Traité (le larég. des os, t. II. cli;i|). m

2. Bulletin de l'Acad. roy. de lieigiquc, 1S70, t. IV, p. (iS'2 cl suiv.

5. Noie sur un cas de régénération osseuse, par D;miol Mollière, in Lyon médical. 1870.

M. Mollièie m"a présenté son opéré il y a trois ans, et j'ai pu constater l'excellent étal ilu membre. Le sujet avait achevé sa croissance, et le raccourcissement attoii;nail à peine i centimètres. C'est le résultat rjue la loi li'accroissemcnt l'ait provoir en |)areil cas.

RÉSECTION DE LA DIAPHYSE HUMERALE. 14'.

les deux membres. Les cpiphyses inférieures avaient été laissées en place ; toute la portion retranchée appartenait à la diaphyse. L'articulation du coude ne fut pas envahie par la suppuration et conserva sa mobilité.

g IV. Des résections et autres opérations conservatrices dans les ostéites aiguës et chroniques de la diaphyse humérale. De l'ablation de l'humérus tout entier.

D'après les idées que nous avons déjà exposées dans nos généralités sur la thérapeutique des ostéo-myélites aiguës ou chroniques, les inflammations de la diaphyse de l'humérus nécessiterontrarement de véritables résections. Elles ne nécessiteront pas du moins de résection d'emblée, à moins que l'invasion d'une des articulations du coude ou de l'épaule, par l'extension des suppurations périostiques ou médullaires, ne commande le retranchement immédiat de tous les tissus infectés.

xi. OSTÉITES AIGUËS DE l'hUJIKRUS; OSTEITES DE LA PÉRIODE DE CROISSANCE. — OSTÉITES JUXTA-ÉPIPHYSAir.ES SUPÉRIEURE ET INFÉRIEURE ; PASDIAPHYSITE ; OSTÉITE BIPOLAIRE. — OSTÉITES AIGUËS INFECTIEUSES DES ADULTES.

Comme pour tous les os longs, l'ostéite aiguë de la période de croissance est le plus généralement une ostéo-myélite. Dans quelques cas cependant, elle a son siège principal sous le périoste, et des incisions hâtives, destinées à donner issue au pus et à faire cesser l'étranglement, mettront fin aux accidents et pourront même amener la guérison sans nécrose appréciable^

Comme nous l'avons dit dans nos généralités (t. I, chap. vu), l'important est d'agir vite et sur une étendue suffisante. De longs débridements, dépassant les limites apparentes de l'inflammation, sont nécessaires dès qu'une ostéite aiguë, de la portion cylindrique ou de la région juxtaépiphysaire, s'accompagne des symptômes qui font craindre la suppuration. Ces incisions périostiques seront même, séance tenante, suivies de la trépanation, si l'on trouve les signes de l'inflammation profonde du tissu osseux (infiltration purulente du tissu spongieux, disjonction diaphysocartilagineuse, gouttelettes huileuses dans le pus ou la sérosité).

Il faut trépaner sans hésiter s'il y a déjà de l'épanchement séreux dans les articulations limitantes; un débridement suffisamment large du foyer intra-osseux est le plus sûr moyen de prévenir la suppuration consécutive des articulations continues.

Les différentes formes d'ostéite aiç^uë, avec tous les désirés de gravité et d'infection, peuvent être observées à l'humérus, bien qu'elles y soient moins fréquentes qu'au fémur et au tibia. L'extrémité juxta-épiphysaire supérieure y paraît physiologiquement plus prédisposée à cause de l'activité plus grande de l'accroissement à ce niveau: mais on l'observe encore assez souvent à l'extrémité diaphysaire inférieure, celle-ci étant plus exposée aux chocs et aux impressions de froid.

142 P.KSIXTIONS DU MEMBIU- SLl'KIUI-UR.

La position inlra ou juxta-synovialc du cailila^fc conjugal, (juc nous avons signalée à |)roj)os tic la structure de la tète liuniérale, cxplifjue pourquoi l'articulation peut cire envahie dès (|ur riiinaunnation atliint la partie interne et sujx'iieure de la diapliyse'.

C'est un danger qui doit nous faire intervenir au plus toi dans ces ostéites juxla-épipliysaii'cs supérieures de l'IinuK-rus. Une incision le long du bord antérieur du deltoïde j)eniietlra d'aborder la tète, d'explorer la partie intra-deltoïdienne de ladiapliyse, et une trépanation hâtive pourra enrayer les accidents. Nous avons eu (chap. xi, p. 59) plusieurs l'ois à vider des cavités séquestrâtes situées au niveau de la partie juxta-épipliysaire et s'étendant jusque dans l'épiphyse même, jdus ou moins près de l'articulation. Dans un cas, nous avons ])u préserver l'aiticulation et en conserver la mobilité bien que l'cxlrémité supérieure du séquestre, isolée seulement j)ar une couche ])Ius ou moins épaisse de granulations, arrivât jusque dans la capsule.

Les ostéomyélites aiguës, étendues à toute ou presque toute la bmgueur de la diaphyse (pandiaphysites), demandent à plus forte raison une intervention rapide, et si l'on n'a pas affaire à une de ces formes tyj)biques dans lesquelles l'intensité de l'infection rend inutile toute intervention, on pourra par des trépanations hardies sauver le membre et la vie.

C'est dans ces formes graves et aiguës qu'il |)ourra être nécessaire d'enlever la totalité ou du moins la presque totalité de la diaphyse dans le but de préserver les articulations limitantes ; cette résection constituera alors une opération radicale pour enlever toutes les parties malades et tarir la source de l'empoisonnement septique. Si les épiphyses. et, avec elles, les articulations du coude et de l'épaule avaient été envahies, il faudrait extirper la totalité de l'os.

1. Le fameux cas de Cli. White est un type d'ostéite juxta-épiphysnire supérieure de l'humérus. La diaphyse était décollée de l'épiphyse restée intacte, et l'articulaliou élail indemne. Les faits de Thomas (de Pézeiias), de Leiilin, de Vigarous étaient de la même catép;orie; dans les deux premiers l'articulation était envahie. Ces observations se sont multipliées à notre époque. Nous en avons déjà signalé plusieurs (p. 105). Enl87-i, Donovan {T/ie Laucct. 1874, p. 77) enleva la plus grande partie de l'iiumérus avec la tète, pour une périostite aiïuë, chez un garçon de quinze ans. L'os se rr'produisil ; le mend)re resta raccourci d'un ou doux pouces. Esmarch {/ait Résection des Schullcrgclcnlies, in Arcli. fïtr klin. Chirurgie, et Verhand. der deulschen (iese/lsc/iap. f. Chirurgie, Scchsti-r Congress) en a publié d'autres cas dans cesdorniers temps. Chez une jeune lille de 3 ans, rexlrémilé supérieuie de la diapliyse s'était violemment enllammée à la suite de manœuvres de rhabillage failes pour une disjonction épiphysaire; l'arliculation fut envahie et la résectiou porta sur la diaphyse et l'épiphyse. Dans un autre cas, la sup|iuration ne pénéUail pas dans l'arlicle; mais la léle qui sp trouvait déplacée en avant et en bas l'ut résé<juée par erreur, lue perloration du canal médullaire, permeUant au slylet d'arriver sur l'acromion, avait l'ait croire au chirurgien que l'articulation élail envaiiie. Dans une îles observations (jn^e nous avons |Hibliées à propos des résections de l'épaule, l'arliculation avait élé envahie déjà depuis plusieurs semaines, quand nous avons lait l'ablation il'iMie grande partie de la diapbyse buméraie. (tlbs. X\I). Clem. Romano, de .Napics, a fait récennnent la résection de la lèle et du tiers supéricunic l'humérus pour une ostéite sujjpurée étendue jusqu'aux limites de l'articulation. [Carie necrolica esicsa drl/'humo'o dcstro. — Resczioiie de/ capo ee de/ Irrzo siipcriorc. Najinli, 188.').)

RÉSECTION DE LA DIAHIYSE IIUMÉHALE. U3

Chez les enfants, si le |3érioste n'avait pas été déliiiit par la violence de l'inflammation ou stérilisé dans ses propriétés ostéogèncs , on obtiendrait probablement une colonne osseuse assez solide pour soutenir le bras. Elle ne grandirait plus dans la suite parce qu'elle n'aurait pas de cartilage de conjugaison ; mais elle serait suffisante pour servir de point d'appui à Tavant-bras et permettre un fonctionnement utile du membre.

Il ne faudrait pas cependant s'attendre en pareil cas à une riche reproduction; nous avons dit dans notre partie expérimentale que les résections des os étaient proportionnellement suivies d'une plus belle régénération que les extirpations totales. Billroth^ a fait il y a quelques années l'ablation complète de l'humérus; il conserva le périoste et n'eut pas la moindre re[)roduction. 11 est vrai qu'il avait affaire à un sujet anémié et à nutrition appauvrie.

Il s'agissait d'un garçon de douze ans, atteint d'une ostéo-arthrite chronique du coude, consécutive à un processus aigu. Billrotli fit d'abord la résection de cette articulation. La plaie opératoire n'était pas encore fermée qu'il se forma le long de la diaphyse de l'humérus une série d'abcès qui permirent de constater des portions cariées. Onze semaines après la première opération, l'ablation totale de ce qui restait d'humérus fut pratiquée. Le décollement du périoste et des parties molles fut facile. En fendant l'humérus enlevé, on constata sur toute sa longueur des foyers caséeux et plusieurs séquestres.

Cette opération, malgré la conservation du périoste, ne fut suivie d'aucun travail ossifiant. — Six mois après, absence totale de régénération osseuse, l'avant-bras paraît suspendu à l'épaule par une sorte de ligament charnu. Lorsque l'opéré fait des efforts pour fixer le bras, le mouvoir ou l'élever, ce segment du membre se plie, se déforme, se raccourcit, et l'avant-bras sans appui se balance comme un pendule. A l'aide d'un appareil prothétique fixant le bras et l'avant-bras, le sujet peut écrire, s'habiller; il soutfle dans un cor de chasse pour gagner sa vie. La main devient alors très utile, grâce à la fixation de l'avantbras dont les muscles ne sont pas trop atrophiés.

Nous trouvons dans la littérature allemande un autre cas intéressant, dû à Langcnbeck, et qui diffère de celui de Billroth en ce qu'il se rapporte à une fracture comminutive de l'humérus par arme à feu. On fit successivement une esquillotoraie, puis la résection de l'épaule, et enfin l'ablation de la partie inférieure de l'humérus. Les deux premières opérations furent faites par Langenbeck, dans l'espace d'un mois après la bataille de Yionville; la troisième par Schônborn, deux mois

1. Tolalextirpation des Humérus in zwei Zeiten (Aus Billrotli's Klinik), public par Nedopil, in Archiv fûrkiin. dur., 1877. On trouve, dans le même recueil (1872), un aulre cas il'extirpalion totale de l'iiuinérus pratiquée par ^Vilms et rapporté par Gûterbock ( Voyez p. -1 7Sj.

