MYO-SYNDESMOTOMIE POUR LA RÉDUCTION DES LUXATIONS IRRÉDUCTIBLES
Nos incisions de résection du coude ayant été combinées pour ouvru" le plus largement possible l'articulation et l'explorer avant de la réséquer, sont, par cela même, celles que nous recommanderons pour les opérations économiques.
L'artbrotomie n'est que le premier temps de la résection; c'est l'ouverture de l'articulation qui rend la résection possible. Elle doit donc, comme toutes les opérations exploratrices, être combinée de manière à servir pour toutes les éventualités.
Nous avons déjà fait remarquer le jour que pouvait donner notre incision type. En y ajoutant une incision interne, et en coupant à petits coups et de dedans en debors les brides capsulaires ou ligamenteuses, on peut suffisamment faire bâiller l'articulation pour voir dans son intérieur et explorer ses principaux recoins. Par cette incision on peut luxer les os, les abraser, les ruginer, les évider, les modeler ; faire en un mot toutes les opérations qui sont destinées à éviter la résection proprement dite, mais qui y conduisent le plus souvent, parce qu'on trouve les os plus malades qu'on ne l'avait soupçonné tout d'abord, et puis parce que, après avoir luxé une extrémité bumérale qu'on a essayé d'abraser, de racler, d'évider, on voit qu'il est plus sage de l'enlever complètement, c'est-à-dire de la réséquer.
Quelle que soit la décision que l'on doive prendre plus tard, il faut, pour bien faire ces explorations, ne pas ménager la longueur des incisions. On doit les faire comme pour une résection, qu'il s'agisse d'une ostéo-arthrite spontanée, d'une fracture avec esquilles et corps étrangers, ou d'une luxation irréductible. Pour se donner du jour, il faut, quand on ne trouve pas l'obstacle, détacher ou au moins désinsérer les ligaments, c'est-à-dire les détacher avec le détache-tendon ou les diviser avec le bistouri au ras de l'os, et non les couper par le milieu. C'est en vue de la résection, dont il faut prévoir la nécessité, qu'on doit régler ces sections et ne pas couper en travers tous les tissus qu'on rencontre. S'il y a des lambeaux de capsule interposés ou des portions d'os arrachées, on les excise; si l'on aperçoit un ligament tendu , on le coupe dès qu'il est à nu.
Quant à la section des adhérences qui retiennent les os luxés et empêchent la réduction, il faut aussi la faire par des incisions qui serviront, s'il y a lieu, pour une véritable résection.
Cette syndesmotomie appliquée aux luxations irréductibles se fera à ciel ouvert, avec toutes les précautions antiseptiques, plutôt que par
2IG RÉSECTIONS DU MEMBEiE SII'ÉIUELH.
des sections sous-cutanées qui n'ont quelque chance de réussir que lorsqu'on sent nettement des brides résistantes et tendues. A priori, on no sait guère quels peuvent être les obstacles à la réduction, et on a quelquelois la plus grande peine à 1l;s découvrir, nialgré des incisions multiples; aussi les sections sous-cutanées sont-elles le plus souvent suivies d'insuccès. (Voy. pages 28i et suiv.)
§ III. — Traitement post-opératoire de la résection du coude.
L'importance de cette question nous oblige à lui consacrer quelques développements. Il nous paraît même d'autant plus important d'y insister que, malgré tout ce que nous avons écrit depuis vingt ans. nous craignons d'avoir laissé subsister plus d'un malentendu, non seulement avec ceux qui n'acceptent pas nos idées, mais avec ceux qui nous ont fait l'honneur de les adopter. Nous dirons plus : les théories les moins physiologiques sont encore répandues sur la valeur et l'utilité de la mobilisation articulaire après les résections; aussi devrons-nous entrer dans des détails un peu minutieux sur la technique de ce traitement postopératoire pour compléter ce que nous en avons déjà dit dans le tome \", à propos des Picsedions en général.
A. PANSEMENT ET TRAITEMENT DE LA PLAIE JUSQu'a LA CICATRISATION COMPLÈTE.
La plaie ayant été drainée sera plus ou moins réunie selon qu'il s'agira d'une osléo-arthritc tuberculeuse ou d'une lésion traumaliquc. Pour les ostéo-arthriles tuberculeuses, on ne réunira que la partie supérieure de la plaie et une partie de la branche inférieure de l'incision cubitale. Indépendamment des drains, on placera dans la cavité articulaire un sachet d'iodoforme ou tout autre corps isolant antiseptique, pour empêcher la réunion immédiate du fond de la plaie. On se réserve ainsi la possibilité de modifier plus tard, s'il y a lieu, la paroi de la gaine périostéo-capsulaire, dans le but d'amener des granulations plastiques. On enveloppe ensuite le membre, de la main à l'épaule, d'un pansement antiseptique, et on l'immobilise ou dans une attelle plâtrée ou dans une gouttière bien matelassée d'ouate. Une fois l'atlelle solidifiée, on place le membre sur un coussin, la main plus élevée que le coude, et le bras en abduction moyenne.
11 faut placer l'avant-bras dans la llexion à angle obtus sur le bras (150 à 155 degrés) ; cette position, que nous avons recommandée dès nos premières publications sur la résection du coude, nous paraît toujours la mieux indicjuée pour la généralité des cas. La flexion à angle droit, ou à angle un peu aigu, qui est plus commode jtour le malade quand il veut se lever et s'asseoir dans son lit, a l'inconvénient de resserrer en avant la cavité de la plaie, et de déterminer des plis intérieurs
el profonds qui peuvent gêner l'écoulement des liquides et amener des pressions douloureuses. Lorsqu'on a enlevé cependant une grande longueur d'os, 7 centimètres environ, on peut, en drainant bien la plaie, fléchir le coude à angle droit immédiatement après l'opération.
On a inventé une foule d'attelles et d'appareils pour maintenir le coude réséqué et, sans beaucoup d'imagination, on pourrait en présenter de nouveaux modèles ; mais ces modifications ont trop peu d'importance pour que nous nous y arrêtions. Une fois l'indication saisie, un chirurgien au courant des ressources de son art n'a que l'embarras de choisir les moyens qui peuvent la remplir. Nous recommandons avant tout les appareils simples qu'on peut confectionner et se procurer partout. Avec le plâtre, les attelles minces en métal et les gouttières en fil de fer grillagé, assez souples pour qu'on puisse les modeler, les étendre ou les fléchir par la pression des mains, on satisfait à tous les besoins. De simples bandes en tarlatane mouillées peuvent, à la rigueur, suffire à immobiliser le coude, mais comme nous tenons, dans les premiers jours, à maintenir exactement les os dans la position où nous les avons placés, un appareil contentif complètement rigide nous parait de beaucoup préférable. Quand la main est laissée flottante, ses mouvements retentissent dans le coude. Les extrémités réséquées peuvent alors se déplacer et s'adapter dans des rapports défectueux qu'il sera difficile de corriger plus tard. Nous nous servons aujourd'hui pour le premier pansement d'une mince attelle plâtrée, interne et inférieure, s'étendant de l'aisselle au bord inférieur du métacarpe. Elle se termine par un appendice que nous recourbons dans le premier espace interdigital, et qui, une fois solidifié, forme un crochet pour soutenir le pouce et maintenir la main dans une position fixe, intermédiaire entre la pronation et la supination. Cette attelle, placée par-dessus le pansement antiseptique dont elle est séparée par une feuille de papier souple et non collé, a l'avantage de s'adapter exactement à la forme du membre et de le maintenir dans une immobilité parfaite. Grâce à la feuille de papier qui l'isole du bandage, on la retire sans peine lorsqu'on veut renouveler le pansement.
Une gouttière en fil de fer, échancrée au niveau du coude et terminée en bas par un crochet souple et flexible, pour soutenir le pouce, peut remplir le même but lorsqu'elle est faite à la taille du sujet. Si l'attelle plâtrée est préférable pour les premiers pansements, la gouttière a ensuite plus d'avantages; elle est plus légère, plus commode et plus simple dans son application; nous la substituons à l'attelle plâtrée dès le deuxième ou le troisième pansement. Nous nous bornons à représenter ici la carcasse de la gouttière applicable à la majorité des cas. On la matelasse et on la garnit plus ou moins selon que le membre est plus ou moins sensible, et que le malade doit rester au lit ou se lever; sa malléabilité permet de fléchir la partie antibrachiale et de la ren-
218 RKSECTIOiNS DU MEMBRE SUPÉniEUR.
verser à volonté dans le sens de la pronalion ou de la supinalion,
FiG. 109 bis. Gouttière pour la résection du coude. — Carcasse de la goutlière en fil de fer applicable à la généralité' des cas, côLc droit. — Toute ^^outtière en fil de fer doit présenter certaines conditions pour être bien supportée et remplir le but qu'on se propose. Elle sera échancrée au niveau du coude, alin que la plaie ne supporte pas de pressioft douloureuse. La portion brachiale doit être latérale interne et postérieure, ei embrasser la demi-circonférence du bras: la portion anti-brachiale serai la fois latérale interne et intérieure pour supporter lavant-bras. La portion qui répond à la main ne doit pas dépasser la limite inférieure du métacarpe pniir laisser les doigts libres. Le pouce doit être reçu dans un crochet rembourré. Ce crochet soutient la main, soulage le malade et maintient dans les premiers temps l'avant-br.is entre la p'ronation et la supination. Pour permettre au malade de se promener, on soutient la gouttière par une épaulière, et on la fixe à une ceinture (bouclée, passée autour du tronc. La gouttière ainsi fixée ne glisse pas, et l'opéré peut se mouvoir et marcher sans éprouver de tiraillements dans la plaie. — a, portion brachiale de la gouttière ; b, portion antibrachiale ; c, crochet pour soutenir le pouce.
Un point important à déterminer, c'est le degré de rapprocberaent des surfaces de section. Selon la règle déjà formulée, on rapprochera (Vaulant plus qu'on comptera moins sur la régénération osseuse. D'une manière générale, chez les sujets jeunes , au-dessous de trente ans, et après la résection d'une colonne osseuse de 5 à 6 centimètres, nous laissons à la gaine périostéo-capsulaire sa longueur normale sans chercher à rapprocher ou à éloigner les surfaces de section, et c'est là un des avantages delà position à angle obtus. Mais au delà de trente ans, nous rapprochons un peu, et nous rapprochons d'autant plus que nous avons affaire àunsujet moins plastique, sans jamais cependant mettre les os en contact, cequi ne doit se faire que lorsqu'on cherche une ankylose.
Les surfaces de section tendent toujours, du reste, à se rapprocher plus ou moins, quand le membre est au repos et horizontalement placé. La tonicité des tissus et la rétraction insensible des muscles dont toutes les attaches ont été conservées sont les agents de ce rap]irochement. Aussi, après une résection sous-périostée, est-ce la raideur qui est plus a craindre que la trop grande laxité; mais ici encore il n'y a rien d'aussi inexact que les propositions trop générales et d'aussi dangereux que les règles absolues. Si la raideur est à craindre chez les enfants et chez les
sujets jeunes après une résection pathologique, la laxitc sera à redouter après l'ablation des mêmes longueurs d'os dans une résection traumatique primitive, surtout lorsque le traumatisme aura détruit une partie du périoste.
Pour fixer les os dans le degré d'écartement que nous jugeons utile, nous les maintenons avec les mains dans la position voulue pendant tout le temps que l'attelle plâtrée met à se durcir. Une fois le plâtre sec, les os se trouvent suffisamment fixés. On a recommandé l'extension permanente de l'avant-bras par des tractions exercées sur les doigts et la main ; mais ces appareils, qui exigent le séjour du malade au lit, sont incommodes et souvent illusoires. Ils atrophient les muscles qu'ils compriment; ils enraidissent les articulations des doigts. Ils ne peuvent être utiles qu'exceptionnellement et, sauf dans un cas, nous nous en sommes toujours passé.
Quel que soit l'état d'altération des tissus après les résections pathologiques, on peut, grâce au drainage et aux petits sachets d'iodoforme, laisser le premier pansement en place huit, dix jours et plus. On pourrait dans la plupart des cas, grâce à l'iodoforme, laisser ce premier pansement beaucoup plus longtemps, mais c'est pour empêcher des adhésions dangereuses entre les tissus divisés et prévenir l'ankylose que nous ne le laissons pas en général plus de huit jours. On ne peut pas dire d'avance de renouveler le pansement à telle heure ou à tel jour ; on se laisse guider par les circonstances, et on ne doit se préoccuper que d'une chose au début : imprimer à la plaie une marche aseptique.
Dans les cas d'ostéo-arthrite tuberculeuse nous ne laissons jamais la plaie se fermer avant quatre ou cinq semaines, et quelquefois nous la maintenons ouverte beaucoup plus longtemps au moyen de tubes ou de crins. Nous laissons alors le drain perforant jusqu'à ce que toutes les surfaces osseuses soient recouvertes de granulations plastiques, et qu'on n'ait plus à craindre la nécrose de petites parcelles osseuses ou la formation d'abcès de voisinage.
Ce mode de pansement ne contrarie en rien la cicatrisation aseptique, qui est toujours notre but, et prévient la réunion trop rapide, qui est iin danger après les arthrites fongueuses. On peut faire fermer ces plaies beaucoup plus tôt, mais on s'expose à avoir consécutivement des fusées et des abcès qui retarderont en définitive beaucoup plus la guérison que le séjour plus prolongé des tubes dans la plaie.
Pour les résections pratiquées sur des tissus sains, on se comportera autrement et, comme nous l'avons déjà dit, on réunira plus complètement et on poursuivra une guérison immédiate, ou seulement plus rapide, selon les cas. On aura, après certaines résections traumatiques ou orthopédiques, des réunions immédiates sans une goutte de pus. On pourrait obtenir le même résultat après les résections pathologiques, mais ce serait payer trop cher un petit avantage (voy. plus loin, § VII).
220 RESECTIONS Di: >ii;mi;i;i: sli-khielu.
Jj. DE LA POSITION A IiONMl; AL JIKMIlliK KT liES MOVK.NS IiK DrRir.F.R LA RECOXSTITITIOX DE LA NÉARTIIROSE. — TE.Ml'S DURANT LEIJUKL LE COIDE DOIT ÊTRE SOL'TE.NU l'AR DES APPAREILS.
La rpconslitution du coude rnarclic livs rapidement chez les jeunes sujets. O"fl'l"cfois, au bout de quinze jours et après une résection totale, il est assez solide pour qu'on puisse soulever le nienilue li(>ri/oiil;il(jment, en le prenant par la main, et écarter le bias du tronc ; mais tout dépend de l'étendue des portions enlevées et de l'à^t^c du sujet, car chez d'autres individus plus âgés il pourra y avoir encore une grande laxité latérale au bout de deux ou trois mois.
La manière dont a été pratiquée l'opération influe essentiellement sur la solidité de la néarthrose ; si l'on a fait une résection sous-périostée selon les règles, c'est-à-dire détaché tous les ligaments, toutes les insertions capsulaires sans les couper, on obtient dès les premières semaines une grande solidité. C'est dans ces conditions que les avantages de la méthode sous-périostée apparaissent dans tout leur éclat. Qu'il en était autrement avec la méthode ancienne! les membres restaient flottants si l'on n'avait pas mis les os en contact immédiat, et ils se cicatrisaient isolément, attirés dans un sens ou dans l'autre, selon les attaches musculaires qu'on avait laissé subsister.
