Dictionnaire des sciences médicales, en (50 volumes

5. Los expérimentations sur les animaux faites par Chaussier à la lin du siècle dernier {Mémoires de la Société médicale d'émulation, Paris, an YIIl). ne purent (|ue conlriluier à détourner les chirurgiens de la résection du coude. Des nondireuscs expériences qu'il avait faites sur dilférenls animaux et qu'il avait souvent répétées dans ses leçons publiques d'anatomie, cet auteur conclut que, après la résection du coude, les extrémités des os restent éloignées les unes des autres et sont incapables de former une articulation nouvelle. « D'ailleurs, dit-il, ces opérations sur les articulations ginglymoidales sont très difficiles, très dangereuses, à cause des ramifications vasculaires, et ne iienvent prometlie aucun succès, parce quelles ne sont pas recouvertes et environnées d'une assez granile quantité de chairs. »

4. En Allemagne, IJilguer avait, en 1701, enlevé trois pouces du cubitus. ("lOerck, médecin général de l'armée prussienne en 179"), avait aussi, d'après Jœger. fait une résection i)arlielle du coude; il avait réséqué avec la scie un fragment du ciiliilus qui faisait saillie dans une plaie du coude produite par un coup de canon.

5. Langenbeck et ses collègues la pratiquèrent dans iO cas de plaies par armes à feu.

RESECTION DU COUDE. 185

d'abord, furent l'occasion de la célèbre polémique entre llannover et Lœfflcr. A ce moment-là, du reste, la résection du coude se répandait dans toutes les pratiques chirurgicales; elle devint bientôt assez commune pour que les chirurgiens s'abstinssent de publier toutes lems observations. En 1862, Heyfelder avait rassemblé 207 cas de résections totales et 125 cas de résection partielle. Culbertson en a dépouillé 703 observations, et Saltzmann 1217, en 1871. On pourrait facilement aujourd'hui en doubler le nombre, en réunissant tous les cas qui ont été publiés dans les divers journaux ou thèses de chirurgie. Pour notre part, nous en avons pratiqué 165 depuis 1865.

Comme la résection de l'épaule, elle fut adoptée par les chirurgiens de la guerre de la Sécession américaine, et pratiquée ensuite en très grand nombre, surtout par les chirurgiens allemands, dans la guerre de 1870-71. Otis en a rassemblé 764^ cas, et Gurlt eu signale 668. Elle avait été pratiquée un assez grand nombre de fois dans la guerre de Crimée, d'Italie, mais dans de bien plus faibles proportions. D'après Heyfelder cependant, on en aurait fait une centaine lors de la guerre de Crimée, dans les ambulances russes seulement.

Mais aujourd'hui le nombre importe peu : ce sont les résultats qu'il faut connaître avant tout. Or, à part les relevés d'Otis et ceux de Gurlt que nous commenterons plus loin, les autres documents, du moins les relevés d'ensemble, sont insuffisants sur ce point.

Pendant longtemps on se servit pour cette résection des procédés à lambeaux, et celui de Moreau, incisions en H, eut le plus de faveur, malgré la section du nerf cubital qu'il entraînait presque nécessairement, Dupuytren et Jeffray cependant s'étaient rais en mesure de ménager ce nerf, le premier en le mettant à l'abri après avoir excisé l'olécrane, le second en substituant aux lambeaux de Moreau deux incisions latérales. Peu à peu on modifia les lambeaux primitifs de Moreau % Jœger supprima le jambage externe, et se contenta d'une incision longitudinale interne, longeant le bord interne de l'olécrane, et permettant de rejeter le nerf cubital en dedans; sur le milieu de cette incision interne, il faisait tomber l'incision transversale qui allait jusqu'à i'épicondyle. Roux avait conservé, au contraire, le jambage externe de Moreau, et faisait tomber sur cette incision externe une incision transversale ne dépassant pas le bord de l'olécrane. Thore employait une

1. 626 cas pour l'armée de l'Union, 138 pour les Élats confédérés.

