Hcvue mensuelle de médecine cl de citirurgic

est pas moins délicat pour un chirurgien qui n'aurait pas une grande habitude des résections. Un accident opératoire est toujours possible: une faute dans l'opération ou le traitement consécutif pourrait laisser un membre moins utile qu'un membre ankylosé ; il faut donc ne jamais opérer à la légère. On doit peser le pour et le contre, calculer les résultats probables de l'opération, d'après l'àge du malade, les conditions ostéogéniques du périoste et l'état des muscles, et ne pas laisser ignorer au malade que la mobilité du coude pourrait lui enlever une bonne partie de sa force. Ce n'est donc pas chez les manouvriers et les hommes de peine qu'il faut pratiquer cette opération ; c'est chez les sujets jeunes qui ont besoin de plus d'adresse que de force, et qui ne sont pas obligés de fournir un travail pénible.

Mais si l'ankylose à angle droit ne doit être qu'exceptionnellement opérée, il n'en est pas de même de l'ankylose rectiligne ou h angle très obtus; ici l'indication est pressante et l'on doit opérer le plus tôt possible, dès que l'incurabilité de l'ankylose est confirmée, pour ne pas laisser s'aggraver l'atrophie musculaire. C'est là un élément parliculièment important dans l'ankylose du coude.

Les détails que nous avons déjà donnés sur le manuel opératoire de cette résection nous dispensent d'y revenir ici ; nous insisterons cependant sur deux points : sur la nécessité de faire des résections étendues et de retrancher la totalité de l'ancienne articulation dans les cas d'ankylose vraie, osseuse ou ostéo-fibreuse.. Ce n'est pas ici le lieu de faire des résections économiques ni de simples ostéotomies, qui sont toujours suivies du retour de l'ankylose.

Il en serait autrement, bien entendu, s'il s'agissait d'une ankylosé produite par une adhérence étroite et limitée, telle qu'une ossification linéaire de la capsule ou la soudure du bec de l'olécràne à l'humérus. En pareil cas, on peut guérir l'ankylose par la rupture forcée ; à plus forte raison la guérira-t-on par la division au ciseau ou l'excision de la partie soudée.

Mais pour les ankylosespar fusion de toutes les surfaces articulaires, il faut enlever au moins une longueur de cinq centimètres d'os dans la plupart des cas, et quelquefois davantage. 11 faut de plus pratiquer la résection sous-périostée interrompue : en un mot, se précautionner contre le retour de l'ankylose, qui est toujours à redouter en pareil cas, mais qui est plus ou moins menaçant selon les sujets.

On doit surtout le redouter quand la gaine périostique est épaisse, charnue, que les restes de la capsule et des ligaments sont infiltrés de noyaux calcaires, et surtout quand des aiguilles osseuses se prolongent dans les tendons voisins.

11 faut, nous ne saurions trop le répéter, faire dans ces cas de grandes résections. On sera, au contraire, plus économe du tissu

25(1 RfiSECTlONS DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

osseux chez les adultes et dans les cas où les os ne présenteront pas, sous leur périoste et muIdiii (i'nix, ces signes d'hyperplasie ossifiante, constatés cIic/ les sujcls de la |)ieiiiiére catégorie.

Celte crainte de l'aidivlose devra nous l'aire redoubler d'attention dans la direclJDn du liailement consécutif. On électrisera hâtivement les nuiscles et on piciidra toutes les précautions que nous avons indiquées plus haut. Ou i'era alors constituer une néarlhrose qui se perfeclininieia de phis en plus au point de vue orthopédique et fonctionnel, et on arrivera à des résultats définitifs analogues à ceux (pae nous avons obtenus après la résection suivante, pratiquée il y a déjà dix-huit ans.

Observation XLI. — Anhjlose osseuse rectilicjnc du coude droil consécutive à une luxation non réduite. Soudure du radius et du cubitus à l'humérus; ossifications pàriplicriqucs à la partie antérieure de C articulation. — Résection totale de l'articulation trois ans après l'accident. — Ablation d'une zone périostique au niveau de Vinterliyne articulaire. — Reconstitution de l'articulation sur son type pliysioloqique. — Grande mobilité de F articulation, solidité latérale complète.

Étal du membre dix-huit ans après l'opération.

Kugéuie R..., née à Thones (Haute-Savoie), fit, a l'âge de douze ans, une chute sur la paume de la main, le bras étendu; il en résulta une luxation en arrière qui ne fut pas réduite. Plusieurs rhabilleurs iirent cependant des tentatives, mais sans succès : inflammation violente de l'articulation et douleurs atroces dès qu'on ess;iyail de nécliir l'avant-bras. — Une ankylose rectiligne fut la suite de cet accident. — M. Ûllier vit la malade pour la première l'ois le 2 mai 1869, trois ans après son accident. 11 tenta vainement de rompre les adhérences pour changer la position du membre, et il décida alors la résection, qui fut pratiquée à l'Hôtel-Dieu le 9 mai, avec l'assistance de M. le docteur Laroyeune, chirurgien en chef de la Charité, et de M. le docteur Tripier.

Il n'y avait pas trace d'inflammation dans le membre; la peau était saine et glissait sur les parties profondes; pas de cicatrices; pas traces d'anciens abcès; membre raccourci de 21 millimètres, et masses musculaires notablement atrophiées; main plus petite que celle du côté opposé. Cette circonstance indique que la diminution de longueur est due, en partie du moins, à l'arrêt d'accroissement occasionné par le défaut de fonctionnement du membre. On constate tous les signes de la luxation incomplète en anière.

M. Ullier, espérant pouvoir rompre les adhérences une fois les os mis à nu. eut recours à son procédé ordinaire : incision brisée externe et postérieure. Cette incision ayant mis à découvert l'articulation en arrière, M. OUier introduisit un fort détachetendon bien tranchant entre l'olécràne et l'humérus et détruisit des adhérences osseuses et ostéo-fibreuses ; mais, la flexion ne pouvant être obtenue, il brisa avec le ciseau des adhérences plus profondes, sépara l'olécràne à sa base et put alors, par un effort prudemment ménagé, achever la séparation de l'hiunérus et du cubitus ; une forte adhérence antérieure, formée par l'ossidcalion du ligament antérieur, fui brisée avec bruit dans ces cITorts. L'articulation étant devenue mobile, il procéda, connue dans les cas ordinaires, en conuneuçanl par la section de§ os de l'avant-bras avec la scie. Dans celte opération, il sacrifia une zone de périoste d'un centimètre environ, qu'il laissa adhérente aux condyles ou enleva après la section des os. L'isolement du nerf cubital fut rendu diflicile par réi)aissein- de la gulue bordée d'ostéo)ihytes. — Kn avant de Tarti- (ulalinn était une coque os.-;cuse, résultat de l'ossification de la partie antérieure de la capsule et des tissus conjouctiis périphériques. l.";i|iopliyse coronoïde paraissait avoir

(■'té aiTacliéo ; la cavité siginoïde et la trocliléc étaient déformées et entourées sur leurs bords d'ostéophyles. Le radius était iiiiuiobilisé par des adhérences fibreuses très serrées, parsemées de quelques grains osseux. La colonne osseuse, enlevée, représentait une hauteur de 55 millimètres. L'extrémité inférieure de l'humérus était rétrécie dans son diamètre bicondylien et élargie dans son diamètre antéro-postérieur.

1"'' /«m. — On commence à éleclriser les muscles sous le banda"e. La malade se sert déjà de sa main pour tricoter.

A la fin de juin, la cicatrisation est complète, et l'on sent déjà quelques faibles contractions dans le biceps. On continue les mouvements et l'électricité, en soutenant toujours le bras dans une valve silicatée.

16 aoiit. — Les mouvements passifs sent très étendus et à peu près complets pour l'extension et la flexion; ceux de pronation et de supination très étendus. L'articulation se consolide de plus eu plus latéralement, et l'on sent déjà deux saillies transversales de nouvelle formation sur l'extrémité inféiùeure de l'humérus.

28 août. — Les mouvements actifs gagnent chaque jour en force et en étendue. On sent plus distinctement la reproduction de deux tubérosités latérales à l'humérus; l'olécràne est représenté par un large noyau osseux mobile sur le cubitus, mais assez fixe cependant pour limiter un peu le mouvement d'extension. La main a repris toute sa force; la malade accuse cependant encore un peu de faiblesse dans les deux derniers doigts, due au tiraillement du nerf cubital pendant l'opération. La sensibilité est partout redevenue normale.

Voici l'état du membre à divers intervalles. En février 1872, on constate ce qui suit :

Le membre est actuellement plus court de 5 centimètres, quand on le mesure de l'acromion au bout des doigts. L'humérus seul est plus court de 5 centimètres. Il mesure 28 centimètres de l'aci'omion à la saillie épicondylienne de nouvelle formation. Entre les mêmes points, l'humérus du côté sain mesure 31 centimètres. — 58 millimètres avaient été reli-anchés par l'humérus seul ; 54 en tout, c'est-à-dire 16 par le cubitus.

De la pointe du nouvel olécràne à l'apophyse styloïde du cubitus, en contournant l'olécràne, 246. Entre les mêmes points par le côté sain, 262.

Quant au radius, son extrémité supérieure se perd au milieu des muscles et paraît arc-bouter contre l'humérus.

La flexion et l'extension sont complètes. La flexion active peut être portée plus loin que ne l'indique la figure prise trois ans auparavant.

Les mouvements de pronation et de supination sont presque aussi étendus qu'à l'état normal, mais le cubitus est moins bien fixé : il tourne un peu avec le radius.

Au point de vue de la reproduction, voici ce qu'on peut apprécier à travers la peau : L'humérus se termine par deux tubéi'osités latérales de nouvelle formation, ayant le même diamètre bicondylien que celui du côté opposé. Ces tubérosités n'ont pas la forme malléolaire, comme on les observe sur la plupart des sujets opérés pour arthrite chronique suppurée par la méthode sous-périostée; au lieu de former des espèces de cornes à sommet dirigé en bas, elles forment deux saillies transversales.

En arrière de l'humérus, on distingue un olécràne de nouvelle formation, uni à la diaphyse du cubitus par un tissu fibreux très serré; ce noyau osseux se prolouo-e en pointe dans le tendon du triceps, et ressemble à une rotule qui se loge en arrière dans la dépression comprise entre les deux condyles huméraux.

Depuis lors, l'état d'Eugénie R.... a été en s'améliorant au point de vue de la force et de la mobilité.

Le 16 octobre 1878 elle écrivait à M. Ollier :

« J'ai le plaisir de vous annoncer que je porte à bras tendu 5 kil. 465 gr. Je ne sais si ce poids est ce que vous attendiez; moi, je le trouve b^n beau, et je suis heureuse de le pouvoir porter.

« Je touche facilement ..on épaule avec mon poing fermé; je tourne cette nuin

OLLIER, RÉSECTIONS. H — 17

roi

RKSIXTIONS DU MEMBRF. SUFÉRrEL'H.

avec :ml;ml di- lucililé que l'aiilie. Quant aux deux derniers doigts, je ne les sens paaussi forts que ceu\ de l'autre main. »

Depuis 1878, date où les d.'-Liiis précédents ont été publiés dans mon mémoire sur la liéserlidii du coude dans les ras d'anhijlosc, celte opérée a constamment servi

Fig. 171. — Degré de llexion active, d'après une photographie prise six nr.ois après la résection du coude ankylosé, en novembre 1869'.

comme cuisinière, cl le coude a toujours fonctionné parfaitement. Il s'est même fortifié, car, en avril 1886, époque où elle est venue me revoir et oii je l'ai fait photographier, elle a porté à la Clinique un haltère de 5 kil. 100 gr., comme la représente laflg.175.

Fig. 171 bis. — Degré d'exlen-ion active à la même époque. (Pholographié avec appui.)

