SECTION PREMIERE

Nous suivrons successivement les divers os du membre supérieur, de sa racine à ses extrémités, en commençant par la résection de l'épaule et en continuant par les opérations qui se pratiquent sur la diaphyse de l'humérus, l'articulation du coude, les os de l'avant-bras, le poignet et les os de la main .

CHAIMTUE \J

DE LA RÉSECTION DE L'ÉPAULE ET DES DIVERSES OPÉRATIONS CONSER- VATRICES QU'ON PEUT PRATIQUER SUR CETTE ARTICULATION

SdMsiAiiii;. — Hislorique de la résection de lépaulc. — Dél'aiils des anciens procédés; iiii|ier-

feclion des résullats oblenus avant la métliodc sous-périosléc. Tcchni(|ue de la résection de l'épaule. — Considérations anatomiqii'js sur les rapports et h

structure de la tête humérale aux divers àg:es. — Direction et rapports du nerf circondexe.

— Procédés opératoires applicables à la résection de la tète liuniéi'ale seule el à la résection totale de l'épaule. — Procédé d'élection par l'incision antéro-iiiternc ; >le la zone d'incision et du clioix de l'incision. — Procédés applicables aux résections superficielles de la lèlo humérale, à l'esquillotomie. — Procédés à lambeau par désinsertion partielle du delloïdc; lambeau triangulaire postérieur. — Avantages et inconvénients des lambeaux dclloïdiens à base inlcrieure. — Section préalable de l'acromion pour la résection totale.

Pansement et traitement consécutif de la résection de l'épaule. — .\pparcils de contention; position à donner au membre. — Élcctrisation du deltoïde; mobilisation de l'articulation: dangers des mouvements étendus avant la fixation de la tète huraérule.

Indications de la résection de l'épaule et des autres opérations conservatrices applicables à cette région. — De la suppression de la tète humérale pour faire cesser le» accidents infectieux de l'arthrite suppurée. — Insuffisance et dangers des simples incisions et des excisions trop économiques. — Ostéites épiphysaires et juxta-épiphysaires envisagées au point de vue des résections. — Indications de la résection aux divers âges ; arièt d'accroissement consécutif à la résection ultra-épipliysaire. — De la résection de la tète humérale dans ceitaines formes d'osléile non suppurée. — Des résections Iraumatiqucs de l'épaule dans la cbiriirgic civile cl la chirurgie d'armée. — Fractures comminutives par armes à feu ; résection immédiate, résection retardée. — Changement complet des 'indications de la résection par le fait des pansements antiseptiques. — i\Ianière de se comporter dans le cas de fissures multi()les < l étendues, et d'esquilles adhérentes; nécessité de limiter l'élcnduc do la résection. — Cas dans lesquels la diaphysc humérale est réduite en esquilles nombreuses. — ludicalinns di? la résection el de la désarticulation. — Désarticulations sous-périosiées et amputations dans la continuité du bras totalement ou partiellement désossé; résection de î'épaulc avec amputation du bras dans la continuité

Héscction de l'épaule dans les aifeclions néoplasiqucs.

Indications des résections orthopédiques de l'épaule. — De la réïCClion de l'épaule et de l'i-steotomic sous-trocliitérieune ou inira-deltoïdicnne dans les ankyioscs en vicieuse position. — Procédés pour la résection de l'épaule ankyloséc. — Résection dans le< cas de luxations anciennes irréductililes. — De la production d'une ankylosc dans les cas de laxité exagérée. — Des moyens de réparer ou de pallier les résultats défectueux de la résection de l'épaulo.

Des résultats orthopédiques cl l'oiictionnels fournis par la résection de l'épaule. — Uéfjénération osseuse et rccoustitulion d'une articulation nouvelle démontrées par l'aulopsie. — Dos rapports de la tête humérale dans les néarlhroses obtciuics par la résection sous-périoslée. .

