FEMME RÉSÉQUÉE A SOIXANTE-DOUZE ANS ET MORTE TROIS ANS APRÈS

Les quatre autopsies que nous avons faites depuis la publication de notre premier volume ont été pratiquées : l'une, sur une jeune fille de douze ans, morte de péricardite deux mois après la résection ; l'autre, sur un jeune homme de dix-neuf ans, atteint de lésions tuberculeuses multiples, et mort d'un érysipèle qui avait eu pour point de départ des ulcérations anciennes au niveau de la fourchette sternale; la troisième, sur un garçon de dix-sept ans, réséqué depuis sejit ans et demi, qui avait recouvré par l'opération un coude très solidement reconstitué ; et une quatrième enfin, sur une femme de soixante-quinze ans qui avait été opérée trois ans auparavant.

i" La première est remarquable par la rapidité de la régénération osseuse. Au bout de deux mois, la néarthrose était constituée dans sa forme et ses contours; l'humérus se terminait par une extrémité renflée, de forme triangulaire, aplatie d'avant en arrière, et terminée latéralement par des tubérosités qui s'articulaient solidement déjà avec le radius et le cubitus. L'olécrâne formait une saillie de 5 centimètres emboîtant en arrière l'extrémité humérale. Au moment de la mort, la cicatrisation n'était pas tout à fait terminée; on avait maintenu un petit drain debout dans la plaie, mais il n'y avait pas à proprement parler de suppuration, et la plaie n'avait été le siège d'aucune complication après l'opération.

Obseuvation XLVI. — Réscclion totale du coude pour une ostéo-artlirile tuberculeuse. — Continuation de V infection tuberculeuse après V opération. — Mort soixantetrois jours après, de péricardite tuberculeuse.

Autopsie. — Réconstitution des extrémités articulaires avec leur forme normale, liées entre elles par un appareil ligamenteux très régulier. — Néoformation latérale.

Antoinette Constant, neuf ans, entre îi la Clinique le 25juillet 1886. Cette enfant, qui s'était bien portée jusqu'alors et qui n'avait pas de tuberculeux dans sa famille, fut prise d'accidents graves, en octobre 1885, a la «uite d'un refroidissement. Elle passa quatre mois au lit avec de la fièvre et de l'oppression. En mars 1886, le coude droit se tuméfia, devint douloureux et resta, à partir de ce moment, dans la position étendue, privé de tout mouvement. A son entrée à la Clinique, on constata cette ankylosc apparente; pas de douleurs au repos, mais sensibilité très vivo au moindre mouvement. A la mensuration, l'humérus du côté malade est plus long d'un cciitiinèlrc. Tuméfaction oi.l'er, résections. Il- — 20

iiKsi'XTKiNs iH .\!i;\iiii;i; SI i'i:i;ii;Li;.

géniT;!!!' «le lu iv;^it)ii, siirldiil t;ii nirii'ic sur les côlcs de l'olécrànc ; en dedans de l.i lèle du radius, masse de ioii;.'osit(''s seiiii-llucluanle ; gan;<lioiis du bras el de l'aisselle euiiorgés. l/eulanl n'a jamais toussé; rien (ra()|)réciahle au poumon; mais, du eolé du cœur, souille syslûli(iiie Ibrl, malilé précordiale plus étendue qu'à l'étal normal.

Uéseclion le :2S juillcl. — L'anestliésie est parlailoment tolérée, nialj:ré la lésion cardiaiinc. — Uéseclion totale. — l'ansemenl iodoioriné el jiliéniqué.

Les pièces enlevées représentent une hauteur totale de ôô à 54 inilliniétrcs; 25 peur riinméius au niveau de la partie moyenne, 8 el li pour le radius, 31 pour le culiiln-, de la pointe de l'olécrànc à la surface de section. En eiidjoilant les os dans la position

Fit

180. — Pièces osseuses enlevées dnus la réseclion. lendcies pour montrer le niveau de la section au delà des cartilages de conjugaison.

Il, liuiiK'rusne présentant ])as de lésions intra-osseuses. C, eiiljitus dont la cavité signioFdc t'Sl érodée ci dépouillûo de son carlilago diarthrudial. Il, radius.

de l'extension, on trouve la liautcur indiquée. Le cubitus était l'os le plus malade. On constate dans la cavité sigmoïdc une large excavation remplie de longosilés ; mi |icu plus en dehors deux autres points franchement caséeux. Au-dessus de la pelile cavilé sigmoïdc existe un autre foyer de la dimension d'un pois. La tète du radius, enveloppée dans les fongosités, n'était pas altérée ; du côté de l'humérus, éi'osions périphériques; sur les limites de la synoviale, fongosités sous-chondriques soulevant le caililage.

Trois jours apriis l'opération, la température monte subitement à 40 degrés ; on examine la plaie, que l'on trouve en parfait élnt. 11 ne se passe rien d'anormal de ce côté. Au bout de deux jours tout rentre dans l'ordre. De temjis en temps cependant la malade présenta des températures élevées difficilement explicables ; on craignit une méningite. Dans la deuxième quinzaine d'octobre, l'état général s'aggrava sans retentissement sur la plaie qui était depuis longtemps à peu près cicatrisée; on avait maintenu un pclil drain par précaution, l'ouls très fréquent,- oppression sans toux. Mort le 50 septembre.

Autopsie, par M. Mondan.

Dans le cràue, un peu d'oulème des méninges, pas de granulations tulierculeufes. Rien de particulier dans les organes abdominaux.

Les plèvres sont saines. (Quelques ganglions caséeux autour du bile des pounums. de plus, dans le poumon gauche, foyer tuberculeux cential. culouré d'mu^ coque dure el lardacée, brunâtre; le tout de la grosseur d'une petite noix.

Les lésions morlelles siégeaient dans le péricarde et le cœur. On trouve, en ei'ki. la cavité péncaidique supiirimée sur sa plus grande étendue par des adhérences solides: dans les jiarlies restées libres, les surfaces, tant viscérale que pariétale, présentenl lui épaississemcnt avec villosités, de couleur gris rosé. Les oi-ganes de la base sont tous enserrés dans le lissu d'adhérences, au milieu duquel le mieroscojie a fait reconnaître d'ahoudants follicules tuberculeux. 11 u'y a pas de liquide dans les portions existantes encore de la cavité péricardique ; mais, au milieu des adhérences, on trouve quelques petites cavités kystiques remplies de sérosité jaunâtre.

l'jpaississement de la mitrale; défaut de souplesse prodiiisiiiil une légère insuflisance, 11 en est de même des sigmoides aortiques.

Membre opéré. — 11 existe encore une |i('lile lislule poslérieme occupée ]iar le diaui. Le coude n'est pas sensiblcnicul plus \(dumiiicu\ (pie celui du coté sain.

IIESECTIO.N DU CUIIDK. .-;(I7

Les imiscles du l>ras et de l'avaiil-bnis soiil très sensil)lciiiuiil MliopirK's. L'aiicoiK'; exisle, mais il est d'une couleur jaune paille prouoncée, et il faut une certaiiu! allcntiou pour le bien reconuaître à la direction de ses libres, il a à peu près sou épaisseiu' normale. La portion externe du triceps est dans presque toute sa liauteur, paie, décolorée mais nou graisseuse.

La région articulaire entièrement mise à nu présente, en avant et sur les (uUés, le même aspect général que celle du côté sain. Les saillies latérales de riiumérus existent et sont presque normales, l'épicondyle allongé et peu proéminent. Les os sont bien dans l'axe normal, mais l'avant-bras est eu dcmi-pronation, comme il était placé dans la

Fig. 181. — Reconstitution du coude après une résection totale, chez une enfant de neut ans, morte soixante-trois jours après l'opération. — Articulation vue par sa face

postérieure, les os étant en place, maintenus par la cajjsule et les ligaments. Fi"ure"

réduite de moitié.

//, humérus; R, radius; C, cubitus ; epl, saillie épitrochléeuiie de nouvelle l'oruiation ; cpc, saiirîe épicondylienne. (La section de l'os avait porté au-dessus des tubérosités) ; ol, olécràne incliné en dedans, complètement de formation nouvelle, surmonté en c par un noyau cartilagineux épiphysaire ; tr, tête radiale embrassée par un ligament anjuilaire l qui va se perdre sur le cubitus.

gouttière que portait la malade au moment de la mort. L'articulation est mobile : on v produit Texleusion complète, sails aucune difficulté. Quant à la llexion: on ne peut dépasser l'angle droit qu'en forçant (on n'avait imprimé pendant les trois dernières semaines aucun mouvement au coude réséqué). Dans la rotation, le radius tourne bien un peu sur l'humérus -, mais ce mouvement est sans contredit le plus limité et, si l'on veut lui donner toute l'étendue dont il est susceptible, on entraine le cubitus.

Les extrémités articulaires sont enveloppées dans une capsule ouverte seulement en arrière, en dehors de l'olécràne, par, le trajet fîstuleux sus-menlionné. Ses fibres forment des trousseaux volumineux, latéraux, descendant des saillies humérales pour s'irradier en avant sur lebec coronoïdien et la lête du radius, en arrière siu" les parties latérales de l'olécràne et supérieiuTS du cubitus et du radius. Cette capsule est très forte, surtout en avant, et se plisse dans les mouvements. On y voit aussi des faisceaux irréguliers allant d'un os à l'autre, et qui lui donnent, suiAant les points, une épaisseur d'un à deux millimètres. La limilation de la rotation tient à la présence de trousseaux, modérément serrés cependant, entre le radius et le cubitus.

