvsies qui ne se sont pas renouvelées; depuis ce moment elle a un peu maigri. La guérison du pied a été complète et définitive: elle n'y a pas ressenti de douleur et aucun abcès nouveau ne s'est formé. Toutefois elle se fatigue plus vite du coté opéré : elle marche sans canne, en boitant légèrement. Elle a pu faire dans ces conditions une course de 28 kilomètres, sans peine, dans une journée. Le pied, légèrement mobile sur la jambe, appuie bien sur le sol, particulièrement sur le talon; la pointe est légèrement déviée en dehors. Elle peut se tenir pendant quelques secondes sur la pointe des deux pieds, sans s'appujer, mais elle ne peut toujours pas faire cet exercice sur la pointe du pied opéré seul.

Depuis lors l'amélioration locale s'est accentuée régulièrement, ce qui ressort parfaitement des lettres reçues à des époques diverses, et dont la dernière date d'avril 1889. A. celte époque, bien que l'état général se soit maintenu assez bon pour qu'elle n'ait jamais eu besoin de discontinuer son travail, la malade dit avoir un peu maigri: elle a toujours, la nuit surtout, un peu de toux sèche. Localement, il n'y a pas de modification sensible : elle marche toute la journée, court sans trop de peine et a fait encore, ces temps derniers, une marche de "29 kilomètres. Elle ne porte aucun appareil et on ne se douterait pas, dit-elle, une fois chaussée, de la modification de forme de son pied.

Ce qui nous paraît remarquable dans cette observation, c'est l'aît^clioralion graduelle de la forme du pied. Treize mois après l'opération le pied était trapu, ramassé sur lui-même, presque sans saillie lalonnière, comme le démontre la figure 4i7, qui le représente tel qu'il était en 1884. La malade était alors âgée de vingt ans.

Si Ton compare ce pied avec le mémo organe photographié cinq ans plus tard (fig. 449 et 450), on ne croirait pas que ces deux ligures se rapportant au même sujet. On est frappé surtout de la saillie du talon, qui manquait complètement dans la première figure. L'ossification s'est donc continuée longtemps après la cicalrisalion de la plaie opératoire. Elle s'est accusée en arrière au niveau de l'implantation du tendon d'Achille, et elle a dû se prolonger dans le tendon lui-même. Les cellules cartilagineuses qui existent normalement à l'insertion des fai-ceaux tendineux expliquent cette ossification; mais ce qui l'explique surtout, c'est la stimulation pennanenle exercée sur les tissus ossiliables par le frottement et l'exercice du membre. Cette augmentation de la saillie du talou ne pourrait-elle pas être expliquée en partie par l'enfoncement du tarse

sous la mortaise, ce qui porterait nécessairement la totalité du pied en arrière? Dans le cas présent, il suffit de comparer les figures 447 et 449 pourvoir que celte dernière explication n'est pas acceptable. La distance entre la saillie de la tète du premier métatarsien et la malléole interne, non seulement n'est pas diminuée dans la figure 449, mais elle a un peu augmenté.

03servation CXIV. — Postéro-larseclomie totale; ablation du calcanêum et de V astragale dans la même séance.

État de r opéré six ans après.

Chambonnière, âgé de onze ans, entre, dans le courant de mai 1884, à In Clinique : il n'accuse aucun antécédent héréditaire suspect, mais a eu des conjonctivites à répélition, des croûtes dans le nez. Il y a trois mois qu'il a commencé, sans cause connue, à souffrir dans le pied ; une tuméfaction diffuse envahit le talon et trois semaines après une première fistule se montra, bientôt suivie de plusieurs autres. A son entrée, le stylet pénètre jusqu'à l'intérieur du calcanêum, où il renconlre un séquestre mobile; tout l'arrière-pied, région astragalienne et calcanéenne, est douloureux à lapreMsion; les mouvements libio-larsiens sont diminués seulement. L'élat général est bon.

Le 1 juin 1X84. — 11. Ollier pratique l'ablation du calcanêum, et immédiatement après celle de l'astragale. Le calcanêum, très ramolli, contenait, au milieu d'une cavité centrale, ouverte en dehors, un amas de. fongosités dans lesquelles baignaient un séquestre mamelonné, imbibé de pus verdàtre, large de 25 millimètres environ et une dizaine d'autres plus petits. Le périoste était fongueux, parsemé d*i ots caséeux : sur les coupes du calcanêum on constatait un ramollissement extrême, avec disparition destrabécules osseuses et formation d'ilôts, les uns seulement graisseux, d'autres remplis de fongosilés. Lt s lésions astragaliennes, avancées aussi, paraissaient secondaires et étaient constituées par des altérations cartilagineuses. L'articulation libio-lai sienne était envahie par les fongosités.

Les suilcs sont très simples et ne présentent aucun incident digne de remarque. Vers les premiers jours de janvier 1885 toutes les fistules sont cicatrisées et le malade commence à marcher. Son état général est excellent; il ne souffre pas.

En férrû r 1S85, on note qu'il existe, entre les malléoles et à la région du talon, une masse dure, volumineuse, dont le centre pas ait osseux, et dont la périphérie est fibreuse encore; celte masse fibreuse parait notablement plus volumineuse que le noyau osseux qu'elle enveloppe. Elle est mobile sur la j unbe, et sur elle se meut, par les simples contractions musculaires, tout l'avanl-pied. Il n'existe pas de saillie du talon ; la région malléolaire est plus large d'un centimètre que du cô-Lé sain. La distance des malléoles au sol est un peu moindre que du côté sain, sans qu'il soit bien possible d'évaluer la différence. La pointe du pied est déviée en dehors et il existe un léger degré, de valgus. Dans la marche, le pied est porté en dehors et toute la face plantaire appuie sur le sol. Le malade peut se tenir debout sur le pied opéré, la pied sain en l'air (fig. 45! et 45'2).

Les nouvelles du malade, reçues en décembre 1S88, nous apprennent qu'il se porte très bien, qu'il ne souffre plus du tout, qu'il marche comme tout le monde, sans appareil, qu'il a pu faire une course de 50 kilomètres dans la journée, sans fatigue excessive. 11 peut se tenir sans peine sur le pied opéré posé à plat, l'autre pied en l'air, mais cela lui est toujours impossible s'il essaye de se soulever pour n'appuyer sur le sol que le talon antérieur. Enfin, dit-il, chaussé, on ne se douterait nullement de l'opération qui lui a été pratiquée.

