ADDITION AU CHAPITRE XII

Nous reproduisons ici in extenso, sauf quelques détails insignifiants, l'importante observation de Langenbeck, relative à l'ablation totale de l'humérus.

Observation} XXXVII. — Ablation totale de l'humérus faite en plusieurs temps à la suite (Tune plaie par arme à feu, par von Langenbeck etSchonborn. — Résultat définitif de Vopération, d'après le rapport officiel de Buchhollz [oh servation tirée de Vouvrage de Gurlt, Die Gelenkresectionen nach Schussverletzimgen, page 668).

Paul Richard Dagobert de Roëll, sous-lieutenant au 58" régiment d'infanterie de Brandebourg, âgé de 20 ans et demi, fut atteint le 16 août 1870 d'un coup de feu qui lui brisa la diaphyse de l'humérus droit. La balle avait pénétré à peu près au niveau de l'insertion du deltoïde, et était sortie à travers le triceps. Le blessé était à Gorzedans la maison du docteur Petitgand oîi il était traité avec le plus grand soin. Jusqu'au 24 août on maintint le bras au moyen d'attelles en carton. Il survint à cette époque une tuméfaction considérable et des douleurs intenses accompagnées d'une forte fièvre; on appela alors le professeur de Langenbeck.

Le 26 août, le malade étant chloroformé, on constate une fracture comminutive de la diaphyse de l'humérus avec des esquilles éparpillées en tous sens dans les parties molles Une sécrétion puro-sanguinolentc avait heu par l'ouverture d'entrée. Le doigt introduit dans la plaie débridée rencontra des esquilles complètement détachées plus ou moins grandes. On fit l'extraction de 7 de ces esquilles dont la longueur permettait d'évaluer à 6 centimètres au moins la perte de substance osseuse; mais le niveau de la fracture laissa espérer que l'articulation serait intacte. On entoura le bras de coton et on l'immobihsa contre la poitrine, l'avant-bras fléchi, au moyen d'un bandage plâtré et fenêtre au niveau de la blessure.

Le 27 août, les douleurs cessèrent complètement ; pour la première fois la nuit est bonne, la fièvre moindre. Cette amélioration persista jusqu'au 10 septembre. Le bras s'était dégonflé; le malade se levait et se promenait dans sa chambre. Mais alors, peut-être à la suite d'une faute de régime, il survint de la diarrhée, de la lièvre; suppuration mauvaise; plaie irritée et très sensible. Le 14 septembre survint un grand frisson. Après avoir enlevé le bandage, on reconnaît que la suppuration venait de l'articulation de l'épaule; tuméfaction considérable à ce niveau, tête humérale devenue très mobile.

16 septembre. — Un large débridement de la plaie fit voir une fissure se prolongeant en haut : on put faire l'extraction de 8 grandes esquilles complètement détachées. On fit une incision depuis le bord antérieur de l'acromion jusqu'à la plaie; le tendon du biceps fut écarté, et on enleva la tète de l'humérus avec le bout restant de la diaphyse, en laissant les insertions des muscles scapulaires en connexion avec le périoste détaché. La tête de l'humérus était intacte, sauf le cartilage diarthrodial qui présentait une coloration très terne.

L'humérus perdit ainsi 16 centimètres de sa longueur, en y comprenant les esquilles antérieurement extraites. Peu de réaction; la plaie de la résection guérit en grande partie, par première intention, mais quelque temps après la fièvre revint, et on constata une infiltration du bras à la partie inférieure. Incision de quelques petits foyers purulents, mais sans grand résultat. On craignit que le coude ne fût envahi par la propagation de l'ostéo-myélite.

Cet état se prolongea jusqu'au mois iroctobre, t'-poque à lafjuclle le blessé se fil transporter à Berlin.

Il y fut traité par le docteur Sclionborn qui trouva l'humérus en entier nécrosé, baignant en grande partie dans le pus; le coude était envabi par la suppuration. Ayant le choix entre la désarticulation de l'épaule et un nouvel essai de traitement conservateur, Schônborn choisit ce deruier. Le 8 novembre, il enleva ce qui restait de l'humérus, en laissant en ])lace le cubitus et le radius qui étaient intacts, malgré l'alliTation de leur cartilage articulaire. 11 s'était formé en certains points, autour delà diaphvsc nécrosée de l'humérus, une mince couche osseuse qui fut extraite en même temps. Le pansement du membre opéré était 1res difficile au début, le bras, n'avant que les parties molles et perforé par plusieurs drains, se pliait comme un serpent. — Ciouttière en fer blanc. — La suppuration était très abondante et le chirurgien, quand il pansait ce membre mou, sans fixité, se demandait souvent s'il n'aurait pas mieux fait de l'amputer. Toutefois la suppuration diminua peu à peu. le membre prit de la consistance, et enlin une régénération osseuse complète et vraiment remarquable s'effectua.