Outre les saillies humérales déjà décrites, on voit, en avant, un bec coronoïdien très net, sur la partie la plus saillante duquel s'insère très solidement le brachial anté

nos Ill'MXmiNS i)l .\ll,\il;l;i; Sll'l'.UlKllS.

rieur. Ce muscle uesl iiiilliincnl uilli. reiil ;i l;t cjijtsule sous-jacenif, iJoul le sépare un lissii roiijoiiclir assez hiclie; aussi sa (lisseelinii a-t-elle élé très facile. |)e celle s:iillic coronoiilieiine )iail en (iethins un hmil arrondi à concavilé sujiéro-anlérieure qui se cnniinnc en arriére avec le bord interne de rtilécràne. Celui-ci, plus élcvc de 18 à 20 inillinièlres (|iie le bec corouoidien, eiidjrasse l'extréniité de riiutii/'rus. (^'est sur lui fjiie \iennent s'insérer, élalécs en éventail, les fibres du |.mos li};amenl latéral interne.

(Juand iiu regarde le coude en arrière, on voit Tolécràne, non pas vertical, mais obli(|ue en liaut et en ded;ius ; il n'y a rien qui indique j;i déniaication entre celle apopliyse néororiuée el l'os ancien. Son sonmiel qui, sur rexliéniilé liuiné-rale, vient s'ajipliqucr à l'union du tiers interne avec le tiers moyen, est légèrement bilide, grâce ii une cchancrure supérieure qui se continue sur sa face postérieure jiar une petite gouttière peu profonde. Kn réalité, l'olécrâne mesure 22 à 25 millimètres de bautr-ur. Il est osseux sur la plus grande hauteur. Toutefois, la partie qui le termine en dedans es encore carlilagiueuse et a l'aspect hyalin. La capsule, moins épaisse qu'en avant, mais cejiendant plus forte que du côté sain, s'insère sur ses bords. A sa ]iartie jiostéiieure, il donne une forte insertion au tendon du tricejis.

On voit encore, par derrière, le radius porté, comme je l'ai dit, sur un |ilan un peu plus antérieur. Mais on voit et on seul surtout très bien l'extrémité liuméralc embrassée par le crochet olécrànieii. Le radius ne présente qu'un léger renllemenl de son extrémité supérieure.

L'articulation a été ouverte par un trait de scie vertical el bilatéral commençant sur la diaphyse de l'humérus et descendant jusqu'à son extrémité inférieure. Celle coupe permet de voir la dinphyse huraérale englobée dans une néofoiniiation osseuse latérale qui, en dehors, remonte à 52 millimètres et, en dedans, à i2 millimètres seulement. On voit très nettement la couche compacte ancienne médullisée, divisée en tractus longitudinaux, reconnaissables jusqu'à l'extrémité inréricuic à peu près. Kn dehors, est un tissu osseux nouveau, épais, au niveau de Tépicondyle, de 12 millimètres, et au niveau de l'épitrochlée de 14 à 15 millimètres. Du point le plus épais il remonte, en s'cftilant, le long île la diaphyse. Ce tissu spongieux est limité, à sa péri- ]diérie. par une couche compacte sous-périostique de 1 millimètre à 1 millimètre et demi. 11 est irrégulier ; cependant la direction générale des travées qui le constituent est perpendiculaire ou oblique sur la couche compacte ancienne. Les deux saillies qu'il constitue descendent un peu moins bas que la surface articulaire.

Dans le canal médullaire agrandi, on trjouve une moelle rouge sombre, peu graisseuse, enserrée dans de vastes aréoles irrégulières. On retrouve du tissu spongieux en assez grande abondance à la partie tout à fait inférieure et sur les côtés, l ne mince couche condensée, épaisse d'un millimètre, recouvre et ferme la surface de section. C'est tout ce qui semble constituer la néoformalion longitudinale.

11 existe une cavité articulaire limitée, d'une part, par les surfaces des trois os recouvertes dune mince couche d'apparence libreuse ; d'autre part, par la face interne de la capsule, tapissée d'un tissu de revéleuient uni cl lisse, el otTrant assez bien, en certains jtoiuts, l'aspect d'une synoviale. Cette cavilé n'est pas unique : des tractus fibreux, lisses aussi, la divisent eu réalité eu trois loges distinctes qui ne semblent pas conwnuniquer entre elles, lue de ces cavités articulaires est très uellemeut interposée entre la tète radiale et l'iunnérus; elle semble bien indépendante des loges voisines. Une autre, de dimension relativeuu'.ut grande, est destinée à l'articulation eubitohumérale. C't'st entre ces deux espaces principaux que les tractus libreux sont les plus nombreux : ils laissent entre eux des lacunes interstitielles minces, aplaties el de moindre importance. Le tissu interposé entre le radius et le cubitus est de même lacunaire, assez lâche, et permet une rotation d'un ipiart de cercle environ. Nulle part on ne voit, dans l'intérieur de l'arliculation, de cartilage hvaliu. Les espaces articulaires sont humides, mais on n'v trouve p;is de liquide -vnovial eu ipiantité appréciable.

RÉSECTION DU COUDK. .-,;,.)

Mensurations. — Humérus. — Du sommet de la trte ;m [toiiil le plus iiilrricni' de l'épicondyle :

Côté opéré, 2H milliinèlres. Côté sain, 222 iiiillimèlrcs.

Cubitus. — Du sommet do l'olécràiic à la pointe de l'apophyse slyloùle :

Côté opéré, 157 millimètres. Côté sain, 170 millimètres.

Radius. — De la surface supérieure de la tète à la pointe de l'apophyse slvloïde :

Côté opéré, 152 millimètres. Côté sain, 157 millimètres.

L'absence de concordance des trous nourriciers n'a pas permis de se rendn! compte, même approximativement, de l'arrêt d'accroissement qu'ont pu subir les extrémités osseuses opposées au coude. Sur chacun des os du membre opéré on conslate un état d'atrophie générale. Leur volume est moindre que du côté sain; ils sont plus grêles, leurs saillies sont moins marquées; leurs extrémités articulaires sont d'un volume bien moindre ; il en est de même de leur circonférence. Notons, enfin, que la tête humorale s'est décollée avec une facilité tout à fait anormale.

11 est difficile d'obtenir une forme plus régulière pour l'extrémité de l'humérus, et cependant la malade n'avait vécu que soixante-trois jours après l'opération et avait été presque constamment souffrante de sa péricardite. Nous n'avons ici, toutefois, qu'une néoformation latérale^ pour l'humérus du moins, comme le démontre la coupe de la pièce. Il semble alors qu'il devrait y avoir plus de différence entre l'humérus opéré et l'humérus sain, mais les mensurations prises avant l'opération avaient fait constater sur cet os un allongement d'un centimètre du côté malade. Cette remarque importante explique tout, et rend parfaitement compte de la faible différence (1 cent.) qu'on a trouvée à l'autopsie entre les deux os.

Nous attirerons encore l'attention sur un point, c'est la décoloration de la portion externe du triceps, qui avait été seulement détachée sur une étendue de 4 centimètres, 5 tout au plus, cà la partie inférieure, et dont le nerf n'avait pas été lésé comme celui de l'anconé. Cette lésion nous montre que tout traumatisme, même celui qui est innocent sur des muscles sains, peut accélérer l'atrophie des muscles périarticulaires dont la nutrition a été déjà plus ou moins troublée par l'atrophie réflexe ou l'inflammation de voisinage.

Nous reviendrons sur ce fait à propos de l'observation XLYIll.

2" La seconde observation a un intérêt particulier au point de vue de la régénération osseuse chez les tuberculeux. Nous avons déjà insisté sur la variété du rendement ostéogénique du périoste chez les tuberculeux ; tantôt il fie donne rien, d'autres fois il est l'origine d'une riche néoformation osseuse. Tout dépend de l'abondance de ses éléments ostéogènes, des altérations qu'il a subies antérieurement à l'opération et de l'état général du sujet, c'est-à-dire du terrain sur lequel doivent évoluer les processus réparateurs.

Dans les cas de tuberculoses locales, et quand on a eu soin d'enlever

ÔKl JIKSKCTKINS Dl' .MKMimK SrPKliiKIT.

Ions les |irodiiils liihciciilciix et de iiiodilicr sans los détniiir les tissus (jiii les supporlcnl, on a de très Ijelles n'grnératioiis. Le périoste se comporte coiunie chez les individus sains du même ài^^e, et rend en proportion de ses éléinenls ostéogènes et de l'ineitation productive qu'ils ont reçue par le fait du tianiiialisnie.

Au contraire, lorsqu'on a alïaire à un périoste malade, fongueux, et (pic l'opération a incomplètement débarrassé de ses germes tuberculeux, il ne se produit pas de tissu osseux. Les fongosités reparaissent et la tuberculose locale continue; si elle (init par arriver à la guérison, elle ne laisse que des éléments abâtardis et incapables de recouvrer le pouvoir ossiflanl qu'ils ont |ierdu.

OiiSKKVATiON XLMI. — Rcsedion lolale du coude sur un luberculeu.v porteur de lésions osseuses multiples. — Réscciion sous-bicipilalc du radius sur une luiuleur de 5 centimètres. — Préservation de la branche musculaire du nerf radial. — Mort soixante-treize jours aprî's l'opération, des suites d'un ériisipèle aijant débuté sur une plaie du cou.

AiîTOPSii:. — Néoformalion de deux lubérosités humérules, d'un olécràne mobile, cl d'une colonne osseuse à la place de la portion de radius réséquée. — drosse masse tuberculeuse dans la diapln/se de l'iunnérus à i centimi-tres aîi-dcssus de la section de l'os.

