IT

la rainure qui circonscrit la calotte huinérale, portion de l'épiphyse recouverte par le cartilage diarthrodial, se confond avec le col chirurgical ou la portion de l'os comprise entre les tubérosités et l'attache des muscles grand pectoral et grand dorsal.

Fi/. 128 et 129. — Figures indiquant les limites de l'iuscrlion de la synoviale sur la lête humorale, et montrant la direction et les rapports du cartilage de conjugaison.

V\\;. 128. — Têle huméralc d'un enfant de quatre ans. — L'épiphyse présente encore deux points d'ossilicalion distincts.

a, a', caililaye de conjugaison séparant les noyaux épipliysaires de la portion juxta-épiphysaire de la diaphyse; la portion a est sous-périostique, ia portion a' ou segment interne est inti'usynoviale. — h, b, insertions de la capsule doublée de ia synoviale c, c.

Fig. 129. — Tête humérale d'un sujet de seize à dix-sept ans. — L'épiphyse forme une masse osseuse revêtue seulement du cartilage diarthrodial dans sa partie supérieure et interne ; elic est séparée de la diaphyse par une mince couche de cartilage conjugal. L'accroissement est déjà très avancé; le ( artilage, quoique pouvant rester encore longtemps distinct, n'aura dans l'avenir qu'une faible activité. — Mêmes lettres indicatives que pour la figure 128.

Les tendons des muscles rotateurs se perdent dans la capsule ou se confondent avec elle en enchevêtrant leurs fibres d'insertion. Ils sont disposes de telle manièi^e que l'incision longitudinale de la capsule n'est possible qu'en avant. En arrière, il faut passer entre ces tendons ou les couper pour pénétrer dans l'articulation. Grâce à la fusion du périoste et de la capsule au niveau des tubérosités, et à la plus gi^ande

1i UÉSECTIO.NS l)U MK.MBIîE SlrâllEll'..

épaisseur qu'acquiert le périoste dans toutes les régions juxta-épipliysaires, la gaine j)ériostéo-capsulaire présentera là son maxiiiiuni d'épaisseur.

La portion nrliculaire de la tête humérale est constituée seulement par une |)arlie de répi|)liysc, et le cartilage de conjugaison appartient à la variété mixte: il est sous-périostique en dehors, iulra-synovial en dedans.

Ces figures, de grandeur naturelle, indi(}uent la faible hauteur de la tête humérale qu'on peut retrancher chez les eiilants sans léser le cartilage de conjugaison.

Les résections des extrémités articulaires qu'on pratique chez les enfants ne sont pas des résections sous-périostées ; ce sont des résections sous-périchondriques, tant que l'ossification de la masse épiphysaire n'est pas complète. On est alors obligé, si l'on veut enlever les noyaux osseux, de tailler en plein cartilage, et l'on conserve ainsi avec le périchondre une couche plus ou moins épaisse de tissu cartilagineux. Cette couche étant saine généralement, constitue pour l'avenir un précieux élément de régénération osseuse.

Une fois l'épiphyse humérale ossifiée (ou du moins ses trois points d'ossification réunis), elle est séparée de la diaphyse par un cartilage qui persiste généralement jusqu'à l'âge de 22 ans (21 à 25, d'après Sappey). Jusqu'au moment de sa soudure, il fournit les éléments de l'accroissement en hauteur de l'os par l'extrémité supérieure. Cet accroissement est surtout actif jusqu'à l'âge de 17 à 18 ans chez Thommc, lia 15 ans chez la femme. Il est donc de toute importance de le ménager dans les résections faites au-dessous de cet âge, et de se borner, quand on le peut, à des résections intra-épiphysaires ou au moins à l'ablation de l'épiphyse seule.

Un point important, c'est la direction du })lan du ce cartilage. A la coupe, on voit qu'il monte beaucoup plus haut au centre de l'os. Il forme ainsi une sorte de dôme dont le sommet est plus rapproché du cartilage diarthroïdal que les parties latérales. Les figures 1 28 et 1 20 représentent une coupe bilatérale, c'est-à-dire de dedans en dehors, et font voir la direction et la propoilion de l'épiphyse aux divers âges. Un trail de scie horizonlal, pailant de l'insertion interne de la capsule, enq)orlera toujours la totalité du cartilage de conjugaison.