Le professeur de Langenbeck revit le malade à Berlin en août 1871. Il trouva Thumérus complètement régénéré sous la forme d'un cylindre osseux assez fort. L'articulation du coude est tellement bien reconstituée qu'il faut regarder la cicatrice de résection pour se convaincre que l'articulation a été vraiment réséquée. La main et l'avant-bras peuvent exécuter tous les mouvements et se prêter à tous les usages. On conseille un traitement par l'électricité et la gymnastique qui ne fut ]!as suivi. Le patient se promenait le bras dans une écharpe.

Au mois de novembre 1871, de Roèll fit une chute dans la rue et se fractura son os nouveau transversalement, et immédiatement au-dessus du coude. — Appareil plâtré appliqué immédiatement; cinq semaines après la fracture était consolidée. Le même accident se répéta successivement trois fois jusqu'au printemps de 1875, toujours à un endroit différent : au milieu, à la partie inférieure du tiers supérieur et une dernière fois au-dessous de la tête. Ces 4 fractures eurent pour conséquence fâcheuse d'immobiliser le bras dans un appareil plâtré jusqu'au printemps de 1875, et d'empêcher le traiment destiné à développer les muscles par la gymnastique.

Le 24 mars 1875. environ six semaines après l'enlèvement du dernier ajipareil iilàtré. on constata par un examen minutieux ce qui suit :

Tout le membre supérieur droit parait un peu plus petit (probablement parce qu'il pouvait moins participer, depuis le mois d'août 1870, au développement progressif du squelette), La petitesse de l'omoplate droite est surtout remarquable : elle est atrophiée (restée en arrière) dans toutes ses dimensions. Ce retard de croissance est moins frappant pour le reste du membre. Il semblerait même que l'avant-bras et la main du côté droit sont plus développés que ceux du côté gauche. Le bras droit mesuré de l'acromion au condyle externe est de 4 centimètres plus court que le bras gauche et ses muscles sont un peu plus faibles. Le nouvel os est un jieu plus mince et laisse sentir aux quatre endroits fracturés autant d'exostoses.

La voiile de l'épaule existe , le deltoïde es! rolativenu^nt biiMi développé. L'humérus de nouvelle formation se termine par une tête volumineuse (jui forme dans les mouvements habituels du bras une articulation parfaitement lisse avec la cavité glénoïde. La mobilité active du bras en avant et eu arrière est assez étendue. Le patient porte la main à la bouche, sur le dos, s'en sert pour manger, mettre sa cravate, etc. L'élévation active du bras en dehors, mouvement auquel le sujet ne s'est jamais exercé, reste très restreinte, et n'est pas même possible sans le concours de l'omoplate. Si l'on fixe ce dernier os, on peut soulever passivement le bras presque horizontalement en dehors et verticalement en avant et mettre la main sur la tête. Il éLiit évident que, faute d'exercice, la surface articulaire de^^la nouvelle lèle humérale n'a \>u se développer que

RÉSECTION DE LA DIAPIIYSE IIUMÉRALE. 177

défectueusement; car tandis que les mouvements en avant et en arrière s'exécutent pad'aitement, on sent un frottement des surfaces rugueuses en exagérant les mouvements passifs d'élévation.

Les mouvements actifs de l'articulation du coude sont normaux et très vigoureux. La malade fléchit l'avant-lnas lentement et sûrement en soulevant une chaise. La forme absolument normale de l'olécrane et de la tète du radius montre que la résection, dont on voit la cicatrice dans toute sa longueur sur la région dorsale, n'a pas intéressé les os de l'avant-hras.

L'avant-bras est en demi-pronation; le mouvement de supination n'est pas possible, parce que le sujet ne s'y est jamais exercé. Les doigts de la main droite exécutent les mouvements les plus délicats comme les plus vigoureux. Le malade écrit sans fatigue, joue remarquablement bien au billard; et la pression de la main droite n'est pas supportable, tellement elle peut devenir forte. Dans le deuxième examen fait en novembre 1875, Langenbeck trouva l'état exactement le même que le 24 mai. Le bras est cependant devenu plus fort et les mouvements de l'épaule s'exécutent plus facilement. De la, l'espérance que l'électricité et la gymnastique amélioreraient encore les fonctions de l'épaule. Au mois d'avril 1874, de Roëll avait l'intention de rentrer dans le service actif. Il avait fait tous les ans une cure d'eaux thermales (Tœplitz, Franzensbad, Aachen). En 1874 commencèrent à Berlin les exercices orthopédiques et électriques.

Rapport officiel du docteur Buchhollz. — (Brandenburg, 19 décembre 1874.) M. de Roëll fait en somme l'impression d'un homme délicat ; le teint de la figure et de la peau est pâle ; les muscles sont flasques et peu développés ; la couche graisseuse de même. Les organes internes sont sains . L'inspection du corps fait découvrir immédiatement l'état anormal de l'épaule et du membre supérieur droits. Dans l'attitude debout, l'épaule droite est un peu plus haute que la gauche.

