DESCRIPTION DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

SECTION A CIEL OUVERT DES OBSTACLES LATÉRAUX, SECTION SOUS-CUTANÉE DU TRICEPS.

On fait d'abord deux incisions latérales de 6 centimètres environ, l'une en dehors, au niveau de l'épicondyle, l'autre en dedans, au niveau de l'épitrochlée, en les dirigeant plus ou moins en arrière pour aller découvrir la tête du radius et le bord interne de la cavité sigmoïde. On passe entre les muscles, pour pénétrer dans l'articulation et désinsérer les attaches supérieures des ligaments latéraux ou ce qui reste de ces attaches. On incise les brides capsulaires, tendues de l'humérus aux os de l'avant bras; on excise les débris de capsule interposés entre les surfaces articulaires, ainsi que les tissus épaissis par l'inflammation qui peuvent faire obstacle à la réduction. Ou essaye de réduire, mais comme on échoue dans les luxations anciennes, lorsque le triceps, rétracté et tendu, empêche de faire descendre le cubilus, on procède à la section souscutanée du tendon de ce muscle. Pour cela, on introduit, par Tincisiou épicondylienne un ténolome par lequel on divise le tendon, juste au-dessus du sommet de l'olécrànc. On fait alors des tentatives de réduction et on rompt par déchirure les atlaches latérales du triceps. Si l'on ne réussit pas, on cherche le nerf cubital, on le met à l'abri, et on reprend le ténotome pour couper plus complètement les insertions tvicipitalcs à l'aponévrose antibrachiale, en respectant le plus possible les fibres musculaires sous-jacentes qui céderont, mais se déchireront incomplètement dans les tentatives de réduction. De cette manière, la continuité du triceps avec les os de l'avant-bras ne sera pas interrompue tout à fait, et le rétablissement de l'action extensive sera plus complet et plus facile. La peau n'étant pas divisée, le muscle et son tendon

une hxalion datant de six semaines. Dans la première opération, l'incision en baïonneltc ayant été insuffisante, M. Décès divisa le tendon du triceps et arriva à réduire. Dans le second cas, il (il d'emblée l'incision postérieure allant de l'épitrochlée à l'épicondyle. La première opération seule fut suivie d'un peu de suppuration ; la seconde amena la guéiison sans suppuration au bout de trois semaines.

288 RÉSI'XTIONS DU MKMDHK SII'ERIEI'R.

se répareroiil diin- l;i lofze sous-culanéc dnnt on |ircvicudr;i la buppiiralion pur l'auliscpsic.

Dnii.s le cas où iKtus avons ciiiitlnyc ce j)iocédé (luxation toinplMc en airiiTt" Halanl de h'I joins), on .sentait après la réduction les bouts du tendon écartés de 4 nu h cenliniétres. Si nous avions divisé la peau en même temps, eonirne l'ftnl l'ait Décès et Doyen dans les cas qu'ils ont (•onnnnui(|ués au Con^nès de cliii'ur^^ic en 1880, nous n'aurions pas |iu la suluiei', une l'ois la réduction obtenue.

Après notre opération, raclion du triceps s'est rétablie rapidement. Trente-deux jours après, on sentait la continuité du mjscleetdu tendon avec les os de l'avant-bras. L'opéré pouvait étendre activement l'avantbras. Quand on le lui faisait flécbir sur le bras horizontalement placé, il le ramenait dans l'extension, (le retour raj)ide de l'action extensive ne peut être dû qu'aux libres musculaires respectées par le lénotome, qui ont servi de lien et de trait d'union entre les deux portions du muscle. La lo^e sous-cutanée, dans laquelle s'était organisé inuTiédiatement le nouveau tendon, n'avait pas éprouvé la moindre suppuration.

Celte possibilité de réduire les luxations par la syndesmotomie ou la myo-syndesmotomie diminue considérablement les indications de la résection huméralc. >'ous réduirions ainsi aujourd'hui plusieurs des luxations que nous avons traitées par la résection. Si nous avons eu recours à cette dernière opération par crainte de faire des délabrements plus graves que le retranchement de l'extrémité humérale, nous n'aurons pas les mêmes craintes à l'avenir, quand nous (tourrons employer le procédé que nous venons de décrire.

Le rcsultat orthopédique et fonctionnel de la réintégration des surfaces articulaires étant incomparahlenient supérieur à celui de la résection, puisque cest le retour à Vétat normal, ou à peu de chose près, quand on prévient la suppuration de V article, V intervention sanglante dans les luxations irréductibles devra toujours conDuencrr par la sgndesuwlomie, et on naura recours à la résection que si la réintégration des os luxés est impossible.

Ce qui empêche surtout la réiutéirration des os luxés, ce sont les fractures concomitantes et souvent multiples des extrémités osseuses. qui peuvent changer assez les rapports des surfaces articulaires pour qu'une réduction exacte soit mafériellement impossible. Un peu plus tard, l'obstacle à la réduction peut prt)venir des déformations progressives des surfaces articulaires, dues à la présence des ostéophytes périchondriques ou aux changements de forme qu'éprouvent les extrémités osseuses luxées au milieu des |)arties niidles.

Chez les entants et les adolescents, ces changements de forme se fout assez rapidement. Dans un cas de luxation du coude en arrière avec fracture du condyle, datant de dix mois, la grande cavité sigmoïde

UKSKCTJOA DU COUDE. tiX'.j

s'était tellement rétrécie par le rapprochement de l'olécrànc et de rajxjphyse coronoïde qu'elle ne pouvait plus emboîter la trochlée. Mais ce qui constitue plus rapidement encore un obstacle à la réduction dans les luxations compliquées de fracture, ce sont les productions périosli(jues qui, au bout de quatre ou cinq mois, peuvent déjà avoir entouré l'arliculation de jetées ostéoïdes ou osseuses,

E. Luxations isolées de la tête du l'adius. — S'il y a une résection pour luxation qui soit séduisante au premier abord, c'est celle de la tête du radius. C'est une opération simple, facile; la tête est superllcielle et rapidement accessible, surtout pour les luxations en dehors ou en arrière; on n'a qu'à la découvrir et à donner un coup de cisaille sur le col, et tout rentre dans l'ordre. Mais cette simplicité n'existera que pour les cas récents; au bout de quelques semaines, on trouvera cet épaississement, cette confusion des ligaments et des muscles, ces expansions conjonctives que nous avons déjà signalés et qui changent considérablement les conditions opératoires. Malgré cela, ce sera une opération toujours facile dès qu'il ne s'agit que de couper plus ou moins bas le col du radius pour supprimer l'obstacle aux mouvements. Mais, en toute chose, il faut considérer la fin, et se demander si la résection de la tête et du col du radius peut toujours être sans inconvénient pour la solidité du cubitus et la direction ultérieure des os de l'avant-bras.

Nous ferons sans hésiter cette opération chez un jeune homme ou un adulte qui sera notablement gêné par la luxation; mais, chez un enfant, nous ne nous presserons pas, et nous attendrons du temps et de l'exercice une nouvelle adaptation des surfaces articulaires. Nous n'interviendrions que si le coude ne s'assouplissait pas, et surtout s'il se formait autour de la tête luxée des productions osléophytiques, c'està-dire si la situation du blessé s'aggravait.