Dès que l'articulation est suffisamment solide, c'est-à-dire dès que les os ne tendent plus à se déplacer, nous supprimons la gouttière et nous laissons l'opéré marcher le membre fléchi et soutenu par une écharpe pendant le jour; lorsqu'il se couche, il doit remettre sa gouttière. Nous la faisons conserver la nuit, pendant plusieurs mois, pour éviter les mauvaises positions et les mouvements inconscients pendant le sommeil.
Il faut, du reste, surveiller constamment le membre opéré, vérifier si l'avant-bras est bien dans l'axe du bras, s'il ne glisse pas en dedans; et si l'on s'aperçoit d'une mauvaise direction, réappliquer la gouttière ou une attelle plâtrée et rectifier au besoin la position. Il faut s'occu|)er aussi de la main et la ramener en supination, si elle tombe trop en pronation.
Plus les muscles étaient atrophiés avant l'opération, plus on doit surveiller les rapports des extrémités osseuses. Pour que tout marche régulièrement, il faut que les muselés reprennent leur action parallèlement à la reconstitution des saillies osseuses et des rcsisiances passives de la néarthrose. Tant que les muscles ne pourront reprendre leur rôle de ligaments actifs de l'articulation, ils ne contribueront pas à modeler les extrémités articulaires et à creuser, dans les masses nouvellement formées, les dépressions et les sillons destinés à recevoir et ii faire glisser les tendons péri-articulaires.
C'est pour cela qu'il faut fréqu(>mment examiner rarliculaliou et
apprendre au malade à la surveiller lui-même, tant que la coiitraclion musculaire n'est pas suffisamment énergique. On a quelquefois à résister au désir des opérés qui, sentant leur main forte et énergique et ayant besoin de gagner leur vie, veulent recommencer trop tôt leur travail.
,ff
Fig. 170. — Déformation de la néarthrosè du coude par un travail trop hâtif après la résection. — a. Saillie exagérée du nouvel épicondyle; les os de l'avant-bras ont glissé en dedans et s'articulent avec une masse épitrocliléenne transversafement dirigée. La difformité est exactement la même aujourd'hui, seize ans après la résection.
Un de nos opérés, réséqué du coude gauche en 1871, pour une ostéoarlhrite tuberculeuse, ne résista pas au désir de mettre la main à l'œuvre avant la consolidation de la néarthrosè; voyant qu'il pouvait y suffire et n'éprouvant pas la moindre douleur , il prolongea son travail tous les matins pendant une heure ou deux. Nous le revîmes seulement quelques mois après, et nous constatâmes alors un déplacement latéral, une sorte de luxation en dedans de l'avant-bras qui avait amené la déformation que nous reproduisons ici (fig. 170).
Observations XXXVUI. — Résection sous-périostée du coude gauche pour une ostéoarthrite suppurée. — Lésions costales antérieures. — Guérison par la reconstitution d'une néarthrosè irrégulière due à un travail trop hâtif. — Nouvelles localisations tuberculeuses après Vopération sans retentissement sur la néarthrosè.
État de r opéré seize ans après la résection.
N. Perron, garçon coiffeur, âgé de quaranle-cinq ans aujourd'hui, fît une chute sur le coude en septembre 1870, qui n'amena pas d'accidents iminédials; peu à peusl'articulation se tuméfia et devint douloureuse; uu abcès s'ouvrit au commencement de 1871. En avril de la même année, résection sous-périostée totale du coude, sec-
lion sus-condylienne de l'humérus; liaulrur tolale enlevée, 52 niillimèlres; lésions principales dans le cubitus ; éiosions et séquestre superficiel dans l'iiunnérus. Le malade, opéré à l'IIôlel-Dieu, rentra chez lui immédiatement et fut soigné par M. le docteur Viennois. Au bout de deux mois la plaie était cicatrisée: bandage silicate. Le malade ]iut se servir bientôt de sa main et, quelque temps après, se sentant assez fort, il enleva son bandage sans nous prévenir et commença à se servir du membre opéré pour travailler. Nous ne le revîmes qu'au bout de plusieurs mois après l'opération. et nous constatâmes un déplacement en dedans de l'avant-bras, qui s'accentuait quand le malade soulevait le coude en l'air et simulait le mouvement qu'il faisait chaque jourpDurla taille des cheveux, L'épicondyle de nouvelle formation faisait une saillie très disgracieuse et très gênante pour le malade. La peau était tendue sur cette sailhe et menaçait de s'excorier; c'est pour cela du reste que le malade était venu nous revoir. Les os étaient déjà malheureusement fixés dans leur nouvelle situation, grâce à l'articulation du cubitus avec l'épitrochlée, et ou ne pouvait pas ramener complètement l'avant-bras dans l'axe du bras; c'est à cette époque qu'il a été photographié. Pour empêcher que ce déplacement ne s'accentuât, nous lui fîmes faire un appareil composé de deux tiges latérales articulées au coude. Il le porta pendant quelques mois, puis, smtant son bras assez fort, il le laissa de côté, pour ne ])lus s'en servir.
Étal de Vopéré le 25 mars 1887, seize ans après la réseclion.
Ce sujet a constamment travaillé de son métier de coiffeur depuis 1872, il ne s'est arrêté que quelques jours en 1878 pour entrer à l'Ilôtcl-Dieu de Paris, où on lui ouvrit des abcès froids d'origine costale. La santé générale est aujourd'hui florissante; il se sent, dit-il, plus fort que jamais; les derniers abcès ossifluents sont taris depuis 1878.
La forme du coude n'a pas changé; elle est ce que la représente la figure 170. Le nouvel épicoudyle est aussi saillant, et l'avant-bras, porté en dedans, est solidement fixé dans celte position. La peau, qui avait un moment été sensible au niveau de la saillie épicondylicnnc, supporte aujourd'hui les frottements el les pressions, comme dans une région iiormale.
L'ossification olécrano-épitrochléenne n'a pas fait de progrès: l'olécràne e>t toujours indépendant du cubitus; mais il est moins mobile et, quand on l'examine superficiellement, on croirait qu'il est soudé au corps de l'os. 11 en est de même de la masse épitrochléenne; elle forme une saillie de 5 centimètres en dedans du bord interne de l'humérus, mais elle n'est pas soudée à cet os: elle lui est unie par des faisceaux fibreux très résistants, qui permettent cependant de constater un peu de mobilité quand on examine le coude au repos complet. Quand les muscles de l'avant-bras et de la main se contractent et que l'avant-bras exécute des mouvements de flexiim ou d'extension, la saillie épitrochléenne semble faire corps avec l'humérus.
Flexion complète ; extension à 170 degrés; pronalion et supination égalant les deux tiers des mouvements normaux; le cubitus tourne un peu avec le radius. — Mouvements actifs aussi étendus que les mouvements passifs.
L'opéré porte 7 kilogrammes îi bras tendu et relève l'avant-bras fléchi sur le lu-as. le coude maintenu en l'air, avec un poids de 1500 grammes dans la main.
Outre sou intérêt au point de vue de la déviation secondaire de l'avant-bras, cette observation est un bel exemple de guérisou d'un sujet tuberculeux et de l'intégrité de la néarthrose pendant les diverses poussées de rinfeclicm tuberculeuse.
Ce travail hàtif peut amener un autre accident dans les cas où la destruction de la couche ostcogèae sur le périoste cubital el la l'ace adhérente *du tendon du triceps a empêché la reconstitution d'un crochet olécrànien. On constate alors une lendance des os de Tavant-hras à se luxer
RESECTION DU COUDE. 223
Gii avant. Si cette luxation s'accomplit, il en résultera une diminution considérable dans la force du membre.
Mais il suffit de signaler la possibilité et le mécanisme de ces accidents pour déterminer les moyens de les prévenir, et même d'y remédier quand ils viennent de se produire. Tant que les muscles ne sont pas assez forts pour diriger l'avant-bras dans le sens des mouvements normaux et fixer le radius et le cubitus contre l'buraérus dans ces divers mouvements, il faut soutenir le membre par un appareil.
Si le malade peut se soigner pendant un temps suffisant, il faut lui ordonner une simple gouttière dont on retirera le membre plusieurs fois par jour pour lui faire faire des mouvements actifs et pour l'électriser.
Si le sujet a besoin de commencer à travailler, on doit lui appliquer un appareil silicate, articulé au coude au moyen de deux charnières métalliques placées aux deux extrémités du diamètre épicondylo-épitrochléen. Cet appareil permet les mouvements de flexion et d'extension et empêche les déplacements latéraux ^ Il permet même, s'il n'est pas trop serré, de petits mouvements de pronation et de supination. Le manchon articulé n'empêche pas l'électrisation des muscles et doit être appliqué chez les individus qui présentent à cette période de la mobilité latérale et (p'on ne peut pas surveiller de près".
Quand on exerce le membre à nu, c'est-à-dire sans appareil directeur des mouvements, il faut, tant que les muscles sont faibles et impuissants, diriger ou plutôt soutenir l'avant-bras avec la main pendant qu'on ordonne au malade de contracter ses fléchisseurs de l'avant-bras. On fera successivement contracter le biceps (supinateur et fléchisseur), le long supinateur (fléchisseur de l'avant-bras placé dans une situation intermédiaire entre la pronation et la supination), etc., etc. On fera, en un mot, contracter les différents muscles ou groupes de muscles en aidant certains mouvements pour diminuer le poids à soulever, et en s'opposant un peu à certains autres (gymnastique suédoise) pour exercer les muscles à faire un effort de plus en plus grand.
Pour développer le triceps, il ne suffit pas de faire étendre l'avantbras fléchi et placé dans la supination ; ce mouvement exerce plutôt le biceps qui se relâche graduellement et permet à l'avant-bras de se placer dans l'extension. Il faut alors s'opposer avec la main au mouvement de descente de l'avant-bras et commander au malade de faire un effort d'extension. Plus tard, quand l'articulation sera solide, on lui fera élever le bras et fléchir l'avant-bras sur le bras tenu en l'air ; on lui
1. Cet appareil a de la tendance à glisser, et l'axe des charnières ne répondant plus alors à l'axe de l'articulation du coude, il peut devenir une cause de gêne et de déformation de la néarthrose. Il faut donc toujours le soutenir par une épaulière et des courroies.
2. Bidder (de Manheim) se sert de charnières qu'il fixe au bras et à l'avant-bras avec du diachyium.
commandera ensuite de relever l'avanl-bras sans abaisi-er le coude, et c'est le triceps (jiii agira dans ce mouvement. Cet exercice nous servira plus tard à mesurer la Ibrcc d'extension du triceps.
On emploiera en même temps tons les moyens f[ue nous avons recommandes contre l'atrophie et la paresse des muscles : frictions, massa|,'e. douches et bains stimulants ; électricité continue et d'induction alternativement; assouplissement des articulations dus doigts et de la main, etc. Chez certains sujets opérés dans un degré extrême d'atrophie, on aura besoin de soigner ainsi les articulations réséquées, pendant de longs mois et même pendant j)lusieurs années, si l'on veut tirer tout le parti possible de la situation. .
Plus les conditions sont mauvaises, plus il faut de docilité et d'intelligence de la part du malade; plus aussi il faut de persévérance et de conviction dans l'utilité de ces moyens de la part du chirurgien. Ou peut, nous le répétons, tirer parti des cas les plus défavorables ; mais il faut ne pas ignorer la difficulté de l'entreprise et le temps nécessaire pour la mener à bonne fin. Si l'on croit que tout ira bien, parce qu'a|)rès une opération régulièrement faite on aura obtenu une cicatrisation rapide de la plaie, on se trompe beaucoup et on s'expose à de cruelles déceptions.
En pareille matière, on finit généralement par avoir ce qu'on veut, quand on ne demande que ce qui est physiologiquement possible, mais on n'a jamais que ce qu'on mérite.
Dans toute résection qui ne dépasse pas 6 centimètres et qui n'enlève que les renflements des trois os du coude (résection humérale sustubérale, résection cubitale sous-coronoïdienne), on finit par arriver à obtenir une articulation solide et automobile, susceptible de rendre les plus grands services, à moins qu'il n'y ait dans les autres tissus du membre des altérations incurables-: atrophie musculaire invétérée, paralysies partielles, raideurs anciennes des doigts, brides cicatricielles profondes, etc. Mais, à part ces complications qui peuvent changer du tout au tout les conséquences de la résection, on fera rétablir, même à tout âge, une articulation à fonctionnement régulier.
C. RÈGLES DE L\ MOEILISATION' A.CTIVt: ET PASSIVE APRES LA P.ÉSECTKiN Hr CdlDE. — ADL'S DES .MOUVEMENTS, EllRELKS RKPA.NDL'ES A CE SUJET.
Nous abordons ici le point le plus épineux du traitement consécutif de la résection du coude. Rien de si simple (|ue de dire : c'est par la mobilisation de l'articulation nouvelle qu'on lui donnera la souplesse nécessaire; rien de si délicat en réalité (jue de mettre en pratique ce jirécepte. Nous ne parlons pas, bien entendu, de ces cas simples, opérés en t:mps opportun et qui marchent régulièrement, sans cncoudjre. en
RÉSECTlOi^ DU COUDE. 225
trois ou quatre mois, vers un résultat excellent; nous parlons de ces cas compliqués qui constitueront encore une bonne partie de ceux qu'on opérera, tant que les idées sur les indications de la résection n'auront pas changé dans l'esprit d'un grand nombre de médecins et de malades, c'est-à-dire tant qu'on ne se décidera à la résection du coude qu'après avoir épuisé, quelquefois pendant plusieurs années, les ressources de la médecine expectante et en avoir éprouvé toutes les désillusions.
1. Avantages et inconvénients de la mobilisation du coude après les résections ; lenteur nécessaire dans la constitution de la néarlhrose ; dangers et inutilité des mouvements tant qu'il y a de la douleur.
Depuis plus de vingt ans nous avons, dans toutes nos publications sur la résection du coude*, attribué une part de nos bons résultats au soin que nous mettions à mobiliser en temps opportun les articulations nouvelles; mais nous avons en même temps recommandé la plus grande prudence dans ces manœuvres de mobilisation passive, en les réservant pour les néarthroses qui avaient do la tendance à s'enraidir. Nous disions qu'il fallait attendre que toute douleur fût passée et qu'on devait s'arrêter dès que la douleur revenait.