La tête humérale est constituée par un tissu spongieux (pii se laisse facilement pénélier par les projectiles et qui devient (piehpiefois d'iuiigrande friabilité sous l'inlluence de Linflammation chronique.

Les rapports de la tête humérale avec le paquet vasculo-ncrvcux sont trop connus pour que nous insistions sur leur iuq)ort;uice. Dans une résection sous-périostée, on n'a pas à. s'en préoccuper tant i\u'n\\ ne sort pas de la gaine j)(''riosti(pic. Mais dans une résection paiostale, il faut

RÉSECTION DE L'Él'AULE.

suivre l'os de très près, et se servir d'instruments mousses pour éloigner le paquet vasculo-nerveux. Les artères qu'on coupe habituellement dans la résection de l'extrémité supérieure de l'humérus sont ; la circonflexe antérieure, qui est très irrégulière d'ailleurs par sa situation et son^volume, et la branche acromiale de l'acromio-thoraciquc quand l'incision part de la base de l'apophyse coracoide ou de l'espace interacromio-coracoïd ien .

b. PROCEDES OPERATOIRES APPLICABLES A LA RESECTION DE LA TETE IIU.MERALE ET A LA RÉSECTION TOTALE DEL'ÉPAULE.

Quand on se place au point de vue clinique, et en particulier au point de vue du résultat orthopédique et fonctionnel de la résection, il faut avant tout, dans le tracé de l'incision, se préoccuper de conserver les attaches et l'innervation du deltoïde. Or, le nerf circonflexe, comme nous

Vig. loi). — Inciïiou parallèle au Lord interne'du delloïde, laissant en dedans une ■ petite bandelette de tissu musculaire qui sera d'autant plus épaisse, selon les v;u'i;ilions individuelles, que le muscle s'avancera plus en dedans.

a, incision interfasciciilaire prés du bord antéro-interiie du deltoïde; — b, sillon interdelloïi-lopeçtorai ; — C, clavicule; — D, deltoïde; — GP, grand pectoral.

venons de le l'-appeler, se dirige vers la partie interne et postérieure du col de l'humérus, contourne cet organe d'arrière en avant, et vient se perdre dans le faisceau antérieur et interne du deltoïde. Par cela même, plus l'incision sera interne, plus elle ménagera le muscle et le nerf qui l'anime. Toute la portion du muscle située en dedans de l'incision est condamnée à être paralysée et à s'atrophier. Donc si l'on voulait conserver intégralement son action, il faudrait suivre rigoureusement l'interstice interdeltoïdo-pectoral qui est parcouru par la veine cépha-

-IG RÉSECTIONS DU MEMBKE SUl'ÉKIEl li.

lique. Malheureusement, cet interstice n'est pas fixe par rapport à l'apophyse coracoïde, et, par cela même, par ra])porl à l'articulalidn scapulo-humérale. H s'avance (juelquefois tellement en dedans qu'en le suivant exactement on éprouve, malgré l'écartement du bras, une difficulté réelle à découvrir l'articulation; il faut alors faire l'incision un peu plus en dehors et sacrifier une bandelelle du faisceau antérieur du nuiscle. Il est bon d'ailleurs de ne pas suivre exactement l'inlerstice intcrdeltoïdo-pectoral, car cet interstice est occupé par la veine céphalique et, bien qu'avec les pansements antiseptiques la dénudalion d'une veine n'ait pas les mêmes inconvénients qu'autrefois, il vaut mieux laisser en dedans de l'incision un petit faisceau du muscle.

Ce que nous avons déjà dit sur la situation et les rapports du nerf circonflexe doit nous faire rejeter les divers lambeaux proposés autrefois j)ar divers chirurgiens, et toutes les longues incisions externes el postérieures. Les grands lambeaux de Moreau, de Manne, de Sabatier, de Synie, de Stromeyer, constituent des procédés irrationnels que nouscondanmons en bloc.