A la date d:i 2 lévrier 1800, il nous écrivait :

« Je marche en boitant un peu, mais je ne me sers pas de canne, ni de bâton. Je orte habituellement des saLols. Je puis courir et sauter aisément.

J'ai fait une course d'une demi-heure au pas gymnastique. La plus longue de mes marches est de 16 kilomètres, autant |>our revenir, c'est-à-dire 5k2 kilomètres.

Je pui-i me tenir sur la pointe des deux pieds environ 5 ou 4 minutes. Mais c'est trop pénible de me tenir sur la pointe du pied opéré tout seul.

Je me porte toujours bien, je ne crache ni ne tousse. »

Nous représentons ici la forme du pied tel qu'il était neuf mois après l'opération. A cette époque, le talon, peu développé, n'avait pas de

r'ig. 450 et 451. — Forme du pied neuf mois après V ablation de l'astragale et du calcanéurn. — D'après une photographie du moule en plaire du jned opéré Coite forme ne représente qu'une période de la reconstitution du pied. La saillie talonnière s'est accusée plus tard comme dans les autres observations; mais nous ne pouvons dire à quel degré. ,

Fis. 451.

- Pied vu par le côté externe.

Fig. 452. — Pied du même sujet vu par le côté interne.

a, petite incision interne pour favoriser la dénudation de l'astragale qui fut enlevée par l'incision ayant servi à l'ablation du calcanéum.

saillie inférieure; mais, d'après ce que nous a appris le malade, cette saillie se serait considérablement accentuée depuis lors (V. Chap. final). La dernière observation que nous avons à rapporter a trait à une ostéite sup purée, primitive, du calcanéum pour laquelle nous pratiquâmes d'abord l'ablation de cet os, espérant que les lésions de l'astragale qui étaient consécutives, pourraient céder d'elles-mêmes; mais huit jours après, l'articulation tibio-tarsienne fut envahie par la suppuration, et nous enlevâmes l'astragale. L'opération date déjà de cinq ans, et le résultat orthopédique et fonctionnel est un des plus probants que nous puissions citer, pour montrer la valeur de la tarsectomie postérieure et l'opposer à la soudure tïbio-antétar sienne que beaucoup de chirurgiens actuels lui auraient peut-être préférée.

Observation CXY. — ■ Postéro-tarscctomie totale pour une panoxté:le du calcanéum avec invasion consécutive de l'astragale et suppuration de l'articulation tibio-tarsienne. — Ablation du calcanéum seul d'abord et de l'astragale, huit jours après. — Guérison rapide.

Etat du sujet cinq ans après l'opération.

M'-lul Jean, 15 ans, entre le 9 mars 1885 à la Clinique, pour une suppuration de la région du talon gauche. 11 n'accuse aucun antécédent pathologique personnel ou héréditaire, bien net. En avril 1 884, il se donna un coup violent sur la face externe du talon, contre le soc d'une charrue; cet accident n'eut pas de suites immédiates bien graves. Ce n'est qu'en janvier 1885 qu'apparurent des douleurs lancinantes, que le membre devint faible et la marche difficile; enfin le 24 janvier un premier abcès se montre sous la malléole externe. 11 fut suivi de plusieurs autres. Aujourd'hui on constate : tuméfaction notable de tout le talon, qui est douloureux; impotence absolue du membre; trois fistules sur la face externe et postérieure du talon. L'état général est bon. Apyrexie. Rien d'anormal aux poumons. Urines normales.

16 mars 1885. — M. Oilier pratique, par l'incision externe, l'ablation sous-périostée du calcanéum presque totale : on ne laisse que la portion de l'épiphyse où s'insère le tendon d'Achille et qui encore est évidée en forme de coque. L'astragale parait sain; le cartilage cuboïdien est érodé; l'articulation astragalo-scaphoïdienne étant ouverte, on la draine par un faisceau de crins qui va ressortir par une contre-ouverture faite sur le bord interne, du pied, en dedans du tendon du jambier antérieur. Large drainage de la plaie. Pansement à l'iodofonne et à la gaze phéniquée. Attelle plâtrée.

Pièce enlevée : Le périoste était peu adhérent; la décortication a été très facile. Pendant l'opération, il a été possible de suivre de l'œil tous les détails anatomo- pathologiques à mesure que chaque coup de détache-tendon mettait, à découvert, ici un petit foyer purulent répondant à une parcelle de la coque compacte, nécrosée, de couleur verte, très franche; là un foyer de fongosités; ailleurs un petit ilôt enflammé, mais non encore nécrosé, et adhérent au périoste. L'os est partout très friable : les cartilages sont peu altérés.

La coupe de l'os montre une surface gris ^osé et grisâtre en certains points, ressemblant presque à certains ostéo-sarcomes : il y a une médullisation générale, avancée. tën somme, panostéite avec foyers périphériques de nécrose disséminée.

Dès le 18 mars la température s'élève à 59°, 9, et lorsque, le 19, on fait un premier pansement, on trouve une tuméfaction générale de tout l'arrière-pied, sans foyer purulent limité.

Le 27 mars, on constate et on ouvre un abcès sous la malléole interne; issu d'un liquide séro-purulent. Dans la plaie talonnière, pus rare, fétide. Avec le stylet, on a pu constater l'invasion de l'articulation tibio-tarsienne.

Le 28 mars, M. Oilier enlève l'astragale par les incisions ordinaires : l'absence du calcanéum facilite grandement l'opération.

L'astragale est gras, sans foyer limité. Les cartilages supérieurs sont superficiellement altérés.

Les suites sont, dès ce moment, très simples; la douleur cesse et la fièvre tombe définitivement.

15 août 1885. — Le malade quitte le service : l'état général est excellent. Localement, on constate la disparition de toute douleur; le malade commence à marcher; il n'appuie guère le pied que par le bord externe : la voûte plantaire existe encore, mais diminuée. La cicatrisation est complète, sauf un trajet fistuleux que traversent encore quelques crins. — On sent très nettement, dans la région astragalo-calcanéenne, une niasse osseuse, lisse, débordée par les deux malléoles, mobile sur la jambe. Les mouvements d'extension et de flexion du pied ont environ une étendue de 50°. L'adduction et l'abduction actives se passent dans l'articulation médio-larsienne. Les deux pieds mesurent :

Côté sain : 246m.

