Voy. Velpeau, Heyfelder, etc

4. Stromeyer eut 5 morts sur 9; Pioos, 8 morts sur 15. — Pour la guerre de 1864, Lœffler signale 3 morts sur 5.

"5. Marmy publia dans la Gazette médicale de Paris, en 1855, plusieurs observations de succès.

péricnce pour toutes les rcsoclions et, en particulier, pour celles du membre supérieur. On y pratiqua les résections diaphysaires sur une échelle inconnue jusque-là. La statisli(pie d'Olis si^^aiale le nombre de GO G cas pour la résection de la diapliysc bnrnéralc qui se répartissent ainsi : Résections primitives 487; intermédiaires 95; secondaires 41 ; aune époque indéterminée 75. — Sur les 487 résections primitives, il y eut 52G guérisons, 145 morts; IG résultats sont restés inconnus : soit une mortalité de 50, 7 pour cent. Sur les 95 intermédiaires, il y eutGiguérisons et 9 morts; mortalité de 51,1 pour cent. Les résections secondaires (tardives) au nombre de 41 ont donné 5G guérisons et 5 décès, soit 12,1 pour cent de mortalité.

Non seulement la mortalité de ces résections a été presque le double de celle de la conservation (ce qui n'a rien d'étonnant, puisque Otis lui-même l'ait remarquer que cette dernière série contenait les cas les plus légers), mais elle est de 12 pour cent plus élevée que celle de l'amputation du bras au tiers supérieur. Ce qu'il y a de plus fàclu-ux encore, c'est que, en conservant la vie des blessés au prix des plus grands dangers, on ne leur a pas toujours laissé un membre utile. Loin de là, sur 477 guérisons, nous trouvons 156 pseudarthroses ou membres de polichinelle; 65 fois le résultat est désigné sous le nom de fausse articulation, 91 sous le nom de défaut d'union osseuse {no bonij union), c'est-à-dire d'absence de réparation des pièces osseuses enlevées. Si l'on ajoute à cela 57 amputations secondaires, on trouvera dans les résultats obtenus dans la guerre d'Amérique le plus écrasant argument contre la généralisation de la résection aux fractures par armes à feu de la diaphyse humérale'.

Ces insuccès ont contribué à éloigner de plus en plus les chirurgiens actuels de cette opération^ que l'antisepsie doit rendre, du reste, de moins en moins nécessaire; mais ici, comme pour toutes les indications opératoires, il ne faut pas demander des solutions précises à la statistique. La question étant d'ailleurs complètement changée depuis l'introduction des pansements antiseptiques, nous ne devons j)as nous appesantir sur l'examen des faits anciens pour l'appréciation de celte opération.

•1. Les chiruigiens américains J. Ashiiurst, Ilamiilon, Billings, S. \V. liross ont depuis lors lejeLé cette opération, ou du moins eu ont considérablement réduit les indications. Billinp^s lui est surtout opposé ; il est convaincu qu'une résection régulicrc est pire que de ne rien l'aire du tout. — Otis. loc. cit.

2. Dans la dcrniLTc guerre franco-ailL'mande, ou la pratiqua peu. soit du côté des Français, soit du côté des Allemands. Chenu cite cependant 08 cas de résection de la diaplivse luimérale qui auraient donné 84 morts. (Voy. Spillniaim, article nKSECTiox du Diclionnaire cncyclopcdique des sciences médicales, et Dclorme, même article, dans le Dictionnaire de mcdecitic et de diinirç/ie pratiques). Durant cette guerre, nous en avons pratiqué trois et nos trois opérés ont guéri; ces laits soûl rajiporlés plus loin.

RÉSECTION DE LA DIAPIIYSE IIUMÉRALE. 127

g II. Manuel opératoire des résections et des autres opérations conservatrices qui se pratiquent sur la diaphyse de l'humérus.

L'humérus est sur toute l'étendue de la diaphyse entouré de muscles, eiicepté au niveau de ses tubérosités inférieures qui présentent des saillies sous-cutanées. 11 est en rapport dans l'aisselle avec le paquet vasculo-nerveux dont les principaux éléments suivent sa face interne pour se porter en avant dans le tiers inférieur. Un de ses rapports les plus importants au point de vue opératoire, c'est celui qu'il alfecte avec le nerf radial. Ce nerf le contourne de dedans en dehors et puis de dehors en dedans; il occupe la dépression oblique, appelée gouttière de torsion, et croise le bord externe de l'os à 10 centimètres en moyenne au dessus du point le plus saillant de l'épicondyle.

Dans son tiers supérieur l'humérus est recouvert par le deltoïde. C'est dans sa partie inférieure et sur sa face externe, dans l'espace compris entre l'empreinte deltoïdienne et l'épicondyle (p'il est plus facilement accessible; on n'est gêné dans cette région que par le nerf radial. On peut cependant l'aborder sur presque toutes ses faces, en ayant soin de mettre à l'abri les nerfs et les vaisseaux qui le longent, et en écartant ou incisant, selon les cas, les muscles qui le recouvrent.