.-Vujourd'lmi, 50avriH887, c'est-à-dire dix-huit ans après l'opération, elle se trouve dans l'étal suivant : Les mouvemeuts sont ce qu'ils étaient l'an passé. Jléme poids porté à liras tendu, variant un peu selon la fatigue des muscles et la forme du poids, de ■4 kil. 500 à 5 kil. 100. — Extension mesurée en laisant relever ravant-biiis fléchi sur le bras, le coude en l'air: l'opérée exécute ce mouvement avec uu poids de lôOO grammes dans la main. La pronation et la. supinalion sont complèles quand l'avant-

I.Lcsqualrenguics 170,171 Aia-. 17'2,173serap|iorleiil au même siijetetlcieprt^scnlent à dix-sept ans d(! (iislance. Oaiis les deinières lipuies, la disp;iiilioii du tissu adipeux, et de rinniliation qui pouvait encore exister (luelqu.s mois après l'opération, permet de mieux se rendre compte des sailli, s musculaires. On constate le rétrécissement caraclérislique du quart inférieur du bras, au nivcuucurrcbpondant au bracliial antérieur.

bras est fléchi sur le bras. — Force de pression au dynamomèlrc : à gauche comme à

Fjg. 172. — D'après une pholographie prise le 28 avril 1886, 17 ans après la résection.

Fig. 175. — Coude placé dans le maximum d'extension. (Photographié sans appui.)

droite, 50 kil. — L'articulation est très solide latéralement; l'olécràne est depuis longtemps, du reste, soudé au corps du cubitus.

Celle ohservalion nous moiilrc ce qu'on oblienl sur un ?ujet jeune, malgré une ankylose complète ayanl duré trois ans, et ayant coïncide avec le moiiienl li- jilus actif du développement nmsculairc, de 12 à !;> ans. En opéiani mniiis l:irilivciiiriil.(iii récupérera une niuscuhitme plii< puissante.

Lors(ju'(»n a alïaire à des sujets j)lus âgés ou peu aiiiliilinix au point de vue des l'onclions de leur membre, on doit se contenter de llécliir l'avant-bras par une rupture forcée. L'osléoclasie manuelle sullira dans beaucouj) de cas, chez les jeunes sujets surtout. ]\ous avons lait un grand nondire de ces ruptures chez des entants ou des adfdescents qui avaient le bras ankylose à la suite de Iracturcs articulaires mal réduites, compliquées ou non de luxation, et nous avons été agréablement surpris, au bout de (jnelqucs années, de l'amélioration survenue dans la mobilité et les fonctions du membre. Pourvu qu'il persiste chez ci.'s tinfanls quelques tissus aptes à fournir les éléments d'une néartbrose mobile, c'est-à-dire pourvu que la soudure ne soit pas totale et qu'il reste (juelques surfaces recouvertes de cartilage ou isolées par une synoviale, le fonctionnement du membre finit par amener un assouplissement progressif, surtout si l'on y contribue par une mobilisation passive exercée avec persévérance et par une gymnastique appropriée.

Pour les ankyloses rectilignes qu'on veut se contenter de plier, on a toujours la ressource de l'osléoclasie mécanique. L'ostéotomie et surtout la résection cunéiforme (coin à base antérieure) permettraient de faire une opération plus précise et d'adaj)ter exactement et sous l'angle voulu les deux segments du membre; mais nous n'y avons jamais eu recours, et, à part des cas exceptionnels, la rupture forcée doit être rojtéralion de choix.

"l. Des conditions analomiques des diverses aiilujloses du coude cnfistuji'es au point de vue de la resection. — Etat des muscles dans les auki/loses anciennes ; proportion de V atrophie dans les différents muscles. — Ossifications parostales ; prolongement des ossifications périosli(/ucs dans les cloisons et insertions tendineuses pe'ri-arliculaircs.

Les conditions anatoiniipics, qu'il est utile d'étudier au point de vue de la résection, vaiient avec la lésion qui a produit l'ankylose et avec l'anciennetéde la soudure. L'ankylose osseuse compièlo, i)arfusion totale des os contigus, est relativement rare. Le plus souvent, il n'y a au début (|ue des jetées osseuses péri|)liéri(jues avec soudure intermédiaire des surfaces articulaires par une substance libreuse ou chondroide, ou bieu par du tissu sjjongieux à trabécules friables. C'est seulement à la longue (pie rébnrnation se produit, que la fusion se complète et que les os se coutiiment sans ligue de deuiarcalion. Tous les degrés ont été observés, et on les constate dans les collections de pièces pathologiques. Les formes

anatomiqiies sont très diverses; mais les formes chirurgicales, c'està-dire celles qui déterminent l'adoption de Ici ou tel procédé opératoire, sont moins nombreuses. Les ankyloses contre lesquelles on peut être appelé à intervenir sont produites par des causes variées ; mais, quelle que soit leur origine, elles présentent, à notre point de vue, deux variétés principales : ou elles sont incomplètes et constituées par des adhérences friables avec les mains, ou elles sont complètes et solides, et alors l'effort des mains ne suffit pas pour faire céder les adhérences.

Bien que les ankyloses osseuses aient le plus souvent pour origine une arthrite suppurée, on les observe aussi après les inflammations fraumatiques ou spontanées qui se sont dissipées sans amener la suppuration de l'article. Des fractures articulaires, des synovites aiguës ou chroniques, de cause rhumatismale ou blennorrhagique, peuvent priver à jamais l'articulation de tous ses mouvements, quoiqu'il n'y ait eu aucun abcès, ni en dehors ni en dedans de l'articulation. Elles font naître un processus plastique qui se continue sourdement et se termine, quoi qu'on fasse, par la soudure périphérique ou centrale des os contigus.

Les ankyloses qui succèdent à des fractures articulaires ouvertes, à des coups de feu, ou à toute autre cause de suppuration articulaire, peuvent devenir rapidement osseuses et, indépendamment de la soudure directe des fragments, être consolidées par d'abondantes ossifications des tissus périphériques. C'est après certaines fractures comminutives ayant longtemps suppuré qu'on peut rencontrer les difficultés les plus grandes pour une résection. Il y a comme des coulées de substance compacte autour de l'articulation, qui déforment sa surface extérieure et changent complètement l'aspect des saillies qui existent à l'état normal. L'ankylose du coude peut être seulement huméro-cubitale, le radius restant mobile. On trouvera d'autres fois l'olécrâne confondu avec l'humérus par son bec seulement ou une partie de la cavité sigmoïde, tandis que les autres surfaces en rapport seront unies par des liens cellulovasculaires plus ou moins lâches, interrompus eux-mêmes par des restes du cartilage en voie de se transformer. De là des modifications à apporter au manuel opératoire et à l'étendue de la résection : dans les cas où les mouvements seront empêchés par la seule soudure de l'olécrâne à l'humérus, une simple ostéotomie pourra suffire.

Quel que soit le degré d'organisation et de dureté du tissu intermédiaire, on arrivera probablement toujours à séparer avec le ciseau les os ankyloses, en faisant moins de désordres qu'avec la scie. Comme l'éburnation n'envahit pas simultanément toute la colonne osseuse, on devra, si nous en jugeons par ce que nous avons observé dans plusieurs cas, attaquer d'abord l'épiphyse inférieure de l'humérus, qui reste spongieuse et friable. Dans plusieurs de nos observations, les os de l'avant-bras étaient beaucoup plus durs que l'épiphyse humérale. Le radius, dans un

262 nf:SFXTI>V\S DU MEMBRE SUH-RIFAH.

cas.('liiil l'IiiiriK' (li'iHiis sii cupule jusciu'à 3 conlimètres au-dessous; le cul)ilus ('tait aussi plus dur qu'à rélat normal, mais contenait encore un peu de substance spongieuse. Dans un autre cas, c'est la partie correspondant il la base de l'olécràne (|ui avait subi la transformation ébuince. Il V ;u sous ce rapport, de grandes différences tenant, soit à la nature de l'inllammalion et à l'élal diatliésiipie du sujet, soit cà l'ancienneté de la lésion. L'éburnation peut loujoins se produire à un moment donné comme terminaison des inllammations osseuses, même de; celles qui ont été le plus raréfiantes au début. Dans certains cas, au bout de quelques mois, on trouve des masses éburnées difficiles à entamer.

Une question (pii offre le |)lus grand intérêt au point de vue du résultat des résections, c'est celle de l'étal des muscles autour des coudes ankylosés. Tous les nuisclcs qui, à l'état normal, servent à mouvoir l'articulation, sont plus on moins airophiés après la disparition de ses raouvernenls. Mais il y a de grandes différences entre eux sous ce rapport. Ceux qui ont leurs insertions, d'un côté, sur l'humérus, et de l'autre, sur un des os de l'avant-bras, sont condamnés par le fait de l'ankylose à une immobilité absolue ; ils s'atrophient et leur substance contractile finit par disparaître complètement. Le brachial antérieur, le rond pronateur, le court supinateur sont dans ce cas. C'est sur le brachial antérieur que nous avons pu constater, dans nos résections, l'atrophie In plus marquée.

Ceux au contraire qui, tout en étant destinés à faire mouvoir le coude, ont leur insertion suj)éricure au delà de l'humérus, sur l'omoplate, tels que le biceps et la longue portion du triceps, conservent encore une certaine action. Ils continuent d'agir comme adducteurs, élévateurs ou abaisscurs du membre, selon la position qu'occupe le bras par rapport à l'axe du tronc. Ils agissent sur l'omoplate, lorsque le membre est jiréalablemcnt fixé. Sans avoir une action bien définie, ils se contractent avec d'autres groupes de muscles pour favoriser les, divers mouvements du bras. II n'y a, du reste, pour le triceps que la longue portion (pii continue à se contracter et à maintenir sa nutrition; ses portions latéral(!s, externe et interne, sont, comme le brachial antérieur, condamnées à s'atrophier, puisqu'elles s'insèrent d'un côté sur l'humérus et de l'autre sur le cubitus. Elles nous ont paru cependant moins atrophiées que le brachial antérieur; elles sendjlent agir encore connue lenteurs aj)niu'vrii|niues.

Do là dc> différences très grandes dans le retour des niouvements pour les diflénints muscles, ^ous ne savons pas exactement, du reste, juscju'à (piel point des muscles condamnés à \ni repos absolu et à une dénutrition progressive depuis plusieurs années peuvent reprendre leurs fonctions. Des autopsies de sujets ivsécpiés pour ankylose ancienne permet- Iraicnl seules de résoudre la (pieslion. Tout ce (pie nous pouvons dire,

c'est qu'un muscle, tel que le triceps immobilisé pendant sept ans, a pu reprendre son action, mais d'une manière inégale dans ses divers faisceaux. C'est par sa longue portion, celle qui, pour les causes signalées plus haut, n'avait pas subi une atrophie complète, que s'est opéré le rétablissement de l'extension active. (Yoy. Obs. XLIl.)

Quant à la forme du membre, elle présente des caractères constants chez les sujets dont le coude s'est ankylosé dès l'enfance: l'extrémité de l'humérus est rétrécie transversalement; les saillies condyliennes sont moins développées, le diamètre bicondylien plus étroit par cela même. L'atrophie des portions latérales du triceps et du brachial antérieur diminue le volume du bras à son tiers inférieur. Cette atrophie de l'organe à ce niveau est d'autant plus sensible que, les masses musculaires de l'avant-bras ayant continué de fonctionner, les dimensions de cette partie du membre sont à peine diminuées. La forme de l'extrémité inférieure de l'humérus et de l'extrémité supérieure des os de l'avant-bras peut être, en outre, plus ou moins modifiée parles ossifications périphériques et les ostéophytes qui émergent de leur surface.

Dans ces cas d'ankylose osseuse avec jetées périphériques d'un os à l'autre, qui correspondent à ce qu'on a appelé Yankylose cerclée chez les animaux, les tissus parostaux revêtent des propriétés ostéogéniques qu'ils ne possèdent pas normalement. C'est là un exemple de cette action de présence que nous avons invoquée pour expliquer l'ossification des tissus conjonctifs extra-osseux au voisinage du périoste irrité. Quand une fois ces ossifications extra-périostiques ont commencé de se produire, elles peuvent s'étendre aux cloisons intermusculaires, aux insertions tendineuses. Elles apportent alors à l'opération des difficultés spéciales ; mais surtout elles aggravent son pronostic, car elles peuvent amener le retour de l'ankylose; aussi faut-il chercher avec soin ces pointes, ces prolongements, et les exciser complètement. C'est certainement là une des causes des récidives contre lesquelles plusieurs chirurgiens ont eu à lutter et dont ils n'ont pas toujours pu triompher. Nous pensons qu'une résection sous-périostée interrompue, combinée avec le retranchement d'une hauteur suffisante de la colonne osseuse, nous mettra dorénavant à l'abri de ces insuccès ^

1. Lorsqu'on enlève une grande hauteur d'os, il n'est pas, bien entendu, nécessaire de faue la résection sous-périostée inlerrompiic, à moins qu'on ne rencontre dans la capsule une couche d'osléophytes péri-arliculaires.