Côté opéré : 212m.

En décembre 1885, tout est cicatrisé. Peu de modification dans la forme ou les mou-

vcments. On fait porter une bottine à tuteurs latéraux pour empêcher la déviation. Avec cet appareil, le malade marche tout le jour, et peut se tenir, sans, appui de la main, debout sur le pied opéré seul pendant 8 à 10 secondes.

L'extension et la flexion sont un peu plus étendues qu'au dernier examen.

II n'existe pas de mouvemenls appréciables de latéralité dans l'articulation libio-tarsienne, qui est très solide.

Le iôjuin 1887, nous recevons du malade les nouvelles suivantes :

Le pied est entièrement guéri ; il n'e.-t survenu aucun nouvel abcès; plus de douleur. Le malade boîte légèrement mais l'ait facilement 10 kilomètres dans une après-midi.

Fig. 453 et 454. — Forme du pied après la postéro-tarsectomie totale pratiquée pour une panostéile du calcanéum, suivie de ta suppuration de l'astragale et de l'articulation tibio-tarsienne.

Fis. 455.

Pied opéré vu par sa face externe.

Fig. 454. — Même pied vu par sa face interne.

Flexion persistante de la première phalange du gros orteil, et durillon c au niveau de la première articulation métalarso-phalanyieiiiie; a, b, cicatrices. — D'après une photographie prise deux ans après l'opération.

Le 6 février 1888, nous constatons l'étal suivant : le malade est venu à pied, en trois jours a Lyon, de Saint-Etienne, en passant par Rivc-de-Giers et Vienne, soit 72 kilomètres. Avant, ces dernières courses, il Taisait facilement, tous les jours, de 10 à 12 kilomètres sans fatigue Irop marquée.

Il peut à peine se tenir debout sur la plante du pied opéré, seul; mais il se tient facilement sur la pointe des deux pieds. Les mouvements tibio-larsiens dans le sens antéro-po.-téricur ont une étendue de 50°. (Extension 120° — Flexion 90°)

II exi-te une belle saillie talonnièie, de consistance osseuse, indiscutable, de volume presque normal, mobile avec l'ensemble du pied, un peu élargie relativement à celle du côlé sain. Il existe aussi une voûte plantaire assez marquée en dedans, qui parait avoir augmenté dans ces derniers temps. C'est sur le bord externe du pied surtout que se prend le point d'appui : bourse séreuse au niveau de l'articulation mélatarso-plialangienne du gros orteil. — l'as d'équinisme.

Il y a une boilerie légère qu'expliquent les chiffres suivants :

Longueur des tibias : Côté sain : 59Ûm Côté opéré : oCO". péronés : — : 58ôm — : 5u5m.

De la pointe d'une malléole à l'autre, en passant sous le lalon : Côté sain : lW5m Côté opéré : 150m.

Pied sain : 20 7m Pied opéré : 210m.

A noter aussi une atrophie circonférencielle de la cuisse et de la jambe, assez considérable.

Le 15 février 1889, nous recevons les nouvelles suivantes : l'état général est toujours très bon. Localement, peu de inod fications. L'opéré est tout le jour sur ses jambes; il fait facilement 15 kilomètres en 5 heures. Il court comme un autre, monte les escaliers normalement; il a toujours de la difficulté à se tenir sur la pointe du pied opéré, sans s'appuyer. Le gros orteil est toujours dans la position qu'indique la figure 454, mais n'occasionne pas de douleurs. Enfin la plante du pied est toujours légèrement tournée en dedans, et il appuie surtout par le bord externe. 11 se sert depuis longtemps d'un soulier ordinaire.

Les dernières nouvelles que nous avons reçues de cet opéré sont du 6 février 1890. Voici les propres expressions du malade :

« Je marche le pied droit; j'use mes souliers aussi bien de la pointe que du talon; je ne boite presque pas; je ne me sers jamais de canne.

Je puis courir bien deux kilomètres, et je suis moins fatigué de courir à la montée qu'à la descente.

Je ne fiiis pas beaucoup de longues marches; mais j'en ai fait une, il y a deux mois, de 50 kilomètres dans la neige.

Mon pied opéré est aussi droit que l'autre; il ne se porte ni en dedans, ni en dehors, depuis que j'ai changé de cordonnier. Je me porte sur toute la plante du pied. La semaine je porte habituellement des sabots.

Je ne puis pas me tenir sur la pointe du pied opéré, l'autre pied en l'air, sans m'appuyer sur quelque chose. Mais sur la pointe des deux pieds, je me tiens longtemps sans m'appuyer sur rien. Sur la plante, je me tiens aussi bien sur un pied que sur l'autre.

Je danse aussi bien que qui que ce soit.

Je n'ai jamais toussé depuis mon opération. »

Nous ferons remarquer à propos de ce malade la flexion du gros orteil et la formation consécutive d'un durillon à la face dorsale de l'articulation mélalarso-phalangienne. L'abaissement et la flexion de l'orteil sont dus à la cause que nous avons déjà signalée à propos de l'ablation de l'astragale : l'ouverture de la gaine du long fléchisseur propre du gros orteil. Celte ouverture se produit ici non seulement au niveau du bord postérieur de l'astragale, mais dans la gouttière calcanéenne. La gaine du fléchisseur commun pourrait être également envahie, soit qu'elle ail été éraillée pendant l'opération, soit que riuflammalion s'y soit propagée directement à travers le périoste. Mais l'ouverture de la gaine du fléchisseur propre est inévitable. De là une rétraction du gros orteil, qui peut être rebelle, si l'on n'y a pas mis obstacle dès les premiers pansements, et qui occasionne une saillie dorsale de l'articulation métatarso phalangienne. Celte saillie s'accenlue dans les premiers temps quand le malade veut marcher avec son orteil fléchi ; il appuie sur la deuxième phalange, et la pression sur ce point tend à relever la première. Il se forme alors au niveau de l'articulation métatarsophalangienne un durillon très apparent dans les figures 455 et 45 i, et sous lequel les frottements de la chaussure ont fait développer une bourse séreuse. Nous avons vu dans

une autopsie que le tendon du fléchisseur propre pouvait se souder dans sa gaine, au milieu des ostéophytes. Il est possible que ce soit une soudure analogue qui ait empêché le relèvement de l'orteil dans le cas présent, mais le malade dit qu'il n'en e.-t pas incommodé.