De ces deux [)réceptes, correctifs l'un de l'autre, le premier paraît avoir surtout attiré l'attention, et, à l'heure qu'il est, tout le monde est persuadé de la nécessité de ne pas laisser s'enraidir les articulations et de les mobiliser au plus tôt. Cette préoccupation est même tellement générale qu'on n'a pas tardé à dépasser le but, et qu'il nous paraît nécessaire aujourd'hui, non pas de réagir contre les idées que nous avons propagées autrefois, mais de prémunir les jeunes chirurgiens contre l'interprétation erronée qu'ils pourraient en faire. Il nous semble que partout, autour de nous comme loin de nous, on est porté à dépasser le but. On est tellement persuadé de la nécessité des mouvements qu'on traite de pusillanime ou de douillet le malade qui ne veut pas se les laisser faire. On les lui impose comme une ordonnance rigoureuse ou on les lui imprime par surprise, ce qui est la pire des choses. Plusieurs fois nous avons constalé des résultats déplorables de ce zèle trop ardent; nous avons vu des articulations s'ankyloser après des mouvements brutalement exercés. Si la docilité de la part du malade doit être ici sa première vertu, la patience de la part du chirurgien n'est pas moins nécessaire. C'est un mauvais calcul que de chercher à obtenir en huit jours ce qui demande plusieurs mois. Il ne s'agit pas de vaincre des résistances, de rompre des adhérences, mais de laisser se constituer un appareil de glissement et s'organiser une séreuse intermédiaire. Or, îe
1. Et plus récemment, dans notre mémoire sur la Résection du coude dans les cas d'anhylose, in Revue mensuelle de médecine et de chirurgie. 1878.
OLLIER, RÉSECTIONS. Il- — l'^
temps est indispensable pour cela, el, comme nous l'avons dit dans nos généralités (p. 270), un excercice trop violent et trop prolongé peut irriter le tissu qu'il a jxnir but d'assouplir, el ramener un processus plastique et adhésif au lieu de créer un organe de glissement.
On doit donc bien se persuader qu'il faut avant tout de la patience et du temps, et c'est le cas de répéter avec le poète :
Paticnco et longueur de tomps Font pins que force ni que rage.
On est quelquefois porté à se décourager el à perdre lout espou" en voyant le peu de résultat des premières tentatives de mobilisation, bjrsqu'on se trouve en présence de sujets jeunes, très plastiques, et chez lesquels on a retranché une faible quantité d'os. Ce sont là sans doute des conditions défavorables; mais qu'on ne se décourage pas. Si l'on ne peut pas obtenir d'abord des mouvements plus étendus, qu'on se contente de répéter souvent et longtemps, plusieurs fois par jour, les petits mouvements qui peuvent être exécutés sans douleur. Ils feront constituer celle bourse séreuse inlerosseuse qui est l'embryon de la synoviale future et qui est déjà^ par elle-même, une gai'antie contre l'établissement de l'ankylose. Qu'on l'entretienne sans chercher à l'augmenter tant qu'il y a de la douleur et de l'inllammation dans les tissus. Puis, quand toute douleur sera passée, quand les tissus para-articulaires et paroslaux auront repris leur souplesse et perdu leur infd (ration, on ira avec plus d'énergie, on emploiera plus de force. On pourra même forcer les mouvements quand toute sensibilité aura disparu. A une certaine période, on peut et l'on doit aller jusque-là ; il faut traiter les raideurs des néarthroses comme les raideurs des articulations normales; mais ici encore il faut aller prudemment et se laisser toujours guider par l'état inllammaloire que les premiers mouvements forcés peuvent provoquer.
2. Du moment où l'on doit commencer la mobilisalion passive. — Combinaison de la mobilisation active et de la mobilisation j^assivc. — Appareils de mouvement.
Une question qu'on nous fait constamment est colle-ci : A quel moment, à quel jour de l'opération commencez-vous les mouvements après la résection du coude? Nous répondons : le plus tôt possible; mais sans pouvoir indiquer d'avance un jour déterminé. Il est impossible, en effet, tant les conditions sont variables d'une résection à l'autre, do fixer une époque déterminée pour toutes les résections. Si les résections souspérioslées exposent plus que les résections anciennes à la rigidité de l'articulation, il est des résections sous-périostées qui y exposent tout particulièrement. Certaines résections orlhopédicpies (ankyloses osseuses,
RESECTION DU COUDE. . 2iJ7
luxations compliquées de fracture et d'arrachement des tubérosités), et les résections pathologiques pratiquées chez des enfants et des adolescents, présentent cet inconvénient quand elles ont été trop économiques, c'est-à-dire quand on s'est contenté d'enlever l'obstacle mécanique au jeu de l'articulation ou d'exciser les points malades, sans sf préoccuper de l'abondance des processus ossifiants auxquels donnera lieu un périoste jeune et préparé par une inflammation préalable.
C'est dans ces formes plastiques qu'on peut être surpris, au bout de quelques jours, par des adhérences profondes, parostales ou interosseuses, dont le pansement antiseptique aurait dû mettre à l'abri, d'après des théories que nous avons déjà combattues (tome F% chap. v), mais qu'il favorise plutôt en éloignant les processus purulents.
D'une manière générale, dès le premier pansement, qui se fait en moyenne au huitième jour, nous imprimons de petits mouvements, doux, sans secousses, dans le sens de la flexion et de l'extension, et en saisissant la main, nous faisons tourner l'avant-bras sur son axe, pour les mouvements de pronation et de supination ; ce sont les mouvements d'essai. L'antisepsie supprimant l'inflammation et la douleur des plaies, il faut commencer les mouvements beaucoup plus tôt qu'autrefois. Si ces mouvements ont été exécutés sans douleur et n'ont pas irrité la plaie, nous les recommençons tous les deux ou trois jours, sans renouveler le pansement et sans découvrir la plaie. Nous nous contentons de retirer le membre de l'attelle silicatée ou de la gouttière, et nous imprimons ou nous faisons imprimer par le malade lui-même les mêmes mouvements.
Il faut, nous l'avons déjà dit (tome I", chap. iv), employer le malade lui-même toutes les fois qu'on le peut. 11 saisit la main du côté opéré avec la main saine et imprime au coude les divers mouvements. On est sûr, de cette manière, de ne pas dépasser le but, car le malade s'arrête dès qu'il souffre et il ne fait que les mouvements qui sont tout à fait indolents. Dans les premiers temps, on essaye, on tâtonne ; mais, quelque peu étendus que soient les mouvements, on se meta l'abri de l'ankylose, si on les répète assez souvent. Ces mouvements doux, fréquemment répétés, commencent à former les premières mailles de la bourse séreuse interosseuse ; peu à peu des lacunes se dessinent, et une véritable cavité articulaire s'établit à la fin par les processus que nous avons longuement décrits.
Parfois un peu de douleur suit ces tentatives de mobilisation; on doit alors les limiter et même les interrompre; malheureusement lorsque cette douleur a disparu, on trouve déjà plus de raideur et on est obligé de surmonter une plus grande résistance, si l'on veut aller plus loin. C'est alors que le cas peut devenir difficile. Il faut résister au désir d'aller vite, et s'en tenir aux mouvements doux et fréquemment répétés.
oi»8 UÉSIXTIONS DU MEMBRE SUPÉRIEUH.
Ce commcMceniciil île raideur coïncide avec une réossificalion rapide (le la f^'aîne périuslirpic, cl lai lieulallon a déjà acquis une telle solidité (|iie les appareils conlenlil's doivent cire mis de cùlé, surtout pendant le jour. On ne les gardera la nuit (pie j.our ('viler les déplacements lal(''raii.\ dont nous avons d(''jà jiari('.
l'dur aut:iuenter alors l'ainplitude des mouvements, nous laissons le liras opéré libre dans une écharpe, et le malade a ainsi la main à la porlée de la main saine qui peut lui imjirimer de nouveaux mouvements. Si la raidem- i)ersisle dans le sens de la flexion, nous plaçons le membre opéré dans une écliarpe constituée par une bande de caoutchouc, et l'élasticité du caoutchouc augmente peu à peu la llexion du coude. Le malade doit alors de temps en temps retirer la main de l'écharpc, laisser le coude s'étendre de lui-même, puis essayer de le ramener par la contraction de ses muscles, jusqu'au point de ilexion obtenu par le caoutchouc. Pour augmenter les mouvements dans le sens de l'extension, on laisse pendant une heure ou deux le membre hors de l'écharpe ; il s'étend par son propre poids, et le malade doit alors lui iuq)rimcr des mouvements alternatifs de flexion ou d'extension pour rauiener la main à son point de départ, c'est-à-dire au niveau de lécharpc dans laquelle il la laisse reposer quelques heures. C'est en combinant la flexion lente par le caoutchouc et l'extension par le poids de l'avanl-bras, avec les mouvements alternatifs imprimés par la main du C(Jté sain, qu'on arrive à augmenter peu à peu l'amplitude des mouvements, passifs d'abord, volontaires ensuite quand les muscles ont la force de les exécuter. Ces moyens, combinés avec les bains, les friclions et l'électricité, sultisent dans les deux ou trois premiers mois. Mais, plus tard, si la raideur persiste après la disparilion de tous les phénomènes inflammatoires, il faut recourir à d'autres exercices.
L'élasticité du caoutchouc rend les plus grands services ; on la fait servir à augmenter les mouvements de flexion et d'extension en tirant sur une bande élastique avec la main du côté opéré et en interrompant subitement l'effort, tout en continuant à serrer la bande dans la main. Pour les mouvements d'extension, on attache la bande de caoutchouc à un i)oinl fixe devant soi, on la saisit avec la main et on fléchit l'avant-bras autant que possible, puis on cesse de tirer sur le coulchouc, et son élasticité aui('nc le bras dans l'extension, par secousses plus ou moins vives, selon (|ue les muscles fléchisseurs se détendent graduellement ou tout d'un cotq).
Pour opérer la llexion, on attache le caoutchouc à un point fixe derrière! soi; on étend le coude autant que possible et, (piaïul on cesse l'elTort, le caoutchouc ramène l'avant-bras dans la flexion. Il laiil. pour ces derniers exercices, appuyer le coude ou mieux encore la lace postérieure du bras contre un point lixe, une table, un meuble quelconque. Ces
exercices ne doivent être exccidés cpie lorsque le coude est absolument indolent et qu'il a déjà acquis une grande solidilé latérale, par la formation des saillies condyliennes et olécrânienne nouvelles.
Pour régulariser ces mouvements, les exécuter dans leur axe normal et éviter les déplacements latéraux, il est bon, dans certains cas, de se servir de l'appareil à mouvement de Bonnet, manié avec la main saine du malade. Lorsque ces raideurs persistent à une époque éloignée de l'opération et que les muscles n'ont pas répris une force suffisante, nous employons une machine, mise en mouvement par l'eau au moyen d'une turbine, et nous soumettons pendant dix, quinze minutes et plus le membre à de petits mouvements réguliers, doux, quoique un peu saccadés, qui suppléent à l'action des muscles et assouplissent l'articulation. On répète ces exercices aussi souvent que l'on peut, sans jamais aller jusqu'à la douleur. Pour rendre le mouvement régulier, on adapte la machine hydraulique à l'appareil de Bonnet.
3. Moyen de traiter les néarthroses déjà enraidies. Bangei- de la rupture brusque : cas où elle est applicable. — Amélioration graduelle des néarthroses primitivement enraidies : danger des néarthroses lâches au début et trop hâtivement mobilisées.
Nous avons déjà mis en garde contre le danger et l'inutilité de la rupture des adhérences fibreuses. Ces inconvénients existent surtout dans la période d'organisation des adhérences, alors que la rupture porte sur des tissus hyperplasiés, en voie de prolifération active, et encore très vasculaires. Il se fait alors des épanchements de sang qui favorisent la formation d'un nouveau tissu cicatriciel.
Il est des cas cependant où le biisement forcé des adhérences peut rendre les plus grands services, et, quoique nous n'ayons pas toujours réussi, nous avons pu, dans deux circonstances, en pratiquant cette rupture pendant l'anesthésie, mettre l'articulation dans des conditions favorables au retour de la mobilité.
Dans un de ces cas, il s'agissait d'un enfant de neuf ans à qui nous avions réséqué le coude en juin 1879. Au mois d'octobre, il revint de la campagne avec un bras presque ankylosé dans l'extension et n'ayant qu'une excursion de 20 degrés. Nous l'anesthésiàmes et plaçâmes le bras dans la flexion, en rompant une adhérence probablement ostéo-fibreuse qui céda avec bruit. Au bout de trois jours, nous commençâmes les mouvements, et trois mois après nous avions une mobilité de 45 à 100 degrés. Aujourd'hui, sept ans après, il a une excursion de 100 degrés, de 40 à 140 ^ Dans un autre cas, nous avons eu le même résultat. Mais
1. Au moment où nous écrivons ces lignes, ce sujet vient de succomber à une méningite tuberculeuse, survenue subitement clans un état de santé générale parfait en apparence. Nous en rapportons plus loin l'autopsie (p. 514) avec une description détaillée delà néarthrose.
sur (li'ux blessés de la guerre 1870-1 <S71, (jue nous avions retrouvés r|ii;itre mois après l'oiiénilion et qui n'avaient .suhi d'autre trailetnent conséculir que le pansement de leur j)laie dans la même gouttière, la rupture des adhérences ne lut suivie d'aucun résultat et l'ankylose se ralTermit pour s'étaMir délinitiveiuenl.
Les appareils à aclirin leule (vis, crémaillères, anneaux de caoulcliouc), qui servent dans les ankyloses ordinaires, à étendre ou à fléchir le coude, peuvent aussi rendre des services dans les raideurs consécutives aux réi^eclions, mais à la condition de les combiner avec les exercices de mobilisation fréquemment répétés.
Nous ajouterons seulement un mot sur la nécessité de continuer les exercices tant que l'articulation a de la tendance à s'enraidir. Pour certains sujets, quelques mois ne suffisent pas ; il faut un an et deux ans même pour la constitution d'une séreuse définitive. Pendant longtemps celle séreuse est rnulliloculaire, parcourue par des tractus de tissu conjonctif qui sont encore susceptibles de subir des processus adhésifs si on les abandonne à eux-mêmes. Les jeunes sujets opérés dans les hôpitaux, qui appartiennent souvent à des parents inintelligents et peu soucieux de l'avenir de leurs enfants, nous ont plus d'une fois occsionné des déceptions. Obligé de les laisser partir au bout de deux ou trois mois, alors qu'il eût suffi de quelques semaines de plus pour compléter dans ses éléments essentiels l'œuvre de réfection de l'articulation, nous leur recommandions bien de continuer leur traitement; mais, arrivés chez eux, ils ne prenaient pas la moindre peine et abandonnaient leur membre à lui-même. Aussi les retrouvions-nous, un ou deux ans après, avec des mouvements bien plus limités qu'à leur sortie de la clinique. Ils se servaient, il est vrai, très utilement de leur membre et s'en déclaraient très satisfaits; mais ce n'en était pas moins pour nous des résultats iïicheux et à classer parmi les insuccès. Ce qu'il y a de mieux à l'aire pour les opérés de cette catégorie, c'est de leur indiquer un travail manuel qui les force à exécuter les mouvements dont ils ont besoin. C'est ce qu'il y a de plus pratique, car ils s'y soumettent sans peine, dès que ce travail peut leur valoir un profil immédiat.
Nous terminerons cette étude de la mobilisation articulaire après la résection du coude, par quelques considérations sur les cas où la mobilisation passive est inutile et danfrereuse. Ouand on a enlevé de "srandes longueurs d os, ce n'est pas de la raideur qu'il faut se préoccuper, c'est de la trop grande laxité. Il Hiut alors surtout rapprocher les surlaces de section et s'inquiéter du rétablissement de l'action musculaire.
