CONJUGAISON

L'articulation de l'épaule se trouve, par sa position superficielle et ses rapports, dans les conditions les plus favorables au point de vue du manuel opératoire des résections. Cette facilité avait été sans doute pour beaucoup dans la faveur relative avec laquelle les chirurgiens du commencement du siècle acceptèrent cette opération.

Mais, à l'époque de Moreau, il fallait aller vite et chercher des procédés expéditifs; de là cette variété de procédés à lambeaux propres à découvrir l'articulation en quelques coups de biatouri. Ces grands lambeaux, acceptables, sans doute, à l'époque où l'on n'avait pas l'anesthésie pour annihiler les souffrances du patient, sont radicalement mauvais et ne doivent être aujourd'hui cités que pour mémoire, à moins toutefois qu'ils ne soient compris dans les limites que nous indiquerons plus loin.

Facilement abordable en dehors, en avant, en arrière, et surtout en avant et en dehors, où elle n'est séparée de la peau que par l'épaisseur du muscle deltoïde, l'articulation n'est périlleuse à atteindre qu'en dedans, où elle est en rapport avec le paquet vasculo-nerveux. Elle ne sera donc jamais attaquée en dedans, excepté dans certains cas exceptionnels de luxation sous-glénoïdienne dans lesquels la tête vient faire saillie sous la peau de l'aisselle, après avoir dissocié et rejeté en avant ou en arrière le paquet vasculo-nerveux.

Appliquée contre la cavité glénoïde en dedans, et maintenue contre

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cctto cavitô, trop ('Iroih^ et Irop peu profonde pour la recevoir, par une capsule renforcée par quatre muscles qui s'insèrent sur elle (indépendamment de la longue portion du biceps qui la traverse), la tête huméraie est protégée en haut par racromion et le ligament acromio-coracoïdien, et en dedans par l'apophyse coiacoïde qui constitue le point de repère le plus important pour le tracé des incisions de résection.

Le manchon capsulaire serait insuffisant pour résister au |)oids du memhre et maintenir solidement la tête humérale contre la cavité gléjioïde ; mais il est renforcé d'abord par le tendon du biceps qui le perfore et le traverse, et puis par les expansions tendineuses des muscles sus-épineux, sous-épineux, petit rond et sous-scapulaire. Ces muscles, ligaments actifs de l'articulation, sont puissamment aidés par le deltoïde qui tend, par sa tonicité et ses contractions, à faire remonter la télc humérale. D'autres muscles concourent à cette action, mais aucun n'est comparable au deltoïde sous ce rapport.

La laxité de l'articulation qui suit les paralysies du nerf circonflexe, en montrant l'insuffisance des muscles qui s'insèrent sur la tète humérale, indique de quelle importance doit être la conservation de l'action du deltoïde après les résections. Or, pour conserver l'action du deltoïde, il faut respecter ses attaches et surtout ménager le nerf qui l'anime.

Il est important de préciser les rapports de ce nerf pour déterminer les limites des incisions et de la désinsertion deltoïdiennes. Ce nerf, né dans l'aisselle, d'un tronc commun avec le nerf radial, se dirige en dehors et passe entre l'humérus et la longue portion du triceps. Il contourne alors le col chirurgical, qu'il embrasse comme un collier, accomj)agné par l'artère circonflexe postérieure, et se rapproche de l'articulation à mesure qu'il avance vers la région antérieure de l'épaule. Chemin faisant, il émet des rameaux supérieurs et inférieurs qui s'enfoncent dans le tissu musculaire en se dirigeant à peu près verticalement, et il vient s'épuiser dans le faisceau antérieur du muscle.

Ce nerf affecte donc un trajet sensiblement parallèle au bord externe de l'acromion, dont il est distant, chez un adulte de taille moyenne, de cinq et demi à six centimètres. C'est là un rapport important jtour la liuiilc des incisions perpendiculaires et pour l'établissement de l'incision de décharge en arrière de l'épaule.

La capsule artictdaire s'insère, d'une part, sur tout le j)Ourtour de la cavité glénoïde, de l'autre, sur la tête de l'humérus où elle se continue avec le périoste. L'insertion de ses fibres profondes ou para synoviales s\n' la tète humérale se fait sur un plan oblique en bas et en dedans. Cette insertion porte principalement sur l'épiphyse ; elle ne se fait siu" la diajihyse qu'en un point très limité, en bas et en dedans : d'où la possibililé pour les inllammations juxia-épiphysaires de la diaphvse d'envahir la synoviale en cet endroit. C'est à ce niveau que le col anatomiipu^ ou