Il ne peut pas être indifférent, chez un très jeune enfant ou un sujet qui a encore notablement à grandir, de réséquer la tête du radius. En conservant le périoste, on obtiendra sans doute la régénération d'une nouvelle extrémité; mais cette extrémité, quelque faible que soit sa participation à l'accroissement longitudinal de l'avant-bras, ne suivra pas tout à fait l'extrémité cubitale dans son développement, et il pourra en résulter un déplacement en dehors. Mais là n'est peut-être pas le principal inconvénient : il consiste dans le déplacement et la mobilité exagérée du cubitus, comme on peut le voir dans une observation de Jacques Reverdin. Un an après la résection de la tête et du col du radius, on constatait une mobilité latérale et une forte saillie de 1 olécrânc en arrière, augmentant quand on faisait fléchir l'avant-bras. Cette circonstance, que Reverdin attribue en partie aux manœuvres de rhabillage qui avaient précédé l'opération, nous montre que le pomt d'appui de la tête du radius sur l'humérus, quelle que soit la région

OLLIEU, RÉSt;cXI()?iS. "• — 1*^

'jOO llKSKdKlNS liL Ml MllIlK SLI'i;i;ii;i II.

sur l:ii|iiL'lli: il s'c.'xcrcc, est utile pour la slahililc iJu ciiltitu.«)'. Di-s ijuc \v riidiiis ni' s'arliculo plus avec riiumérus, le cubitus tend à glisser en arrière et en dedans, s'il n'est pas retenu par des liens (ihreux assez résistants. Dans une opération tyj)iqiie, on conservera toujours les insertions et les expansions du ligament latéral externe: mais comme dans une luxation irréduclilde il peut être irrégulièrement déchiré, on ne sait au juste sur quelles résistances on pourra compter à l'avenir'.

Ces objections n'auraient pas grande valeur si les luxations de la léte du radius constituaient chez les jeunes enl'ants des dilToriuilés graves et très gênantes pour l'avenir. Mais il n'en est pas ainsi dans la plupart des cas: nous avons rencontre des sujets qui n'avaient conserve d'une luxation survenue dans l'enfance cpi'un peu de dilTormité du coude, a|»précial)le seulement dans l'extension : l'adresse et la Force du membre étaient revenues à un tel point qu'on ne se doutait pas, en

1. Diins lu llièse de M. Marccllino de Moraës Buiros, Genève, 1(S8(i [donlribulioii à l'élude des luxations de iexlrcmHc supérieure du radius cl plus parliculirrcment sur les causes de l'irréduclibiiUc de ces luxations cl sur leur trailement), on trouve les ilélails suiv.mls sur les résultais de l'opération de M. Revcrdin. La résection avait été pratiquée le 17 novcuilire 1884, sur un enfant de douze an>, atteint d'une luxation du radi>is en arrière et en dehors datant de cinq semaines. Depuis l'accident, l'cnfaul ne pouvait flécliir l'avant-liras au delà d'une limite très restreinte et très éloignée de l'angle droit, dit l'auteur de l'observation, et pa<:sivement on ne pouvait obtenir une llexion plus grande. Le sommet de l'o'écrâne ne paraissait pas déplacé. 11. Reverdin réséqua en plusieurs seirments une hauteur de 'J centiir.èlrcs et demi de l'extrémité supérieure du radius. Le 11 décembre 1885, on constata l'état suivant :

« L'avant-bras se trouve légèrement fléchi sur le bras cl l'ornie avec lui un angle très obtus. La longueur présente à première vue une dilTércncc notable que la mensuration conlirme avec évidence.... La dilTércnce est de 1 centimètre du côté externe du bras et de l",2r) du côté interne. Elle porte uniquement sur l'avant-bras.... Légère atrophie inléiessant le bras el l'avanl-bras ; un centimètre de dilTérence au niveau de l'épaule. Le volume du coude gauclie, au contraire, présente une notable augmentation égale à l',o.

La région du coude est dèl'ormée. On remarque un aplatissement dans le sens antéro-poslèrieur el un élargissement dans le sens transversal....

Sur la surl'ace antérieure de la région du coude et du côté externe, on constate une saillie qui devient plus évidente au moment de la llexion. Sur la l'ace postérieure et au milieu de la région, à l'endroit où siège la l'ossette olécranienne, on conslale une saillie volumiiiruse (jui devient encore plus prononcée quand on fait fléchir Vavanl-bras : c'est iolécrânc. En dehors de cette saillie, et au niveau de la cicatrice, on trouve une déjiression a^soz prol'onde. La dislance de répicon<lyle au milieu de l'olécrànc est: à gauche, côté opéré, de i,3 ; ù droite, côté sam, 0,5.

La palpation permet de constater que l'olécràiie est <léplacé et se trouve en étal de >uliluxalion, c'c<t ce i|ui jiroduit la dél'oi'mation susmenlioiméc de la région....

Un espace d'un travers de doigt sépare la télc du radius du condyle humerai nuon sent aisément dans la partie supérieure de la dépression.

Au point de vue fonctionnel, la llexion est possible, facile et presque conqilèto. Le sujet ne peut atteindre cependant (pic très dilllcilcmenl la partie supérieure gauche du thorax, vu que ia flexion n'est qu'iucomplèle. Dans l'extension forcée, l'avanl-hras ne fait avec le bras qu'un angle Irèsohlus. Tronalion com|ilèle, supination très légèrement limitée; le malade y supplée parle uvcmenl de. l'épaule. Mouvements iiassils égaux aux mnuvements actifs.... o

'J. Karl Li'ihker, ipiiapulilié trois cas de résection de la tète du radius pour luxation irréductililf. chez des enfants, ne signale jias ce tiéplaccment coiiséculif, mais, malgré cela, ses oliservalions ne nous paraissent pas devoir être données en exemple. L'inlervention n'élail pas, coniincUans le cas de ,1. Reverdin, Jusliliée par une grande gène fonctionnelle. Voici le résumé de ces observations, d'après la thèse de Muraës lîarros. ji. 11.") cl sniv :

UESECTION DU COUDK. ^j!)|

voyant J'onctiomioi' le coude, de la présence d'une luxalioii non niduite.

Voici une observation qui nous montre ce que peuvent devenir les luxations complètes du radius, survenues dans la première enlance et non traitées.

OcsEiîVATioN XLIV. — Luxation complète du radius en avant, survenue à l'âffc de trois ans; pas de tentative de réduction. — Persistance de la luxation, mais retour de la force du membre et de tous les mouvements ; flexion à peu près complète de Vavant-hras.

M. H***, vingt-cinq ans, lieutenant de cuirassiers, fit, à l'âge de trois ans, une chute sur le coude droit. On crut à une simple fracture du cubitus et on plaça le bandage dans un appareil inamovible. Le surlendemain l'enfant partait pour 1 Egypte avec ses parents. A la levée de l'appareil, l'enfant ne put fléchir l'avant-bras, et le médecin du Caire qui le soignait attribua cette raideur à l'exubérance du cal. Deux ans et demi après, on ramena l'enfant à Paris et on consulta Nélalon, qui constata une luxation du radius et déclara qu'il n'y avait rien à faire, vu l'ancienneté de l'accident.

La luxation persiste toujours et l'on sent très distinctement la tête en avant, au-dessus du condyle, mais elle s'est creusé à ce niveau une cavité dans laquelle elle tourne, dans les mouvements de pronation et de supination. Celte dépression, obhque en dehors, n'est pas assez profonde pour recevoir la tète dans la flexion complète de l'avant-bras; la tète s'échappe alors en dehors et on la sent sur le bord de l'épicondvle. En comparant les deux avant-bras, le bras luxé fléchit à 45% le bras sain à 40°. L'extension est complète, ainsi que la pronation et la supination.