La diaphyse se termine en haut par une extrémité renflée dont les diamètres sont à peu près égaux; en bas par une extrémité aplatie d'avant en arrière, et qui devient tellement mince au fond de la fosse olécranienne qu'elle n'a pas un millimètre d'épaisseur.

Ses cartilages de conjugaison terminaux appartiennent l'un et l'autre à la variété mixte, c'est-à-dire qu'ils sont à la fois intra-synoviaux et sous-périostiques. Nous avons décrit le premier à propos de la résection de l'épaule; nous nous occuperons plus spécialement du second quand nous traiterons de la résection du coude (Chap.xiv).

A. — DE LA RÉSECTION PARTIELLE OU TOTALE UE LA DIAPHYSE DE l'hUMÉRUS OCCUPANT SA PLACE NORMALE.

La voie par laquelle on peut aborder et mettre à nu l'humérus est représentée par une ligne brisée qui suit en haut l'interstice interdeitoïdo-pectoral, se prolonge jusqu'à l'attache inférieure du deltoïde, gagne ensuite la cloison intermusculaire externe, suit cette cloison et le bord externe de l'humérus jusqu'à l'épicondyle.

Mais cette incision ne peut pas être conduite jusqu'à l'os dans toute sa longueur; elle couperait le nerf radial qu'elle croise à 10 ou 11 centim., au-dessus de l'épitrochlée. Larghi, qui avait eu le malheur de couper ce nerf dans une de ses ablations de la diaphyse humérale, chercha un

moyen pour éviter cet accidenta l'avenir. Il imagina alors deux procédés : l'aire une incision à la peau au-dessus ou au-dessous de la partie à extraire, scier l'os à ce niveau et le dégager à travers celte incision, en le dénudant au fur et à mesure qu'on le fait saillir; ou l)ien faire deux incisions, l'une au-dessous, l'aulre au-dessus de la portion à extraire, scier l'os à chacun de ces points, sans toucher à sa partie moyenne, et ne dénuder cette partie moyenne qu'après l'avoii* rendue mohile pailes deux traits de scie. Il appelle ce procédé : procédé à tunnel.

Ces procédés sont excellents, sans doute, et on [)cul y avoir recours quand on est bien résolu à enlever la totalité de la diaphyse ou du moins la partie de la diaphyse qui est croisée par le nerf. Mais comme, en dehors de certains néoplasmes, nous ne nous décidons qu'exceptionnellement à enlever toute l'épaisseur de la diaphyse, piéi'érant, comme nous l'avons dit, une résection latérale ou une autre opération plus économique, nous croyons utile de procéder d'une autre manière.

Nous allons droit vers le nerf radial; nous le cherchons à sa place normale, en procédant avec les plus grandes précautions dans les lésions anciennes, car il peut être retenu par des adhérences fibreuses ou dévié par une tuméfaction de l'os. Une fois le nerf trouvé, nous le dégageons des tissus voisins et nous l'écartons avec un crochet mousse'.

Grâce à cette manière de faire, on pourra ne pas interrompre la continuité de l'os et se contenter de faire une résection latérale ou un évidement longitudinal. Ce sera l'opération de choix pour les formes nécrotiques de l'ostéo-rayélite et, d'une manière générale, pour toutes les opérations où l'on devra chercher à conserver la continuité de l'os.

PROCEDE POUR L ABLATIOX DE LA DIAPHYSE HCMERALE ; MISE EN SL'RETK PREALABLE DU ^ER^• RADIAL.

On lait sur la face externe du bras une incision d'une longueur proportionnée à la lonîrueur d'os qu'on se propose d'enlever; mais, comme on ne peut déterminer cette longueur que lorsque l'os a été mis à nu, on commence par une incision de dix centimètres connnençant à cinq centimètres au-dessus de l'épicondyle et remontant en haut dans la direction du bord externe de l'humérus. Le milieu de cette incision correspond au point où le nerl' radial croise obliquement l'humérus et traverse la cloison intermusculaire externe. On incise ra|)onévrose du liradiial antérieur et, en écartant les libres du muscle, on aperçoit le nerl" qui vient de traverser la cloison. On incise alors l'aponévrose de la portion externe du triceps dans la direction (lu nerl'; ou dégage le nerf sans le dénuder et on le laisse entouré d'une couche musculaire pour éviter de le contusionner et de l'anémier. Le nerf chargé avec douceur sur un crochet mousse, on incise le périoste au-dessous de lui; si l'os c.-t sain dans une partie de son épaisseur, on se contente d'un évideiiienl longitudinal ; s'il est altéré ilans toute sa substance, on le scie sans être gêné par le nerl' radial qui est mis à l'abri, et on dénude chacun des segments à la hauteur voulue. On prolongera au besoin l'incision culanée et intermiisculaire en bas jusqu'à l'épicondyle, et en haut jusqu'au col de l'humérus. On changera seulemenl la direction de l'incision cutanée au niveau de rem|)reiute delloïdieniie pour passer sur le bord interne du muscle et reinonlcr plus ou moins haut dans le sillon iulerdellouk>-pecloral.