Ui RKSI'XTIONS DU MEMBRE SUI'EIllELIt.

pins tard à Berlin, où le malade avait ctc traiispoilc. Il s'agissait d'un jeune ol'ficier, âgé de vingt ans et demi, au moment de la blessure. Giàce à cette condition, et à riiy|)er|)lasie j)ério.sli(jne qui avait eu le temps de se produire entre le 10 août et le 8 novembre (jour de l'opération de Schônbnrn), il se reconstitua une colonne osseuse de 25 centimètres contre 7)7» ropréseiitanlla longueur de riiuinérus sain. Le sujet se cassa plusieuis fois le nouvel os, mais il linit par (ibteuir un résultat fonctionnel relativement excellent et dont le lecteur pourra juger par l'observation que nous ie|)rodiiisons à la lin du chapitre, et qui contient les appréciations de Langenbeck et de l'inspecteur Bucliliolz, chargé d'examiner le blessé en décembre 1874.

Nous ne ])ensons pas qu'on puisse obtenir une plus grande longueur d'os après l'ablation totale de l'hi/mérus, et encore si Ton faisait cette opération en un seul temps, il vaudrait mieux rapprocher davantage le coude et l'épaule pour no ])as s'exposer à une discontinuité de processus ossifiant ou à une trop grande gracilité de l'os nouveau. Les opérations successives, et à distances relativement longues, sont une condition favorable pour la préparation et la détermination de la forme de l'os nouveau. La reconstruction de l'organe se fait ainsi par étages; quand l'un est bâti, il sert de soutien à l'autre.

Les expériences que nous avons rapportées dans notre Introduction (p. 81 et suiv.) nous donneront la mesure de ce qu'on peut espérer après les ablations totales de l'humérus, et, bien que la docilité des malades humains nous permette de mieux diriger le processus ossifiant, on devra toujours laisser la gaine périostique se ramasser plus ou moins sur elle-même, pour aider à la concentration des éléments ostéogènes. On diminuera immédiatement d'un quart au moins la distance interscapulo-cubitale.

Les ostéo-myélites aiguës de l'enfance et de l'adolescence pourront fournir quelquefois l'occasion de faire des opérations semblables. On ne s'y décidera que rarement cependant, si l'on accepte nos idées sur la pratique des grandes incisions périostiques et des trépanations midtiples comme moyen de faire avorter et d'enrayer les inllammalions les plus graves. Mais, nous le répétons encore, rien d'absolu dans ces propositions. 11 est des cas où l'ablation totale do rinnuérus. ou au moins de la diapliyse. sera le seul moyen de guérison radicale et rapide. Pourvu qu'on ait affaire à des sujets dont le périoste en sève ait déjà éprouvé un travail (rhypor|)lasie ostéogénique, l'ablation de toute lépaisseur de la diaphyse malade devra être l'opération de clutix.

Bien que les ostéo-myélites infectieuses s'observent le |ihis souvent dans la période de croissance chez les enfants et les adolescents, on les rencontre quehiuefois chez les adultes. Nous avons eu à traiter, il y a quelques années, une feuuue de trente-trois ans (pii lui atteinte d une

RÉSECTION DE Li DIÂPIIYSE HUMÉRiLE. l/t5

pandiaphysite de l'humérus. Le pus avait envahi toute la cavité médullaire et s'était fait jour par deux ouvertures vers le milieu du bras. Cette trépanation spontanée avait diminué les douleurs de la malade ; mais elle souffrait toujours et avait de la fièvre. Nous limes sur l'humérus trois grandes brèches qui ouvrirent le canal médullaire dans toute sa longueur, sauf sur deux points où nous ménageâmes des ponts sous lesquels nous introduisîmes des drains. Nous trouvâmes quelques petits séquestres disséminés le long de la paroi interne de l'os. La réparation fut lente, mais s'opéra complètement. Ces cas sont rares dans l'âge adulte; nous en citerons d'autres plus tard pour le fémur. Ce sont des ostéites aiguës sans relation avec une infection ancienne; elles diffèrent par cela même de ces ostéites reviviscentes, appelées aussi ostéites prolongées, dues à la persistance du reliquat d'une ostéite antérieure.

C'est à l'humérus et à son extrémité supérieure que nous avons observé un des exemples les plus démonstratifs de la forme d'ostéite que nous avons décrite sous le nom de Périostite albumineuse^ . Il y avait autour de l'os une collection de liquide clair, filant, qui fut aspirée à plusieurs reprises et qui un moment parut tarie. Mais quelques mois après, un petit abcès se forma, et depuis lors il est resté une fistule d'où s'écoule un liquide filant, qui se trouble quelquefois lorsqu'il y a un peu d'inflammation dans le foyer. 11 est sorti un petit séquestre de tissu spongieux il y a quelques années ; mais il en reste probablement d'autres incarcérés. Le malade, ne souffrant pas et étant peu incommodé par cet écoulement, n'a pas voulu se soumettre à une opération.

Les ostéo-myélites cylindro-diaphysaires et juxta-épiphysaires se terminent souvent par nécrose; elles donnent lieu à ces séquestres plus ou moins volumineux qu'on rencontre fréquemment, et dont nous ne rapporterons pas d'exemple parce que ces faits sont bien connus. On a depuis longtemps observe la régénération de la diaphyse humérale après l'expulsion spontanée ou l'extraction de ces séquestres qui peuvent comprendre la plus grande longueur de l'os,. Dans le cas de pandiaphysite vraie, c'est-à-dire lorsque la totalité de la diaphyse est nécrosée d'un cartilage à l'autre, les articulations limitantes, celle du coude surtout, ne peuvent pas rester indemnes ; mais habituellement il reste du côté de chaque cartilage une couche de tissu spongieux qui protège l'articulation et permet à des processus oblitérants de s'établir sur les limites de la synoviale.

C'est chez les enfants qu'on observe ces nécroses étendues, presque totales, et la nature pourvoit habituellement si bien à la reconstitution de l'os qu'on ne doit pas se presser d'intervenir quand on a conjuré les accidents graves par des débridements appropriés. L'avenir de l'os

1. Poucet. De la périostite albumineuse. — Gazette liebdomadaire, 1872.

OLLIEP., RÉSECTIONS. H. 10 ' ,

ItG RÉSECTIONS DU MEMBRE SUI'ÉRIiail.

dépend de la quantité d'éléments osléogènes respectés par l' inflammation. Dès (jue les accidents s('pti(|U('s sont eni;iyés et (|iie la lièvre est tombée, il vaut mieux laisser le [)éiioste s'liy|)crplasier et la délimitation de partie morte s'établii'.

Ces nécroses de la diapliyse Imiiiéiale, étendues jusqu'aux limites des régions juxla-épi|tliysaires, laissent toujours un bras pbis court que l'autre, malgré la régénération de la partie enlevée, soit que les cartilages de conjugaison aient été plus ou moins altc'-rés, soit que la nutrition générale du uieiubre ait soultcrt de rintensité de rinlUmuuation. Nous avons publié autrefois' l'observation d'un homme de soixantedix-neuf ans qui présentait un humérus plus court de 10 centimètres. Atteint à l'âge de sept ans d'une ostéo-myélite spontanée de rimmérus qui avait amené la nécrose de la diaphyse, il se débarrassa lui-même d'un séquestre de quatre ou cinq pouces représentant à peu près la longueur de la diaphyse d'un enfant de sept ans. Le séquestre avait perforé la peau en arrière au-dessous de l'acromion. Il le fit attacher par une corde qu'il fixa au barreau de son lit. Il lit alors un violent mouvement en avant, comme s'il voulait attirer le lit vers lui. Il détacha ainsi le séquestre, et le membre resta quelque tenij)s mou et flexible. Il passa dix ans sans pouvoir se servir de son bras, mais il put ensuite travailler la terre et porter des fardeaux. Les articulations du coude et de l'épaule étaient restées indemnes, mais le membre ne grandit plus sensiblement depuis l'opération étrange qu'il avait subie. Quand nous l'avons observé. il mesurait 19 centimètres contre 55 qui représentaient la longueur du membre sain.

Les nécroses partielles, les centrales surtout, s'accompagnent au contraire d'hypertrophie de l'os, lorsqu'elles n'ont pas interrompu la continuité de la diaphyse et que l'inflammation n'a pas atteint les caililagos conjugaux.

Souvent les foyers nécrotiques s'échelonnent le long de l'humérus sans ordie régulier, mais d'autres fois ils affectent des sièges spéciaux. Chez plusieurs sujets, nous avons eu à extraire des séquestres aux deux extrémités de la diaphyse, le centre étant intact ou seulement le siège d'un peu d'hyperostose. C'était le résultat d'une ostéite bipolaire. Dans un de ces cas, les articulations du coude et de l'épaule avaient été envahies par rinllammalion de voisinage ; mais il n'y avait qu'un épanchement séro-synovial qui se résorba peu à peu. en laissant toutefois une raideur qui ne disj)arut jamais conqdètement.

En revoyant ce sujet (piehpies années jilus lard, nous constatâmes que la cicatrice supérieure s'était éloignée de l'articulation de l'épaule, beaucoup plus que la cicatrice inférieure n'avait remonté au-dessus du

i. Traité de la ràgénéralion des os, t. Il, di i, y. Vl.

RÉSECTION DE LA DIAPIIYSE IIUMÉRALE. 147

coude. C'était une nouvelle démonstration de la loi d'accroissement; malheureusement l'absence de mensurations rigoureuses, au moment de roj3cration, nous priva de la donnée indispensable pour apprécier mathématiquement le rapport des deux sources d'accroissement.

L'ostéite bipolaire de l'humérus donne lieu quelquefois à des abcès tardifs au niveau de la région juxta-épiphysaire la moins atteinte. Nous avons observé récemment un fait qui démontre bien l'existence de cette variété. Il s'agissait d'une jeune fdle de dix-neuf ans qui avait eu, à l'âge de onze ans, une ostéite aiguë de l'humérus. Des abcès s'étaient ouverts .au niveau de l'extrémité supérieure de l'os et avaient été suivis de l'élimination de quelques petits séquestres ; mais la douleur n'avait jamais disparu le long du bras et, depuis quelques années, elle s'était fixée à l'extrémité inférieure de l'os ; elle s'accompagnait d'une légère tuméfac- . tion à ce niveau, tandis que la partie moyenne de la diaphyse avait un aspect complètement normal. L'inflammation s'était propagée d'une région juxta-épiphysaire à l'autre, à travers la moelle centrale, sans laisser de traces apparentes dans ce dernier tissu. Voici les détails de l'observation :

Observation XXIX. — Ostéite bipolaire ou double ostéite juxta-épiphysaire de rimmérus; foyer supérieur ouvert spontanément et suivi de V élimination de quelques petits séquestres ; foyer inférieur resté latent pendard huit ans, accusé seulement par des douleurs persistantes ; intégrité de la portion centrale de la diaphyse. — Trépanation ; pénétration dans un petit foyer purulent a travers une couche épaisse éhurnée. — Cessation immédiate et complète des douleurs.

Marie Breck, 19 ans, entre le 12 mars 1887 à la clinique. On ne note rien d'intéressant dans ses antécédents héréditaires ou personnels jusqu'à l'âge de onze ans. A cet âge elle fit une maladie aiguë, fébrile, qui la maintint au lit pendant deux mois et au cours de laquelle deux abcès s'ouvrirent spontanément sur la face antérieure du bras au niveau du bord inférieur de la corde axillaire antérieure. Deux autres collections se montrèrent, en arrière, à peu près symétriquement, qui furent ouvertes au bistouri et dont on retira de petits séquestres. — L'articulation de l'épaule ne fut nullement intéressée bien que deux abcès, qui n'ont cependant pas laissé de cicatrices adtiérentes, se soient montrés sur la face externe et supérieure du moignon. Toutes ces fistules se fermèrent assez vite et la malade put se croire guérie pendant deux ans, bien qu'elle ressentit toujours de temps en temps de légères douleurs, vagues et profondes, tout le long du bras. Deux ans plus tard, ces douleurs s'accentuèrent et se localisèrent • tandis que la partie supérieure était absolument indemne, elles se firent sentir dans le quart inférieur de l'os, principalement sur la face postéro-externe. Ces douleurs, fixes très violentes, surtout nocturnes, empêchant tout sommeil, étaient habituellement calmées par la chaleur ; depuis six ans elles sont revenues par paroxysmes irréguliers, accompagnées d'un léger gonflement qui disparaissait quand la crise douloureuse était passée. Néanmoins la malade n'a jamais complètement cessé de souffrir.