Ce jeune homme est aujourd'hui officier de cuirassiers ; il manie le sabre d'ordonnance avec beaucoup de dextérité, et personne ne se doute qu'il ait jamais éprouvé un accident quelconque au bras droit. Il ressent cependant, après des exercices forcés, un peu de fatigue dans le poignet. La ■force de pression de la main est de 61 kilog. 500 pour le côté de la luxation (côté droit), de 61 pour le côté sain. Le membre luxé est dans son ensemble plus court d'un centimètre que le côté sain, de l'acromion à l'apophyse styloïde du radius.

Dans la première observation, relative à un entant de cinq ans, on lit : « Ce qu'il y avait de rcmarqual)le dans ce c;is, c'était l'absence de toute espèce de troubles fonctionnels ; la flexion et l'exlension, et môme la pronation et la supination n'étaient pas sensiblement 7nodifices; il existait plutôt une exairéralion dans le mouvement d'extension, et, dans ce cas. la tclc du radius soulevait la peau du pli du coude. »

Dans le deuxième cas, sujet de douze ans : « L'extension, la pronation et la supination étaient un peu limit^îes. Ici aussi, on remarque l'absence du symptôme qui est considéré comme décisif dans la lésion que nous avons en vue : à savoir, que la flexion ne semblait être dérangée en aucune façon, et que la tète luxée glissait sur la surface antérieure de l'extrémité intérieure de l'iiumérus en déviant latéralement. »

Dans le troisième cas enfin, enfant âgé de neuf ans, on constate, six semaines après la luxation : « Les mouvements sont empêchés en ce sens que la llexion ne peut pas s'exécuter au delà de l'angle droit. La supination est possible, la pronation et l'extension sont peu moditiées. »

A part ce dernier cas, pour lequel nous aurions jugé plus sage d'attendre encore, nous ne comprenons pas qu'on aille réséquer la tète du radius quand son déplacement occasionne si peu d'inconvénients ; le temps eût sutli probablement pour assouplir complètement le membre. Ce sont des opérations que l'antisepsie permet sans doute de faire sans danger pour la vie, mais qu'elle n'autorise pas, selon nous, sur des entants qui ont encore à faire la plus grande partie de leur croissance.

l'icj |;|•>I•LIIU^^ 1)L MLMlJi;!-; SLl'KIUtLl;.

Il nous a j)aiii iiiltiessaiil <lc ra|»|)orler celte observalioii ij.nu' ralcnlir le zèle de ceux qui seraiciil pi.rtés à inlcrvoiiir tiop tùt dans ce genre de luxation. Si l'on eût n-scqui' la tcU.- du radius r|uelque temj)S après Taccidunt, on fùl liàté sans doute le moment où la ilexion de l'avant-hras a |)u èire complète, mais on eût exposé le sujet à avoir un memlire moins utile, moins solide et à mouvements moins réguliers que celui que nous avons conslaié. il ne reste h noire sujet qu'un peu de fatigue du poignol après les exercices prolongés de rotation ibrcée, et on peut se demander s'il aurait conservé un membre aussi solide dans le cas où on lui eùl réséqué la Icte du radius à l'âge de trois ans? Le radius mal fixé en haut et le cubitus mal soutenu latéralement auraient pu se prêter beaucoup moins bien à ces exercices.

>'ous croyons donc, en l'absence de laits assez anciens pour juger délinitivement la question des résections orlbo|)édiques du r;idius chez les jeunes entants, devoir l'aire des réserves sur les indications de celte opération, et conseiller l'expectation prolongée dans les luxations simples du radius qu'il a été impossible de réduire.

Le replacement de la tète du radius sous le condyle huméial, par la mise à nu de la partie luxée et la section des adhérences, doit être préféré à la résection. Malheureusement, celte syndesmiotomie, même à ciel ouvert, est difficile dans les cas anciens, et la réduction, ou du moins le maintien de cette réduction, ne sera pas toujours aisé'.

Nous n'avons fait (pi'unc seule résection pour luxation du radius seul. La luxalion dalait de deux ans et avait été suivie d'une arlbrite douloureuse ([ui condninnail le membre à l'iiiaclion et avait aboli à peu près lous les mouvements. Nous Irouvàmcs la tète du radius en avant et au-dessus du condyle. L'articulation présentait tous les caractères anatomi(jues de l'arlbrito chronique en voie de s'ankyloser : surface de la synoviale taj)issée \)i\y des granulations ayant sid)i déjà en plusieurs [)oinls la transformation libreuse; érosion des cartilages, etc. Les lésions étaient trop anciennes pour mettre en question une résection du radius seul. Nous avons fait une résection totale du coude. La guérison fut rajude : au bout de trois semaines, le malade tléchissait activement l'avant-bras au delà de l'angle droit, et pouviiil tenir le ciuide hoii/ontalcment soulevé en dehors.

F. Des obstacles apportés à la vcd action des taxations da coade par rarticalation des extrèniilés luxées avec des masses osseuses nouvelles, formées dans la (jaine périosliqae humérale. décollée et entraînée par iappareil lif/amenteux. — Nous avons déjà fait remar-

1 . Sproii-icl (de Drosilo) (Ccntralh/aa fur C/iinirgic, p. IX^ ISSG) a rôcemiiioiU pnili<|uc colle o|iciiilioii avec un plein succès. Wwn i(iie la luxation se lui prinliiile en arrière cl en dehors. Sprenp;el «lécouvril I ariicnlalion en avant pour vérilier l'état ilu ncrl" radial, ipic la parcsic de? nniscles aninn's par ce nerf lui avail l'ait supposer lésé.

RÉSECTION DU COrDK. 20".

qiier la variété et l'imprévu des causes de l'irréduclibililé, mais nous devons insister sur un genre d'obstacle qui nous paraît d(is plus diffiiùliis à surmonter dans les luxations anciennes et qui devient alors une indication de la résection humérale, si l'on se décide à intervenir :

C'est la formation d'une nouvelle extrémité articulaire en ai-rière du condyle normal, dans la gaine périostique décollée. Cette disposition, confondue probablement avec des fractures de Fépicondyle, n'a pas encore été décrite, ni interprétée comme nous le faisons ^

En se luxant en arrière, le radius et le cubitus, le radius surtout, entraînent leur appareil ligamenteux et, avec cet appareil, la gaine périostique de la diaphysc humérale, qui se décolle et forme un manchon ossifiable situé en arrière de la diaphyse normale. Une fois ce manchon ossifié, il constitue une colonne osseuse, épaisse, solide, résistante, avec laquelle s'articule directement le radius. 11 se forme ainsi une nouvelle articulation huméro-radiale sur laquelle s'insère l'ancien appareil ligamenteux ou, du moins, tout ce que le radius a entraîné avec lui (ligament latéral externe et ses expansions latérales). L'articulation est alors reportée en arrière, et l'ancienne extrémité humérale, intacte, non fracliirée, fait saillie en avant, recouverte ou non par le ligament antérieur, suivant que ce ligament a résisté ou s'est rompu. La figure que nous donnons ici, et qu'on devra rapprocher de la figure 50 du tome I, pour l'interprétation de ces ossifications du périoste diaphysaire violemment arraché, fait parfaitement comprendre ce nouveau mode d'articulation entre le radius et l'humérus (flg. 178, page 295).