Cetteincision,occupant presque toute la i()ni;ueiu' du hias.jiciniel d'eiile-

RÉSECTION DE LA DIAPHYSE HUMÉRALE. 129

ver toute ladiaphyse humérale d'un cartilage à l'autre. Si l'on veut réséquer une petite partie de la diaphyse, on n'aura qu'à tracer la partie de l'incision correspondant au fragment à enlever. Il est donc inutile de décrire des procédés spéciaux pour l'ablation de ces diverses parties. Nous devons cependant, en raison des difficultés spéciales qu'elle présente, décrire à part la résection de la partie supérieure de la diaphyse.

Ici, comme pour la plupart des os, il est beaucoup plus facile d'enlever une grande portion qu'une petite.

PROCÉDÉS POUR l'ablation DE LA PARTIE SUPÉRIEURE DE LA DIAPHYSE DE l'hUMÉRUS.

VOIE DELTOÏDIENWE ; VOIE AXILLAIRE. — RELÈVEMENT DU MUSCLE DELTOÏDE DÉSINSÉRÉ A SON ATTACHE INFÉRIEURE.

Deux voies pernieUent d'arriver sur la portion d'humérus à réséquer :

1° Voie deltoidienne. — L'incision doit suivre la direction des fibres du deltoïde, aussi près que possible de son bord interne. On fera donc, suivant la proéminence de la tumeur, une incision interfasciculaire antéro-interne ou bien on passera entre le grand pectoral et le deltoïde. Si la tumeur est irrégulière, volumineuse et difficile à dénuder on pourra, en prolongeant l'incision obliquement en bas et en dehors, détacher au ras de l'os l'attache inférieure du deltoïde, pour soulever ce muscle et avec lui les vaisseaux et nerf circonflexes. On a alors un large lambeau qu'on relève en haut et qui permet de réséquer le renflement diaphysaire supérieur de l'humérus, sans exposer à la paralysie consécutive du deltoïde.

C'est, dans les cas difficiles, le meilleur procédé pour bien voir ce qu'on fait et éviter la lésion de l'articulation et du paquet vasculo-nerveux.

L'humérus découvert, on passe en arrière de lui une scie à chaîne, au niveau du point oîi l'on veut pratiquer la section inférieure. On soulève le fragment supérieur, en le retournant en haut, et on donne le trait de scie supérieur à la hauteur voulue.

2° Voie axillairc. — Quand la tumeur fait une saillie très marquée dans l'aisselle, et qu'elle a repoussé en avant ou en arrière le paquet vasculo-nerveux on pourra, après avoir porté le bras dans l'abduction et l'élévation, attaquer l'humérus par la région axillaire, là où la tumeur proémine sous la peau. On fera une incision dans l'axe de l'humérus et, après avoir protégé et mis en sûreté le paquet vasculo-nerveux, on passera la scie à chaîne autour de l'humérus et on sciera comme précédemment. 11 faudra seulement se rappeler le trajet des vaisseaux et nerf circonflexes postérieurs qui s'engagent autour de l'humérus, à six centimètres de l'acromion, et à deux centimètres seulement au-dessous de la partie la plus saillante de la tête, c'est-à-dire des tubérosités qu'on devra reconnaître avec le doigt avant de déterminer la hauteur et la direction du trait de scie.

On suturera le fragment supérieur (tète humérale) au fragment inférieur et on immobilisera le membre dans un appareil plâtré.

La tête ayant de la tendance à être retournée en haut par les muscles qui s'insèrent sur les tubérosités, par le sus-épineux en particulier, on aura soin de tenir le bras écaiié dans l'abduction, si cet accident vient à se produire, afin de mettre le corps de l'humérus dans l'axe de la tête.

La voie axillaire étant plus difficile à exécuter et surtout plus périlleuse que la voie deltoidienne, on considérera cette dernière comme le procédé d'élection, et on n'attaquera par l'aisselle que si la tumeur proé-

OLLIER, RÉSECTIOKS.* II. — 9

HKSECTIO.NS DU .ME.MHHK SL'l'KHIEl.i;.

inino pi-incipnleiiK'iitdc ce côté, ol siirtoul si Ton peut const-rvcr l'ospoir de borner l'opcTalioii à une résection laléi-ale. Car, dès qu'on doit enlever toute l'épaisseur de l'os, on a tout avantage à se donner du jour par une longue incision intord:'lloïilo-poctorale, ou bien par la désinsertion et le relèvement (lu landieau dcltoïdien à base iidV-rieure.

