AUTOPSIES EMPRUNTEES A DIVERS CHIRURGIENS

Nous avons déjà analysé ou reproduit in extenso les faits de Doutrelepont et de Czerny; des observations analogues, et toutes intéressantes par quelques détails de structure de la néarthrose, ont été publiées par Jasseron, Jagetho, Weichselbaum, Bigelow, D. Cheever, Nepveu, et ré-

cemment par Poncet. Voici le résuriK" de celles de ces observations qui ])résenteril le plus d'intcrct'.

L'ohservaliou de Jasserou a été présentée à la Société de chirurgie par Paulei'. Une colonne osseuse de 9 centimètres avait été retranchée : 7 centimètres pour l'humérus, 2 pour les os de l'avant-bras ; l'opération avait été pratiquée par notre procédé, et pour une arthrite suppurée de cause trauinali(jiio. C'était sur un homme de 21 ans. L'opéré mourut d'une variole coiilluente, quatorze mois après la résection,

« L'humérus, dit Paulet, paraît avoir regagné la presque totalité de ce qu'il avait perdu. Dans la |)ortioii qui correspond au corps, le nouvel os représente sutïisamment un humérus normal; il est toutefois beaucouj) plus arrondi et sensiblement moins aplati dans le sens antéro-poslérieur. » Cette colonne se terminait par des stalactites irrégulières, échappant à toute description; en dedans, pas trace d'épitrochlée; en dehors, quelque chose qui pouvait passer pour un épicondyie. et, audessous, une longue apophyse recourbée qui allait rejoindre le cubitus, et qui avait été brisée quelques jours avant la mort dans la rupture de l'aiikylose.Du côté du radius, il n'y avait qu'un petit tubercule à la place du col et de la tète de cet os. L'extrémité cubitale s'était partiellement, mais très irrégulièrement reproduite ; il n'y avait pas d'olécràne ; en avant, un fort prolongement, aplati transversalement, représentait l'apophyse coronoïde.

Une des pièces les plus intéressantes que nous puissions signaler, pour faire apprécier le mode de reconstitution du coude après les résections sous-périostées, est celle qui a été décrite par Jagetho^. Il s'agissait d'un malade réséqué par Hueter, quelques années auparavant, du coude gauche, et qui était tellement bien guéri, qu'il pouvait faire un service pénible d'infirmier à l'hôpital de Griefswald, mettre les typhiques au bain et les retirer de la baignoire. Le membre était déjà depuis deux ans arrivé à ce degré de force, quand le sujet alla travailler dans une usine où il se laissa broyer la moitié de l'avant-bras droit. Hueter fit la désarticulation du bras, mais le blessé succomba à des accidents septiques qui eurent pour origine des phlegmons dus à des contusions des parois thoraciques.

Ce qui fait l'intérêt de celte autopsie, c'est que le coude réséqué était intact et n'avait subi aucune fâcheuse influence du traumatisme qui amenait la mort.

1. lnili'|jenii;iiimiciit de ces l;iils, Luckc (I8G2), Doutrelepont (l" obs.), Heinemann (I8G5) uni publié (les iel:ilioiis d'aïUoiisies de résections du coude; mais la néarlliroso était rudinientaire et ne différait fruère de ce qu'on a constaté après quelques opéi allons par la niélliode ancienne; les muscles étaient crraisseux en tout ou en partie. C'était encore l'époque des résections sous-périostées nominales.

'2. [iullrlin (le la Socir'lr de r/iinut/ir. 1872. p. 5i'2.

Ti. Beitraije ziir r/tinin/isc/ic Ostco/ogic, III, Ziir licprodiiclion (1er Knoe/ien lutch siibperiostalcr Résection, in Dculsch Zcits. fttr Cliir. 1871.

RÉSECTION DU COUDE. 3.vl

Jagetho signale la forme bi-malléolaire que nous avions constatée dans nos premières autopsies. L'humérus se termine, dit-il, par deux prolongements qui lui donnent l'aspect d'une fourche. Entre ces deux tubérosités existe une surface articulaire de près de 2 centimètres de diamètre, qui répond à la tête du radius, laquelle présente une forme à peu près normale. Après la reproduction des condyles huméraux, c'est celle de l'apophyse coronoïde qui est la plus frappante. Par un prolongement externe, elle recouvre la tête du radius. Un sac capsulairc l'unit à l'humérus. L'articulation radio-humérale présente aussi une capsule nettement accusée. L'olécrâne manque; il est remplacé par un léger bourrelet osseux sur lequel s'attache le triceps. Les muscles sont insérés dans leurs rapports normaux ^