A l'examen, on constate les cicatrices péri-axillaires déjà mentionnées et en dedans quelques irrégularités ostéophytiques de l'os ; l'épaule est entièrement libre, ainsi que le coude. Dans son quart mférieur l'humérus est légèrement hypertrophié, et il y a, à la partie externe, au-dessus de l'épicondyle, un léger empâtement des tissus profonds,

148 RÉSECTIONS DU MEMIJRE SLPÉRIErR.

sans rougeur de la peau. Les douleurs s'irradient au momonl du paroxysme en haul jusqu'à l'épaule et à la région claviculaire ; mais l'humérus ne présente pas de luméfaction appréciable à sa partie moyenne, qui est tout à fait indolente et a le même volume que la même partie de l'Iiumérus sain.

L'état général est bon. Pas d'albumine dans l'urine.

20 mars. — La malade anesthésiée, on fait au-dessus de l'épicondyle, au niveau de la cloison intcrmusculairc externe, une incision jusqu'au péiiosle. Celte membrane incisée crucialcment et ses lambeaux relevés, on applique une couronne de trépan. On enlève une rondelle d'os éburné, très dur, de 11 millimètres d'épaisseur. On trouve alors une couche de tissu spongieux et au delà une mince couche de tissu compact qu'on brise avec la gouge. On tombe alors sur un petit foyer contenant du pus épais, visquL'UX, dont la masse ne représentait j»as un centimètre cube.

27 mars. — La malade n'a plus ressenti les douleurs qu'elle éprouvait habituellement. Elle a souffi'rt encore un peu cependant après l'opération, mais elle dit que sa douleur n'a pas du tout le même caractère qu'avant l'opération; c'est une cuisson, un peu de chaleur, mais nullement ces lancées poignantes qui l'empêchaient ds dormir. Elle est très affirmative siir ce point.

28 mars. — Absolument aucune douleur.

8 avril. — La malade ne souffre plus, dort toutes les nuits. Elle n'a pas éprouvé de pareil sentiment de bien-être, dit-elle, depuis huit ans.

Bien que ce foyer de la région juxla-cpiphysaire inférieure fûl complètement isolé et sans relation anatomique apj)arente avec le foyer supérieur, il a eu certainement la même origine. L'inflammation s'était localisée dans les deux régions de l'os qui y sont le plus particulièrement prédisposées par leur rôle dans la période de croissance. Elle avait paru un moment devoir se terminer par résolution dans la partie inférieure de l'humérus, quand elle se réveilla peu de temps après, sans donner lieu à des phénomènes fébriles, il est vrai, mais en occasionnant des douleurs plus ou moins vives qui duraient depuis six ans et qui auraient pu persister indéfiniment, si la trépanation n'eût pas rompu la barrière infranchissable qui emprisonnait la petite collection de pus.

B. NÉCROSE INVAGINÉF, DE LA DIAPHYSE HL'MÉBALE. LÉSIONS IIVRERPLASIQUES CONSÉCUTIVES

A l'ostéite NÉCROTIQDE ; HYPEROSTOSE. — MANIÈRE DE TRAITER LES RELIQUATS DE l'iN- FLAM.MATI0N AIGUË. — ERREURS DES CHIRURGIENS QUI ONT RÉSÉQUÉ TOUTE l'ÉI'AISSEUR DE LA DIAPHYSE HUMÉRALE EN PAREIL CAS. — UTILITÉ DES TREPANATIONS MULTIPLES ET ÉTAGÉES TOUT LE LONG DE LA DIAPHYSE HUMÉK.VLE.

Quand l'inflammation est éteinte et qu'elle a laissé dans l'intérieur de l'os des séquestres ou des foyers de tissus encore vivants, mais altérés, ces portions mortes ou à vitalité indécise agissent comme des corps étrangers et provoquent autour d'elles, dans le périoste et les coiiclics parostales, une irritation productive qui se traduit par une hy|)eroslose ou la suraddition d'une couche fibreuse, plus ou moins épaisse, autour de l'os hypertro|)hié. Cet état jiersiste et s'aggrave même tant que 1 os contient ces épines irritatives, et, bien que le malade souffre pou, les

RESECTION DE LA DIAPHYSE IIUMERALE. 1 i9

cloaques donnent lieu à une suppuration intarissable qui diminue par moments, et qui reprend ensuite avec une nouvelle abondance jusqu'à ce que des parcelles osseuses soient spontanément éliminées. Des fistules nombreuses s'établissent tout le long du bras ; de temps en temps des douleurs sourdes réapparaissent et cèdent après l'ouverture d'un nouvel abcès. Dans quelques cas, le stylet fait reconnaître des séquestres; mais dans d'autres, il ne rencontre rien, la sinuosité des trajets l'empêcbant d'arriver jusque sur les portions nécrosées qui peuvent être en partie adhérentes.

La persistance de ces symptômes, et surtout l'absence de séquesire appréciable, ont été cause de l'erreur des chirurgiens qui ont cru devoir enlever toute l'épaisseur de la diaphyse comme atteinte d'ostéite incurable : c'est une erreur qu'il ne serait plus permis de commettre aujourd'hui. Avant toute chose, il faut trépaner l'os, élargir les cloaques pour explorer toutes les cavités suppurantes, en extraire les séquestres mobiles ou encore adhérents. Une fois l'os largement ouvert, dans toute la longueur nécessaire, les processus réparateurs commenceront et la suppuration tarira. Si nous revenons ici sur cette question déjà traitée dans notre premier volume, c'est à cause du jugement que nous devons porter sur des opérations que Larghi et après lui Borelli, de Turin ^ avaient pratiquées sur la diaphyse humérale.

Ces opérations nous ont présenté, comme nous l'avons déjà dit, de remarquables et précieux spécimens de la régénération osseuse chez l'homme; elles ont un grand intérêt pour l'histoire de l'art, car ce sont en réalité les premières résections sous-périostées faites avec intention et méthode, mais elles ne doivent pas être données en exemple malgré le succès qui les a suivies et la rapidité de la régénération osseuse ', Quelque confiance que nous ayons dans les propriétés ostéogéniques du périoste, nous ne conseillerons jamais d'enlever que les portions osseuses qui ne pourront pas guérir autrement. Au lieu de réséquer la totalité de l'épaisseur de la diaphyse de l'humérus, il eût suffi, croyons-nous, de la trépaner et de l'évider. Voici, du reste, une des observations du chirurgien de Verceil; le dessin de la pièce osseuse nous paraît démontrer clairement qu'il s'agissait d'une ostéite centrale, circonscrite par un tissu sain qui eîit été probablement d'une grande plasticité, une fois la cavité nettoyée des corps étrangers et des tissus malades.

Observation XXX. — Résedmi sous-périostée de 87 millimètres de la diaphyse humérale pour une ostéite centrale suppurée, par Larghi. — Reproduction de l'os en

1. Cenni storico-pathologici intorno alla resezione sotioperioslee. Torino, 1858.

2. Giraldès [Bulletin delà Société de chirurgie, pour l'année 18b5, séance du 15 avril) a obtenu également la régénération osseuse après la résection de la diaphyse liumérale sur une hauteur de 10 centimètres, pratiquée cliez un entant.

RÉSECTIONS DU MEMDRl- SUPÉRIEUR.

deux mois et demi. — « Mnscia (l)oiiiciiico), de Pelliniii;^o, coidonnier, âgé de ([ulazc ;iris, (Milré le 28 octobre ISoi à l'Iioiiilid de Vcicoil. Opéré le 10 novemljic, sorli le 10 mars 1852. — Scrnfulciix ; ulcères sous le menlon. Dejuiis deux ans, mal au Ijras droit, pour lequel plusieurs cliirurj^ii-ns ont |)roposé l'ampulalion ! A la région cxteinc du bras, ouverture qui conduit dans un vaste sinus en-usé dans l'intérieur de Un- ; odeur de nécrose ; suppuration abondante.

« Opération sous-périostée. Incision le long du bord externe de l'humérus, praliquéc à peu de chose près comme dans le cas précédent. La dissection du périoste

fut lente autour de l'ouverture; mais elle de\int bientôt plus facile. Je détachai ensuite celte membrane à la partie inférieure, et, arrivé près de la tubérosité externe, je passai la scie à chaîne entre l'os et le périoste, et je sciai l'os. Je relevai ensuite le fragmcût supérieur; je détachai avec les rugines les fortes adhérences du bord interne, et, arrivé au niveau de l'allache inférieure du deltoïde, je reconnus que l'os à ce niveau se rapprochait de son volume normal. Emploi de la compresse fendue. Section de l'os avec une petite scie commune. Légère hémorrhagie par le bout supérieur de l'os, arrêtée par la conqM'essiou temporaire.

Huit points de suture, compresses, attelles de carlon.

(( L'opération fut faite en présence des docteurs Allario Luigi, chirurgien de l'hôpital, et Franecsco Turina, praticien de la ville.

« Hauteur de la portion dhuniérus enlevée, 87 millimètres ;

« Circonférence centrale, 110 millimètres ;

« Hauteur de la caverne, Tj l millimètres ;

« Largeur de la caverne, 20 à 25 millimètres;

« Profondeur, 10 millimètres.

« A la partie inférieure, je laissai eu place une petite partie d'os nécrosé. Cette circonstance vendit la cure imparl'aite. En pareil cas, je u'iiésiterais pas, si cela élait nécessaire, à pénétrer jusque dans la cavité articulaire. L'expérience m'a rendu plus hardi que je ne l'étais à cette éfioque. (( 11 novembre. — Pas de lièvre.

(( 15. — J'enlevai ra|i|iariil. Pas d'érysipèle, pas de suppuration au niveau des points de suture.

« 16. ■ — Pas plus de fièvre qu'avant l'opération. J'enlève trois points de suture. « 20. — Le membre paraît un peu raccourci. Légère extension. J'enlève les derniers points de suture.

« 23. — A vrai dire, il n'y a pas eu de suppuralion de la cavité périostale, il y a eu eulement au niveau des fils quelques gouttes de pus.

Fig. 156. — Pièce enlevée par la résection, d'ajorès une gravure du mcmoire de Larghi.

RÉSECTION DE LA DIAPIIYSE IIUMÉRALE. loi

(( 25. — On cliange l'appareil.

(( 27. — Exiension permanente.

« 50. — Caulérisation au nitrate d'argent des fongosités qui s'élèvent des points traversés par les fils. Continuation de l'extension permanente. Le membre a recouvré sa longueur naturelle.

({ 4 décembre. — Le toucbcr indique que le nouvel os est déjà consistant, presque dur.

« 10. — Sentant l'humérns entièrement formé, je plie légèrement l'avant-bras.