IT.OClibl'; l'ULK L ABLATION UK L IIUUEKLS ENTIElî.

Pour enlever non seulement la lotalité de la diaphyse, mais la totalité de l'os, on n'a qu'il prolonger un peu en liant et en bas rincision brisée que nous avons indiquée. On la prolonge en haut jusqu'à la base de l'apophyse coracoïde, el en bas on la l'ait descendre obliquement de l'épicondyle au cubitus : en d'autres termes, on la prolonge en haut et en bas dans le sens des incisions typiques des résections de ré|iaule et du coude.

On peut alors employer ou le procédé à tunnel que représente la figure ci-dessous ou le procédé avec mise en sûreté préalable du nerf radial, qui a l'avantage de permettre de conserver tout ce qu'on trouvera de sain dans la diaphyse.

Fig. loi. — Incision interrompue ou double incision pour rextirpation totale de rbuménis. — Procédé à tunnel permettant le désosscmeiit complet du bras, sans léser a'Jcun nerf ni aucun muscle.

n, II. Gaine pcriosti(iue ; en liaul lo dOliiche-leiuloii Cil insimio entre cette ^ainc et l'os: en bas

la gaine est coinplèlemcnt détaelicc.

b, b. Couclie musculaiie formco en liauL j);ir lo ilolloïilo, on lias par la p.^-lion oxlerne du

li-ico-|is

1>. l'iiociiDÉs ai'1'L1i;ai!Li:s vrx iu';sKcrioNS lateiules, a i.'i'vim .mi;nt i:t a la ti\ki'anatIii:«

DE L'iIUMKlifS.

l'our CCS opérations (|ui Nanciil d'un 6ujel à mi aulre suivani l'élcn-

RÉSECTION DE LA DIAPIIYSR JIUMÉRALE. loi

due et le siège précis de la lésion, la direction des trajets fistuleux, on ne peut pas décrire d'avance de procédés déterminés. On abordera les os, pour les trépaner, les abraser et les évider, par les espaces inter-musculaires que nous avons choisis pour les résections, en tenant compte des trajets fistuleux, s'ils se trouvent dans une région facilement abordable, et sans en tenir compte, si ces trajets s'ouvrent entre les éléments ou sur les limites du paquet vasculo-nerveux. Il vaut mieux alors aborder l'os franchement par un autre côté, de manière à le perforer de part en part et à creuser une large voie d'approche pour vider les cavités séquestrales ou les foyers caséeux.

Tout dépendra, bien entendu, de l'épaisseur de l'os, des limites et de la direction de la cavité séquestrale; mais, en principe, il ne faut pas vouloir suivre absolument les trajets spontanément formés; il est préférable de choisir son point d'attaque dans une région facilement et sûrement accessible. Cette double ouverture est favorable d'ailleurs à l'écoulement des liquides et à l'évacuation complète de la cavité.

Quant aux trépanations multiples que peuvent nécessiter des ostéomyélites centrales, on les échelonnera suivant la ligne d'élection (ligne brisée antéro-interne en haut et externe en bas) qui sert a l'ablation totale de l'os, et, si l'on est obligé de les placer ailleurs, on aura bien présent à l'esprit le trajet des nerfs du membre.

L'ablation des exostoses pédiculées ou autres tumeurs analogues ne demande pas la description de procédés spéciaux ; leur siège et leurs rapports indiqueront au chirurgien les précautions à prendre pour éviter la lésion des nerfs et des vaisseaux.

§ III. Indications des résections dans les lésions traumatiques de la diaphyse humérale. — Fractures et disjonctions diaphysaires.

Les tendances conservatrices qui s'étaient manifestées depuis les dernières guerres n'ont fait que s'accuser de plus en plus à mesure que se répandaient les pansements antiseptiques. Aujourd'hui les partisans de la conservation pure semblent devenir chaque jour plus nombreux, et il est à craindre qu'on ne tombe dans un excès contraire à celui d'il y a vingt ans.

Il ne faut pas oublier, du reste, que si l'antisepsie nous permet d'éviter les accidents infectieux qui suivaient presque fatalement autrefois les fractures compliquées, elle a parallèlement diminué la gravité des opérations qu'elles réclament. Bien plus, une opération qui enlève dans un foyer de fracture des tissus broyés, des corps étrangers venus du dehors, fait disparaître une des principales causes d'infection de la plaie et devient par cela même un des facteurs ou des adjuvants de l'antisepsie.