A. Collongo, '22 ans, ontra dans mon service, le 23 juin 1886, pour d(^s lésions osseuses multiples indiquant une tuberculose du plus mauvais caractère (scrofulides ciilanées ancietmes, trajets suppurant encore au cou, perte de la vue des deux côtés à lu suite d'ulcérations de la cornée). Je me bornai au traitement général et ne voulus intervenir d'aucune manière contre ses lésions osseuses, d'autant plus que la tuméfactiiin du coude, au niveau du col et de la tèlc du radius, était à peu près indolente. Mais cette articulation s'étant enllammée et étant le siège de vives douleurs, je lui pratiquai la résection totale du coude, le 25 novembre. La résection Tavait complètement soulagé ; il reprenait des forces quand il fut pris d'un érysipèle qui débuta au niveau du cou sur un des trajets restés ouverts des anciennes suppurations ganglionnaires ou ossifluentes. Il mourut le 7 février 1887, soixante-treize jours après l'opération.

Ce que l'opération présenta de particulier, ce fut l'altération étendue du radius qui me fortia à en réséquer, en jiliisieurs fragments, 5 centimètres environ. La tubérosilé bicipitale fut dépassée. L'os était augmenté de volume. Son tissu spongieux était infiltré de matière caséeuse. J'arrivai dans cette résection jusqu'à la limite delà bitiucbe musculaii-e profonde du radial; je l'évitai en ouvrant la gaine le plus en arrière possible et en réséquant l'os [lar fragmentation avec le davier-gouge.

L'bumériis fut résé(jué au-dessus de ses tubérosilés : la |>ièce enlevée nu^sure en hauteur 51 millinièlres au niveau de la trochlée, 20 au niveau du condyle. Le cubitus fut scié à 5(1 millimètres de la pointe de rolécràue ; la perte de substance du radius, faite par fragmenlalious successives, difficile à mesurer rigoureusement par cela mèm<\ s'arrêta à .') cenlimètres environ de l'extrémité supérieure.

Autopsie te 7 février 1887. — Signes de plciu'ésie ancienne : pas de noyau tuberculeux pulmonaire.

Le foie est farci de grosses masses tuberculeuses à l'état caséeux.

Lésions tuberculeuses à la face postérieure de la fourchette slernale. sur la davicide gauche, à sa partie moyenne et à son extrémité externe, sur l'omoplate g-auclie, l'arliculaliiiii lin poignet droit.

RKSECTfOX DU COliDF,. :,\]

Membre opéré; état des muscles. — La pluie du coude est réunie de la neau ;iux parties profondes, à part trois petits trajets fistuleux.

Tout le incmbre est atrophié, de l'épaule au poifinet ; mais l'atropliie musculaire est masquée par une adipose considérable sous-cutanée et intertnusculuire. Les nerfs et les vaisseaux forment de gros cordons entoiu'és de graisse. Les fibres musculaires sont dissociées par des traclus adipeux, et elles sont pâles, flasques et jaunâtres. Nulle part, cependant, on ne trouve la teinte jaune paille. Sur les mêmes muscles (triceps, biceps, épicondyliens et épitrochléens), le degré de l'atrophie varie suivant le point examiné, et elle est bien plus grande au voisinage du coude que dans les parties éloignées! Proportionnellement aussi, l'atrophie prédomine dans les muscles du Juas et particulièrement dans le triceps et le brachial antérieur.

Tous les muscles se retrouvent à leur place et avec leurs insertions normales : le biceps, détaché de l'os sous-jacent avec la gaine périoslique, puisque la section du radius a été faite au-dessous de la tubérosité bicipitale, a une attache solide sur l'os nouveau. L'anconc, divisé par l'incision, est bien réuni, mais très atrophié. Le brachial antérieur a son insertion inférieure reportée un peu plus en dedans qu'à l'état normal. Le triceps, dont le tendon semble élargi, contient dans son épaisseur une plaque osseuse aplatie qui tient lieu d'olécràne. Sur les parties latérales, il adhère, peu intimement d'ailleurs, avec la face postérieure des masses latérales de l'humérus. Cette adhérence est plus forte dans ce cas que dans d'autres plus anciens. D'ailleurs, aucun muscle, en passant sur les parties ligamenteuses articulaires, n'y adhère; la dissection en est, pour tous, facile, grâce à l'interposition d'un tissu cellulaire assez lâche.

Néoformation osseuse et structure de V articulaiion nouvelle. — ■ En avant est un beau ligament, large, rappelant par la disposition de ses fibres le ligament normal. En dedans : gros trousseau ligamenteux aboutissant à la face interne d'une petite apophyse coronoïde, saillante, plus interne que la normale. C'est sur elle et sur la surface osseuse sous-jacente que s'insère très largement le tendon du brachial antérieur.

En dehors est un volumineux ligament, descendant très bas et engainant la dlaphyse radiale nouvelle, sur laquelle il s'insère. L'avant-bras est presque en demi-pronation et le radius est porté plus en avant qu'à l'état normal', surtout son apophyse nouvelle.

A proprement parler, il n'y a pas de ligament postérieur ; le tendon du triceps recouvre tout. De sa face antérieure partent des traclus fibreux, plus ou moins lâches, qui vont se fixer sur les ligaments opposés ou sur les surfaces osseuses, cloisonnant ainsi la cavité articulaire et la divisant en loges peu nombreuses. Les surfaces osseuses ellesmêmes sont recouvertes de tissu fibreux, grisâtre, lisse, souple partout. Mais l'articulation est trop jeune pour qu'on y trouve encore un revêtement cartilagineux ou même des noyaux de cartilage ou de tissu simplement chondroïde.

Quand on examine les os, on est d'abord frappé de la présence d'une grosse masse tuberculeuse développée dans le diaphyse de l'humérus à 5 centimètres de la surface de section, et dont rien, au moment de l'opération, n'avait pu faire soupçonner la présence; infiltration tuberculeuse sans séquestre avec productions osseuses souspériostiques tout autour.

Mais ce qu'il y a d'intéressant à constater, c'est la néoformation osseuse, qui donne lieu à deux tubérosités latérales en forme de corne, constituées par un tissu osseux déjà

\. Celle disposilion se rencontre dans toutes les autopsies faites peu de temps après l'opération, lorsque le sujet n'a pas eu le temps d'exercer son membre à exécuter les mouvements normaux ; elle est due à la position plus rapprochée de la pronalion que de la supination qu'on lui a fait conserver dans la gouttière, et elle risque de persister indéfiniment si l'on ne l'ait l)as exécuter au membre des mouvements de supination. C'est pour éviter cet inconvénient que nous recommandons, dans le traitement consécutif, de changer souvent la position de la main et de lavant-bras, et de les placer, tantôt dans la pronation, tantôt dans fa svpi nation, suivant qu'ils tendent à s^enraidir dans un sens ou dans l'antre.

512 iiKsij iin\s hi MKMi'.ni; >n'i':i;ii;i i;.

1res soliilc, inalgiv les comlilions misénihles du sujet ot le peu de soin qu'on :iv;iil aiiporh' :iu liiiilLMiiciit loc;d couséculil. La corne épicondylicnne, liés épaisse à sa base,

s'eflilccnse recouibanl en dedans et se termine en pointe; elle arrive ainsi à 2 cenlimêtres plus Las que la li^rne articulaire. La corne épitrodiléenne, quoique foriniint um- niasse aussi considéraide, n'a jias la même direction:

elle est presque transversale et !ait une saillie dans ce sens de 2 centimètres environ. Klle est constituée par un tissu osseux dense ut serré, en voie d'éljurnaiioii. La li;inearticulaire, comprise entre ces deux saillies, est sinueuse; en dehors il y a une néoformalion longitudinale de 8 à 10 millimètres, mais eu dedans la section de la diaphyse est recouverte seulement par un tissu fibreux d'aspect chondroidc, de 5 millimètres d'épaisseur, qui égalise la ligne articulaire.

Ce tissu, examiné au microscope par M. Cliandelux, agrégé-de la Faculté, n'a présenté aucun élément cartilagineux ; c'était un tissu fibreux, dense, se transformant sur les limites de l'os eu fibres de Sharpey, et présentant ailleurs, entre ses faisceaux, des traînées de vésicules adijieuses.

Du côté du cubitus, il y a une longue formation olécranienne constituée par deux parties* l'une adhérente au cubitus qu'elle prolonge en haut, et l'autre mobile, sous forme d'une jda-

Fig. 182. — Autopsie d'un coude réséqué sur un tuberculeux mort d'érysipcle soixante-treize jours après l'opéralion — Gi'os tubercule in-

Ira-osseux iiégeaiit sjir la diaphyse de Vliumé- que de 25 millimètres de largeur et rus à i renlimètres de ta ligne de section de de 50 à 55 millimètres de hauteur, l'os, et qui n était pas apparent aumomenl de développée dans le tendon du triceps l'opération. ;m niveau de son insertion olécia-

nienne.

Le ladius, qui avait subi une peite de substance de piès de 5 centimètres, présente une uéoformalion longitudinale de la moitié au moins de celte longueur (27 millimètres) ; c'est nne colonne osseuse, continuant la diaphyse du radius, loul en se dirigeant un peu eu avant et en dedans. C'est sur elle que s'insère le biceps.

La branche musculaire du nerf radial, ijui conlourne le radius, au niveau où cet os a été seetiouin'', est inlacle el se Iniuve si'qKirée de l'os par luie ((luclie de tissus mous, épaissis par riufdtralion plasiicpie.

