MODIFICATIONS AU PROCÉDÉ PRIMITIF

1" TEMPS. Comme dans le procédé primitif: On ajoute seulement à l'incision de résection une incision épitrochléenne de décharge dans les ostéo-arlhrites suppurées. On fait une incision longitudinale de 25 à 50 millimèlres partant de la saillie de l'épitrochlée et se dirigeant en bas. On la conduit jusfju'à l'os en passant entre les faisceaux musculaires; puis, avec un petit détache-lendon, on va dénuder l'épitrochlée et décoller l'insertion sous-épitrochléeune du ligament latéral interne.

RESECTION DU COUDE.

2' TEMPS. Dénudation de la tubérosilé externe de l'Immérus et de la lêle du radms; détachement du tendon du triceps, dénudation de Volécrâne et des bords de la cavité sigmoïde du cubitus; détachement de Vinsertion coronoïdienne du hachial antérieur luxation des os de Vavant-hras. — Après avoir détaché l'iuscrtion sous-épic!oiiclylienne du ligament latéral externe, on dénude la tubérosité externe aussi loin que le permet l'écartement des lèvres de la plaie; on dénude ensuite la face externe du cubitus, et on aborde le radius directement ou par l'articulation radio-cubitale, en détachant l'insertion du ligament annulaire.

On étend ensuite l'avant-bras pour relâcher le triceps, et on détache de l'olécrànc le

Fig. 166. — Deuxième temps de la résection sous-périostée du coude.

Décollement du périoste cubital dont la continuité avec le tendon du triceps a été soigneusemen conservée. — a. Condyle humerai. — b. Surface d'implantation du ligament latéral externe ; le ligament se trouve dans la lèvre antérieure de la plaie et se confond avec la gaine pcriostéocapsulaire. — c. Tête du radius dont le col a été déjà dépouillé de son périoste. — d. Olécràne déjà dénudé. — e. Tendon du triceps se continuant sans ligne de démarcation avec le périoste du cubitus. — f. Lèvre antérieure de la plaie dans laquelle on distingue la peau tirée par une érigne et la gaine périostiquc qui la double.

tendon de ce muscle. C'est ici qu'il faut aller lentement, prudemment et se servir d'un détache-tendon bien tranchant, pour couper conti'e l'os les insertions au sommet de l'olécrâne qui conservent longtemps, même après l'ossification de l'épiphyse, une consistance cartilagineuse, et ensuite pour détacher les insortions postérieures, en mordant au besoin dans le tissu osseux. Ce tendon détaché est rejeté en dedans au moyen d'un crochet qui doit le retenir et non pas tirer sur lui; le détache-tendon arrive alors sur le bord interne de la cavité sigmoïde et la libère de ses insertions ligamenteuses.

11 est alors facile de faire bâiller largement l'articulation, et le détache-tendon arrive sur l'apophyse coronoïde pour la dénuder et en détacher l'insertion du brachial antérieur.

5" TEMPS. Section des os de l'avant-bras. — Si l'étendue de la lésion a forcé de dénuder les os de l'avant-bras jusqu'à plus d'un centimètre au-dessous de l'interligne, on les fait saillir et on les scie ensemble avec une scie cultellaire ou une scie à arbre, a lame fine. Dans le cas contraire, on scie d'abord ou l'on retranche avec une cisaille la tête du radius, et on sectionne ensuite le cubitus. Pour faire saillir les os et les

l'JG RÉSECTIONS DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

iiKiinlenir, l'opcTaleui- accroche avec l'index do la main j^auclie la saillie olécrànienne qu'il tire on arrière, ou bien il la saisit avec un petit davier-érigne.

4° TEMPS. Dénudaiion de l'extrémité interne de l'humérus. — La cavité articulaire étant alors largement ouverte, on doit faire saillir rextrômité huméraie et on dépouille la lubérosilé interne des attaches ligamenteuses qui sont très résistantes au-dessous de l'épitrocliiée. Si Ton a fait dans le premier temps une incision de décharge à ce niveau, coque nous recommandons aujourd'hui dans toutes les caries anciennes et étendues, on a pu déjà détacher préalablement l'inserlion huméraie du ligament latéral interne, ce qui simplifie beaucoup ce temps de l'opénilion. Un achève de dénuder l'humérus jusqu'au delà des limites de la lésion.