Nous ne regardons comme acceptables, et encore pour quelques cas exceptionnels, que les lambeaux péri-acromiaux avec ôrsinscrlion^ du dclloïde, limités latéralement par des incisions interfasciciilaiirs, el ne descendant pas assez bas pour atteindre le nerf circonflexe. On [leiil aussi désinsérer le deltoïde à son attache inférieure et le soulever de bas en haut ; mais c'est surtout pour les résections de la partie supérieure de la diaphyse que ce procédé sera applicable (ch. xn).

Les procédés que nous allons décrire sont, à quelques détails près, ceux qui ont paru déjà dans notre Traite de la ràjcucralion des os, mais, pour cette articulation comme pour les autres, nous en ajouterons de nouveaux que la variété des cas cliniques nous a fait imaginer depuis lors. Nous les donnons tels qu'ils peuvent être répétés à ramphithêàtre,

1. l'ar desinsertion d'ini iiiKscle nous enlcndons la secliun tic ses allaclics pivs ilc l'os san? conserver leur eoiitiiiuité avec la gaine péiiostéo-capsulaive. Le imisclo, ou les tendons désinséiés perdent nionienlanénient tout rapport avec l'os et le périoste qui le recouvre. 11 ne l'aiil donc ])as conlondrc la désinsertion d"uu nuiscle avec le délachemcnt sous-périostc de ce muccle , opère parla ruc/iiic. Dans ce dernier cas, le muscle est sans doute séparé de l'os, mais il a conserve toutes ses insertions sur la gaine périoslique, avec laquelle il se continue normalenicul par la l'usion de ses fibres leudineuses ou aponcvioti(iuos avec la coiiclic externe on fibreuse du jiérioste. La conservation de la continuité de ces insertions nuisculaires et tendineuses sur la gaine périostéo-capsulaire est un des avantages fondamentaux de la méthode sous-périostée, telle que nous l'avons toujours exposée. La résection de l'épaule nous montre très clairement la différence qu'il y a entre la désinsertion et le détachement sous périoste d'un muscle : nous désinsérons le deitoïtle, mais nous détachons avec la capsule ou le périoste les muscles qui s'insèrent sur la léte liuniérale.

Nous devons corriger ici une faute commise à la ])age lOi, t. 1, ou plutôt coniplèler u:c l)hrase qui pourrait induire en erreur. Kn parlant de la désinsertion du deltoïde, nous avons dit qu'il fallait désinsérer les muscles el non pas les coujier ; il faut ajouter : par le milieu. — L'omission de ces trois mots laisse lu phrase incomplète et donne une liée fausse de ce que nous entendons |iar le mol «désinsertion».

sur dos cadavres ayant les articulations saines, en indiquant toutefois les principales modifications que l'élat pathologique pourra apporter à l'exécution de l'opération.

1. — Procédé d'élection * pour la résection de l'extrémité supérieure de l'humérus. DESCKIPTION DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE.

1" TEMPS. — Incision «'ulanéc et interniiisciilairc. — Le coudo. étant écarté du tronc de manière que l'humérus fasse uu angle presque droit avec l'axe du tronc, c'est-à-dire de 60 à 80 degrés, selon le plus ou moins de liberté de l'articulation, on fait une incision de 10 à 12 centimètres dans la direction du sillon interdeltoïdo-pectoral, et si, à cause de l'embonpoint ou de l'infiltration du sujet, ce sillon ne peut être distingué à travers la peau, on se dirige dans le sens des fibres du deltoïde, en commençant à un centimètre au-dessous de la clavicule, au niveau de la base de l'apophyse coracoïde, eu suivant la face antérieure de cette apophyse, près de son bord externe. Cette incision faite, on reconnaît à travers la plaie la limite interne du deltoïde et on l'incise parallèlement à ses fibres, non pas précisément dans le sillon interdeltoïdo-pectoral, qui est occupé par la veine céphalique, mais à 4 h 5 millimètres en dehors, pour laisser cette veine recouverte par les fibres musculaires. On saisit alors la lèvre externe de la plaie, formée par le deltoïde et la peau, et on la porte en dehors, de manière à découvrir la tète humérale sur une plus large surface.