— Fixité de la tète contre la cavité gléuo'idc. — Ueiicf deltoi<lien ; état des autres muscles de l'épaule. — Degré d'utilité de l'articulation nouvelle. — Observations de résections anciennes cl constatation de l'état des réséqués plusieurs années aiirès.

Statistique personnelle. — Conclusions à tirer des statistiques anciennes.

RESECTION DE L'ÉPAULE

§ 1. Historique de la résection de l'épaule. — Imperfections des anciens procédés et insuffisance des résultats obtenus avant la méthode sous-périostée.

Nous nous sommes assez étendu, dans la partie historique de notre introduction (t. I, p. 22 et suiv.), sur la résection de l'épaule, qui a été en date la première des résections articulaires, pour ne pas avoir besoin d'entrer ici dans de longs détails, malgré l'intérêt tout particulier que présente ce sujet. Rappelons seulement que cette opération n'a pas été pratiquée pour la première fois par Ch. Wliite, de Manchester (1768), comme l'indiquent la plupart des auteurs, mais par Bent, de Newcastle, en 1771. Ch. White n'avait pas réséqué la tête humérale, mais l'extrémité renflée de la diaphyse, déjà séparée de l'épiphyse correspondante par la suppuration. Vigarous, qui a longtemps disputé à Ch. AVhite l'honneur de l'invention de cette résection, avait commis, un an auparavant (1767), la même erreur en pratiquant une opération analogue.

Après Bent, la résection de l'épaule fut pratiquée par Orred, de Chester, en 1779, et ensuite par Moreau père,' en 1786. L'observation du chirurgien lorrain est remarquable parce qu'il s'agit d'une résection totale. Non seulement il réséqua l'extrémité supérieure de l'humérus, mais il retrancha la totalité de l'angle externe de l'omoplate avec une partie de l'acromion. Moreau fds cite cinq opérations pratiquées par son père ou par lui-même de 1786 à iS'\^ [Essai sur r emploi de la résection des os, Paris, 1816). C'était la série la plus nombreuse qui eût été publiée jusqu'alors pour les résections pathologiques. Mais, dans cet intervalle, l'opération avait été introduite par Percy* dans la chirurgie d'armée, et, dès 1795, cet éminent chirurgien put présenter à Sabatier neuf sujets auxquels il avait conservé le membre supérieur par la résection ou

1. Percy avait déjà présenté, en 1789 ou 1790, à l'Académie de chirurgie, un enfant auquel il avait réséqué la tète humérale et qui parut devant la compagnie tenant à la main la portion d'os enlevée. Aussi n'hésita-t-il pas à introduire celte opération dans la chirurgie d'armée. Dans l'éloge de Sabatier, qu'il prononça dans la séance publique de la Faculté de médecine, le 27 novembre 1811, il se plaignit de l'oubli dans lequel le chirurgien dont il l'aisnit le panégyrique avait laissé ses premières tentatives, qu'il lui avait cependant fait connaître dès 1795. Dans ce discours, page 85, on lit la note suivante :

« [.es militaires de divers grades, Guyot, Walthcr, Simon, Granger. Lucas, Mariette, Varin. i'crrot et Galizot, furent présentés à M. Sabatier dans le mois de mai 1795. Ils se déshabillèrent devant lui et lui montrèrent le bras que leur avait conservé l'auteur de cet écrit, après avoir l'ait l'extraction de la tête de l'humérus et vidé l'articulation scapulo-humérale de tous les J'iMgments osseux, de tous les débris produits par le coup de feu dont celte articulation avait été percée ou traversée. Ces militaires exécutèrent les différents mouvements dont leur bras était resté susceptible. Il était privé de celui d'élévation, et il avait besoin de s'appuyer contre la poitrine pour faire agir l'avant-bras qui, dans cet état, jouissait de toute sa force. La tête de l'os ne se l'égénère pas; l'articulation ne se renouvelle presque jamais; il se forme une sorte d'union fibro-cartilaïineuse qui suspend le bras sans presque le raccourcir. Ces guérisons se sont tellement multipliées aux armées, qu'il ne serait plus possible iiujourd'lnii de les

0 RKSRCTIONS IHI AlFMP.Iir SII'KI'.ir i I;.

rosfpiillolomic (le la tèlc luiinéralc à la suite de plaies par nriiies à l'en. LaiTcy ' eiil recours plusieurs Ibis à celle opéialion, «jue j)rali(juèreiil encore d'autres chirurgiens militaires du premier Empire.