Il ne faut soumettre à une mobilisation passive, régulière et persévérante que les néarthroses qui tendent à s'ein-aidir. On doit s'abstenir de tounuentcr les coudes réséipu's dont les extrémités osseuses n'ont aucune tendance à se souder entre elles et qui uinrcbent progressivement,
RJ^SIîlCTION DU COUDE. 251
quoique un peu lentement, ;) la récupération des mouvements normaux. Quant aux articulations qui sont menacées de laxité, il faut continuer à les immobiliser. On se bornera tout au plus à leur im])rimer quelques petits mouvements, en mettant en contact ou raptirochant le plus possible les extrémités réséquées, pour favoriser la lormation de la bourse séreuse interosseuse ; mais surtout on les maintiendra, en dehors de ces courts exercices, dans un appareil contentif jusqu'à ce cjue les tuhérosités nouvelles soient formées ou les résistances passives suffisamment consolidées. Une mobilisation trop hâtive et trop prolongée peut devenir alors une cause de pseudarthrose flottante et irrémédiable. Il faut donc toujours proportionner son action à l'obstacle à surmonter et au résultat qu'on veut obtenir.
C'est au tact et à l'intelligence du chirurgien de choisir la voie qui lui fera atteindre son but. On ne règle pas la formation d'une néarthrose comme le modelage de deux corps inorganiques qui s'usent par le frottement. Il faut compter avec les réactions physiologiques et la vitalité différente des tissus intéressés. Il faut surtout compter avec le temps. Si certaines néarthroses s'assouplissent en quelques semaines, d'autres demandent plusieurs années, et, chose importante, celles qui mettent le plus de temps à acquérir toute leur mobilité sont quelquefois les meilleures. Plusieurs des opérés qui nous ont fourni nos plus beaux résultats ont mis deux, trois ou quatre ans à atteindre leur apogée. Les néarthroses ont été raides d'abord, elles se sont assouplies ensuite.
Rien de si dangereux qu'une néarthrose complètement mobile dès les premiers mois; c'est toujours une menace de laxité pour l'avenir. Dès qu'un coude réséqué peut être fléchi passivement à 60 degrés, et étendu à 140, il faut laisser aux contractions actives des muscles le principal rôle dans le perfectionnement de la mobilité articulaire.
§ IV. — Des indications de la résection du coude.
A. INDICATIONS DE LA RÉSECTION DU COUDE ET DES AUTRES OPÉRATIOiNS CONSERVATRICES DANS LES ARTHRITES ET OSTÉO-ARTIIRITES AIGUËS OU CHRONIQUES.
Nous avons eu par la résection totale du coude des résultats si satisfaisants, soit au point de vue de la cessation des accidents articulaires, soit au point de vue de la reconstitution d'une nouvelle articulation, que nous ne saurions trop mettre en garde les chirurgiens contre les désillusions que leur réservent les opérations plus économiques qu'on a présentées dans ces derniers temps comme l'idéal de la chirurgie conservatrice. Mais ici encore, c'est une question à laquelle il faut répondre différemment selon l'âge des sujets, la nature de la lésion et le but que l'on poursuit.
RÉSECTIONS Di; MK.MBRE SUPÉRIEUR.
1 . De la résection ilaiii tes nrllniles aiguë» tuppuri'es. — Inconvénients des incisions siiiijilcs au point de vue de l'avenir de l'articulation.
(Juaiid une ailiculalioii est envahie par une suppuration aiguë, l'indication pressante, c'est (Touviir I ailiculalion de manière que le pus accumulé s'écoule lacilenicul, et (jue le pus qui se produira encore, malgré les anlisepli(jues, ne puisse pas séjourner. Or, dans une ailiculation serrée comme le coude et qui n'est i'acilement abordable que sur les côtés et en arrière, il restera toujours en avant des culs-de-sac d'où les li(juides septiques sortiront difficilement. De là, la contimiation de la lièvre, la chute insuffisante de la température et la menace de nouveaux accidents inl'eclieux.
Réséquez au contraire l'articulation de manière à supprimer tous les olislacles à l'écoulenjent des liquides et à avoir sous les yeux toute l'étendue de la synoviale que l'on pourra facilement désinfecter, et vous verrez cesser immédiatement tous les accidents. Les inconvénients d'une nouvelle plaie osseuse produite par la scie dans un foyer de suppuration .sont moins graves au point de vue de l'infection que la persistance des culs-de-sac inaccessibles.
Si l'arthrite purulente est produite par une lésion osseuse primitive, la icsection est encore plus impérieusement indiquée.
On pourra sans doute se contenter des grandes incisions dans les cas où le résultat orthopédique et fonctionnel paraît secondaire, c'est-à-dire dans ces cas où le malade sera satisfait de guérir par ankylose, ou bien encore lorsqu'on aura affaire à des sujets âgés, ou déjà malades d'autre paît, qui demanderont à guérir le plus rapidement et le plus simplement possible. Dans ces circonstances, on devra insister sur les incisions évacuatrices, les multiplier, y revenir au besoin, mais il ne faudra jamais oublier que le retranchement de l'extrémité humérale est le meilleur moyen de faire cesser la rétention des liquides septiques et de tarir rinfeclion. Ce n'est que chez les jeunes enfants qu'il faudrait s'en tenir d'abord à l'arthrotomie, parce qu'à cet âge l'articulation peut se rétablir malgré son invasion par le pus, et puis parce que les résections proprement dites ne doivent être qu'exceptionnellement pratiquées dans la première enfance. Les synovites superficielles (arthrites catarrhales) et, en particulier, les arthrites puerpérales, dont Blot^ a depuis longtemps dé montré la cuiabilité par les grandes incisions, pourront aussi guérir avec des mouvements. Cette terminaison, exceptionnelle autrefois, sera obtenue dorénavant plus aisément par l'incision hâtive avec antisepsie. La résection semi-articulaire humérale suffira pour débrider l'articulalion, mais si les cartilages du radius et du cubitus sont détruits, et
\. Archives générales de médecine. — M;ù 18:iG.
surtout ceux de l'articulation radio-cubitale supérieure, il faudra faire une résection totale. Dans les cas où la cavité ?igmoïdc est peu altérée, on pourra se contenter d'enlever la tête du radius. Cette résection du radius seul aura le grand avantage de prévenir la soudure de cet os au cubitus et de conserver les mouvements de pronation et de supination.
2. De la résection du coude dans les arthrites chroniques. — De la valeur des opérations e'conomiques dans les différentes formes de la tuberculose du coude; synovite fongueuse; foyers tuberculeux des extrémités articulaii-es ; lésions osseuses paraarticulaires.
La plupart des arthrites fongueuses et même des ostéo-arthrites du coude peuvent guérir à la longue sans résection, sous l'influence de la compression, des boutons de feu, de l'immobilité, et surtout quand on peut ajouter à ces moyens toutes les ressources d'une bonne hygiène, le changement de climat, la thalassothérapie, etc. Les arthrites suppurées même finissent par guérir chez les sujets jeunes, si on leur oppose une médication rationnelle avec la patience nécessaire. Mais au bout de combien de temps arrive-t-on à cette solution, et quel en est le résultat au point de vue orthopédique et fonctionnel?
Il faut souvent des années pour que la guérison soit complète et l'ankylose terminée. Or, est-ce une conduite sage, prudente, que de laisser suppurer pendant deux ou trois ans une articulation qui ne peut guérir, d'ailleurs, qu'en perdant ses mouvements? Est-ce un calcul bien avantageux pour le malade que de l'exposer pendant tout ce temps aux dangers des suppurations chroniques qui altèrent sa santé générale, le menacent d'une généralisation tuberculeuse et l'empêchent de vaquer à ses affaires et de poursuivre une carrière?
Pour nous, partant de ce fait qui est de plus en plus évident, à savoir que la résection du coude n'est pas une opération grave par elle-même et qu'elle est suivie d'un résultat fonctionnel bien plus avantageux que celui que fournira l'expectation, nous étendons de plus en plus les indications de cette résection. Autrefois, quand l'opération pouvait être suivie d'accidents mortels, nous attendions, pour la pratiquer, de ne pouvoir faire autrement. Aujourd'hui nous nous décidons beaucoup plus tôt, et nous nous en félicitons de plus en plus.
Eût-on pris son parti de l'ankylose, on ne sait jamais bien quand cette terminaison arrivera, qu'il s'agisse d'une forme torpide ou d'une forme avec abcès successifs. Il faut souvent trois, quatre ans et plus pour débarrasser le malade de la suppuration, et l'on n'est jamais sur d'une guérison absolue. Ce sont des abcès, des douleurs profondes, des retours de la fièvre entretenus par un petit foyer qui ne peut pas être suffisamment détergé ! Qu'on intervienne alors, soit pour évider le foyer si l'on se contente de l'ankylose, soit pour faire une résection véritable
234 RfiSECTIOiNS DU MEMBRE SUPÉRIEUR.
^i l'dii vouL (les iiioiivcrnciils, <•! l'un iiit;t lin ;i la srrie des accidents (ju'il eût ('Ir |)liis sage (tiicoio de [irévuiiir en réséquant au déijut, dès que du pus a pu être constaté dans l'articulation. En somme : moins de danqcrs à courir pour le prcscnl et pour l'avenir; grande économie de Icmpa el de souffrances: rcsuUats orthopédiques et fonctionnels infiniment supérieurs, tels sont l(!s avantages qui doivent de jjIus en plus contribuer à répandre la résection du coude, non pas seulement dans la pratique des grands hôpitaux, mais dans la pratique courante.
Nous nous sommes, en toute occasion, élevé contre les opérations prématurées, et quelque partisan que nous soyons de la résection du coude, nous n'allons pas d'emblée ouvrir une articulation distendue par des Ibngosilés chez un sujet scrofuleux. Nous n'intervenons que lorsque rinsuccès du traitement non-opératoire et la progression des accidents nous démontrent l'incurabilité de la lésion, ou au moins l'impossibilité de la guérir avec la conservation des mouvements de l'articulation. Nous nous sommes mis en garde (tome I", chap. vi) contre l'abus des résections qui s'est produit dans certains pays, et si une juste réaction s'y fait aujourd'hui, nous n'avons pas à nous en émouvoir. Les doctrines qui l'ont provoquée ne sont pas les nôtres. Nous avons résjsté au courant qui portait, il y a vingt-cinq ans, les chirurgiens à réséquer à tout propos, et nous ne devons pas nous laisser influencer par le courant en sens inverse qui semble s'accentuer dans certaines écoles chirurgicales, et qui, comme toutes les réactions, risque de dépasser le but.
L'abrasion et l'évidement de l'articulation, le curai^e des fonçfosités et des foyers intra-osseux, toutes les opérations écononiiiiucs, en un mot, qui ont j)u paraître plus conservatrices que la résection du coude, ont séduit, dans ces derniers temps, quelques esprits et ont fait commettre, à notre sens, beaucoup d'erreurs. Sans doute, ces opérations sont indiscutables en principe, et on ne saurait trop les recommander pour accélérer la guérison des ostco-arthrites pour lesquelles l'ankylose n'a pas fait cesser les accidents. Quand des coudes ankylosés suppurent encore, il faut aller, par les incisions qui paraîtront les plus commodes, à la recherche des foyers carieux ou nécrotiques qui entretiennent la suppuration. C'est là l'indication la moins contestable des opérations économiques.
Mais ([uand l'articulation n'est pas ankylosée et que le sujet se trouve dans les conditions locales et générales qui autorisent à lui promettre une articulation solide et mobile, comme résultat de la résection, il est tout à fait irr.itiomiel de s'en tenir à ces curages économiques qui le guériront moins vite et qui ne préviendront pas l'ankylose. Sans doute, ou peut les faire sans danger quand on emploie une antisepsie rigoureuse (l'iodoforme en i)arliculier), mais quels en sont les résultats? D'abord ces curages peuvent être rarement complets : rien de si difli-
cile que d'aborder et d'explorer toutes les parties de l'articulation lorsqu'il y a des foyers ou des fusées qui remontent le long des os. On le peut, sans doute, en luxant les os; mais, dès qu'on a dénude les os, arraché les ligaments et décollé le périoste, il \aut mieux retrancher que réintégrer ces parties déchiquetées par la curette ou le couteaugouge, et qui peuvent encore contenir des germes morbides.
Dans la plupart des résections que nous avons pratiquées chez les jeunes sujets depuis quelques années, nous avons commencé par ces opérations économiques, mais nous avons presque toujours fini par une résection typique, et, dans les cas rares où nous avons voulu nous en tenir à l'abrasion et à l'évidement, nous nous en sommes repenti. Nous avons dû recourir au bout de quelques jours à !a résection, ou bien nous avons vu l'ankylose se produire."
Il suffit de se représenter la structure serrée de l'articulation du coude pour comprendre les illusions auxquelles sont exposés ceux qui espèrent faire une destruction complète des tissus morbides sans réséquer au moins l'extrémité de l'humérus. Quand on a tout le jour nécessaire, on est quelquefois dans l'incertitude; on met en question l'ablation de tel ou tel tissu qui paraît suspect, mais n'est pas évidemment malade, et l'on aurait la prétention de faire un nettoyage complet à travers une porte qu'on peut à peine entre-bàiller !
Ces évidements articulaires sont, en outre, plus graves immédiatement et dans la suite. Nous avons toujours eu plus de température, plus de mouvements fébriles après ces curages du coude qu'après la résection typique. La cicatrisation a été, toutes choses égales d'ailleurs, beaucoup plus lente ; et puis nous avons toujours vu une ankylose plus ou moins complète être le résultat de ces opérations économiques.
Sans doute, si l'on se borne à ouvrir une articulation dans laquelle on n'ait à exciser que quelques amas de fongosités sur les côtés de triceps, on pourra faire une opération qui sera suivie d'une cicatrisation rapide et qui laissera l'articulation libre. Si l'on se borne à inciser et à drainer une articulation atteinte d'arthrite hydropique, à synovie troublée par quelques leucocytes ; si l'on va abraser une synoviale qui présente seulement les lésions du premier degré des arthrites fongueuses, on pourra guérir le coude en conservant les mouvements. Mais, dans ces cas légers, on eût pu réussir par des méthodes plus simples encore, qui constituent le fond de la thérapeutique commune. L'ignipuncture, les boutons de feu, la compression, l'iode viendront à bout de ces formes synoviales de l'affection fongueuse ; ce n'est que dans les formes osseuses, qui sont les plus fréquentes, il est vrai, qu'une arthrotomie est nécessaire pour se rendre compte du siège et de l'étendue de la lésion. On trouvera certainement quelques cas de foyers nécrotiques ou caséeux, para-articulaires et non intra-articulaires, qui pourront être évidésavec
succès. On rcnconlrera aussi des articulations cloisonnées dans lesquelles l;i lésion iiili;i-;iiticiil:iire se trouvera, par cela même, limitée et iiulépciidanlc du reste de la synoviale.