152 RÉSECTIO.N.S DU .Mi:.\Il;i;l-; SII'KIIIKI i;.

A. FIIACTUI'.ES l'Ail Ail.MICS A FKU ; rilACTUKKS AVFX I>SUli DES FRAGMENTS A TRAVERS LA l'ElL.

En présence d'une fracture de l'iiuniérus par le clioc d un pruji'cldc (|ui aura traversé le bras sans faire de ijraves désordres, ou appliijucia un j)ansenient anliseptùpie cl on ;i!lcii(li;i. Mais si l'os |)araît divisé en nombreuses esquilles, on cxphjiera anlisejjliipiernent la j)laie, et cet examen pourra démontrer la nécessité de l'amputation immédiate. Si le membre ])eut être conservé, on eidèveia les cscpiilies mobiles et complètement détachées, et on pansera antiseptiquemenl. On se bornera le plus souvent à cette simple esquillotomie, et on ne fera une rései^tion [irnprcment dite que si les bouts dénudés de l'os sont éclatés, broyés ou fissurés dans divers sens. Eu pareil cas, régalisation des lrai,Mucuts après l'ablation des esquilles ne peut que simplifier la blessure. Au bras surtout, celte opération est facile et peut se faire sans jtroduire de nouveaux désordres. (Yoy. t. I, chap. ix, pour les indications générales de ces résections.)

On ne touchera donc les plaies que si la gravité des désordi'es j)roduits par la balle ne permet pas d'espérer la réunion sous le pansement antiseptique, et si la présence des esquilles multiples oîi des corps étrangers faitcraindre des accidents immédials ou consécutifs.

Mais si les accidents se déclarent, si la plaie s'infecte, si la lièvre survient, il faudra, sans hésiter, faire les incisions nécessaires pour débrider et pratiquer une esquillotomie ou au besoin une résection régulière.

Nous nous sommes assez étendu sur la conduite à tenir en pareil cas pour ne pas avoir besoin de répéter les mêmes considérations à propos de chaque résection. Nous nous bornerons donc à dire ici que le bras est une des régions qui seront les plus favorables pour ces résections diaphysaires, malgré lés nombreux- insuccès qui ont été constatés dans la dernière guerre. Avec les pansements antiseptiques nous aurons, soit pour les résections primitives, soit pour les résections secondaires, de tout autres résultats.

La résection diaphysaire de l'humérus a donné une mortalité de 27 pour 100 d'après le tableau d'Otis, et en réalité une mortalité de 28, i pour 100 ' si l'on compte les cas qui ont été amputés secondairement. Mais évidemment l'antisepsie changera complètement cette proportion ; la plupart des blessés guériront; il faut donc envisager la question au point de vue ortho.pédi(]ue, et se demander si les blessés gagneront à être réséqués. A ce point de vue, la conservation absolue est préférable en principe. On n'est pas exposé à ces pseudarthroses qui

1. En coiiiplaiil lc> (iisiijcls ipii, apii"? jivoir iHé réiîoijiK's de la iliapliysc liuiiiorale, oui l'-tc amputes consécuUvcment liaii^ la continuilé du lii'as ou dans; l'i-paule. Ces 04 casionl fourni 27 morts. (Olis, loc. cit., p. O'JG.)

RÉSECTION DE LA DIÂPIlYSIi] IIUMÉIULK. 133

ont été si fréquentes dans la guerre d'Améri([ue, mais il ne faut pas abuser de la comparaison.

Les chirurgiens américains ont eu un aussi grand nombre de pseudarthroses parce qu'ils ne conservaient pas le périoste et qu'ils ne prenaient pas, dans le traitement consécutif, les précautions nécessaires pour faire souder les bouts de l'os. Mais aujourd'hui, avec la méthode sous-périostée et une technique post-opératoire plus rationnelle, nous préviendrons cette complication fâcheuse. Il ne faudra donc pas reculer par crainte de la pseudarthrose dès que la résection sera bien indiquée.

Comme le raccourcissement du bras de 6 à 7 centimètres n'a pas de graves conséquences au point de vue fonctionnel, on se décidera plus facilement à la résection lorsque la colonne osseuse à enlever ne devra pas dépasser ces limites, et l'on insistera plus volontiers sur la conservation pure ou une simple esquillotomie, lorsque la partie à retrancher dépassera 10 centimètres. Dans le premier cas, on simplifiera la plaie par un trait de scie sur chaque fragment et l'on mettra ces fragments en contact ; dans le second, par crainte de la pseudarthrose ou d'un raccourcissement trop grand, on s'exposera de propos délibéré à tous les accidents de la nécrose consécutive (abcès successifs, incarcération des séquestres, fistules, etc.) auxquels on se réservera de remédier ultérieurement. Il est des cas de fracture et d'attrition osseuse où, malgré l'antisepsie, on sera exposé secondairement à une foule d'accidents peu graves peut-être, mais toujours très gênants, dus à la présence des parcelles osseuses qui restent longtemps dans un état de vitalité indécise et qui finissent par se nécroser. On guérira sans doute à la longue, mais une résection eût singulièrement abrégé le temps de la cure et simplifié l'avenir du blessé.