OfiSEUviTiON XfjY. — Luxation des os de l'avant-bras en arrière, dalaiit de trois mois. — Membre dans la reclilude presque complète. — Articulation de la cupide radiale avec une masse osseuse nouvelle, réiro-épicondylienne, développée dans la gaine périostique de Vhumérus décollée par le traumatisme. — Résection humerai;; ablation dune hauteur d'humérus de 56 millimètres.

Etat de l'opérée deux ans après la résection.

Marie Cariclioa, vingt-cinq ans, fit le 28 août 1885 une chute sur un parquet ciré, le bras étant fortement écarté du tronc. Il en résulta, paraît-il, une luxation en dehors; divers rhabilleurs essayèrent la réduction, mais ils ne réussirent, dit la malade, qu'à changer la position du bras et à le mettre plus droit. Il résulta de ces manœuvres beaucoup d'inflammation, et quand la malade entra à la Clinique, le 1'^'' octobre 1885, il y avait encore une tuinéfaclion considérable. M. Chandelux, qui me remplaçait, attendit quelques jours que la tuméfaction eût diminué, et fit une tentative de réduction après avoir sectionné la partie tendue du tendon et de l'aponévrose du triceps, et une bride qu'on sentait sous la peau au niveau de l'articulation huméro-radiale. La réduction ne put être obtenue; on ne put fléchir le bras qu'à 140 degrés environ.

Quand je repris la clinique, la malade était dans l'état suivant : Membre dans la

1. Malgaigne n'en pnrle i)as, bien qu'on trouve sur une des figures de son allas (|il. XXIIt, flg. 5 et 4) une disposition analogue. Il aLIribue à l'usure de l'épicondyle la cavité dans laquelle roulele radius.

-201 i;Ksi:r.Ti(iNs iii' M!;Mi'.i;r: si l'i'.iiiriiJit.

ivclitiKit', tdiijdiiis (Idiiliiiiri'nx, smloul ijikiiuI on i;ssaye df li> ni-cliir ; îivaiil-lnas iiicliiK' iMi (li'liius. I/iiirTr.'mc est saillant, n-monlé en arrière, «'l h('avicfin|) jilus .'•l(ii-iu' (lu lï-piliOLlilir que ilu côlc sain. Onanl à la lôte du radius, on la sent <-n anièie, mais on ne disliiij^ui- pas sa cupule; on sent seulement son liord rouler sous les doii^ts ; elle est en ra|)|iiirt immédiat avec une masse osseuse tenant à l'humérus. Ce ((ue celte masse piésenle de particulier, c'est qu'elle n'est pas surmontée d'un épicondylc connue dans un humérus normal. Le liras est complètement enraidi,- pas le moindre mouvement de llcxion active ; la llexiou passive peut s'exécuter dans une étendue de 10 à \'2 degrés.

Résection le 21 octoi)re. — Incision interne de 10 à 11 centimètres, mettant à découvert l'épitrochlée et le bord interne de la trochléc ; dénudation de l'estrémilé lunnéralc ; on n'aperçoit pas le nerf cuhitid. Deuxième incision externe et un peu postérieure de 4 à 5 centimètres, permettant d'aborder et de découvrir la nouvelle articulation huméro-radiale. On coujie le ligamennt latéral externe, diffus et épaissi *jui s'insère sur la saillie postérieure de l'hiunérus ; on achève alors de libérer cette extrémité (|u'()ii lait saillir eu dedans et qu'on seclionne à 4 centimètres et demi ; gaine pérîostéocapsulaire très épaissie et de consistance ostéoïde en quelques points, l'ar crainte de l'aidcylose consécutive, on fait ensuite une seconde section à un centimètre ]ilus. haut, (li>. sorte qu'on enlève une hauteur moyenne de 50 millimètres; 58 millimètres en dedans au niveau de la trochlée; 54 en dehors.

Suites simples : pas de pus aux deux premiers pansements ; on en constate cependant un peu au troisième, à la suite de la sortie un peu trop hâtive du drain.

La pièce enlevée est représentée dans la figure 178, qui montre une apophyse postérieure surajoutée a la tubérosité épicondylicune normale. Sur la coupe -de la pièce on voit que le canal médullaire ou le tissu spongieux central qui le représente ne va pas jusqu'à cette apophyse. C'est une production osseuse surajoutée qui commence à se méduUiser à son centre et qui ne peut avoir pour origine que l'ossification de la g:iine périostique arrachée par le radius avec le ligament latéral externe, que nous avons dû détacher à son niveau. L'extrémité inférieure de l'humérus recouverte de son cartilage (liarlhrodial est complète, intacte, sans fracture; la fossette olécranienne est comblée par du tissu fibreux dense, et au-dessous, sur le rebord du cartilage, on voit une dépression correspondante au bec coronoïdien et à la partie antéro-interne de la cupule radiale qui appuyait à ce niveau.

Celle opérée est venue nous revoir le '.) juillet 1887, vingt mois ajuès la ii'seclion, et nous avons constaté l'état suivant: Forme du coude parfaite; on ne dirait pas que l'extrémilé inférieure de l'humérus ait été enlevée, tellement le coude ressemble à celui du cùlé ojjposé. Reproduction déniasses osseuses latérales, ne représentant pas la forme bimalléolaire, mais la forme normale. Diamètre bicondylien : côté opéré, 65 millimètres; côté sain, 60 millimèlics. La longueur du bras n'est diminuée que de t^l millimètres, bien que:J6 aient été enlevés. Del'acromionà l'épicoudyle : côté opéré, 269 millimètn's, côté sain, 2110 millimètres, mesurés au compas d'épaisseur. 11 y a encore un peu de raideur dans l'articulation, la malade ayant quitté trop lot l'Hùtel-Dieu. après l'opération, pour être soumise à une ninhilisalion suffisante. — Elle lléchil à 75 et étend à 150. mais la mobilité augmente gi-aduellement. La solidité latérale est parfaite. Les mouvemeiils de pionalion et d(> supination représentent les deux tiers de la mobilité normale. — Du côté opéré, la malade porte 8 kilogrammes à bras tendu ; du côté sain, côté gauche. Il kilogrammes. La force d'extension est de 4 kilogrammes du côté opéré ; 6^'',500 du côté sain.

Etal de Vopérée le 18 octobre 1SS7. (leur aus après la résection. Klle nous apprend (lu'une cureaux eaux d'Aix a cnnsidérabicmeiil assoupli l'arlicuiaiiou réséquée.

En |i;in'il cas, les os de l'avaiil-liras sont \\o\) l'iirlfiiionl lixrs on

RI'ÏSRCTION nu COIIDR. 205

arrière (le radius surtout) pour qu'on puisse les ramener en avant do la saillie huniérale, une fois l'ossification do la gaine effectuée, et l(!s mouvements de flexion ne peuvent augmenter que par l'atrophie et l'usure de l'extrémité humérale.

Nous appelons l'attention sur cette difformité, que nous croyons assez fréquente, puisque nous l'avons constatée deux fois sur nos quatre der nières résections. Sur le premier malade qui nous a présenté cette disposition, nous avions diagnostiqué une fracture du condyle; nous pensions que le fragment condylien avait été entraîné en arrière avec le radius. Or, comme nous le montre la pièce, c'est le périoste seul qui avait été entraîné et qui s'est ossifié ensuite.

Fig. 178. — Extrémité humérale enlevée dans une réseclion pour luxation irréductible.

Le r;idius s'articulait avec une masse osseuse do nouvelle formation ts. due au décollement du périoste de l'humérus qui avait été entraîné en arrière avec l'appareil ligamenteux. Intégrité de la surface articulaire de l'humérus saillante en avant, t, irochléc ; c, condyle; m, (issu médullaire de l'os primitif; mn, méduliisation de la portion nouvello.

