I). — RÉSECTIONS ORTHOPÉDIQUES DES OS DU TARSE CONTRE LE PIED PLAT

Nous n'avons pas d'expérience personnelle sur ce point. Nous n'avons jamais rencontré de pied plat dans lequel l'ablation d'un os quelconque nous parût justifiée. Les inconvénients du pied plat tiennent d'après nous à un état douloureux des os et des articulations beaucoup plus qu'à la forme de la voûte plantaire. Les pieds les plus plats que nous avons eu l'occasion d'observer n'étaient pas douloureux. Nous avons vu récemment un homme de 56 ans, atteint cte scophoïdite dès son enfance et qui présentait une tuméfaction considérable de cet os avec déjettement en dehors de l'avant-pied. Il entrait à la clinique pour des douleurs plantaires ; mais ces douleurs n'étaient survenues que depuis deux mois, à la suite d'un rhumatisme généralisé. Depuis l'âge de 6 ans, cet homme marchait avec son pied plat, tantôt chaussé de sabots ou de souliers, et tantôt nu, et il n'avait jamais souffert. 11 habitait cependant un pays de montagnes et son pied avait présenté toujours la même forme. Le scaphoïde était non seulement saillant en dedans, mais en dessous et sur toute sa circonférence ; il présentait une hyperostose totale.

Margary avait eu l'idée d'enlever l'astragale pour remédier au pied plat. Il est certain que l'ablation de cet os augmente la concavité de la

C88 RÉSECTIONS DU MEMRRE INFÉRIEUR.

voûte plantaire; mais ce n'est pas un inntif pour pratiquer cette operation dans le but de guérir une difformité dont les inconvénients disparaissent avec le temps et le repos. Quelque heureuse que puisse cire l'ablation de l'astragale, au point de vue de l'exhaussement de la voûte, elle ne remédiera pas à la véritable cause des douleurs dans le pied plat.

Ogston, qui pratique dans un pays où le pied plat douloureux est, partit-il, excessivement fréquent cl d'une gravite exceptionnelle, a eu l'idée de reformer la voûte plantaire en avivant l'articulation astragaloscaphoïdienne et en clouant ensuite le scaphoïde à l'astragale pour maintenir les deux os dans une position invariable. Il y a trois ans, il annonçait avoir pratique dix-sept fois cette opération et avoir toujours réussi1.

§ IX. De la tarsectomie suivie de la fixation de l'avant pied dans ta direction de la jambe ou soudure tibio-antépedieuse en direction rectiligne.

Après avoir enlevé les os de l'arrière-tarse, nous avons toujours cherché la reconstitution d'un pied capable de supporter le poids du corps et de servir à la marche normale; mais d'autres chirurgiens, Wladimiroff d'abord, et Mikulicz ensuite, ont eu l'idée de fixer l'avantpied dans la direction des os de la jambe et de faire marcher 1j malade sur la partie antérieure du talon métatarsien et sur les orteils relevés en extension. C'est l'opération qu'on a désignée sous le nom de résection ostéo-plaslique du pied. Nous avons déjà fait remarquer dans nos généralités que cette opération ne méritait pas plus le nom de résection ostéo-plaslique que ia résection totale du genou dans laquelle on soude le tibia au fémur, après avoir enlevé la rotule et la masse des renflements articulaires. Toutes les résections des extrémités articulaires après lesquelles on cherche l'ankylose présentent le même caractère, et sont ostéoplastiijiies au môme degré. Nous laisserons donc celte dénomination qui n'est pas régulière, et nous désignerons sous le nom de Tarsectomie avec soudure tibio-anlépéd>euse en direction rectiligne l'opération de Wladimiroff-Mikulicz2. C'est une excellente opération, mais à indications très limitées.

À. INDICATIONS DE Là TARSECT03IIE AVEC SOUDURE TIBIO - ANTÉPÉDIFUSE EN DIRECTION

RECTILIGNE. — COMPARAISON DE SES RESULTATS AVEC CEUX DK LA TARSECTOMIE POSTÉ- TIBURE SUIVIE D'UNE NÉARTIIROSE MOBILE OU D'UNE ANKYLOSE EX POSITION FLECHIE.

Quelque rationnelle que puisse être l'idée d'allonger la jambe par la

1. Golding Bird est allé plus loin encore, et dans quatre cas il a enlevé la scaphoïde, cl dans un cinquième, scié le tarse en travers (Paulet et Chauvel, article Pied du Net. Encycl.