D. Cheever^ (de Boston) a publié une autopsie très intéressante, relative à une résection du coude, pratiquée chez un sujet de 14 ans et suivie d'un excellent résultat fonctionnel. L'opéré mourut 7 ans après, d'albuminurie; malgré diverses lésions scrofuleuses survenues dans les dernières années de la vie, le coude resta complètement indemne. Résection sous-périostée par la simple incision longitudinale postérieure à travers l'aponévrose du triceps; l'humérus fut scié à 15 millimètres audessus de la cavité olécrânienne, le cubitus et le radius au-dessous de l'apophyse coronoïde, la hauteur totale des os emboîtés mesure environ 6 centimètres.

i. Le fait de Weichselbaum [Aiiatomische Untersuchungen von drei geheilten Gelenkresecfionen, in Archiv fur kl. Chir. Bd. 16) est plus ancien : il remonte à une époque où la technique des résections soiis-périostées était encore très élémentaire, bien que nous eussions déjà expérimentalement démontré l'importance du canal périostéo-capsulaire pour la reconstitution des articulations. Nous l'analysons à cause des détails,' intéressants qu'il rentérme. Il se rapporte à un soldat opéré en 1859 dans la campagne d'Italie, et qui avait obtenu un résultat fonctionnel très médiocre. Les mouvements étaient très limités et la force des muscles tellement peu développée que le sujet ne pouvait s'employer qu'à de petits travaux ; il était obligé de soutenu' le membre opéré avec la main saine. Le malade mourut à Vienne, de deliriuni tremens, le 4 janvier 1872, treize ans après l'opération.

A l'autopsie, on trouva les muscles du membre très atrophiés dans leur ensemble; les plus importants étaient très altérés. Les muscles de la région externe étaient en grande partie graisseux, ainsi que les différentes parties du triceps etl'anconê vie biceps était rétracté et son tendon soudé par des adhérences fibreuses aux faisceaux des muscles voisins. Mais, au point de vue de la constitution anatomique de l'articulation, le fait présente quelques particularités intéressantes. Il y a une double cavité articulaire contenant de la synovie. La cavité articulaire supérieure répondait à l'humérus et présentait une plaque osseuse distincte dans laquelle AYeicbselbaum vit l'apopiiyse coronoïde. La surface articulaire inférieure répondait au cubitus. Entre ces deux cavités était une cloison presque horizontale, une sorte de ménisque de tissu conjonctif, perce d'un trou qui faisait communiquer les deux loges. Il n'y avait pas de cavité articulaire pour le radius, ni huméro-radiale, ni radio-cubitale, .autour des extrémités des trois os on voyait des masses osseuses ou des saillies ostéophytiques qui rappelaient de plus ou moins loin les sanlies normales. L'extrémité articulaire du cubitus présentait à son centre une surface lisse, éburnee, avec quelques petits îlots de cartilage fibreux, grisâtre, gros comme des grains de millet.

2. Médical and surgical reports of the Boston city hospital, iSll.— On excision of elbow-joint, by David W. Gheevcr.

3S2 RÉSECTIONS DC MEMBIIK SUI'KIUELR.

A la dissection du coude, on coiislala que tous les muscles avaient leurs insortions normales. Le tendon du triceps était très épaissi et attaché par une a[)unévrose au nouvel olécràne; il se contiiniait largenient avec le fascia de Tavant-hras. Dans ce tendon s'était dévelopjiée une lai'ge plaque osseuse ressemblant à un os sésamoïde. Le ligament annulaire (lu radius était parlaitement constitué; il n'y avait pas de membrane synoviale; les surfaces aiticulaircs jouaient librement et aisément dans une masse cellulo-graisseuse. Les mouvements de flexion représentaient les deux tiers de l'état normal ; l'extension était complète ; la lotalion avait la moitié de l'excursion normale.

L'humérus se lermmait par des prolongements latéraux, en rurnie de cornes divergentes. Le radius présentait une nouvelle tète et le cubitus une nouvelle apophyse coronoïde. Voici les parlicularit<''S de cette structure :

« Humérus : Sur le dos d(^ l;i ili;i|iliyse on peut sentir lransvers;ilenienl un Imrd osseux et une dépression marquant le point où l'os a été scié six ans auparavant. t)e cette ligne au sommet de la corne du nouveau condyle externe la distance est de deux pouces. De la même ligne à l'extrémité du nouveau condyle interne, il y a trois quarts de pouce. La distance entre les deux condyles mesure doux pouces. Le nouveau condyle externe est constitué par un long crochet osseux, courbé en dedans, parlaitement uni au reste de la diaphyse et très solide. Le nouveau condyle interne consiste en une épiphvse irrégulière, carrée et large sur sa surface cubitale, et embrassant l'extrémité de la diaphyse par trois longs pitons osseux semblables aux racines d'une molaire. Il n'v a pas à proprement parler de trochlée, ni de petite tète, ni de fossettes, soit coronoïdienne. soit olécranienne. A la place de ces parties on voit une cavité irrégulière dans laquelle la tête du radius est reçue. Le tissu qui le limite n'est pas compact, mais criblé ; les aiguilles ou les prolongemenis osseux qui le fortifient, indiquent évidemment un processus d'accroissement.