(( '12 et 13. — Cautérisation de la plaie longitudinale, qui devient fongueuse §iiir toute son étendue. Le malade lève le bras en soutenant la main droite avec la main gauche.

{( 18. — Cautérisation superficielle de la plaie longitudinale. Pendant cette cautérisation, le bras se contracte, et le nouvel os se courbe pour reprendre immédiatement après sa direction première. Par l'ouverture de l'ancien ulcère, qui correspond à la caverne humérale, j'introduis un cylindre de nitrate d'argent, et je heurte un corps résistant.

« 27. — Là où l'os nouveau se joint à l'ancien au niveau du deltoïde, il fait une petite saillie. Attelle de carton compressive.

(( 29. — • La courbure a disparu. Je cautérise superficiellement le long de la cicatrice et profondément dans l'ancienne ouverture. Flexion à angle droit de l'avant-bras sur le bras. Le malade se lève depuis quelques jours avec le bras en écharpe.

« 6 janvier. — La plaie longitudinale touche à la cicatrisation. L'humérus est décidément reproduit. On sent la continuité de l'os tout le long du bras. Le volume et la longueur des deux bras sont égaux. L'ancienne ouverture fistuleuse s'est reproduite. Les mouvements d'extension de la main sont limités.

({ 24. — Je cautérise encore profondément la fistule, en y laissant un cylindre de nitrate d'argent. Je répétai cette cautérisation deux fois dans le cours de février ; le trajet fistuleux n'était pas fermé, quand le malade sortit de l'hôpital le 16 mars 1852. »

Nous ansvo rencontré un grand nombre de cas semblables; nous les avons toujours traités par des évidements longitudinaux ou des trépanations multiples, et nous devons ajouter que la giiérison a été en général assez rapide, à la condition toutefois d'avoir mis à jour tous les foyers et de les avoir suffisamment ouverts et vidés.

A côté des grands séquestres, ou plutôt sur les limites de l'ostéite qui s'est terminée par nécrose franche, on rencontre de petits foyers d'ostéo-myélite où l'on trouve l'os raréfié, contenant une moelle gélatineuse, et assez souvent quelques petits séquestres vasculaires, à moitié résorbés. Il peut y avoir même des foyers d'ostéo-myélite complètement isolés, qu'on est exposé à ne pas rencontrer et qui, restés cachés dans ces réduits, se dévoileront tôt ou tard par de nouvelles infections.

La trépanation et l'évidement, nous ne saurions trop le redire, sont souvent insuffisants parce qu'on ne se crée pas des voies assez larges et assez nombreuses pour aller curer tous les recoins de la moelle malade et vider tous les foyers d'ostéo-myélite. Ces derniers sont souvent cachés par des lames de tissu compact, et ne se découvrent bien que lorsqu'on a creusé une grande tranchée dans l'os. 11 est remarquable de voir comment l'os hyperostosé, ou plutôt l'os formé par des couches sous-

152 RÉSKCTIONS DU MEMBRE SUPEmEUR.

périostiqucs nouvelles, siippoilc facileiiifiit ces pertes de substance. Nous avons j)hisieurs l'ois n'-diiil l'Iiimiérus à une colonne percée à jour, largement fenètrée sur toute sa lace externe et perforée sur ses autres faces pour agrandir- des cloaques existants*. Les ostéo-myélites avec étui nouveau périplK'rique guciiront au liout d'un temps plus ou moins long par ces opérations économiques; c'est la panostéite, aiguë ou chronique, à forme nécrotique disséminée sous le j)érioste et dans la moelle. qui nécessitera plus particulièrement la résection totale.

Nous ne repoussons donc pas systématiquement la résection tolah; dans les ostéites diaj)liysaires de Thumérus, mais nous la réservons pour les cas où la plus grande partie de la masse osseuse étant malade, les trépanations et les évidements étendus ne suffiraient pas à tarir la suppuration et à vider tous les foyers. Il va sans dire qu'on se décideia d'autant plus facilement pour l'opération radicale qu'on aura affaire à un sujet plus jeune et à un périoste mieux préparé pour la régénération osseuse.

C. DES OPÉRATIONS APPLICABLES AUX OSTEITES CHRONIQUES ET AUX LESIONS TUBERCULEUSES DE LA DIAPIIYSE nCMERAI.E.

Le même traitement conservateur sera applicable à toutes les altérations chroniques réunies en foyers, qu'il s'agisse de foyers fongueux, de masses caséeuses ou de séquestres tuberculeux. L'affection tuberculeuse, qui a son siège d'élection dans les épiphyses, s'observe également dans le tissu spongieux des régions bulbaires de la diaphyse ; on la rencontre aussi, mais beaucoup plus rarement, sous le périoste et dans la moelle de la partie cylindrique de l'os. Il faudra attaquer ces foyers par la trépanation, l'évidement, le raclage et la cautérisation. On insistera d'autant plus sur ces opérations économiques contre les foyers tuberculeux que, dans les formes lentes et torpides, observées sur des sujets chélifs et anémiques, on rencontre un périoste maigre, sans plasticité et peu propre aux régénérations osseuses. L'ablation delà totalité de l'épaisseur de la diaphyse pouriait donc être difficilement réparable. Il faut y recourir cependant dans les cas de lésions diffuses ou étendues avec infiltration tuberculeuse de la moelle. Mais, dans ces cas graves, l'état général du sujet exigera souvent une opération plus radicale, c'està-dire l'amputation du membre, et paiticulièrement quand les articulations limitantes commenceront à être envahies.

1. Nous avons, en diverses circonstauces, l'ait remarquer la lenteur de la réparation do ces grandes brèclies creusées dans les os. Mais ici, comme dans toutes les ostéites de l'enfance i|ui ont donné lieu à une riche liy|)er|ilasie périosliijue, ces excavations se comblent parlaitemcnt, quoique lentement. C'est surtout dans les ostéites tuberculeuses et chez les individus à nutrition appauvrie que la réparation en est diflicile ou même impossible. (Voy. t. I, cha|i. v.)

RÉSECTION DE Ik DIAPIIYSE IIUMÉRALE. lôô

D. DU TRAiTB:MI':NT OPÉRATOIUE DES OSTÉITES DE l'iIUMÉRUS CAl'iACTÉUIitrOS l'.VP. LA PERSIS- T.1NCE ET l'intensité DE LA DOULEUR. OSTÉITE NEVRALGIQUE OU OSTÉALGIE REBELLE.

La douleur est un symptôme commun à la pkiparL des ostéites; elle est généralement en rapport avec le degré et l'acuité de l'inflammalion. Mais, indépendamment de la douleur que l'état de l'os explique, on rencontre des cas où elle se présente avec le caractère d'une névralgie et s'accompagne à peine de phénomènes inflammatoires. Il y a cependant toujours de l'intlammation dans ces cas rebelles contre lesquels le traitement antinévralgique est impuissant, qui résistent aux révulsifs, à la quinine, à l'iodure de potassium, aux injections de morphine, etc. Cette douleur n'est explicable que par une névrite des filets médullaires et l'étranglement qui résulte de leur emprisonnement dans les mailles inextensibles du tissu osseux.

Nous avons trépané souvent l'humérus pour pénétrer dans des foyers d'ostéite chronique qui avaient succédé, au bout de quelques années, à une ostéite aiguë mal éteinte; l'inflammation primitive avait laissé dans la profondeur de l'os un reliquat qu'une cause perturbatrice quelconque était venue réveiller. Les antécédents du malade simphfîaient ici le diagnostic et indiquaient le traitement, qui était suivi d'un succès immédiat comme dans l'observation XXIX. Mais voici une observation, intéressante par sa rareté et par les circonstances qui ont précédé et suivi la trépanation de l'humérus.

Observation XXXI. — Ostéalgie rebelle de Vhuméyus survenue chez un syphilitique. — Crises de douleurs atroces résistant à tous les traitements. — Privation de sommeil pendant un an. — Trépanations successives. — Pas de foyer purulent; médullite plastique. — Guérison maintenue depuis 17 ans et suivie de lliyperostose indolente de la moilié inférieure de l'humérus ' .

M. Amédée II..., âgé de 29 ans, de Saint-Paul en Jarret, vint consulter M. Ollier en 1869. Il ne dormait plus depuis dix mois ; il se plaignait de douleurs violentes dans le bras gauche, qui étaient presque continues, quoique avec exacerbation nocturne, et qui allaient en augmentant. Il n'y avait aucun signe extérieur d'inflammation, pas de gonflement ni de rougeur, pas de trace d'abcès. L'humérus était cependant légèrement tuméfié au niveau de son tiers moyen ; la pression, toutefois, n'était pas douloureuse.

Ce malade, d'une forte constitution, avait eu autrefois des douleurs rhumatismales : il avait couché de 1858 à 1862 dans une chambre humide. En 1867, il contracla un chancre infectant qui fut suivi au bout de six mois de plaques muqueuses et autres symptômes d'infection syphilitique : c'est sur ces entrefaites que parurent les douleurs du bi-as. Insuccès de tous les moyens thérapeutiques employés, du traitement mixte, hydrargyrique et ioduré, des sangsues, des vésicatoires, de la morphine, etc. ^

1. Résumé de l'observation déjà publiée dans la tbèse inaugurale de" 31. Simon Perret, agrégé de la Faculté de Lyon. — De la trépanation dans les abcès des os et dans l'ostéite à forme névralgique. Paris, 1876.

Après six semaines d'essais de ces divers traitements, le malade aecepla l'opéntion que lui proposait M. Ollier et rpii fut pratiquée le 24 juin ISG'J, après une consultation entre MM. i'étrerjuin et Ollier.

Incision cruciale au-dessous <li' rcmpriiule ili-ltoïdienne ; l'os est mis à nu, les lambeaux de périoste relevés, ce dernier est à peine épaissi, rhurii(';rus un peu plus vascularisé qu'à l'étal normal. Le trépan arrive dans le canal médullaire, mais on trouve la moelle transformée en un tissu spongieux; le canal médullaire u'exist;iit plus; la moelle était rouge, vasculariséc : pas de |)us ni de séquestie. M. Ollier avait choisi ce lieu d'élection, ]iarce que c'était là qu'était le maximum des douleui's; la trépanation se trouvait ainsi un peu au-dessus du nerf radial. La couronne de tiépan enlevée, M. Ollier creusa avec la gouge le tissu spongieux qui remplaçait la moelle, de manière à continuer le trajet du trépan jusqu'à la paroi compacte opposée. La trépanation donna un peu de sang immédiatement, mais cette petite hémorrhagie s'arrêta d'elle-même avant l'application du pansement.

Immobilisation dans une gouttière. Le soir même le malade souffrait un peu, mais il disait spontanément : Ce n'est plus la même douleur. 11 dormit la nuit. Dès le lendemain, 25 juin, les douleurs avaient très notablement diminué, et dans la nuit, sans opium, le malade dormit dix heures, ce qui lui apporta un grand soulagement, car depuis un an il ue goûtait plus le sommeil.

Le 15 juillet, le malade quille Lyon pour retourner chez lui; on l'engagea mettre une mèche pour empêcher la fermetuie trop rapide de la plaie.

13 octobre, — Le malade revient près de M. Ollier, et comme la plaie tendait à se fermer, et que des douleurs sourdes commençaient à reparaître à mesure (jue la cicatrisation avançait, on conseilla de dilater le trajet par une tige de laminarla et de maintenir ensuite une mèche de charpie. Malgré ce pausemeut, fait plus ou moins exactement, les douleurs ne disparurent pas complètement, elles reparurent même à la fin d'octobre, au moment oii la plaie osseuse était à peu près comblée.