Nous pensons que cette erreur a dû être commise bien souvent. On l'évitera cependant en examinant avec soin l'extrémité luxée et en délimitant sa forme à travers les parties molles. Si les tissus périphériques ne sont pas tuméfiés, on pourra, chez les enfants surtout et les sujets peu musclés, reconnaître l'intégrité de l'extrémité humérale et la présence du condyle et de la trochlée sur le même plan. On constatera, en outre, que le diamètre antéro-postérieur de l'os est notablement agrandi. Oisi, dans le cas d'intégrité de la surface articulaire de l'humérus, la eupule du radius s'articule en arrière avec une masse osseuse faisant corps avec l'humérus, cette masse ne pourra être qu'un produit de nouvelle formation. Dans les cas que nous avons observés, l'articulation de la cupule radiale se faisait très régulièrement avec l'appendice humerai, qui présentait une surface condylienne légèrement convexe pour s'adapter à la dépression de la cupule. On aurait cru, quand on faisait rouler le radius sous le doigt, à l'articulation du radius avec le condyle normal déplacé en arrière.

Ce condyle supplémentaire était aussi marqué chez une jeune fille

20(1 liKsi'CTioNs iii \ii;\ii;i;K si i'i:i;ii:i ii.

(le onze ;iii.-, ()iie nous avons opôrôc l'année dcrniùre. Nous avons vu en oiilicsc loiiiH-'r une saillie analogue suiiiii sujet, atteint de luxation, (ju(: iKiiis a\(tiis traité pai' la llcxion de r;i\;in(-hra.s après la rupture de rdh'ciàiic. La cupiili' du i;iiliii<. (iii'uii didiiuilait ])ariail('nienl avec le duii;l ;ipivs iioiri' iiili'ivciilinij, s'est coifTi'c peu à peu d'une masse osseuse aver liujuclle elle s'arlicule aujounriiiii (|>agc 270).

5. Iir l/i rrscclion dans les tliffumiUra du coude par rrlraclion musculaire ou adliérences iucxlcnsiblets.

Ouand les muscles et la peau du coude se trouveront raccourcis et retenus par des adhérences et des l'étraclions inextensibles, de manière à empêcher les mouvements de l'articulation, saine d'ailleurs, il pourra devenir nécessaire de retrancher une partie de la colonne osseuse. La peau et les muscles, qui étaient trop couils pour le squelette entier, s'adapteront alors au squelette l'accourci et pernieltroiil à ses divers segments de jouer l'un sur l'antre.

Yerneuil a publié, il y a quelques années', un cas de luxation iri'iductible du coude en arrière, accompagnée de la rétraclioii peiiiianenle des tléchisseui's des doigts et du poignet. Les os se trouvaient alors trop longs pour les muscles raccourcis; le poignet ne pouvait pas s'étendre et était ijmnobilisé dans une llexion permanente, l.'upéralion ne fit pas cesser immédiatement la rétraction des fléchisseurs, qui étaient jieut-élre maintenus dans cet état par une lésion du ncri' médian, déchiré au mouicnt de la luxation ou comprimé par la saillie de rinimérus. Mais, au bout de quarante jours, il y avait déjà une grande amélioration dans l'état des muscles. Le poignet pouvait être spontanément relevé dans l'axe de l'avant-bras, et les doigts exécutaient des mouvements de plus en jdus étendus".

V. — Des moyens de pallier et de réparer les résultats défectueux de la résection du coude. — Appareils prothétiques ; opérations correctrices.

Nous avons peu d'expérience personnelle sur les appareils prolhéliipies, nos opérés n'en ayant pas eu besoin, une ibis leur guérison achevée. Nous avons eu cependant deux cas de pseudarlhrose flottante elle/ des sujets dont l'un n'avait pas pu être soigné, et dont l'autre, après avoir rehisé tout traitement conscculit' et marché pendant quelque tenqis le lu lis pendant, se contenta finalement de maintenir le coude fléchi au moyen d'ini nppai'eil siliealé qu'il Taisait renouveh'r de temps en temps.

I. Itiile. lies Itc'sn lions niuij)liisli</iir.i ; Tliù>e ilc i'iiris, 187i).

'i. Ayniors M!ircloiif;;ill [Edlnîiur jh Medir. Joui-n., p. !)SK 187.')) i(''-t'i|iia lo coiuii' àiinejiMiiiP fille (II! douze ;iiis |miii- mie c.UMlriic, siiile tlo hrùliircs. qui mainlcnail l'avanl-liriis néilii à aiii^le fiin-ii sur io lirn«.*ll y iivail. on arrièic de ri)léri;uie. un ulcère l'ongueux alliuil jusqu'il lus. Une résectidu sur une lousucur de Iruis piuiee-; peruiil ;ui l'uiidi' de si'Iendre assez piur que IViiiérée pùl porler un seau d'eau.

RÉSECTION DU COllDi:. ^297

Cotait un vieil alcoolique, qui subit, à l'âge de cinquante et un ans, l;i résection du coude pour une i'racture comminutive des trois os (ju'il s'était laite dans une chute, en courant sur le pave. La résection lut pratiquée le jour même de l'accident; nous conservâmes le périoste avec d'autant plus de soin que ses propriétés ostéogéniques devaient être stérilisées par l'âge. Nous comptions cependant sur le rapprochement des surfaces de section et une honne direction du traitement consécutif pour avoir une articulation solide. La plaie se ferma après avoir été le point de départ d'accidents infectieux graves (c'était en 1872), et le malade demanda alors à sortir de l'hôpital, où ses habitudes alcooliques ne trouvaient pas à se satisfaire. Malgré nos recommandations, nous ne le revîmes que de loin en loin ; il ne voulut pas se faire électriser et s'obstina' à porter presque constamment le bras pendant. 11 en résulta ce qu'on pouvait prévoir : un membre ballant qui était complètement inutile quand le malade le laissait pendre à son côté. Nous lui fîmes appliquer un appareil silicate qui maintint le membre fléchi et lui rendit l'usage des doigts et de la main. II mourut trois ans après, d'accidents alcooliques, sans que son membre se fût amélioré. Il n'y ayait eu qu'une régénération osseuse rudimentaire, deux petites saillies latérales sur l'humérus ; les os de l'avant-bras se terminaient par un petit prolongement de nouvelle formation. C'était peu, mais comme tous les ligaments et tous les muscles étaient conservés, nul doute qu'on n'eût pu adapter et faire articuler ces extrémités osseuses en les maintenant en contact pendant un temps suffisant.

Dans le second cas d'articulation ballante, il s'agissait d'une femme phthisique, très amaigrie, que nous opérâmes en 1875. Deux mois après l'opération, la malade quittait l'IIôtel-Dieu et se rendait dans son pays, ne souffrant plus de son bras qui était soutenu par une gouttière, mais dans un état de santé tel qu'on ne pouvait croire qu'elle eût longtemps à vivre. Nous la supposions morte depuis plusieurs années quand nous apprîmes, en 1884, qu'elle vivait encore, mais que son bras ne lui était pas d'une grande utilité. La main ne pouvait faire quelques petits travaux que lorsque Favant-bras était soutenu par une écharpe. En rentrant chez elle, à sa sortie de l'Hôtel-Dieu, cette femme n'avait subi aucun traitement, elle avait abandonné son bras à lui-même, le soutenant par une écharpe quand il devenait douloureux, et le laissant flotter le long du tronc le reste du temps.

