DESCRIPTION DU PROCÉDÉ

1'"' TEMPS. Incision de la peau et pénétration dayis la capsule articulaire. — Le sujet étant couché sur le côté sain, et l'avant-bras étant plié à angle de 150 degrés sur le bras, on fait une incision à la région postérieure et externe, au niveau de l'interstice qui sépare le long supinateur de la portion externe du triceps. On commence cette incision sur le bord externe du bras, à 6 centimètres au-dessus de l'interligne articulaire ; on la poursuit en bas jusqu'au niveau de la saillie de l'épicondyle ; de là on la dirige obliquement en bas et en dedans jusqu'à la base del'olécràne. Le bistouri change alors de direction et suit le bord postérieur du cubitus jusqu'à 4 ou 5 centimètres, selon la longueur d'os qu'on pense avoir à réséquer. Tout le long du cubitus, l'incision doit arriver directement jusqu'à l'os : on divise ensuite l'aponévrose dans la partie supérieure de l'incision, pour pénétrer entre le triceps, d'une part, et le long supinateur, puis le premier radial de l'autre. On commence la dénudation de l'os, et l'on ouvre largement la capsule articulaire dans le sens de l'incision extérieure. Dans la portion moyenne et oblique, l'incision suit approximativement l'interstice qui existe entre le triceps et l'anconé.

2" TEMPS. Dénudation de Volécrâne et renversement du triceps en dedans. — On étend un peu l'avant-bras; on fait écarter avec des crochets mousses la lèvre interne de la plaie, et avec le détache-tendon on sépare le tendon du triceps, en ayant bien

OLLTEU, RÉSECTIONS. ' II. 15

Fig. 165. — Procédé type. Incision brisée, externe et postérieure, pour la résection sou;périostée du coude.

lucision huméro-cubitale suivant le bord externe de l'humérus et venant rejoindre le bord poslérieur du cubitus, qu'elle longe plus ou moins bas, suivant la longueur d'os à enlever. — A. Face dorsale. B. Face palmaire.

soin de respecter sa continuité avec le jK-riosle cubital : c'est le point le plus important. On écarte le muscle, ou plutôt le lambeau culanéo-uiusculo-périoslique, à mesure qu'où le (létaclic, et on le renverse eu dedans. On acbève de dénuder le pourtour de l'olécrâne, et l'articulation se trouve déjà largement ouverte en arrière.

3° TEMPS. Délachemenl du ligament latéral externe; luxation de l'Iiumérm cl complément de la démidation de l'os. — On reprend la dénudation sur le condyle externe de l'humérus; on détaclie la lèvre externe de la plaie capsulaire, et l'on dépouilb- ainsi toute la lubérosité externe de l'humérus. Par un effort très modéré on luxe alors l'humérus en dehors, et son extrémité apparaît avec ses attaches capsulaires et li^famenteuses internes et antérieures, qui, se trouvant renversées de bas en haut par le fait de la luxation de l'humérus, sont successivement délachées avec le détache-tendon ; la luxation devient plus complète à mesure qu'on sépare ces adhérences.

•4" TEMPS. Section de l'os. — On aura soin, avant de sectionner l'os, de compléter la dénudation circulairement sur le point où doit passer la scie. On peut scier l'os de différentes manières ; mais ce qu'il importe de recommander, c'est de ne pas tirailler violemment l'avant-bras ou les lèvres de la plaie, de crainte de voir le périoste se décoller plus haut que le point où doit porter la scie.

h" TEMPS. Dénudation et section des os de l'avant -bras. — On dénude de leur périoste et de leurs attaches ligamenteuses le radius et le cubitus, et on sectionne ces os, soit simultanément par un seul trait de scie, soit isolément avec la scie ou la cisaille; dans ce dernier cas, on commence par le radius.

Tel est le procédé que nous avions arrêté dès 1864, après, avoir essayé les diverses incisions inlermusculaires qui nous paraissaient compatiljles avec l'esprit de notre méthode opératoire. Nous l'avions comparé surtout avec les diverses incisions postérieures, rétro-olécrâniennes, et nous l'avions adopté parce que, indépendamment des avantages inhérents à la méthode sous-périostée, il constitue dans son premier temps une opération exploratrice excellente pour se rendre compte de l'état des surfaces articulaires, et qu'il est en outre d'une exécution facile.

Depuis lors, notre expérience ne nous y a fait apporter que des modifications secondaires, qui ont cependant pour avantage de favoriser la guérison de la plaie dans les ostéo-arthritcs à désordres étendus, et de permettre de mieux limiter, dans certains cas, la perte de substance de l'humérus. Une incision de décharge au niveau de l'épitrochlée, faite dès le premier temps de l'opération, répond au premier but; la section préalable des os de l'avant-bras permet d'atteindre le second. D'autres modifications exigées par l'âge des sujets, et relatives surtout aux opérations sur les enfants, seront indiquées plus loin.