SAILLANTES DES OS

L'ablation de l'astragale est pour nous l'opération d'élection dans la cure des pieds-bots invétérés et constitués par des os déformés que les moyens orthopédiques ordinaires sont impuissants à ramener dans leur forme primitive. Nous partageons à cet égard l'opinion de E. Hœckel ' et Gross2 qui ont écrit sur ce sujet deux des mémoires les plus importants que possède notre littérature médicale.

Les recherches analomiqucs, relatives à la forme de l'astragale3 dans les pieds-bots varus-équins congénitaux, ont montré que cet os est considérablement déformé. Son col s'allonge et sa tète s'éloigne de la poulie en s'inclinant en dedans; la poulie est reportée plus en anière et le bord postérieur aminci est comme écrasé entre la mortaise et le calcanéum. Quelque étendues que soient ces déformations chez le nouveau-né, elles peuvent être corrigées par le redressement lent et par le massage suivi de l'application des appareils. On peut par le même moyen, dès qu'on a supprimé les résistances tendineuses cl ligamenteuses, modeler les os pendant la période de croissance, au moins jusqu'à dix ans. Ce modelage lent et physiologique des os est plus ou moins difficile selon la résistance et la contexture du tissu osseux, mais, avec de la patience, on y arrivera dans la plupart des cas.

1. Bull' lin et mémoires de la Société de chirurgie de Paris, 1883, et Gazette médicale de Strasbourg.

2. De t'fxliipatinn de l'astragale dont les pie ls- bols varus anciens (c-ommumcahon à la Sociélé de médecine de Nancy, 1884). — l'rcmior c ingrès français de clûrurgii',1885 (De la tarsectomie postérieure dans les pieds-bols varus anciens) et deuxième congrès, 1886. Communication sur le même sujet.

5. Voyez à ce sujet la thèse de Thorens (Documents pour servir à l'histoire du pied-bol varus congénital, 1873) ; tas recherches de Iluëler (Klinik (1er Gel eu li- lirait huit en, 1875), qui a paiticùlièrccnrnl étudié les d 'formations de l'astragale; la thèse d'agrégation de Schwartz (1883), Des différentes espèces de pieds-Lots et de leur traitement; etc.

Rien n'est si inégal que la résistance des pieds-bols qui présentent le même degré de déformation apparente. Les moulages et les dessins qui reproduisent la l'orme du pied, à un moment donné, ne peuvent nous l'aire apprécier exactement la difficulté delà cure. Ce n'esl qu'après avoir anésthésié le malade, et avoir essayé avec les mains de redresser la difformité, qu'on peut se rendre compte des obstacles qu'on aura à surmonter. On est quelquefois surpris, dans les pieds varus-équins portés au dernier degré de la déformation, de voir combien on peut obtenir par une seule séance de massage méthodique et soutenu, sans aller encore jusqu'au massage forcé, c'est-à-dire jusqu'au massage employé par Delore et expérimentalement étudié par Jomard1 et dans lequel on produit des écrasements du tissu osseux, des décollements des cartilages, des disjonctions diaphysaircs des os de la jambe, c'est-à-dire les lésions multiples que nous avons décrites sous le nom d'entorse juxta-épiphysaire. Ce mode de traitement, quelque barbare qu'il paraisse et quelque effrayant qu'il soit pour celui qui redoute tous les écrasements osseux (quoique sous-cutanés) chez les enfants disposés à la tuberculose, est d'une efficacité remarquable, même dans les cas invétérés. Il est toujours couramment employé à l'hospice de la Charité (de Lyon) en particulier, et il permet d'obtenir des corrections qui peuvent, au bout de quelques semaines, être mises en parallèle avec celles qu'on constate après l'ablation de l'astragale.

Pour nous, nous commençons toujours par ce redressement manuel après la section du tendon d'Achille et de l'aponévrose plantaire, et nous avons réussi plusieurs fois à redresser en trois ou quatre mois des enfants au-dessous de douze ans, qu'on nous envoyait pour pratiquer la tarseclomie2.