4. De la régénération osseuse après la larseclomie postérieure totale. — Autopsie d'un sujet mort' neuf mois après l'opération. — Importance de la méthode sous-périoslèc pour récupérer la forme et la fonction.

Des trois malades qui sont morts depuis l'opération, un seul a pu être autopsié; c'est celui dont nous avons déjà parlé dans le tome Ier, et dont nous reproduisons ici la pièce, parce qu'elle a un intérêt spécial dans la question qui nous occupe.

rx

Fig. 455. — Reproduction osseuse après l'ablation simultanée et complète du calcanéurn

et de l'astragale.

T, Tibia. — P, Péroné. — SC, Scaphoïde enfoncé sous la mortaise tibio-péronière. — Cun, Premier cunéiforme. — M, Premier métatarsien. — Cub, Cuboïde. — SM. Saillie postérieure du cinquième métatarsien. — C.\, Calcanéurn nouveau. — ON, Jetées osseuses développée* dans le tissu fibreux qui occupe la place de la partie antérieure du calcanéurn et de l'astragale. — Le malade est mort d'une lièvre typhoïde neuf mois après l'opération, sans avoir pu guérir localement. II y avait encore des fistules.

La masse osseuse que nous constatons ici est d'autant plus remarquable qu'elle s'est constituée au milieu de mauvaises conditions locales et générales. Malgré cela, la masse postérieure du calcanéurn nouveau forme une saillie relativement considérable (42 millimètres), épaisse, renflée et donnant au tendon d'Achille une insertion solide et très favorable aux fonctions du triceps.

Nous ne pouvons donc, pour faire apprécier la néofbrmalion définitive, qu'invo(]uer les examens sur le vivant; mais, quelque réserve que nous recommandions toujours d'apporter dans ce genre d'observation, on ne peut douter de la néoformalion d'une masse d'os volumineuse. On la saisit dans la main, on la sent et on la voit se mouvoir, de sorle qu'il n'y a pas de doute possible sur la reconstitution osseuse du talon. Cette masse est assez solide, non seulement pour supporter le poids du corps dans la marche et la station, mais encore pour servir de soutien fixe et permanent à la mortaise, de sorte qu'elle empêche les malléoles de se rapprocher du sol. La solidité de la masse osseuse est telle que le pied n'est guère plus raccourci, chez certains sujets (fig. M9 et 454), qu'après l'ablation de l'astragale seul.

Cette reproduction ne pouvant s'opérer que lorsque le périoste a été conservé par la nature (nécroses) ou par le chirurgien, il est inutile de faire ressortir ici les avantages de la méthode sous-périostée. Elle est absolument nécessaire pour la récupération de la forme et de la fonction.

Malgré quelques heureux succès dus à Teale, Humphry, Krohn1, etc., ces opérations ont été toujours accueillies avec la plus grande méfiance, et ont été d'ailleurs jusqu'ici rarement pratiquées. Ce qui prouve combien leurs résultats laissaient à désirer, c'est le succès qu'a obtenu, dans ces dernières années, l'opération de Mikulicz, qui a été imaginée justement dans le but de faire marcher sur les métatarsiens les opérés auxquels on ne croyait pas possible de refaire une base de sustentation talonnière, après l'ablation de l'astragale et du calcanéum.

I). DES TARSECTOMIES COMPLEXES.

Nous rangeons sous ce nom les tarsectomies qui ne peuvent être classées dans un des trois groupes que nous venons d'examiner : qui ne sont pas des tarsectomies totales, mais qui ne peuvent rentrer dans les deux tarsectomies typiques (antéro-tarsectomie et postéro-tarsectomie), que nous avons spécialement décrites. Ce sont des opérations atypiques en ce sens qu'elles ne sont pas strictement limitées à une région déterminée, et qu'elles empiètent plus ou moins sur les régions voisines, selon la marche de la lésion osseuse. Ces opérations ont été les plus communes à toutes les époques, et nous devrions y faire rentrer la plupart de celles que nous avons pratiquées nous-même, surtout si nous voulions comprendre sous ce titre les opérations mixtes, par excision et cautérisation, que nous avons faites chez les jeunes enfants.

Ces opérations resteront encore les plus fréquentes tant qu'on n'interviendra que tardivement et qu'on aura donné le temps à la lésion

1 . Conner (Hoc. cit.) a rassemblé 18 cas (l'ablation de l'aetragale et du calcanéum, associée ou non à l'excision des os voisins, depuis l'opération de Wakley qui eut lieu en 1847.

osseuse de s'élendre dans Ions les sens, en franchissant les barrières que l'analomie et surtout la théorie leur assignent. Far cela ir.cmc qu'elle sont atypiques, elles sont difficilement comparables entre elles, maison peut cependant les envisager d'une manière générale au point de vue de leurs indications, de leur technique et de leurs résultats.

Quand une large brèche a été établie dans le massif du tarse, elle ne peut se combler que par le rapprochement de ses parois; les productions périosliques et les granulations médullaires provenant du pourtour de la cavité seront insuffisantes pour la remplir. Même chez les enfants, on n'aura jamais qu'un tissu de nouvelle formation tout à fait insuffisant. Les parois se rapprocheront d'autant mieux que les os qui limitent la brècbe seront moins solidement fixés aux os voisins et aux parties molles. Cette attraction de toutes les parois vers le centre de la cavité s'exercera donc d'une manière très inégale; les métatarsiens ou les parties antérieures du tarse seront plus facilement attirés. Contre l'attraction centripète directe, exercée par le tissu cicatriciel, lutteront l'action de certains muscles, et les résistances ligamenteuses des articulations plus éloignées, de sorte que le rapprochement des os se fera par les résultantes de forces qu'il e.-t impossible d'analyser à priori et même de prévoir, tant, dans les cas pathologiques, sont nombreuses les composantes qui entrent en jeu. De là, des déformations variées et des résultats définitifs qui changeront la forme des parties rétractées et substitueront de nouveaux points d'appui aux points d'appui normaux. De plus, le rapprochement inégal des parois de la brèche, déviant certains os, les amènera dans des positions anormales et produira des saillies accidentelles qui comprimeront les nerfs de la plante et occasionneront des pressions douloureuses. Nous avons constaté ces accidents après l'ablation de la moitié externe du tarse antérieur avec les extrémités métatarsiennes correspondantes. E. Vincent a cité un malade qu'il fut obligé d'amputer secondairement après l'ablation du cuboïde. L'avant-pied presque flottant était déjeté en dehors; le scaphoïde, dont h tubercule touchait le sol, s'était enflammé avec les parties molles ambiantes.