A celte épotpio, ce n'était guère qu'en France qu'on pratiquait des résections; Parck gémissait, en 1805, sur rindilTérence des cliirurgicns ano'lais. Il disait que, malgré la fréquence des guerres maritimes et conliiientales auxquelles l'Angleteri-e avait pris part, pas une tentative n'avait été faite, à sa connaissance du moins, pour conserver les membres par la résection. William Morel (1815) nous paraît être le premier qui ail piatiq\u! la résection de l'épaule, mais il faut arriver à Syme pour iiouver une impulsion comparable à celle que Moreau avait donnée tienle ans auparavant à la chirurgie française'.

La guerre des Etats-Unis avec l'Angleterre (1812-1814) fournit aux chirurgiens américains l'occasion d'enlever cinq fois la tète humera h> fracturée, à la suite dés plaies par armes à feu'.

En Allemagne', la résection de l'épaule eut pour principaux initiateurs Textor etJàger. Textor la pratiqua six fois, de 1821 à 1842.

La période de paix qu'a traversée l'Europe, de 1815 à 1848, présenta peu d'occasions de pratiquer la résection traumatique des articulations. C'est à cette époque cependant que Baudens commença (ISôT)), dans les guerres d'Afrique, cette belle série de résections de l'épaule qui lui valut les plus brillants succès. La première guerre de Schleswig-iïolslein fut pour les chirurgiens allemands l'occasion de pratiquer et de vulgariser cette opération (Langenbeck, Esmarch). Langenbeck la praticpia cinq fois.

compter. M. le baron Larrey raconte en avoir obtenu une semblable en Egypte (en 1800). Il n'y a pas longtemps que M. le chirurgien-major Botlin a fait la même enre à Barcelone, cl MM. les chirurgiens-majors Pore t et Lafaye viennent de réussir, dans un cas cxlrèmemenl coni- ])liqué. à sauver par cette mélhode le bras à un jeune soldat à Ihcipilal de Saint-Sébastien. »

1. Eu 1812, Larrey avait déjà pratiqué dix fois des opérations analogues, soit qu'il se lut borné à extraire la tête huméraie déjà séparée de son col. soit qu"il eût enlevé des esquilles mobiles {!\N7twves et campagnes, t. Il, p. 174. Paris, 1812). Mais ces opérations, dont la p.remicre remonte au siège de Spire en 1792, ne sont pas des résections typi({ues : ce sont. jHiiir la plupart, desimpies esquillotomies. Larrey dit en effet (page 172) : « Mais je n'ai jinint à m'occuper de la résection de la tête de Ihumérus que je n'ai pas eu occasion de pratiquer; il me suKira d'avoir fait sentir la différence entre cette opération et rexlracliou de la tète de l'humérus, séparée par une fracture de son col ou réduite en fragments. » Il y aurait à discuter longtemps pour classer les différentes opérations pratiquées à celte époque par Larrey. l'ercy et leurs contemporains. >'ous devons cependant accepter comme résoctiuns celles dans lesquelles on avnit extrait la tète huméraie en totalité, séparée de son corps ou brisée eu plusieurs fragments, ))ar des incisions méthodiquement tracées en dehors de la plaie produite parle projectile. On coupait alors pour dégager la tète huméraie, comme dans la résection typique de Moreau, la capsule et les muscles qui s'insèrent sur elle.