2" TEMPS. — Ineîsîon de la gaine périostéo-eapsulaire et dénasdation de l'os. — La tête humérale mise à uu dans le fond de la plaie, on imprime quelques mouvements de rotation à l'humérus pour se rendre compte avec le doigt de la position de la coulisse bicipitale. On incise ensuite la capsule sur toute sa longueur, suivant une ligne dans le sens de l'incision extérieure, en dehors du tendon du biceps et parallèlement à ce tendon. On peut déjà, après cette incision de la capsule, commencer à explorer la cavité articulaire. On prolonge ensuite l'incision sur la gaine périostique, suivant la longueur de l'os qu'on se propose d'enlever. Ou saisit alors un délache-tendon bien tranchant, avec lequel on commence à dénuder la tubérosité externe. On la décortique en mordant dans le tissu osseux, plutôt que de laisser adhérer à l'os une partie de ses attaches fibreuses. C'est pour cela qu'il faut avoir des rugines bien affilées et non des élévatoires mousses et pointus. On détache ainsi les insertions des muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond. L'aide qui tient le bras porte l'humérus en rotation interne pour présenter successivement au tranchant du détachetendon tous les points de la tubérosité externe. Cette tubérosité dénudée, on passe à la tubérosité interne, et dans ce but, l'aide fera graduellement tourner l'humérus en dehors et présentera ainsi au tranchant de l'instrument l'insertion du sous-scapulaire.

Quant au tendon du biceps, la règle c'est de le repousser en dedans avec la coulisse fibreuse qui le contient, sans chercher à le dégager ; mais, en pratique, on trouve souvent cette coulisse envahie par les fongosités ; on l'ouvre alors et l'on récline le tendon du biceps en dedans, s'il n'a pas été lui-même transformé en fongosités.

Les tubérosités dépouillées, on peut faire saillir la tète humérale en portant le coude en haut et en arrière ; on fait écarter, les lèvres de la plaie capsulaire et on continue à détacher la capsule sur les côtés et en arrière.

Une fois les insertions postérieures détachées, on fait saillir la tète de plus en plus,

1. Nous agirons dans la description des procédés comme nous l'avons lait précédemment pour les instruments que nous avons décrits. Nous décrirons purement et simplement, sans nom d'auteur, les procédés qui nous appartiennent, et nous indiquerons toujours le nom de l'auteur lorsqu'ils auront été déjà proposés ou exécutés par d'autres chirurgiens.

OLLIER. RÉSECTTOîNS. Tf — 2

KÉSKCTIO.NS DU .MK.MBRE SUPÉKIEUH.

on l;i saisit avec un davier pour mieux la diriger, et l'on peut alors, on procédant de haut eu bas, détacher la gaine périostique à la liauleui' que Ion veut et sans se préoccuper des insertions musculaires, à la condition (|ue le détache- tendon ne (piilte jamais l'os el décolle ni(''lliodii|uemcnl, c'est-à-dire comme on tout continu, la gaine iilireuse. T)"' TKMi'S. — Kee«ioii «le l'os. — l'ar la facilité qu'on a de l'aire .saillir la tête humérale à la liaulcur rpTou désire, la section de l'os s'opère commodément avec la scie à chaîne ou toute autre scie, suivant la préférence de l'opérateur. 11 faut avoir

Fig-. tôl. — Continuation du détachement de la gaine pér'ostique le long de la diapliyse humérale après la luxation de la tète. Mouvement de torsion imprimé nu hras pour préseiiter successivement toute la circonférc'nce de l'os à l'adion du détache-tendon-

soin seulouicut de liieii saisir la lèle avec le davier el de la tenir fixe pendant ractioii de la scie.