Dans un cas que M. Pozzi a communiqué au dernier Congrès de cliirurgie, une hauteur d« 8 centimètres fut enlevée et il en résulta une articulation très mobile. M. Pozzi se contenta d'enlever tous les ostéophytes et de les poursuivre dans la cloison intermusculaire externe, où ils formaient une arête tranchante. Il jugea inutile d'enlever une zone circulaire du périoste, considérant que le retour de l'ankylose était improbable dans ces conditions. Le résultat vint confirmer ses prévisions, et un crochet olécrànien de nouvelle formation s'articula avec l'extrémité de l'humérus renflée, mais dépourvue de tubérosités malléoliformes.

204 RESECTIONS DU MKMBRE SUPÉRIELll.

.-. De rmikiilosc bilatérale du coude cl des indicalions opcraloires tju elle comporte.

L'ankylosc; bilnU-ralc du coikIc n'est pas excessivement rare. Nous en avons opi'ir six cas depuis dix ans; trois étaient dus à des ostéites juxtaépiphysaires de l'extrémité inférieure de l'humérus avec arthrite concoiiiitanto. survenues à la suite de la variole; un quatrième à une double (tstéo-arlhrito résultat de la syphilis héréditaire; un cinquième à la tuberculose ; le sixième était une affection congénitale dont nous parlerons plus loin. Cette ankylose l)ilatérale, plus ou moins complète, il est vrai, s'observe fréquemment aussi comme conséquence du rhumatisme ou des divers traumatismes. Elle est surtout grave et gênante quand on a commis la faute de laisser souder les deux coudes dans la position rectilignc. Si l'on a la précaution de faire ankyloser l'un à angle droit et l'autre à angle obtus, on met le patient dans des conditions plus tûlérables : il peut alors s'accommoder de sa difformité et ne pas réclamer d'opération. Avec une doidjle ankylose assymétrique. l'aire de fonctionnement des membres supérieurs est agrandie, une main jiouvaiil atteindre ce qui est hors de la portée de l'autre. Mais si les deux coudo3 sont soudés en ligne droite, la situation du patient est insupportable ; il a beau fléchir la main d'une part et le cou de l'autre, il ne peut atteindre son visage, et il est obligé, pour manger, de se servir de longues cuillers ou fourchettes. Dans ces conditions, la vie individuelle est gênée et la vie sociale est impossible; il est donc indispensable d'opérer, au moins d'un côté. La résection d'un côté et l'ostéoclasie de l'autre, pour fléchir l'avant-bras à un degré plus commode (angle de 110 degrés), amélioreront beaucoup l'état du patient; mais ce qui l'améliorera plus encore, s'il a besoin d'une grande mobilité, c'est une double résection, une résection de chaque côté, faite à quelques mois d'intervalle.

On n'opérera jamais qu'un bras h. la fois, et l'on conmiencera de préférence par le côté le moins atrophié, pour donner le plus tôt possible au malade le membre dont il pourra tirer le meilleui- parti : par le droit, si l'atrophie est égale des deux côtés. On combinera l'opération de manière à avoir une articulation mobile et solide à la fois, mais énergiqucMicntaulomobile, dùt-olle même rester un peu raide. D'après le résultat obtenu dans cette première résection, on dirigera la seconde opération dans le sens qui complétera le mieux le fonctionnement des deux membj-es; c'est-à-dire que si la première résection a laissé un niendire jilus solide que mobile, ou cherchera de préférence un coude mobile dans la seconde opération, la force dùt-ello un jieu en souffrir. Réciproquement, on agirait dans K' sens opposé si la première oj)ération avait laissé une néarthrose très niobde, mais insuflisauniient solide. On dirige son manuel opératoire dans un sens ou dans l'autre, en enlevant une hauteur d'os plus ou moins grande el en pratiquant avec plus ou moins de rij^ueur

RÉSECTION DU COUDE. 'i(;5

la résection soiis-périostce interrompuo. C'est par le calcul de la valeur ostéogénique des tissus conservés, et de la force de contraction dont seront susceptibles les muscles périphériques, qu'on arrivera à déterminer tous les détails du manuel opératoire. Mais il y a nécessairement toujours un peu d'imprévu dans les réactions de l'individu; une complication de la plaie, une maladie intercurrente, peuvent déjouer nos calculs ; voilà pom'quoi il est prudent d'attendre le résultat de la première opération pour entreprendre la seconde et modifier alors, s'il y a lieu, le manuel opératoire.

L'observation suivante, déjà publiée en partie dans notre mémoire sur la Résection du coude dans les cas d'ankylose, est instructive sous ce rapport; elle nous montre ce qu'on peut obtenir par la double résection dans une ankylose bilatérale survenue à l'âge de sept ans.

Observation XLII. — Ankylose bilatérale du coude, suite de variole; soudure osseuse des deux côtés sous un angle de 130 degrés à droite et 155 à gauclie. — Résection sous-périosiée du coude gauche sans ablation dune zone de périoste, le iS janvier 1878. — Résection du coude droit, le ^0 juillet, avec ablation d'une zone circulaire de périoste. — Complications inflammatoires consécutives; retour de V ankylose. — Résection itérative, avec ablation d'une large zone de périoste, suivie du rétablissement d'une néarthrose très mobile.

Etat des coudes neuf ans et demi après la première résection.

Victorine Poncet, âgée de quatorze ans et demi, née à Saint-Geoire (Haute-Savoie), entre à l'Hôtel-Dieu Je 29 décembre 1877, salle Saint-Pierre, n" 2, clinique de M. Ollier.

A l'âge de sept ans, variole qui donna lieu à jjlusieurs abcès au voisinage des articulations : à l'épaule, au coude et à la hanche. Ces abcès se développèrent symétriquement de chaque côté du corps et suppurèrent deux mois environ. Ils étaient dus à des ostéites juxta-épiphysaires et s'étaient développés : les premiers au niveau de l'épine de l'omoplate, sur les limites du cartilage de conjugaison qui sépare l'épiphyse acromiale; les seconds au niveau du condyle externe de l'extrémité inférieure de ['humérus ; les autres sur les limites du cartilage qui sépare l'épiphyse trochantérienne de la diaphyse fémoi\ale. Les abcès de l'épaule et de la hanche sont restés tout à fait indépendants de l'articulation; du côté de l'épaule droite, la saillie acromiale est moindre qu'à l'état normal, et la tète humérale, plus proéminente en dehors, jouit d'une plus grande mobilité ; l'atrophie de l'acromion s'explique par une nécrose partielle de cette apophyse; on avait retiré deux petits séquestres. Des cicatrices adhérentes indiquent l'origine de ces abcès. La propagation de l'inflammation à l'articulation du coude s'explique par les rapports de l'épiphyse avec la capsule. La symétrie de ces lésions est fréquente, comme Ta signalé M. Ollier, dans les ostéites qui surviennent durant la période de croissance.

L'ankylose des deux coudes s'est produite de bonne heure. La suppuration n'était pas encore tarie que le malade ne pouvait exécuter aucun mouvement.

Aujourd'hui, l'ankylose est complète des deux côtés; la soudure porte sur les trois os; aucun mouvement n'est possible. La peau est saine, et, à part cette petite cicatrice au niveau de l'épicondyle, il ne reste aucun indice extérieur de la lésion primitive. Plus de douleur depuis la cicatrisation de l'abcès, c'est-à-dire depuis huit ans.

Cette double ankylose est excessivement gênante pour cette jeune fdle, qui non

266 RKSECTIONS DU MEMBHK SII'J-RIEUR.

sciil.iiiint ne peut pjs ti:iv:iilli r. mais ne peut passe rendre les services les plus iulisprnsuliles. Elle ne ptiit toudier le iiaul de la tèle (ju'avee le bout de ses pouces et grâce il la llcxibilité suppi.'iiieiilaire des articulations du poignet et de la colonne vertélirale. l'dur piiuvtiir portn- les aliments jusqu'aux lèvres avec une cuiller ou une fourchette, «lie piciul riiistrunient entre le pouce et l'index, relève forlemenf la main sur le bord radial, soulève le coude et, par une tension exagérée de la tète eu avant, avance les lèvres vers le bec de la cuiller ou les dents de la fourchette, et peut ainsi s'alimenter.

Ué}^ion du coude moins développée qu'à létal normal ; muscles des bras atrophiés; le squi-lelte du coude ne iiarait pas en rapport avec le développement des autres régions, surtout dans sou diamètre bicondylien, qui mesure 52 millimètres. Les muscles de l'avanl-bras servant aux mouvements des doigts et du carpe ne sont pas atrophiés.

M. Ollier décide la résection du comle, en commençaut par le coude gauche, doul rau'de était un peu plus ouvert que celui du coude droit. 11 pratique cette opération le 18 janvier 1878, avec l'assistance de M. le docteur Fochier, chirurgien en chef désigné de la Charité.

Incision brisée postéro-externe, en baïonnette, comme dans son procédé ordinaire. Cette incision ayant mis "a découvert le condylc externe, on voit que l'interligne articulaire est comi)lètemi'nt elïacé par une couche osseuse de nouvelle formation, lisse, compacte. Cette couche, assez régulière en arrière, se prolonge en bas vers le cubitus et, en dehors, vers la tête du radius, qu'elle enveloppe. On dirait nue coulée de substance compacte se portant vers le col du radius et suivant approximativement la direction du ligament annulaire. Pour mettre cette région à nu, la jiremière partie de l'incision est prolongée en bas de 25 millimètres.

M. Olliei' enfonce alors un ciseau entre le radius et l'humérus, puis entre le radius et le cubitus. L'olécràne est rorlomcut soudé à Fliumérus; on fait sauter les adhérences avec le ciseau et le maillet, puis on cherche à séparer l'humérus du cubitus, en introduisant le ciseau entre les deux os ; la résistance moindre de l'épiphyse infériem-e de l'humérus permit de faire facilement progresser le ciseau dans cette substance spongieuse, et la séparation se fit, non au niveau de l'interligne articulaire, mais un peu au-dessus. Une fois l'humérus rendu indépendant des os de Tavant-bras, l'opération se termina comme dans les cas ordinaires; les os de l'avant-bras furent sciés d'abord. et on loiiuina par la section de l'humérus immédiatement au-dessus de ses tubérosités.

La bailleur d'os enlevée représentait une colonne minimum de 42 millimètres.

Le cubitus et l'humérus avaient leur consistance normale ; le radius, scié au niveau de son col, était constitué par un tissu compact éburué. Comme, après la section avec la scie, il était encore soudé à l'humérus, an en i*etrancha. par petits fragments, une hauteur de G à 7 millimètres avec le davier-gouge.

Le membre fut placé dans un bandage silicate; il y eut d'assez vive^ douleurs dans les deux premiers jours ; le soir du deuxième jour, température 5'J; air septième jour, la température était redevenue normale.

Le 51 janvier, on commence à imprimer au niem])re de petits mouvements de flexion et d'extension, de pronalion et de supination.

\jC 16 février, cicatrisation complète. A partir de ce moment, mouvements jiassifs imprimés chaque jour. Eleclrisalion des muscles du bras. Appareil de mouvements de lîtinnel.

L'ailicubition menaçant de s'enraidir à la suite d'une inllammalion acciilentelle, qui >e termina par l'issue d'un petit séquestre provenant de la surface de section ilu cubitus, on ajouta, aux nioyeus déjà mis en usage pour mobiliser l'articulation, une roue hydraulique qui faisait mouvdir l'appareil de lioimef. et dont la malade se servait plusieurs l'dis jiar jour.

Jiésccliuii du coufle droit. — La résecliou du coude droit fut praticpiée le 12 juillet. Même |irocédé (pie pour le coude gauche.. Ablation d'une colonne osseuse de 5 centiiiii'tres. Cmimii- iioiir le coude gauche, les os de l'avant-liras sont plus coiii]iacl< ipic

RESECTION DU COUDE. 267

riuimônis. Le radius cl le cubitus sont soudés par un tiîsu intcrnicdiaii-e Ires dur qui, se prolongeant en bas, oblige à retrancher avec le davier-gouge 7 à 8 millimèlrcs du radius au-dessous du point oîi on l'avait scié. Le périoste fut enlevé sur uuc hauteur d'un centimètre au niveau de l'interligne articulaire ; au début de l'opération, on l'avait laissé adhérent à l'os sur le condyle externe ; sur tous les autres points, il fut enlevé secondairement après la section des os. Appareil plâtré.

