Gazette médicale de Paris, 1874, page

158 RKSECTIO.NS DU MICMIMii-: SLl'HIllia I'..

déchiré en j)liisi(Mirs ciidroils. Celte cavité lut comhlée p.ii' une substance osseuse nouvelle et il resta un jaccouicissenient d'un centimètre environ. Le blessé put icjjicndie son métier de tailleur de pieires et le continuer pendant prés de dix ans. En lS(S-2, il eut des douleurs spontanées qui se terminèrent j)ar un abcès : léappaiition de l'ostéite, impotence du membre, douleurs persistantes, fracture spontanée de l'os nouveau. Nicaise pratiqua alors la désarticulation de l'épaule et constata sur In pièce anatomique les dispositions suivantes :

Observation XXVIII. — Description cVimhnméniH dont lu pavUe moijennc, fracturée comminutivetncnt, avait été enlevée onze ans auparavant sur tine étendue de lô à \Jii centimètres, par îsicaise '.

(( Fracture spontanée à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen de l'os. En ce point, ostéite chronique avec formation de tissu néo-indanimatoire fongueux ; séquestre, perte de substance. Ces lésions portent sur l'extrémité supérieure de l'os nouveau.

On distingue bien les deux extrémités du nouvel os qui mesure environ 12 centimètres et qui est séparé on bas de l'extrémité inférieure de l'humérus par un élran ■ glement circulaire.

Sa surface est très irrégulière, présentant des bosselures, des aspérités, des pointes, des enfoncements, des canaux par lesquels pénètrent les vaisseaux. En ces points le périoste est épais, très adhérent. En plusieurs endroits, des parcelles.de plomb sont incrustées à la surface de l'os nouveau, parcelles qui étaient restées fixées au périoste lors de la résection.

Coupe verticale, médiane et antéro-postérieure de l'os. Eu haut, l'os nouveau est plus épais, plus irrégulier et ne permet pas de distinguer un canal médullaire; en ce point existait la fracture spontanée. L'os est plein ; la coupe porte sur des séquestres en voie d'élimination, mais à la partie inférieure de l'os nouveau, ou tombe sur un canal médullaire de nouvelle formation, long de o centimètres, plus étroit que le canal médullaire normal et encore séparé de celui du bout inférieur par une laine de tissu spongieux.

L'extrémité inférieure de l'os ne présente pas d'altération pathologique.

L'extrémité supérieure présente des traces d'ostéo-myélite chronique ; à la superficie, plusieurs points d'ostéite. L'inflammation s'étend jusqu'à la surface cartilagineuse. 11 y avait arthrite purulente avec commencement de destruction des cartilages non décollés.

L'ostéo-myélite paraît s'arrêter à l'extrémité supérieure tle la diapliyse, sans envahir l'épiphyse de la tète humérale. >)

B. DE LA RÉSECTION DANS LES DÉCOLLEMENTS DLVPHYSAUIES DE l'iIUMÉRUS. — C\S OC LA RÉDUCTION DOIT ÊTRE OPÉRÉE; DRAINAGE PRÉVENTIF DE LA GAlNE PÉRIOSTIQUE AU POINT OPPOSÉ A SA DÉCHIRURE. — LÉSIONS DES VAISSEAUX ET NERFS VOISINS. — CAS DE MORT FOUDROYANTE VINGT-HUIT JOURS APRÈS LA RÉSECTION, DUE PROBABLEMENT A LA DÉCHIRIRE DE l'artère HUMÉRALE PAR UNE POINTE OSSEUSE.

On a eu souvent à réséquei', chez des enfants ou des adolescents, les extrémités supériiiure ou iniériem'e de la diaphyse de Tliuméius saillantes à travers les chairs. Velpeau cite déjà dans son traité de Médecine opératoire plusieurs observations anciennes appartenant à Diebold, Syl-

1. Bulletins et Mémoires de In Société de cliirur(]ir. ISS^, page 7 lit.

RÉSECTION DE \A DIAPIIYSE IIUMKRALK. 139

veslrc, Vial, Iléi'iot, etc. Depuis lors, ces observations se soiitiiitiltipliccs et l'on pourrait en ciler un assez grand nombre.

Ces lésions sont tantôt des disjonctions diapbysaires, tantôt des fractures juxta-épiphysaircs, c'est-à-dire dans le tissu spongieux lui-même, à un niveau plus ou moins rapprocbé du cartilage. Le plus souvent même c'est une lésion mixte : la diapbyse est décollée de son cartilage sur une partie de son étendue, et brisée à une certaine distance et d'une manière irrégulière sur les autres points. Presque toujours, le cartilage reste du côté de l'épiphyse. Celte disposition est une circonstance très beureuse au point de vue de la résection, puisque, en retranchant l'extrémité diaphysaire, on ne nuira pas directement à l'accroissement ultérieur de l'os. De plus, le cartilage conjugal se continuant avec la gaine périostique et ne faisant qu'un avec elle, l'articulation se ti'ouve par cela même indemne, à l'extrémité supérieure du moins, car, à l'extrémité inférieure, il est impossible que l'articulation ne soit pas ouverte s'il y a eu un décollement diaphysaire sur toute l'étendue du cartilage.