Les douleurs tendant à reprendi'e le même caractère que précédemment, et s'irradiant dans l'extrémité inférieure de l'humérus, M. Ollier se décida à faire une nouvelle trépanation, qui fut exécutée le 17 novembre.

Cette deuxième trépanalion fut faite sur le bord exierne de l'humérus, à 0,05 audessous de la première, de manière que le nerf radial se trouva compris entre les deux ouvertures. On aperçut le nerf radial ; il fut complètement épargné. La trépanation fut faite comme la première, avec une couronne de 0,015 de diamètre ; on pénétra dans le canal médullaire qu'on trouva plein d'uue moelle louge vascularisée. transformée en un tissu spongieux, à lamelles friables. M. Ollier, attribuant en partie la réappai-ition des douleurs à la fermeture du premier trajet par la cicatrice, le rouvrit, enleva le tissu ostéo-fibreux qui le comblait et l'agrandit avec la gouge •. L'humérus se trouvait ainsi largement perforé; on conslata encore l'absence de pus et de séquestre; la moelle était plus épaisse, comme sclérosée, et les lamelles moins friables que la première fois. La substance compacte périphérique était épaisse de 0,06, mais pas plus dure qu'à l'élat normal.

Comme après la première opération, les douleurs changèrent de caractère, l'opéré ressentit dans tout le bras des douleurs pénibles, mais sans le caractère exacerbant qu'elles avaient au|iaravant; sensation de chaleur due sans doute au traumatisme éprouvé par l'os. Malgré cela, la première nuit l'ut sans sommeil. Le lendemain, 18 novembre, le malade reposa plusieurs heures dans la matinée.

A partir de ce momeni, le mieux alla en s'accenliiaul. Les douleurs exacerbanics, si

1. En pareil cas, nous préférerions aujourd'hui perforer l'os de part en part. Dans plusieurs Iri'panations pratiquées depuis cette époque, nous avons eu des succès plus rapides et plus complets par la canalisation transversale de. l'os et le passage d'un drain dans le trajet.

RÉSECTION DE LA mAPUYSE IIIJMÉRALE. 155

pénibles, que le malade éprouvait avant l'opération, n'ont pas l'eparu, et, dès le quatrième jour, il ne souffrait plus du tout. Ou maintint l'ouverture béante par des mèches, et plus tard par des tiges de laminaria. Le malade partit le 5 décembre; on lui oidonna de tenir ses plaies ouvertes.

Il est venu depuis lors voir M. Ollier plusieurs fois. Les douleurs n'avaient point reparu, à part de temps à autre à la suite du froid; dans tous les cas elles n'étaient jamais comparables à celles qu'il éprouvait autrefois ; il sortait, vaquait à ses affaires.

Jusqu'au lo juillet, maintien des ouvertures béantes par des tiges de laminaria ou des tubes de caoutchouc ; comme il ne souffrait plus, on laissa fermer l'ouverture supérieure et quatre jours après l'occlusion était complète. Cette cicatrisation n'amena aucune douleur; cependant, quelques mois après, le malade ressentit des lancées, mais comme elles étaient passagères, on ne crut pas faire une nouvelle incision. Depuis cette époque, il a été vu plusieurs fois par M. Ollier ; la guérison ne s'est point démentie.

Chose remarquable : bien que cette trépanation ait fait disparaître les douleurs, l'ostéite a continué sourdement en produisant dans le tissu osseux des phénomènes hypertrophiques ; le volume de l'os était doublé, et celte hypertrophie s'étendait jusqu'à l'articulation du coude, ou plutôt jusqu'à l'extrémité inférieure de la diaphyse. Comme, en même temps, il y avait de l'épaississement du périoste, il en résulta une difficulté dans les mouvements.

Ce malade a été revu par M. Ollier en 1886, c'est-à-dire dix-sept ans après la trépanation. La guérison s'est maintenue, sans que l'humérus ait diminué de volume. Il est même sensiblement plus tuméfié qu'il y a dix ans, mais cette tuméfaction est restée indolente. Tous les trajets sont fermés ; celui de la seconde trépanation était resté ouvert pendant plusieurs années, donnant lieu à quelques gouttes de sérosité sanguinolente, surtout quand le bras s'était fatigué. Le malade a pris beaucoup d'iodure de potassium, mais sans grand résultat. Ce médicament parait cependant calmer les douleurs vagues qui surviennent de loin en loin quand le malade s'est mouillé ou exposé au froid pendant qu'il est en moiteur.

Nous n'avons frouvé dans ces deux trépanations ni pus, ni foyer circonscrit de méduUitc; la moelle était cependant malade; elle était sclérosée et renfermée dans des aréoles osseuses analogues à celles du tissu spongieux normal.

L'étranglement du tissu médullaire était la seule cause des douleurs; ce qui le prouve, c'est le soulagement immédiat produit par la trépanation et le retour des douleurs quand le premier trajet fut cicatrisé. Une nouvelle couronne de trépan les fit dispai^aître, mais elles semblaient vouloir revenir à mesure que la cicatrisation du second trajet s'opérait. Nous maintînmes ce trajet ouvert par un tube laissé à demeure pendant deux ans environ, et alors seulement nous pûmes le laisser fermer. Mais l'ostéite continua; elle perdit son caractère névralgique pour revêtir les allures d'une ostéite plastique, liyperostosante, et aujourd'hui, dix-huit ans après la première opération, ladoulein* n'a plus reparu, mais l'extrémité inférieure de l'humérus est restée tuméfiée, indolente à la pression, sans chaleur à la peau.

156 RÉSECTIONS DU MEMBRE SUI'ÉRIELI

§ V. Des résections de la diaphyse humérale dans les cas dexostose et de lésion néoplasique bénigne.

Nous renvoyons à ce (jiic nous avons déjà dit dans le chapili'e piéccdent sur les dangers de la résection dans les cas de néoplasme envahissant et malin. Ce n'est qu'au début de ces tiuueuis. alors (ju'on ])cut largement en dépasser les limites, que la résection sera suivie d'un succès durable. Il est, d'autre part, des tumeurs bénignes (ostéo-chondromes, sarcomes ossifiants à marcbc lente) (|u'nn jiourra traiter par la résection, et d'autres (exostoses) (|u'on enlèvera j)ar des opérations plus économiques : extirpation de la tumeur avec abrasion di- la base d'implantation ou même résection d'une partie de l'épaisseur de los sans interrompi-e la continuité de la diaphyse. Parmi les exostoses, les plus fréquentes et les plus intéressantes j)ar leur mode d'évolution, sont celles qui se développent pendant la période de croissance, aux deux extrémités de la diaphyse, sur les limites du cartilage de conjugaison, dans la portion juxta-épiphysaire, là où le périoste est naturellement le plus épais et le plus actif, ou bien encore au niveau des insertions des muscles ou des cloisons intermusculaires.

Ces exostoses de croissance s'observent plus souvent à l'extrémité supérieure de l'humérus, suivant la remarque que nous avons faite sur les rapports de la fréquence des néoplasmes avec le maximum d'accroissement de l'os. Pour tous les os, c'est au niveau de l'extrémité la plus active dans l'accroissement en longueur qu'on les observe le plus souvent \

Ces tumeurs, bénignes de leur nature, et s'arrêlant spontanément au moment où la croissance longitudinale du squelette est achevée, ne réclament le plus souvent aucune intervention. Si elles sont petites, on les abandonne à elles-mêmes ; si elles gênent par leur volume ou par les douleurs dont elles sont le siège, on les enlève en sectiomianl leur pédicule, et on excise leur base d'implantation quand il y a tout autour des bosselures qui dépassent le niveau de l'os. La plupart de ces exostoses s'enlèveront facilement ; celles qui sont pédiculées surtout. A l'extrémité intérieure de l'humérus, elles sont latérales le plus souvent; nées au niveau des cloisons intermusculaires, elles sont saillantes et souscutanées. A l'extrémité supérieure, leur ablation deviendra une oi)éralion délicate quand elles se dirigeront vers l'aisselle et alTecterout des rap-

i. De riiiéfjalilé fV accroissement des deux exlrcmilds des os longs chez /'homme et de l'intcrprélalion de quelques faits pathologiques et chirurgicaux. Lyon, ISOri. lu Mémoires de la Société des sciences médicales. Voyez aussi la tlii-se de Soulier, Paris, ISOî, i[tii a conlirmé ceUe loi par lic iiouilucuscs obsorvalioiis recueillies à Umlcs les sources. Du parallrlisme parfait entre le développement du squelette et celui de certaines exostoses. Taris, ISOi.

RESECTION DE LA DIAPIIYSE IIUMÉUALE. 157

ports immédiats avec le paquet vasculo-nerveux; les détails dans lesquels nous sommes entré au commencement de ce chapitre et dans le précédent nous indiquent les organes à respecter et les moyens de les éviter.

Ces exostoses prennent quelquefois une marche rapide et s'accompagnent alors de symptômes qui font hésiter sur le diagnostic. Après être restées stationnaires pendant quelques mois ou même quelques années, elles peuvent doubler de volume en quelques semaines et, de dures qu'elles étaient, devenir rénitentes, élastiques et même molles en certains points. Elles prennent alors les caractères cliniques des chondromes ou des sarcomes ossifiants.

Ce changement de consistance répond à une nouvelle poussée du néoplasme, qui s'arrête le plus souvent d'elle-même, mais qui, dans quelques cas exceptionnels, peut être accompagnée d'une augmentation continue de la tumeur. C'est alors qu'il faut opérer.

L'hésitation ne peut pas exister, du reste, pour les exostoses pédiculées ; il faut les enlever au plus tôt. Mais, pour les exostoses sessiles, le cas est plus délicat, et l'on doit remettre en question son premier diagnostic lorsqu'elles continuent ainsi à grossir et à changer de consistance. Quelle que soit la nature réelle de la tumeur, l'intervention sera rationnelle, car elle permettra de faire une opération plus économique que celle qui sera indiquée plus tard.

Il importe de distinguer les vraies exostoses avec revêtement cartilagineux périphérique des chondromes pénétrant dans l'intérieur de l'os ou autres tumeurs entourées par places d'une paroi osseuse résistante. Une épingle enfoncée dans la tumeur permettra de faire ce diagnostic. C'est d'après la nature du tissu central de l'exostose qu'on se décidera à faire ou une simple résection latérale en conservant la continuité de la diaphyse, ou une résection totale en isolant la tête humérale du segment inférieur de la diaphyse.

La conservation de la tête humérale doit être le but du chirurgien dans les tumeurs bénignes ; autant il est prudent de l'enlever dans les tumeurs malignes (p. 66), autant il est important de la respecter lorsqu'on n'a pas à se préoccuper de la récidive. Nous avons insisté sur les avantages de cette conservation dans les cas traumatiques (p. 133). Voici un exemple qui nous montrera combien il est important d'agir ainsi dans les néoplasmes bénins du col qui n'ont pas dépassé les limites de l'articulation.

Observation XXXII. — Exostose [osléo-cliondrome) de la partie supérieure de la diaphyse humérale faisant saillie dans l'aisselle. — Résection sous-trcchitérienne de la diaphyse de Vhumérus sur une hauteur de quatre centimètres, avec conservation de la tête humérale. — Guérison avec intégrité des mouvements.

