Ti'diW de la iTt/c'iu'rnlion des os. T. I, ciiap. ix

'2. Uhscrvation coinniuiiiqiiéc par M. le 11' Massou nie Mircfouri), relative à la reproduction (l'une jrraude |i;irtie de la voùle du oràne sui; un vieillard de 7'2 ans.

ans de larges tubérosités humérales, assez épaisses et assez saillantes pour former une articulation solide avec les os de l'avant-bras, recule considérablement les limites de la résection du coude. Avec l'antisopsie surtout, on doit être plus hardi qu'autrefois dans la pratique de cette opération chez les sujets âgés. Notre malade y a gagné trois ans d'une vie utile et sans souffrance, et quoique la raideur des doigts, antérieure cà l'opération, n'eût pas complètement disparu, elle s'est servie de son bras jusqu'à la fin.

Ces autopsies sont on ne peut plus démonstratives. Jointes aux cinq que nous avons déjà publiées en détail dans le chapitre V, et à d'autres qui sont sommairement indiquées dans le cours de ce chapitre, elles permettent de se rendre compte de la variété des formes anatomiques qu'on peut observer dans ces nouveaux ginglymes. Elles démontrent surtout combien sont peu fondées les craintes des chirurgiens qui sont disposés à adopter les opérations plus économiques, de préférence aux résections typiques, sous le prétexte de l'insuffisance de la régénération osseuse. Nous allons compléter notre démonstration du processus ostéogénique par l'étude des pièces enlevées dans des résections itératives.

B. — DÉMONSTRATION DU PROCESSUS DE LA RÉGÉNÉRATION OSSEUSE PAU LES PIÈCES ENLEVÉES SUR LE VIVANT DANS DES RÉEXCISIONS OU RÉSECTIONS ITÉRATIVES DU COUDE.

Nous avons déjà rapporté (t. I, p. 562) une observation de réexcision du coude, dans laquelle on peut se rendre compte de la structure des extrémités osseuses après une résection intra-tubérale de l'humérus et sous-coronoïdienne du cubitus et du radius. Nous ajoutons ici deux observations de même genre, qui montreront les divers aspects et le mode de développement des ossifications nouvelles.

Dans ces deux cas, la réexcision a été faite six mois et un an après la première opération ; c'était chez des sujets jeunes (quinze et seize ans), et pour des ankyloses. L'os nouveau était remarquable par sa densité et son éburnation précoce.

Il a été déjà question de la première de ces résections dans l'observation XLII, t. Il, page 267 (triple résection,dont une itérative pour ankylose bilatérale du coude). Le retour de l'ankylose, qui exigea deux résections successives du même côté, fut occasionné d'abord par l'exagération des propriétés ossifiantes de la gaine périostéo-capsulaire, et puis par im traitement consécutif mal dirigé. On lùit trop de zèle dans les mouvements passifs, et cette irritation répétée des tissus conjonctifs ossifiables activa la formation du tissu osseux et amena une nouvelle ankylose, bien que nous eussions pris la précaution d'enlever une zone circulaire de périoste au niveau de l'interligne à établir. Les os n'étaient pas fu-

528 RÉSECTIONS DU MEMBIiK SUPÉRIEIH.

sioiinés; ils élnieiit séparés par une aiticiilalion serrée, recouverte en certains points de lissu cartilagineux ou cliondroïde, mais cloisonnée |)resque partout par des tractus cellulo-fii)reux, plus ou moin? serrés. La soudure n'eût prohahletni-nt pas tnrdé à se faire. Mais ce (pii empochait les mouvements et devait favoriser dans l'avenir la formation des adhérences interosseuses, c'était la rencontre des arcs-boutants osseux anlihrachiaux avec les saillies de la néoformation humérale. L'olécràne (h; nouvelle formation rencontiail en arrière de l'humérus une saillie (|ui lui servait de |)oinl d'arrêt. Un prolongement du radius en haut venait à la rencontre d'une saillie ostéophytique humérale. On voyait là celte irrégularité du processus qu'on rencontre dans ie.s ossifications exlra-périosliques, quand, sous l'influence de l'irritation propre du périoste, les tissus conjonctifs voisins ont acquis des propriétés ossitiantes. Ces ossifications anormales n'ont pas de limites précises et ne présentent rien de régulier.