Quand le foyer siège sur la jxiilioii hnlltaire, non articulaire , de la dia[ilivse iMiiiiénde, ou sur la portion diapliysairc de l'olécrânc, on doit se conlciitor de le vider de son contenu et attendre. C'est ce que nous avons fait hien des lois, et nous sommes intervenu alors assez à temps j)our conserver tous les mouvements ; mais quand la synoviale est envahie sur les diverses laces de l'articulation, et surtout quand des points osseux nudfiplessont simultanément attaqués, comme cela arrive souvent dans les lésions tuberculeuses à marche lento (tubercules sousclioiidriques, tubercules sous-périostiques intra-articulaires), il (stplus sage de procéder immédiatement à la résection typique.
Z. Différence de gravite des lésions fongueuses selon les âges. — Indication des opérations économiques dans la première enfance. — Nécessité de distinguer les formes synoviales des formes osseuses.
Nous ferons toujours la même exception pour les ostéo-arthrites de la première enfance ; grâce aux propriétés réparatrices des tissus à celte période de la vie, la mobilité peut se rétablir malgré des désordres étendus; mais cependant il ne faut pas compter sur une mobilité complète. Nous avons retrouvé, avec des mouvements limités, quelques sujets que nous avions traités dans leur première enfance par l'incision et la cautérisation; mais le membre était fort et très utile, et certainement meilleur que ne l'aurait laissé une résection typique et totale pratiquée à cet âge. Bien plus, chez les enfants plus âgés et chez les adolescents, jusqu'à l'âge de 15 ans et au delà, nous croyons que l'abrasion articulaire peut rendre des services dans les formes synoviales, lorsque les culs-dc-sac postérieurs sont distendus par des l'ongosités molles et souples, accumulées en masses facilement accessibles. Ces lésions peuvent guérir spontanément sans ankylose ; mais l'abrasion des fongosités, la cautérisation avec les crayons de nitrate d'argent ou bien l'arthrotomie ignée accéléreront et assureront la guérison. Nous croyons donc (ju'il y a, dans cette forme synoviale de la tuberculose, des conditions favorables au succès de l'abrasion. Mais elles existent rarement quand la suppuration a envahi l'article, parce que, généralement alors, on trouve plus profondément des lésions osseuses, primitives ou secondaires, (|ui nécessitent la résection si l'on veut conserver une articulation mobile.
Celte question du siège des lésions est capitale dans la détermination des indications de la résection. Tant (|u'il n'y a que des fongosités de la synoviale, (juc les os ne sont pas envahis, la guérison complète peut
RESECTION DU COUDE. 957
spontanément s'effectuer, mais dès qu'il y a dans l'os, à la surface ou dans la profondeur du tissu spongieux, des foyers d'infiltration caséeuso ou des séquestres, il faut que ces corps étrangers s'éliminent spontanément ou soient extraits.
Le diagnostic entre la forme synoviale et la forme osseuse n'est pas possible, au début surtout, parce que la première masque souvent la seconde. Elle n'est pas non plus toujours possible quand des fistules se sont établies, parce que la sinuosité des trajets gêne l'exploration avec le stylet. On ne peut s'en rendre compte qu'en ouvrant l'articulaLion, et c'est ce qu'il faut s'empresser de faire quand l'état du sujet s'aggrave malgré le traitement employé.
Les formes de la tuberculose articulaire sont si différentes entre elles quant à leur marche, à leur gravité, qu'il ne faut jamais se presser d'intervenir chez les enfants. Il y a des formes torpides qui guérissent parfaitement, soit par résolution, soit après élimination des produits caséeux. Le traitement général, une saison aux bains de mer font disparaître ces fongosités sans qu'on ait besoin de les racler ou de les exciser, mais à la condition qu'il n'y ait pas de lésions osseuses profondes. Lorsque ces lésions existent, il n'est pas possible de porter un pronostic sur la durée de la maladie. 11 peut falloir des années pour l'élimination d'un petit séquestre que le chirurgien enlèverait en un instant par une arthrotomie opportune.
En résumé, nous ne sommes pas opposé, même au coude, aux opérations économiques; mais, comme nous tenons à rétablir une articulation mobile, nous les réservons pour les cas exceptionnels où elles peuvent nous donner de meilleurs résultats que la résection.
Nous les pratiquons chez les très jeunes enfants pour lesquels nous restreignons le plus possible l'indication de la résection totale. Nous les acceptons chez les adcdesccnts et même chez les sujets plus âgés, mais encore jeunes, dès qu'il s'agit de lésions synoviales, limitées à une partie facilement accessible des culs-de-sac articulaires. Nous conseillons même de commencer toute résection par une tentative d'opération plus économique et de continuer dans ce sens si l'on ne trouve que des lésions superficielles * ; mais quand on veut être sûr de son
1. Létiévant a fait, il y a quelques années, un certain nombre d'abrasions du coude (il avait donné à l'opération le nom d'art/u-oxcsis). Les suiles immédiates de ces opérations avaient été favorables, mais nous en ignorons le résultat définitif, le mémoire de Létiévant (Lyon médical, nov. 1879) et la thèse de de Laprade (1880) ne nous renseignant pas à cet égard. Nous connaissons seulement les suites éloignées de trois de ces opérations. Dans un cas, le résultat a été très satisfaisant, les mouvements s'étant en grande partie rétablis; il s'agissait d'un sujet de quinze ans. Dans un autre, la suppuration a continué, et le malade, souffrant toujours, est enlré dans notre service, où nous lui avons pratiqué la résection du coude, sans savoir l'opération qu'il avait subie deux ans auparavant. Cette résection présenta les particularités que nous avons signalées tome P'', p. 578- Dans un troisième cas enfin, la malade a guéri par ankylose. Tous les autres opérés suppuraient encore au moment où leur observation a été publiée.
258 RKSKCTIONS DI' MEMIîlŒ SUPÉRIEUR.
rt'sulhil et ne pas s'exposer à verommeneer quelques jours après, nous recommandons la résection totale qui seule, dans les lésions suppurées avec destruction des cartilages, nous donne la sécurité et la certitude de recouvrer une articulation mobile.
Oïl poiirrn coiisciver, iiuu> n'(Mi doutons pas, des coudes mobiles par raliiasioii arliculairc et les opéraliûn.s éconoiuKjues, mais c'est en appliquant ces opérations à des cas légtjrs qui auraient encore pu guérir sans inlervenlion opératoire proprement dite. Nous ne disons pas qu'elles aient été inutiles en pareil cas; elles auront accéléré la guérison et prévenu l'extension de la lésion aux parties encore saines ; par cela même elles auront leurs indications dans les arthrites fongueuses limitées (|ui ne veulent pas marcher vers la guérison ; mais il ne faut pas les considérer comme des opérations qui doivent remplacer la résection du coude. Ce serait une grande erreur.
L'antisepsie nous permet de les appliquer à des formes de début trop peu avancées pour réclamer la résection, mais c'est alors avec l'expectation ou les moyens chirurgicaux non sanglants (ignipuncture, injections interstitielles, etc.), plutôt qu'avec la résection qu'il faut mettre en parallèle l'abrasion articulaire du coude.
5. De la résection semi-arliculairc dans les osf éo-arlliri les fongueuses : rareté' relative de ses indications. — Conservation du crochet olécrunien.
Puisqu'on peut pratiquer quelquefois l'abrasion et le curage de l'articulation du coude, on doit aussi, et plus souvent, pouvoir mettre en question la résection semi-articulaire, qui exposera moins à TanUylose consécutive. Une fois l'humérus réséqué, on a une large cavité qui permet de curer tous les coins de l'articulation et de bien se rendre compte de l'état des os de Tavant-hras. Nous sommes peu partisan cependant des résections semi-articulaires dans les conditions que présentent habituellement les osléo-arthrites du coude que l'on traite par la résection : mais, à mesure qu on se décidera à intervenir plus hàlivement. on rencontrera plu< de cas favorables au succès de la résection semiarticulaire. Cette résection sera alors bien plus rationnelle que la siuiple abrasion des extrémités articulaires.
La résection de l'extrémité humérale et l'excision de la cavité sigmoïdc par une section courbe, au couteau ou à la scie, avec section du radius au niveau de son col, laisseront des conditions très avantageuses pour la reconstitutition d'une néarlhrose solide et mobile. Iiroca' avait déjà proposé cl heureusement exécuté dans un cas la conservation de l'olé-
1. Aiip;é. Tlièse (11- l'aris, t87'2. De la lir'scction du coude. CoUe llic'c conlicDl la rclilioii tie lo|iuralion de llrora. Le siijel siicoomba, trois :ins après la rési'cliou, à dos acciJciUi liilicrculcux. La plaie ilu comic clail coiiiplèlenwnt cicatrisée. L'aiiiculalioii avait recouvré île»
RESECTION DU COUDE. 251)
crâne, dont il avait abrasé la face profonde après avoir enlevé i)ar deux traits de scie les parties les plus altérées.
Celte opération sera surtout praticable dans les cas où les altérations du cubitus sont superficielles et peu étendues; malheureusement nous allons voir que c'est le cubitus qui présente le plus souvent les principales lésions dans les ostéo-arthrites suppurées du coude. Mais ce n'en est pas moins une modification utile à apporter à la résection typique, pour mieux assurer la solidité de la néarthrose, dans le cas où l'on craint de ne pas avoir une régénération suffisante des parties enlevées.
4. Du siège des Usions dans les oste'o-artliriles fongueuses. ■ — Lésions osseuses ; lésions de la synoviale. — Origine cubitale de la j)lupart des ostéo-arthrites fongueuses. — Lésions juxta-épiphijsaires dans les ostéites aiguës de la période de croissance. — Gravité de l'ostéite juxta-épiphysaire olécrânienne.
Ce n'est que dans les arthrites à leur début qu'on peut exactement se rendre compte de l'origine réelle des lésions. Dans les ostéo-arthrites qu'on résèque, on constate souvent des lésions à sièges multiples, à la fois dans la synoviale et dans l'os, ou du moins sous le cartilage et sous le périoste limitrophe, et il est réellement difficile de dire quelle a été la lésion initiale. Souvent ce sont des lésions simultanées, contemporaines, malgré la différence de siège et même la différence d'aspect, car des lésions du même âge ont pu évoluer avec plus ou moins de rapidité.
Ces réserves faites, notre expérience nous a appris que les lésions du cubitus étaient beaucoup plus fréquentes et plus avancées que celles des autres os. C'est surtout sur les côtés de la grande cavité sigmoïde, en dehors, au niveau de l'articulation radio-cubitale supérieure, ou en dedans, que se trouvent les érosions osseuses et les amas de fongosités.
Ce sont ainsi des lésions juxta-épiphysaires et non épiphysaires. Sur 84 pièces, l'épiphyse a été le siège principal de la maladie 4 fois seulement, alors que la région juxta-épiphysaire l'était 79 fois ; dans un cas la lésion principale était à cheval sur les deux portions de l'olécrâne, diaphyse et épiphyse.
Après le cubitus, c'est l'humérus qui est le plus souvent atteint, ou du moins qui paraît avoir été envahi primitivement: 31 fois contre 76 lésions cubitales primitives ^
Le radius est plus rarement le siège de l'altération primitive, bien
mouvements énergiques d'extension et de flexion. Une planche a été ajoutée à la suite de l'observation, et elle montre une articulation huméro-cubitalc solidement constituée et bien fixée. Broca avait soigneusement conservé la gaine périostéo-capsulaire.
1. Kœnig est arrivé de son côté à des conclusions analogues. Sur 52 cas de résection du coude, comprenant, il est vrai, les résections articulaires vraies et les évidemenis para-articulaires, il a trouvé comme siège de la lér.ion : cubitus, 22 fois; humérus, 17 fois; radiu s,
fois. [Tuberculose des os et des art. trad. française, p. 161.)
240 nÉSECTKtNS Dl. MKMimK SLTKlilELH.
(iiKj, à priori, on |»ril si)ii|)i;oiiii(ir le contraire à cause de la douleur aiiluur (le la l('tc do cet «s; mais alors c'est plutôt le point voisin du culnlus (arliciilaliun cidjito-radiale) qui est allcrc. 12 lois sur 112 pièces, le radius a présenté des lésions profondes, primitives ou secondaires ; sécpieslrcs tuberculeux de la tôle et du col ; destruction d'une partie de la tète par érosion.
Dans 8 cas d'ostéo-arthrite ancienne, les trois os paraissaient avoir été simultanément ravagés a un degré à peu près égal (séquestres, excavations coinljjées j)ar des fongosités).
Les lésions osseuses ont élé plus fréquentes que les lésions périphériques. Sur i 12 cas, 15 fois les lésions étaient à peu près bornées à la synoviale; 87 fois elles paraissaient d'origine primitivement osseuse; 12 fois il était impossible de se prononcer.
Sur les 87 pièces dans lesquelles les lésions paniissaieut priinillvement osseuses, 25 présentaient des séquestres plus ou moins volnmimineux, Gi n'avaient que des érosions ou des cavités intra-osseuses pleines de fongosités ou de substance caséeuse, mais sans séquestres ou avec de petits séquestres encore vasculaires et en voie de résorption'.
Les ostéites aiguës ou subaiguës, qui surviennent dans la jiériode de croissance, affectL^nl aussi des sièges spéciaux, et attaquent principalement les régions juxta-épiphysaires du cubitus et de l'humérus.
Celles du cubitus ont un intérêt tout particulier, à cause de leur fréquence et de la facilité de propagation à l'articulation. La diaphyse du cubitus entrant en effet pour les trois quarts dans la constitution de la cavité sigmoïde, l'inflammation de la portion juxla-épiphysaire n'a qu'à arriver sur les limites du cartilage diarlhrodial pour provoquer l'arthrito. Comme elle est le plus souvent amenée par un coup ou par Texjjosition au froid, elle envahit généralement au début la portion postérieure de l'os, la plus éloignée de l'articulation, et peut s'y limiter. L'inflanimation de la bourse séreuse rétro-olécrànienne peut bien être l'origine de ces ostéites, mais le plus souvent c'est l'inverse, et la sujipuration commence par l'os et envahit ensuite la bourse séreuse: c'est du moins ce que nous avons observé chez les jeunes sujets.
L'incision liàlive de ccb foyers d'ostéite est le plus sûr moyen de préseivcrrarliculaliou. (jui reste toujours menacée tant qu'un point du tissu spongieux dia|)liyso-olécrànien set malade. Cette propagation est tellement dangereuse ipie nous l'avons vue survenir |)lusieurs fois Vm\\\vement, après l'ablation de séquestres olécràiiiens: la plaie était cicatrisée et le malade paraissait guéri, (|uand une nouvelle [loussee intlauniiatoire se déclarait et gagnait i'arlieulatsou.
1. Ces cliinics xtiil 11- n'sullat de rexiiiiuMi comparalil' de nos pièces tle résection, antiennes cl nouvelles, lait [mr M. Mondan, cliel' du ialjoraU.iie ; mais i>lusieuis de ces pièces, allciées pur le temps, étaient d'une interprétation dillicile.
L'évideiïient de l'olécràne, dans les cas où existent ces foyers d'ostéite, demande les plus grandes précautions, à cause de la proximité de l'articulation et de l'insuffisance de la barrière qui la protèoe.