II, liiiniijrus; C, cubitus; R. radius; le. nouvelle lubOrosil6 externe en foruie de corne recourbée; li. lubcrosilé interne à direction presque transversale ; mt, masse tuberculeuse dans la diaphyse de l'Iiumérus et dont lien n'avait l'ait soui)i;onner l'existeiico au moment de ropi'-ration ; en, niasse cubitale de nouvelle formation indépendante de la niasse osseuse no, qui représente plus particulièicnionl l'olécràne ot s'est développée dans la jiarlio du tendon du Iricejis qui s'insère sur ci-tli" a|)opliyse: rit, poi'lion nouvelle du radius dont les limilcs sont indi(|uoes sur le dessin par sa forme et sa dircciion, t\\\\ sont dilTérentes de celli s du radius noiinal. l'ne longueur di' 5 centimètres du radius avait l'té enlevée.

RÉSECTION DU COIIDK. 7,15

Quand nous comparons ce rcsullat à ceux quo nous avions nu constater dans des conditions analogues, mais avant i'anlis(!psie, nous sommes frappé de la préservation et de la persistance du processus ossifiant au milieu des conditions générales les plus défavorables. Autrefois nous avions observé, d'abord le peu d'activité des processus plastiques, et plusieurs fois la résorption des produits ostéoides sous l'innuence d'un érysipèle grave. Il est vrai qu'alors l'érysipèle naissait de la plaie, tandis que dans le cas présent, la plaie qui était déjà cicatrisée dans ses parties profondes au niveau de la néarthrose, avait été envahie seulement à sa superficie par l'extension tardive de l'érysipèle. Mais les conditions de la nutrition générale n'en étaient pas moins des plus mauvaises, puisque des masses tuberculeuses existaient dans divers organes internes et dans plusieurs [larties du système osseux, et en particulier à 5 centimètres de la surface de section de l'humérus. Cette indépendance de la plaiô opératoire et cette préservation des processus réparateurs ne peuvent s'expliquer que par le traitement antiseptique (iodoforme) régulièrement continué après la destruction, au moment de l'opération, de tous les germes tuberculeux appréciables dans le foyer de la résection.

Nous ferons remarquer aussi l'atrophie des muscles péri-articulaires; elle est d'autant plus prononcée qu'on les examine plus près du coude. Le biceps et le triceps sont atrophiés à leur partie inférieure; les muscles des tubérosités à leur partie supérieure. Ceci montre que tout traumatisme, portant sur des muscles déjà atrophiés autour d'une articulation malade, augmente et accélère momentanément cette atrophie, bien que les nerfs n'aient pas été intéressés. 11 est du reste, dans le cas présent, impossible de faire la part de l'atrophie antérieure à l'opération et de celle qui l'a suivie.Faisonsremarquerseulement que le biceps, détaché du radius avec la gaine périostique, a repris une insertion solide sur l'os nouveau.

5" La troisième observation est le plus bel exemple de reconstitution du coude que nous puissions invoquer. Elle nous montre une néarthrose solidement et définitivement constituée. C'est un ginglyme parfait au point de vue delà solidité latérale. Les extrémités osseuses, recouvertes du cartilage hyalin, jouaient dans une cavité un peu irrégulière, mais constituée comme une articulation normale. Non seulement nous avions le type physiologique de l'articulation enlevée, mais le type anatomique était réalisé dans ses parties essentielles. Le sujet, quoique médiocrement développé, avait joui depuis son opération d'une santé parfaite et le coude était guéri depuis sept ans; il n'y avait plus eu ni suppuration, ni douleur. Ce jeune homme était malheureusement d'une famille de tuberculeux; un de ses frères était mort phthisique il y a huit ans. Il a été pris tout à coup d'une méningite tuberculeuse au milieu d'une santé en apparence parfaite. Il a succombé huit jours après.

l'.rSKCTioNS lil- MF-MniiK Sll'l-lili:!"!;.

OiisEUVATiox XLYIII. — Ih'serliini lulnli' du coude chez un sujet de dix ans. — Tuberculose hérédilaire. — Enrmdisscment omséculif de la néarllnose; niplure des adhérences. — Conslitution d'une nôarlhruse solide a extension limitée par un fort crochet olécranicn. — Mort sept ans et demi après, d'une méninijile tuberculeuse aiguë. — AiTorsiE : Description de la ncarlhrose constituée entre des surfaces revêtues de carlila(je hyalin. — ^éo formation lomjiludinale. — Jitatdes muscles périarticulaircs.

Kii 1S7'.) j'(i|)('i;ii. cl;in!s ma clifiilèh; pnvéc, un jeune {garçon (h- dix ans. ['icirc V...

Fig.18"». — Résection sous-périostée du coude droil pratiquée sur un sujet âgé de di>< ans.

Aspect du membre oiktô, six ans ajiri'S la résection. — Dojrré ilc floxion anquol il peut t-lr.'

niaintenu sans offert. — c, cicatrice de l'incision de résection.

de Màcnn, altoint depuis quelques mois d'une osléo-artbrite suppurée du coude. L"ariiculalion, ilécliie à angle ohtus, semblait en voie de s'ankvloser. mais elle suppurait toujours el de nouvelles lislulcs s'étaient ouvertes récemment. Ce garçon, apparlcuanl à des parents en apparence bien ])ortanls, venait de perdre une sivur pbibisiqne ; il était anémique et dépérissait.

Je l'opérai le 2 juin 1879, et je trouvai l'articulation remplie de fongosités. surtout au niveau des culs-de-sac postérieurs. Les lésions osseuses siégeaient principalement sur le cubitus. La cavité sigmoïde était dépouillée de son cartilage et présentait sur les côtés des érosions profondes remplies de fongosités caséeuses. L'bumérus présentait aussi sur le condyle on plulnl îi rmiion du condylc et de la trocblée une cavité s'ouvninl dans rai'tlculalinu l'I M'iuplic de l'ongosités caséeuses. — Hésection sus-épicondvlienne df l'innuérus. Sdus-conuiiiïdieime du cubitus. iiitia-cii'\ icaie du radius (vov. lig. 187. 188, l'.tO).

Suites simples. — Trois mois après, articulation déjà bien lixée et automobile, entre l'fxleusion à peu juvs complète el la flexion à G.') degrés. L'enfant pari pour la campagne et m'est ramené en octtdire avec un bias raide. étendu dans la position presqtie rectiligne. 11)5 degrés, el s'enraidissani de plus en plus. ()n avait complètement négligé

RESECTION DD COUDE. .-,i:,

les oxoiTioes et a])an(loiin(' le malade ii liii-mrine. H n'y a\all pins t\r ddulunr, d la cicatrisation était complète depuis trois mois. J'aueslliésiai le malade et je lui remis le coude à angle droit; dans ce mouvement, je sentis un craqu(>ment sec, en arrière, qui indiquait la rupture d'ime adhérence osseuse ou ostéoïdc au niveau de l'olécràne on du tendon du triceps. Je recommençai les mouvements dès que l'articulation ne fut plus douloureuse (au quatrième jour; jusque-là le membre, très sensible, l'ut remis daii;: le bandage silicate, fendu en deux valves). Trois mois après, le coude était automobile dans une étendue de 45 à 'HO degrés; l'extension fut diffieil(^ à récupérer; (slle était arrivée peu à peu à 155, puis à 140 degrés, sans pouvoir jamais aller au delà, à cause de remboîlement trop exact du crochet olécranicn entre les tubérosilés humérale

Fig. 184. — Même sujet que pour la figure 185. — Photographié sans appui; c, cicatrice.

néoformées. Ce sujet était devenu fort cependant ; il avait fait pendant deux ou trois ans des exercices gymnasliqiies, mais, depuis quatre ans, il ne faisait plus rien pour augmenter l'amplitude de ses mouvements. Il soulevait un haltère de 8 kilogrammes dans son maximum d'extension et soutenait aisément un haltère de 7 kilos pendant huit à dix secondes dans la position indiquée par la figure 184. 11 avait une force d'extension de 2 kilos 500. La force de pression était de 35 kilogrammes des deux côtés.

Les membres étaient à peu près égaux. Je les avais mesurés moi-môme en 1885, et j'avais trouvé seulement 5 millimètres en moins pour la totalité du membre opéré. En 1886, le membre opéré m'avait été signalé comme étant plutôt plus long que, plus court que le membre sain. C'est surtout l'humérus qui paraissait plus long, car les os de Tavantbras étaient manifestement plus courts d'un centimètre. L'humérus présentait de larges tubérosités latérales. Il n'y avait pas la moindre laxité dans la néarthrose.

Ce jeune homme fut pris tout a coup de symptômes de méningite m janvier 1887; huit jours après, il succombait. L'autopsie partielle fut faite par MM. Viennois et Mondan. On ne put pas faire une autopsie complète ni mesurer rigoureusement, c'est-àdire après dissection, les os des divers segments des membres supérieurs.

:,iC, UKSFXTIO.NS m MKMliKK SlJl'KlilMlL

On loiiiiiiciKM |i;ii iiHMiifi- li's deux iiii'iiilires supérieurs avant de procéder à l';iulopsie, cl rtni coiislat;! (|irils éliiieiit scnsililcinont égaux. La moyi-nne de plusieurs iivnsuralions fut iiièrnc du liOi iiiilliint'trr-s pour le membre saiu et de 606 pour le mêml)re opi-ré. Les nieiisuratioi.'s isolées des divers os imlifjuaient une légère diiiiinutiou de longueur du radius et du cubitus, et uue augmentation pour l'Iiuniérus. Mais ces niensuralious, raj)idemenl prises, ne |ieuvent avoir à mes yeux la rigueur nécessaiie, fpioiipi'elles concordent assez avec ce fpi'on avait constaté du vivant du sujet.

On a enlevé les deuv coudes seulement eu sciant l'Immérus à 15 centimètres audessus du coude, el les os de l'avaut-bras à 8 centimètres au-dessous : peu <le graisse sous-cutanée, lîien que le sujet soit assez umsdé, du côté opéré, il présente cependant une noliible atrophie relativement au membre sain.

