DANS LE CAL

Le brisement d'un cal à direction vicieuse sera facile à la partie moyenne par l'ostéoclasie manuelle ou instrumentale. A la partie supérieure, sous le deltoïde, il faudra recourir à l'ostéotomie ou à l'excision cunéiforme. En enfonçant un ciseau dans le cal par une petite ouverture de la peau, et en le faisant pénétrer dans diverses directions à travers la même ouverture cutanée, on rendra facile le brisement eon sécutif de l'os par l'effort des mains. Cette opération mixte aura l'avantage d'avoir la précision de l'ostéotomie et l'innocuité de l'ostéoclasie. Mais il est des variétés de cals vicieux i>our lesquelles l'excision ou la résection seront seules applicables.

Indépendamment de l'excision de |)ointes osseuses inilniit la pi'iui ou menaçant de la perforer, nous sommes inlei'venu lri)is lois dans des cals vicieux de l'humérus.

RÉSECTION DE LA DLVPHVSE HUMÉRALE. \6Q

Dans un cas de paralysie du nerf radial consécutive à une fracture de rimmérus, nous avons creusé le cal avec le ciseau et le maillet pour aller dégager le no'f incarcéré, et nous avons fait de cette manière cesser la paralysie. Cette opération remonte à 1805'. Elle a été depuis lors répétée dans des circonstances analogues par Busch (de Bonn), Tillaux, Delens, Trélat (cal fibreux) '', etc. Voici le résumé de l'observation que nous avons déjà publiée.

Observation XXXV. — Nerf radial comprimé dans le cal entre les fragments de l'humérus. — Dégagement du nerf par Vévidcment du cal. — Guérison de la paralysie. (Observation publiée in extenso dans le Traité de la régénération des os, t. II.)

Aug. Lombard, 27 ans, fut pris sous un éboulement le 10 mars 1865. — Fractura de l'humérus droit au niveau de la gouttière radiale ; issue des fragments. Traitement par l'appareil amidonné. A la levée de l'appareil, on s'aperçut de la paralysie des extenseurs. Le malade nous est amené quatre mois après l'accident. Pendant deux autres mois nous eûmes recours, mais sans succès, à tous les moyens propres à ramener la contractilité des extenseurs. Ayant diagnostiqué une compression du nerf dans le trajet qu'il parcourait dans le cal, nous eiàmes l'idée d'aller le dégager.

L'opération fut pratiquée le 20 septembre 1865

Nous fîmes une incision de 0™,08 dans la direction présumée du nerf. Elle commençait en haut et en arrière au niveau de la saillie osseuse que nous avons signalée et se dirigeait en bas dans la direction delà cloison intermusculaire externe. Nous avions pour but de tomber sur le nerf radial au moment où il se dégage de sa gouttière : mais, en raison d'un léger déplacement selon sa circonférence qu'avait subi le fragment inférieur, nous rencontrons le rameau du vaste interne entouré d'un tissu fibro-celluleux cicatriciel, et que nous prîmes tout d'abord pour le tronc du nerf radial atrophié. Mais nous reconnûmes bientôt que ce n'était qu'une branche collatérale dont nous nous servîmes pour aller à la recherche du tronc lui-même. Nous la vîmes, après l'avoir suivie dans un espace de 2 centimètres, s'enfoncer dans le cal. Alors nous n'eûmes plus que des points de repère approximatifs; mais, mesurant la direction probable du nerf, nous enfonçâmes avec précaution le ciseau dans le tissu du cal, et nous en fîmes éclater un fragment. Nous fûmes heureux de voir que ce fragment était lisse par sa face profonde et creusé en forme de gouttière. Un stjdet nous fit en outre distinguer une substance molle au fond de la dépression que nous venions de mettre à découvert.

Nous avions dès lors la confirmation de notre diagnostic; il s'agissait de sculpter dans l'os une large gouttière pour mettre le nerf à nu et le dégager. C'est ce que nous fîmes avec le ciseau et le maillet, et nous découvrîmes bientôt un cordon volumineux ayant l'apparence d'un nerf hypertrophié. Nous sculptâmes ainsi l'humérus dans une étendue de 5 centimètres environ et nous eûmes le nerf complètement à nu.