L'extrémité inférieure de l'humérus présente des conditions analogues à cause de la situation intra-synoviale de son cartilage de conjugaison principal. Nous avons eu plusieurs fois l'occasion de pratiquer la résection totale du coude pour des ostéites juxta-épiphysaires inférieures de l'humérus, aiguës ou subaiguës, avec décollement de l'épiphyse ; l'articulation avait été envahie rapidement.
Habituellement cependant, à part les formes suraiguës dans lesquelles l'articulation du coude est atteinte en même temps que la région ultraépiphysaire, la propagation de l'inflammation à l'intérieur de l'articulation s'opère lentement. 11 se fait d'abord un peu d'hypersécrétion de synovie qui se résorbe à mesure que l'acuité de l'inflammation s'éteint, et il s'établit alors une arthrite plastique ankylosante. C'est du moins ce que nous avons vu dans la plupart des cas, et l'ankylose du coude est le résultat final du processus ; de sorte que si l'on n'a pas à intervenir au moment des accidents aigus, on peut avoir à réséquer plus tard pour la restitution des mouvements.
Dans les cas où l'inflammation gagne le tissu spongieux de l'humérus, en haut vers le canal médullaire, elle peut donner lieu à des désordres étendus qui constitueront une difficulté pour limiter la résection, surtout si l'ostéite arrive jusqu'à la partie cylindrique de l'os.
Lorsque l'inflammation se limite au niveau de la partie du renflement qui répond aux épiphyses épitrochléenne ou épicondylienne, l'articulation reste indemne. Il est rare cependant qu'elle ne finisse pas par ressentir un peu l'influence de ce voisinage, à moins qu'elle ne soit protégée par l'établissement d'une couche condensée autour d'une cavité séquestrale. Quoique plus rarement atteints dans ces ostéites de croissance, les noyaux d'ossification épiphysaires de l'épitrochlée et de l'épicondyle sont quelquefois le siège exclusif de l'inflammation, mais comme ils sont situés en dehors de l'articulation, on n'observe pas d'arthrite concomitante, au début du moins.
Le développement de l'extrémité inférieure de l'humérus et la situation de ses cartilages de conjugaison nous rendent compte de la marche variable de ces ostéites. Mais les barrières apportées par le cartilage ne sont pas absolues ; elles sont quelquefois surmontées par le processus inflammatoire qui perfore le cartilage lui-même ou passe sous le périoste. Plusieurs des ankyloses du coude que nous avons opérées ont eu cette origine. L'articulation reste toujours menacée par la persistance d'un ancien foyer inflammatoire ou tuberculeux à son voisinage.
Nous n'avons eu qu'une occasion d'observer l'arthrite du coude due à la propagation d'une ostéite juxta-épiphysaire aiguë du radius.
OLLIER, RÉSECTIONS. 11. — 16
5. Du niveau auqml il faut pratiquer la résection des os dans les ostéo-arthrites du coude. — Moyens de limiter l'étendue de la réscctinn. — Rareté des cas qui demandent la résection ultra-bulbaire.
D'après ce (juc nous avons dit sur le siège des lésions tuberculeuses du squclello du coude, ou voit qu'il n'est pas nécessaire de faire ^-énéralcinenl de 'Mandes perles de substance pour en dépasser les limites. L'ablation de la cavité sigmoïde, c'est à-dire une résection sous-coronoïdiennc du cubitus, avec une résection sous-épitrocbléenne ou tout au j»lus intra-éj)ilrûcbléemie, suffirait à la rigueur dans la plupart des tumeurs fongueuses qui seraient opérées de bonne heure.
Nous avons cependant, j)Our l'humérus, dépassé ces limites dans la crrandc majoiité des cas, dans le double but d'obtenir do meilleures conditions poui' une guérison radicale et d'assurer la njobilité de la néarthrose future.
Sans ce dernier but, qu'on doit poursuivie au coude, les résections pourraient être beaucoup plus économiques, et, en se contentant de racler et d'évider les surfaces cariées, on conserveiait une plus grande longueur d'os. Mais, coumie nous l'avons déjà dit, toute notre expérience proteste contre cette exagération des opérations économiques, el la certitude que nous avons cVohtenir une articulation solide nous fait sacrifier tout ce qui, en n étant pas utile à la reconstitution de C articulation, laisse dans la plaie 2ine menace de récidive ou une cause d'ankylose.
C'est pour cela que la résection sus-épitrochléenne nous paraît indi quée dans la majorité des cas. Nous nous empressons d'ajouter cependant qu'il ne faut pas aller systématiquement jusque-là. Dès qu'il n'y a pas de lésion au-dessus des fossettes olécranieune et coronoïdienne, et que lépicondyle etl'épitrochlée sont sains, on peut se contenter de faire une résection intra-épicondylienne avec section plane ou section courbe, selon les cas; on aura ainsi, chez les sujets peu propres à la régénération osseuse, de meilleures surfaces d'adaptation pour les os de l'avant-bras.
En pareil cas, il est rare qu'il n'y ait pas de fongosités accumulées au niveau des fossettes olécranieune et coronoïdienne, et alors on enlève la lame iiiitice (pii sépare les deux dépressions et l'on fait une résection modelante. Mais, nous le répétons, chez les jeunes sujets on a les matériaux de reconstitution en excès et, en se bornant à enlever strictement les tissus malades, ou s'expose à l'aidvylose.
iJans toute resection après hupielle on veut faire reconstituer régulièrement une néarthrose mobile, il y a, indépendanunent des parties qu'on enlève parce qu'elles sont malades, celles (|u'on retranche |)arce qu'elles sont gènaules au p(Mul de vui' ortliopédii|iir.
Mais, si nous recommandons pour la uiajorité des cas la résection
sus- épicondylienne de l'humérus, sous-coronoïdienne du cubiUis et intracervicale du radius, c'est-à-dire l'ablation d'une hauteur d'os de 5 centimètres^ en moyenne et de 8 au maximum, nous ne conseillons de dépasser cette dernière limite que dans les cas d'absolue nécessité; or, celte nécessité existe rarement.
On voit cependant citées dans les auteurs quelques observations où l'on a retranché 12 et 15 centimètres. Nous n'avons pas rencontré de cas semblables, ou, si nous les avons rencontrés, nous nous sommes comporté autrement. Nous enlevons cependant tout ce qui est malade, mais, une fois le renflement spongieux dépassé, nous devenons économe du tissu osseux et nous poursuivons par abrasion, évidemcnt, trépanation à distance, les limites de la lésion.
C'est surtout après les ostéo-myélites infectieuses de la période de croissance qu'on trouve des foyers séquestraux échelonnés le long de la diaphyse de l'os. Deux fois nous les avons poursuivis jusqu'au milieu de l'humérus, et nous avons fait plusieurs évidements distincts sans amincir l'humérus à sa partie inférieure. Dans ces formes d'ostéite, l'os est toujours plus ou moins hypertrophié. Nous avons retrouvé récemment un sujet, réséqué du bras droit dans ces conditions : il porte 7 kilog. à bras tendu, et, depuis sept ans, il a repris son métier de coutelier.
Lorsque ces foyers diaphysaires sont de nature tuberculeuse, on les évide s'ils sont sous-périostiques; mais quand ils sont intra-modullaires et sans limites précises, le cas est plus grave, et c'est alors que, malgré la crainte d'une pseudarthrose flottante, il faut se résoudre à faire des résections étendues, quand l'état général du sujet ne rend pas l'amputation plus rationnelle.
Pour le radius et le cubitus, nous les avons ainsi évidés ou réséqués longitudinalement : le cubitus, en creusant sa face postérieure, le radius, en lui conservant une lame d'insertion pour le biceps.
Il n'y a pas sans doute, avec la méthode sous-périostée, les mêmes inconvénients qu'avec l'ancienne méthode à dépasser les attaches musculaires, les tendons continuant toujours à s'insérer sur la gaine périostique ; mais il vaut mieux conserver leur support osseux quand la chose est possible. Même pour les jeunes sujets, chez lesquels on peut espérer une régénération osseuse, il est préférable de ménager une lamelle de support, ne serait-ce que pour conserver la longueur de la gaine périostique qui tend à se ramasser sur elle-même.
Les insertions tendineuses s'étendant en réalité beaucoup plus loin qu'elles ne le paraissent, à cause de l'épanouissement de leurs fibres, on peut, sans interrompre leur continuité avec l'os, dépasser un peu leurs limites apparentes. Ainsi le tendon du brachial antérieur se pro-
l. Nous rappelons ici que nous mesurons toujours l'humérus emboîté dans la cavité sigmoïde, et les os placés dans la position qu'ils occupent dans l'extension maximum.
244 IIKSl-CTIONS DU ML.MblΠ.SLl'EUIEUl'..
longe jiis(iu"à (lualrc (•entimètrcs au-dessous de l'apophyse coronoïde et le long supiualeur remonte jus(|n'à douze ecnlimèlres et plus sur riiumérus : c'est ce (|ui explirpie la coiisorvatioii d'une partie de l'action de ces muscles dans les opérations anciennes où l'on ne s'inquiétait pas (In pciidslc. Mais, connne dans la méthode sous-périostée les tendons reslenl toujours unis à l'os, direclement on indirectement, par la totalité de leni' insertion, et qu'ils continuent à agir sur lui [)ai rinlermediaire de la gaine pci iosliipie, ce n'est pas là la principale raison qui nous lait reconnnander l'économie de la diaphyse; c'est le raccourcissement du meudjre, qui sera toujours considérable dans les résections où l'on enlèvera avec la partie renflée de l'os une portion du cylindre diaphysaire; c'est encore la crainte d'un membre Uollanf par suite de la régénération insuffisante des parties enlevées.
De ce que nous recommandons de limiter les résections dans un intérêt orthopédique, il ne s'ensuit pas que nous repoussions les résections étendues dès qu'elles seront nécessaires. Plutôt que d'amputer un bras, nous enlèverions, s'il le fallait, quinze centimètres et plus de la colonne osseuse. Mais ces cas doivent être bien rares, puisque nous n'en avons pas rencontré, et que le maximum que nous ayons été obligé d'enlever, c'est huit centimètres svr toute Vépaisseur de la colonne osseuse.
C'est ici le cas de rappeler que l'on ne doit pas enlever tout ce qui paraît malade au premier abord, mais seulement ce qui ne pourra pas redevenir sain. // est essentiel de distinguer les lésions de voisinage et secondaires des lésions initiales et infectantes ; les inflammations réactives des foyers tuberculeux qui les ont provoquées : les ossifications réparatrices des séquestres quelles englobent; les lésions atrophiques simples, qui doivent se réparer, des altérations régressives fatalement condamnées à la nécrose ou à la nécrobiose.
B. INDICATIONS DES r.ÉSECTIONS TRAIMATIQUES Dli COUDE. RESECTIONS SEMI-ARTICLLAIIïES
ET UÉSECTIONS PARTIELLES; RÉSECTION HU.MÉRALE ET CUBITO-RADIALE.- RÉSECTION
SIMULTANÉE DU COUDE ET DE l'ÉPAULE. — DESARTICULATION SOUS-PÉRIOSTÉE DU COUDE; ABLATION d'un DES OS DE l'aVANT-RRAS DANS LES MOIGNONS d'aMPUTATION.
Si les résections de ré|ianle ont élé jusqu'ici suivies de résultats peu brillants dans la chirurgie d'aimée, celles du coude en ont donné de moins salislaisauts encore. Les mêmes raisons e.\pli(|ucnt ces insuccès, et nous ne les rajjpellerons pas ici, pour ne jias nous répéter. Les résultats signalés par Gurlt, dans son étude sur les quatre guerres allemandes depuis l8iS, sont tout à l'ait au-dessous du but ipie nous devons poursuivre. Ce (|ui prouve combien ils laissent à désirer/c'esl que cet auteur place dans la première classe, c'est-à-dire dans les résultats très lions, les cas d'aukylose du C(uule en bonne position, jiourvu ipie le sujit ait conservé l'intégrité des niouveineuts du poignet, des doigts et
de l'épaule. Ce seraient là pour nous des insuccès; aussi ne prendronsnous pas pour mesurer nos résultats la même échelle que le professeur de Berlin. L'ankylose peut être considérée comme la terminaison satisfaisante d'une blessure du coude, mais non comme un heureux résultat de la résection. Elle indique la suppression de l'articulation que nous avons pour but de reconstituer. Si elle a pu être, dans ces derniers temps, l'idéal de quelques chirurgiens, nous croyons qu'il ne doit pas en être ainsi à l'avenir, et que nous obtiendrons mieux quand nous opérerons dans des conditions rationnelles. Quelles sont ces conditions? C'est ce qu'il importe d'examiner en posant les indications de la résection.
Les résections préventives du coude, celles que l'on pratiquait il y a vingt ans pour prévenir ou atténuer les dangers de l'arthrite suppurée, ne seront plus pratiquées à l'avenir pour de simples ouvertures de la capsule avec éraflures superficielles ou fissures des épiphyses. Dans ces cas-là et dans les fractures à deux ou trois gros fragments, un pansement antiseptique permettra de conserver le membre et lejdus souvent même les mouvements de l'articulation. Ces plaies osseuses superficielles étaient autrefois presque fatalement suivies d'une arthrite suppurée et devenaient alors justiciables de la résection secondaire. Aujourd'hui tout nous fait espérer qu'on préviendra la suppuration de l'article, quand on pourra faire des pansements rigoureusement antiseptiques. L'expérience viendra-t-elle confirmer ces espérances de la théorie? Les résultats obtenus récemment par Mosetig Moorhof et autres chirurgiens dans la guerre serbo-bulgare sont des plus encourageants sous ce rapport*.
Quand le coude aura été traversé par une balle, on ne devra pas immédiatement suivre d'autre ligne de conduite, à moins qu'il n'y ait des éclats multiples, des fracas étendus et que l'articulation ne contienne des esquilles mobiles et des corps étrangers venus du dehors.
Dans ce cas, une résection primitive devra être faite le plus rapidement possible ; il y a là l'indication formelle d'une intervention immédiate pour prévenir les accidents inévitables qui résulteraient du séjour dans la plaie des parties fracturées, broyées, éclatées, mêlées à des corps étrangers plus ou moins septiques.
A part ces cas, où la question se posera le plus souvent entre la résection et l'amputation, il faut attendre et se réserver pour la résection retardée. S'il y a eu tant de membres ballants et sans mouvements actifs dans les guerres précédentes, c'est à la résection immédiate et à l'ablation de parties trop étendues qu'on le doit. Ces opérations,
i. Dans une communication fiiite à la Société Impériale et Royale des Médecins de Vienne en mars 1886 [Semaine médicale, 17 mars 1886), M. Mosetig- Monrliof a exposé les résultats obtenus par le pansement à l'iodoforme. Dans quatre cas de pl.iie du coude avec fracture, il a fait de la conservation et a constamment réussi. D'autres chirurgiens autrichiens ou allemands (Bum, Gluck) ont également employé avec succès le pansement iodofornié.
faites d'après iiin t.rlmi(|ii.' iii)|i;ur;iil(', devenaient encore beaucoup plus aléatoires dans ces (•ondilions.