Suites très simples. Au huitième jour, on imprime quelques petits mouvements ; le l" août, on pouvait étendre et fléchir presque complètement l'avant-hras. Ce fut à ce moment, à la suite de mouvements exécutés avec trop de zèle par les aides qui en étaient chargés, et sous l'influence d'un état fébrile de cause indéterminée et coïncidant avec une menstruation difficile, que l'articulation s'enflamma. On fut obligé de laisser le membre en repos pendant quelque temps, et, lorsqu'on voulut reprendre les mouvements, on trouva l'articulation beaucoup plus raide qu'auparavant. De petits mouvements de 8 à 10 degrés s'exerçaient sans douleur; mais, dès qu'on voulait dépasser cette limite, la malade souffrait et résistait. État des deux coudes au 15 novembre ':

1" Coude gauche., opéré le 18 janvier. — Reconstitution d'un ginglymc sans la moindre mobilité latérale. Flexion active et passive à 75 degrés. Extension active et passive à 140 degrés, de sorte qu'il y a une mobilité dans ce sens de 65 degrés. Les mouvements de pronation et de supination sont encore peu marqués ; mais le radius est indépendant du cubitus, et quand on fait tourner la main, le coude étant à angle droit, le mouvement de rotation du radius est de 55 degrés environ. L'extrémité inférieure de l'humérus est réformée ; deux tubérosités latérales aussi larges que les anciennes terminent l'humérus. L'olécrâne se termine en pointe, sans former un crochet embrassant l'humérus; il est reçu daus une dépression creusée en arrière de l'humérus. Les mouvements de flexion et d'extension sont très énergiques. La malade porte 5 kilogrammes à bras tendu.

2° Côté droit. — Malgré les précautions opératoires qu'on avait prises, la mobilité du coude droit ne dépasse pas 10 degTés. On n'a pas pu regagner ce qui avait été perdu sous l'influence de l'inflammation développée 20 jours après l'opération.

L'observation que nous avons publiée s'arrêtait au 15 novembre 1878 ; nous espérions alors rétablir les mouvements du coude droit, mais la malade, ayant été perdue de vue pendant quelques semaines, laissa enraidir sa néarlhrose, et nous fûmes obligé de la réopérer. Cette résection itérative fut pratiquée le 17 janvier suivant, et, pour me mettre a l'abri d'une nouvelle ankylose, je fis encore une résection totale des extrémités osseuses et j'enlevai le périoste sur toute l'étendue des parties réséquées, c'est-à-dire que je fis une résection parostale qui interrompait la continuité des gaines périostiques sur une hauteur beaucoup plus grande que la première fois. Je fis, du reste, la même incision, et n'eus pas à recourir au ciseau, car les surfaces osseuses n'étaient pas soudées, elles étaient seul^ement réunies par des trousseaux fibreux épais à la périphérie, et entre elles par des tracLus cellulo-libreux qui permettaient encore quelques petits mouvements.

Les parties osseuses réséquées dans cette opération sont rcn\sirquables par leur forme irrégulière et par leur densité. Il y a de la néoformation longitudinale sur les trois os. J'ai enlevé une hauteur totale de 55 millimètres, constituée en grande partie par de l'os nouveau, irrégulier extérieurement et très dense à la coupe.

Les suites de l'opération furent très simples; au bout de quatre mois la malade sortit de l'Hôtel-Dieu avec des mouvements passifs très étendus, flexion complète; extension à 145°; petits mouvements de pronation et de supination; mouvements actifs plus limités et peu énergiques à cause de la faiblesse et de l'atrophie des muscles. Un an après la néarthrose était formée, mouvements actifs plus étendus, légère mobilité latérale au repos; le membre devenait de plus en plus utile, bien que la malade eût interrompu son traitement consécutif; elle apprenait l'état de couturière,

HÉSFXTIONS DU MEMBRIi; SUPÉRIEUR.

Je la punlis de vue à celte l'poqiifi <!l ne jins la n-lrouver quCii janvier 1887, neuf ans après la première opération.

Elal de l'opnéc en juillet 1887, neuf ans et demi après la première opération. — (^olte jcuni- lilli' a èlè occupée, depuis la dernière opération, à la coulure et aux soins du niêna''e. Elit- a conservé ses deux coudes mobiles ft les mouvements ont l'étendue

i'ig. 17i. — Ankylose bilatérale du coude opérée par la résection des deux articulai ions

anlivlosées.

Figurn (Icmonlrant le dofrré max-imnm de flexion volontaire du hras droit et d'eA-tension volontaire du brasi " ... . . ...

50 j an fie liras gauchi

montrant le dofrré max-imnm de flexion volontaire du hras droit et d'eA-tension volonbras ffauclie. — D'après une photographie prvtc, comme pour la figure xuivante. le ivr ISii", neuf ans après la réseclion du bras droit, et huit ans ajrrcs la résection du liche.

qu'ils avaient en 1870, deux ans après la première opération (coude gauclie) et un an après la seconde. Le coude j.'auclie, le premier opéré, celui pour lequel j'avais recherché avant tout une grande solidité et une mobilité relative, présente une ai'ticulalion très solide et uniquement mobile dans le sens des mouvements normaux; pas la moindre mobilité latérale; un olécrànc de nouvelle forinatiou embras.se exactement l'humi'-rus. La llexion vidontaire est de 70 degrés et l'extension de 1-40; excm-sion active lie 7(1 degrés. La main porte pendant sept ou huit secondes 5 kilogrammes à bras tiiidu borizoulaliMnent. Force de pression, TjO kil.

Le coude droit, opéré deux fois, présente une mobilité beaucoup plus grande : llexion active et passive à il) degrés, extension à 1(50; pas de crochet olccrànien. Mais It! mendu-e est moins fort ipie l'autre. La malade ne peut porter aisément que "2 kil. .Mil) a bi"as tendu elô kil. au jdus pendant deux secondes seulement; force de pression. 2('i kil.

RESECTION DU COUDE.

D.'ins les deux coudes, l'exlcnsion est active, mais elle est f'aihle ii droite. La main portée derrière l'épaule et l'avaat-bras lléchi sur le bras, le coude eu l'air, l'opérée ramène l'avant-bras dans l'extension avec un poids de 1200 à 1500 gr. dans la main du clôé gauche ; avec le coude droit, elle ne soulève ainsi que 250 gr. et très difficilement, bien que le triceps s'insère snr le cubitus. Mais l'atroiihie de ce muscle, antérieure à l'opération, et rn!)sence de saillie olécrànienne après la seconde résection dans lanuelia

Fig. 175. — Même sujet que pour la figure 174. Fij,nu'e démontrant l'extension volontaire du bras droit et la flexion volontaire du bras gauche dans la position où il peut être maintenu sans effort. (La flexion peut être portée plus loin en réalité, à 65 degrés soit passivement, soit quand le malade fait un effort énergique).

nous avons intenlionnellement sacrifié une large zone de périoste, et, d'autre part, le défaut d'exercices gynmastiques après la résection, expliquent cetle faiblesse du côté droit. L'atrophie a persisté surtout à la parlic inféiieuie du hras, au niveau du brachial ntérieur. (juund on explore la région poMéricure des bras, au moireat des mou-

270 RÉSFXTIONS DU ilEMBRE SLTÉRIECIi.

vcments d'exlcnsion, on seul le liice|is se contr:iclei- éiiei-iquenir-nl; mais ces coiitiaclions porlent à peu près uuiqueiiienl sur la partie moyenne. Les portions laU'-rales (lu muscle sont lonjoiirs atrophiées.

La récidive de l'ankylose, dans un cas on nous avons pratiqué la léscclion sous-j)ériostéc interrompue, pourrait j)araître au premier abord un argument contre cette méthode opératoire; mais, en réalité, elle plaide en sa laveur. Car si nous avons réussi une seconde fois, c'est en excisant plus largement la zone périostique ; dans notre première opération, nous avions été probablement trop parcimonieux. Nous avons l'ait remarquer la tendance à rossificalion des tissus parostaux autour de certaines ankyloses osseuses, et il faut en tenir compte dans toutes les opérations qu'on dirige contre elles. Dans notre observation, le traileiuent consécutif avait été mal dirigé, il est vrai : des aides troj) zélés avaient forcé les mouvements ; en voulant obtenir immédiatement une mobilité complète, ils avaient amené des déchirures et excité les propriétés hvperplasiques des tissus qui avoisinaient les bouts de l'os; mais, quelle qu'ait été rinfluence de cette cause, elle eût eu moins de conséquences si, dans la première opération, l'excision des tissus ossifiables eût été plus largement pratiquée.

Plusieurs de nos autres opérés pour ankylose bilatérale nous auraient fourni des exemples de mobilité plus étendus, mais nous n'avons pu les retrouver dans ces derniers temps, et nous n'en possédons pas la j)hotographie. Une jeune femme opérée en 1881, à droite, et en 188'2. à gauche, jouissait il y a un an, quand nous l'avons examinée pour la dernière fois, de mouvements complets de flexion et d'extension. Comme elle n'avait pas besoin de travailler pour vivre, nous avions comliiné l'opération de manière à lui donner le plus de mobilité possible. En 1884. nous lui avons pratiqué la résection du poignet gauche. (Voy. chap. XV).

4. Des ankyloses coiu/éirilalcs du coude ; des parlicitla rites f/ii'elles pn'seiitcnl au point de vue de Vatrophie des muscles. — Résection des deux coudes dans un cas d'anlnjlose hilaléi-ale sur une enfant de deux ans.

Les ankyloses congénitales du coude sont rares ; nous en avons observé deux cas, bien différents l'un de l'autre, que nous allons brièvement rapporter pour déterminer les indications de la résection dans ces sortes de lésions, particulièrement remarqualjles à cause de l'état des nuiscles.

Dans un premier cas, il s'agissait d'un jeune homme de seize ans, venu au monde avec une atrophie des deux membres supérieurs (héminiélic bi-lh()raci(jue). Les mains étaient incomplètes quant an nombre et nu développement des doigts; les avant-bras étaient presque raccourcis de moitié et les bras avaient à peu près les deux tiers de la longueur normale. Voici ce qu'il y avait d'inléressant à notre point de vue : à

RESECTION DU COUDE. 271

gauche, l'articulation du coude existait ; à droite, l'humcrus se continuait avec le radius et le cubitus. La fusion était complète; il n'y avait pas le moindre mouvement au niveau du coude. Comme, malgré cette ankylose, les muscles les plus essentiels au mouvement de l'avant-bras, le biceps et le triceps, paraissaient suffisamment nourris (leur action sur l'omoplate, dans certains mouvements, avait maintenu leur imtrition), on aurait pu faire une résection orthopédique du coude et rendre des mouvements utiles à l'articulation. Le sujet porteur de cette difformité, grâce à des exercices poursuivis avec beaucoup d'intelligence, était arrivé à obtenir d'excellents services de sa main rudimeiitaire ; il avait fait ses classes et dessinait parfaitement. Nous n'avons pas conseillé autre chose qu'un appareil articulé^ pour allonger le membre et augmenter l'aire de préhension. Mais si cet appareil ne rendait pas de services suffisants, ne pourrait-on pas mettre en question une résection du coude ?

Dans un cas de ce genre, avant de se lancer dans une pareille opération, il faudrait bien étudier la musculature du membre. Si les muscles destinés à mouvoir le coude étaient absents, s'ils avaient des insertions anormales, s'ils étaient atrophiés dans leur totalité ou dans une de leurs parties importantes, on s'exposerait à de cruelles déceptions. On pourrait donner à son malade un bras de polichinelle, qu'on serait obligé de ressouder.

Nous avons observé un second cas d'ankylose congénitale du coude, tout différent du premier par la nature de la lésion et les conditions de larésection. Il s'agissait d'une petite fille, née avec les deux coudes ankylosés dans la direction rectiligne, et affligée d'une atrophie musculaire, également congénitale, de la presque totalité des muscles de l'épaule. Elle marchait les bras raides et étendus, tournés sur leur axe d'avant en arrière et de dehors en dedans, de sorte que la paume de la main regardait en dehors, le pouce dirigé en artière. Cette affection, due à une lésion intra-utérine du système nerveux central, s'accompagnait, du côté du squelette, de lésions qui ne pouvaient s'expliquer que par des processus analogues à ceux des inflammations osseuses, ou bien par des ulcérations de la peau allant jusqu'à l'os et dues à des pressions anormales. Il y avait, en effet, au niveau des poignets, des coudes et des épaules, des cicatrices adhérentes à l'os, qui déterminaient un petit infundibulum au fond duquel la peau présentait un aspect inodulaire.