0° TEMPS. Section de l'humérus. — On saisit l'extrémité de l'humérus avec un davier-érigne ou un davier à dents de lion, suivant la consistance de l'os ; on la fait saillir, et pendant que des aides protègent les chairs en les retirant avec les doigts ou des rétracteurs maniés délicatement, on scie l'humérus à la hauteur voulue. Jamais on ne doit se servir de compresses longiiellos ou de compresses fendues pour retirer les chairs.

Nous préférons aujourd'hui ce dernier procédé poiu- la majorité des cas, l'expérience nous ayant appris que les altérations cubitales étaient plus fréquentes et plus avancées que les altérations liumérales ; il nous paraît plus aisé, surtout lorsqu'on ne doit pas faire une résection étendue de l'humérus. Mais quand l'humérus est l'os le plus malade et que les os de l'avant-bras sont secondairement et superliciellement atteints, nous revenons à notre premier procédé qui permet, au besoin, de conserver l'olécràne en abrasant sa face antérieure et la cavité si^moïde.

Quelle que soit la variante qu'on adopte, ce procédé réunit toujours les mêmes avantages. Il conserve l'intégrité du triceps ; il ouvre largement l'articulation et permet, dès le début, de bien se rendre comj)te de l'étendue de la lésion. Il présente une plaie bien disposée à sa partie inférieure pour l'écoulement des liquides, et, dans le cas de tubercules diffus et de fongosités suspectes, il permet de laisser le fond de la plaie ouvert, de la surveiller et d'en modifier au besoin les granulations par la cautérisation ; il nous paraît faciliter plus que tous les autres le détachement régulier de la gaine périostéocapsulaire; il ménage tous les muscles, en sacrifiant toutefois le nerf de l'anconé. Il le sacrifie du moins en partie, car en pratique, à la manière dont est dirigée la partie oblique de notre incision, une partie de ses faisceaux reste adhérente à la portion externe du triceps dont elle est un prolongement, et avec laquelle elle continue à vivre et à fonctionner; car c'est le même nerf qui l'aniino.

Mais ne pourrait-on pas conserver la totalité de l'anconé? C'est certainement possible et, à cet égard, nous approuvons en principe l'idée d'un de nos anciens internes, Marangos', qui a niodilié la partie inférieure de notre incision, en la dirigeant non pas vers la base de l'olécràne, mais vers la diaphyse du cubitus, de manière à laisser la

I De la résection du coude dans les cas d'aiikylosc et en particulier de la rcscctiou liuméralc du coude. Thèse de Lyon, 1885.

totalité de l'anconé dans la lèvre postérieure de la plaie et à augmenter ainsi la puissance extensive de la portion ext,erne du triceps. 11 sépare alors l'anconé du cubital postérieur et pénètre par cet interstice sur la face externe du cubitus et sur la tète du radius.

Cette modification est dans l'esprit de la méthode. Nous l'approuvons donc en théorie, et, quoiqu'elle donne peu de jour pour l'examen de l'articulation huméro-cubitale et qu'elle crée de véritables difficultés pour la dénudation de l'olécràne , nous la recommandons à l'attentiou de ceux qui ont assez l'habitude de la rugine pour ne pas se laisser arrêter par ces considérations. Nous la recommanderions même plus formellement, si l'anconé avait plus d'importance physiologique. Mais, comme on doit tout sacrifier au détachement régulier du tendon du triceps, il faut éviter tout ce qui peut augmenter les difficultés de ce temps de l'opération et ne pas s'exposer, pour conserver quelques fibres de l'anconé, à dilacérer l'attache du principal organe de l'extension. Nous sacrifions l'anconé avec d'autant moins de regrets, qu'il est gras et atrophié dans les anciennes arthrites, et qu'on ne peut guère compter par cela même sur le rétablissement de son action.