(( Radius. Le radius présente une tète et un col difficiles à distinguer d'un radius normal. Il s'articule avec l'bumérus et le cubitus. La nouvelle télé du ladius repose audessus et en avant du nouveau condyle externe.

« Cubitus. Le cubitus présente une apophyse coronoïde nouvelle, bien dessinée, ainsi qu'une grande cavité sigmoïde profonde et arrondie, et une petite cavité sigmoïde bien marquée pour la tête du radius. L'olécràno est constitué par une formation osseuse indépendante, d'un pouce et cinq huitièmes de longueur, ayant la forme d'une clavicule, unie par du cartilage au côté interne (cubital) de la tête du cubitus et non à sa face postérieure. Il embrasse ainsi le nouveau condyle interne.

« Le nerf cubital est conleiiu dans une goullière, entre le coud\le interne et le nouvel oli'cràne ».

L'observaliondeVerncuil. publiécparNepveu', se rapporteà une jeune femme, opérée en 1870, et morle de tuberculose généralisée en 18S5. L'avant-bras s'était luxé en dedans sur l'humérus, peut-élre à la suite d'une chute sur le coude que !a malade avait faite en 1874. Cette chute pouvait avoir amené une fracturede répitrochlée de nouvelle formation, lequel était représenté par un noyau osseux indépendant, gros comme

1. Bulletiude la SociéUUle chirurgie, 1885, p. 5>^9. Conlribulion à l'étude des réscc-

lions du roudr, par N(']iV('ii.

une noisette, donnant insertion aux muscles épitroclilécns. L'extrémité inférieure de l'humérus se recourbait en avant et se terminait par quelques noyaux disséminés dans le tissu fibroïde. Le cubitus, au contraire, présentait un olécràne très développé et même une petite apophyse coronoïde. Le radius se terminait par une petite tête (pii imilnit la tête normale de cet os.

L'articulation radio-cubitale était parfaite; on trouvait un ligament annulaire distinct et solide. La tête du radius ne s'articulait pas avec l'humérus. Le cubitus était uni à l'humérus par du tissu cellulaire, lâche en quelques points, ligamenteux dans d'autres ; la gorge cubitale embrassait l'extrémité inférieure du cylindre humerai et roulait sur lui au gré des puissances musculaires.

Le cas le plus curieux est celui qui a été observé par Poucet'. La forme de l'articulation était complètement changée, et cependant les mouvementsne différaient pas beaucoup des mouvements physiologiques. Le cubitus, placé en avant de l'humérus, s'articulait par une large surface avec un prolongement transversal qui remplaçait l'épitrochlée. C'était une arthrodie lâche qui permettait des mouvements de flexion et d'extension. L'extrémité cubitale, retenue par la saillie épitrochléenne, ne pouvait pas se déplacer en arrière, mais agissait comme un levier coudé, par une sorte de mouvement de sonnette. Dans la flexion, c'était la parlie inférieure de la surface plate, cubitale, qui s'éloignait de l'humérus; dans l'extension, c'était la partie supérieure.

Les os de l'avant-bras avaient glissé en dedans; le radius se trouvait dans l'axe de l'humérus, et le cubitus, en dehors de cet axe, s'articulait avec la nouvelle saillie épitrochléenne par une large têle aplatie, qui s'était développée à la place de l'apophyse coronoïde. Le radius n'avait pas de rapports directs avec l'épicondyle, et T articulation coronoïdo-épitrochléenne était le seul point d'appui des os de l'avant-bras sur le bras.

« Chez l'opérée de M. Poncet, dit l'auteur de l'observalion, l'adaptation fonctionnelle des extrémités réséquées est renaarquable, tous les rapports osseux intra-capsulaires se limitent à l'épitrochlée reproduit sous forme d'une large cupule et à la face supérieure de l'apophyse coronoïde; l'une et l'autre extrémité sont élargies, mais ne présentent pas de conformation symétrique emboîtante; ce n'est plus unginglyme, mais une arthrodie. -E'axe des mouvements n'est plus le même, puisqu'il y a véritablement luxation en dedans, au moins par rapport à la diaphyse humérale.

(( L'articulation radio-cubitale est séparée de l'humérus par une couche épaisse de tissu fibreux, sans que toutefois les mouvements de pronation et de supination soient diminués.

1. Revun de Chirurgie, numéro d'avril 1887. Résection sous-périostée ancienne du coude droil. Autopsie, par M. Audry, interne des hôpitaux.