2. Syme s'est toujours montré partisan de l'incision postérieure en H de Moreau. En 1855 (Lancet, 1855, p. 252), il se plaignait de la légèreté d'un auteur français qui voulait le faire passer pour un partisan de l'incision longitudinale, qu'il considérait comme la moins acceptable de toutes [the most objectioiiable of ail), et il partait de là pour lancer une boutade contre la chirurgie française du moment. Dans cet article, il n'est nullement question du périoste.

Erichsen [Science and Art of Sui'cjery) fut un des premiers chirurgiens anglais qui revinrent à l'incision de Park. Maunder, en 1871, rappela l'attention sur elle, et lui valut de nouveaux partisans.

incision analogue à celle de Jœger, niais elle évitait encore mieux le nerf cubital, parce que, au lieu d'être interne, elle était médiane j)osl('ricure. A ces procédés nous ajouterons encore celui deNélalon qui consistait en une incision longitudinale externe, descendant jusqu'à l,j millimètres environ au-dessous de l'interligne, et en une incision transversale partant de l'extrémité inférieure de celle-ci, et se rendant jusqu'au milieu de l'olécrane. Ce n'était plus un f renversé> c'est à-dire un \» à branche transversale tournée en dehors ou en dedans, comme dans les incisions de Jœger, Roux, Liston, Thore : c'était un L ^ angle saillant en dehors. Sédillot, dans les premiers temps de sa pratique, avait adopté le procédé de Manne, qui consiste dans l'excision des parties molles de la partie postérieure de l'articulation, comprises entre deux incisions curvilignes.

Nous n'en finirions pas si nous voulions indiquer toutes les modifications d'incision qui ont été proposées. Toutes avaient le même défaut que celles que nous venons de signaler ; elles avaient été imaginées dans le but de découvrir plus rapidement et plus complètement l'articulation. Toutes coupaient le triceps pour libérer Volécrane ou bien sectionnaient cette apophyse; toutes également coupaient les muscles des tubérosités. On ne s'était inquiété avant nous que de conserver le nerf cubital ou la continuité du tendon du triceps avec l'aponévrose superficielle de l'avant-bras.

Le principe que nous avions posé de ne couper aucun muscle ni aucun tendon, et de conserver l'union des os réséqués par l'interniédiaire de la gaine périostéo-capsulaire, ouverte dans sa longueur dès le début de l'opération, devait faire chercher des incisions nouvelles. Après avoir essayé plusieurs incisions longitudinales postérieures, celle de Park, le long du milieu de l'olécrane, celle de Chassaignac, en dehors du bord externe de cette apophyse, celle de Langenbeck, sur l'olécrane près du bord interne, nous nous sommes arrélé comme méthode générale à l'incision brisée externe que nous décrirons plus loin. Larghi ' avait proposé et essayé sur le cadavre de pratiquer la résection du coude par une simple incision sur le bord externe du bras, ne dépassant pas en bas l'épicondyle. Pénétrant au niveau de la cloison musculaire externe, il sciait d'abord l'humérus au-dessus de l'articulation. Puis, saisissant le fragment inférieur de l'os, il le dépouillait de haut en bas de ses insertions ligamenteuses et capsulaires. Le fragment humerai extrait, il faisait saiUir par la plaie le radius et l'olécrane, les évidait ou les coupait avec des cisailles. Ce procédé, basé toujours sur l'idée de Larghi qu'il ne fallait pas inciser la capsule, outre qu'il eût été d'une difficulté extrême, n'était pas applicable sur le vivant. Nous n'en avons conservé

1. Operazione sollopcrioslcc e soltocassularc, j);igr. 15 et 10.

que l'incision cutanée pour en faire la partie supérieure de notre incision brisée cxtéro-postérieure. En la prolongeant en dedans et puis en bas, nous réalisons ce qu'il y a de plus important pour nous au commencement de l'opération : l'ouverture de la capsule et l'exploration des extrémités articulaires.