11 faut prévoir toutes ces déviations pour les prévenir par un traitement approprié. On doit d'abord ne faire que des extractions souspérioslces pour maintenir les adhérences fibreuses des o> entre eux et obtenir le maximum possible de tissu de remplissage, osléo-fibreux ou osseux. Il faut ensuite soutenir par des appareils appropriés toutes les parties qui ont perdu leurs soutiens normaux, en vue de les diriger dans le. déplacement qu'elle doivent falalement subir. Nous ne saurions trop insister sur ce dernier point; c'est le moyen d'éviter dans l'avenir la nécessité des opérations correctrices et même de l'amputation.

1. Annales de la Société de médecine de Lyon, 1883, et Lyon médical, n" du 9 décembre 1883.

Nous avons eu l'occasion de pratiquer, il y a trois ans, l'autopsie d'un jeune sujet auquel nous avions enlevé tous les os du taise, moins le tiers postérieur du calcanéum et quelques portions osseuses d'apparence saine, adhérantes au périoste du culioïdeet des cunéiformes. La cicatrisation de cette vaste plaie demanda plus d'un an et encore persista-t-il toujours une fistule. Le malade parvint cependant à marcher sans appareil et se crut guéri pendant deux ans environ. Mais sa santé s'altéra, il devint phlhisique; la suppuration reparut dans le pied. M. Ehrmann (de Mulhouse), qui vit le malade sur ces entrefaites, lui pratiqua l'amputation et eut l'amabilité de nous envoyer la pièce dont voici la description :

Autopsie cTun pied sur lequel avait été pratiquée quatre ans auparavant une iarseclomie complexe et étendue. — Le pieil, bien ii angle droit avec la jambe;, ne présente pas de varus. La sa. Hic du talon en arrière est considérablement dimit née. Les épi— physes ne sont pas soudées Une fistule existe encore sur la face externe, au-dessus de la région cuboïlienne; elle conduit dans une cavité où l'on trouve, en bas, la portion non enlevée du calcauéum qui s'est portée en avant. Le pied, en effet, est lassé et ce qui existe encore des cunéiformes s'e.it porté en arrière et, affleurant en haut le bord antérieur du libia, se trouve en connexion, profondément, avec les restes du calcanéum. La partie postérieure de celui-ci, au contraire, déborde à peine de quelques millimètres le bord postérieur de la mortaise et tend à se cacher au-dessous d'elle. Enlre eux cependant existent, dans une masse ligamenteuse épaisse, des noyaux osseux, représentant l'astragale ou la partie réséquée ilu calcanéum; deux sont volumineux et ont des dimensions transversales, de 10 à 12 millimètres; ils sont mobiles, isolés, mais on peut difficilement, à cause de leur situation profonde, au milieu de tissus fibreux, durs, apprécier leur épaisseur.

En dedans existe une fislulctte, qui conduit, en passant enlre le premier et le deuxième cunéiformes, dans le cloaque externe; les portions de ces os qui n'ont pas été enlevées sont solidement unies au bord antérieur de l'extrémité libiale par une masse capsu!aire épaisse et étalée sur le tibia.

Il n'y a plus de eubnïde; aussi l'extrémité du cinquième métatarsien est-elle en rapport, mais sans contact inlime, avec la face antérieure du fragment calcanéen. Une masse fibreuse lesunil, contenant plusieurs noyaux osseux, surtout au voisinage delà malléole externe : celte bride fibreuse, solide, limite l'excavation centrale en dehors, tandis qu'en dedans elle s'arrête au troisième cunéiforme. t!et os présente en outie, à sa partie supérieure, un prolongement osseux, déformation nouvelle, compris dans la masse fibreuse antérieure et qui se porte en arrière.

Cette pièce est un exemple du rapprochement concentrique que subissent les divers os du pied. La lubérosité postérieure du calcanéum avait été attirée en avant. Malgré cet avancement du talon, les rapports de ces os entre eux étaient assez favorables pour la récupération des fonctions utiles du pied, puisque huit mois auparavant le malade nous avait écrit qu'il marchait sans appareil. Malheureusement la récidive locale de la tuberculose nécessita bientôt l'amputation.

Voici un cas, analogue par la mas>c des portions enlevées, où le résultat définitif a éié bien meilleur sous tous les rapports. La guérison a été

OLl.ILT., RÉSECTIONS. III. — 43

complète; elle dure depuis quatre ans et peut être considérée comme définitive, la santé générale étant des plus tlorissanles et aucun trouble local n'étant survenu depuis l'opération. La réparation du déficit osseux peut être considérée comme parfaite au point de vue de la forme et de la fonction, ainsi que nous le démontrent l'observation suivante et les figures qui l'accompagnent.

Observation CXVI. — Tarsectomie complexe. — Ablation totale de l'astragale, du scaphoïde et du cuboïde; partielle des cunéiformes et du calcanéum. — Reconstitution d'un pied solide et mobile.

Etat du sujet quatre ans après l'opération.

Minodier, vingt-lrois ans, entra, le 17 mars 188G, à Saint-Sacerdos. Pas d'antécédents pathologiques héréditaires ou personnels. Il y a quinze mois, il reçut un violent coup de pierre à la partie supérieure du pied gauche. De cette époque, date le développement d'une osléo-arthrile tarsienne qui résista à l'immobilisation et aux pointes de feu superficielles et profondes dans la région du scaphoïde. Actuellement (mars 1886), on constate tous les signes de la suppuration; elle s'est, fait jour par les orifices des pointes de feu profondes, devenus fistuleux. Tuméfaction fongueuse de tout l'arrière-: arse. — L'état général est bon. Urines normales; rien à la poitrine.