L'ankylose était complète ; nous essayâmes de la briser avec l'effort des mains, mais sans succès ; nous craignîmes défaire céder l'humérus

1. L'appareil était articuic au niveau du poignet; de là, partait une pièce an tiljrachiale terminée par une main arlifieielle. La main du sujet^ s'insinuant dans le manchon antibrachial, lui imprimait des mouvements de flexion et d'extension. Cet appareil, fabriqué par Collinj fonctionnait parfaitement.

272 RÉSKCTIONS lil MEMIiHE SUPÉRIt-UK.

au-dessus dus reiiflemciils mliiulaiix's (|iii paraissaient le point le plus résistant du squelette du ineiidirc Ouiii(|ne complète, l'ankylose n'était pas osseuse; elle étnil dctcniiiiice surluul par des trousseaux (ihrcux péripliéri(pies, 1res cnurls cl très tendus sur toutes les faces de l'articulation, de sorte (pie le moindre mouvement était absolument impossible, (le n'était pas cependant ce que nous avions pensé à priori, car la raideur était telle que nous avions diagnostiqué une soudure osseuse à la suite de l'ostéite de l'extréuiité inférieure de l'humérus. Il n'y avait qu'une adhésion intime des cartilages diartrodiaux entre eux, sans fusion des os (ankylose cartilagineuse), connue nous pûmes nous en convaincre, après avoir coupé les ligaments très épaissis qui entouraient l'articulation.

Quoi qu'il en lui, il n'y avait qu'une chose à faire, fléchir l'avanl-bras pour rendre la main utile, et lui donner parla résection une articulation mobile, dans l'espoir que les parties non atrophiées des muscles du nicudjro supérieur pourraient au moins produire quelques mouvements de flexion active et augmenter ainsi l'utilité des doigts et de la main. Le deltoïde était très atrophié; le grand pectoral, rétracté d'une manière permanente, empêchait l'écarlement de l'humérus et le fixait dans la rotation en dedans. Tous les muscles du membre supérieur, ceux du bras, de l'avant-bras et de la main étaient plus ou moins atrophiés, et l'analyse de leur contraction était im[)ûssible à cause de l'indocilité de l'enfant. Le biceps et le triceps ne pouvaient être distingués. On sentait cependant en avant, au niveau du biceps, quelques faisceaux se durcir dans les mouvements désordonnés auxquels se livrait l'enfant pour échapper à tout examen. C'est ce qui nous faisait espérer le retour de l'action de ce muscle après la résection du coude. Quant au triceps, ses contractions étaient restées problématiques. Les doigts seuls étaient mobiles, mais ne serraient que très laiblenient; l'enfant ne pouvait porter que de petits objets dans la main. Les muscles fléchisseurs agissaient seuls dans ces mouvements ; les extenseurs étaient complèteme-nt paralysés. Uien d'anormal ne s'était passé au moment de l'accouchement, (pii avait eu lieu par la tête, sans aucune intervention obstétricale. L'enfant était d'un caractère intraitable, ce qui devait augmenter les dillicultés du traitement consécutif; malgré cela, nous opérâmes un bras le 11 juillet 187!l, et l'autre un an plus tard. La résection fut totale des deux côtés. Nous trouvâmes des os durs, presque éburnés. Les épiphyses qui, à cet âge, sont cartilagineuses et représentent toute la partie ronllée de l'humérus et du cubitus, étaient réduites à une couche cartilagineuse de 'J à 7) millimètres d'éj)aisseur.

Les suites de l'opération furent simples: mais tpiaiid il iallut commencer les mouvements passifs, on eut à lutter contre la résistance insurmontable de l'enfant, ipii enliaitdaus des accès de fureur dès (ju'on

RESECTION DU COUDE. 275

voulait lui mobiliser le coude ou électriser les muscles. Après la première opération cependant, le biceps avait repris une action appréciable, et c'est ce qui nous engagea à réséquer l'autre coude. Nous eûmes alors l'espoir de réussir; mais la patience des personnes qui entouraient l'enfant finit par se lasser; on l'abandonna à elle-même, en laissant les coudes s'étendre de plus en plus. Heureusement les mains ont conservé leur direction normale, que nous leur avions rendue par la résection du coude. Grâce à cela, et malgré la persistance de la paralysie des muscles, les membres rendent incomparablement plus de services qu'avant l'opération; mais les coudes se sont enraidis sous un angle de 155 degrés : le droit est sans mouvements ; à gauche, il ne reste qu'une mobilité de 10 degrés au plus. L'enfant peut cependant se servir de ses mains pour différents usages ; elle a appris à écrire*.

5. De la Résection du coude dans les luxations irréductibles. — Luxations totales ; luxations du 7'adius seul. — De la Syndesmotomie sous-cutanée et à ciel ouvert. — Des obstacles à la réduction dus à l'ossification de la gaine périostique décollée dans la luxation.

La résection donne de brillants résultats dans les luxations irréductibles du coude; le retranchement de l'extrémité humérale seule permet immédiatement de ramener le cubitus et le radius à leur place normale et de placer l'avant-bras dans la flexion. C'est donc une ressource précieuse pour ces luxations anciennes qu'on ne peut plus réduire, et qui sera d'autant plus acceptée que l'opération est simple, facile, et sans gravité sérieuse avec l'antisepsie, lorsqu'elle est pratiquée sur un sujet jeune et sain. Le résultat orthopédique et fonctionnel en est généralement si beau qu'on a de la peine, au bout de quelques mois, à déterminer la mutilation que le coude a subie. Mais, malgré ces avantages séduisants, il importe de bien préciser les indications de cette résection. Il faut savoir ce qu'on obtient sans elle, et ne pas oublier non seulement qu'on peut réduire aujourd'hui les luxations rebelles par la syndesmotomie à ciel ouvert, mais que certaines catégories de luxations non réduites finissent par être compatibles avec un excellent usage du membre.

A. Des luxations du coude qu'on doit traiter pa?' la résection. — Assouplissement graduel des luxations non réduites. — Résultats éloignés des pseudo-réductions obtenues par le décollement du cartilage olécranien chez les enfants. — L'assouplissement progressif du coude après les luxations non réduites, survenues dans l'enfance, est un fait

\. J'apprends (m.irs 1887), par M. le D"" Declioudens, ancien interne des hôpitaux, qui avait bien voulu me renseigner plusieurs fois sur l'état de cette enfant, qu'elle vient de se rompre l'ankylose du côté gauche dans une chute sur la paume de la main. M. Dechoudens a profité de cet accident pour fléchir le coude à 80 degrés et l'immobiliser dans un bandage silicate. Vu la persistance de la paralysie des muscles du membre, une ankylose fléchie est tout ce qu'on peut désirer pour cette malade.

OLLIER, RÉSECTIONS. U. — 18

274 RÉSECTIONS IiL MEMBRE SUPÉRIEUR.

(jn'il liiiit d'iilxii-.] iiifllic cil limiiiTc dans la (jucstioii qui nous occupe. Si It- sujet na pas clé iiialadrnilcnicnl Irailc par l'application prolongée d'un bandage inamovible, et si l'on s'est opposé, dès le début, à l'ankylose osseuse par la mobilisation méthodique et persévérante de la pseudarthrose, on constate, même dans les luxations complètes, un assouplissement graduel des os déplacés ; de nouvelles dépressions articulaires se modèlent à la longue, et, grâce à l'intégrité des muscles, on voit, au bout de quebpies années, que le coude a retrouve à peu près ses mouvements. S'oiis avons vu même quelques luxations compli(juées de fractures, survenues dans l'enfance et qui, sans avoir été traitées, étaient arrivées à permettre à peu près tous les mouvements, malgré la présence de saillies anormales qui déformaient le coude et devenaient très apparentes dans certaines positions.

Il ne faut donc pas se presser de faire la résection chez, les jeunes enfants, mais commencer par leur fléchir le coude et leur faire exercer le membre. L'opération sera justiliée plus tard, s'il reste une trop grande difformité et si les mouvements ne se rétablissent pas. Dans le cas où des adhérences osseuses auraient été la conséquence de la luxation, la résection serait plus nettement indiquée ; et encore en ferions-nous d'abord la rupture chez les jeunes enfants et prendrions-nous le temps nécessaire pour voir si une mobilité suffisante ne peut pas naturellement s'établir à la suite de cette rupture.

Chez l'adulte, la mobilité des articulations luxées s'améliore aussi graduellement, et le membre conservant une grande force, grâce à l'intégrité des muscles, les sujets sont peu disposés à se faire opérer. Ce que demandent les ouvriers et les hommes qui ont à faire un travail pénible, c'est un certain degré de flexion de i'avant-bras, et dès qu'on peut le leur donner, soit par la section du tendon du triceps, soit par l'arrachement du sonuuet de l'olécràne, ils se déclarent satisfaits. Vn membre plié à angle à peu près droit, 110 à 100 degrés, ayant une mobilité de 20 à 25 degrés, rend de tels services que les porteurs de la luxation n'en désirent pas davantage, et sont peu disposés à se soumettre à une opération qui, de quatre ou cinq mois au moins, les éloignera de leur travail. Il n'y a, dans ces cas-là, qu'une indication relative de résection, qui se tirera et du degré de la lésion et de la profession du patient.

On réséquera donc rarement dans ces conditions, d'abord parce qu'il est touj:)urs possible de fléchir I3 coude à un degré voisin de l'angle droit, et puis parce qu'on ne pourrait pas donner au blessé l'assurance de lui rendre parla résection un meiidjre aussi fort et aussi soliile qu'un membre simi)lenicnt fléchi. Ce n'est que pour les individus (pii ont besoin ^Vuu membre très mobile (pio la résection sera nécessaire. Pour les jeunes sujets, le cas est dillérent: avec une bonne technique

RESECTION DU COUDE. 275

opératoire et post-opératoire, on obtiendra une ncoformation humorale qui donnera à la fois la force et la mobilité. Mais, quelque conliance que nous ayons dans le succès de la méthode sous-périostéc, nous ne voudrions pas trop engager dans cette voie les chirurgiens qui n'ont pas déjà une grande expérience des résections. Ils ne devront pas oublier que leur responsabilité deviendra d'autant plus grande que la résection sera moins impérieusement réclamée par l'intérêt réel du sujet. Il faut toujours, dans les questions de ce genre, considérer non pas le résultat immédiat, mais les suites éloignées et le résultat défmilil".

Malgré la certitude d'un succès opératoire par la résection huméralc^ l'adoption systématique de ce mode d'intervention exposerait à pratiquer des opérations dont on pourrait se repentir plus tard quand, au bout de quelques années, on comparera les sujets qui les auront subies à ceux auxquels on n'aura pas fait d'opération sanglante. C'est surtout pour les très jeunes enfants que nous faisons cette réflexion.

Nous sommes obligé d'être réservé aujourd'hui, car nous n'avons pas de faits suffisamment anciens pour nous éclairer sur ce que seront, à Vàge adulte, les sujets réséqués dans l'enfance. Quels seront les membres les plus forts, les mieux musclés, de ceux qui auront été réséqués vers l'âge de cinq ou six ans, ou de ceux qu'on se sera contente de fléchir et de mobiliser avec persévérance dans la suite?

Nous avons jusqu'ici, dans les cas de luxation irréductible des os de l'avant-bras, traité les jeunes enfants par la flexion forcée du coude à angle aigu. Le plus souvent, pour arriver cà ce degré de flexion, il faut faire des déchirures musculaires et détacher le cartilage olécranien ; mais ces désordres, s'opérant sous la peau, se réparent vite et l'on peut bientôt commencer à mobiliser la nouvelle articulation. L'enfant se servira le plus tôt possible de son membre, mais on aura la précaution de le ramener chaque soir dans la flexion au delà de l'angle droit et de le maintenir la nuit dans l'appareil. Quand les nouvelles adhérences sont formées, c'est-à-dire quand les extrémités osseuses sont assez bien fixées pour que les surfaces articulaires des os de l'avant-bras ne puissscnt plus reprendre leur position vicieuse, il faut redoubler de soins et de patience pour assouplir l'articulation, étendre sa mobilité; il faut enfin recourir à une gymnastique énergique et prolongée, quand il n'y a plus de douleur dans le coude et que l'avant-bras ne risque plus de retourner en arrière.