La section du tendon du triceps, que tous les chirurgiens regardaient avant nous comme un temps nécessaire et inévitable de l'opération, paralysait l'action de ce muscle qui se soudait habituellement à l'humérus, et ne pouvait, dans les cas favorables, qu'agir faiblement sur les os de l'avant-bras par la cicatrice intermédiaire. Aussi les opérés ne jouissaient-ils que d'une extension passive ; le relâchement graduel du biceps pouvait faire illusion, mais l'examen direct ne laissait aucun doute. Le retour à l'incision longitudinale (Maisonneuve, Langenbeck) fut, à ce point de vue, un véritable perfectionnement de la méthode ancienne, parce que, tout en coupant le tendon, on laissait nécessairement se continuer les parties latérales du triceps avec l'aponévrose de l'avantbras. Mais, malgré cette amélioration des conditions de l'extension, les résultats restaient toujours très imparfaits. La section des ligaments et des diverses insertions musculaires laissait une grande mobilité latérale quand l'ankylose n'avait pas lieu, les os se cicatrisant à distance et se trouvant unis par une cicatrice plus ou moins lâche.

Le progrès accompli par la méthode sous-périostée a donc consisté d'abord dans la conservation de toutes les insertions musculaires, tendineuses et ligamenteuses, et il a eu pour conséquence, comme on le verra plus loin, la reconstitution d'une articulation sur le type primitif, c'est-à-dire d'un véritable ginglyme, solide latéralement, mobile dans le sens antéro-postérieur.

La première application de notre méthode opératoire à la résection du coude fut faite par Verneuil'. Le 29 janvier 1859, notre éminent ami nous pria de l'assister dans une résection du coude qu'il pratiqua à l'hôpital Beaujon, et qu'il exécuta d'après les principes que nous venions de formuler sur la nécessité de conserver le canal périosléocapsulaire, en se servant toutefois de l'incision de Roux. Nous n'avions pas encore de service d'hôpital, et nous ne pûmes pratiquer notre première résection du coude que quatre ans après. A l'étranger, on commença bientôt à parler de résections sous-périostées, mais ce ne fut qu'après la publication de notre Traité de la régénération des os qu'on décrivit, soit en Allemagne, soit dans les autres pays, des procédés

1. Avant lions, Textor, Symc, Michaux (de Louvain), avaient essayé de conserver du périoste dans ia résection du coude; mais, conime nous l'avons déjà dit à jjropos des résections en général, ils coupaient les tendons, les ligaments et se contentaient de dépouiller plus ou moins régulièrement de leur périoste les extrémités diaphysaires. C'était un perfectionnement de la méthode ancienne, sans doute, mais l'opération avait toujours ses défauts fondamentaux auxquels la conservation du canal périostéo-capsulaire pouvait seule remédier.

186 RÉSECTIONS DU MEMBRE SUI'ERIELR.

qui aient mérité réellement ce nom'. Langenbeck avait déjà depuis longtemps adopté l'incision longitudinale j)ostérieure de Paik, en la portant un peu plus en dedans ; il voulait par là éviter le nerf cubital et ménager la conlinuilé du triceps avec l'aponévrose anli-brachialc, mais, en 1802, il ne faisait pas encore de résection sous-j)ériostée'. Le Traité des Résections d'IIeyfeldcr {traduction française d'E. Bœckel, 180")), paru vers la même éj)oque, ne l'ail aucune allusion à la conservation du périoste dans le chapitre consacré à la résection du coude. Le document le plus intéressant qui ait paru sur cette question dans la littérature étrangère fut la relation d'une antoi)sie de résection sous-périoslée du coude, publiée en 1808, par Doutrelepont, de Bonn-. Cette autopsie vint combler une lacune de nos observations et présenta un grand intérêt aux yeux des chirurgiens, impatients de vérilier sur ce point la concordance des faits cliniques et des faits expérimentaux.