27 mars 1886. — M. Ollier enlève d'abord l'astragale par son procédé ordinaire :

Fig. 450. — Forme du pied après une tarsectomie complexe et étendue, consistant dans l'ablation totale de l'astragale, du cuboïde et du scaphoïde, et dans l'excision partielle des cunéiformes et du calcanéum (tiers antérieur). — D'après une photographie prise quinze mois après l'opération.

lésions osseuses périphériques, disséminées. — On trouve le scaphoïde malade et on l'enlève en prolongeant seulement en avant l'incision externe; il est très ramolli, et le tissu osseux est creusé de nombreuses et larges aréoles remplies de fougosités. Avec le couteau ostéotome, on ébarbe la partie postérieure des trois cunéiformes, ramollie, fongueuse, puis on enlève le cuboïde qui présente des lésions de même nature, sans foyer délimité bien distinct. Enfin, on résèque l'extrémité antérieure du calcanéum qui est altérée de même façon; le tiers de l'os au moins est enlevé. On cautérise très largement les fongosités restantes, on draine et on panse à l'ordinaire.

Suites simples; pas de complications; mais, la suppuration étant assez abondante, on panse fréquemment. Vers le milieu de novembre, on enlève les derniers drains, et le

fig. 457 et 458. — Empreintes plantaires du pied sain et du pied opère' prises dix-neuj mois après l'opération. — Fig. 457, pied opéré. — Fig. 458, pied sain.

Dans la figure qui représente le pied opéré (fig. à gauche), le point d'appui talonnier se prolonge plus en avant que celui du pied sain; la voûte s'est réforméeau niveau de l'extrémité postérieure du premier métitarsien. Le bord externe est plus arqué et la saillie de la tubérosité du cinquième métatarsien plus accusée.

51 décembre, quand le malade part pour Longcbéne, toutes les plaies sont cicatrisées ; le pied, quoique encore tuméfié, a une bonne forme, mais on note de la tendance à la chute des orteils, tendance qu'on combat au moyen d'une bande de caoutchouc. . 18 juillet 1887. Tendance légère à l'équinisme ; les orteils ont bien leur position

normale, sauf le troisième qui tombe légèrement. Le pied appuie sur le sol par toute la surface plantaire, mais il est presque ankylosé avec la jambe. Pieds nus. le malade ne peut pas se tenir sur la poinle des deux pieds, ce qui lui est facile quand il est chaussé. Il se sert d'une canne, et fait ainsi facilement 5 ou 4 kilomètres. — L'étal général esl excellent.

20 novembre 1887. Chez lui, le malade a fait jusqu'à 15 kilomètres en un jour; il boite légèrement ; il n'a plus souffert du tout. Le pied est raccourci et tassé sur luimême; il est à angle presque droit sur la jambe; mais le léger degré de varus-équin qu'on remarque esl la cause d'un peu de peine dans la marche et explique la lassitude ressentie sur le bord exlerne du pied. — En dehors en effel, on dirait un pied plat, au lieu qu'en dedans existe une voûte assez accentuée. — Tous 1< s tissus sont bim mis au net ; il n'y a ni œdème, ni enflure ; on sent très distinctement au-dessous des malléoles, une masse osseuse, dure, compacte, épaisse, qui manque en avant du rebord antérieur du tibia ; là, le doigt s'enfonce dans une gouttière, peu profonde, d'ailleurs. — Il y a quelques mouvemenls tibio-larsiens, tant actifs que passifs; mais la plus grande mobilité anléro-posterieure tient à la flexion et à l'extension des métacarpiens sur la masse postérieure en partie néoformée.

Février 1888. L'opéré nous écrit qu'il se porte 1res bien et ne tousse pas, qu'il n'a plus souffert du tout, qu'il marche toujours sans appareil spécial cl sans tanne, qu'il est très robuste et boite seulement un peu. Il a fait des courses de 16 kilomètres, sans peine, il se tient sur li, pointe des deux pieds et même du pied opéré seul. Son pied esl devenu beaucoup plus souple depuis un an; il est, à l'état de repos, à ang'e droit sur la jambe. L'opéré est charron, et travaille debout toule la journée.

Octobre 1890. L'étal général est toujours excellent, et l'état local s'est encore amélioré. Le pied est très solide, en bonne position et plus mobile qu'il y a deux ans. L'opéré continue toujours à travailler comme charron, cl fait les dimanches des courses de 25 à 30 kilomètres. 11 peut se soulever sur la pointe du pied réséqué, le pied sain tenu en l'air.

La conservation des cunéiformes qui avait sa raison d'être au point de vue orthopédique pour combler le vide laissé par l'ablation du scaphoïde et de l'astragale, n'est pas sans inconvénients dans les cas de ce genre. Ils peuvent »'nlretenir la suppuration cl favoriser la récidive de la carie. Aussi vaut-il mieux les sacrifier complètement lorsqu'ils ne sont pas manifestement sains dans la pnrlic conservée. Il faut dans tous les cas les toucher avec le thermocautère sur toute leur surface abra.-ée.

C'est à propos de ces tarsectoinies complexes que nous devons rappeler le danger des opérations ii régulières et incomplètes (grattages, évidement, cautérisation) chez les tuberculeux adultes. Les opéiations économiques, bonnes dans les premières années de la vie, sont dangereuses chez les adultes et déplorables chez les sujets âgés. Elles exposent à la granulie et, dans le cas où elles ne sont pas suivies d'accidents, elles sont insuffisantes pour tarir la suppuration et arrêter la carie. Les petite os du tarse continuent à s'allérer et on est alors obligé d'en venir à l'amputation; il eût été plus sage de commencer par là.

Nous n venons encore sur celte distinction qui repose sur l'âge du sujet et la forme de la tuberculose, afin qu'on ne tire pas de conclusions trop générales des observations heureuses que nous avons publiées.

L'intégrité des organes pulmonaires et des autres organes internes est la première condition de succès pour ces tarsectomies complexes. Il faut y recourir seulement dans les tuberculoses bien localisées, c'est-à dire dans les formes les moins graves et, à plus forte raison, dans ce que nous appelons les tuberculoses éteintes.