Après ces pseudo-réductions par arrachement du cartilage olécranien, le membre est exposé à rester fléchi, et il ne revient que lentement dans l'extension. L'épiphyse olécranienne est restée unie à la diaphysepar des tractus périostiques qui s'ossifient et la fixent définitivement dans une direction perpendiculaire à l'axe du cubitus. L'olécràne étant attiré en haut par le triceps pendant que le cubitus est maintenu hori-

zontalemciit, il en irsiiltc. iiiif lois la smuluio faite, iiii crochet à angle |)res(|iie droit, (|iii sera iiiômc d'aiilaiil \)\\\< recourbé que l'avant-bras aura etc plié à angle plus aigu sur le bras. lie là, un obstacle peirnauent à rexlension, qui ne pourra céder que peu à peu, par usure ou jiar adaptalion progressive des surfaces conliguës. Avant ia disjonction de l'olécràne, tout mouvement de llexion était impossible; après l'arrachement de l'épipliyse chez l'enfant ou la fracture de l'olécràne ciie/ l'adulte, c'est l'extension qui peut rester indéfiniment gênée.

Nous avons vu récemment (2 août 1887) un sujet de quatorze ans auquel nous avions essayé de réduire, il y a deux ans, une luxation du coude en arrière et en dehors, sans pouvoir obtenir d'autre résultat (jue la llexion de l'avant-bras à angle aigu, en fracturant l'olécràne ou plutôt en arrachant le cartilage olécranien. La luxation datait de vingtcinq jours; elle avait été méconnue, et l'on avait abandonné le membre à lui-même. Un épanchement de sang considérable s'était produit au moment de l'accident.

Après cette pseudo-réduction on sentait la cupule radiale en dehors du condyle ; il ne nous fut pas possible de ramener les os de l'avantbras en dedans.

L'enfant avait douze ans à cette époque; il l'ut parfaitement soigné et soumis à des exercices réguliers et méthodiques, aidés des douches de vapeur et de l'action des eaux d'Aix.

Aujourd'hui la llexion est absolument complète, et l'extension volontaire arrive jusqu'à 150 degrés. La pronation et la supination sont à peu près normales. La main a toute sa force. Le coude présente un élargissement transversal, et, en arrière, on sent le crochet olécranien déterminé par la soudure angulaire de l'épiphyse olécranienne au corps de l'os. La cupule du radius, qu'on sentait distinctement sous la peau après la flexion forcée de l'avant-bras, est aujourd'hui recouverte par une saillie osseuse de nouvelle formation avec laquelle elle s'articule, et (jui est due à l'ossitication du périoste épicondylien entraîné par le radius dans les tentatives de réduction, ou peut-être par le fait de la luxation {voy. page 295). Il y a tout lieu de compter encore sur une amélioration pi'ogressive de l'extension. Il est des cas cependant où il existe un obstacle insiuiuontable à la récupération de ce mouvement :

Tel est celui d'un enfant de douze ans auquel nous avons réduit, il y a six ans, par llexion forcée et arrachement du cartilage olécranien, une luxalion complète du coude en arrière, datant de deux mois. L'enfant a été soigné i)endant près d'un an après cette pseudo-réduction, et soumis à des exercices réguliers et à l'action des eaux d'Aix : mais depuis cinq ans on a conq)lètement abandonné le membre à lui-même. Malgré cela, le résultat orthopeditpie et fonctionnel est tel qu'on n'en aurait [)eut-êlre pas eu un plus beau par la résection. La llexion est

absolument complète, mais l'extension se trouve limitée par le crochet fortement recourbé, dû à l'ossification interépiphyso-diapliysaire de l'olécrâne'. Si c'était là le seul obstacle, un coup de ciseau, pour fracturer l'olécrâne qu'on ferait ensuite souder dans l'extension, remédierait à cet inconvénient ; mais il est probable qu'il y a d'autres obstacles parallèlement développés dans les ligaments périphériques, et peut-être aussi ailleurs des ostéophytes qui forment des crans d'arrêt.

Nous ne doutons pas qu'à cet âge on ne puisse obtenir, par une résection humérale, une mobilité plus complète et surtout plus rapide, et, avec une bonne technique opératoire, une solidité latérale aussi parfaite; mais nous ne pouvons pas nous appuyer sur les résultats de notre observation, car nous n'avons pas ])ratiqué ce genre de résection au-dessous de l'âge de onze ans, et nous n'avons pas vu de sujet opéré au-dessous de huit ans^

Nous devons donc nous tenir dans une certaine réserve, la question ne pouvant être définitivement jugée que par des résultats anciens et définitifs, constatés après l'achèvement complet de la croissance.

Les résultats que nous avons obtenus à partir de l'âge de quatre ans, pour les ostéo-arthrites chroniques, sont cependant aussi encourageants

l.Cct enfant a été examiné récemment par M. le docteur Duchamp, chirurgien de l!Hôtcl- Dieu de Saint-Etienne, et par M. le docteur Viennois. .

Voici le résultat de leur examen.

Flexion complète: extension limitée par le crochet olécranien et n'allant pas au delà de 125 degrés]; pronation presque complète, supination un peu plus limitée que celle du côté sain. — Force de pression : côté droit, sain, 50 kil.; côté de la luxation, côté gauche, 25 kil.

Le sujet porte facilement 5 kilos à bras tendu des deux côtés; du côté sain, droit, il peut aller à 4 kilos, mais difficilement; il porte 5 kil. 500 dans les mêmes conditions du côté luxé.

Le membre luxé est un peu plus court que l'autre, mais les divers os du mendire ne sont pas également atrophiés : l'humérus paraît plus long du côté luxé, tandis que pour les avantbras, c'est le contraire :

Longueur de l'humérus, côté sain. 260 mill., côté de la luxation. 265 mill.

— du cubitus 225 — — ... 205 —

— du radius 215 — — ... 195 —

Diamètre bicondylien 055 — — ... 065 —

La circonférence des deux membres, au niveau de la partie moyenne du bras et de l'avantbras, indique une diminution d'un centimètre environ pour le côté luxé. La main est sensiblement plus petite; G millimètres de moins pour le pouce, 4 millimètres pour les au'rcs doigts.

Circonférence du bras au niveau de la partie moyenne : côté sain, 21 centimètres ; côté luxé , 20 centimètres; à la partie moyenne de l'avant-bras, côté sain, 18 centimètres; côté luxé, 17 centimètres.

L'enfant a 12 ans aujourd'hui.

2. Notre collègue, M. le professeur Fochier, ancien chirurgien en chef de la Charité, a pratiqué avec succès, chez les enfants, plusieurs résections humérales du coude dans les cas de luxation irréductible. M. Marangos en cite quatre dans sa thèse, qui ont tous donné de bons résultats. Le plus jeune des opérés était une fille de huit ans, réséquée en 1881. iNous avons pu l'examiner récemment et nous avons constaté le résultat suivant :

Le sujet, opéré en septembre 1881, avait 15 ans en février 1887, au moment de notre examen.

La résection a porté sur le côté droit ; l'extrémité humérale fut sciée à 5 centimètres audessus de l'articulation. Le raccourcissement est aujourd'hui de 25 millimètres pour la totalité

278 m-sinio.Ns Dr mkmbre suférieur.

sous c(i r;i|i|inii ()U(' nos expériences sur les animaux. Mais, d'autre |);iil. le rrsiill.il iMnciionncI (l(; l.i |)seuclo-i'éduclion après arrachement (lu carlilage ulécranicii est assez, satisfaisant pour contenter la majorité des intéressés et ne pas leur faire courir les chances d'une opération sanjîlantr qui demande, j)our hien réussir, un ensemble de conditions (ju'on ne rencontrera pas toujours.

C'est chez les sujets plus à^^és, de quinze à vingt-citK) ans, que les résections semi-articulaires pour luxation irréductible devront donner les plus beaux lésultats. Le sujet a fait toute sa croissance ou à peu près, et l'on n'est |)as exposé aux surprises que peut nous réserver une perturbation dans l'accroissement ^ A cet àge-là, d'ailleurs, on ne doit plus compter sur l'assouplissement indélini des parties et sur le modelage légulier d'une nouvelle articulation; cette adaj)tation des os contigus se fait d'autant ])lus facilement chez les enfants que l'os luxé est plus éloigné du terme de sa croissance.

C'est donc principalement pour les sujets de cette catégorie qu'on devra accej)tor l'indication de la résection dans les cas de luxation irréductible; on devra y recourir dès qu'on aura pu se convaincre de l'impossibilité de regagner des mouvements suffisants après la pseudoréduction. Si l'on se contente généralement, au point de vue utilitaire, des résultats obtenus par la ilexion forcée, on n'a pas toujours à s'en féliciter au point de vue esthétique. Bien que cette dernière considération soit en général secondaire, elle a pour certains sujets, une jeune feunne surtout, une valeur i)lus grande.

B. Indications de la réseclion totale et de la résection seuii-articulaire dans les luxations du coude. — Si, dans les ankyloses osseuses par fusion des os contigus avec jetées osseuses périj)hériques, nous avons expressément recommandé de ne faire que des résections

du mcnibi'e: 4Ô0 conU'c 455 pour K- tôle saiu. Li'S os de l'avanl-bras participent à ce raecourcisseiiient ; ils ont éprouvé un raccourcissement atrophiquc de 3 niillinièlres, de sorte qu'il en reste 20 pour l'humérus dont uiu' lonj^ueur de 5 centimètres avait été réséquée.

Articulation solide latéralement; Ilexion presque complète; extension à 150 de^^rés. allant jusqu'à \~^ô avec elTort.

1, 'opérée porte 4 kil. 300 à bras tendu, côté droit; et o kiioj;'. du côté sain, côté gauche.

L'avant-bras est un peu incliné en dedans a cause de l'inégalité de reproduction des tubérosités huuiérales. Masse épicondyliennc volumineuse; épitrochlée moins saillante.

Le membre est moins développé que le mendire sain, mais la jeune lille nous dit qu'elle s'en sert de mieux eu mieux i-l ipielle le tiouvc de plus en plus fort.

1. llieii que les épiphyses du coude ne prennent qu'une faible pari à l'accroissement des os du membre supérieur, le relraucliemenl des extrémités articulaires chez les jeunes enfanta peut amiMicr un arrêt de (li''vel(ip|ieineut très sensible, en ajoutant à la suppression du cartilage de conjugaison le trouble que |iroduit toute nmtilation inléres.-ant la longueur de l'os (t. I, p 00). A peu près nulle dans le cas de néarthroses solidement constituées, celte i)erlurb:ilion serait bien plus sensible si les os étaient llottants ou seulement irrégubèiemeiil articulés, (^esl là une dillérence qu'il ne l'aut pas penlre cle vue quand on veut interpréter les lois de l'accroissement normal et |ialhidogique des os.. Nous reviendrons sur ce sujet dans un ciiapilre spécial.

totales, il en est autrement dans ces fausses ankyloses, sans soudure des extrémités osseuses, qu'on rencontre dans les luxations non réduites. Abordant cette question à propos du manuel opératoire, nous avons dit que, pour les luxations irréductibles, il suffisait de retrancher l'extrémité humérale, et que c'était là l'opération de choix. Elle suffira, en effet, dans toutes les luxations récentes, lorsqu'il n'y aura pas déjà des ossifications radio-cubitales ou des traînées osseuses dans les tissus qui entourent les extrémités luxées. Il ne peut pas y avoir de doute sur ce point. Autre chose est de réséquer une articulation ankylosée dont tous les éléments sont plus ou moins ossifiés ou une articulation luxée: dans ce dernier cas, les surfaces cartilagineuses peuvent être assez intactes pour garder longtemps leur structure histologique, et conserver leur indépendance au milieu des tissus voisins. C'est seulement lorsqu'il y a des fractures articulaires, surtout des fractures multiples et irrégulières, et que les divers os ont subi dans leur structure des modifications profondes, qu'il est indiqué de faire des résections totales.