Nous vîmes alors que le nerf, renflé comme un ganglion dans la moitié supérieure de la gouttière que nous avions creusée, était étranglé par une pointe osseuse oblicpjement située et paraissant provenir du fragment inférieur. Cette pointe se continuait ainsi par sa base avec le fragment inférieur, qui se confondait lui-même avec le cal périphérique, comme cela arrive toujours dans les fractures anciennes. A ce niveau, le nerf était serré comme par une ligature ;• il avait 5 millimètres d'épaisseur, tandis que

1. Vers la même époque, Busch guérit une paralysie de nerf radial consécutive aune fracture de l'humérus, en incisant une bride cicatricielle qui étranglait le nerf, mais ce ne fut qu'en 1871 qu'il fit une opération analogue à la nôtre. (Berlin. Klin. Wochensc, 187'i, p. 413).

2. Thèse de La Blancherie, — Paris, 1880. De l'enclavement du nerf radial dans le cal de l'humérus.

HKSECTIONS DU MEMBRE SUPÉRIELIH.

la partie rcuflrc et silure au-dessus avait un ccnlimi-tie. Au-dessous de rélnuiglemeut il y avait à peiue uu léjjer reuflemenl. et h nerf reprenait son volume normal on restant .encore emprisonné au milieu du cal, dans une étendue de 15 à 20 millimètres. Nous fîmes sauter la pointe osseuse, reste du pont osseux qui étranglait le nerf; nous |i;issànics un stylet derrière cet organe pour ri>ol('r complètement. .Nous le suivîmes jusi|u'à i centimètre au-dessus et i centimètre ;ui-dessous du canal osseux, et nous l'econnùines qu'il était complètement libre.

.Nous convertîmes ainsi un canal étroit et urégulier en une larji^e gouttière où le nerf devait être à l'abri de toute compression, et, pour éviter la reproduction osseuse, nous enlevâmes le périoste tout autour. Nous ne sortîmes pas le nerf de la gouttière pour ne pas le tirailler ni le tordre. L'opération était ainsi terminée. Nous rapprochâmes les bords do la plaie sans faire de point do suture. Nous mimes quelques bandelettes de diachvlon et nous enveloppâmes le membre de coton.

Nous immobilisâmes ensuite par deux attelles de carton.

Ce pansement par occlusion fut très bien supporté. Les suites furent très simples; il v ' eut un peu de fièvre le second et le troisième

I jour; un abcès sous-cutano se forma au niveau

\ de la partie inférieure de la plaie et au quin-

, , \ ,,\ zième jour la cicatrisation était complète.

I * '' Dès le sixième jour, le malade éprouva des

'^ '' '■ fourmillements dans les régions postérieure

I ^ I ^-'^ , c'f externe de l'avant-bras. La sensibilité de-

vint plus évidente au pouce et à l'index. L'é- Fig. 158. lectricité, employée dès le quinzième jour.

Figure faite de mûmoire, n'ayant par cola même produisit des sensations que le malade n'a-

qu'imevaleurschémaLique,mais démontrant vait pas éprouvées avaut l'opération. Elle bien la position et la l'orme du nerf, son ren- , -, i * r , -i i

floment ganglionniforme au-dessus do l'ob- " '^'"e"="^ P''^^^ •••■ .<--ont'"»ction sensible, mais stade, et le canal qu'il a fallu sculpter dans le malade éprouvait une tension particulière le cal pour lihOior le nerf. tl;ins les muscles qu'anime le radial. Le ving-

tième jour, la main put se relever un peu

sous l'influence de la volonté, ol de jour eu jour les mouvements d'extension devinrent

plus appréciables.

Nous iTavons rien a njotitor à cette observation, si ce n'est que notre opéré vit toujours, et a retrouvé toute la Ibrce de son bras dont il se sert depuis ,vingt-trois ans pour travailler la terre. Il ne lui est resté aucun trouble de sensibilité ni de mobilité'.

1. Les trois observations que nous venons do rapporter nous montrent la paralysie dos muscles extenseurs de l'avanl-bras produite par rinlerposition du nerf radial entre les frairmeuts de l'humérus fracturé, ^oiis on avons observô nn (pialiiome cas dès le dobul do l'acci-

HESECTION DE LA DIAPIIYSE IIUMERALK. r/1

Dans un autre cas de paralysie du radial accompagnant une l'racture suscondylienne de l'humérus, nous fîmes cesser la paralysie en réséquant une pointe osseuse qui comprimait le nerf, et en enlevant consécutivement deux petites esquilles ^

Nous avons récemment pratiqué l'ostéotomie d'un cal vicieux de la région juxta-épiphysaire inférieure pour remettre le segment inférieur dans le même plan que le supérieur. Ce segment inférieur, entraînant avec lui l'avant-bras et la main, avait pivoté sur son axe de manière que l'épitrochlée était devenue antérieure et l'épicondylc s'était porté en arrière. A la suite de cette fracture, il s'était produit une paralysie des muscles animés par le médian ; la main était froide et livide ; le sang circulait mal ; le pouls battait à peine. Ces accidents étaient dus à la pression de l'artère sur le rebord saillant du fragment inférieur, et à l'embrochement du nerf médian par une pointe osseuse. Voici la relation de cette opération qui nous permit de corriger la difformité, mais qui ne fut pas suivie du retour de la motilité, malgré le dégagement du nerf médian.