« L'olécrâne manque ; les ligainenls n'cxislent pas ;• proprement parler, mais la capsulf épaisse, seiiice hiléralcint'nl de noyaux osseux, niaintienl solidement les cxlrcniilés articulaires en contact, elle permet une extension parfaite, une e\tension pour l;i(|iielle la présence d'un olécràno parait nécessaire. Les extrémités osseuses ne sont p;is recouvertes de cartilage, mais tapissées par un tissu vilieux, fibrillaire. qui joue le rôle du ciirlihi^e alisent. »

Ce (ju'il y a encore de i{'mar(|ii;iblc dans cette observation, c'est que l'opérée, campagnarde très-robuste, âgée de 24 ans, pouvait soulever 8 Idlos à bras tendu, avec une articuiation reconstituée d'une manière si anormale. C'est un nouvel exemple de la iuulti|)licité des formes anatomiqucs par lesquelles on voit se réaliser le même résultat lonctionnel. (Voy. t. I, chap. v, p. 525.)

f) — AUTOPSIES DE RÉSECTIOSS PAR LA MÉTHODE ANCIENNE ; ABSENCE d'aRTICL'LATION KNTRE LES EXTRÉMITÉS RÉSÉQUÉES. — FAIT EXCEPTIONNEL DE SYME.

Ce qui caractérisait les résections par la méthode ancienne, c'était, d'une part, l'absence de régénération, de l'autre, la réunion des extrémités osseuses par un tissu cicatriciel constitué par des faisceaux plus ou moins lâches et plus ou moins irréguliers. Les muscles coupés se rétractaient, perdaient toute relation avec l'os qu'ils étaient destinés à mouvoir et ne reprenaient insertion sur lui que par l'intermédiaire du tissu de cicatiice, ou bien par l'effet d'un heureux hasard, explicable par leurs adhérences latérales avec les muscles voisins, inhltrés et déjà épaissis par l'inflammation.

Les os réséqués se terminaient généralement par des extrémités arrondies, renflées quelquefois, le plus souvent sans augmentation de volume; dans quelques cas, ils se terminaient en pointe ou par quelques saillies ostéophytiques qui se prolongeaient dans le tissu intermédiaire. Un tissu cartilagineux ou chondroïde pouvait recouvrir la surface de section; une espèce de bourse séreuse pouvait même s'y développer; mais jamais d'articulation régulière. Les autopsies dont nous ont laissé la relation Roux, Thore, Textor, Syme, viennent conlirmer ces propositions, qui ne sont, du reste, que le résumé de ce que ces autopsies nous ont appris et qui concordent parfaitement avec ce qu'on observait sur le vivant i;t dans les ex|)ériinL'nlalions sur les animaux.

Dans une autopsie, dalnnl de 18211', Roux signale l'arrondissement de l'extrémité de l'humérus et de celle du cubitus. Dans l'autopsie signalée par Thore-, fjiile sur ini snjet mort un an après l'opération.

1. Dictionnaire des sciences 7m'(lica(cs. on GO volumes. Article RtsKCTioN. par rorcy et Laurent.

'2. Thèse inaugurale. I>c la 7-rscction du coude. Paiis, 18Ô5.

l'humérus fut trouvé arrondi, le cubitus et le radius renfles, le cubitus recouvert d'aspérités saillantes. Textor*, qui ne croyait pas, d'après les expériences de Heine, à la régénération des épiphyses,cite cependant l'autopsie d'un homme opéré depuis six ans, dans laquelle il constata sur le cubitus une proéminence d'un quart de pouce, qui servait à articuler cet os avec le radius. Le tendon du triceps était adhérent à la cicatrice de la peau sans s'étendre jusqu'au cubitus. Il est vrai que l'humérus paraissait présenter une poulie ressemblant tout à fait à l'état normal, mais l'auteur a soin de nous dire que l'examen on fut fait très superficiellement. Cette observation manque donc de la rigueur scientifique qui serait nécessaire en pareil cas.

Dans une première autopsie de Syme-, l'articulation paraissait d'abord comme à l'état normal ; mais, quand on l'eut disséquée, on trouva entre les extrémités osseuses, assez distantes, une masse fibreuse, d'apparence ligamenteuse, permettant les mouvements en tous sens.

Jusqu'ici, à part le fait superficiellement observé de Textor, on ne trouve rien qui rappelle une véritable articulation. On a dû en obtenir cependant quand on ne retranchait qu'une faible partie d'os et qu'on maintenait les extrémités rapprochées pendant un temps suffisant". Mais

1. Ueber die Wiedererzeugung der Knocketi nach Hesectionen . Wurtzbourg, 1842, et Alb. Wagner, loc. cit.