Bientôt après {Comptes rendus de V Académie des sciences, 1870), nous apportâmes deux nouveaux faits qui nous permirent de démontrer jiar l'autopsie les divers degrés de la néoforraation osseuse et le mode de reconstitution de l'articulation nouvelle.

Dans notre Traité de la Régénération des os, nous avions joint à nos propres observations celles de nos collègues Gayet, Laroyenne, Dron'";

1. Kous n'avons pas à entrer dans de longues discussions sur ce point; tous les chirurgiens au courant de la science et qui ont pu eu suivre les progrès depuis 1858, doivent être fixés à cet égard; ils ne peuvent ignorer d'oii est partie l'idée de la méthode et sur quelles expériences a été établi le principe de la conservation du canal périostéo-capsulaire. On semblerait ce|)endant l'oublier un peu en Allemagne depuis quelque temps; et pour ne pas laisser s'accréditer et se répandre une pareille erreur, uous nous contenterons de citer textuellcmcut la description que l'ait Lùckc du procédé employé par Langenbeck en 1802 :

« La méthode de Langenbeck dans tous nos cas, saut' quelques modifications individuelles, a toujours consisté dans l'incision longitudinale simple qui suit le tiers interne de Tulécràue. De cette manière, l'on évite le nert cubital, et l'on ménage l'union du muscle triceps avec l'aponévrose antibrachiale superficielle. Je n'ai. vu dans aucun cas, même dans des ankyloscs osseuses, l'ablation d'une partie suifisante d'os soul't'rir la moindre dilficullé avec cr-tlc incision longitudinale unique. B. de Langenbeck s'est toujours servi de la scie à guichet. La plaie est suturée en majeure partie, quclquet'ois enlièrcnient, cl maintenant nous appliquons toujours un bandage plâtré, coudé à angle droit ou aigu, auquel ou fait au bout de quelques jours une l'enêtre. »

Ce passage extrait textuellement du mémoire de Lùcke {Arc/iiv fïtr kliii. Chirurgie, 1802), ne parle pas du tout de périoste, ni de détachement de la gaine périostéo-capsulaire; l'éiuinent chirurgien de Berlin se préoccupait seulement alors de conserver la continuité du tiiceps avec l'aponévrose suj)er(iciclle de Tavant-bras. C'était une excellente chose sans doute, mais qui n'avait rien d'une opération sous-périoslée. C'est dans le mémoire d'IIueler, \ uiilié dans le même recueil eu 18t)7, ([u'il est question du délachcmoni régulier du périoste avec les insertions tendineuses et ligamenteuses, c'est-à-dire de la méthode opératoire que nous préconisions depuis 1858, et sur laquelle nous appelions plus particulièrement encore l'allention depuis trois ans.

2. Zur Hi'f/cncration dcr Knoclirn iiac/i suhjw) ioalalcr Ciclcii/.rpseclioii, in Arcliii' f. liliii. C/iinirgie., 18()8.

5. Ces observations furent complétées et augmentées peu de temps après dans la llièso d'im de nos anciens internes. M. Marduel [De la rt'serlion sous-capsulo-périosléc dr l'arlirulntion du coude, Paris, 1807). Cette thèse répondait aux objections qu'un grand nombre de chirurgiens, l'rançais et étrangers, adressaient encore à la nouvelle méthode opératoire.

depuis lors la résection sous-périostée du coude est devenue chaque jour plus fréquente dans les hôpitaux de Lyon. Lors des congres de J 872 [Congrès médical de France) et de 1875 {Association française -pour Vavancenicnt des sciences), nous pûmes rassembler un certain nombre de nos opérés et faire constater publiquement, par les membres de la section médicale, les résultats de notre méthode opératoire. Ce sont ces résultats que Yerneuil, Trélat et Lefort communiquèrent à la Société de chirurgie, quelques semaines plus tard', en les proclamant supérieurs à tout ce qu'ils avaient vu jusqu'alors.