L'épaule droite a perdu sa forme normale ; elle n'est pas ronde, mais aplatie d'avant en arrière et pointue ; la musculature de l'articulation et de tout le membre, mais surtout celle du bras, est fortement atrophiée. On est fra])pé tout de suite par un grand nombre de cicatrices, à l'épaule, au bras, au coude; neuf en tout, etc., etc.

Un examen attentif de l'os du bras et de ses articulations fait voir les modifications suivantes : la partie postérieure et inférieure de l'acromion manque; la pointe est conservée et proéminente. L'apophyse coracoïde ne se retrouve pas; on trouve à sa place une masse osseuse de la grosseur d'une noix. Au niveau de la cavité glénoïde, on sent une masse osseuse, irrégulière de deux pouces d'épaisseur. Cette masse osseuse s'articule avec l'apophyse coracoïde déformée et jouit d'une faible mobilité sur le reste de l'acromion. Commençant un peu au-dessus de l'insertion du muscle delloïde, cette masse osseuse cylindrique se continue en bas jusqu'au coude, comme un bâton irrégulier et plusieurs fois fléchi.

La distance de la pointe de l'acromion à l'olécrane est de 25 centimètres du côté opéré, et de 55 du coté sain. Le processus cubitalis manque entièrement ; l'os du bras se termine ])ar une masse irrégulière, de la grosseur d'un œuf de pigeon et forme avec les os de l'avant-bras une nouvelle articulation. Les os de l'avant-bras sont à peu près intacts; l'olécrane est fortement proéminent en arrière ; une partie de la tête du radins manque (?).

La musculature de l'articulation de l'épaule et du bras est fortement atrophiée. La mensuration de la, circonférence du membre donne les résultats suivants. Immédiatement au-dessous de l'articulation de l'épaule : à droite, côté opéré, 21 centimètres; à gauche, côté sain, 29. — Au milieu du bras, à droite, 20 centimètres; à gauche, 28. — Immédiatement au-dessus de l'articulation du coude, 19 à droite, 26 à gauche. — Au milieu de cette articulation, 22 à droite, 28 à gauche.

La musculature de l'avant-bras et de la main semble aussi être plus faible du côté opéré que du côté sain. En moyenne, l'avant-bras est de 2 centimètres plus faible en circonférence que le gauche. La couche graisseuse a presque complètement disparu à

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178 RÉSECTIONS DU MFMBRE SUPÉRIEUR.

l'épaule et au bras droits; elle est fortement diminuée à l'avant-bras et à la main. La peau de tout le membre est fanée et donne une sensation de froid au toucber : la sensibilité et la réaction électriques ont corisi<léi;iljlenicnl diminué. La main est fioidc el humide; la pression on est rail)l(>. Avec beaucoup d'efforts, et avec l'aidr- di- l'épaule, celle-ci étant tirée en baul, le bras peut être soulevé jusrpi'à un angle de 00 degrés, mais il relombe bientôt sans force. On inipiime au bras dans la même proportion des mouvements on avant et on arrière. Passivement le bras peut être élevé à angle droit, et dans la mémo proportion on le porte en avant; le mouvement on arrière est très borné. Tous les essais de mouvements plus étendus causent de vives douleurs. Les mouvements dans l'nrliculalion du coude sont assez libres, mais l'avanl-bnis est toujours eu pronation: la siipiiialiou n'est pas possible, ni activement, ni passivement, etc.

Quelle que soit la différence qui existe entre la descri|tli<ui de Langenbeck el l'appréciation de Bucliholtz, il ressort de cette observation qu'une colonne osseuse de 25 centimètres s'était formée entre l'épaule et le.coude après l'ablation totale de Ihumérus. Elle équivaut aux trois quarts de la hauteur enlevée (55 centimètres). Cette longueur nous paraît le maximum qu'on puisse espérer, quand il n'est pas resté dans la gaine périostique des esquilles longitudinales faisant attelle et maintenant la longueur du membre.

Le cas qu'a publié Giiterbock ' relativement à l'ablation totale de l'humérus est moins satisfaisant au point de vue de la reproduction de l'os. Il s'agissait d'un sujet de vingt-neuf ans, atteint d'une ostéomyélite suppurée qui avait envahi la totalité de l'humérus. On avait espéré pouvoir conserver la tète humérale, mais, au cours de l'opération, AVilms se décida à enlever la totalité de l'os. Le sujet mourut, dixneuf mois après l'opération, de dégénérescence amyloïde des organes internes. Ces lésions, qui s'étaient manifestées, dès la douzième semaine après l'opération, par l'œdème de la face et des pieds, furent probablement la cause de la pauvreté de la régénération osseuse. Elle se borna à une masse osseuse (dont l'observation de Giiterbock n'indique pas les dimensions) développée dans la longueur de la corde fibreuse qui représentait l'humérus enlevé. Le périoste avait été conservé, cl les muscles du bras s'inséraient sur cette corde fibreuse.

1. Ueber Totalnckrosen langer llôJivcnInwclien. in Arch. f. Idin. Chir.. XIV, 187..