Les tarsectomies pratiquées pour des suppurations d'origine traumatique (plaies articulaires ou fractures compliquées) seront bien plus favorables et donneront lieu à de brillants succès quand on fera des opérations sous-périoslées et qu'on prendra toutes les précautions pour enipèclier les déplacements consécutifs. C'est dans les cas de ce genre que nous avons obtenu les guérisons les plus rapides et les plus complètes. Les résultais fonctionnels s'améliorent indéfiniment et l'on n'a pas à craindre les récidives, comme ebez lts tuberculeux.

Boularesco (de Biaïla) a présenté au dernier congiès français de chirurgie (octobre 1889) un résultat excellent au point de \uc orthopédique et fonctionnel, obtenu dans les circonstances suivantes :

Il s'agissait d'un homme de (rente-neuf ans qui, à la suite d'une plaie pénétrante de l'arlicu'ation tibio-larsienne, eut une inflammation diffuse du pied avec invasion des articulations astragalo-calcanéennes et médio-tarsiennes. Malgré les accidents les plus graves, le malade refusa constamment l'amputation, et six mois après le début des accidents, Boutaresco lui enleva, en ménageant soigneusement la gaine périostéocapsulnire et tous les tendons, l'astragale, le cuboïde, le calcanéum, le scaphoïde, puis il réséqua les malléoles à une hauteur de 5 centimètres.

Dix mois a;irès (6 avril 1889) le malade sort de l'hôpital avec une bottine à attelles latérale- pnur le maintien du pie J et pour corriger le raccourcissement.

Parti à Binharc:>t pour chercher du travail, le malade se vit forcé, après des recherches infructueuses, de retourner à Brada; et comme il était dans une misère alroce, il parcourut à pied les 200 kilomètres qui séparent les deux villes, faisanl en moyenne 25 à 50 kilomètres par jour. 11 est actuellement porteur d'eau à l'hôpital, métier extrêmement pénible.

Voici l'étal de son pied treize mois après l'opération. D'une manière générale, les os enlevés ne s< mblent pas s'être reproduits; à la place du calcanéum, ou trouve un tissu ostéo fibieux, sorle de noyau du volume d'un œuf, entouré de toutes les parties résistantes de la région calcanéenne; les extrémités tibio-péronières, soudées entre elles, forment un bloc osseux exubérant et fort, et prennent leur point d'appui sur un gros coussinet de 4 à 5 cen'Lnètres d'épaisseur, formé par la néoformaliuri ostéo-fibreuse calcanéenne, véritable tampon élastique qui supporte presque tout le poids du membre. Les deux autres points d'appui de la voûte plantaire restent les mêmes qu'à l'état normal.

Le défaut osseux laissé à la partie antérieure du pied, par l'ablation du scaphoïde et du cuboïde, ne semble pas être comblé; on constate, en échange, que la rangée osseuse cunéo-mé:atai sienne a augmenté de volume entie la face antéro-iniërieure de la mortaise réséquée libio-larsienne et la surface articulaire postérieure cunéo-melalar.dennede l'avant-pied, on trouve une néarlhrose parfaite.

Cette nouvelle articulation a son grand diamètre transversal et légèrement oblique

d'avant en arrière, de sorte que du côté de la jambe la surface osseuse se trouve dans un plan oblique de liant en bas, de b;is en haut du côté du pied; et ces deux surfaces ont une inégalité de niveau de 2 centimètre» environ. 11 est à noter que des petites éminences apophysaires, développées sur les portées latérales du tibia et du péroné, viennent renforcer les faces latérales de la nouvelle articulation.

Cette néarthrose possède tous les mouvements. L'opéré peut fléchir le pied à angle droit sur la jambe; il peut en outre exécuter les mouvements d'extension, d'abduction et d'adduction, assez limités cependant. La voûte plantaire est à peu près conservée.

11 ressort donc de cette description que l'opéré a récupéré toutes les fonctions de son pied; le raccourcissement notable de G centimètres environ du membre opéré peut être corrigé par une bottine ad lioc.

En somme l'opéré marche, se tient debout, même à cloche-pied sur le membre opéré.

La jambe opérée donne un raccourcissement de G centimètres environ; le tibia et le péroné ont subi un raccourcissement de 5 centimètres comparativement aux mêmes os du côté sain.

Le pied opéré donne un raccourcissement antéro-postérieur de 5 centimètres1.

Ce résultat est certainement préférable à celui qu'aurait fourni la soudure tibio-antétarsienne en direction rcctiligne qu'on aurait pu mettre en question.

g VIL Des résections traumatiques des os du tarse.

Avant les pansements actuels, la plupart des chirurgiens militaires s'étaient déjà déclarés partisans de l'éxpectation dans les blessures et en particulier dans les perforations du tarse par les petits projectiles; aujourd'hui l'antisepsie leur apporte de nouveaux arguments en faveur de la conservation absolue. Il ne faut pas cependant pousser cette tendance à l'extrême et s'abstenir de toute intervention. Nous avons déjà recommandé le déblaiement de la loge astragalienne dans les fractures communicatives de l'astragale. L'ablation de tous ces fragments sera le meilleur moyen de simplifier pour le présent et pour l'avenir la situation du blessé. Dans les coups de feu qui traverseront de part en part les autres régions tarsiennes, on devra s'abstenir de toute résection proprement dite, et même de toute opération s'il n'y a pas de fracas avec esquilles mobiles. Mais si le trajet renferme des débris osseux, et si les petits os de la région antérieure sont éclatés, fissurés, on devra faire le nettoyage antiseptique du trajet du projectile avant d'appliquer le pansement, pour enlever les portions d'os qui seraient exposées à se nécroser consécutivement, et qui constitueraient des obstacles au libre écoulement des liquides de la plaie. Le déblaiement de la région tarsienne antérieure, conformément aux idées que nous avons exposées à propos de l'antéro-tarsectomie totale, pourra trouver une indication formelle

1.' Congrès français de chirurgie; 4° session, Paris, 1889. p. 049.

dans les coups de feu qui auront traversé le pied de part en part (du cuboïde au scaphoïde) et réduit en fragments tout le tarse antérieur. L'évacuation complète de la loge périostéo-capsulaire de l'avant-tarse aura, au point de vue orthopédique, tous les avantages que nous lui avons déjà reconnus en nous occupant des suppurations spontanées de celle région.