État de l'opéré 19 ans après; croissance du membre réséqué.

Louis P., de Saint-Julien (Savoie), âgé de 7 ans, entra à l'IIôtel-Dieu de Lyon,

158 RESECTIONS DU MEMBRE SLI'KIUEI'K.

chambre particulière, en juillet 1807. Cet enfant portait, à la j)arli(; supi'rieure de l'humérus droit, une tumeur jrrosse comme un œuf de poule, bosselée, faisant saillie sous l'aisselle; masse dure, adhérente à l'os, de consistance cartilagineuse au niveau des bosselures. La tumeur avait été reconnue depuis un an environ; elle avait pris tout à coup, depuis deux mois, un développement rapide, et un chirurgien de (>hambérv, croyant sans doute à une tumeur maligne, avait proposé la désarticulation du bras. Je diagnostiquai un osléo-chondrome, et comme la tumeur paraissait entourer la presque totalité de l'os, je résolus de réséquer la diaphyse, en conservant toutefois la lête huméraie, bien que la bosselure la plus saillante fût au niveau du col chirurgical. La tumeur était à peu près indolente ; quand on pressait dans l'aisselle, cependant, on provoquait des douleurs dues à la compression des nerfs.

Comme la tumeur était surtout saillante dans l'aisselle, je fis d'abord une incision à ce niveau, dans le but de repousser en arrière le paquet vasculo-nerveux; mais ayant trouvé les nerfs éparpillés, et la courte portion du biceps et le coi-aco-brachial étalés sur la surface de la tumeur, j'abandonnai la voie axillaire pour faire une incision antéro-interne a quelques millimètres en dehors du bord interne du deltoïde, pour ne pas dénuder la veine céphalique. Par cette incision qui me donna tout le jour nécessaire avec une sécurité complète, je pus découvrir la tumeur ; je passai ensuite une scie à chaîne au-dessous d'elle, autour de l'humérus, et je fis une première section à ce niveau. Je saisis ensuite la tumeur avec un davier, je l'isolai complètement sur sa face interne, je retournai le bout supérieur de l'os, et par un second trait de scie au niveau du col chirurgical, je retranchai la tumeur sans intéresser l'articulation, mais en ouvrant cependant la coulisse bicipitale. Je rapprochai les fragments sans les suturer ; je drainai la plaie axillaire et appliquai par-dessus un bandage silicate fenêtre; pansement au sulfate de fer.

Au troisième jour, fièvre intense; je craignis l'invasion de l'articulation de l'épaule par la coulisse bicipitale; il n'en fut rien heureusement, et au bout de huit jours, la fièvre avait complètement cessé, mais je constatai alors une tendance du fragment supérieur au renversement en haut et en avant; je regrettai de ne pas avoir fait de suture. Pour coapter les fragments, je laissai l'enfant couché sur le dos et je maintins le bras élevé en haut et en avant pendant une dizaine de jours. Un abcès se forma sur ces entrefaites au niveau de la fosse sous-épineuse, mais l'articulation resta toujours indemne.

Trois semaines après l'opération, les deux fragments de l'humérus étant suffisamment soudés, l'enfant put se lever, mais le-bras fui laissé dans un appareil silicate jusqu'à consolidation complète. A la sortie du bandage, l'avanl-bras resta fléchi pendant quelque temps, par suite de la rétraction du biceps dont les fibres de la courte portion avaient été dilacérées dans la tenlalive d'extirpation de la tumeur parla voie axillaire.

Cinq mois après, le petit malade fut présenté à la Société des sciences médicales de Lyon ; on constatait alors le rétablissement des fonctions du membre et de la mobilité des articulations de l'épaule et du coude.

L'humérus du cùlé sain mesurait 0'°,212. — du côté malade O^.ITO.

Il y avait à ce moment un allongement alropliiipn? des os do l'avant-bras: le cubitus du côté sain mesurait 10(1 millinièlrcs. celui du cùlé ojiéré, lïb millimètres, soil ui\ allongement de compensation de 0 millimèlres.

Étal de Vopérc 18 ans après l'opéra lion.

M. P... a été réceumient vu par M. le docteur Gangolphc, mon ancien chef de clinique, qui m'a communiqué les détails suivants, à la date du 2'2 mars 188G : « Sur la région scapulo-humérale droite et à la partie antérieure et supérieure du bras existe une cicatrice longue de 10 à M centimètres, commençant à quatre travers de doigt

RÉSECTION DE LA DIAPHYSE IIUMÉRALE. 159

au-dessous du bord interne de l'aeromion *, Elle suit le bord autcro-interne du deltoïde; elle est profonde, déprimée, adhérente à l'os dans ses trois quarts inférieursle deltoïde forme sa lèvre externe qui est très saillante; le grand pectoral, le biceps el le coraco brachial forment sa lèvre interne. Dans le creux de l'aisselle existe (au sommet et sur la paroi externe^ une cicatrice longue de 6 à 7 centimètres non adhérente

r-Bo

Fig. 157. — Résection de la diaphyse humérale au niveau du col chirurgical; rétablissement complet de la mobiHté de l'épaule. — B 0, bras opéré. — D'après une photographie faite 15 ans après l'opération.

à l'os ; elle est le résultat de l'incision exploratrice qui avait été faite pour l'ablation par la voie axillaire. Enfin, en arrière existe une petite cicatrice arrondie, déprimée au niveau de la fosse sous-épineuse.

A part cela, l'épaule n'est pas déformée ; le relief du moignon est parfait; le deltoïde ne paraît pas atrophié; lorsque le malade contracte son biceps, on voit que ce muscle

1. Cette cicatrice s'est éloignée graduellement de la clavicule depuis l'opération. L'accroissement de l'humérus s'est fait au-dessus d'elle par le cartilage de conjugaison supérieur.

iQO RÉSECTIONS DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

est comme divisé en deux \<:\v un (■ti;inf;lemenl sir^einil au-dessus df sa |tarlie moyenne*. Le vontio su|iéii('ur de ce muscli,' arlificielli-nienl digaslriquc, est moins \(»lumineux que le vciilic Inférieur, exlrémcment puissant cl «jui forme un relii*!' plus considéralili' que ccliii du côté sain. I.a musculature de rav;int-l)ras est |iaifaile.

Toutes les arlicnlalions du mcmluc opéré sont comjdèlemr'nl mol)ilcs et intactes épaule, coude. ]ioij;nel). Enfin il n'existe aucun trouljlc musculaire ou nerveux. Itu reste, le malade porte du côlé opéré \ï) kilogramma à bras tendu. Il se livre avec succès à tous les exercices jibysiques (|u'on cultive à son âge : armes, natation, jrymnaslique. Il fait le rétalilissement sui' le trapèze et se tient suspendu par le bras droit à la barre fixe. A part la cicatrice indiquée au devant de l'épaule, il n'y a de cliangé que la longueur du membre.

Mensuration au ruban métrique, de l'acromion à la saillie de l'épicondyle : côté droit opéré, 27 centimètres; côlé gauche non opéré, 'i'J centimètres. Suivant les points de repère que Ton choisit, on trouve tantôt deux centimètres, tantôt deux centimètres et demi, mais jamais plus. Les mêmes mensurations faites au compas d'épaisseur donnent toujours deux centimètres et demi de différence maximum entre les deux membres.

Le l'adius et le cubitus, mesurés comparativement des deux côtés, ne présentent pas de différences.

Le malade a eu la syphilis en 1877, el u'a jamais souffcil au niveau de l'humérus. »

Cette observation démontre combien il est important do conserver la tête humérale dans les résections pratiquées au niveau du 'col chirurgical. Le rétablissement de la force et des mouvements de l'épaule a été complet ; le membre est à peine plus court que l'autre, de sorte que ce résultat est, au point de vue orthopédique et fonctionnel, infiniment supérieur à celui qu'aurait laissé renlèvemeiit simultimé de la tête humérale.

On pourrait se demander seidement, en voyant après coup la pièce anatomique, s'il n'eiit pas été possible de conserver la continuité de la diaphyse humérale, en ménageant en arrière et en dehors une partie de l'épaisseur de l'os, là oîi le périoste est à peine un peu plus épais qu'à l'élat normal. Cette opération économique eût été possible sans doute ; mais elle eiit laissé un col très étroit, facilement friable ; aussi, en présence du résultat que nous avons obtenu par la résection complète, et qu'on rendra plus facile à obtenir par la suture osseuse, n'avons-nous pas à regretter ce que nous avons fait. En principe cependant, vu la nature bénigne de ces exostoses,! a résection latérale devra être l'opération de choix.

Nous avons, depuis cette époque, observé plusieurs exostoses de croissance sur cette région et nous nous sommes absleini de toute intervention, parce qu'elles présentaient leur bénignité habituelle.

Dans un cas cependant, nous fûmes sur le point de céder aux sollit i-

1. C'est le résultat de la dissociation et de la spciion de q\iclf[iics faisceaux de sa courlo portion, dans la tcnlalive de résection faite p!\r la voie axillairc.

RÉSECTION DE LA DIAPHYSE HOMÉRALE. 161

lations du malade ; mais nous résistâmes et nous eûmes à nous en féliciter.

Il s'agissait d'un jeune homme que nous avions examiné douze ans auparavant et qui présentait alors une exostose sous-deltoïdienne complètement indolente. Tout k coup, à l'âge de dix-huit ans, la tumeur augmenta et présenta des mamelons saillants, acuminés, qui étaient le siège de douleurs persistantes, et parfois assez vives. Pendant plusieurs mois, ce jeune homme nous pressa de l'opérer; mais, comme la tumeur était très élevée et, paraissait s'étendre jusque dans l'articulation, il eût fallu probablement ouvrir la synoviale et retrancher par une coupe longitudinale une partie de la tète. Nous temporisâmes, en employant tous les palliatifs possibles, espérant que ces douleurs disparaîtraient d'ellesmêmes. C'est ce qui arriva en effet : ce jeune homme cessa de souffrir, et, malgré la persistance de sa tumeur, ne conserva aucune gêne dans l'épaule. Il faut donc ne pas se presser d'intervenir dans les tumeurs de cette nature, à moins que les saillies ou les pointes intra-axillaires ne produisent des névralgies rebelles. Malgré des poussées douloureuses, ces tumeurs s'arrêtent avec la croissance et diminuent ensuite, ou du moins perdent toute activité végétative.

La résection diaphysaire que nous avons pratiquée présente encore un autre intérêt : c'est au point de vue de l'accroissement ultérieur de l'os, et il nous parait utile d'entrer à cet égard dans quelques développements qui nous serviront pour toutes les résections diaphysaires que nous aurons à étudier plus tard.

§ VI. De l'influence des résections diaphysaires de l'humérus sur l'accroissement ultérieur de l'os. — Hyperplasie compensatrice des cartilages de conjugaison après les pertes de substance de la diaphyse suivies d'une réunion immédiate des fragments osseux.