On s'abstiendra donc de r(''st'(jut'r dans tous lus cas où la yiavilé et la iiiwlliplicit(' dos désordies no réclament pas une opération immédiate. Dans les cas douloii.x, on fera une exj)loration antisoptiquc de la blessure, on enlèvera les esquilles complèleniont libres, et, grâce à l'antisepsie (pii préviendra ou retardera les accidents, sans enrayer la préparation plastique du périoste, on se trouvera au bout de quelques jours, ou mieux encore au bout de quelques semaines, dans les conditions les plus favorables au point de vue de la reconstitution ultérieure do l'artieulalion. On pourra même se passer souvent do la résection si l'on so contente de la guérison par ankyloso ; mais, quelque avantageuse ipio ()uisse paraître cette dernière terminaison, nous croyons qu'on peut rendre un plus grand service à un blessé qui voudra se soigner et se laisser soigner.
La résection, enlevant les extrémités osseuses contusionnées et fracturées, siin|)li(icra la plaie et évitera ces suppurations interminables (pronlrelionnonl de petites esquilles incarcérées', et, de plus, elle dovra (li)uiui des résultats analogues à ceux que nous obtenons dans les ostéoarllniles spontanées, puisque nous aurons le périoste dans des conditions semblables. Pour les artbrites suppurées traumatiques, comme pour les spontanées, la soustraction des saillies osseuses, qui constitue le meilleur débridement d'une articulation serrée, est toujours le plus sûr moyen défaire cesser les accidents et de simplilier la situation du blessé. C'est le principal adjuvant ou plutôt le premier élément de l'antisepsie.
Mais ce en quoi l'antisepsie modifiera surtout la pratique des résections traumatiques, c'est en diminuant le nombre des résections totales et en multipliant les indications, non seulement des résections semi-articulaires, mais des résections partielles proprement dites. De tout temps, les résections semi-artieulaires ont été de bonnes opérations-, parfaitement acceptables au point de vue tbéorique, mais les résections partielles (c'est-à-dire n'intéressant qu'une jiartie, soit de l'extrémité bumérale, soit des os de l'avant-bras) étaient autrefois beaucoup plus dangereuses au point de vue de la pyobémie.
Aujourd'hui, non seulement nous préviendrons la pyobémie, mais nous pourrons conserver les mouvements; on devra donc se borner à des
1. Ces ostéites consiVulivo^ et rdjcUcs ducs à l'inoarcn-ation dcf t'>(juilli> soiil un clcnienl dont on lient trop peu de compte quand on t'ait valoir les avanlaijes du Iraitonienl conservateur. Les esquilles adliéreulos semblent se i^Teffor pendant un certain temps et puis provoqueut de la suppuration autour «l'elles. Des abcès peuvent se renouveler ainsi pendant plusieurs années. Ce sont des laits bien connus, mais qu'il est bon de rappeler au moment où l'antisepsie peut l'aire pcncber les esprits dans le sens d'une conservation trop absolue.
'.'. Dans la guerre de 1S7()-7I, nous avions pratiqué trois résections semi-arliculaires sur liuit résections du roudo, diux luiinérales, une cubilo-radiale. Les trois opérés ont guéri.
esqiiillotomies ou faire des résections partielles, selon l'état des parties. On suivra le principe que nous avons déjà rappelé plusieurs fois, à propos des résections traumatiques : on sera aussi économe que possible du tissu osseux; on se laissera guider par l'intérêt orthopédique et fonctionnel, c'est-à-dire qu'on aura soin de faire correspondre les os par des surfaces assez larges pour éviter les déviations ultérieures. On cherchera, en un mot, en sacrifiant des parties qui pourront certainement vivre mais devenir gênantes, les meilleures conditions statiques pour l'établissement de la néarthrose ou d'une bonne ankylose, si une articulation mobile ne peut pas être obtenue. De là, la nécessité de réséquer l'humérus au-dessus de l'articulation, s'il ne reste qu'une étroite partie de sa surface articulaire, et l'indication non moins importante de scier au même niveau les os de l'avant-bras, surtout quand c'.est le cubitus qui a dû être préalablement réséqué.
Mais ces règles devant être souvent modifiées en raison de l'état du périoste, nous y reviendrons plus loin (§ VII du même chapitre) en exposant les résultats de nos résections dans la guerre de 1870-71.
Cette question des résections du coude ne peut pas être résolue aujourd'hui avec les faits anciens. Elle est complètement changée de|)uis l'antisepsie. II faut donc attendre de nouveaux matériaux pour déterminer la valeur relative des diverses opérations qu'on peut mettre en parallèle. Mais déjà nous avons à nous mettre en garde contre les résections trop étendues qu'on a cru devoir faire dans la dernière guerre et chercher à les remplacer par des opérations plus économiques. Nous ne devons pas les repousser absolument cependant, car il vaut mieux avoir un membre ballant que de n'en avoir pas du tout. Quand Véiat des parties molles autorisera la conservation, il ne faudra pas reculer devant ces désossements de la moitié du bras et d'une portion de l'avantbras. Nous ne comptons pas, à l'âge où sont la plupart des blessés, sur une restauration osseuse suffisante pour un bon fonctionnement, mais par une technique rigoureusement sous-périostée, nous obtiendrons des résultats certainement bien meilleurs que par le passé. Dès qu'on admet qu'un bras vivant, quelque imparfait qu'il soit, vaut mieux qu'un bras artificiel, il faut faire autant que possible des opérations conservatrices, et profiter de la diminution de gravité de ces opérations, par le fait de l'antisepsie, pour les substituer à l'amputation du membre. Déjà, en 1870, d'heureuses hardiesses avaient été couronnées de succès. W.Mac- Cormac avait pratiqué sur le même membre à la fois une résection du coude et une résection de l'épaule, et son opéré guérit avec un bras et une main très utiles. Ce résultat est bien propre à encourager de nouvelles tentatives dans ce sens; il fait espérer qu'avec l'antisepsie on pourra pousser plus loin encore les opérations conservatrices. Voici le résumé de cette importante observation :
248 RÉSECTIONS DI' MKMBRE SUPÉRIEIR.
ObsekvatiovXXXIX. — Résection simultanée de Vépaule et du coude du même côté, pour plaies de projectile de guerre. — Guérison. — (Observation de Sir \V. Mac- Cormac. — In Medico-Siirgical Transactions, Loridon, 1872, vol. LV, p. 207.)
Louis Saint-Aul)in, 25 ans, 5' ré^'irnont di-s chasseurs d'Afriquo, Messe à Sedan; coup de baionnelte à la face, ériats d'obus qui labourent les os et les parties molles de l'épaule et du coude du côté droit.
Douze jours après, le 12 seijternbrc, le blessé est transporté à la caserne d'Asfeld, dans le service de .M. Mac-Corniac. Ce cliirurfiien constate une large plaie suppurante dans la région delloïdicnne et une autre à la face postérieure de l'articulation du coude; les parties molles étaient très lacérées et les os fracturés en plusieurs morceaux.
Le M septembre, le blessé ayant refusé l'anesthésie, M. Mac-Cormac pratique la résection de l'épaule en augmentant un peu l'ouverture faite par le projectile; 8 centimètres environ de l'extrémité supérieure de l'humérus furent enlevés en diverses esquilles, et le corps de l'os scié au niveau de la fracture. Pend;int tout ce temps, le blessé ne fit eulendre aucune j)laiute; il consentit cependant à se laisser chloroformer pour la deuxième opération. Le coude étant alors examiné, et la plaie agrandie longitudinaleinent en haut et en bas, on voit que le condyle externe de l'humérus est seul intéressé, et l'on n'enlève avec la scie qu'une mince tranche de l'extrémité inférieure de l'os. L'olécrànc était réduit en morceaux et la tète du cubitus éclatée dans son tiers supérieur : les fragmenls furent extraits en ménageant le périoste, et l'extrémilé anguleuse de l'os régularisée dun trait de scie à la jonction du tiers supérieur et du tiers moyen. Une autre portion de la diaphyse, d'environ 2 centimètres de long, s'éclata à la face postérieure et fut enlevée, en sorte que la surface de section du cubitus ne représentait qu'environ les deux tiers du diamètre de l'os. Quant au radius, on n'enleva que sa cupule articulaire qui, seule, était lésée, en sorte que les deux os de l'avant-bras se trouvaient sciés à des niveaux très inégaux; mais la tubérosité biiipilale du radius restait intacte avec ses attaches musculaires.
Pendant une semaine, jusqu'au 25 septembre, les choses marchèrent régulièrement : mais alors la température du blessé s'éleva, la peau et les conjonctives prirent une teinte ictérique; il eut des frissons, des sueurs et du délire.
Saint-Aubin fut regariié comme atteint de la pvobémie qui faisait mourir beaucoup d'opérés; mais il était d'une énergie moiale extraordinaire, et il guérit contre toute attenle : un abcès profond se forma dans la région du coude et donna issue à une quan- . tité de pus fétide.
En mai 1871 il ne reslail jilus iju'un Irajet lisluloux à l'épaule ; Saint-Aubin se servait déjà utilement de sa main pour divers usages, et notamment pour écrire. En janvier 1872, il se rendit à Londres, auprès de M. Mac-Cormac : le coude était complètement guéri, et il s'était fait une telle reproduction du cubitus, qu'il y avait à peine une difformité appréciable de l'articulation. Il pouvait faire les mouvements de flexion et d'extension et même ceux de pronation et de supination. Il a gardé presque la force de la main. L'état de l'épaule n'est pas aussi satisfaisant, la plaie n'étant pas cnlièremcnt cicatrisée; cependant il pouvait mouvoir librement le bras eu avant et en arrière, au moyen des muscles grand pectoral et grand dorsal. L'élévation du bras dans l'abduction était assez limitée, ce qui n'a rien de surprenant eu égard à la lésion considérable du deltoïde par le projectile. 11 y avait tout lieu de croire qu'aussitôt la sortie d'un séquestre nécrosé de l'humérus, le trajet tistuleux se fermerait et que le membre gagnerait en force et en utilité*.
La suil<> de cette observation se trou\c dans lé Dritish médical Journal, 187t). p. 101 . Ou y voit que la nécrose qu'avait prévue Sir AV. Mac-Cormac donna lieu à la Aumalion
1. Tin- de la thèse de Morol M'Arieux) sur la ilr'xectlon du coude, Tiiris, 187*. Dans cette thèse (p. f)G). on trouvera un autre exemple heureux d'une réseclion du oou.lo d'un oMo et d'une rcscclion de l'épaule de l'aulre, praliqiii'es sur le nK-mc sujet. ;iprès la bataille du Mans.
RESECTIO?} DU COUDE. '249
d'un griiiid séquestre, long de 11 centimètres, qui fut enlevé en décembre 1885, par M. Sarazin, médecin principal à l'hôpital de Bourges. Le séquestre comprenait les couches profondes du cylindre diaphysaire ; il était incarcéré dans une cavité séquestrale dans laquelle il fallut pénétrer avec la gouge. Quelque temps avant, on avait enlevé un premier séquestre comprenant la surface de section de l'os réséqué.
Il serait prématuré d'établir dès à présent les limites du traitement conservateur après les plaies par armes de guerre, tant ces plaie? peuvent être variables dans leurs désordres profonds. Selon l'arme qui les aura produites et la distance à laquelle elle aura été tirée, les fractures du coude présenteront des indications très différentes qui ne pourront être déterminées qu'après un examen minutieux de la blessure. Si l'on peut espérer trouver des lésions limitées quand la balle aura traversé le tissu spongieux, on constatera souvent des désordres effrayants lorsqu'elle aura porté en même temps sur le tissu compact de la diaphyse*; mais ici encore nous pensons qu'une antisepsie rigoureuse étendra considérablement, pour le membre supérieur, les limites de la conservation (Tome I, chap. ix).
Les fractures communes, celles que l'on observe dans la pratique civile, donneront lieu aux mêmes considérations. Quant aux luxations avec plaie, on les traitera d'après les règles générales déjà exposées au sujet des luxations en général, en n'oubliant pas que la résection de l'extrémité de l'humérus luxée est une opération qui est suivie du meilleur résultat orthopédique et fonctionnel et qu'il ne vaut donc pas la peine de faire rentrer une extrémité luxée, si l'on ne se trouve pas dans les conditions les plus favorables pour compter sur le succès de la réduction. A moins qu'il ne s'agisse d'un enfant ou qu'on ne se trouve en présence de blessés immédiatement après l'accident, nous préférerons réséquer. Ces résections, dussent-elles porter sur une grande longueur de la diaphyse, donneront de bons résultats orthopédiques et fonctionnels à cause de la reproduction sur laquelle on est en droit de compter. Parmi les faits de résection traumalique du coude, un des plus intéressants que nous puissions citer, c'est celui de Willième % dans lequel ce chirurgien réséqua sur un jeune sujet une longueur de 12 centimètres d'humérus, extrémité articulaire comprise. La diaphyse, dépouillée de son périoste, faisait saillie par la plaie, et l'extrémité articulaire, restée en place, était fracturée en plusieurs fragments. Une longueur d'os de 9 centimètres fut récupérée, et il se reforma une articulation solide.
1. Les chirurgiens militaires des divers pays ont, dans ces dernières années, expérimenté sur le cadavre raclion des nouveaux projectiles, et ont signalé des désordres effrayants après les coups tirés de près; mais les coups tirés de loin produiront des lésions moins défavorables pour les opérations conservatrices. Voyez les expériences récentes de Chau\c\ [Société de chirurgie, février 1887), deDelorme [Archives de méd. et de pharm. milit., juin 1886), etc.
2. Bulletin de l'Acad. de méd. de Belgique, t. IV, 1870, p. 644.
250 HÉSFXTIONS DU MEMBRE SLTÉRIELR.
OnsERVATioN XL. — Fracture comminulive de V exlrcmité inférieure de l'humérus avec large plaie pémtranle de Varlicululion du coude; ablation des esquilles et résection sous-pcriustce immédiate d'une grande portion de la diaphijse humérale sortant par la plaie; reproduction des parties osseuses enlevées; formation d'une nuui'vlle tête articulaire; mouvements d'extension et de flexion de l'articulation conservés, pur M. le D' Villième. (Analyse.)
Le 5 novembre 1868, un maçon, âgé de dix-sept ans, tomba d'un échafaudage élevé de 5 à U mètres env'ron et fut apporté dans le service de M. Defontaine dans l'état suivant : Au qu;irt inférieur du liras droit existe une plaie de 7 à 8 centimètres par laquelle le bout inférieur de la diajihyse humérale fait une saillie de l à 5 centimètres. Celte diaphyse est entièrement dépouillée de son périoste, non seulement dans la partie qui fait saillie au dehors, mais jusqu'à (3 à 7 centimètres plus haut. Rupture du nerf radial. L'exirémilé inférieure! de l'humérus est en même temps réduite en esquilles; le condyle et l'épitrochlée, séparés du reste, sont retenus à leur place par les ligaments latéraux. M. Defontaine, assisté de M. "NVillième, fit alors l'opéralion suivante : Après avoir agrandi la plaie en lias de 5 à 4 centimètres et y avoir ajouté une incision transversale au niveau de l'olécrâne, il scia la diaphyse humérale à 10 centimètres au-dessus de la fracture, en laissant encore une hauteur dénudée de 1 à 2 centimètres. Il enleva ensuite toute l'extrémité articulaire : esquilles mobiles et parties adhérentes des tubérosités; séparation difficile et incomplète du périoste sur ces derniers points. Le membre fut ensuite placé dans l'extension pour maintenir sa direction normale à la gaine périostique et empêcher des plissements qui auraient pu déformer l'os nouve;m.