A partir de ce moment, la résection sous-périostée du coude ne compta guère plus d'opposants. Elle se répandit de plus en plus dans les différentes écoles chirurgicales, excepté cependant en Angleterre où l'on trouvait encore, il y a quelques armées, beaucoup de chirurgiens qui n'avaient rien changé à l'ancienne méthode d'opérer '.

Dans ces dernières années, l'extension qu'a prise la résection du coude a été favorisée par l'antisepsie, qui a permis de multiplier les résections orthopédiques et d'attaquer les difformités devant lesquelles on reculait autrefois.

§ II. — Manuel opératoire de la résection du coude et des opérations plus économiques applicables à cette articulation.

D'après ce que nous avons dit sur les diverses incisions usitées jusqu'ici, on voit qu'il en est bien peu qui soient encore acceptables. On ne doit adopter eh principe que les incisions longitudinales simples ou brisées, droites ou sinueuses, mais longitudinales dans leur direction générale, qui permettent de conserver la continuité des muscles avec la gaine périostéo-capsulaire. On n'aura recours à des incisions transversales que pour des cas exceptionnels, et encore pourra-t-on s'en passer en agrandissant les incisions longitudinales, ou du moins devra-t-on réduire les premières à des proportions qui ne compromettent pas la solidité de Tarticulalion nouvelle.

A. CONSIDÉRATIONS ANATOWIQDES SBR l' ARTICULATION DU COUDE ENVISAGÉE AU POINT DE VUE DE LA RÉSECTION. — CONSTITUTION DES EXTRÉMITÉS ARTICULAIRES AUX DIVERS AGES.

1. Rajjports des iiarties qui peuvent être intéressées dans la résection du coude; degré de résistance des différents tissus.

Piecouvcrt en avant et sur les côtés par des masses musculaires

1. Séance du 2 octobre 1872. — Plusieurs des observnlions des réséqués présentés au congrès, furent pubiées peu de temps après par M. A. Poncet. — Gazette des Hôpitaux, 1873, p. 1018, 1054, 1042.

2. AV. Stokes (de Dublin), nous paraît être le premier chirurgien du Royaume-Uni qui ait adopté la résection sous-périostée du coude. 11 en jjublia trois cas en 1808, dans le British Med. Journ. Th. Holmes la pratiqua à Londres, le 15 janvier 1809 [The Praticlioner, 1869).

épaisses, le coude n'est facilement acccssiijle qu'en arrière. Sur celte face et surtout sur les cùlés de l'olécràne, l'articulation est supcrlicielle et peut être atteinte sans léser les muscles; en dedans, dans une coulisse spéciale située entre répilroclilce et rolécrâno, se trouve le nerl" cubital, de sorte que ce n'est qu'en arrière et en dehors que l'arliculation peut être rapidement abordée. Mais, quoique relativement superiicielle en arrière, l'arliculalion est encore ])rolé,uée à ce niveau par des muscles ou des tendons plus ou moins épais, plus ou moins importants au point de vue des mouvements de l'articulation future; aussi, d'après la règle générale qui doit toujours nous guider, devons-nous chercher à passer dans leurs interstices ou entre leurs faisceaux.

Quand l'avant-bras est dans l'extension, l'articulation est protégée à la partie moyenne par l'olécràne dont le sommet vient se loger dans la fosse olécrànienne. Le tendon du triceps, qui s'insère sur le sommet et sur les bords de l'olécràne, forme une couche fibreuse très résistante audessus de cette apophyse, et on ne peut pénétrer dans l'arliculatioii à ce niveau qu'en sciant l'olécràne, dans la pensée de le ressouder au cubitus une fois la résection terminée, ou bien en incisant le tendon du triceps parallèlement à ses fibres. Mais, il est facile de pénétrer dans l'articulation par une incision brisée, à direction longitudinale dans son ensemble, qui passera entre la partie externe du triceps et le long du supinateur, puis entre le bord inférieur de la même portion du triceps et l'anconé, ou bien entre les divers faisceaux de l'anconé, de manière à laisser toujours intacte la masse du triceps.