h' TKMi's. Kx«'iNM»n : «'-videmeiit, ino«lt>laj;c au cnuteau-^oiige «!«■ la cavîl»'- alôno'Mlc. — Le plus souvent; il sutlira d'abraser la cavité avec le couleangouge; si l'altéialion osseuse s'étend plus profondément et d'une manière inégale, ou devra modeler une nouvelle cavité, ce qui est facile tant qu'on n'est pas obligé de réséquer au niveau ou :ni delà de la partie rétrécie du col. Daus ce dernier cas, il faudni détacher jHéalaMenieiil ;ivec la rugine l'insertion glénoidienne de la capsule et poursuivre ce délachemeiil Jusqu'au point où l'on léra agir la cisaille. On se servira, pour sectionner le col, des torU-s tricoises de Nélatoii ou de nos larges daviers-gouges.

RESECTION DE L'EPAULE. 19

Ce procédé présente tant d'avantages à tous les points de vue que nous le recommandons, même dans les cas de plaie et d'ouvertures fistuleuses multiples aux régions postérieure et externe. Il faut considérer ces ouvertures accidentelles non pas comme des voies indiquées par la nature pour pratiquer la résection, mais comme des ouvertures de décharge qu'on utilisei'a pour le drainage de la cavité articulaire.

Le point de repère le plus important, c'est la pointe de l'apophyse coracoïde, qu'on sent toujours malgré l'épaisseur et l'infiltration des parties molles. Le sillon interdeltoïdo-pectoral n'est distinct à travers la peau que chez les sujets maigres, et lorsqu'on écarte le bras en dehors. Dans les cas où rien ne l'indique à l'opérateur, il doit diriger son incision de l'apophyse coracoïde vers l'empreinte deltoïdienne, c'est-à-dire un peu au-dessous du tiers supérieur de l'humérus. Quand on a, du reste, le deltoïde sous les yeux, après l'incision de la peau, on rectifie, si besoin est, le sens de l'incision intra-musculaire. En pratique, on ne doit pas aller du coup jusqu'à l'os; rien ne presse, et il faut inciser couche par couche en sachant toujours où l'on est. Pour l'incision de la capsule, il faut faire pénétrer le bistouri sous le ligament, acromio-coracoïdien et ne pas couper ce ligament comme le recommandait Malgaio-ne.

La dénudation des tubérosités s'opère facilement avec un bon détachetendon, quand l'humérus est mobile et permet à l'aide qui tient le bras de le faire tourner en dedans ou en dehors. Mais cette rotation doit être exécutée avec douceur et prudence quand on opère sur des os raréfiés et friables. En 1865, nous opérions un tuberculeux âgé de cinquantesix ans, quand, dans le mouvement de rotation en dehors pour détacher l'insertion du sous-scapulaire, nous entendîmes un craquement sec et nous constatâmes que riiumérus s'était brisé dans son tiers inférieur, audessus des condyles ^ Cet accident n'eut, il est vrai, aucune suite fâcheuse ; le membre fut placé dans un bandage amidonné et le malade ne se douta jamais de la fracture. C'est dans ces cas de raréfaction des os qu'il est important d'avoir, pour saisir la tête Imméralo, les daviersérignes ou les daviers-tournants que nous avons décrits. Les daviers ordinaires écrasent la tête et la hxent moins bien que les daviers à pointes pénétrantes.

A. De V incision de décharge à la partie postérieure de Varticulation. — Manière de la pratiquer. — L'incision de décharge doit être

1. La i'racliu'c accidentelle de l'iiumérus a été observée dans d-es condilions analooues par Fergussou et Mead.

Fergusson opérait un homme de trtinlc-ciuq ans pour une carie de la tète de l'iuimérus. Au moment où il voulait l'aire saillir la tête humérale, un craquement annonça que la Iraclurc du corps de l'humérus venait de se produire. Le malade guérit aussi rapidement que s'il n'y avait pas eu cette complication. Le malade de Mead mourut, mais il s'a"issait dans ce cas d'une affection cancéreuse. (Voy. Med. Times and Gazette, 1837, et Péan, De la Scapulalgie et de la résection scapulo'humérale. Thèse de Paris, 1800).

pratiqiiôc à la pnrlic pnslérieurc de l'articulalioii, au point qui est le plus déclive quand le malade est couché sur le dos. Ce point sera plus ou moins élevé selon la hauteur d'humérus réséquée. Dans les cas où une hauteur de cinq centimètres a été retranchée, ce point déclive répond au faisceau postérieur du deltoïde, et il faut traverser ce muscle pour introduire un drain jusque dans la cavité capsulaire.