Dans la guerre de 1870-7'J , nous avons pratiqué trois résections de la diaphyse humérale, après la bataille de Beaune-la-Rolande. Deux fois la résection a porté sur la partie supérieure de la diaphyse, une fois sur la partie moyenne. Ces trois malades guérirent.

Dans les deux premiers cas, la balle avait fracturé l'os au niveau du col chirurgical; l'articulation n'avait pas été ouverte et elle ne fut pas envahie plus tard par la suppuration. Un des deux opérés a été perdu de vue depuis 1872 ; quant à l'autre, voici son observation, qui est intéressante au point de vue des résections juxta-articulaires de la diaphyse humérale.

Observation XXVII. Fracture du col chirurgical par coup de feu. — Inflammation du foyer de la fracture. — Résection de la partie supérieure de la diaphyse humérale sur une hauteur de sept centimètres. ■ — Conservation de la tête humérale. — Soudure des deux portions de Vos. — ■ Guérison avec mobilité complète de l'articulation. — État du blessé seize ans après.

Cl. Pauly, 25 ans, mobile de Saône-et-Loire, reçut un coup de feu a répaule

154 RKSFCTIONS Dli MKMniiK SUPÉRIEUR.

gaiiclif! ;i l;i li:il;iillc de l!c;nim'-l;i-Ui)hiiKl('. lo '28 novciiilue ISTII. I.a hallo avait |iL'n.'lrt- (Ml avant, l'iactiiié UliiiiniMiis au nivi-au di- son col et ('lail |)fi(liic dans les parties molles.

Le 4 déccinliro je vis ce lilcss(i à Siilly-snr-Loire; il souillait beaucoup, avait de la lièvre depuis trois joins : le moignon df l'épaule était tiiméiié; et très douloureux au moindre mouvemeiil ; un ii(|ui(ie séro-punilent s'écoulail par la plaie.

Je fis immédiatenient clilnrororincr le malade pour explorer la blessure et retirer la balle, .\yanl agrandi l'incision dans le sens des fibres du dclloïde, je retirai d'abord quelques esquilles mobiles an niveau dn col cliirurgical et je trouvai la balle contre le bord antérieur de l'oinojilate. L'iiumérus élail Iracturé au-dessous des tubérosités. Après avoir enlevé les esquilles mobiles du tissu spongieux, je vis que l'articulation était intacte extérieureinenl; on distinguait cependant quidques fissures au niveau de la grosse lubérosilé, mais, comme elles paraissaient peu |iiol'ondes, je décidai de conserver la tète et me bornai à exciser quelques portions saillantes ou contusionnées. Quant au fragment inférieur, il était dénudé sur une étendue de 2 à 5 cenlimètrcs e;i moyenne, mais plus loin en quelques |ioiuls le long des fissures ; les vacuoles du tissu spongieux étaient infiltrées de pus. Je jioursuivis la dénudalion du bord inférieur jusqu'au delà de la limite des fissures et du décollement périostique par le pus, et je sciai l'os à ce niveau. J'enlevai ainsi une colonne osseuse de 7 centimèlrcs de hauteur maximum, y compris toutes les esquilles mobiles, mais seulement de cinq centimèlres, si l'on tient compte d'une pointe osseuse de deux centimètres de long que je laissai à la partie interne du col el qui diminua d'autant le déficit à combler.

Après celte opération, les douleurs cessèrent immédiatement et la fièvre tomba. Le malade, ayant été transporté à riiôpilal de Sully le 26 décembre, prit froid dans ce trajet et eut les jours suivants plusieurs frissons violents qui firent craindre une pyoémie mortelle : pleurésie à droite; symptômes graves terminés au bout d"un mois environ par une voinique.

Je révisée malade le 15 mai 1871; l'épaule était complètement cicatrisée; les deux fragments de l'humérus étaient régulièrement soudés ; il y avait 28 millimètres de raccourcissement, et les mouvemeuls de l'épaule étaient déjà en grande partie rétablis. L'articulation était restée tout à l'ait indemne, les mouvements étaient limités par des adhérences périphériques. Ce blessé a pu reprendre bientôt les travaux de cultivateur. En 1880, il eut un abcès au niveau de sa blessure et vint me trouver à rilôlel-Dieu. J'enlevai un petit séquestre incarcéré et je trouvai, en agrandissant le canal osseux. du plomb incrusté dans' le tissu osseux condensé. La différence de longueur entre les deux bras est toujours de 28 millimètres.

Voici l'état fonctionnel de ce malade à la date du II mars 1880, d'après un examen qu'en a fait M. le Docteur Penod, de Saiut-.Unour. <> Les mouvements de l'épaule sont très libres ; le sujet peut croiser les bras par-dessus la |tète avec facilité. 11 |iorte le bras gauche en arrière à l'égal du droit, mais dans ce mouvement il sent un tiraillement dans la cicatrice. Le relief delloïdien est moins prononcé ipie du côté sain, néanmoins il n'y a jias de dépression sous-acromiale. Le bras gauche (opéré) placé dans la position horizontale supporte, pendant à5 secondes, un poids de 0 kilog. suspendu au-dessus du coude. La force d'abduction est sensiblement moindre à gauche qu'à droite.