La résection totale devient même tellement nécessaire en pareil cas, que l'on a la plus grande peine du monde à prévenir une nouvelle ankylose quand on n'a pas enlevé une hauteur suffisante de la colonne osseuse. Si la persistance d'une surface cartilagineuse est la meilleure condition pour l'indépendance des extrémités osseuses, il en est autrement quand cette surface cartilagineuse a disparu, transformée en tissu conjonctif ou recouverte par des expansions vasculaires venant de la péri' phérie du cartilage ou des fissures osseuses. C'est toujours sur l'état des tissus qui limitent le foyer de la luxation qu'on doit se baser pour déterminer le degré de la résection. Dans un cas même, après une résection totale, nous avons été obligé de faire une résection itérative, de nouvelles adhérences s'étant rapidement reformées (p. 528).

Les ossifications périostiques précoces, avec épaississement plastique des tissus conjonctifs voisins, nécessiteront, dans quelques cas, la résection totale de l'articulation, si l'on veut être siir d'éviter l'ankylose. Heureusement, la circonstance qui rend ici nécessaire la résection totale est un sûr garant d'une néarthrose solide, si Topération est faite avec tout le soin nécessaire.

Un jeune homme de quinze ans, que nous avons opéré trois mois après une luxation du coude en arrière, du côté droit, traitée d'abord par des rebouteurs et suivie d'adhérences rapides, est aujourd'hui ouvrier forgeron, porte 15 kilogrammes à bras tendu et a une force d'extension de 8 kilogrammes. Les mouvements sont limités entre 70 et 140 degrés, parce que, après son opération, il n'a jamais cherché aies augmenter par des exercices gymnastiques. L'articulation n'a pas la moindre mobilité latérale. L'opération date de cinq ans et le membre devient de plus en plus utile. Il est très fortement musclé, et présente surtout une

280 Hi;SECT10.NS IjL MEMBRE SUPÉRIEUR.

saillie lùrijnhilc rcinar(ju;iblc, qui s'est considérahlemeni accusée depuis six mois.

OiiaïKl la résection seini-articiilaii'e est laite trop économiquement, c'est le retour de l'ankylose ou du moins d'une raideur de la néarlhrose qui est à redouter; aussi faut-il retrancher une hauteur de 5 centimètres si l'on veut être sûr d'éviter cet accident. En retranchant une plus giande hauteur, Cet même 7 C(;ntimètres, selon les cas, on aura plus de sécurité encore contre le retour de l'ankylose, mais on risquera d'avoir une néarthrose moins solide latéralement, et par cela même inférieure au point de vue fonctionnel, pour un homme qui est obligé de se livrer à un travail manuel. Voilà pourquoi, de parti pris, nous nous exposons à l'inconvénient d'une articulation un peu plus raide, quitte à l'assouplir par un traitement consécutif approprié. Nous préférons un peu de raideur dans les premiers mois, pour arriver définitivement, au bout d'un an ou deux, à la mobilité complète. Mais alors, pour arriver ii cette perfection de la néarthrose, il faut ne pas abandonner le membre à luimême; on doit mettre en univre tous les moyens dont nous avons parlé à propos du traitement consécutif (exercices, bains, eaux thermales, etc.).

Quand la plaie a été réunie immédiatement et qu'il n'y a pas eu de suppuration, le membre est bientôt à même de fonctionner. Au bout de tiois semaines, les sujets jeunes et chez lesquels il n'y a pas eu de complication peuvent déjà commencer à se servir de leur main, la porter à la Ijouche, et fléchir activement l'avant-bras ; et ils font ces mouvements sans douleur '.

Pour donner une idée des suites de ces résections chez les jeunes sujets (il de la rapidité du rétablissement des fonctions du membre, nous rapporterons l'observation de notre dernier opéré. La rapidité de la guérison est ici un des éléments delà question, dès qu'il s'agit de com-

1. Au (loriiior (iongrès liniicais île chirurgie (octobre 1880) M. Jules Bœckel a préscnlé oiuo (il)servatious de réseclioii'; orliiopydiques du coude, dont quatre pour luxation ancienne dans lesquelles il a enlevé souienieiit l'extrémité inférieure de l'iuimérus. Le résultat orthopédique el fonctionnel a été très satisfaisant après ces diverses opérations, dont Tune, pratiquée il y a sept ans (Madeleine l'eyrath. luxation du coude en arrière datant de dix-huit mois, ankylosc lomplète presque rectiligiie) est particulièrement intéressante par son résultat immédiat. Vingt-trois jouis après, la cicatrisation était complète et définitive. Au bout de quarante jom-s, la pronalion et la supination étaient enlièrenicnt rétablies : la flexion était possible au delà de l'angle ilroit et leilension complète. Sept ans après, les fondions du membre. ;'i ce que nous dit M. liœikel dans sa comumnicatinn au Congrès, s'étaient notablement perleclionnées. I.a tète du radius avait été réséquée dans ce cas, en même temps que l'extrémité intérieure de l'humérus. Dans les autres observations, il s'agissait ou de fractures de l'extrémité Immérale «ïênant les niduvemeiits. cm ijc tumeurs fongueuses avec aukylose consécutives à des traunialismns.

M. Maydl, de Vienne, assistant du professeur Albert, a présenté au niéme Congrès cinq observations de luxations anciennes du coude, traitées par la résection, soit Immérale, soit totale. 11 employa tantôt l'incision transversale postérieure, tantôt deux incisions longitudinales. Dans un de ces derniers cas, il fil deux incisions sm- les bords de l'oléeràne. l'une en dehors, l'autre en dedans de cette apophyse, sur une loniîueur de !) à 10 centimètres.

parer entre elles des méthodes de traitement destinées uniquement l\ rendre à un membre son aptitude fonctionnelle.

Observation XLIIl. — Luxation complète du coude en arrière, irréductihlc, datant de deux mois. — Iiiulililé de la syndesmotomie latérale à ciel ouvert. — RésecHon de rexirémilé inférieure de Vhumérus.

État du membre au soixanle-dix-huilième jour après V opération.

Gay Claude, âgé de 21 ans, entre le \"' mars 1887, salle Saint-Sacerdos, n" 29. Il y a deux mois, ayant glissé sur la glace, il tomba sur la main gauche, le membre étant dans l'extension, et se lit une luxation du coude en arrière. Un rebouteur fit d'inutiles tentatives pour réduire, et laissa le membre dans l'extension; du gonflement survini, qui n'a cessé que ces derniers jours. Le membre présente tous les signes de la luxation complète des deux os de l'avant-bras en arrière et légèrement en dedans. Il y a impossibilité absolue de tous les mouvements antéro-postérieurs ; tout au plus produit-on un léger glissement de haut en bas. La rotation est perdue à moitié environ; elle provoque quelques craquements. Il y a une laxité latérale assez grande. — L'extrémité de l'olécràne est à 2 centimètres environ au-dessus de la ligne des tubérosités. Il n'y a pas de douleur, sauf si Ton cherche à exagérer les mouvements. 11 y a déjà un degré notable d'atrophie musculaire.

Le 5 mars, après des tentatives réitérées de réduction, M. Ollier fait deux incisions verticales latérales, l'une au niveau de l'épitrochlée, l'autre au niveau de l'épicondyle. Par chacune d'elles, on décolle avec le détache-tendon les ligaments latéraux de leurs insertions humérales ; on pousse aussi loin que possible, en avant et en arrière, ce détachement, et on sectionne sur toutes les faces de l'articulation les parties fibreuses, qui sont tendues et semblent mettre obstacle à la réduction. Malgré des tractions énergiques, réitérées chaque fois que l'on croit avoir levé l'obstacle, on échoue constamment ; il est impossible de ramener les os de l'avant-bras en avant. Il faudrait sectionner toute la masse du triceps, de l'épicondyle à l'épitrochlée, et on préfère, pour conserver au membre tous ses éléments de force, réséquer l'extrémité inférieure de l'humérus. On termine donc sa dénudation, déjà bien avancée parle fait du détachement des ligaments, et on la luxe dans l'incision interne. On la sectionne alors, au-dessus des tubérosités. L'os n'est nullement déformé ; il présente seulement au-dessus de la cavité olécranienne quelques dépôts sous-périostiques osseux ou ostéoïdes. La dénudation périostique a été aussi complète que possible.

Hauteur enlevée : au niveau du rebord trochléen, 46°"" ; au niveau du condyle, 52""°. La section a été faite un peu obliquement de haut en bas et de dehors en dedans.

Deux ou trois ligatures d'artérioles assurent l'hémostase. On place un drain de chaque côté; on réunit avec quelques points de suture métallique la plus grande partie des deux incisions. On panse à l'iodoforme et à la gaze phéniquée. — On n'a aucune peine à fixer le membre dans la flexion à angle droit et la demi-pronation; on le maintient ainsi avec une attelle plâtrée.

Les suites opératoires sont extrêmement simples : le lendemain soir la température rectale est montée à 58%4 ; mais dès le jour suivant elle tombait à 57°, 5 pour ne plus remonter à 58°. Le quatrième jour le malade se levait. Au cinquième jour, on fait un premier pansement, pendant lequel on imprime quelques petits mouvements au coude réséqué. Il n'y a pas de suppuration. Par mesure de précaution, on laisse le drain interne jusqu'au 7 avril en le raccourcissant à chaque pansement. A partir du quinzième jour, on a très régulièrement mobilisé et électrisé le membre sans enlever le pansement.

Le 50 avril, 55 jours après l'opération, le membre est dans l'état suivant :

C'est à peine si l'on constate une légère différence de forme entre les deux coudes. On note seulement, pour le côlé opéré, vu par derrière, que l'olécrâne est légèrement

282 lU'iSKCTIONS Di; MKMiJl'.n .SLl'l'.IUi: L'Ii.

reporté en dedans. La difféivnce de longueur des deux bras est peu considérable, puis-

Fig. 17C. — Uusullat de la résection liuméraie du coude pour une luxation irréductible en arriére ayant laissé le membre dans l'extension. Degré de flexion volontaire de l'avant-braa 78 jours après l'opération. — ie, ie. imisioii externe.

Fig. 177. — Même sujol que pour la figure 170. Degré d'extension volontaire de l'avanlbras il 1(1 mime rpixjur. — l'bdlo^rajiliié sans appui, ir: incision de résection.

(|nc de l'angle acroiuial posléricur à la partie la plus inlVricure do répicuudvli'. on trouve : cùlé sain, 5i0"""; côté opéré, r»'J'J""".

Il y a, en effet, une reproduction manifeste de rextrcmité enlevée, dont on se rend bien compte par la palpation. On délimite le renflement épicoudylion de l'humérus très régulier de forme, au-dessous duquel la tète du radius roule comme à r(''lat normal, dans les mouvements de pronalion et de supination. En dedans, la reproduction est un peu moins régulière, bien que le cubitus soit très solidement articulé; l'épitrocblée est moins saillante que du coté sain.

La flexion active arrive à un angle de 85°; passivement on gagne 5° (80").

L'extension active est de '133°, passive de 142".

Au dynamomètre, le malade marque, du côté opéré, 22 (côté gauche), et 61 du côté sain.

A bras tendu horizontalement il porte sans peine aucune un poids de 5 kil. : il peut soulever de la même manière, mais sans soutenir l'effort, un poids de 5 kil. 800 gr.

Les mouvements de rotation active ont leur étendue à peu près normale.

L'état fonctionnel du membre se perfectionna rapidement, et le 23 mai, 78 jours après la résection, l'opéré se Irouvaii dans Véiai suivant:

Il porte pendant trois ou quatre secondes avec le membre réséqué un Jiallère de 5 hil. 100 gr. à bras tendu. Il soulève avec Vavant-bras fléchi sur le bras, le coîide en l'air, un haltère de 1100 grammes. Jl étend activement l'avant-bras à 145° et le fléchit par la seule contraction de ses muscles à 65". — L'articulation est très solide latéralement. — Les figures 176 et 177 indiquent la forme du membre, les saillies musculaires et le degré des mouvements volontaires.

Il faut, en moyenne, trois ou quatre mois pour que la néarthose soit constituée dans ses éléments essentiels, mais un temps beaucoup plus long sera nécessaire pour que le sujet puisse se livrer sans inconvénients à un travail pénible. Il y aura, du reste, indépendamment de l'âge du sujet, de grandes différences suivant l'état des tissus environnant l'articulation, l'atrophie antérieure des muscles, l'étendue de l'humérus enlevée. Mais, malgré ces inégalités inévitables dans la durée du traitement post-opératoire, l'avantage reste toujours à la résection au point de vue de la mobilité articulaire, quand on compare cette opération à la flexion forcée du bras avec mobilisation consécutive.