Relalion de l'aulopsie, par M. Mondan.

État (les muscles. — L'anconé tranche nellAnent par sa couleur jaune paille sur le reste des muscles : plus petit, déprimé au lieu d"élre saillant, recoimaissable seulement jiar sa situation et la direction de ses libres, au milieu de l'aponévrose, du périoste et du tissu fibreux, il est assurément beaucoup plus réduit de volume que les autres muscles. Cependant le chef externe du triceps, qui le continue en haut, presque sans liîjne de dénuircaliou, est lui-même atrophié dans ses fibres inférieures. Mais sa teinte jaunâtre va eu s'atténuant à mesure que Ton s'élève, et, sur la coupe perpendiculaire à l'axe du bras, il est impossible do reconnaître, à la couleur, le chef externe des deux autres.

Le triceps, pris en totalité, parait relativement plus atrophié que les autres muscles. Le biceps est presque de la grosseur de celui du côté saiu. Le brachial antérieur, qui cependant est plus plat, plus étalé, est aussi un peu plus pâle que celui'du côté sain. Le long supinateur, puissant, presque normal, du moins dans sa totalité, présente dans ses couches superficielles une teinte jaune prononcée; elle va en s'atténuant à mesure que l'on s'approche de sa partie profonde. Les deux radiaux paraissent normaux. Rien de particulier sur les autres muscles.

Aucun nmscle n'adhère aux os ni aux parties fibreuses de l'articulation; un tissu cellulaire, de laxité variable, les sépare tous; le tendon du biceps présente une bourse séreuse, vaste, très nette.

L'aponévrose anlibrachiale, (pii avait été divisée dans le trait olilique de l'incision de résection, a repris sa souplesse et sa continuité avec le triceps. On ne distingue pas la cicatrice de l'incision.

L'articulation est passivement mobile diuis les limites suivantes : flexion complète, extension limitée par la rencontre de l'olécràne avec la face postérieure de l'Iiumérus. Les mouvements de rotation sont relativement plus étendus que les antéro-postérieurs. 11 n'y a absolument aucun mouvement de latéralité. Le membre, abandonné à luimême, se tient en demi-pronation.

Aspect (jénéral du coude réséqué. — Le couds est large de Ô9 millimètres, ce qui tient à deux saillies latérales de l'humérus qui rappellent exactement par li'ur forme les tubérosités normales. Lu dehors, un épicondyle allongé verticalement, légèrement incliné en avant, continue sans ligne de déinarcalion bien précise le bord externe de riiumérus; en dedans est une épitrochlée plus saillante, mais moins haute, moins portée en avant que la tubérosilé externe. Un noyau osseux, mobile, agrandit en avant la masse de celli; épitrochlée.

Le cubitus préseule un olécràne osseux, élargi en haut et recourbé en dedans : son bord supérieur, arrondi et épais, fournit une très large et très solide iinplanlalion au tendon du triceps; c'est sa rencontre avec la lace postérieure de l'humérus (|ui limite l'extension. Le crochet oléeranien embrasse parfaitement l'extrémité de l'os du bras en arrière et il forme une saillie de 17 à 18 millimètres au-dessus du plan sigmoïdien, qui présente une espèce de crête épaisse, antéro-postérieure. Sur sa face interne, 'e cubitus présente le rebonl de sa grande cavité sigmoide, sous forme d'une courbe

RESECTION DU COUDE.

postéro-antoricure, plus basse, grâce à une écliancrurc laléralc, que le plan sij;;rniH(iicii, et aboutissant en avant à un bec coronoïdicn saillant. Sur ce bec s'insènnc linaïucul antérieur, et au-dessous de lui s'implante très solidement le muscle brac;liial ari[érieur. En dehors, la niasse supérieure du cubitus déborde l'olécràue et présente, sur sa partie saillante, une dépression, pclile cavité sigmoïde sur laquelle vient rouler la tète du radius.

Le radius est situé un peu plus en dedans qu'à l'élat normal : il esl débordé en

Fig. 185. — Vue d'ensemble de rarliculation du coude reconstituée après la résection totale, pratiquée sept ans et demi auparavant [réduction de moitié).

II. humérus; C, cubitus; R, radius; ne, nouvelle lubérositû condylieime d'où part le ligament latéral externe très fort qui se dirige vers la tête du radius, tr, recouverte par un ligament annulaire très distinct ; ol, olécrâne de nouvelle formation constitué par une niasse épaisse» proéminente, déjetée en dedans.

dehors par la saillie épicondylienne, et intimement articulé avec la facette latérale du cubitus. De plus, sa tète, bien nette, supportée par un col rétréci, est légèrement inclinée en arrière.

Envisagé dans son ensemble et au point de vue de la forme des extrémités osseuses qui le constituent, le coude est large, pointu en arrière, grâce à l'olécrâne nouveau, solidement articulé suivant le type normal ; mais l'avanl-bras, en masse, est légèrement reporté en dedans. Le coude présente deux saillies latérales rappelant bien la forme normale, l'interne peu haute et saillante, l'externe plus longue, descendant plus bas et se continuant, sans limite nette, par un bord oblique, avec le bord externe de la diaphyse humérale. Enfin la saillie externe, de même que la portion qui représente la région condylienne, est légèrement recourbée en avant, ainsi d'ailleurs que ceci se rencontre, à des degrés divers, sur les pièces analogues*.

1. Surtout, comme nous l'avons déjà fait remarquer, quand le membre a été trop longtemps maintenu dans la dcmi-pronaliou, après l'opération.

518 lii-si'CTiu.Ns nu Mi;\ii;iii-; sli'ûiiki ii.

Descriplio» de l'appureil ligamailmx. — J/.iiiparcil lii:aiiit.'nleux osl 1res cojnplet et dilTèio ii pciue de l'aiiiiareil noiiiial. En avant, sur toute la partie large de la surface luiniérale, s'iusère uu [luissant liganieut, nacré, lirillaut, à belles libres étalées en éventail, dont les plus externes vienncut tomber sur les fibres transversales du ligament annulaire du radius, et <lont les internes, embrassant -l'apophyse coronoïde et s'unissanl à celles du ligament latéral interne, vont s'implanter sur le bord de la grandicavité sigmoïdc. Enveloppant l'épilroclilée, déjjordée légèrement par l'olécninc (\\w nous avons vu recourbé en dedans, le ligament latéral interne est très puissant; il >c dirige eu bas, comprend dans son é|iaisseur une petite niasse osseuse indépendante, et, réuni en avant au ligament antérieur, vient s'insérer sur le bord de la grande cavité sigmoïdc, taudis (ju'en arrière il se fixe sur le bord de l'olécràne. Il n'adhère nullement au tendon du triceps qui le recouvre en arrière, mais dont la dissection est très facile. En arrière, quelques fibres éparscs unissent l'olécràne à l'humérus, mais ou ne trouve de véritable ligament qu'au niveau du radius. Dans toute celte région radiale, on voit, en effet, en bas les fibres annulaires aussi nettes que sur le coude normal ; elles s'insèrent sur le bord poslérieur de la facette siginoidienne, embrassant le col du l'adius, puis se portent en avant. Toutefois, en dehors, elles se confondent avec celles du ligament externe. Eu arrière, les trousseaux fibreux du ligament postérieur viennent s'insérer sur le bord supérieur du ligament annulaire et présentent là un épaississement cartilagineux et chondroïdc non adhérent à l'humérus, qui semble continuer eu ;/rrière la surface de la cupule radiale et donne ainsi à l'humérus un plan de glissement et d'articulation plus étendu.

Ainsi, comme on le voit par ce qui précède, sous le rapport des liens fibreux, l'articulation nouvelle est construite sur le type normal : trois ligaments principaux très forts unissent l'humérus aux os de l'avant-bras, le point faible se trouvant au niveau de l'olécràne où le tendon ilu triceps joue le rôle d'un fort et puissant ligament; l'articulation radio-cubitale présente un véritable ligament annulaire qui embrasse exactement le col du radius et, par la masse cartilagineuse qui le surmonte, fournit à la tète de l'os une surface de glissement toute spéciale.

Description des surfaces articulaires recouvertes de cartilaqc hyalin. — Pour ouvrir l'articulation, on a sectionné l'humérus transversalement de haut en bas. Ceci a permis de voir, du côté du cubitus, la cavité sigmoïde recouverte de cartilage absolument hyalin; dans l'angle de réunion du plan sigmoïdicn avec la face antérieure de l'olécràne, le carlilage perd son aspect bleuté, hyalin; il devient fibro-cartilage, et c'est uu tissu chondroïde qui recouvre l'olécràne et^réchancrure interne déjà signalée. La Icle du radius apparaît encroûtée aussi de cartilage hyalin : elle est large, arroudic, avec une petite dé])ression centrale. Sa surface articulaire est agrandie par la masse cartilagineuse intra-ligamenteuse déjà signalée qui, fixée eu arrière au ligament postérieur, se recourbe sur les côtés, de façon à jouer vis-à-vis d'elle le rôle des ligaments falciformes (disque semi-lunaire).

La surface huniérale, longue, mais moins épaisse et moins large que sur un coude normal, sinueuse, avec des dépressions et des saillies correspondant aux saillies et aux dépressions antibracbiales, est recouverte d'une épaisse couche de cartilage hvalin.