L'articulation radio-humérale est la partie la plus superficielle de larticulation du coude. Le rebord de la cupule du radius n'est séparé de la peau, en arrière, que par une faible épaisseur de fibres musculaires et aponévrotiques ; on peut donc facilement l'aborder et la découvrir pour la résection isolée de cet os. Il y a un rapport important à signaler pour les résections devant porter sur une grande portion de l'os. La branche musculaire du nerf radial contourne le radius d'avant en arrière, et se trouve en arrière à quatre centimètres environ de rinlerligne articulaire; une incision faite à ce niveau ne doit pas être prolongée en bas sur une plus grande longueur.

A part ces deux nerfs (cubital et branche musculaire du radial), les autres nerfs importants du membre, ainsi que les vaisseaux, se trouvent à la face antérieure du coude. Parmi les vaisseaux, nous signalerons cependant l'artère récurrente cubitale qu'on est exposé à blesser quand on fait une incision de décharge au niveau de l'épitrochlée. Sa blessure n'a par elle-même aucune importance; on n'a qu'à la lier quand on la blesse à ciel ouvert; mais si on la coupe dans le fond d'une petite incision de drainage, elle peut donner lieu consécutivement à une hémorrhagie assez abondante qui force à renouveler le j)ansemcnt. Nous

RESECTION DU COUDE. -189

avons observé une fois cette complication dans la soirée qui suivit l'opération. La variété de ses dimensions et de ses anastomoses avec la collatérale interne ne permet pas de donner de règle pour éviter sa section.

Les points de repère pour toute opération à pratiquer sur le coude sont faciles à déterminer : sur les côtés, l'épicondyle et l'épitrocliléc, et, en arrière, la saillie de l'olécrâne empêchent l'opérateur de s'égarer.

Le coude forme une articulation serrée, surtout au niveau de la portion huméro cubitale où le cubitus emboîte très exactement la trochlée. On ne peut donc le faire bâiller ou le luxer qu'après avoir coupé ou détaché les solides insertions ligamenteuses qui maintiennent les os en place. On décrit généralement quatre ligaments, un antérieur, deux latéraux, un postérieur; mais ce dernier ligament n'existe pas à proprement parler, il est remplacé par les expansions postérieures des ligaments latéraux ; le vrai ligament postérieur de l'articulation est, du reste, le tendon du triceps. Le ligament antérieur, quoique très réî^istant, est relativement faible, mais on le trouve souvent considérablement épaissi dans les inflammations chroniques du coude. Les ligaments les plus importants au point de vue de la résection sont les ligaments latéraux, car ils sont les plus forts, les plus résistants; implantés l'un et l'autre sur l'humérus, l'un à la partie inférieure et au-dessous de l'épitrochlée, l'autre à la partie inférieure et au-dessous de l'épicondyle, ils divergent en bas de manière à s'épanouir en éventail sur le radius et le cubitus en formant chacun deux faisceaux, un antérieur, l'autre postérieur. Mais ces ligaments n'existent pour ainsi dire pas, pour le chirurgien qui fait une résection sous-périostée, à l'état de ligaments distincts et indépendants. Dès qu'on a pénétré dans l'articulation, on dénude l'os avec le détache-tendon, en soulevant tous les tissus fibreux qui résistent et une fois l'opération faite, on voit qu'on a détaché une capsule continue (excepté en arrière où elle est d'une faiblesse extrême), renfoncée latéralement paf de forts trousseaux ligamenteux qui se continuent avec la game périostique. Les points les plus adhérents de ces insertions ligamenteuses sont les attaches sous-épicondyliennes et sous épitrochléennes des ligaments latéraux.