2. Remarques pratiques sur la technique de la résection du coude.

Ce qu'il y a de plus délicat et demande le plus d'attention dans la technique de la résection du coude, c'est îe détachement du tendon du triceps et la conservation de sa continuité avec le périoste du cubitus. Une échappée du détache-tendon, un faux mouvement des aides, des tractions trop énergiques exercées sur le triceps peuvent déchirer ou rompre son insertion et faire perdre ainsi un des avantages de l'opération. La suture peut sans doute rétablir la continuité du tendon, mais elle ne corrige qu'imparfaitement cet accident opératoire.

La résection du coude droit est un peu plus facile pour la manœuvre du détache-tendon. L'opérateur n'a pas besoin de changer de place. Il peut achever l'opération en restant en dehors du membre à opérer, et se tenant au-dessous du coude, vis-à-vis de l'avant-bras; mais pour le coude gauche, il lui est plus commode, dans ce temps de l'opération, de changer de place et de se mettre au-dessus du coude, en face du bras, toujours en dehors. Il détache alors le tendon de haut en bas. Le malade doit être couché sur le dos, un peu incliné sur le côté sain; le coude est tenu élevé par un petit coussin d'environ 25 centimètres de long sur 10 de largeur, et 7 à 8 d'épaisseur.

Nous recommandons toujours les détache-tendons bien aiguisés. Ceux dont nous nous servons coupent par leur extrémité convexe comme des bistouris; ils s'émoussent facilement contre l'os dur, et nous usons quelquefois plusieurs tranchants dans la même opération. Il

faut, nous le répétons, qu'ils puissent ^mordre dans l'os et enlever au besoin sa couche compacte sous-périostique. C'est parce que les instruments dont on se <evi ne sont pas assez tranchants, qu'on rencontre quelquefois de grandes dif'licultés, et qu'on l'ait des résections sous-périostées plutôt nominales (ju'elTectivcs. La même réllexion s'applique à la dénudation des tubérosilés humérales. Le détache-tendon concave trouve son emploi pour le dépouillement de l'épitrochlée.

Quand le tendon du triceps e?t déjà altéré, quand il lepose sur un olécrânc malade, perforé ou longueiix, il faut ;edoubler de précaution et se méfier du zèle de ses aides, s'ils ne sont pas bien pénétrés de la délicatesse de leur rôle. Ils doivent écarter et non tirailh'r les lèvres de la plaie. Pour cela, il faut qu'ils aient à leur disposition des crochets de différentes formes, ronds et coudés, à petite et à grande courbure, à dents aiguës et à dents mousses ; il faut surtout qu'ils ne déchirent pas les tissus. S'ils ne peuvent pas assez bien découvrir le champ opératoire, c'est au chirurgien à agrandir ses incisions.

Nous ne nous servons jamais de compresses fendues : c'est un accessoire que nous avons toujours banni de notre pratique, même pour les amputations. Les doigts de nos aides et des lames rigides ou légèrement souples (lames métalliques ou de bois) nous suffisent.

Nous recommandons encore ici nos daviers-érignes à dents aiguës, pour les os raréfiés et friables. Aux anciens daviers à dents épaisses, lourds et volumineux, nous avons substitué des instruments plus légers et plus commodes (chap. I, p, 104).

Quast aux scies, on peut se servir indifféremment de toutes les scies quand on fait des sections planes. Pour les sections courbes et modelantes, nous recommandons les petites scies dont nous avons donné le modèle (fig, 70). Nous nous en servons souvent aussi pour couper le radius et le cubitus ; la section de ces os se fait plus délicatement avec cet instrument, et l'on ménage mieux les tissus voisins. C'est plus long. sans doute, mais on sectionne dans le sens que l'on veu^. Nous nous servons des cisailles surtout pour terminer les sections commencées avec la scie. Une fois que la couche compacte a été dépassée par ce dernier instrument, un coup de cisaille achève rapidemenf la section du reste de l'os, sans produire l'écrasement et l'expression de la moelle, toujours à craindre pour les os raréfiés.

3. Comparaison de l'mcision brisée jwstéro-exlernc atec f incision nii'diane postérieure, et les diverses incisions longitudinales rôtro-olvcrânienncs. — Des zones d'incision.