2. Wladimiroll' a le premier sondé le métatarse au tibia ; mais c'est Mikulicz qui a fait marcher ses opérés sur les têtes des métatarsiens après avoir relevé les orteils.

soudure de l'avant-pied au tibia et au péroné, el de faire marcher parce moyen les opérés sur les têtes des métatarsiens, nous n'avons pas eu encore l'occasion de la mettre en pratique. Nous acceptons cette opération en principe, mais nous la croyons applicable à un nombre très limité de cas, et jusqu'ici nous lui avons préféré la tarsectomie postérieure dont nous venons d'exposer les résultats, ou bien la désarticulation du pied avec lambeau talonnier doublé du périoste calcanéen.

La principale indication de l'opération de Wladimiroff-Mikulicz se rencontre dans les cas où la peau du talon est le siège d'un néoplasme ou bien lorsqu'elle a été détruite par un processus morbide quelconque: par traumatisme ou par gangrène. En d'autres termes, on doit chercher à faire marcher les malades sur la tête des métatarsiens, sur leur talon antérieur, quand le talon calcanéen ne peut pas être utilisé. En pareil cas, la tarseclomie postérieure simple n'est pas applicable, et, en dehors de la soudure tibio-antétarsienne, on ne peut penser qu'à l'amputation sus-malléolaire de la jambe. Il y a donc là une première indication qui ne soulève aucune objection. Mais dans les ostéo-arthrites chroniques et suppurées du tarse, traumatiques, tuberculeuses ou autres, nous préférons, surtout chez les sujets au-dessous de trente ans, la tarsectomie postérieure totale avec conservation du pied clans sa position normale; et quand les conditions des os et des tissus de l'avant-pied sont trop mauvaises pour le succès de cette opération, nous croyons préférable de recourir à l'amputation totale du pied avec lambeau talonnier doublé du périoste calcanéen. Ce n'est que dans les cas où la section des os de la jambe devrait être faite à 6 centimètres et plus, au-dessus des malléoles, que l'allongement du pilon par la soudure du tarse antérieur aura d'incontestables avantages.

■Mais, quand nous lisons les observations publiées sur l'opération de Wladimiroff-Mikulicz \ nous voyons qu'elles se rapportent pour la plupart à des cas tout à fait semblables à ceux dans lesquels nous avons pratiqué l'ablation simultanée de l'astragale et du calcanéum ; et comme les résultats de cette opération ont été des plus satisfaisants au point de vue orthopédique et fonctionnel , nous continuerons toujours à la préférer. Sans doute, les sujets auxquels on a soudé l'avant-pied dans la direction de l'axe de la jambe finissent en général par marcher solidement sur les têtes des métatarsiens. La plupart paraissent s'accommoder assez vite de la nouvelle conformation de leur pied, et de leur transformation de plantigrades et digitigrades. Mais tous les opérés dont

1. L'opération de Wladimiroff-Mikulicz a été pratiquée pour la première fois en France par M. Rohmer (de Nancy), puis par MM. Jaboulay et Laguaite (de Lyon), et plus récemment à Paris par MM. Berger, Chaput, etc. — Les principaux documents relatifs à cette question se trouvent dans le mémoire de Chauvel (Revue de chirurgie, 1887) et dans la thèse récente de Simon. (Contribution à l'étude de l'opération de Wladimiroff-Mikulicz, Paris, 1889

OIXTER, RÉSECTIONS. III. — 44

nous avons cité les observations marchent mieux encore ; ils se chaussent comme tout le monde, et n'ont qu'à se féliciter de l'opération qui leur a conservé la forme et les fonctions de leur pied (Voy. Observations CXI1I à CXVi). Donc, pour les cas où l'altération est bornée aux os du tarse postérieur, il ne peut être qu'exceptionnellement préférable de pratiquer la soudure tibio-antétarsienne. C'est lorsque la lésion s'étend plus haut et plus bas qu'il faudrait y recourir, mais alors, s'il s'agit de sujets jeunes, au-dessous de vingt-cinq ans, on peut encore pratiquer la tarsectomie totale, et quand les os de la jambe sont altérés à plusieurs centimètres au-dessus de la mortaise, les lésions sont en général si étendues, si profondes qu'il vaut mieux faire l'amputation totale du pied. C'est cependant ici que nous trouverons des indications positives de la soudure tibio-antétarsienne, et nous pensons qu'on doit la pratiquer chez les adultes qui ne sont plus à l'âge des reproductions osseuses. Ils marcheront mieux sur les têtes des métatarsiens solidement fixées que sur la face plantaire d'un pied flottant ou du moins insuffisamment soutenu. Les lésions d'origine traumatique seront plus favorables que les caries tuberculeuses qui ont des limites vagues et incertaines. Nous avons plusieurs fois attaqué ces caries étendues avec l'idée de conserver le segment antérieur du pied, mais nous l'avons trouvé alors tellement infiltré et atrophié dans ses différents éléments que nous avons préféré l'amputer, persuadé que le malade serait plus vite guéri et marcherait mieux si nous lui laissions pour unique point d'appui la peau du talon épaisse et bien matelassée.