Mais au delà de douze ans, et surtout après l'adolescence, il est des déformations des os tellement accusées que, malgré la possibilité de

1. Du redressement des pieds-bols par le massage forcé. Thèse de Paris, 1871. Jomard publie dans sa thèse un beau cas de redressement d'un varus équin à déformation très avancée, sur un homme de vingt huit ans, pratiqué par Delore au moyen du massage forcé.

2. Au massage violent et sans mesure qu'on n'a pas craint de recommander, nous préférons toujours le massage forcé, sans doute, mais lent et soutenu que nous complétons progressivement p;ir u i moyen très simple : le redressement graduel par des coulages plâtrés successifs dans le même appareil. Voici comment nous procédons :

Après avoir redressé autant que possible un pied bot varus-équin par l'action des mains, nous le fixons dans le maximum de redressement au moyen d'une forte attelle plâtrée embrassant le talon et la jambe en arrière, et maintenant l'avant-pied en arrière et en dedans seulement. Le prolongement aniépédieux de l'attelle doit embrassera peine la demi circonférence postérointerne du pied et doit être très solide au niveau du bord interne. On aura soin nécessairement de maintenir le pied dans le maximum de' redressement jusqu'à ce que la consolidation du plâtre soit complète. L'attelle ainsi construite, on peut, sans la changer, augmenter progressivement le redressement du pied. Au bout de trois on quatre joirs, on essaye d'écarter l'avant-pied en dehors, et, sans faire souffrir le malade, on peut généralement éloigner le gros orteil et le bord inlerne du pied de 5 ou G millimètres. On coule alors du plâtre entre les chairs et l'attelle plâtrée, et le pied sera maintenu par cela même dans une direction meil-

les redresser encore jusqu'à un certain point par le massage forcé, il vaudra mieux recourir d'emblée à la tarsectomie et en premier lieu à l'ablation de l'astragale.

Nous ne décrirons pas de procédé spécial pour cette opération. La saillie de l'os, partiellement expulsé pour ainsi dire de l'intervalle intertibio-calcanéen, rend son abord très facile en dehors et en avant; il est sous-cutané dans une grande étendue. Nous nous servons toujours de notre incision antero-externe à lacpielle nous ajoutons une petite incision interne pour aller libérer l'os en dedans. 11 est inutile de faire des incisions de décharge postérieures, le drainage n'ayant pas l'importance que nous lui avons attribué dans les ostéo-arthrites tuberculeuses, et la réunion immédiate devant être cherchée.

Mais l'astragale enlevé, tout n'est pas fini, loin de là. C'est alors que les difficultés commencent dans la plupart des cas. On ne peut pas faire cesser l'équinisme ni corriger le varus. Il faut alors ramener l'avantpied en dehors et sectionner la partie antérieure du calcaneum, si cet os fait une saillie plus apparente en dehors. Et souvent celte section ne suffira pas; il faudra enlever le cuboïde ou en sectionner une tranche pour pouvoir placer le pied à angle droit. Il faut, dans ces déformations considérables, se livrer à un véritable exercice de menuiserie; on coupe une tranche ici, on excise une saillie par là pour adapter les os, et quelquefois, malgré ces sections multiples et successives, on n'arrivera pas à un bon résultat immédiat. Nous avons déjà supposé qu'on a fait la section du tendon d'Achille, de l'aponévrose plantaire et du jambier postérieur. Qu'est-ce alors qui résiste? ce sont les ligaments rétractés. Il faut s'attacher à les sectionner, et pour cela les rechercher avec soin, car ils sont dans des rapports différents de l'état normal. On les coupe à petits coups de dedans en dehors, et l'on arrive ensuite à une correction meilleure.