Dans les premiers jours de décembre, on sentait déjà une tumeur profonde, volumineuse, allongée, s'élendant du bout de l'humérus jusqu'en avaul de l'olécrâne. On commença alors à faire exécuter quelques mouvements à l'arliculation.
En janvier, le malade pouvait porter la main à la lèle, à la bouche, etc. Le bras opéré était seulement plus court de 7) centimètres que le gauche. L'articulation du coude est remarquable: l'extrémité inférieure de l'humérus est renflée latéralement et apblie dans le sens autéro-po^lérieur comme sur l'os normal. Elle porte un petit tubercule représentant l'épicondyle.
(juatre ans après, M. Villième présentait le malade à l'Académie de Belgique et ou constatait les particularités suivantes, au point de vue de la régénération osseuse : L'atrophie complète des muscles animés par le radial, ce nerf ayant été sectionné au moment de l'accident, rend le coude difforme et augmente la saillie de l'épicondyle. L'arliculation est très solide latéralement. Mouvements de flexion complets; exlensiuu incomplète à cause de l'insuflisance de profondeur de la nouvelle fossette olécraniennc.
Les deux humérus gai'dent, au point de vue de leur longueur, les mêmes rapports qu'il' y a trois ans; l'humérus opéré mesure 28 à 29 centimètres et l'humérus sain 51 à 52. Le blessé a ]iu continuer son étal de maçon. La totalité des portions enlevées représente 12 ((Mitimètres; il s'esl donc re|>roduil 9 centimètres euvirou.
Nous avons analysé cette obsei-vnlion à cause de son importance au point (le vue de la régénérallon osseuse, après les résections épij>hysodiapliysaircs. C'est un bel exemple de ces décollements du périoste par le ImIi (lu traumatisme, qu'on observe dans la période de croissance et (pii s(> produisent (V;nit;int mieux que la couche ostéogène est plus alnindantc. On peut i\u\u- compter sur de belles reproductions quand le périoste est ainsi en sève, et cependant nous conseillons de laisser, en pareil cas, rr|>ilroililée el répicondyle en place, lorsque ces tubérosités
RESECTION DU COUDE. 251
sont adhérentes aux tissus fibreux qui les entourent; on aura alors une extrémité huméralc plus régulière et une articulation plus solide. Si l'articulation devait suppurer, on serait exposé à uneankylosc; mais avec l'antisepsie, on préviendra la suppuration, et la persistance d'une couche saine de cartilage diarthrodial, du côté des os de l'avant-bras, assurera alors la mobilité de l'articulation future.
En résumé, quoique les pansements antiseptiques aient considérablement réduit les indications de la résection du coude, pour toutes les fractures articulaires avec plaie, il est des lésions qui la réclament toujours et le plus tôt possible, telles que les fracas et les éclatements des extrémités spongieuses produits par les armes à feu. Le grand progrès amené par l'antisepsie a été non seulement de rendre possible la conservation absolue dans beaucoup de plaies du coude, mais de réduire l'étendue des résections et de multiplier les indications de la simple esquillotomie et des résections partielles.
L'antisepsie nous permet non seulement d'étendre et de simplifier le traitement conservateur, elle nous autorise encore, dans les fractures comminutives, à faire des amputations plus économiques en con?ervant des tissus qu'il était de règle d'enlever jusqu'ici. Elle nous donne ainsi le moyen de rendre les moignons plus utiles, en leur laissant une articulation de plus.
De la désarticulation sous-périostée du coude et du désossement partiel du moignon dans les Amputations dans la continuité de V avant-bras . — Ablation sous-périostée du radius ou du cubitus. — La désarticulation sous-périostée du coude pourra quelquefois se faire en conservant dans le moignon antibrachial les gaines périostiques du radius et du cubitus, sur une assez grande longueur pour obtenir, chez les jeunes sujets, une réossifîcation de ces gaines. On aura alors un moignon solide, résistant, qui jouera sur le bras et permettra l'application d'un appareil prothétique plus simple et plus utile que celui que nécessite l'amputation du bras ou la désarticulation du coude par la méthode ordinaire*. Mais ce qui sera le plus souvent applicable, après les graves traumatismes, tels que les grands délabrements produits par certains projectiles, c'est la conservation d'un des os de l'avant-bras, du radius ou du cubitus, dans un moignon d'amputation faite vers la partie moyenne, l'os fracturé comminutivement étant enlevé par la méthode sous-périostée. Que l'os ainsi enlevé soit ou non dans des conditions favorables à sa reproduction, cette opération pourra toujours avoir de grands avantages au point de vue fonctionnel.
Dans un cas de broiement de la moitié inférieure de l'avant-bras, avec
1. Des Désarticulations sous-péfioslées. — Nouvelle méthode générale de désarticulalion. (Revue de chirurgie, 1882.)
252 RÉSECTFONS DU MFMBRF Sn'ÉRIEI'R.
fracture en éclats du mliiUi- priirliMiit d.ins l'articulation du coude, il ne nous paraît pas nécessaire d'enlever les deux os. On enlève le cubitus par la méthode sous-périostée et on laisse le radius en place.. Ce moignon d'avant-hras, en partie désossé, pouria rendre les plus grands services dans l'avenir au jioint de vue fonctionnel. Le radius lui conservera les mouvements de llexion, grâce à rinscrlion du biceps, pendant que les attaches du triceps à la gaine du cubitus et à l'aponévrose antibrachiale lui assuicroni une certaine extension. Le radius sera sans doute mal fixé à l'humérus, s'il n'y a j)lus de cubitus ; mais il conservera toujours une certaine utilité, parce qu'il ne sera jamais isolé au milieu des chairs, les attaches lalér;dos des muscles étant maintenues et la charpente fibreuse de l'articulation étant intégralement conservée. Autre chose est, nous le répétons, un moignon régulièrement désossé ou un moignon taillé au milieu des muscles, comme dans la méthode ancienne, l'ne opéi'alion analogue donnera encore de meilleurs résultats au point de vue fonctionnel, quand le cubitus pourra être conservé après l'extraction sous-périostée du radius fracturé.
Ces désarticulations partielles devront remplacer les désarticulations totales lorsqu'il n'y aura qu'un os de lésé, et que l'os parallèle, radius ou cubitus, sera sain an milieu des parties molles assez saines pour autoriser la conservation d'une certaine longueur du membre. Xous avons autrefois proposé l'ablation du péroné seul pourfacilitei' certaines amputations de jambe au lieu d'élection, dans les cas on la peau est insuflisante pour recouvrir les deux os. Ici c'est pour conserver un segment automobile (pie nous conseillons le désossement partielV
C. INDICATIONS DES RÉSECTIONS OnTIIOPEDIQUES DU COUDE *. ANKYLOSES ; LUXATIONS IRRÉDUC- TIDLES; DIFFORMITÉS CONGENITALES OU. ACQUISES.
Les deux principales indications des résections orthopédiques du coude sont fournies par les ankyloses et les luxations irréductibles: il est cependant d'autres difformités contre lesquelles on peut cxception-
1. Dans des communications laites aux congrès de Lyon (1872, Congres médical de France, 4' session, cl 187.", Congri^s de l'Assoc. française pour l'avanc. des sciences), M. Léon Tripier avait envisafté les désarticulations sous-périostées du coude cl du genou à un point de vue particulier. Il avait proposé, jwur éviter les inconvénienis de ces opérations, dus à la saillie de l'os et à la largeur de la surface à recouvrir, d'exciser les portions renflées de Tliumcrus et du léniur, eu conservant leur gaine périostii|ue. Il faisait ainsi non pas unedésarticulalion sous-périosiée dans le sens que nous attribuons à ce mot, mais une amputation souspériostée du bout de l'os après une désarliculatiou ordinaire. Il avait obtenu, cliez le cliien, le lapin et le cliat des extrémités osseuses nouvelles, représentant d'une manière reniaïquable le Ivpc des extrémilé's osseuses eiili-vées, comme on les oîilient a|>rès les résections sons-périostées proprement dites, l'our prévenir la suppuration de la synoviale et les fusées purulentes qui s'ensuivent, M. Tripier eu avait pratiqué la suture. \]i\ j'isoiant ainsi du foyer princifial de l'amputation, il avait obtenu des réunions immédiates et prévenu les accidents dont les cuUdu-sac profonds sont le point de départ.
nellement avoir à intervenir, soit pour rendre les mouvements (difformités congénitales ou acquises), soit pour les supprimer (pseudarthrose flottante après une résection mal réussie).
i. Des résections dans les anhyloses osseuses du coude; ankylose recliligne; anhylcse dans la position fléchie.
L'ankylose dans la position rectiligne ou à angle très obtus, condamnant le membre supérieur à la perte de ses fonctions les plus utiles, est la difformité qui réclame le plus souvent la résection. Sans être fréquemment remplie, c'est une indication aujourd'hui unanimement acceptée ^ Mais il en est autrement pour l'ankylose fléchie, pour ce qu'on appelle l'ankylose en bonne position ; la plupart des chirurgiens la repoussent absolument.
Dès 1868^ ntfils disions à cet égard :
« L'ankylose à angle droit, qui a été jusqu'à présent le résultat le plus souhaité dans les tumeurs blanches suppurées du coude, ne doit plus être dorénavant l'idéal du chirurgien. La résection me donne un membre plus utile qu'un coude ankylosé, même dans la meilleure position; et si nous ne devons qu'avec réserve modifier la règle générale, dans la pratique hospitalière, nous pouvons, dans un autre milieu et dans d'autres conditions, élargir le champ d'application de cette opération réparatrice. Il ne s'agirait pas ici, bien entendu, d'une pure opération de complaisance. Il faudrait qu'un grave intérêt fût en jeu pour légitimer une intervention ; mais je crois qu'en présence d'un jeune homme qu'une ankylose du coude empêcherait de suivre sa carrière,
1. D'après Gunther [Lehre von den blutigen Operatiunen, onz. section, p. 74 et 77. Leipzig, 1859), Textor aurait fait, en 1840, la première résection pour ankylose du coude ; l'opération lut suivie du retour de l'ankylose. Gordon-Buck fit la seconde opération en 1841. Après ces cliirurgiens, c'est Syme qui nous paraît avoir pratiqué celte opération, bien]que nous ne puissions pas citer la date exacte ; mais, en 1855, il recommandait de la pratiquer dans l'ankylose recliligne, jamais dans l'ankylose à angle droit. Quelques années avant, disait-il, il avait opéré avec succès un jeune homme des montagnes de l'Ecosse, qui avait une double ankylose rectiligne; il ne réséqua qu'un seul côté. [The Lancet, 1855, p. 252.) Langenbeck lit, d'après Biel'el [Deutsche Klinik, 5 juin 1858), sa première opération le 10 mars 1857. Depuis lois, il la pratiqua souvent et, dans les mémoires réunis de Liicke (1862) et llûter (1867), on trouve 16 cas d'ankylose plus ou moins complète sur 40 résections du coude. C'est dans le mémoire de Hûter que Langenbeck admet qu'on peut pratiquer la résection du coude, quel que soit l'angle sous lequel l'ankylose s'est établie, dès que la diftbrmité occasionne une grande gène fonctionnelle. — Ried, d'Iéna, publiait quelque temps après (Jahresbericht von Virchow und Hirsch, 1867, et Jenische Zeitung, t. III) les premiers exemples de résection double dans les cas d'ankylose bilatérale. Il cite trois cas de celte opération.
Biet'el attribue à Butcher la première proposition de la résection du coude dans les cas d'ankylose, mais le chirurgien de Dublin ne fait que répéter en 1861 [Operalive and Conservative Surgery, p. 206) la proposition qu'il avait déjà faite en 1855 dans le Dublin Quarterly Journal, sans citer d'observations et sans dire qu'il ait mis son idée à exécution. Pour un historique plus complet, voir notre mémoire sur la Résection du coude dans les cas d'ankylose.
2. Des résections des grandes articulations des membres. Discours prononcé à noire entrée en fonctions comme chirurgien titulaire de l'Hôtel-Dieu. Lyon, 1869.
254 RÉSECTIONS DU MKMBRE SUPKHIKIU.
nous poiiniuiis entreprendre l'opération, en lui promettant au hout d'un an, sans lui faire courir de sérieux dangers, une arlicuKition mobile et un membre susccptiblf d'exécuter d'une manière active et énergique les mouvements de llcxion et d'extension, indépendamment des mouvements de pronation et de supinalion, qui su létabliront quand les os de l'iivant-bras n'auront pas été préalablement soudés l'un à l'autre. »
En 1882, cette pratique parut d'une hardiesse exagérée dans une communication que nous fimes à l'Académie de médecine \ Depuis quatre ans cependant, dans notre mémoire sur la RésecUon dans les cas ir ankylose' , nous avions apporté des faits cliniques déjà très démonstratifs, et nous disions dans une de nos conclusions :
« L'ankylose à angle droit ou légèrement obtus, après une arthrite grave du coude, ne doit donc plus être considérée comme un résultat heureux qu'il faille absolument respecter. Il est des cas où il faut réséquer pour prévenir cette ankylose.
« La résection ne doit pas seulement être réservée pour les cas d'ankylose osseuse déjà effectuée; mais elle doit être pratiquée dans les cas d'ankylose imminente. Que l'arthrite soit guérie ou non, on est autorisé à réséquer, dans le seul but de redonner les mouvements, si le sujet est dans les conditions d'âge qui rendent l'opération certaine dans ses résultats, et dans les conditions sociales qui la rendent nécessaire. »
Cette proposition nous paraît de plus en plus rationnelle, et aujourd'hui que la mortalité doit être nulle, chez des individus sains d'ailleurs, nous pensons avec plus de conviction encore qu'on peut attaquer l'aukylose à angle droit ou aigu, chez des sujets jeunes qui ont un grand intérêt à avoir le coude mobile. Nous n'en faisons pas une indication générale : non, la plupart des ankyloses à angle droit devront être respectées, et nous taxerions d'imprudence le chirurgien qui opérerait une ankylose coudée chez un adulte ou un vieiP.ard, et surtout chez un sujet dont les muscles auraient atteint ce degré d'atrophie qui ne permet pas de compter sur le retour de contractions suflisamment eflicaces. Mais nous sommes tellement persuadé de l'heureux résultat d'une résection bien faite et bien soignée que nous ne refuserions pas l'opération à un honune jeune qui aurait besoin, pour suivre sa carrière, de récu- |)erer les uiouvements du coude, ^otre grand argument en laveur de ce traitement de l'ankylose du coude, ce sont les résultats orthopédiques et fonctionnels que nous a toujours donnés la résection. Quel que soit Tniiglc sous letpiel se soit établie rnnkylosc, ces résultats devront être t(iuj(turs les mômes, dans des conditions égales d'ailleurs. Mais, malgré le succès qu'on est autorisé à attendre de cette opération, le cas n'en