2. En l.Sôl [Treatixe of (lie excisio of discaued joints, Edinhurgh, MHCCCXXXI;, Syme avait déjà pralicpié deux résections de l'épaule et quatorze résection> du coude.

"). Ilodges {Excision of joints) et Culbertson, loc. cil.

4. Lentin avait déjà, en 1771, enlevé plus de la moitié supérieure de la diaphyse et la lél.> de riiiunérus, à la suite d'une osléo-myé-lile 1. I,p. 2(1)

RfiSECTîON DE I/ÉPAIILE. 7

Lors (les guerres de Crimée ' et d'Ilalie', on fit un certain nombre de ees résections; mais ce fut surtout dans la guerre d'Amérique (1801-1865) et dans la guerre franco-allemande de 1870-1871 que cette opération entra dans la pratique courante des chirurgiens militaires et fut pratiquée par centaines : plus de mille fois par les Américains", 451 fois par les Allemands.

Dans cet aperçu historique, nous n'avons eu en vue que les résections proprement dites, c'est-à-dire le retranchement, par des incisions méthodiquement combinées, de la tête humérale encore en rapport avec la cavité glénoïde et recouverte de ses parties molles. C'est pour cela que nous n'avons pas attribué l'invention de la résection de l'épaule à Thomas, de Pézenas, qui enleva, en 1740, la tête humérale nécrosée, ni à Boucher, ni à Schmucker, qui, au lieu d'amputer le bras dans l'article après des fractures en éclat de la tête humérale produites par des projectiles, se contentèrent d'enlever les esquilles moljiles ou détachées consécutivement par la suppuration. Le premier ne pratiqua qu'une extraction de séquestre ; les autres ne firent que des esquillotomies qui avaient été plus ou moins pratiquées de tout temps. L'opération faite, en 1726, par un chirurgien de Dornburg sur la Saale, est intéressante par sa date ; mais il est difficile de savoir au juste de quelle opération il s'agit. Elle ne put, du reste, avoir arjeune influence sur les progrès de la chirurgie, car elle n'a été découverte par les bibliophiles que dans ces derniers temps. Il est probable que l'opération ne fut pas autre chose que l'ablation de la tête humérale nécrosée et retenue par des ossifications périphériques.

Un point de l'histoire de cette résection plus intéressant que le nombre des opérations pratiquées, c'est l'étude des résultats obtenus aux diverses époques. Les documents précis font malheureusement défaut, et il est difficile de dire exactement quel était l'état des premiers opérés. A cette époque, le chirurgien était satisfait d'avoir sauvé la vie de son malade et de lui avoir conservé un membre qui, par ses segments inférieurs, pouvait encore lui rendre quelques services. Il ressort cependant de l'appréciation des contemporains de Percy et de Larrey, et surtout des chirurgiens qui sont venus immédiatement après eux (Lisfranc, Velpeau), que ces résultats étaient très imparfaits, puisqu'on

1. Chenu signale 18 pensionnés après la résection de l'épaule. 42 opérations de ce genre auraient été pratiquées sur les blessés français. Les Anglais ont eu une moindre mortalité : 13 succès sur 16 opérations (Macleod et Guthrie).

2. D'après Chenu, il y aurait eu vingt-neuf résections de l'épaule du côté des Français. Domme signale 26 résections du côté des Autrichiens, 9 morts. (Delorme, art. Résectioss, Dict. de méd. et ch. prat.)

3. Otis base ses calculs sur 880 cas, mais il dit plus loin (p. 609) que le total des opérations pratiquées dans la guerre d'Amérique serait de 1086, en y comprenant tous les cas des deux armées en présente. Sur ces 1086 cas, lia n'ont aucune valeur au point de vue chirurgical, puisque le résultat en est inconnu.

8 liKsi-cTioNS i)i; MR.Mnnn siphrikir.

acccplait comiiie un l'ait indisculablo que le iioiil de Tliumérus était flottant, avait perdu tout rapport avec la cavité glénoïde et était attiré vers les côtes (Moreau,Lan'ey) quand les muscles périphériques n'avaient pas perdu toute action.