A bras tendu, l'opéré porte pendant 5 secondes un poids de 5 kilog. dans la main. 11 ne ressent aucune douleur dans son épaule ; il peut bêcher, porter, pousser avec force sans éprouver rien d'anormal; mais dans un travail exigeant des mouvements brusques (fendre du bois), il éprouve bientôt une sensation d'engourdissement dans le membre. )>

Nous avons ici une reproduction de toute l'épaisseur de l'os sur une hauteur de 22 millimètres. L'ablation de 7 ce«limètres a laissé un raccourcissement de 28 millimètres ; resteraient donc 42 millimètres de reproduction, mais comme nous avions laissé un prolongement de 2 centimèlres adhérant à la tète, l'os n'est complètement nouveau ipie sur une ioimneur de 22 millimètres. Au niveau du prolongement, il n'va

RÉSECTION Dl^l LA DlAPllYSE HUMERA LE.

\7>ly

eu qu'une néoformation latérale, qui a, du reste, été abondante ; car, eu examinant la région opérée, on sent la partie supérieure de la diapliysc humérale un peu plus inégale, mais sensiblement de même épaisseur que celle du côlé sain. La cicatrice adbère toujours à l'os qui présente à ce niveau un sillon longitudinal.

Fig. 155. — Résection de la partie supérieure de la diaphyse humérale ; consolidation

par reproduction osseuse dans la gaine périostique ; intégrité de l'articulation.

Figure déinontrant la longueur relative des Ijras et la liberté de l'articulation de l'épaule. BO,

bras opéré. C, cicatrice opératoire. — Sujet photographié dix -mois après Vopératio7i.

Deux points sont à remarquer dans cette observation : la cessation immédiate des accidents après la résection, et la préservation absolue de l'articulation. Nous avions craint, en voyant l'inégalité de la surface du fragment supérieur, que des fissures ne pénétrassent jusqu'à l'articulation. Mais, malgré ces fissures probables et l'ouverture possible du cul-de-sac de la gaine du tendon bicipital, aucun symptôme inquiétant ne se manifesta du côté de la cavité articulaire. Aujourd'hui, avec les pansements antiseptiques, nous serions plus rassuré sur les conséquences de ces plaies ; aussi faudra-t-il toujours laisser la tête humérale lorsque l'articulation ne sera pas manifestement ouverte et fracturée.

Les fissures ne se propagent pas dans le tissu spongieux comme dans le tissu compacte, et le renflement diaphysaire supérieur de l'humérus peut être perforé de part en part par une balle, comme par un emporte-pièce '.

1. En août 1867, on amena dans mon service à l'Hôtel-Dieu, un jeune homme de 16 ans qui avait reçu à l'épaule une balle de chassepot ou de fusil prussien, en rôdant autour du grand camp, à Lyon, pendant qu'on essayait divers modèles de fusil.

La balle, entrée à deux centimètres au-dessous de l'acromiou en arrière, vint sortir en

i5G RKSECTIONS DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

Au ceiilre de h fliaphysc, les désordres produits i)ar les Itiilles sont plus étendus; des lissuies peuvent se proloui^er d;uis toutes lesdirections et nicinc atteindre ruxlréuiité de l'os. La halle peut s'être divisée ul avoir pénétic plus ou inoins profondément dans le canal médullaire. Celte dernière circonstance, jointe à la uiultipli<il('' des esquilles, sera une indication de résection.

Un des trois blessés que nous avons réséqués en 1(S70 j)rés('ntait celle particularité. La blessure datait de cinq à six jours, et la plaie était déjà gravement infectée. Nous avons enlevé toute l'épaisseur de la diapliyse, dans sa moitié inférieure, sur une hauteur de 7 centimètres minimum (esquilles mobiles et bout supérieur de l'os sectionné à la scie); un fragment de la balle avait pénétré dans le canal médullaire. Le membre est resté raccourci de toute La hauteur de la colonne osseuse enlevée, et le coude s'est ankylosé à la suite d'une ostéo-myélite survenue un an environ après la blessure.

Nous nous exposions dans ce cas à avoir une pseudartlirose. Nous l'avons prévenue, d'abord par la conservation de la gaine périostique, et puis par le rapprochement des bouts de l'os.

Jamais sur un sujet de cet âge, et pour une résection primitive ou intra- fébrile précoce, on n'obtiendra une régénération totale après l'ablation de 10 centimètres de la colonne osseuse. Il faut, par le rapprochement des bouts de l'os, diminuer des trois quarts environ l'espace à combler, et se tenir prêt à les rapprocher encore, si au bout de deux ou trois semaines on ne sent pas le tissu intermédiaire se durcir.