Nous n'insisterons pas sur les résultais différents des résections de la diaphyse, selon qu'elles portent sur l'extrémité supérieure ou inférieure. La fécondité plus grande du cartilage supérieur rendra plus dangereux les traumatismes qui intéressent son tissu ou interrompent sa continuité avec l'os, tels que les décollements diaphysaires. Après de simples disjonctions sous-cutanées, nous avons observé des arrêts d'accroissement de 2 et 3 centimètres, de 7 même dans un cas exceptionnel. Quand la suppuration envahira le foyer de la disjonction diaphysaire et amènera des nécroses partielles du tissu spongieux et du cartilage correspondant, on pourra avoir des raccourcissements très considérables, comme après les ostéomyélites suppurées suivies de la destruction de la couche conjugale. Nous avons évalué approximativement le rapport des deux cartilages comme étant au moins de 3 à 1 ; c'est-à-dire que le supérieur fournit

OLLIEB, RÉSECTIONS. U. Il

•162 RESECTIONS DU MEMliKE SUPEUIELK.

une li.'iLiteur de 5 centimèlres d'os {(eiidant que riiiCéricur donne un centimètre tout au plus. Celle i)i'oporlion nous indique le dan;ier relatif des disjonctions et des diverses lésions diaphysaires.

Mais ce que nous devons examiner ici parliculir-rement, c'est riniluence des résections et autres opérations pratiquées sur le centre ou du moins sur un point de la diaphyse qui ne touche pas le cartilage de conjugaison. Les ostéites de la partie moyenne de l'os (ni cylindro-diapliysaires, et les diverses opéiations qui ont pour but de les combattre (trépanation, évidemenl), auront ])oiu' résultat i^énéral d'activer l'accroissement de l'humérus. Nous avons trouvé des allongements de 15 à 2") millimètres, rarement plus. Ce résultat est en rapport avec la théorie générale que nous avons déduite de nos expériences ; mais les opérations qui interrompent la continuité de l'os produisent un effet contraire :

Toutes les mutilations enlevant une certaine longueur de l'os arrêtent considérablement l'évolution des cartilages de conjugaison, si les fragments osseux restent indépendants ; et les mêmes pertes de substance produisent toujours un arrêt d'accroissement appréciable, bien que les fragments aient pu reprendre leur continuité (t.I, p. 116). Ainsi formulée, cette proposition est trop générale et demande quelques explications.

La résection de la portion centrale de la diaj)liysc n'amènera nécessairement un arrêt d'accroissement que lorsque la hauteur enlevée représentera le quart au moins de la longueur de l'os. En pareil cas, malgré la conservation du périoste et la reproduction du cylindre osseux enlevé, il se produira toujours un trouble trophique d'où résultera un léger raccourcissement de l'os quand l'individu aura achevé sa croissance. C'est ce que nous avons constaté après nos résections expérimentales sur un des os de l'avant-bras dans lesquelles l'os restant sert d'attelle et prévient, par cela même, le chevauchement des extrémités réséquées.

Mais il en sera autrement pour les pertes de substance plus petites qui auront été suivies du rapprochement des surfaces de section. L'os se consolide comme une fracture ordinaire ; les rapports des muscles sont à peine changés ; il n'y a pas de troubles tropliiques du membre, pas plus que dans une fracture avec chevauchement modéré des fragments. 11 se forme alors un cal qui, conune dans toutes les fractures, nécessite un long travail d'organisation. L'os est ainsi pendant plusieurs mois le siège d'une circulation et d'une nutrition jilus actives. 11 en résultera une stimulation de l'accroissement longitudinal, connue après les fractures des jeunes sujets, et l'hyperplasie des cartilages de conjugaison pourra être assez excitée pour compenser le défieit osseux (pii déviait résulter de la perte de substance.

C'a été le cas du sujet de la deniière observation : après avoir retranché 4 centimèlres sur \i\\ os (jui en a, à l'âge de sej)t ans, lH> en moyiMiiie. nous avons réuni les fragments qui sj sont consolidés. .Mais l'irritation

RÉSECTION DE LA DIAI'IIVSE IIUMÉRALE. Kiô

amenée [)ai' l'opcralion et entretenue par le travail du cal a excite à distance l'activité des cartilages de conjugaison, et les deux cartilages ont produit ensemble une colonne osseuse de 15 millimètres plus grande que celle du côté sain.

Quatre centimètres ont été retranchés, et nous trouvons à la fin de la croissance un déficit de 25 millimètres seulement; donc, il y a 15 millimètres qui ne peuvent être dus qu'à l'hyperplasie compensatrice des cartilages de conjugaison.

On ne peut pas ici invoquer d'autre cause ni recourir à une autre théorie, puisque les fragments s'étaient soudés bout à bout, sans tissu intermédiaire; il n'y avait pas eu de régénération longitudinale.

D'où nous concluons, que si les mutilations permanentes entravent toujours considérablement l'accroissement ultérieur de l'os, les petites pertes de substance, suivies de la réunion immédiate des fragments, peuvent au contraire provoquer dans l'os urte hyperplasie compensatrice, qui diminuera et pourra même combler le déficit laissé par la résection.

§ YII. Des résections orthopédiques de ia diaphyse humérale,

A. PSEUDARTHROSES * ; INTERPOStTION MUSCULAIRE ET iNERVEUSE. — PROCÉDÉ POUR FACILITER LA SOUDURE DES BOUTS RÉSÉQUÉS ; DOUBLE COLLERETTE PÉRIOSTIQUE.

Les pseudarthroses de l'humérus sont fréquentes ; cet os y paraît même particulièrement prédisposé, soit parce que les fractures y sont mal maintenues, le blessé étant porté à se servir trop tôt de son membre, soit parce qu'elles sont mal réduites.

Il y a fréquemment, en effet, interposition musculaire entre les fragments dans les fractures par cause indirecte, telles que celles qui se produisent dans une chute d'un lieu élevé. Un des fragments perfore la couche musculaire qui entoure l'os, et si l'on n'y prend garde en faisant la réduction, c'est-à-dire si l'on se contente de récupérer la longueur du bras, une couche musculaire plus ou moins épaisse, selon le niveau de la fracture, reste interposée et empêche la soudure des fragments. Ce sont ces cas qui réclament particulièrement la résection, parce que le temps ne peut pas amener de consolidation ; il ne fait qu'aggraver les conditions opératoires en exagérant l'atrophie osseuse et l'atrophie musculaire (t. I, p. 553 et suiv.).

Nous avons pratiqué cinq fois la résection des fragments pour des pseudarthroses de l'humérus, et, dans quatre cas, il y avait interposition

1. Bcrengcr-Féraud [Traité des Pseudarthroses) avait déjà réuni, en 187 J, 503 cas de pseudarthroses de l'humérus.

musculaire. iJciix fois il y a\;iit cii iiîciiie ti,'iiij)s iiitorposition flu nerf radial.

Obsekvation XXXIII. — Pseudartlirosc de l'Itumi'rus (jauche a si partie moyenne. — Inicrposilion du nerf radial entre les fragments complclement mobiles l'un sur l'autre. — Résection des fragments; dégagement du nerf radial et d'un faisceau musculaire interposés; soudure de l'os et retour de la conlracliUté des muscles paralysés. — Mort par variole cinq mois après l'opération. Autopsie. — Réunion osseuse périphérique.

Pierre Marcoz, âf^é de 50 ;in.s, enlic à Saint-Sucerdos, le !io juin ISG'J, dans le service de M. Ollier. — Constitulion vigoiu'cuse ; pas de sypliilis.

Le 5 mars, pris dans une machine, il a eu le bras cassé à la partie moyenne. Il s'aperçut d'une petite plaie au niveau de la fracture, à la partie postérieure du bras. Il ne peut dire s'il y a eu issue des fragments, mais il affirme que la plaie se cicatrisa en trois ou quatre jours. Depuis le premier jour de l'accidcul jusqu'à celui de son entrée à l'Hôtel-Dieu de Lyon, il n'a eu pour appareil conlentif qu'un bandage qui ne comprenait que l'humérus, et qui n'immobilisait nullement ni le coude ni l'épaule.

Au bout de quarante jours, voyant que la fracture ne se consolidait pas. ou eut l'idée de pratiquer le frottement des fragments. C'était vers le J5 avril. Douleur vive au niveau de la fracture pendant les manœuvres; fourmillements très marqués le long de l'avant-bras et de la main. Depuis cette époque, anestbésie de la région dorsale de l'avant-bras et paralysie des muscles qu'innerve le radial.

A son entrée, le malade porte une pseudartlirosc à la partie moyenne de l'huméius. Les mouvements du coude sont douloureux, surtout la flexion. En comprimant un point situé un peu à la face postérieure, à 10 centimètres au-dessus de la tubérosité externe, on provoque des douleurs exclusivement locales, que le malade compare à des coups de couteau et qui ne s'irradient jamais, ni en haut vers l'épaule, ni en bas vers la main. Cette douleur était duc à un point d'ostéite et non à la présence du nerf radial. C'est à 5 centimètres au-dessus de ce point (qui correspond à l'ancienne cicatrice) que se trouve l'extrémité du fragment inférieur qui fait saillie en arrière et en dehors, taudis que le supérieur, dont on ne peut sentir la pointe qu'indistinctement, semble être reporté en avant et en dedans. Les bouts flottants de l'os sont sépares l'un de l'autre nar une couche épaisse de tissus mous, et il est impossible, en saisissant les deux fragments, de les faire choquer l'un contre Faulre,;) cause de la couche départies molles interposée entre eux. Quant aux fragments eux-mêmes, leurs extrémités sont tuméfiées, surtout celle de l'inférieur. Cette dernière est immédiatement sous la peau qui adhère à l'os au niveau delà cicatrice. Les muscles, innervés par le radial, sont affectés d'une paralysie complète — D'après ces divers signes, M. Ollier diagnostique uni^ pscudarthrose avec interposition nmsculaire et nerveuse.

Pour éclairer son diagnostic, M. Ollier prit les deux fragments à pleines mains et les fit choquer brusquement l'un contre l'autre. Une douleur vive, s'irradiant vers la main, prouva que le nerf était emprisonné dans la fausse articulation.

La l'ésection des fragments fut décidée et pratiquée le '2 juillet. Pour mettre les fragments en rapport, il fallut inciser une large couche nmsculaire. adhérente aux fragments, cause certaine de lu pseudarthro;e. Cette opération fut seulement rendue plus délicate par la présence du nerf radial, qu'il fallut isoler et déjeter en dehors. 11 avait été probablement accroché au moment de la fracture par le fragment inlcrienr, et se trouvait fixé, pour ain.si dire, entre les deux fragments. Le diagnostic de M. Ollier fut ainsi vérifié de tous points. Les liagmeiits furent avivés et taillés, l'un eu V rentrant, l'autre en A' saillant, puis fixés par ilriix puiiils de sulurc uK'Ialliqui'.

Pas d'accidents immédiats.

RÉSECTION DE U DIAPIIYSE (ILMÉRALE. Ifio

L'opéré part le 17 juillet pour l'hospice des convnlescenls de Longchène.

Qunrnnte jours après l'opération : phlegmon du hras, abcès multiples, ouverts lar"-ement les uns et les autres. Au bout de quelques jours, les forces reviennent, les plaies se détergent et se ferment peu à peu

Pendant toute la durée du phlegmon, la formation du cal n'a pas été notablement entravée. En effet, le 6 octobre, le bras, maintenu dans une simple gouttière pour faciliter les pansements, est déjà solide : le cal paraît formé, il est très volumineux.

Les fils métalliques avaient été enlevés vers le 10 septembre.

La paralysie a presque complètement disparu : le malade lève le poignet et peut soulever sans appareil son bras déjà solide ; T'état général est très satisfaisant. Le 25 octobre on envoie une seconde fois le malade à Longchène. Tout allait pour le mieux, lorsque, vers la fin de novembre, il contracta une variole dont il mourut.