Malgré ces superbes surfaces de glissement, l'articulation, qui. sur le vivant, ne jouissait (|ue d'une extension limitée (140 degrés), ne forme pas une cavité unique. Les cloisons sont moins nombreuses que dans des pièces provenant d'opérations plus récentes; elles sont cependant très marquées. Un gros trousseau, entre autres, smis forme de cloisonnement auléro-postérieur, di-visc l'articulation en deux cavités secondaires radio-lumiérale et cubito-bumérale. Parti, en haut, d'une profonde dépression qui s'eulonce dans la masse hyaline de riumu'-rus, à peu près au milieu, il aboutit en bas sur la face supérieure du ligament falciforme signalé sur le radius, s'insère en avant, en s'épaisissant, sur le ligament anlérieur qu'il reuforce, cl on arrière sur la

uiïsKCTioN mi cuuDi'] r,i[)

partie du ligaïueiit poslérieur qui vienl. se couTondre avec, le ligainciil aniuilaiic Oulro cette volumineuse cloisou, il en existe d'autres moins importantes, incompiiilcs, et qui, tout en subdivisant encore l'articulation, limitent impai-faitement des lo^cs communiquant entre elles; un petit faisceau, parti de la dépression centrale du radius aboutit à l'humérus. De ces loges et diverlicules articulaires, le plus intéressant est assurément celui qui s'enfonce entre la petite cavité sigmoïde et la tète radiale, donnant ainsi une certaine indépendance à celle articulation; il occupe toute la longueur de l'articulation radio-cubitale et présente environ 10 millimètres de profondeur.

Tous ces traclus semblent formés de tissu cbondroïde, ou du moins, s'ils sont fibreux, ils présentent des surllices blanches assez brillantes et assez polies pour qu'on ait pu croire à la présence d'un revêtement synovial, d'autant plus qu'il est possible de disséquer superficiellement des lambeaux minces et transparents oîi néanmoins le microscope n'a pas permis, malgré une imbibition argentique, de déceler la présence de cellules endothéliales. Dans certaines petites loges même, on a pu recueillir un peu de liquide synoviforme ; mais là encore le microscope n'a rien montré de caractéristique, l'examen ayant été fait tardivement.

Coupe (les os. — Néoformalion osseuse; impossibilité d'apprécier exactement la néoformation longitudinale. — 11 est bien difficile de se rendre un compte exact des parties osseuses reproduites, même sur les coupes : seules les mensurations prises sur la longueur totale des os, des deux côtés, et comparées aux hauteurs des extrémités réséquées, eussent permis une appréciation à l'abri des causes d'erreur.

Pour l'humérus, la néoformation longitudinale n'est pas douteuse, puisque les deux os, mesurés sur le vivant, dans leur longueur totale, étaient à peu près égaux et que l'humérus réséqué paraissait même plus long ; mais, à la coupe, on voit une fusion intime entre les tractus longituamaux de l'os ancien et le tissu de nouvelle formation, sans qu'il soit possible de dire exactement où finit l'un, oîi commence l'autre. Cette structure présente les particularités suivantes : en haut, la diaphyse est d'épaisseur normale et le canal médullaire est normal aussi ; bientôt, apparaissent des travées osseuses, très solides, nettement accusées, obliquement dirigées de la face externe de la diaphyse en dedans et en bas, et qui laissent entre elles des espaces obliques, allongés, remplis, comme d'ailleurs tout l'os, d'une moelle rougeàtre. Puis, à trois ou quatre centimètres, suivant les points de la surface articulaire, les travées perdent leur forme régulière, leur direction parallèle, et on se trouve en présence d'un tissu spongieux qui présente, dans son ensemble, la coupe d'une pyramide tronquée, à base inférieure. Ce tissu est très caractéristique, en ce sens qu'au lieu d'être formé de cloisons lamellaires et de loges médullaires, il est au contraire constitué par d'épaisses travées, limitant des espaces médullaires de forme irrégulière. Cette partie spongieuse est terminée par une couche compacte qui s'avance en bas, sous forme de gros bourgeons éburnés au milieu de la masse cartilagineuse terminale. Dans la région épitrochléenne seulement, le tissu spongieux est serré et forme des alvéoles de très petite dimension.

Cette dernière portion, qui commence au point où l'extrémité inférieure de l'humérus se tord pour se porter en avant, représente donc approximativement la néoformation longitudinale, qui aurait ainsi une hauteur de 3 centimètres environ; c'est tout ce qui, dans la figure 186, est en dessous des points ca,ca.

Au-dessous de la surface compacte limitante inférieure, qui mesure de 2 à 5 millimètres d'épaisseur, se trouve la masse cartilagineuse ; sur les bourgeons compacts, issus de la couche osseuse terminale, le cartilage ne mesure guère que 2 à 5 millimètres d'épaisseur. Mais enti^e eux, dans les enfoncements qu'ils laissent, on trouve des masses cartilagineuses de 6 à 7 millmrèlres de hauteur. On voit aussi, en dedans, une petite masse sous-épitrochléenne qui constitue un point de réossification encore distinct : elle présente la coupe d'un quadrilatère allongé, séparé de la couche compacte par une couche de cartilage qui constitue son cartilage de conjugaison; ce point de

-^-^^ UKSKCiKi.Ns iii .MK\il;i;i-; sLi'l':i!li;i i;.

n'-ossilicalion rsl divisi- lui-nit-iiK; un deux par une soconde travée carlilagincuse verticale <'|iaisse de 1 inilliriiètre. l'iiis en dehors se voit uu bourgeon osseux qui mesure 5 :i (i iriillirnrlns de larjcur; |Miis. nn enlonceinent remjili de cartilage et qui le sépare d'un

i ig. 187. — Extromité iiifériourc de riiuniérus enlevée par la résection.

— La section de l'os a été faite audessus des tubérosités.

et, cavité tuberculeuse rcni|ilie de foiigosités caséeuses/siluée sur la lirnile du condyle et de la Iroclilée.

l'ig. 180. — Coupe verticale et transveisale de riiumérus. — Segment antérieur vu par sa face postérieure.

Un voit une extrémili' renflée présentant un plan articulaire sinueux recouvert d"une"couche épaisse de cartilage hyalin ayant tout à fait l'aspect du cartilage diarllrrodial des articulations normales. Dans celle masse cartilagineuse on voit encore deux noyaux dcréossilication nr.nr. indépendants, qui ri!'pondent, celui de droite à la Irochlée, celui de gauche au condyle : c, surl'aee du condyle. qui descend plus bas que la troclilcc; ce, couche carlilagincuse hyaline qui recouvre tonte la surface articulaire ; en, en, limites de l'os ancien ; tout ce qui est au-dessous représente la néol'ormalion longitudinale de l'humérus, autant du moins qu'on peut en juger par l'asiiecl du tissu, en l'absence de mensuration de la totalité de l'os. Les restes de la diaphyse ancieime se |)erdentà ce niveau. Il y a en outre un changement de direction de l'os, qui se porte en avant au niveau de l'angle saillant que fait l'épicoiidyle. (l(f(/iiclioii de mai lié.)

second bourgeon pins large et loul aussi n,mpncl. Dus en dol.ors oucoro, on tro.nr i enfoncement dans lequel s'iniplantail la cloison riiondro-ido verticale ,|ni divisait l'articniation. ri enini la région condylo-épicondylienne, rartiln-ineuso et contenant conini." la région Irochico-epilrochléenne deux petits noyaux osseux isolés, épiplivsaires, allonges Iransversaleiiicnl (lig. ISti). -

lies! impossible aussi, sur la coupr du cubiliis, de déirrminerexaclomcnlles limites de I os nouveau. S. ron prend .seulement le niveau supérieur du bec coronoidien. là ou commence la surface sigmoïdienne, comme limite inférieure de la né.durmalion osseuse, on voit qu'il y aurait, olécràne compris un. né„rormation apupl,v>aire d'au-

moins 28 à 30 millimètres. L'olécràne est forme d'os compacle, ('bnriir. Il so continue en avant avec une couche compacte aussi, légèrement o!)liqiic en jjas cl en avant, recouverte d'une couche de cartilage hyalin, de 4 millimètres d'épaisseur eu arrière de 1 millimètre en avant. Au-dessous de la couche compacte on voit un tissu spon gieuN. à loges de dimensions moyennes, qui aboutit finalement a un canal médullaire, lequel commence à 7 ou 8 millimètres du plan sigmoïdien, jiris au niveau du bec de l'apophyse coronoïde.

Fig. 188.

Fig. 189.

Fiff. 190.

Fig. 191.

Fig. 188, 189, 190, 191. — Portions enlevées du cubitus et du radius, mises en regard des portions reproduites.

Fig. 1<S8. — Extrémité supérieure du cubitus enlevée par la résection; ft, ft, foyers tuberculeux.

Fig. 189. — Extrémité nouvelle du cubitus. — C. Coupe du cubitus : ac, apophyse coronoïde ch, couche épaisse de cartilage hyalin qui tapisse la cavité sigmoïde; ce cartilage prend un aspect fibreux cf à la face antérieure de l'olécràne ; ol, sommet de l'olécràne. — Tout ce qui est au-dessus de la saillie coronoïdienne est de formation nouvelle.

Fig. 190. — Tête du radius enlevée par la résection. — Coupe verticale.

Fig. 191. — Tête du radius trouvée à l'autopsie. R. Extrémité supérieure du radius présentant une tête supportée par un col plus étroit. La tête tr est excavée en cupule et recouverte par une couche régulière de cartilage opalin. [Ces quatre figures sont réduites de moitié environ; la figure 190, dessinée un peuplus grande que nature^ n'est pas exactement à l'échelle de Ja figure 191). Le radius trouvé à l'autopsie n'a pas été sectionné verticalement dans la préparation; aussi, malgré la présence de la tête renflée et assurément nouvelle, est-il impossible de limiter exactement la néoformation longitudinale. On peut approximativement l'évaluer à 8 ou 9 millimètres maximum.