Cette incision doit être faite avec précaution, car le bistouri pourrait rencontrer le nerf circonflexe et l'artère qui l'accompagne; il en résulterait alors une hémorrhagic et une paralysie du deltoïde'. Yoici comment il faut s'y prendre ])Our éviter le nerf et le vaisseau. On incise d'abord la gaine périostique de dedans en dehors, et comme la direction du nerf et du vaisseau est perpendiculaire à l'axe de l'humérus, c'est-à-dire horizontale, on dirige l'incision dans ce sens et on lui donne une étendue de 12 à 15 millimètres. La direction de l'incision étant parallèle à celle du nerf, on ne risque pas de le couper en travers. On intiodiiit alors une sonde cannelée qu'on pousse vers la peau à travers le muscle dans la direction indiquée, et l'on n'a plus aucun danger à courir.

Lorsqu'une plus grande longueur d'os a été retranchée, on n'a jias à craindre de rencontrer le circonflexe, et l'incision passe entre le triceps et le deltoïde ; mais plus bas, quand on doit retrancher plus de dix centimètres et scier l'humérus au-dessous de l'attache du çi^rand rond, c'est du nerf radial qu'on a à se préoccuper, et dans ce cas il faut faire une incision longitudinale.

B. De la zone cV incision et de la ligne iV incision. — Nous nous sommes déjà élevé contre l'interprétation trop étroite des règles; elles doivent en effet servir à guider le chirurgien, mais non à lui créer des obstacles.

C'est pour cela qu'à côté de l'incision idéale, nous devons toujours indiquer la zone d'incision dans laquelle le chirurgien pourra choisir la ligne qui lui conviendra le mieux, sans sacrifier les avantages fondamentaux du procédé. A l'épaule, on devra reporter quelquefois l'incision ' un peu en dehors, vers le milieu de l'espace inter-acromio-coracoïdien : on sacrifiera l'innervation du faisceau deltoïdien qu'on laissera en dedans, mais ce petit inconvénient sera amplement compensé par la facilité plus grande de l'opération et par l'exploration plus facile i\\\ fond de la cavité glénoïde. En théorie, nous indiquons le mieux, mais en j)ratique, nous nous contentons du bien quand la recherche du mieux entraîne des difficultés sérieuses ou expose à des dangers.

Il en sera de même pour toutes les articulations. Voilà pourquoi, nous

1. Gurll elle un cas de mort par liémorrhagie de 1 arlèro circonflexe poslérieure à la suite de la résection de l'épaule (Olis. 17ri, p. 750). Le danger île la blessuri" de celle artcre dans l'incision de réseclion ncsl pas ce qui doit préoccuper l'opérateur. On n'a qu'à la lier dès qu'elle est ouverte et la ligature est facile, puisqu'on a l'artère sous les yeux, mais s;i bk-ssure dans l'incision île décharge nécessiterait l'agrandissement de l'incision pour aller à sa recherch

le répétons encore, il faut considérer avant tout la méthode et mettre le procédé au second plan. Malgré le désir idéal de conserver intégralement les muscles, on en fera sans hésiter le sacrifice d'une partie, si ce sacrifice permet d'éviter des inconvénients plus grands.

On choisira donc, selon les cas, entre les lignes deBaudens, Malgaigne et Robert et la nôtre. On pourra même suivre exactement celle de Lar-

Fig. 132. — Zone d'incision pour la résection de la tête de l'humérus, ou espace dans lequtl on pourra faire Tincision de résection, sans nuire sensiblement au résultat fonctionnel de l'opération. Le milieu de l'espace intercoraco-acromial en est la limite extrême en dehors.