A l'autopsie, on constata que les fragments étaient solidement unis par un cal osseux périphérique ; il y avait surtout en dedans une large bande osseuse de J îi millimètres de large et de 3 millimètres d'épaisseur, obliquement jetée d'un fragment à l'autre. Sur les autres points de la périphérie, aiguilles ou plaques osseuses moins épaisses : réunion interfragmentaire encore fibreuse.

Nous avons reproduit cette observation à cause de sa rareté et des résultats de l'autopsie. Le cal était solide au bout de cinq mois, bien que la guérison eût été entravée par l'apparition d'un pblegmon grave au quarantième^jour de l'opération.

Il était d'origine exclusivement périostique , et montrait par cela même l'utilité de notre procédé opératoire qui consiste à disséquer une manchette périostique sur chaque fragment . et à étaler ensuite ces manchettes l'une contre l'autre, de manière qu'elles se correspondent par leur face ostéogène et soient disposées comme un bourrelet saillant autour delà ligne de réunion o^&en^Q [double collerette périostique) . Dans ce genre de lésions où les propriétés réparatrices du périoste peuvent être très amoindries, on ne doit rien perdre de ses ressources ; il faut accumuler autour des bouts réséqués tous les tissus susceptibles d'être envahis par le processus ossifiant , et surtout mettre en contact les surfaces qui normalement sont recouvertes d'éléments ostéogènes. Entre les fragments, il n'y avait pas encore de cal; ils étaient unis seulement par une couche de moelle fibreuse qui eût demandé probablement plusieurs mois encore pour s'ossifier.

L'atrophie osseuse qui suit les anciennes pseudarlhroses, et qui s'accompagne chez les jeunes sujets du développement incomplet des différents tissus du membre, est sans doute heureusement influencée par l'irritation traumatique qui réveille les propriétés ostéogéniquës du périoste ; mais, malgré cette stimulation des processus plastiques, le ralentissement de la nutrition osseuse ne permet pas de compter toujours sur une consolidation rapide et suffisante. Quoique réunis par quelques traînées osseuses, les fragments ne sont pas solidement soudés, et le moindre choc peut briser les frêles adhérences qui les maintiennent en rapport. Voici une observation instructive sous ce rapport, et qui pré-

ICO RÉSECTIONS DU MEMI'.HI' SL'PKRIFX'R.

scntu iiii ;iiilic Inli'irt, en <•<• i|iic mnis pouvons faire connaître l'élal do l'opéré (lix-liiiil ans apiès la réseclion.

Observation XXXIV. — Pscudmihrose de ihunit-ru-s droit avec inlerjjosilion d'un faisceau muscxdaii'e. — Réseclion des fragments; consolidation apparente; érijsipèle grave; disjonction des fragments. — Deuxième opération; consolidation définitive; gracilité de l'os au niveau de la résection ; augmentation progressive de la force du membre. — Étal de l'opérée IS ans après la résection.

Chiiuliiie Bessel, 18 ans, cuire à rilotcl-Dieu le !20 décembrr 1808. — Pscudartlu'ose de l'huménis siégeant à 12 ccntinièlrcs au-dessus de rz-pirondyle, conséc-ulivc à une fiaclui'c coni|)liquée de plaie qui n'avait été iinni(djilisée qu'au Itout de 18 jours. Fragments très mobiles l'un sur l'autre, séparés par une eouclic épaisse de parties molles ; pointes des fragments saillantes sous la peau, le supérieur en dedans, l'inférieur en dehors. La fracture remontait à trois mois. — On essave de remettre les frasrmenls en contact et on applique un bandage silicate. Pas de résultat. On ajoute à l'imniobilisation la pression directe par imc pointe volante de M. Ollier, incorporée dans le bandage. Pas de progrès dans la consolidation. L'application de cette pointe ne produisit qu'un peu d'épaississcment du fragment supérieur sur lequel elle appuyait. Résection des fragments le 13 avril 1869. Section des tissus intermédiaires qui comprenaient un faisceau musculaire ayant la couleur et la souplesse du muscle normal. Dissection de deux manchettes périosliques, avivement superficiel, suture osseuse, étalement des manchettes périostiques; bandage silicate fenêtre.

Le 28 mai, le bras paraît soHde, on enlève les sutures métalliques. A la suite de l'irritation et de la mise à l'air de la région opérée pour l'ablation des fils, érvsipèle grave qui mit les jours de la malade en danger, fit rouvrir la plaie et amena la gangrène des bords. A la suite de cet érysipèle, la pseudarthrose reparut, soit par suite de la résorption du cal incomplètement osseux, soit par suite de la rupture qui a pu avoir lieu pendant le délire de la malade. La mobilité ne diminua pas dans les quatre mois qui suivirent.

Nouvelle opération le 15 novembre 1869. Pas de réunion osseuse; périoste périphérique plus épais seulement; extrémités de l'os très raréfiées, substance compacte amincie. On en résèque sur chaque fragment 6 à 7 millimètres et on suture comme la première fois. Dans la première opération, l'avivemont avait été plus superficiel.

Au bout de trois mois, la réunion fut complète. L'état général de l'opérée était du reste excellent et on attribua à celte cause la plasticité des tissus avois'mant la fracture. On sentait un épaississemenl de tous les tissus périphériques; les bouts de l'os euxmêmes paraissaient augmentés de volume et avoir épi'ouvc une périostite plastique jusqu'à 6 ou 7 centimètres de la ligne de coaptation.

Mais ce n'était là qu'une infiltration plastique des couches parostales: elle diminua à mesure qu'on s'éloignait du moment de ro[)ération, et ou bout de six mois, quaud le cal fut mis au net, on sentait l'humérus plus grêle ([ue celui du côté opposé. La malade se servait de son bras pour coudre et faire les petits travaux du ménage ; mais elle le sentait peu solide, lorsqu'elle faisait un effort ou voulait soulever un objet pesant. M. Ollier lui recommanda h plus grande prudence, tant il avait peur de voir compromettre une guérison si difficilement acquise.

11 ne survint aucun accident fâcheux; le membre gagna chaque jour en force et en souplesse ; l'atrophie musculaire diminua peu à peu, et bien que le membre soit resté plus mince que l'autre, il est devenu assez fort pour que l'opérée s'en serve comme d'un membre normal pour tous les travaux du ménage, même pour certains travaux de force.

RÉSECTION DE LV DIAPIIYSE HUMÉRALE. 1G7

Aujourd'hui, 18 ans après l'opération, le membre est plus fort et plus souple qu'il n'a jamais été. Le sujet se sert indifféremment de ses deux bras pour tous les usages de la vie. Le bras opéré, quoique toujours plus mince, n'est jamais le siège de douleurs ni de sensations de faiblesse. Les chocs et les efforts ne rclenlisscut plus depuis longtemps dans le cal. L'humérus opéré est raccourci de 2 centimètres; 28 contre 30 du côté sain. Force de pression de la main : côté opéré, 22 kil.; côté sain, gauche, 50 kil.

Cette observation, intéressante déjà par la présence d'un faisceau musculaire interposé entre les fragments, nous fournit un exemple des conditions variables que présentent les tissus ostéogéniques intéressés dans la résection, et qui sont dues, soit à l'état primitif de ces tissus, soit à des altérations pathologiques accidentelles.

R. DANGER DES LESIGiNS DES NERFS DANS LES OFERATIONS DE PSEUDARTIIROSE DE L HUME- RUS ; SECTION DU radial; MOYEN DE METTRE CE NERF A l'aBRI d'uN ACCIDENT OPÉ- RATOIRE.

Le nerf radial et les autres nerfs du membre sont quelquefois lésés par le fait de la fracture. Ils peuvent être déchirés, accrochés ou contusionnés dans le déplacement des fragments, mais ils peuvent être aussi sectionnés par un opérateur qui ne tiendrait pas compte du déplacement possible de ces organes, et qui, pressé d'arriver sur les fragments, conduirait directement son bistouri sur eux. On a sionalé plusieurs fois cet accident opératoire, et les malades se sont trouvés plus ou moins paralysés de l'avant-bras et de la main après l'opération^ Pour prévenir cet accident, il suffît de se méfier de la présence des nei^fs dans le tissu intermédiaire, et de se rappeler la variété des rapports que ces organes déplacés peuvent affecter entre les bouts de l'os.

Dans notre observation XXXIII, nous aurions sectionné le nerf si nous avions incisé tout le tissu intermédiaire, et, dans un autre cas, nous n'avons évité cette section qu'en procédant avec la plus grande prudence et la plus grande lenteur. Il s'agissait de cette pseudarthrose singulière dont nous avons déjà parlé dans notre chapitre consacré aux résections orthopédiques en général (t. I, p. 533), et dans laquelle le fragment inférieur de l'humérus, attiré par les muscles épicondyliens et épitrochléens, était venu en contact avec la face antérieure de l'avantbras. Le brachial antérieur avait été perforé et largement déchiré, et son faisceau externe, dans lequel est logé le nerf radial après son passage dans la cloison intermusculaire externe, se trouvait en arrière du fragment inférieur, c'est-à-dire entre les deux fragments. Le tissu intermédiaire, formé par des muscles dilacérés et confondus avec les tissus

1. Bérenger-Féraud cite deux cas de* ce genre : Observation 120 et Observation 164. — Traité des Fractures non consolidées ou Pseudarthroses, p. 618 et 625.

168 RÉSECTIONS DU MEMBRE SLI'KlilKin.

eonjonclifs voisins, conteiiiiit nécessairement le nerl" radial qui avait élô contusionne an inoinciif de l;i IVacture; il en était résulté un affaiblissement ])ermaneiil de ImiIIdii des extenseurs. Une grosse esquille de 6 centimètres sur 2, tenant encore au fragment supérieur, était aussi interposée entre les fraf];ments. Nous procédâmes à petits coups pour la section des tissus intermédiaires, en nous guidant surtout sur leur apparence et leur coloration. A un moment, notre coup de bistouri fut suivi d'un mouvement convulsif des doigts. ISous redoublâmes d'attention, et nous trouvâmes le nerf dans une gangue musculo-conjonctive, encore inliltroe de matière colorante du sang.

Comme rien ne pouvait nous indiquer sa situation précise, nous l'aurions certainement sectionné si nous n'avions pas procédé avec la plus glande lenteur. Le plus souvent ce ne sera qu'en tâtonnant qu'on jjourra se rendre compte du déplacement que le nerf a subi ; mais, dans les fractures du tiers inférieur, au-dessous de la gouttière de torsion, on pourra pour éviter ces tâtonnements rechercher le nerf plus haut, au point où il contourne l'humérus en traversant la cloison intermusculaire externe. Ce point est, d'après nos mensurations à 10 ou 11 centimètres (selon la taille des sujets) au-dessus de la saillie del'épicondyle. On devrait donc, dans le cas où il serait important de savoir où il est, le chercher à ce niveau. Si la fracture avait eu lieu au-dessous du croisement de l'humérus par le nerf, on mesurerait, non pas de lépicondyle, mais de l'acromion, en retranchant 11 centimètres de la distance interacromio-épicondylienne prise sur le membre sain. Le nerf ainsi mis a nu, on serait éclairé sur sa direction et ses rapports inférieurs.

{]. RÉSECTIONS ET OSTÉOTOMIES POUF. CALS VICIEUX. — DÉGAGEMENT DES NERFS ENGI.ORLS