Avec les pansements antiseptiques, la réduction de ces décollements diapbysaires doit être la règle quand le chirurgien est appelé immédiatement après l'accident. Si cependant le décollement périostique s'étend au loin sur le fragment diaphysaire, il sera toujours plus prudent de réséquer au moins une partie de la portion herniée, afin de faire un débridement profond qui empêchera la rétention des liquides et facilitera la réduction.

Il faut d'autant plus, dans ce cas, empêcher toute rétention des liquides que les articulations peuvent être menacées par les fissures des épiphyses et les déchirures de la capsule. Par la résection d'une tranche de la diapbyse, on évite ces nécroses parcellaires qui provoqueraient la suppuration et pourraient l'entretenir longtemps. Dans la crainte de cet accident, un drainage préventif à la face opposée de la gaine périostique, c'est-àdire dans le cul-de-sac non ouvert qui va être réoccupé par l'os réintégré, est une pratique prudente que nous ne saurions trop conseiller. C'est une soupape de sûreté contre l'inflammation qui peut se développer autour de l'extrémité osseuse. Chez les jeunes enfants, il est vrai, cette portion spongieuse est assez vasculaire pour continuer de vivre malgré le décollement périostique, si le foyer de la fracture ne s'infecte pas. Mais pourquoi s'exposer à cet accident quand on peut à peu près sûrement le prévenir en réséquant une partie de la portion dénudée? On doit, nous le répétons, se décider d'autant plus facilement à la résection que, à l'âge où sont ces blessés, on obtiendra la régénération de la partie enlevée. C'est le parti qui nous paraît le plus sage.

C'est cette considération qui nous fera réséquer toute la partie dénudée et saillante à travers les chairs, si elle a été assez longtemps exposée

à l'air pour avoir cdiini des chances de contamination, malgré sa propreté apparente.

Le voisinai^^e des nerfs et des vaisseaux donne un intérêt particulier à ces fractures juxta-épiphysaires. Nous avons perdu d'Iiémorrliagie foudroyante un enfant autpiel nous avions, vintrl-Jniil jouis avant, réséqué l'exlréinité juxla-épipliysaire inférieure de riiuinérns. L'artère liuni<''ralc avait-elle été lésée par la projection en avant du fragment humerai? c'est ce que nous ne pouvons dii-e, rien ne nous avant fait soupçonner un pareil accident. Y aurait-il eu consécutivement hlessure de l'artère par une pointe on une esquille osseuse qui se serait déplacée dans les mouvements du sujet? Nous ne pouvons répondre plus catégoriquement, l'enfant étant mort au milieu d'un bois, à 40 kilomètres de Lyon, c'està-dire dans des conditions où l'autopsie ne put pas être pratiquée.

Rien de si facile et de si simple, du reste, que les résections de ces extrémités diaphysaires décollées de leur cartilage, surtout à l'humérus et au fémur. L'os se trouve naturellement dépouillé de sa gaine nériostique qui est restée adhérente aux parties molles, et on n'a qu'à scier la portion dénudée. Nous avons depuis longtemps^ signalé ces opéiations comme ayant fourni les plus beaux cas de régénération osseuse, bien q'ue les chirurgiens n'aient pris aucun soin de conserver le périoste. Ils faisaient des résections sous-périostées sans le savoir et sans le vouloir, et ils constataient de belles reproductions osseuses sans les avoir cherchées. L'os se sépare de son périoste comme le bois de sonécorce dans une branche en sève.

C'est surtout chez les enfants au-dessous de quinze ans qu'on constate cette adhérence du périoste aux parties molles, mais on l'observe plus ou moins, suivant les régions de l'os, durant toute la période de croissance. Willième- en a rencontré un cas très démonstratif sur un garçon de dix-sept ans qui, dans une chute, s'était fracturé le coude. La diaphyse de l'humérus faisait saillie au dehors, complètement dépouillée de son périoste qui était resté en entier dans la plaie. Nous reviendrons sur ce fait à propos des résections du coude.

D. MoUière^ a publié, en 1870, un bel exemple de régénération osseuse par le périoste ainsi décollé. Dans une résection de la moitié inférieure de la diaphyse de l'humérus (15 centimètres), sur un enfant de douze ans dont le bias avait été fracturé par une courroie de transmission, il scia l'os au niveau du point où s'arrêtait le décollement du périoste. L'humérus se régénéra sur une étendue de 10 centimètres. Dix mois après on constatait seulement une différence de 5 centimètres entre