A. Acromion. — C. Clavicule. — H. Humérus. ~ AC. Apophyse coracoïde. — D,D. Deltoïde. —

G. P. Grand Pecloral,

Le muscle deltoïde dépasse exceptionneUement en dedans l'apophyse coracoïde: une incision faite le long de son bord interne ne permettrait pas de découvrir suffisamment l'articulation. L'incision la plus favorable, au double point de vue du manuel opératoire et de lu conservation de la force du deltoïde, se fera suivant la ligne El; mais on pourra la faire dans toute la zone ZI, ZI sans manquer aux règles essentielles de la mcthiode; plus, elle se rapprochera du bord interne du muscle, plus ce muscle conservera de force.

ghi, qui passe rigoureusement par le sillon interdeltoïdo-pectoral. Toutes ces incisions permettront d'atteindre le but principal que nous nous proposons : la conservation de la contractilité du deltoïde pour qu'il agisse à un degré suffisant dans l'abduction et l'élévation du bras. • Toutes les incisions qui s'inscriront dans l'aire de cette zone d'incision, qu'elles soient droites, courbes^ ou sinueuses, auront à peu près la

1. Dubreuil a proposé une incision antéro-ialerne, s'incurvanl en has et en dehors, et per-

22 RÉSECTIONS DU MEMBRE SUPÉRIELK.

même valeur au point de vue de leur influence sur l'action du deltoïde.

2. Autres pronulrs de la nirlliode sous-pdriosic'e applicables à la rru'clion lutalc de l'épaule et à certains cas parliciiliers. — Esquilloinmic, résections partielles : extraction des projectiles enfoncés dans la tête /minérale.

Le procédé que nous venons de décrire est [jarticulièrement applical)le à la résection de l'extrémité supérieure de l'Iiuméius; en pr(dongeant l'incision en bas, il peut sul'lire à réséquer la moitié et plus de la diapliyse humérale. Pourvu que l'humérus soit mobile sur l'omoplate ou puisse être mobilis('' par la ru|)turc des adhérences fibreuses, il répond à tous les besoins.

Mais quand l'humérus est soudé à la cavité glénoïde, ou (|uand on ne veut réséquer qu'une faillie hauteur de la tète humérale, ou bien encore quand on se propose de réséquer en même temps la cavité glénoïde, c'est-à-dire de sectionner le col de l'omoplate, il faut recourir à d'autres procédés, en se dirigeant toujours d'après les principes généraux que nous avons exposés.

A. Procédés à lamheav à base inférieure par désinserlion des allaches acromiales du deltoïde. — Le procédé de Nélaton, qui consiste en une incision transversale contournant racromion à un centimètre et demi au-dessous de son bord, est, au point de vue de la conservation de Faction des muscles, un des piocédés les moins imparfaits de la méthode ancienne. Il n'énerve qu'une petite hauteur du deltoïde. c'est-à-dire la partie comprise entre l'incision et le rebord de l'acromion, et on a une voie d'accès, difficile quelquefois, mais géu(''raleirient suffisante pour aborder et réséquer la tête de Ihumérus^

Pour conserver l'action de toute la longueur des fibres du deltoïde, nous avons recours au procédé suivant : Nous poiions l'incision plus haut; et nous désinsérons le deltoïde autour de l'acroniion, puis, par des incisions verticales interfasciculaires, nous délimitons des lambeaux pour mieux découvrir la tète humérale. De cette manière, le muscle, une fois réinséré sur l'acromion, aura son innervation et conservera sa puissance. C'est le lambeau de Moreau réduit à ses limites ratiomielles.

Description nu I'Rockdk a lamukau a hase infériei're, iriangulaiiik vv rr.Ai'É/oiuAL

PAU DlisiNSEKTlON lU' HKI/IOÏDE; LAMBEAU QUADRII.ATÉRAI. A COTÉ INTERM'. PLUS LONG.