Dans ces deux cas, l'insuccès était inévitable, et malgré l'opération la mieux faite, il se renouvellera toujours dans les mêmes conditions.

A. — Des appareils PROTfiÉiiQUES applicables après les résections du coude.

Il est quelquefois nécessaire de soutenir le coude pendant quelques mois après la cicatrisation de la plaie, dans les cas où la régénération

'i!)8 IlKSEi.TKtNS |)l \|i:.Ml!l;K SUl'i'IUriT..

des lubérosiU's a ôlé languissante, et siiiloul, dans les cas où les muscles airopliiôs depuis loniitciiips ne peuvent rcj)rendre que lentement leur MetiiiH.

Un peut alors ajjpliquer soit un apjiareil silicate à charnières, articulé au niveau du coude, soit un appareil avec deux manchons en cuir, également arlieulés, mais plus faciles à enlever et à resserrer à volonté. Un appareil eonsliluépar deux tiges d'acier, articulées au coude, et réunies par des cercles en arrière et des courroies en avant, remplit le même ImiI. Il est bon de pouvoir enlever ces appareils à volonté j)onr masser, Irictionner et éleclriser les muscles. Lorsqu'on se sei-t de l'apjjareil silicate, on électrise les muscles sous le bandage. Ces appareils ont de la tendance à glisser et le niveau des charnières se déplace; il l'aut les fixer cà l'épaule el au Ironc, par une épaulière du cùlé opéré et des courroies pienanl leur point d'appui sur le thorax et l'épaule saine. Les mêmes appareils, munis de vis de rappel ou d'anneaux de caoulchdun, peuvent servir, comme dans les ankyloses ordinaires, à augmenter la llexion ou l'extension des coudes enroidis après la résection.

Quant aux appareils définitifs, ils varieront selon qu'on aura affaire à une pseudarthrose plus ou moins flottante et qu'on voudra favoriser tel ou tel mouvement. Dans les cas depseudarthroses flottantes passives ou faiblement actives, le mieux sera de supprimer tout mouvement en embrassant le coude dans un appareil fixe, en créant une ankylose artificielle. Lorsque les muscles auront conservé leurs contractions, mais (jue les os ne leur fourniront pas un point d'appui suffisant pour les rendre efficaces, on placera un appareil articulé au coude , muni de courroies avec pelotes ou leviers pour maintenir l'humérus et les os de l'avanl-bras, et les empêcher de se déplacer et de chevauciier les uns sur les autres. Collin a construit un appareil très ingénieux pour un blessé de la guerre de 1870-71, réséqué à Pithiviers dans une ambulance allemande, et qui avait un membre flottant sur lequel les muscles ne pouvaient pas agir efcliacement, malgré leurs contractions. Quand il essayait de fléchir l'avant-bras, ses efforts musculaires étaient inutiles el l'avant-bras. toujours pendant, était légèrement attiré en haut. Bien que, au dire du blessé, on lui eût fait une résection sous-périostée, il y avait un iiilervalie de deux centimètres entre l'humérus et les os de l'avant-bras. i\ous avions soigné ce blessé deux mois après la résection el, malgré l'inmidliilisalion el l'élcclricilé, nous ne pûmes donner à sa pseudarllnose une fi\il('' suffisante. Nous lui avions proposé l'incision du tissu fibreux intermédiaire pour rapprocher les bouts des os el oblenir une nearlinose un |)eu ])lus solide, (piamlil trouva dans l'apiiareil de Cidlin le moyen de tuer un bon paiti de son bras réséqué. Voici la description que Léon Le Fort a donnée de cet appareil, vn présenlanl le sujel à la Société de chii'urgie :

RÉSECTION DU COIIDK.

« Le malade (jiie je vous présente au nom de M. Collin, m'est complctemenl (Uranucr. Soldat en 1870, il a subi, à Pithiviers, la résection du coude que lui a faite le proi'esseur Langenbeck. C'est un exemple d'insuccès aussi complot que possible, et le résultat contraste étrangemc-nt avec ceux que nous avons pu constater sur les opérés de M. OUier.

L'avant-bras forme avec le bras un véritable fléau, et le blessé ne pourrait se servir de son bras, si l'babileté (!e M. Collin ne l'avait muni de l'appareil qu'il porte aujourd'hui.

Cet appareil est formé de trois pièces : l'une qui répond à l'épaule, les deux autres au bras et à l'avant-bras.

Figf. 179. — Appareil de Collin par lespseudarthroses flottantes du coude après les résections. — A, manchon antibraciiial. — B, double articulation pour les mouvements d'élévation et lie circumduction. — C, vis de pression pour comprimer l'extrémité inférieure de l'humérus.

Le mouvement de flexion de l'avant-bras sur le bras est facilité par un mécanisme particulier. En examinant le blessé, M. Collin s'est aperçu que la flexion devenait plus facile lorsque l'on comprimait le biceps sur la face antérieure de l'extrémité sectionnée de l'humérus.

11 a donc appliqué, au devant de la pièce brachiale, un arc métallique, muni d'une vis à sa partie moyenne. Celte vis agit sur une plaque de cuir moulé qui comprime le biceps; le malade vous dira que ce n'est qu'en serrant la vis qu'il peut soulever des poids un peu lourds.

L'extension de l'avant-bras ne peut avoir lieu activement, le triceps ayant été coupé et ne venant plus s'insérer sur le cubitus ; mais, pour que l'avant-bras puisse s'étendre par son propre poids, il faut que le bras soit dans la supination complète, et le malade ne pourrait, sans incliner fortement le corps, en dehors et en arrière, opérer ce mou-

.-()() HKSK.CTKiNS Dl' MKMliUK SII'KIllKLl;.

vcmoiil, s'il ii'i'liiil :titl(j |):ir r:i(lion d'uiift counoio, ((ui vient s'insi-ifr, iVuno. |.:iil, sur II' h:!iil (lii lii pièce brachiiilc. l'I, d'aiilrfï pari, ii uni' ceinture (|ui entoure la laille. Celle c-iiun-die passe ol»li(|uemenl le lonf; du dos ; elle est tendue par un lUduvenient imperceplihlc des épaules et du tronc, et celle tension sullil à compléter la force nécessaire au iiiiiuveuient de supination, lef|ucl détermine la cliulc de l'avanl-hras en extension complète.

Pour que le iiiouxciiifiit lût possible, il fallait que rarliculalion de la pièce brachiale avec la pièce couvrant ié|ianle put j)ermellre la rotation. Il fallait encore laisser libres les mouvemenls du ])ras d'avant en arrière, el les mouvements d'ali<luclion et d'adiluclion. M. (iollin a léuni eu ce point trois articulations permellanl tous ces mouvements: mais, dans l'addiiclion complète, la pièce brachiale se rapproche de l'épaulière ; elle devient tro|i lon<;nc en dehors, et la dirticulté, amenée parcelle particularilé, a, jusqu'à présent, empêché de donner à Tadduclion du bras toute l'éltMidnc désirable. .M. Collin l'a vaincue 1res habilement. La pièce d'acier qui relie le bras à l'épaule est forni.'c nar une li-^e cylindrique, et vous pouvez voir quelle est l'étendue et la facilité de tous les monvemcnts.