Nous avons insisté sur ces difficultés, et en particulier sur les rétractions ligamenteuses, dans une communication que nous avons faite en 1881, à la Société de médecine de Lyon1 à propos d'un cas où malgré la section à ciel ouvert de tous les tendons qui pouvaient faire obstacle et des ligaments que nous pûmes atteindre, nous n'arrivâmes pas à une correction complète. 11 fallut la poursuivre pendant plusieurs mois et y joindre consécutivement des manœuvres de redressement forcé. L'enfant n'avait que neuf ans cependant.

Nous faisons ressortir ces difficultés parce qu'il faudra s'y attendre

leure. Quelques jours après, second écartement et nouveau coulage. On gagne ainsi chaque fois, et quand on procède, au bout de vingt-cinq ou trente jours, à une nouvelle séance de massage, on voit que le redressement est beaucoup plus avancé qu'après la première. Cette comliinaisOii du redressement forcé et du redressement doux et progressif par une série de coulages |>lâlrés nous a l'ait gagner beaucoup de temps dans la cure des pieds-bots. 1. Lyon médical, 1881. Séance île la Société nationale de médecine du 24 octobre.

dans les cns de déviations anciennes et très prononcées. Toulcs les fois que la difformité aura résisté aux sections tendineuses, au massage forcé, et aux appareils à redressement lent, on trouvera, croyons- nous, des obstacles semblables. La correction n'est facile et immédiatement complète par la seul 3 ablation de l'astragale que dans les cas où la tarsectomie n'est pas absolument indispensable et peut être mi»e en parallèle avec les autres moyens de redressement. Ce n'est pas à dire qu'il ne faille la faire que dans ces cas-là. Chez les adolescents il n'est pas nécessaire que la difformité soit portée à ce degré pour enlever l'astragale; l'ablation de cet os rend la cure plus rapide, plus complète, et est moins dangereuse et surtout moins douloureuse pour le patient que les écrasements du tarse et les manœuvres dont il faut les faire suivre plus tard.

La nécessité de la tarsectomie étant admise pour certains cas, nous sommes partisans des larges excisions du tarse pour faire coapter les os dans une bonne direction; une tranche de plus ou de moins sur les os de l'avanl-tarse ou le calcaneum n'augmentera pas la gravité de l'opération et n'aura pas de conséquence fâcheuse au point de vue de l'accroissement puisque ce sont surtout les adolescents que nous avons en vue. Mais il est une opération que nous n'avons jamais pu admettre surtout chez les enfants : c'est la résection de la malléole externe. L'importance que nous avons attachée dans le chapitre précédent à la conservation de cet appendice, pour assurer la solidité de la néarthrose calcanéo-tibiale, fait compren Ire pourquoi nous ne voulons le sacrifier à aucun prix, il n'y aurait aucun inconvénient cependant à exciser sa pointe, en la taillant obliquement en dehors de manière à élargir la mortais°, tout en conservant un arrêt latéral par le calcaneum; mais il ne faut jamais enlever le cartilage de conjugaison. Dans le cas où la malléole serait un obstacle insurmontable à l'adaptation du calcaneum, nous préférerions découvrir le péroné au-dessus de son renflement articulaire et en réséquer une hauteur de quelques millimètres. Si elle empêchait seulement d'arriver à une correction immédiate, nous nous contenterions de pratiquer la chondrectomie conjugale pour diminuer l'accroissement longitunal du péroné.

En supprimant la totalité de la malléole chez les enfants, on s'expose à un valgus consécutif, qui ne fera que s'accentuer si le calcaneum reste mobile sur le tibia.