La technique s'étant perfectionnée par l'abandon des opérations à lambeaux et l'adoption des incisions antérieures (Robert, Malgaigne, Baudensj, on a pu avoir de meilleurs résultats, et Baudens en cite deux ou trois oui sont vraiment remarquables'. Mais ces faits devaient être l'exception, en tant qu'on peut en juger par l'opinion de Legouest et par ce qu'a produit la guerre d'Amérique. Nous verrons, par les données fournies par Otis, combien les résultats obtenus par les chirurgiens américains étaient en général défectueux-.

Au moment où commença la guerre d'Amérique, nous avions déjà depuis trois ans indiqué la conservation de la gaîne périostéo-capsulaire comme le moyen d'obtenir une articulation nouvelle et de faire régénérer, dans certaines conditions, la tête humérale enlevée. Mais les chirurgiens américains n'employèrent guère que la méthode ancienne ; de là l'explication de leurs résultats défectueux.

Nous avions cru un instant que les résultats obtenus dans la deuxième guerre de Schleswig, en i864, avaient été meil'eurs. Les chirurgiens allemands avaient adopté l'idée des résections sous-périostées et avaient annoncé de brillants succès auxquels nous nous étions empressé d'applaudir. Malheureusement les révélations inattendues de Hannover vinrent nous désillusionner et nous montrer que le problème n'était pas encore résolu. Comme les résultats annoncés et constatés par Gurlt, après la guerre de 1870-1871, ne sont pas, dans leur ensemble, plus en rapport avec ce que l'analogie nous autorisait à espérer, nous renoncerons à chercher dans les faits de cette catégorie la démonstration de la valeur de la résection sous-périostée de l'épaule ^ C'est sur nos propres

1. Parmi les laits rapportés par Baudens, nous signalerons celui de l'Arabe Ben-Kadour, qui subit une résection partielle de la tête humérale et qui recouvra des mouvemonts d'une grande énergie, et surtout le fait du colonel Plombin qui, réséqué de l'épaule droite, eu ISôl (section à la scie, oblique d'arrière en avant, de manière à laisser en arrière les attaches capsnlaires se continer avec l'humérus), devint plus tard colonel et blessa son adversaire dans un duel au sabre, avec l'arme tenue par le bras opéré [Gaz. viéd. de Paris, 185."). p. 2.^01.

2. 11 y a de très nombreuses figures dans l'ouvrage d'Otis. Mais, les sujets étant représentes le bras collé contre le tronc, on ne peut se l'aire une idée exacte du résultat obtenu.

5. Si les résultats des résections de l'épaule avaient été peu brillants dans la guerre du Schleswig de 1804, la guerre de Bohême de 1800 donna à M. von Langenbeck quelques succès remarquables. Nous citerons les cas des lieutenants von Pelersdorl'. von Borcke et surtout von Koppenlels. Chez le premier, présentant des désordres étendus dans les os et les parties molle*, l'éininent chirurgien de Berlin enleva sccondairenient (Ô7 jours après la blessure) 7 à 8 centimètres d'humérus, l'aiiopliyse coracoïde, l'acromion et des fragments de l'apophvse gléno'ide. I.a planche lY du mémoire deLangeubeck représente son opéré tenant très martialemeni une longue épée, en appuiiant le membre opt'r? contre le tronc. Dans la même planclie est représentée la portion d'humérus enlevée, qui l'ormo une colonnede T.") millimètre par l'assemblage des esquilles. I.arriy «n Kgypie et Baudens en .Algérie avaient déjà pratiqué avcn-

RÉSECTION m L'KPAULI-:. Q

observations que nous nous ])ascrons pour faire apprécier les résultats de notre méthode opératoire et pour démontrer la différence qui existe entre les résultats actuels et ceux qu'on obtenait autrefois.