Observation XXXVI. — Ostéotomie sus-condylienne de Vhumérus pour un cal vicieux avec emhrochement du nerf médian par une pointe osseuse appartenant au fragment supérieur. — Correction de la difformité. — Persistance de la paralysie.

Eugène Tournier, âgé de 12 ans, fit en octobre 1885 une cbute sur la paume de la main, le bras étendu, d'une hauteur de 1 m. 20 environ. Vive douleur au-dessus du coude, impotence fonctionnelle absolue ; au bout d'une heure, ecchymose et tuméfoction considérable du coude. Application d'un appareil par un rebouteur. Dès le jour de l'accident, les doigts n'avaient pu se fléchir, impossibilité de saisir un objet quelconque entre le pouce et les doigts. Perte de la sensibilité des doigts, sensation continuelle de froid. — Un jour en s'approchant du feu le petit malade se brûla les doigts sans s'en apercevoir.

Il entre à l'Hôtel-Dleu le 5 juin 1884-. On constate alors les symptômes suivants : Fracture juxta-épiphysaire de l'extrémité inférieure de l'humérus consolidée dans une position vicieuse. Le fragment supérieur fait saillie en avant ; sur cette sailhe sont tendues les parties molles intérieures quand le bras est dans l'extension. Le fragment inférieur comprenant l'épicondylc et la tubérosité n'est pas seulement rejeté en arrière, il a tourné sur son axe ; l'épicondyle se sent en avant et l'épitrochlée en arrière, de sorte que l'axe de l'articulation du coude, au lieu d'être transversal, est presque antéropostérieur. Quand l'humérus est placé dans sa situation normale, l'avant-bras et la main regardent en dedans. La supination de la main est impossible.

dent, et nous avons pu, en imprimant des mouvements aux fragments, dégager le nerf qui s'était interposé. Nous avions diagnostiqué sa présence entre les deux bouts de l'os à la sensation de douleur vive, s'irradiant vers le dos de la main, que le malade éprouvait quand on pressait les fragments l'un contre l'autre. Un mouvement de soulèvement en dehors, puis de circumduction du fragment inférieur, fit brusquement cesser toute douleur et toute sensation de fourmillement dans la main et l'avant-bras. — (Mondan. — Des Paralysies du nerf radial liées aux fractures de l'humérus et des opérations qu'elles comijortent, in Revue de Chirurgie, 1884.)

1. Reuillet. — Étude sur les paralysies du membre supérieur liées eux fractures de l'humérus. — Thèse de Paris, 1869, p. 21 et siiiv.

172 RÉSECTIONS DU MKMBRE SL'I'fi RIEUR.

La main est froide et livide, les doigis un peu Inméfiés. Alro|iliie considérable des muscles de la région antérieure de l'avant-liras et de l'éminence tliénar, sur les autres muscles du membre, on cousliite aussi un certain degré d'atrophie. Pulsations des artères diminuées; on sent à peine la radiale au-dessus du poignet ; au pli du coude, elle est soulevée par la saillie du fragment, mais ses pulsations sont plus faibles que du côté opposé. On (lislinnue à ce niveau un cordon ([ui l'accompagne et qui a toutes les a|)parences du nerf médian ; la pression sur ce cordon réveille quelques douleurs vagues le long de l'avant-bras et de la main.

M. Ollier diagnostiqua une déchirure ou une compression du médian au niveau de la saillie osseu.«e, et pratiqua l'opération suivante pour libérer le nerf et redresser le membre.

Incision longitudinale à la face antérieure du coude; le milieu de l'incision répond à la saillie de l'os. On incise couche par couche, et l'on arrive sur le nerf médian qu'on trouve étalé, aplati, laige comme un ganglion au niveau de la pointe saillante du fragment. II est adhérent à l'os dont la pointe s'enfonce entre ses faisceaux dissociés. La pointe osseuse était en outre adhérente à la partie profonde de la peau: il y avait là comme une cicatrice déprimée en forme d'ombilic. On détache cette cicatrice; on libère le nerf, et on excise ensuite la pointe osseuse sur laquelle il était tendu et comme à moitié embroché.