L'accroissement ultérieur du membre est une des questions qui nous ont le plus préoccupé dans le choix à faire entre les diverses méthodes du traitement des pieds-bols. Les pieds déviés congénilalemcnt sont toujours plus ou moins atrophiés et, quelque soit le mode de redressement employé, ils restent toujours plus peiils que le pied sain. Mais une des raisons qui nous ont fait repou&ser la tarsectomie du

traitement dos pieds bols dans la première enfance, c'est la crainte d'augmenter dans une large mesure les causes d'atrophie et de n'avoir dans l'avenir que des pieds de plus en plus en relard sur le développement normal. L'ablation seule de l'astragale ne nuit pas notablement à l'accruisscment longitudinal du pied sur un animal sain; mais ce résultat expérimental n'est pas applicable aux os dont la nutrition a été plus ou moins troublée dès la vie intra-utérine. Si l'on sacrifie en même temps la grande apophyse du calcanéum et le cuboïde, l'arrêt d'accroissement sera beaucoup plus marqué. Il n'y a pas d'épiphyse dans les parties qu'on enlève, il est vrai, mais l'accroissement de ces os e^t périphérique, et l'ablation d'une face ou d'une extrémité diminue nécessairement et arrête môme l'accroissement dans ce sens1.

Comment se reconstitue le squelette du pied après l'ablation de l'astragale? Ce ne peut être que par le mécanisme que nous avons déjà précédemment étudié. Pour éviter des pieds flottants et mal articulés nous faisons toujours des résections sous-périostées. La gaîne périostique ne nuit pas au redressement et apporte pour l'avenir de précieux éléments de consolidation. Chez les enfants au-dessous de dix ans, il faut faire d.s résections sous-périchondriquos, c'est-à-dire enlever seulement la partie ossiliéc des os, en respectant surtout le cartilage souspérichondrique.

Gross a publié une autopsie faite sur un de ses opérés qui avait succombé à une maladie accidentelle deux ans après l'ablation de l'astragale. Voici ce fait intéressant :

« Un de nos opérés ayant succombé, comme nous venons de le dire, à la fièvre typhoïde environ deux ans après notre intervention nous avons eu occasion de nous rendre compte directement de l'état des parties api es la tarseclomie postérieure. L'astragale enlevé est remplacé par une masse fibr< use dense dans laquelle ont été trouvés quelques i luis disséminés de tissu cartilagineux, provenant sans doute de quelques débris laissés dans la plaie opératoire. Celle m;isse fibreuse réunit les surfaces articulaires du tibia, du péroné et du calcanéum, dont les cartilages ont en grande partie disparu et forme une pseudarlhrose fibreuse résistante. Entre le calcanéum, dont la grande apophyse a été réséquée, et le cuboïde existe une ncarlhrose permettant une certaine mobilité, et qui semble indiquer que, contrairement à ce que nous avons avancé dans noire premier mémoire, il importe d'être réservé 'quant à la résection com-

1. N'ayant pas opéré notis-même d'enfant au-dessous de sept ans, nous ne pouvors invoquer nos propres obsiTvatiens pour nous rendre complc de la valeur de nos craintes relativement à l'accroissement du pied Les documents précis maniucnt sur ce point, et l'on ne saurait trop engager les chirurgiens q i ont, pratiqué des tarscetomies dans la première enfance à faire connaître à cet éuaid l'état de leurs anciens opérés. M Gioss a bien voulu nous fournir les renseignements suivanlssur un sujet auquel il a enlevé l'astragale il y a cinq ans En 1X84, après l'opération, les empreintes plantaires donnaient pour le membre eain une longueur de 15 centimètres et de 1"2 pour le membre opéré. Six ans plus lard, le membre sain mesurait 20 centimètres et l'opéré 15 centimètres. Celui-ci avait dune gagné seulement 3 centimètres pendant que celui-là s'était accru de 5. Le rapport des deux pieds, qui était de 4 à 5, il y a six ans, est aujourd'hui de 3 à 4.

plémenlaire de la grande apophyse du calcanéum et de no la pratiquer que clans les cas où l'adduction exagérée de l'avant-pied la rend absolument nécessaire. En enlevant trop de substance osseuse, il pourrait en résulter une mobilité trop grande, et partant un

affaissement de la voûte plantaire, c'est-à-dire un pied fortement plat

L'examen nécroscopique que nous avons eu occasion de faire a montré, sur le pied droit, où la malléole externe a été conservée, une articulation tibio calcanéenne de forme et. de constitution fort convenables, sans mobilité latérale; sur le pied gauche où celte malléole a été enlevée, l'articulation nouvelle se trouve dans des conditions manifestement inférieures ».