Une opération plus hâtive se serait faite sans doute dans de meilleures conditions, mais c'est justement quand les lésions sont plus limitées et plus voisines de leur début que la tarsectomie postérieure simple présente le plus d'avantages. La soudure tibio-antépédieuse est surtout utile pour allonger le membre, mais nous préférons un membre raccourci et reposant sur un talon normal à un membre plus long ne s'appuyant que sur les tètes des métatarsiens. L'inclinaison du bassin et une chaussure à talon élevé rendront la marche plus facile dans le premier cas que dans le second.

Quelques rares que soient à nos yeux les indications de l'opération de Wladimiroff-Mikulicz, c'est une ressource nouvelle à ajouter à celles dont s'est déjà enrichie la chirurgie conservatrice du pied. Les résultats sont déjà assez nombreux pour qu'on ne mette plus en doute la force

1. Sur un total de 54 opérations qu'a rassemblées Simon, il n'y a pas eu de mortalité opératoire. Il y a eu deux morts par tuberculose pulmonaire. L'opération a été pratiquée 26 lois pour lésions tuberculeuses ; 5 fois pour ulcérations rebelles du talon ; 1 fois pour cal vicieux ; 2 fois pour traumatisme ; 1 fois pour ostéosarcome du calcanéum, 1 fois enfin pour sarcome mélanique du talon. Sur ces 56 cas, il a fallu amputer consécutivement la jambe six fois.

et la solidité du membre et son adaptation au nouveau mode de fonctionnement qu'entraîne le changement des points d'appui.

La peau de la région antérieure du métatarse, naturellement organisée pour servir de points d'appui aux os, se perfectionne encore par l'usage, et les têtes des métacarpiens peuvent appuyer longtemps sur le sol sans gène et sans douleurs. L'adaptation des orteils est plus lente et plus difficile, et des troubles trophiqucs ont été souvent observés, mais les procédés opératoires mis en usage jusqu'ici n'y ont pas été étrangers.

B. — PROCÉDÉS OPÉRATOIRES POUR LA TARSECTOMIE SUIVIE DE LA SOUDURE TIBIO-ANTÉPÉDIEUSE. — DÉFECTUOSITÉS DES PROCÉDÉS PROPOSÉS JUSQu'lCI. — PROCÉDÉ A INCISION UN1QUK, MÉ- DIANE, CONSERVANT TOUS LES NERFS ET LES VAISSEAUX IMPORTANTS DU PIED.

Les procédés proposés pour exécuter cette opération auraient été acceptables il y a cinquante ans; aujourd'hui ils nous paraissent tout à fait défectueux, et nous ne comprenons pas qu'on se soit cru obligé de sacrifier le nerf tibial postérieur. On le coupe, en effet, sans hésiter et de parti pris dans le procédé primitif de Mikulicz. Roser, qui a voulu se mettre à l'abri des troubles trophiques devant résulter de sa section, n'a trouvé d'autre moyen que de le suturer immédiatement après l'avoir coupé. H y a cependant un moyen plus simple : c'est de ne pas le couper du tout, et d'enlever les os du tarse et de réséquer les extrémités des os de la jambe par des incisions qui ne passent pas sur son trajet.

Si nous n'avons pas fait l'opération sur le vivant, nous l'avons souvent essayée sur le cadavre, et nous nous sommes servi du procédé suivant, qui consiste en une longue incision postérieure, médiane dans sa portion jambière, inclinée en dehors dans sa portion plantaire, par laquelle on peut commodément enlever tous les os du tarse sans sacrifier aucun organe, aucun tissu, qui puisse être de quelque utilité plus tard. Nous avons appliqué à cette opération l'idée fondamentale qui nous a toujours dirigé dans toutes les ablations ou résections osseuses que nous avons précédemment décrites.