L'incision médiane, qu'elle soit absolument médiane (Maisonneuve, Farabeuf). ou plus près du bord interne de l'olécràne (Langenbeck), ])eul se combiner avec les principes de la méthode sous-périostée : on

RÉSECTION DU COUDE, IDi)

ne coupe pas le tendon du triceps; on le dédouble par une incision inter fasciculaire et on rapproche ensuite les deux faisceaux du muscle. Malheureusement cette incision n'est interfasciculaire qu'en apparence : elle passe entre les faisceaux du tendon, il est vrai, mais elle sectionne en travers les fibres profondes de la portion externe qui s'implantent sur la face antérieure du tendon aponévrolique de la portion moyenne, et qui vont jusqu'à l'épitrochlée K En les coupant en travers, l'incision de résection coupe également les filets nerveux qui les animent; de là une cause d'atrophie musculaire qui compense bien la section du nerf de l'anconé que l'on peut reprocher à notre procédé".

Sur le cadavre, à l'amphithéâtre, ce procédé peut être séduisant, et nous comprenons facilement la faveur qu'il a trouvée auprès de M. Farabeuf^, comme procédé de démonstration opératoire, il donne une plaie très régulière et qui paraît très propre à être réunie primitivement. Il peut donc avoir des avantages pour certaines résections traumatiques et orthopédiques. Mais, dans les lésions tuberculeuses diffuses et profondes, alors que la réunion totale peut être pleine d'inconvénients, il ne permet pas de laisser la partie inférieure de la plaie suffisamment ouverte; ses bords tendent à se rapprocher comme les lèvres d'une boutonnière; et alors de deux choses l'une: ou les bords du tendon divisé se réunissent trop tôt, et c'est ce qu'on redoute dans lïntérêt de la plaie, ou ils sont maintenus écartés, et les chefs du tendon restant

1. Sappey(4»af. descript.) dccr'd bien ces plans profonds que la plupart des auteurs d'anatomie avaient avant lui passés sous silence.

2. Nous avons déjà fait remarquer que la désinsertion des muscles ou les incisions interfasciculaires , c'est-à-dire dans le sens de leurs fibres, étaient les meilleurs moyens de leur conserver leur action quand on devait les écarter du champ opératoire ou passer à travers leur masse; mais c'est à la condition qu'on ne coupe pas le nerf qui les anime. Nous ajouterons ici que ces manœuvres portant sur des muscles depuis longtemps atrophiés amènent de nouvelles perturbations dans leur nutrition. Le tissu musculaire déjà envahi par la dégénérescence graisseuse supporte mal les traumalismes, même les plus légers. Les inconvénients de la désinsertion peuvent être en partie réparés par la suture ; ceux de la section des filets nerveux sont irréparables sur des muscles déjà atrophiés. — Frappé de l'état d'atrophie du triceps qu'ont signalé les autopsies des sujets opérés par l'incision médiane postérieure, j'ai prié M, Rocher, prosecleur à la Faculté, de rechercher la disposition des filets nerveux dans les parties intéressées dans l'opération de Park. Voici le résumé de la note qu'il m'a remise à ce sujet :

« Par l'incision postérieure, médiane et verticale, on rencontre bientôt à 5 ou 6 centimètres au-dessus de l'olécrâne, au milieu des fibres musculaires, une branche nerveuse plus ou moins volumineuse suivant la musculature du sujet, mais toujours assez développée. Elle est oblique en bas et en dedans, et provient du rameau du radial destiné au vast- e.\ eme et à l'anconé.

Elle donne naissance à plusieurs filets nerveux très déliés, dont quelques-uns dèpafi.ent de beaucoup la ligne médiane et vont se terminer dans les fibres musculaires au-dessous de la moitié interne du tendon. »

D'autre part, la branche principale destinée au vaste externe et à l'anconé, se rapproche tellement de la ligne médiane, à 7 ou 8 centimètres de l'olécrâne, qu'elle risquerait d'être lésée dans une incision de Park remontant à ce niveau, et surtout dans une incision faite un peu plus en dehors. » — Voyez j)lus loin la relation des autopsies de résections anciennes.