On l'ail à la peau une incision deini-ciiculairc snivanl le contour de l'acminion : elle coninicncc (Miavanl, au niveau ilc l'ailiculalion acroniio-claviculairc, conloninc l'acro-

incUaiil (le iiiiciix tlécuiix lir \f idl Iniiiiéral. l.;i Cdurlii' inréiiemc tic l'iiicisiiMi n'i'iuTvc ijuo la partie inlérieiire des lihies ileltoïtiieimes. (Manuel opératoire des resections. Paris, 1871.)

1. M. Maurice Perrin a remoiilé l'incision péri-ainmiiale de Nélaloii : il la l'ail à (lueltjuo inillimctres uu-ilessous du hurd de Ijk romidii. Ciiauvel, Précis dopéiation de c/iirurgii'). En iijoulaiil à celle incision Iraiisvcrsidc li'~ iniisi.i)iis lonuiludinaies iiilei'jjisciculaires. on aura les L'iiiilir.'iiix i|iio iKiiis recimiin.-uiiloii ■.

mion jusqu'à 5 centimètres en arrière de son angle postérieur. De l'extrémité antérieure de cette incision, on en fait descendre une première de 6 centimètres dans la direction de celle du procédé type. On sectionne les attaches deltoïdiennes tout près de l'acromion, en laissant seulement assez de tissu fibro -musculaire pour supporter les points de suture. On a ainsi un lambeau triangulaire à base inférieure, qu'on renverse en bas pour découvrir la têle, et qui donne un jour suffisant pour manœuvrer à l'aise. Mais on pourra, dans quelques cas exceptionnels, se donner plus de jour, soit en prolongeant un peu plus l'incision péri-acromiale en arrière, soit en transformant le lambeau triangulaire en un lambeau quadrilatéral. De l'extrémité postérieure de l'incision horizontale on fait alors partir une autre incision verticale interfascicuhnre, et on l'arrête à 4 ou 5 centimètres pour se tenir au-dessus du trajet du nerf circonflexe ou ménager ses branches postérieures, selon le niveau de l'incision. 11 en l'ésulte un lambeau trapézoïdal à base inférieure qu'on renverse pour découvrir et attaquer la tète huraérale. L'incision verticale antérieure pouiTa être prolongée indéfiniment tandis que la postérieure aura pour limile extrême le trajet du circonflexe.

Telle est la voie par où l'on peut pénétrer dans l'articulation par sa partie supérieure sans énerver le deltoïde, sans raccourcir la partie contractile de ce muscle, et en se donnant un jour suffisant pour la décapitation de l'humérus.

Dans le cas où l'on reconnaîtrait la nécessité de réséquer l'humérus plus bas, on pourrait sans doute se contenter de faire saillir l'os de bas en haut et de le luxer à travers la plaie, en le dépouillant à coups de rugine de sa gaine périostique; mais il vaudrait mieux alors prolonger en bas l'incision verticale antérieure, comme dans notre premier procédé.

Mais ce qui sera plus souvent indiqué et aura beaucoup moins d'inconvénients que ces désinsertions étendues du deltoïde, c'est la désinsertion de son faisceau antérieur (fig. 135). Nous avons, dès 1865, eu recours à cette désinsertion partielle; nous l'avons mise en usage plusieurs fois depuis lors, et nous avons constaté, quelques années après l'opération, que le faisceau désinséré s'étant ressoudé à l'acromion et à la clavicule, avait conservé sa contractilité et son action sur l'humérus.

Le procédé de désinsertion partielle antérieure du deltoïde est particulièrement indiqué dans les cas où l'humérus, retenu par des adhérences fibreuses, ne peut pas être écarté du tronc. Il faut alors découvrir la tête humérale pour pouvoir aller diviser dans l'articulation les adhérences fibreuses; on les détruira avec le ciseau quand elles sont osseuses. Ces adhérences détruites, le bras peut être écarté du tronc et l'on procède comme dans le cas où l'articulation est mobile.

Les incisions libératrices ont été de tout temps employées et recom' mandées pour faciliter ropération\ On les a faites tantôt en haut, tantôt en bas, soit en dedans, soit en dehors, mais sans règles précises et sans se préoccuper de leurs inconvénients.