Au lieud'un avant-bras inutile, le malade a aujourd'hui un mendne luulà fail utile', n

Quand il n'y a qu'un peu de laxitc, les opérés se trouvent l/ien d'une simple bnndc do llanelle, roulée autour du membre. L'articulation est soutenue latéralement et les muscles peuvent développer plus de force. Mais tous les appareils qui compriment les chairs ont un inconvénient : ils atrophient les muscles. Aussi doit-on s'en passer dès que, par la constitution des lubérosités nouvelles et l'organisation des résistances ])assives, la néarthrose présente plus de fixité. Jusque-là il vaut mieux donner moins de liberté au membre et, après les exercices réguliers, le laisser reposer dans une gouttière ou une écharpe, sans bande compressive. Les mouvements des doigts, pendant que le membre est lixé dans la gouttière, auront pour résultat d'augmenter la nutrition des muscles de l'avant-bras et de resserrer la néarthrose en appliquant d'avant en airière les extrémités antibrachiales contre l'extrémité humérale.

li. — IJICS OI'KKATIOKS CORRECTRIC.KS Al'RKS LA RÉSECTION DU COUDE. l'OL'R COMRATTRE LA RAIllEUl; OU LA ll'.Ul' GRANDE LAXUrÉ HE LA NÉARTIIRUSE.

Indépendaniiiiciit des petites opérations nécessitées par la réapparition d'un nid de fongositcs ou la présence d'un abcès après les résections

1. Extrait du llidlelin de la Société de chirurf^ie, Séance du i février 187"). — J'ai reçu récemment des nouvelles de cet 0|)éré, qui habite Roanne en Forez. Voici ce qu'il m'écrit à la date du 22 septcmliie 1887 : c J'ai toujours le bras dans l'élat où vous l'avez vu; il n'a ni ^.iffiié, ni perdu, cl est plus court (|ue l'aulrc.

Quant à mou aiiiiareil. non souicmoul je m'en sers loujours, mais il me serait impossible de m'en passer. Sans lui j'aïu-ais le liras pour ainsi' dire paralysé et ne pouvuiil m'ètre dauçune utilité, tandis que. p:ràcc à cet appareil, je puis porter à bras tendu un poids de 7 ou 8 kil. el me servir de mon bras pour le travail coiu-ant <lu magasin, aussi liien <|Ui' de l'autre.

Je ne me sers plus de la vis de pression que j'avais au début pour comprimer le biceps, j'ai ait l'aire un manchon en cuir bouilli pour soutenir la partie postérieure du l>r.is,et cela mesuflii.!-

RÉSECTlOiN DU CUUUK. .'lOl

pour lésions tuberculeuses, on a quelquefois à faire des opérations correctrices dans un but exclusivement ortbopédiquc, pour perfectionner le fonctionnement de la néarlhrose.

i. Excision des saillies osléophyliques qui font obstacle à certains mouvements; régénération exubérante.

La résection sous-périostée exposant, chez les jeunes sujets, à des ossifications exubérantes, il arrive parfois qu'une saillie ostéophytique vient mettre obstacle à certains mouvements qui, jusque-là, avaient paru devoir s'exécuter normalement. Nous avons été obligé plusieurs fois de faire des opérations correctrices dans des cas de ce genre, et, grâce a l'excision d'une corne saillante ou d'une proéminence ostéophytique développée dans un faisceau capsulaire ou ligamenteux, nous avons pu augmenter considérablement la mobilité articulaire.

Cette opération de perfectionnement, très simple lorsque la saillie ostéophytique siège en arrière, et aujourd'hui sans danger avec l'antisepsie, nous avait paru même indiquée dans un certain nombre de cas où nous nous en sommes cependant abstenu, nos opérés s'étant déclarés très satisfaits de ce qui nous paraissait encore défectueux et s'étant refusés à toute nouvelle opération.

La courbure exagérée du crochet olécranien sera redressée par une section simple au ciseau. Quant aux ostéophytes exubérants qu'on peut avoir à retrancher, ils siègent surtout aux prolongements en forme de malléoles qui remplacent les condyles. Ces prolongements arrivent à faire une saillie visible sous le tégument; ils deviennent aîors douloureux et menacent de perforer la peau.

Celui de nos opérés qui, tout en jouissant d'une extension, complète, est arrivé à développer le plus de force avec les muscles de son bras réséqué (17 kilos portés à bras tendu), a eu longtemps les mouvements gênés par la saillie d'un prolongement externe en forme de corne. Dès que nous en eûmes fait l'excision, toute douleur cessa et la mobilité antéro-postérieure arriva jusqu'à ses limites normales (p. 550).

D'autres fois, c'est la tête du radius qui se reproduit avec exubérance, comme nous l'avons constaté dans quelques cas ; la saillie qu'elle fait alors en arrière peut être augmentée par les ostéophytes développés dans le périoste du condyle humerai et restés en rapport de continuité avec le ligament annulaire. Nous avons, dans un cas, chez un enfant de 7 ans, réséqué la tête du radius devenue exubérante à la suite d'un violent coup de bâton sur la face postérieure du coude. Cet accident était arrive deux ans après une résection totale pour ankylose osseuse.

Ces ostéophytes sont sujets à se reproduire si on ne les excise pas

502 m'sKCiio.Ns iir Mi:.Mi;iiK sii'i-iiiKiit.

largciiiciil iivcc les tissus lihrciix ijui Il's oiil(jiii<'iit. Ij"- jii(i|(ri(''lé.s ossifiantes, dôveloppôes accidciilc-lluiiiciit |)ai' la persistance de l'irritiitioii plastique dans l'os et les tissus parostaux, peuvent se continuer plus ou moins loii^'leiiips. Nous avons revu récemment le sujet dont il vient d'être (|Ufsti(>n et au(|uel nous avions rés(;(|ucla nouvelle tête du radius hypertrophiée; il s'était reproduit une nouvelle saillie ostéojjhyli(|ue qui continuait le radius en arrière, et limitait l'extension deravanl-hras. Des ostéophytcs irréguliers développés, suit en plaque dans la caj)suie, soit en aiguilles dans les insertions ligamenteusi-s, j)cuvenl limiter considcrahlcmcnt les mouvements d'extension et de flexion. Le raouvemcnt de ilcxion rencontre quchpiefois ])our obstacle insurinontahlo une petite masse osseuse dévcloppé(;à rinsei'tiondu brachial antérieur. Chez les enfants, cotte ossification a jiour origine un lambeau de cartilage qui se détache de la masse osseuse dans les el'foils qu'on fait pour luxer le cubitus, et qui peut passer inapereu, si l'on n'est pas prévenu du fait.

2. Opcralions destinées à donner de la solidité' aux membres (lollanls et à diminuer les ineo7ivc'nienls du dcficii osseux. — Rcadaption et suture des c.rlre'mitcs rèse'fjuccx dans les uéarlhroses à mouvement!^ douloureux ; causes de ces mouvements douloureux.

Indépendamment des opérations correctrices pour améliorer la mobilité de l'articulation, on peut avoir aussi à intervenir dans les cas de laxité trop grande. Cette complication, extrêmement fréquente autrefois, autant que nous pouvons en juger par les observations publiées, et par les cas que le hasard nous a fait rencontrer, ne s'observe plus cuère aujourd'hui après la résection sous-périostée. On ne la constale. à part quelques cas de résections trop étendues, que dans des circonstances oxceplionnelles. lorsque l'opéré n'a pas pu ou n'a pas voulu se soumettre au traitcnrcnl rationnel propre à faire reconstituer la néarthrose.