C'est le plus bel exemple de reproduction typique d'une articulation que nous puissions présenter. La néarthi^ose a une constitution anatomique presque aussi parfaite qu'une articulation normale. Un cartilage diarthrodial, opalin, aussi pur dans sa coloration qu'un cartilage normal, étendu régulièrement sur les extrémités libres des os, favorisait le glissement des surfaces contiguës; un appareil ligamenteux des plus réguliers et des plus complets assurait la solidité de la néarthrose et réglait les mouvements que lui imprimait un puissant appareil musculaire.

Le type anatomique était celui du ginglyme parfait ; il n'y avait pas la moindre mobilité latérale, même après l'ablation de toutes les masses musculaires et la dissection de l'articulation.

L'étude des muscles présente aussi un grand intérêt, non seulement sous le rapport de la régularité de leurs insertions, mais encore au point

OLLIER, RÉSECTIOiNS. H- — 21

(Je vue de la persistance de l'atrophie do certains faisceaux'. La décoloration delà paille inlérieure du chef externe du triceps, qui n'avait suhi qu'une désinsertion sui' une étendue de 4 ou 5 centimètres et avait été ensuite réuni |):ir la suture, vient encore une fois nous démontrer que tout trauiiialisiue jjortant sur des muscles déjà atrophiés peut avoir pour eiïel d'empêcher à une certaine distance la restauration de la fibre musculaire. L'état d'atrophie du triceps dans toutes les arthrites, et en pailiculicr dans les arthrites anciennes, doit donc être toujours pris en considération, et si la désinsertion de lii partie inférieure de son faisceau externe peut avoir des inconvénients alors que son iktI n'est pas lésé-, les longues incisions médianes, qui coupent plus de rameaux nerveux et séparent le muscle en deux portions, seront certainement plus préjudiciables sous ce rapport '.

4° Nous rapporterons enfin une quatrième autopsie qui montre qu'on peut, à tous les âges, même après soixante-dix ans, obtenir une néoformation osseuse suffisante pour articuler solidement les os entre eux.

Observation XLIX. — Résection totale du coude sur u)ie femme de 72 ans atteinte d'arthrite et d'ostéites tuberculeuses multiples. — Rétablissement de la santé (jénérale après la resection. — Reconstitution d'une articulaiion solide malgré l'irrégularité du traitement consécutif. — Articulation du cubitus avec une saillie épitrocliléenne formée en dedans de l' humérus. — Mort, trois ans après l'opération, d'un épithéliome du vagin. — Autopsie. — Néoformation osseuse. — Description de la néarthrose.

Marie Courrioux, 72 ans. Très bonne santé jusqu'à il y a quatre ans ; pas de scrofules dans l'enfance; a perdu six frères ou sœurs, plusieurs en bas âge, et dans ces derniers temps un pclit-tils de pbthisie. Entre à la clinique le 5 juillet 1885.

11 V a quatre ans, à la suite d'une chute, ostéite de l'index dmit, qui supjmre encore, et successivement ostéite de l'unguis et de l'apophyse montante, d'une phalange du pied, et enfin suppuration du coude gaucho-, avec douleurs persistantes et très pénibles dans l'articulation, œdème du bras, raideur de toutes les phalanges des doigts de la main.

1. Nous l'erons remarquer d'abord la structure de l'anconc, qu'on reconnaît encore malgré son atrophie. 11 n'avait pas (•omplctement disparu, bien qu'il eùl été séparé de son nerf depuis se()l ans et ileini. llccevait-il dircctenienl un lilol nerveux de la brandie nuiscidairc proi'oiidc du radial, comme nous l'avions observé aiitrcl'ois dans une de uos disse cl ions'.' Nous avons l'ail faire à celte occasion des recherches sur ce point, et M.M. Moudan cl Hochet ont conslalé plusieurs lois cette disposition. Un filcl spécial, destiné à l'ancoiié, naît de la branche nmsculuire au momeul où elle contourne le radius. M. liochcl nous a dit l'avoir trouvé quatre lois sur ciiiquanlc dissections.

2. Ou doit se demander si cette persistance de l'atrophie n'est pasl'effeld'unc HcrnV^ o^Cf»!datiie, consécutive à la section du nerl à sa parlic inlérieure, c"csl-à-dirc vers le bord supérieur de l'unconé. Ce qui nous l'ail poser celle queslion, que nous ne sommes pas à même (le résoudre aujourd'hui par des oxpéiiences directes, c'est la décoloration et l'alrophie de la portion externe du triceps, (pii s'éleudeul quelquefois heaucoup phis haut ipie la désinserlion. [l'oyez la première autopsie rapportée dans ce chapitre, p. ÔOô.)

7). Celte observation est oucore intéressante par la réeupéraliou de la longueur de l'Inniiérus qui, sur le vivant, paraissait plus Ion,:; que l'os sain. Nous y reviendrons plus loin dans notre élude d'cnseudile sur l'accroissenuMit des os après les résections des os des membres.

A son entrée à la clinique, je la mis d'abord au traitement par l'iodure do potassium, mais le bras devenant de plus en plus douloureux et la suppuration ne diminuant pas, je me décidai à lui faire la résection du coude. Mon but était de lui faire une opération de soulagement; je n'osais espérer un bon résultat, en présence du mauvais

Rien

état général et de la diathèse que révélaient les diverses lésions du squelette aux poumons; pas d'albumine dans l'urine.

Résection le 12 juillet. —Suites simples; cessation des douleurs; retour des forces

Fig. 192. — Extrémités osseuses enlevées dans la résection. [Réduction de moitié.)

H. Humérus. La partie articulaire est érodée superficiellement et presque partout dépouillée de son cartilage. Érosions plus profondes au niveau de l'épitroclilée; pas de séquestre; c, condyle • t, trochlée. ' ' '

C. Cubitus. Les altérations osseuses sièg:ent principalement sur cet os. Le fond de la cavité sigmoïde est nécrosé. Un séquestre irrégulier, isolé sur les côtés par des sillons profonds est encore adhérent par sa face inférieure. Toute la partie articulaire du cubitus est nécrosée ou érodée. Sous le périoste et sur les bords de l'olécrâne, amas de fongosités- s séquestreac, apophyse coronoïde.

R, Radius; érosions superficielles.

Malgré cette amélioration immédiate, je ne comptais guère sur une cicatrisation prochaine, en raison de l'âge de la malade et de la persistance des autres suppurations osseuses. Je fus agréablement surpris, à mon retour des vacances, de trouver la plaie presque cicatrisée, et, ce qu'il y avait de plus inattendu, l'extrémité inférieure de l'humérus flanquée de deux tubérosilés nouvelles, fermes et adhérentes à la diaphvse. La néarthrose avait déjà une assez grande solidité, quoique les os de l'avant-bras eussent ghssé un peu en dedans de l'axe de l'humérus. L'œdème du membre, antérieur à l'opération, avait disparu, mais les doigts étaient toujours raides , la malade se prêtant difficilement au traitement consécutif qui eût été nécessaire.

Elle quitta l'Hôtel-Dieu le 15 novembre, le bras soutenu par une valve sihcatée, qu'elle s'empressa de quitter, en rentrant chez elle, pour se servir de sa main. Je ne la revis que dix-huit mois après. Je la trouvai alors dans un état beaucoup plus satisfaisant que je ne l'espérais. Sans faire d'exercices gymnastiques réguliers, elle s'était remise à son travail de ménagère et faisait la cuisine pour sa famille, dont les membres étaient occupés à une usine voisine. Elle fléchissait l'avant-bras un peu au delà de l'angle droit et retendait complètement; ce qui la gênait toujours, c'était la raideur des doigts, dont les phalanges n'exécutaient que la moitié de leur excursion normale. L'avant-bras avait continué de glisser un peu en dedans, et le cubitus s'articulait avec une grosse masse épitrochléenne transversalement disposée, et qui était évidemment de formation nouvelle, car elle dépassait de 5 centimètres le bord externe de l'humérus. On ne distinguait pas d'olécràne. Il y avait, malgré cela, à peine un peu de mobilité latérale ; les os de l'avant-bras étaient en contact immédiat avec l'humérus et solidement fixés par des ligaments. A deux ou trois reprises depuis l'opération, et à la suite d'un travail un peu plus pénible, un trajet fistuleux s'était ouvert et avait donné lieu pendant quelques jours à un léger suintement.

En mai 1886, la malade faillit succomber à une hémorrhagie vaginale provenant d'un épithéliome de la paroi postérieure de ce conduit. — Opération palliative qui mit

524 RÉSECTIONS 1)1 MKMimE SUPÉRIEUR.

fin aux hémoirhagies; on ne put enlever que la masse saillante. Rien du côlé du coude. Mort subilc le 7 seittembre 1880, à l'âge de soixante-quinze ans et six mois. M. Viennois n'oblinl de la famille quo raulopsie pitrlielie; il ne put pas enlever It-s deux uieaibrcs pour les mesiiifi- l-I les comparer. De lii une lacune regrettable dans noire observation pour la détermination exacte de la néolormation osseuse.

Autopsie. — L'articulation est mobile, de l'extension coinplèle à la flexion à angle aigu, soit une excursion de HO degrés. D'autre part, le radius exécute, sans participation du cubitus, une rotation d'un tiers de cercle; j)as de mobilité latérale.

11 y a un déplacement de tout l'avant-bras en dedans, de telle soite que l'axe du radius correspond sensiblement à l'axe de l'bumérus et se trouve, en outre, placé un peu plus antérieurement.