Quelques chirurgiens se sont bornés à faire des excisions partielles de l'astragale pour redresser les pieils-bots. Huetcr avait pratique, dès 1877, l'excision cunéiforme du col de cet os. Celte opération paraît très rationnelle, étant donné l'allongement exagéré de cette portion de l'os; mais seule elle ne peut pas suffire à corriger les déformations graves. Dans ces derniers temps Cli. Nélaton a porté la question devant la Société de chirurgie, en recommandant les résections économiques, qui dispensent de sacrifier des os entiers tout en permettant une correction rapide de la difformité. Il se contente de réséquer les saillies de la facette externe de l'astragale et de la grande apophyse du calcanéum1. Cette opération nous semble parfaitement rationnelle dans les pieds équins-varus de gravité moyenne; mais dans les déformations extrêmes, l'ablation totale de l'astragale est pour nous le meilleur moyen d'arriver à un redressement complet. Le large vide central que laisse cette ablation permet d'agir à la fois sur les os du tarse postérieur et du tarse antérieur et d'obtenir le maximum de correction possible.

B. ■ — RÉSECTION CUNÉIFORME DE LA MASSE TARSIENNE SANS TOUCHER A L'ASTRAGALE.

Nous n'avons jamais pratiqué cette opération et nous sommes moins porté à y avoir recours depuis les succès de la méthode de Phelps (section de toutes les parties molles de la région interne). Le découpage d'un coin à base externe dans la masse du tarse a été pratiqué d'abord par Davies-Colley et R. Davy qui furent bientôt suivis par divers chirurgiens, surtout en Allemagne et en Italie où Margary en avait, dès 1884, public neuf observations. La résection porte sur le cuboïde, le calcanéum et la tète de l'astragale. On donne une base plus ou moins large au coin dont le sommet s'avance plus ou moins près du bord interne du pied, suivant le degré de varus. Le déplacement de l'avantpied peut être facilement corrigé sans doute par le rapprochement des bords du V; mais, comme on n'agit pas sur le corps de l'astragale et qu'on ne peut pas directement remédier à la déformation du calcanéum, nous croyons cette méthode insuffisante, dans les cas graves, malgré la correction immédiate qu'elle produit sur la direction de l'avantpied.

1. Bulletins et mémoires de la Société de chirurgie de Paris, 29 janvier 1890.

U. — DE L OSTEOTOMIE ET DE I, OSTEOCLASIE SUS-JIALLEOLAIRES.

Nous avons vu déjà que, pour les ankyloses du cou-de-pied en équiuisme, on avait depuis longtemps appliqué la méthode de Rhca-Barton, c'està-dire la section ou l'excision cunéiforme des os de la jambe au niveau et un peu au-dessus du cou-de-pied. Cette opération a été aussi appliquée aux pieds-bots congénitaux. Ilahn avait proposé et pratiqué l'ostéotomie sus-malléolaire, et nous avons déjà cité l'ostéoclasie susmalléolaire que E. Vincent a préconisée dans le même but comme méthode générale de traitement des pieds-bots congénitaux. Combinée avec les autres moyens de redressements (sections tendineuses et aponévroliques) cette dernière méthode peut être très efficace pour activer la correction du pied. Dans les expériences de Jomard sur le massage forcé, il s'opérait toujours un décollement de l'épiphyse inférieure du tibia avec courbure de la diaphyse du péroné. La fracture de ces os audessus de l'articulation tibio-tarsienne pourra donc aider à la correction de l'équinisme et du varus par le chevauchement des fragments du péroné ; mais on ne pourra remédier ainsi qu'à un des éléments de la déviation.