Du reste, de deux choses l'une : ou l'opération aura été faite par la mélhode sous-périostée , ou elle aura été pratiquée par la méthode ancienne ; en d'autres termes : ou l'on aura conservé la continuité des ligaments avec la gaine pcriostique, ou on les aura coupés et enlevés avec l'os.

Dans le pi-emier cas, nous procéderions de la manière suivante : Après avoir ouvert le foyer de la néarthrose, on incisera et même on retranchera la partie centrale du tissu fibreux intermédiaire, de manière à déterminer une cavité qui permettra de mettre en rapjiort les bouts des os, en raccourcissant les ligaments par le rapj)rocheuuiil de leurs attaches. Les os étant ainsi maintenus rapjirocliés, on contact inuiiédiat mais non permanent, les ligaments raccourcis reviendront sur euxmêmes, s'épaissiront et se fortifieront sous l'influence de rinflanimalion trauinatiq\ie, et finalement l'articulation ac(juerra une plus mamlc

IIIÎSECTION DU COUDE. -()-,

solidité; mais on n'obtiendra un résultat satisfaisant qu'autant que les muscles pourront reprendre leur action. Chez les sujets âgés, malades, peu plastiques, il faudra diriger le traitement en vue d'établir une ankylose, c'est-à-dire adapter exactement et suturer les os avivés.

Lorsque la résection aura été faite par la méthode ancienne, c'est-à-dire par section du tendon tricipital et des ligaments articulaires, il ne faudra pas essayer de refaire une articulation ; il vaudra mieux la supprimer d'emblée, en avivant les os, en les mettant en rapport et les suturant ensuite pour obtenir une bonne ankylose.

Quand on voudra obtenir une ankylose vraie et rapide, il faudra sectionner obliquement les os, de manière à les faire correspondre par les plus larges surfaces possibles (section oblique comme dans le coin à base antérieure pour l'opération de l'ankylose), et les suturer ensuite exactement, en étalant autour de la ligne de réunion le périoste et les tissus fdjreux paroslaux [Procédé de la collerette périostique, t. I, p. 558).

On peut avoir à rechercher l'ankylose dans d'autres circonstances. Après les résections pratiquées chez des tuberculeux et suivies d'une guérison complète, des récidives de la lésion primitive peuvent se manifester au bout de plusieurs années, quand les sujets sont déjà âgés; et alors, si la lésion n'est pas assez grave pour nécessiter une autre résection ou une amputation, on doit se contenter d'immobiliser le membre dans un bandage silicate, après avoir ouvert l'articulation et abrasé les points suspects.

La persistance des douleurs dans la néarthrose est due habituellement à un point osseux malade ou à l'inflammation chronique d'un des tissus constituant le nouvel appareil de mouvement. Deux fois nous avons constaté des diverticulums très douloureux autour de l'articulation; c'étaient probablement des restes de l'ancienne synoviale qui n'avait pas été suffisamment raclée ou extirpée. Ils se présentaient sous forme de petites boules situées sous les muscles, en dehors de l'articulation. Nous les avons extirpés, et nous avons trouvé une poche séreuse remplie de petits corps flottants, opalins, de consistance cartilagineuse, aplatis comme de petites lentilles. Dans un premier cas, les douleurs cessèrent complètement après l'ablation de la petite tumeur; mais dans le second, le soulagement ne fut que momentané, et quelque temps après, le coude devint le siège de douleurs irradiantes, à caractère névralgique, qui compromirent le résultat de la résection et rendirent nécessaire l'avivement des surfaces de la néarthrose pour faire souder entre eux les os contigus.

Nous avions opéré ce malade en 1880 ; il avait pu reprendre son travail l'année suivante ; maiSj soit qu'il se fût fatigué trop tôt, soit pour toute autre cause, il éprouva bientôt des douleurs assez vives dans le coude qui l'obligèrent à garder le repos. Il vint nous retrouver, et

504 l;i:si.(,l|i)\^ lil MK.MBIIK SLI'l'-lilKl'Il

c'csl iilois (jiio lions (iiiviiiiu's la nt'artlirose pour véi ilicr 1 clat dos >iii laces osseuses et enlever lu pelite tumeur qui paraissait être le siège ti»; la douleur. Il ne lut soulagé que monienlaiicinenl ; bientôt les douleurs reparuiful avec un caractère névralgique plus prononcé. Un sinriple niouvenienl de flevion ou d'extension ne les occasionnait j)as, mais une série de mouvements et toute letitative de travail les amenaient toujours. Nous le renvovàmes avec un a|)pareil silicate, pour empêcher tout mouvement de la néarthrose et obtenir à la longue sa soudure, si l'état des surfaces était encore favorable au.v processus adhésifs. Nous perdîmes de vue ce malade; mais nous avons appris qu'il était entré à l'hôpital de la Ci'oi.v-Rousse, où ou lui prati(|ua l'élongation de {)Iusieurs nerfs (médian, cubital, radial) pour faire cesser les irradiations névralgiques. Hien n"y lit, et récemment ce malade, soulfrant toujours quand il n'était pas immobilisé, fut traité par notre collègue le professeur Poncet, qui lui relit un avivement des surfaces dans le but d'amener leur soudure.

Cet état douloureux, sans inflammation apparente de la néarthrosc, ne pouvait s'expliquer que par une irritation des ramifications nerveuses (névrite radiculaire) répandues à la surface de la néarthrose, dans les restes de l'ancienne capsule. Dans les mouvements, ces filets capsulaires étaient froissés, tiraillés, et provoquaient des sensations douloureuses dans tous les nerfs voisins, soit qu'ils leur fussent liés par des anastomoses, soit qu'ils en fussent une ramification directe. Ces irradiations névralgiques n'avaient pas de siège fixe, bien déterminé: elles paraissaient varier avec la j)arlie de la caj)sule qui était tiraillée dans tel ou tel mouvement.

VJi — De la régénération osseuse et de la constitution de la néarthrose après les résections du coude.

Nous avons donné, dans l'étude générale des processus réparateurs après les résections (t. I, chap. v), la relation de plusieurs autojisies de néarthroses obtenues j)ar la résection sous-périostée du coude'. Ayant depuis lors eu l'occasion de faire quatre nouvelles autopsies, nous sommes aujourd'hui à même de donner une démonstration encore jilus complète de la régénération des extrémités osseuses et de la constitution de l'articulation intermédiaire. Nous trouverons dans ces autopsies une nouvelle justification de notre méthode opératoire: elles poitent sur des sujets d'âges très différents, et viennent ainsi combler les lacunes de nos I>remières démonstrations. Comme on ne saurait trop accumuler les exem|)les pour mettre hors de doute la reconstitution d'une véritable articulation entre les extrémités des os résé(iués. et qu'il est important,

I. Voyiv, |iaiiirulièrcinoiil les fi-urcs lOr.. 107 cl lllS. ipii iv|,r,'<oiiloiil lo> doux iiriiKi|Miix l}l>i;s lie iiéaillirosos liii comle olilemies par In réseeliun soiis-iii'riu;;loe.

RESI<:CTION DU COIIDI-:. 505

en outre, de montrer la variété des l'ormes anatoniiqiics de celle néarthrose, nous ferons intervenir les diverses observations qui ont été publiées par d'autres chirurgiens, et nous les comparerons ensuite avec diverses autopsies de coudes réséqués par la méthode ancienne.

A. — Nouvelles autopsies de coudes uéséqués par la jiKTifODE sous-pértostke. — Forme et constitution anatomique de la nearturose. — 1<]tat des muscles; répartition DE l'atrophie dans les différents muscles péri-articulaires. — Autopsie d'une