Dans ce dernier cas, on arrive sans doute à un résultat satisfaisant, comme nous l'avons dit plus haut, mais que de mouvements douloureux, que d'exercices pénibles imposés au malade ! Que de temps, que de patience pour obtenir un coude moins souple et moins mobile que celui qu'une résection humérale, faite selon les règles de la méthode sous-périostée, donnera au bout de quatre ou cinq mois !

Mais, comme il ne s'agit ici que d'une opération orthopédique, c'est au malade, éclairé et renseigné par le chirurgien, à voir s'il est de son intérêt de s'y soumettre, et si les avantages qu'il en retirera vaudront les quelques chances qu'il aura à courir. C'est surtout au chirurgien à bien calculer les résultats de son intervention au point de vue de la force du membre, et à ne promettre que ce qu'il pourra donner.

Il y a tant de variétés dans les espèces classiques de luxations du coude, non seulement au point de vue des rapports des os, mais au point de vue des usages ultérieurs du membre, qu'il n'est pas possible à pnon de

284 RfiSrCTFONS Di; ÎIKMBRE SUPÉRIEI R.

dire (Imiis (jurl cms I:i rf-scctluii dcvieiidia j)liis lard in-cessairo. Les mêmes déplacements devraient entraîner un degré égal d'impotence ou de curahilité, mais la variété des désordres dans les muscles elles parties iii(dlt's dt! la jdiiitiur, et 1(! degré dilTérent d'innammalion consécutive, changent tellement les conditions, qu'on comprend l'inégalité des résultats relatés dans les dilTérentes observations. Aussi, puisqu'on ne peut se prononcer au début sur le degré de mouvement que pourra recouvrer le coude, est-il prudent d'attendre, cl de ne se décider pour une résection que si l'assouplissement naturel et les moyens usuels ne donnent pas au sujet la mobilité dont il a besoin.

C. Technique opératoire dans le but de prévenir la raideur de la nvarilirose, tout en lui assurant vne grande solidité. — Inconvénients des résections économiques et des résections modelantes.

Après ces résections humérales, la reproduction de la partie enlevée s'accomplit d'une manière très remarquable au point de vue dus proportions et de la forme de l'os nouveau. Le périoste, préparé par liiiitation traumalique qu'il a subie au moment de la luxation, se trouve juste à point, au bout de trois, quatre ou cinq mois, pour un bon rendement ostéogénique. Il se reforme une extrémité humérale beaucoup plus send)lable au ty[ie anatomiquc (ju'après la résection totale. Chez la plu|)art de nos opérés la forme normale est si bien rétablie qu'on ne se douterait pas, après examen du coude, de la portion qui a été enlevée. Ce n'est pas la forme bimalléolaire, si fréquente api'ès les résections totales, c'est la forme bicondylienne transversale qu'on constate sur eux.

Dès qu'on a enlevé une hauteur de o centimètres et plus, il ne faut pas s'attendre à une néoformation longitudinale complète. Il y a un déficit de 15 à 20 millimètres au moins. Chez les adultes, ce déficit sera plus considérable encore ; mais on aura toujours, avec la méthode sous-périostée, des tiibérosités latérales suffisantes pour une bonne articulation. L'état physiologique du périoste domine partout la question. A l'âge où nous avons plus particulièrement conseillé la résection, de 10 à 50, on devra s'attendre à une belle reproduction et craindre même trop d'ossification; c'est pour ce motif que nous avons déjà recommandé de faire des résections beaucoup plus étendues que ne l'exigerait la réduction elle-même. Il ne suffit pas de remettre les os en place; il faut assurer leur mobilité ultérieure.

Nous rap|)el()us encore que ce n'est pas ici le cas de faire des résections économi(pies, c'est-à-dire de se borner à enlever la saillie osseuse <pii lai! obstacle à la réduction. Il ne faut pas non plus, si l'on trouve des exliémilés défoiinées par des fractures, se borner à les modeler, à les cgalisci-, à leur donner des courbures normales pour les i-éintégrer a leur |)lace |)riiuilive. Il l;ml. au contraire, laisser un espace libre en lapporl avec les cartilages (iiie l'on conserve. Autre chose est de faire

RÉSECTION nu COUDE. 285

ces résections limitées, ces excisions complémentaires et adjuvantes de la syndesmotomie, dans les cas récents, avant que le processus d'ossi- (ication ait commencé dans les tissus périarticulaires, ou de les l'aire dans les luxations déjà anciennes. Les premières opérations se rapprochent des résections traumatiques primitives dans lesquelles l'économie est de règle, les secondes des résections pour ankylosc dans lesquelles la parcimonie est une erreur.

On pourrait, pour réduire ces luxations, faire porter la résection sur les os de l'avant-bras ; mais, à cause de la forme accidentée de ces os, de l'importance d'un crochet olécranien solidement et régulièrement constitué pour l'attache du triceps, et des insertions du biceps et du brachial antérieur, nous préférons, dans tous les cas, faire la résection humérale; la masse enlevée étant la mieux disposée pour se reproduire régulièrement, et se faire suppléer, en cas de régénération incomplète, par la partie restante de l'os.

La raideur, qui menace la néarthrose dans le cas de résection trop restreinte, sera plus à craindre, nous le répétons, quand on opérera sur des tissus encore hyperplasiés par le fait de la luxation et, à plus forte raison, irrités par des tentatives antérieures de réduction. Aussi est-il bon, avant d'opérer, de laisser se calmer l'irritation des tissus articulaires, et doit-on employer les pansements antiseptiques les plus rigoureux pour prévenir la suppuration et obtenir la réunion immédiate. Malgré cela, on pourra rencontrer des cas où, quoi qu'on fasse, on aura des processus adhésifs qui viendront limiter l'étendue des mouvements.

On devra donc régler son manuel, comme dans les cas d'ankylose, sur l'état de ces tissus, et faire au besoin l'ablation d'une zone périostéocapsulaire plus ou moins large, quand on rencontrera des masses ostéoïdes dans le périoste ou les couches parostales. Dans ces cas même, il serait bon de ne conserver que les attaches des ligaments latéraux, et de ne commencer la dénudation régulière de l'os qu'au niveau de la saillie de l'épitrochlée.

D. De la syndesmotomie et de la myotomie péri-articulaires pour la réduction des luxations ; conditions favorables au succès de cette opération; technique opératoire; déformations rapides des extrémités luxées chez les enfants. — H y a quelque chose de mieux que la résection, c'est de remettre les surfaces articulaires en place par la section des brides, des ligaments, des muscles, de tous les obstacles, en un mot, qui retiennent les extrémités osseuses dans leur position anormale. C'est là le moyen idéal, surtout depuis que l'antisepsie', en évitant

1 Avant l'antisepsie actuelle, en 1847, Blumliart avait réduit une luxation ancienne du coude en coupant à ciel ouvert toutes les résistances fibreuses et musculaires qui faisaient obstacle au replacement des os. L'opéré guérit en conservant les mouvements. D'autres chirurgiens, Gensoul, Gerdy, Maisonneuvc, obtinrent ce résultat par des sections sous-cutanées et coupèrent surtout le triceps (Voy. les Traités des Fractures de Maigaigne, llamilton, etc.)

286 RESECTIONS DU MEMBRE SU['ER1EIR.

la suppuration ilf riirlicle, permet de remeltre les os en place sans amener une aiikylnse consi'culive : mni< r|Mellcs sont les cliances de succès de celle ()p(''r;itinii ?

C'est surtout .m (Icluit. diuis les huit premières semaines, que la seclion des (d)st:icks à la leduclion sera suivie de succès. Ces conditions favorables diminueront à mesure qu' on s'éloignera du moment de la luxaliim, mais elles pcrsistei'ont plus ou nioins tant que des délorinatioiis secoiulaircs, dues à des ossilications pcriosliques ou à la soudure vicieuse des saillies osseuses arrachées par les ligaments, n'auront pas rendu la réinlé"-ralion impossible. Dans les premiers jour» delà luxation, un coup de léiiotome heureux, la section du triceps peuvent rendre jiossible une réduction qui avait résisté aux manœuvres les mieux combinées; mais tant qu'on opère sous la peau par une petite ouverture, on ne sait pas ce que l'on va couper et l'on manœuvre toujours au hasard.

Ce qui sera le plus rationnel sera de mettre à nu les insertions liumérales des ligaments latéraux, au-dessous de l'épitrochléc et de ré()icondyle, et de désinsérer ces ligaments s'ils ne sont pas rompus. Cette syndesmotomie à ciel ouvert nous ])araît l'opération la plus efficace quand les tentatives de réduction sont restées sans effet, car elle permet de voir ce qu'on fait et de chercher les obstacles que nous ne pouvons prévoir à priori (tant ils paraissent varier d'un cas à l'autre), mais qui sont facilement isolables lorsque la luxation est récente. Plus tard, nous le répétons, on peut rencontrer de telles difficultés qu'on terminera l'opération par la résection humérale. C'est ce qui nous est arrivé deux fois. Rien n'est difficile conmie de réintégrer des extrémités osseuses depuis longtemps luxées ; ce n'est pas un ligament qui résiste, c'est une sorte de capsule constituée par la fusion irrégulière de tous les tissus périphériques. Une large ouverture de l'articulation en arrière, avec section transversale du triceps ou de l'olécràne, peut seule permettre de surmonter ces difficultés^

1. Ail dcniior Coiigrôs fnini;ais lic cliiiurgio (oclobrc 188G;, MM. Decî's cl Doyen (do itcims] nul apimrté trois eus heureux de réinlcgraLiou des os du coude au moyeu de lasyudcpiiiotoinic à ciel ouvei-l, lavorisée jiar uue large incision postérieure. L'observation de M. Doyen est du plus grand intérêt, parce qu'elle montre la possibilité du succès dans les luxations déjà anciennes, l/opéralion fui pratirpiée quatre mois ;iprès laccidenl cl trois mois après les Iciilalives de réduction ; elle dalail de neuf mois (piaud la malade fui présentée au Congrès de clinurgic. L'articulation joiiissaildéjAdemuiivcments étendus de ilexion et d'extension, sans le moindre IroUenicnl articulaire. M. Doyen s'était servi d'une incision transversale en arrière, allant de l'épitrocldée à l'épicondyle, sur le milieu de laquelle tombait une incision verticale, dirigée en liant.

C'est cette incision, ou sus-olécranicnne ou Irans-olécraniennc, qui donne en effet le plus de jom-, connue nous lavons déjà dit à pn.pos de ja résection tcnq.oraire de l'olécràne, et à laquelle il faudra recourir si l'on veut absolument obtenir la réduction sans réséquer lextrénnte liumerale. M. Doyen lut obligé .le dénuder les cxtrcmilés articulaires d'une couclie plu> ou moins épaisse de tissu librcnx ipii les iccoiivrait.

Les cas de M. Décès se rapportent : lun, à une liixiilion datant de trois mois, et laulre, à

RESECTION DU COUDE. ^87

Mais lorsqu'il s'agit de luxations complètes, anciennes, avec ascension notable des os de l'avant-bras en arrière de l'humérus, la division, et surtout la division totale du tendon et des masses musculaires du triceps, n'est pas chose indifférente. Après la section, les deux bouts du tendon et du muscle divisés s'écartent considérablement, et la réduction de la luxation ne fait qu'augmenter cet écartement, de sorte que la suture des parties divisées devient absolument impossible dès qu'on a fléchi l'avantbras. Il en résulte un vaste hiatus qui ne peut être comblé que par du tissu de cicatrice. Les fonctions du muscle doivent être par cela même gravement compromises, et risquent d'être annihilées, si le triceps se soude en haut directement à l'humérus. C'est la crainte de cet accident qui, dans les deux circonstances que nous venons de rappeler, nous a empêché de pousser la myo-syndesmotomie au degré qui eût été nécessaire pour obtenir la réduction. Mais nous avons tourné la difficulté par le procédé suivant, que nous recommandons, parce qu'il nous paraît favoriser, mieux que les larges incisions cutanées postérieures, le rétablissement de l'extension active, et qu'il supprime en même temps le principal obstacle à la réduction.