La compacité de ce tissu osseux contraste avec la friabilité relative que nous avions constatée dans la première opération. Nous avions pu alors enfoncer très facilement le ciseau dans la substance spongieuse des condylcs de l'humérus, mais cette manœuvre eût été très difficile s'il eût fallu attaquer ainsi la substance osseuse reproduite. Dans la première comme dans la deuxième opération, les os de l'avant-liras étaieiit plus durs, plus compacts que l'humérus.

La seconde observation est plus remarquable encore par la consistance du tissu osseux et l'abondance avec laquelle il s'est produit. Il s'agissait d'un jeune homme de quinze ans auquel nous avions réséqué le coude hii 1880 pour une luxation irréductible en arrière, datant d'un an'. Ce fait présenta ceci de particulier que la réunion immédiate de la plaie fut complète. La plaie fut guérie en six jours. On commença immédiatement les mouvements passifs pour prévenir l'ankylose. Nous perdîmes de vue le malade après l'opération, et, quand nous le retrouvâmes, au bout de deux mois, le coude était redevenu douloureux et h peine mobile. Le malade était, d'autre part, très indocile; de sorte que l'articulation s'enraidit de plus en plus et (pie nous fûmes obligé de pratiquer une réexcision un an après. Les mouvements de flexion et d'extension étaient réduits à 10 degrés parla rencontre des arcs-boutants osseux irrégulièrement disposés, et ceux de rotalion. empêchés parla soudure du radius et du cubitus, étaient absolument abolis. Ces deux os étaient englobés dans , une gangue éburnée, épaisse, surtout du côté du radius, due à l'ossification exubérante de la portion externe de la gaine périosléo-capsulaire. qui avait été préalablement mise en sève par la luxation et les tentatives de réduction infructueuses faites peu de temps après.

' La luxation .■l;iil coiiiiiliMe cl l'npopliyso coronoïdc si' Irouvail en arrière tie la Imchlée. La grande cavitr sirjmoutr s'rlait Ullcmnil n'irccic par le rapproc/icmnil de l'olécrâiie f/ de rapophijsc coronoïdc qu'elle ne pouvait plus recevoir In Irocldee.

Cette masse osseuse formait une mortaise retournée, à concavité dirigée en haut, obliquement située, et embrassant par cela môme l'extrémité humérale dans des conditions peu favorables à sa mobilité.

Le tissu osseux est d'apparence et de consistance éburnées ; il est très lourd à la main, et a une densité de 1.48.

Ces faits viennent encore démontrer la proposition que nous avons émise, à propos des ankyloses, sur la variété et la ténacité des obstacles dus aux ossifications extra-périostiques et à toutes les ossifications amenées par une irritation persistante dans les tissus normalement ou accidentellement ossifiables.

Ce sont ces ossifications qu'il faut redouter après les anciennes luxations tourmentées par des tentatives réitérées de réduction, et qu'il n'est pas en notre pouvoir de dominer ni de régler ; c'est pour cela qu'on doit, dans les cas où l'on rencontre des ossifications périphériques, intermusculaires ou inlra-tendineuses, enlever, autant qu'on le peut, tous les tissus qui paraissent déjà influencés par ce processus.

La variété d'aspect des néoformations que nous avons examinées implique des différences dans la technique opératoire. Il faut toujours bien savoir où l'on veut aller et quelle voie il faut choisir. C'est par l'analyse physiologique des tissus intéressés que nous saurons le danger qui nous menace et que nous devrons, dans certains cas, remplacer la résection sous-périostée par la résection parostalc, pour avoir une néarthrose mobile dont la conservation des attaches musculaires et tendineuses assurera plus tard les mouvements.

L'excès de l'ossification est quelquefois une ressource, mais plus souvent un embarras.

Fig. 195. — Pièce osseuse enlevée datis une 7-ésectiun itérative du coude après le retour de l'anhijlose. — Fragment anlibrachial vu par la face inférieure. et montrant la coupe du cubilus G et du radius R.

Du côté du radius on voit un épaississcment énorme de la couche compacle en deliors; les deux os sont unis comme par une coulée de substance éburnée.

Le prolongement olécranien, ol, d'une part, et, de l'autre, la saillie qui surmonte le radius, déterminent une sorte de mortaise à concavité supérieure.— Tout est ici irrégulier comme dans les ossifications extra-périostiques.