L'appareil ligamenteux, mis à nu par la dissection des muscles, est très puissant. En avant, au-dessous du tendon du biceps, parfaitement libre, et attaché à la tubérosité bicipitale dont le sépare une bourse de glissement très nette ; au-dessous du brachial antérieur, qui s'insère normalement à une apophyse coronoïde néoformée, très saillante et acuininée, mais n'adhérant nullement à ce muscle, dont la sépare un tissu cellulaire lâche, on trouve une belle demi-capsule fibreuse dont les fibres, d'une façon générale, sont obliquement dirigées de la tubérosité humérale externe, au radius d'une part, et de l'autre au cubitus, enserrant la partie large de l'apophyse coronoïde et descendant sur le bord supérieur et interne de la grande cavité sigmoïde. Un faisceau puissant traverse en écharpe la face antérieure de l'articulation.

En dehors, la tubérosité humérale donne insertion aux fibres du ligament latéral externe, renforcé, connue normalement, par le tendon commun des membres épitroctJéens. 11 est assez difficile de déterminer exactement la direction des fibres des différents faisceaux. D'une façon générale, on peut dire que , parti de Tépicondvle nouveau, oii il s'insère sulidemenl, le ligamen. latéral externe descend en s'épanouissant, en avant pour former la partie capsulane de Tarliculalion radio-huméro-cubitale. s'insère ensuite latéralement sur le col du radius, et contourne la léte en arrière, pour venir se terminer sur l'extrémilé supérieure du cubitus.

En dedans, au-dessous de la tubérosité humérale, qui est incurvée en avant, on voit un puissant ligament qui contient dans son épaisseur plusieurs noyaux osseux de forme irrégulièie ; le plus volumineux est dirigé anléro-posténeurement et aplati de haut en bas. Ce ligament interne, très fort, s'insère en bas, verticalement, sur le bord de la grande cavité sigmoïde. En arrière, l'articulation est moins puissamment protégée: on y trouve seulement, lorsqu'on a détaché le triceps, quelques trousseaux fibreux irrégulièrement étendus de l'humérus aux os de l'avant-bras, et qui ne sont que la terminaison des fibres postérieures des ligaments latéraux. Le tendon du triceps, élargi, recouvre toute la face postérieure de l'article ; il est séparé par un tissu cellulaire lâche des masses latérales de riiumérus ; au-dessous de lui on trouve quelques vestiges de l'anconé, très atrophié et reconnaissablc seulement à la direction de ses fibres. — Ce tendon du triceps contient dans sou épaisseur une plaque osseuse olécranienne, aplatie, large en liant, plus étroite en bas, et articulée par l'iulermédiaire du tendon avec le cubitus, qui, lui, ne présente aucune apophyse saillante en arrière. La néoformation longitudinale est nulle sur le cubitus ou du moins se réduit à une petite saillie postérieuie (fig. l'J-4). On y remarque une hyperostose générale. En arrière, on constate deux anciens foyers fongueux, sous-périostiques, comblés par des lisus sclérosés, de formearrondie, et de 5 ;i 0 millimètres de diainèlre. Il n'en est plus de même eu avant, où le cubitus [irésente nue apophyse saillante, dont l'axe vertical correspond an bord interne de l'humérus, et qui est haute de "H) millimètres environ au-dessus du plan signioïdien. C'est sur elle que s'insère très solidement le tendon du brachial anléneur. Elle est légèrement déjelée en dehors et embrasse, mais sans connexion directe, sans soudure aucune, la tubérosité bicipitale du radins.

RÉSECTION DU COllDR.

Le radius est en demi-rotation interne, le tendon du liicops lé'fèrcmcnt enroulé sur lui. Au-dessus du bord supérieur de ce tendon, la têlc radiale s'élève de 14 18 millimètres,- elle est un peu déjetée en dehors et en arrière. Jl y a une véritahle tête, de lormation nouvelle, sup|iorlée par un col rétréci sur lequel passent, en la bridant, les fibres Iransversales. demi-annulaires, des ligaments antérieur et latéral; celte tète est mobile dans l'étendue d'un tiers de cercle environ. Sa surface articulaire, -.uc

Ç.MONUAtJ jaiiNfiDET

Fig. 193. — Reconstitution du coude après une résection totale chez une vieille femme, opérée à soixante-douze ans, et morte trois ans après. — Coude vu par devant.

H, liumérus; C, cubitus; R, radius; b, biceps s'insérant sur la tubérosité bicipitale audessus de laquelle on voit un col surmonté par une tête renflée ; ir, t, triceps brachial; ec, éminence épicondylienne ; et, saillie épitrocliléenne, très proéminente en dedans, à bord inférieur irrégulier, s'articulant avec le cubitus, auquel il est uni par des faisceaux ligamenteux l; ae, apophyse coronoide de nouvelle formation. Les os de l'avant-bras sont portés en dedans; le radius est dans l'axe de l'humérus ; le cubitus est en dedans de cet axe. L'articulation est entourée de son appareil ligamenteux.

Fig. 194. — Même coude vu par derrière. — L'humérus a été dépouillé de son revêtement périnstique et de son appareil ligamenteux, qui sont rejetés en dehor.- et continuent d'adhérer aux os de l'avantbras.

H. Humérus dépouillé de son périoste; gpc, gaine périostéo-capsulaire rejetée en arriére et en dehors ; ec, tubérosité épicondylienne ; et, tubérosité épitrochléenne très saillante en dedans et s'articulant avec le cubitus C, porté en dedans de l'axe de l'humérus ; 0, petite saillie représentant toute la néoformation olécranienne, c'est sur elle que s'insère le tendon du triceps ; gt, godets remplis de tissus sclérosés, reste d'anciens foyers fongueux, limités par un bourrelet osseux ; R, radius qui a suivi le cubitus dans son déplacement en dedans ; tr, saillie formée par la tête du radius.

du côté de l'articulation, est revêtue d'une couche de tissu d'aspect chondroïde, mais où l'on ne trouve rien qui ressemble à du cartilage hyalin.

Sur l'humérus, on trouve deux tubérosités latérales qui donnent à son extrémité inférieure une largeur de 62 millimètres. L'interne est de beaucoup la plus saillante. Dépouillée de toutes les parties molles qui la recouvrent, elle proémine de 24 à 25 millimètres sur le bord interne de la diaphyse; l'externe est bien moins proérai-

326 RÉSECTIONS 1)1 MKMBRE SUPÉRIEUR.

iienlc et soiiihlc siiiiplciiienl un rciineiiicut léger <lu lioril externe. Toute cette extniiiilr iiiférifuio de i'IiiiiiK'riis est coiiiiiie recoiiihi''e en uvuut, de telle sorte que 1<sommet des ronn<iiieiils .ipophysiiires ne correspond |i;is :iu plan humerai, mais lui cM antérieur.

Pour bien affirmer ce qui revient, dans ces masses, à la régénération osseuse, il est nécessaire de laire une coupe verticale et transversale. On peut se convaincre alors qu'il y a fort peu do néoformation longitudinale et que presque tout revient à une néoformation sous-périostique latérale.

On |)eut suivre, en elCel, la diapliyse normale s'enfonçant dans le tissu o^seux nouveau et aboutiss.ini jusqu'à environ 7 ou 8 millimètres du jdan articulaire; on la voit élargie par la médullisaliou, mais très reconnaissable à la direction verticale ou légèrement oblique qu'alTeclent les alvéoles médullaires. A la périphérie est un tissu à alvéoles iiréguliers, plutôt arrondis el transversaux, plus petits et moins effilés que ceux de la diaphyse; c'est le tissu nouveau qui constitue les saillies latérales, tend à l'éburnation et remonte, en diminuant d'épaisseur le long de l'os normal avec lequel il ne tarde pas a se confondre. Au-dessous des limites appréciables de l'ancienne diaphyse, le tissu osseux devient plus dense. C'est cette couche qui doit être considén'-e comme étant de (ormation nouvelle.

La surface articulaire huinérale, de même que celle du cubitus, du radius el de la plaque olccranienne intralcndineuse, est recouverte 'd'un épais tissu chondroïde, sans aucun point hyalin. Ce tissu chondroïde ue forme pas des parois lisses à une seule grande cavité; il envoie d'une surface à l'autre ou à la face interne des ligaments, des tractus d'épaisseurs diverses qui cloisonnent l'articulation et la divisent en une série de loges; les unes sont grandes, comme celles qui sont situées au niveau de l'articulation radio-humérale; là, en effet, il y a une cavité divisée en deux plus petites et superposées, par un ménisque chondroïde aplati, très net. En d'autres points, au contraire, il y aune série d'espaces plus petits, ressemblant à des fentes entre les travées fibreuses à parois lisses. Du côté de la surface sigmoïdienne on voit une cavité plus vaste et bien limitée entre le cubitus et l'humérus.

Cette autopsie a une grande importance à nos yeux, parce qu'elle nous démontre la réalité de la néoformation osseuse à un às,e et dans des conditions de santé générale où nous ne devions guère l'espérer. Nos anciennes expériences nous avaient bien démontré' qu'en irritant préalablement le périoste des vieux animaux, on pouvait le rendre propre à reproduire les portions osseuses enlevées, mais nous agissions sur des animaux sains; or, ce n'est pas le cas de la vieille femme que nous avons opérée. Elle présentait des lésions osseuses multiples et avait, depuis quatre ans déjà, sa nutrition générale gravement alTectée. Le cas de régénération des os du cràne% que nous avons rapporté dans lecbapitre V (tome I"), avait été observé cbez un homme aussi âgé que notre réséquée du coude ; mais il s'agissait dune lésion liMiiiuatique, survenue sur un liomme fort et vigoureux, sans lésion dialhésique apj)réciablc, et s'étant toujours bien porté antérieurement.

La possibilité de l'aire reconstituer -sur une femme de soixante-douze