S'il s'agit d'une résection tardive dans laquelle on trouve le périoste épaissi et déjà en voie d'ossification, la conduite sera différente ; mais, par prudence, il sera bon de diminuer encore de moitié l'espace à combler. Ce ne serait que dans le cas où il y aurait dans la gaine périostique des jetées ostéoïdes et, à plus forte raison, une bande osseuse, qu'on devrait compter sur une reproduction suffisamment solide de toute la longueur de l'os.

Nous nous attachons, on le voit, en toute circonstance, à désillusionner ceux qui pourraient croire que le périoste méthodiquement détaché de l'os doit toujours et partout reproduire le tissu osseux qu'il recouvre normalement. C'est une illusion dangereuse. Ce n'est que chez les enlants

avant, au-dessous du bec coracoïdion. Elle avait creusé dans le tissu spongieux un canal régulier, connue par un emporte-pièce, et, .pendant l'exploration que nous finies pour nous assurer de l'inlégrilé de Tarticulalion, on voyait le jour à travers riiuinérns, en écarlanl les lèvres agrandies des plaies d'enlrée et de sortie.

L'articulation lut iiilacle heureusement. Un draiii avait été placé dans la plaie et le membre imiiinbilisé dans un appareil silicate. Laguérison l'ut rapide; mais, pendant l'année qui suivit, il se lorma trois ou quatre abcès qui se terminèrent par l'issue d'un petit séquestre de la grossoui d'\m grain de blé à peine, comme ceux que nous avions retirés nous-mcme au moment de l'opération. Deux ans après, les mouvements .étaient complèteinenl rétablis, même celui d'élévation et d'abdiiction du bras, qui avait été gêné plus ou moins pendant 18 mois.

RÉSECTION DE LA DIAPHYSE IIUMÉRALE. 157

et les adolescents qu'on peut y compter. On l'observe aussi après l'aclicvement de la croissance , mais seulement lorsque le périoste a subi une irritation préparatoire, non destructive de ses éléments ostéogènes, et surtout lorsque des portions osseuses anciennes, des esquilles longitudinales, par exemple, ont été maintenues dans la gaine et ont servi à la fois d'attelles et de centres de réossification.

H faut aussi ne pas s'illusionner dans l'interprétation des cas de régénération qui ont été publiés, et, avant d'admettre que le périoste seul ait été l'agent de la reconstitution de l'os , on doit bien se demander si des portions osseuses n'ont pas été laissées dans la plaie.

C'est pour cela que lorsqu'on parle de la régénération d'une diapbyse entière à la suite d'une fracture par arme à feu, il est indispensable de bien examiner les pièces enlevées et de voii\ si par leur assemblage, elles forment la totalité du cylindre osseux.

Avec les pansements antiseptiques qui nous permettent de retarder, sinon de dominer les accidents auxquels sont exposées les plaies osseuses, nous pourrons maintenir beaucoup plus longtemps qu'autrefois le blessé dans cette période expectante qui quelquefois nous dispensera de l'opération et qui, dans tous les cas, lui préparera de meilleures conditions de succès.

Une opération retardée de quinze jours se fera, au point de vue de la régénération, dans des conditions incontestablement meilleures; retardée d'un mois, six semaines ou deux mois, elle sera plus favorable encore. Tout dépendra du degré d'irritation entretenu par les esquilles et les corps étrangers. Non seulement il n'est pas nécessaire que la plaie suppure pour que le périoste subisse la préparation plastique, mais une irritation aseptique est à tous égards préférable.

Si nous ne connaissons pas, cbez l'adulte, d'exemple de régénération d'une grande étendue de la diapbyse enlevée immédiatement après la blessures nous en trouvons après les résections retardées ou postfébriles.

Nicaise^ a réséqué en 1871, dix-huit jours après la blessure, 14 centimètres de la diapbyse humérale, fracturée comminutivement par une balle qui avait en même temps coupé le nerf radial. Après l'ablation des esquilles mobiles ou encore adhérentes, il restait au milieu du bras une cavité longue de 13 à 14 centimètres, tapissée par le périoste

1. Bourguet (d'Aix), a publié dans les Comptes rendus de l'Institut, en 1860, l'observalion d'un sujet chez lequel il enleva, en conservant le périoste, une hauteur de plus de 7 centimètres de la diapbyse humérale, réduite en esquilles par un coup de feu tiré à bout portant. « Il se forma une tumeur d'abord molle et fibro-cartilagineuse, qui devint plus tard osseuse. Cet os nouveau ou, si l'on aime mieux, cette espèce de cnl très allongé et très volumineux examiné onze ans après l'opération, représentait une partie osseuse longue de 5 à G centimètres, étendue du col chirurgical jusqu'aux environs de l'empreinte delloïdienne. »