Les incisions qui ont servi à pratiquer la résection de l'épaule ont été longtemps défectueuses. Bent avait eu recours à une incision antérieure et externe (celle que White avait déjà employée pour sa résection de la portion juxta-épipliysaire supérieure) qu'il transforma en un lambeau à base interne par l'addition de deux incisions transversales, une à chaque extrémité de la première. Moreau imagina alors son procédé à lambeau à base inférieure, soit une incision en n qu'il transforma en incision en J^ pour la résection du col de l'omoplate par le prolongement des lignes verticales. Manne changea la disposition du lambeau quadrilatéral de Moreau et mit la base en haut LJ. Toutes les formes Je lambeaux furent alors proposées ou mises en pratique : incision semilunaire, de Morel, ou incision de Manne h angles arrondis ; lambeau postérieur de Syme, déterminé par l'incision de White, de l'extrémité inférieure de laquelle partait une autre incision dirigée en arrière et en haut; lambeau triangulaire à base supérieure de Sabatier avec excision de tous les tissus compris dans les branches du y-, incision en Y de Buzairies, incision courbe postérieure de Stromeyer, etc., etc. On taillait les lambeaux directement ou par Iransfixion pour aller plus vite. On voulait se créer le plus de jour possible et terminer rapidement l'opération.

On n'attendit pas cependant la découverte de l'anesthésie chirurgicale pour perfectionner les procédés. Malgaigne, Robert et surtout Baudens reprirent l'incision unique, mais en la rendant antérieure et interne. C'est à Baudens que revient la plus grande part dans la généralisation de cette incision, qui fut de plus en pUis adoptée; il la faisait partir du bord externe de l'apophyse coracoïde; Malgaigne, du sommet de l'angle interacromio-coracoïdien. Langenbeck recula son incision plus en dehors; il la faisait partir du bord interne de l'acromion et sacrifiait par cela même l'innervation d'une plus grande épaisseur du deltoïde.

Mais jusque-là il n'y avait entre les procédés que des différences d'incision. Chassaignac avait bien recommandé, dès 1844, de conserver le tendon du biceps (modification qui fut adoptée et vulgarisée par Langenbeck), mais tout le monde, Baudens comme Langenbeck, se hâtait

succès celte résection dans fies conditions analogues. Le cas de von Koppenfels, qui se rapporte à une résection tardive (blessure à Langensalza. le 27 juin 1866; opération le 16 janvier 1867), est remarquable par le résultat définitif qui avait été favorisé par des exercices méthodiques, poursuivis avec intelligence et persévérance. L'humérus avait été scié juste au-dessous des tubérosités, à6 centimètres. Cet officier fit la campagne de 1870 et conduisit des patrouilles dans les Vosges. En 1872, il écrivait à son chirurgien qu'il pouvait soulever de ferre un poids de 120 livres et porter pendant six secondes 15 livres dans la main, le bras étendu horizontalement [Archiv fur klinische Chirurgie, 1874).

10 r{ÉSF:f;TIO^'s nr MKMhi'.E sri-Kiiin n.

ilo coiipiM' les tendons des iiniscies lolaleni's do rininiéi-ns cl d'nnviir le plus largement possihie, la capsule en travers'.

C'est à celte époque cependant que Larglii, de Verccil, proposait l'extraction sous-pcriosice des os, en indiquant des procédés pour retirer des os entiers de leur gaine périostique, sans inciser la capsule articulaire. Il eut l'idée d'enlever la partie supérieure de l'humérus en passant, soit entre le deltoïde et le grand pectoral {rià (Idtopelloralé), soit entre le deltoïde et le triceps {via (Idtolricipilalé). Après s'être fait un passage sous la gaine périostique, au niveau des tendons du grand pectoral ou du deltoïde, il sciait l'humérus, soulevait l'extrémité supérieure de cet os, la retournait et achevait de la dénuder de has en haut. Arrivé jusqu'à la capfule, il détachait les adhérences aux tuhérosités et retirait l'os, sans inciser cette capsule qu'il voulait ahsolument laisser intacte-.