Quant au tendon du triceps qui forme la clef de l'articulation en arrière, il s'insère solidement sur le sommet, les bords et la face postérieure de l'olécrâne où il se continue avec le périoste de cet os. Le détache-tendon doit être insinué entre l'os et les faisceaux tendineux, obliquement à la direction de ces derniers et parallèlement à la surface de l'os. Chez un sujet sain et adulte, c'est le temps le plus délicat de l'opération ; chez un enfant, l'olécrâne étant cartilagineux, il ne faut pas chercher à séparer le tendon du cartilage, mais laisser du côté du tendon une couche plus ou moins épaisse de tissu cartilagineux. Nous avons déjà dit plusieurs fois combien le périchondre était difhcile à séparer du

cartilage, et nous avons recommandé de tailler en plein cartilage de manière à conserver tout ce qui est sain de ce tissu.

Les extrémités osseuses qu'on enlève dans la résection du coude sont formées principalement par du tissu spongieux. On n'intéresse que rarement le canal médullaire, si ce n'est dans les résections suprabulbaires; celui de l'bumérus descend en moyenne chez un adulte à trente-cinq millimètres de l'interligne articulaire: celui du cubitus remonte à trois centimètres de la cavité sigmoïde et celui du radius n'est pas encore distinct à ce niveau. Dans certaines formes d'ostéite raréfiante la grande cavité médullaire se rapproche plus de l'interligne articulaire.

2. ConslUulion des exlrémilcs osseuses du coude aux divers âges.

Humérus. — L'extrémité inférieure de l'humérus se développe par quatre points d'ossification principaux dont l'évolution est assez irrégulière. Le premier apparaît dans le condyle, vers la fin de la seconde

Fig. 159. — Coupe antéro-postérieure de l'extrémité inférieure de riiumèrus, chez un enfant de 4 ans.

n, Extrémité delà diapliyse humérale. — Zj. Cartilage épiphysaire qui ne iiréscnte pas encore de noyau d'ossification. — c.c. Surface cartilagineuse de la troclilée. — (I,d. Synoviale relevée en avant et en arriére au niveau des fosses olécràuienne et coronoïdienno.

Fig. 160. — Même coupe sur un sujet de 15 ans.

Mêmes lettres explicatives. On voit dans le cartilage deux noyaux osseux de l'cpiphyse de la troclilée h.

année; celui de la trochlée ne se dessine que vers l'âge de 12 ans; il se forme dans le bord interne de la poulie. Le point osseux de l'épitrocliléc commence à jjaraitre quclquefvis entre 4 et 5 ans, d'autres fois beaucoup plus tard; celui de l'épicoudyle vers 15 ans. Jusqu'à làge de 16 à 17 ans, ces noyaux restent distincts du corps de l'os.

Les noyaux épipliysaires du condyle et de la trochlée ont une faible

hauteur, de sorte que le cartilage qui les sépare de la diaphyse est intra-synovial. La diaphyse s'enfonce jusque dans l'articulation ; étranglée au niveau des fossettes olécrânienne etcoronoïdienne, elle s'épaissit ensuite pour former la partie supérieure du renflement articulaire. De là, l'invasion fatale de l'articulation dans les ostéites juxta-épiphysaires suppurées, et l'impossibihté des décollements épiphysaires sans' que la synoviale soit ouverte. Les noyaux épiphysaires de l'épicondyle et de l'épitrochlée sont en dehors de l'articulation, aussi peul-on les ahraser et les évider sans ouvrir la synoviale.

Les figures 159 et 160 nous montrent le niveau qu'atteint la diaphyse et les rapports de la synoviale à la partie médiane de l'articulation.

Cubitus. — Quant à l'extrémité supérieure du cubitus, elle présente une particularité très importante au point de vue delà marche des ostéoar-

Fig. 161. — Coupe verticale antéro-postérieure de l'olécrâne, chez un enfant de 4 ans.

b. Ossification diapliysaire se prolongeant jusqu'au tiers supérieur de la grande cavité sig'moïde. — t. Insertion du triceps.— s. Synoviale. L'épipliyse est complètement cariilagineuse.