On s'occupe ensuite de la difformité et, pour la corriger, on sépare avec le ciseau les deux fragments primitifs de l'os par une section transversale qui fut rendue facile par la raréfaction du tissu osseux. Les fragments séparés, on les remet dans Taxe normal du membre, en reportant l'épicondyle en arrière et l'épitrochlée en avant. -^ Pansement antiseptique; attelle plâtrée.

6 juillet. — les mouvements des doigts paraissent un peu plus faciles qu'avant l'opération; l'enfant peut tenir un porte-plume, une paire de ciseaux, chose absolument impossible avant l'opération.

Malgré l'espoir qu'avait donné cette amélioration immédiate des mouvements des doigis, les fonctions du nerf ne se rétablirent pas; la paralysie persista; le membre devint un peu plus cbaud, mais les doigts n'avaient pas recouvré plus de sensibilité quatre mois après l'opération quand l'enfant quitta l'Ilntel-Dieu. L'électrisation des muscles atrophiés ne produisit pas de résultats appréciables.

Les suites de l'opération avaient été très simples ; la difformité corrigée, les mouvements du membre devinrent un peu plus utiles; mais le nerf ne s'était pas régénéré et la paralysie persistait.

Cette ostéotomie nous servira de transition pour parler dime autre opération qu'on peut classer parmi les résections orthopédiques, mais qui rentre plus exactement dans la catégorie des résections jiréliniinaires, c'est-à-dire dans les opérations destinées à servir de prélude ou de préliminaire à une autre opération d'ordre diftcrent.

§ vin. Résections préliminaires de l'humérus dans le but de pratiquer la suture nerveuse, après une perte de substance d'un nerf ou la cicatiùsation à distance de ses bouts, ou bien pour faciliter le rapprochement des muscles après de larges pertes de substance de ces organes.

Dans un cas de paralysie des muscles animés par le radial à la suite d'une fracture de l'humérus, nous avons trouvé le nerf presque complètement divisé au niveau du cal. Les deux l)outs étaient iniis seule-

RÉSECTION DE LA DIAPHYSE IIUMÉRALE. 175

ment par deux minces filaments, d'aspect fibreux, contenant peut-être quelques fibres nerveuses (ce que nous ne pûmes vérifier, car nous les respectâmes scrupuleusement). Les deux bouts apparents des nerfs étaient distants l'un de l'autre de cinq centimètres, mais il était impossible de les rapprocher. Pour les mettre en rapport et les suturer, il fallait réséquer l'humérus qui faisait obstacle à leur rapprochement. Nous en retranchâmes cinq centimètres, et nous suturâmes les deux fragments, après quoi nous avivâmes les deux bouts du nerf, et les réunîmes par la suture au catgut. Dès le lendemain de l'opération, le malade prétendait avoir une sensibilité plus vive au niveau de la région métacarpienne et du premier espace interosseux.

La fracture se consolida en quelques semaines, et le malade quitta l'Hôtel-Dieu sans avoir rien gagne sous le rapport des mouvements. Il a succombé peu de temps après à une tuberculose aiguë; mais nous n'avons pu savoir s'il s'était produit quelque changement dans l'état de l'innervation du radial.

On pourrait avoir à pratiquer une opération analogue dans le cas de vastes pertes de substance dont les bords ne pourraient être suffisamment rapprochés. La résection sur une longueur de quelques centimètres, suivie de rapprochement des bouts de l'os, diminuerait la longueur de la plaie des parties molles et par cela même l'espace à combler. Martel (de Saint-Malo) a réséqué les os de la jambe dans un cas analogue ^

§ IX. De l'excision du moignon saillant après l'amputation du bras. Des causes spéciales qui amènent la saillie consécutive de l'os après les amputations du bras pratiquées dans le jeune âge ; continuation de l'accroissement de l'humérus par le cartilage conjugal supérieur.

L'incertitude la plus grande a longtemps régné sur les cause? de la conicité tardive et progressive de certains moignons. Cette question ayant été discutée devant la Société de chirurgie en 1859, on n'invoquait guère que la rétraction progressive des parties molles ou l'allongement de l'os par la persistance de l'ostéite à son extrémité libre et la production secondaire d'ostéophytes saillants. Ces causes sont parfaitement réelles, mais elles ne nous expliquent pas pourquoi cette saillie du moignon s'observe particulièrement sur certains os, et pourquoi elle se produit chez les enfants sans inflammation appréciable.

Nos expériences sur l'allongement des os, et la détermination de la loi d'accroissement pour les grands os des membres, nous ont donné l'explication de cette conicité tardive du moignon qui a été rarement observée parce qu'on pratique peu d'amputations chez les enfants, mais qui est bien réelle et qu'on constate expérimentalement chez les animaux .