Nous ne parlons ici que des cas où les parties molles sont saines ou présentent des lésions légères ; car, lorsqu'elles sont déchirées ou profondément contuses, l'amputation doit être préférée. L'amputation de Pirogoft' et ses dérivés, la désarticulation tibio-tarsienne avec conservation du périoste calcanéen trouveront des applications fréquentes.

Les résections du calcanéum ne peuvent avoir ici que des indications très exceptionnelles. L'esquillotomie doit suffire dans les perforations du calcanéum et les diverses fractures par armes à feu. Après avoir déblayé le foyer de la fracture, on conservera toutes les parties périphériques saines dont l'antisepsie assurera la vitalité. Ce déblaiement du foyer de la fracture devra être opéré avec le soin le plus minutieux pour éviter les suppurations interminables dues à l'incarcération des esquilles qu'on aurait pu enlever tout d'abord, et qu'il est quelquefois très ditticile d'aller chercher plus tard.

Depuis les nouveaux pansements, nous n'avons eu à observer de plaies du tarse par armes à feu que dans des accidents de chasse. Nous n'avons fait qu'enlever les esquilles mobiles et extraire les corps étrangers qu'il fut possible d'atteindre, et les malades ont guéri sans résection. Si résections traumatiques primitives des os du pied (en dehors de l'articulation tibio-tarsienne) doivent être rarement pratiquées, en tant que résections typiques, les résections secondaires auront des indications bien déterminées, quand la tentative de conservation n'aura pas réussi. On se comportera alors comme dans les arthrites suppurées, et l'on fera des résections assez étendues pour empêcher toute rétention interosseuse, et assez régulières pour rétablir la forme du pied. On se guidera d'après les indications que nous avons exposées plus haut, sur l'utilité des résections typiques dans les diverses régions du tarse.

Les luxations des articulations tarsiennes ou tarso-méta tarsiennes (très rares, du reste, en dehors de celles de l'astragale dont nous nous sommes déjà occupé) pourront aussi nécessiter la résection des parties irréductibles ou de celles qui font obstacle à la réduction, mais nous n'avons jamais eu l'occasion d'y recourir.

§ VIII. Des tarsectomies orthopédiques pour la cure des pieds-bots.

L'ablation des os du tarse pour la cure des pieds-bots est une des plus brillantes opérations de la chirurgie orthopédique. C'est une de cesopé-

râlions que l'on n'aurait pas osé Icnler avant les pansements aclucls cl qui peuvent cire faites aujourd'hui sans dangers, malgré Es nombreuses articulations qu'on ouvre nécessairement. Les phiics résultai]! de l'ablation de ces os guérissent rapidement et par première intention si l'on prend toutes les précautions pour maintenir leur asep>ie. Ce n'est donc plus la gravité de l'opération qui peut être en question ; c'est son efficacité au point de vue du redressement de la difformité et de l'avenir fonctionnel du membre.

Quelque efficace que soit cette opération, quelque admirables qu'aient été certains de ses résultats, on s'y est lancé trop facilement selon nous, et nous ne saluions suivre les chirurgiens qui, dans lVspoir d'obtenir en quelques jours des résultats qui nécessitaient autrefois de longs mois et des soins minutieux, ont considéré les anciennes méthodes de traitement comme surannées et insufflantes. Dans cet engouement exagéré pour la tarsectomie orthopédique, il y a sans doute un zèle louable pour les progrès de l'art, mais il y a eu aussi de grandes illusions et beaucoup d'inexpérience. Quand on a, par exemple, enlevé l'astraga'e ou découpé un coin du tarse chez de jeunes enfants au-dessous de l'âge de trois ans, on a fait des opérations impiévoyanlcs et dangereuses au point de vue de l'accroissement ultérieur du membre. Il n'est pas cependant de partisan de ces opérations qui n'ait dit les réserver pour les cas graves, extrêmes, au-dessus des ressources ordinaires. Mais à voir la rapidité avec laquelle ils s'y décidaient, nous ne pouvons prendre trop à la lettre les sages restrictions qu'ils ont eu la pensée de s'imposer, c\ nous croyons qu'ils se sont trop pressés.

Ce qui a pu les induire en erreur, c'est l'idée que toute difficulté était terminée par la tarscelomie qui permettait de mettre le pied à angle droit sur la jambe. Mais malheureusement il reste encore b aucoup à faire pour maintenir et con-olider le pied, pour le modeler dans sa direction normale; et ceux qui ont négligé ce traitement consécutif se sont exposés à d'amères déceptions. Ils ont vu reparaître la déviation primitiNe ou bien ont constaté plus tard une déviation de type imprévu qui gênait tout autant le fonctionnement du membre. Après une tarsectomie, on peutairiver immédiatement, sans doute, à la correction géométrique, mais pour maintenir celte correction et empêcher le rclour de la difformité, il faut de longs mois et l'on peut même dire de longues années; car, pendant tout le temps de la croissance, des appareils sont nécessaires pour diriger l'accroissement des os malformés et originairement déviés. Il est môme probable que les appareils seront plus nécessaires après certaines tarsectomies complexes qu'après les redressements sans perte de substance, surtout quand l'ablation des os est exclusivement dirigée par l'intérêt orthopédique immédiat, et. qu'on retranche, à tort et à travers les organes de leur accroissement.

Aussi ne faut-il pas s'étonner de la réaction qui s'est produite dans ces dernières années. On est revenu aux anciennes mctliodes, en augmentant leur et'licacité par la section plus complète des obstacles extra-squeletliques, cutanés, musculaires et ligamenteux (Plulps), et en y joignant le massage forcé dont Delorc avait depuis longtemps démontré la valeur. Ces méthodes ont l'avantage de n'enlever aucune pièce du squelette et d'obtenir par cela môme, avec moins de dangers pour l'avenir du membre, un résultat orthopédique aussi satisfaisant, sauf dans les formes extrêmes, qui seront toujours mieux corrigées par la larsectomie.

A. — de l'ablation de l'astragale comme jioyfn de redressement des pieds-rots.

NÉCESSITÉ DKS EXCISONS COMPLÉMENTAIllES PORTANT SUR D'aL'THES OS. D\NC.EHS DE

L'EXCISION DE LA MALLEOLE EXTERNE. EXCISIONS PARTIELLES LIMITÉES ALX PARTIES