Fig. 1C2. — Même coupe sur le cubitus d'un sujet de 15 ans.

Mêmes lettres explicatives. On voit trois noyaux d'ossification dans l'épiphyse olécrânienne. .

thrites. C'est la diaphyse qui forme les trois quarts de la grande cavité sigmoïde, c'est-à-dire de la surface articulaire du cubitus. L'épiphyse reste longtemps cartilagineuse. Ce n'est qu'à 12 ou 13 ans qu'apparaît le premier point osseux de l'olécrâne; entre 15 et 14 ans un second point se montre au-dessus du premier, dans le bec de l'olécrâne. Rien n'est du reste régulier à cet égard: il y a quelquefois, comme dans la figure 162,

une série de points le long de l'épiphyse olécrânienne. La soudure nu corps de l'os se lait de J5 à JG ans. Nous avons trouvé plu-sicuis fois répi[)hyse parJaitcuiciiL soparablc cntro 18 et 10 ans.

Radius. — Le point d'ossification de l'ôpipliyse supérieure du radius apparaît à l'âge de G ans (Sappey). Dans la figure 1G5 on voit un petit noyau osseux, l)ien que l'enfant n'eût pas encore 5 ans. La diaplivse pénètre ainsi dans l'arliculation, et le cartilage de conjugaison se trouve complètement intra-synovial ; celui du cubitus est nii.xte, intra-svnovial en avant, sous-périostique en arrière. L'épiphyse du radius se soude haijilueihirnent vers 17 à 18 ans, comme celle du cnhiUis.

Fig. 1G5. — Coupe verticale de rextromité

supérieure du radius sur un enlant

de 4 ans.

a. Epiphyse présentant à son centre un petit

grain osseux. — ^.Ossification diaphysaire.

— s,f!. Synoviale qui se réllécliit sur le col

du radius.

Fig. 1G4. — Même coupe sur un sujet de 15 ans.

Mûmes lettres explicatives.

Bien qu'il n'y ait rien d'absolu (juant à l'époque d'apparition et de soudure des points osseux, ces ligures nous montrent combien les extrémités cubitales de l'humérus et des os de l'avant-bras varient de la seconde enfance à l'adolescence; elles nous montrent aussi le danger relatif de la propagation des diverses ostéites juxta-épipliysaires aux articulations contiguës. Elles nous montrent enfin la faible hauleur (ju'on peut retrancher dans les ostéo-arthrites fongueuses de l'enfance, sans toucher aux organes de l'accroisscmtînt en longueur.

L'état pathologique modifie l'évolution des points osseux. On trouve souvent de petits grains disséminés là où le développement normal aurait dû faire constituer une masse unique, d'après les données des anatomistes (\m se sont occupés de la question.

B. DES rROClÎDKS AITI.ICAUI.ES Vl'X DIVERSES RÉSECTIO.NS DU COUDE.

Quand on connaît l'anatomie de la région, d'une part, et qu'on s'est bien pénétré, de l'autie, des exigences île la méthode sous-periostée et

des conditions nécessaires à une bonne opération, on est à môme d'improviser des procédés pour les cas exception- ^ nels qui peuvent se présenter. Mais il faut cependant s'arrêter d'abord à des procédés types, applicables aux cas bien déterminés qu'on rencontre dans la majorité des résections.

1. Résection totale du coude. — Procède' applicable aux articulations mobiles dont les os ont leurs rapports normaux et particulièrement aux oste'o-arthrites fongueuses et aux fractures comminutives par armes à feu.

Nous avons recours depuis plus de vingt ans à l'incision brisée externe et postérieure, dite familièrement incision en baïonnette, et constituée par deux incisions verticales, unies entre elles par une incision oblique.