Nous rappelons cette manière d'agir, parce qu'elle est très intéressante au point de vue de l'histoire de l'art. Quoique parti de la même idée que Larghi, c'est-à-dire de la conservation de la capsule articulaire, nous l'avons réalisée autrement : une des règles fondamentales de notre méthode opératoire étant d'inciser d'abord la capsule dans toute sa longueur pour apprécier l'étendue et le degré des altérations osseuses. Larghi se l)orna, du reste, à ces exercices d'amphithéâtre ; il ne pratiqua jamais de résection des grandes articulations sur le vivant.

Ce fut après nos expériences de 1858, quand nous eûmes démontré l'importance du canal périostéo-capsulaire, que nous érigeâmes en précepte d'enlever les têtes articulaires par une incision longitudinale de la capsule, sans couper les muscles qui la renforcent, et que nous arrêtâmes, sur des considérations raisonnées, le tracé des incisions et la délimitation des lambeaux. Une première résection de l'épaule, pratiquée en 1861, nous fit voir les inconvénients de la désinsertion du deltoïde et, dans notre seconde opération, en 1864, nous mîmes à exécution le procédé que nous recommandons aujourd'hui. A partir de ce moment, la mise à découvert de la tête humérale par une incision aussi voisine que possible du bord antéro-interne du deltoïde et, au besoin, |i;ir la désinsertion de son faisceau interne, devint pour nous une règle

1. ^'ous avons déjà dit dans notre Introduction ce qu'étaient les premières résections souspériostéos de l'épaule de Texlor, de Baudens, etc.. ot combien elles différaient de< résections sous-])érioslées telles que nous les comprenons. Ce ne l'ut qu'après la puMication de notre mémoire de 18(5;') et surtout de notre Traité de la régénération des os (janvier 1807) qu'un publi;i des iirocédés analoiiues aux nôtres. En 18l)2, à l'époque de la publication du mémoii-e de Lucke (Arc/iiv fiir kliiiisclie Chirurgie. 1862). M. von Langenbeck n'avait iruère modifié son ancien procédé de la résection de l'épaule, mais, eu 1807. dans la publication de la seconde série de ses résections, par llueler {Archiv fiir /./iiiixc/ie Chirurgie. 1807). il indiqua im procédé plus en rapport avec nos expériences sur la reconstitution des articulations. Dans .«on mémoire de 1874, il se rai)proclia de plus en plus de notre manière de faire, bien qu'il se servit toujours du couteau pour détaclier les insertion* tendineuses et lif;amenteuses [loc. cil.).

2. Lar^dii, Operazioni sot'operiostee e soUocassulari. page 1 1. iS.Mi.

liKSKCTfON DK L'ÉPAIILl-]. 11

fondamentale do la résection, touL aussi bien que la conservation des attaches des muscles huméro-scapulaires, par le fait seul du détachement sous-périosté de la gaine périostéo-capsulaire. Tous les temps de la résection de l'épaule furent déterminés, non pas en vue de la rapidité et de la facilité de l'opération, mais en vue de la sécurité et du résultat physiologique à obtenir.

,§ II. — Technique de la résection de l'épaule. — Description des procédés

opératoires.

Nous n'avons pas l'intention, soit pour cette articulation, soit pour les autres, de donner une description de la région. Notre sujet est déjà assez vaste pour ne pas le surcharger encore de détails anatomiques que tout chirurgien doit savoir avant d'entreprendre une résection, et qu'il trouvera au besoin dans les traités d'anatomie. Nous nous bornerons à des remarques directement applicables aux résections.

A. — DE l'articulation de l'épadle considérée au point de vue des résections. -

STRUCTURE DE LA TÊTE HUMÉRALE AUX DIVERS AGES. DIRECTION DU CARTILAGE DE