Treatisc of Ihe excision of diseased joints, ]8ôl

Holmes, dans ses additions à la traduction anglaise de Albrecht Wagner (On repair of the résection of boues. — Appendix to Chapter i, p. 235), cite un cas de Bickersteth, de Liverpooi, dans lequel on trouva à l'autopsie d'une femme de 42 ans, morte 75 jours après la résection du coude, les particularités suivantes. « l'ne portion du brachial antérieur qui a été détachée, a repris insertion sur le nouveau ligament antérieur. Le triceps était attaché à la cicatrice, au nouveau ligament postérieur et au fascia. Le tendon du biceps n'a pas été dérangé. L'intérieur de l'articulation était divisé en deux cavités par une membrane synoviale, l'articulation radio-cubitale étant séparée du reste de l'articulation. La structure des extrémités des os était compacte et les surfaces présentaient presque l'apparence de la porcelaine. — Assoc. méd. Journal, 1856. »

0. On pouvait certainement, par l'ancienne méthode, avoir une ankylosc ou au moins une réunion solide par du tissu fibreux qui maintenait les os en rapport et empêchait le radius et e cubitus de s'écarter de l'humérus. On n'avait pour cela qu'à rapprocher les os et à les maintenir en rapport exact pendant le temps nécessaire à l'organisation des adhérences. On l'aisait alors constituer une amphiarthrose ou une arthrodie plus ou moins serrée entre les os maintenus en rapport. Mais il ne pouvait y avoir d'articulation régulière et encore moins d'articulation reconstituée sur le type primitif.

Malcolm Smith (d'Edimbourg) a eu l'occasion d'autopsier un homme, âgé d'environ soixantecinq ans, et qui avait subi, à une époque inconnue, la résection du coude par le procédé de Moreau; peut-être s'agissait-il d'un opéré de Syme? Les extrémités supérieures des os de l'avant-bras reposaient sur la face antérieure de l'extrémité humérale et y étaient assez solidement fixées pour qu'il y eût une faible mobilité latérale et que la flexion passive ne pût être portée au delà de l'angle droit. Autour de ces extrémités, on reconnaissait une capsule fibreuse incomplète, avec une synoviale rudimcntaire, mais pas le moindre ligament annulaire. Malgré la présence de deux saillies aiguës (sharp projections) remplaçant les tubérosités humérales, et d'un prolongement effilé qui représentait l'apophyse coronoïde, l'auteur termine sa description

OÛt

RÉSECTIONS DU MKMBRE SIPÉRII-IJH.

,iv;iiil d'entrer dans dos explications, nous devons rapporter le fameux eus do Svine, qu'on peut considérer comme le triomphe de la méthode ancienne et qu'on j)ouriait lelourncr contre nous, si nous nous contentions d'un examen superficiel.

Obsekvation L. — Hésedion du coude. — Parfait usage du membre. — Autopsie, neuf ans après Vopéraliun, par Syme'.

(( Le malade est un lioininc âgé de trente-huit ans, qui avait été opéré neuf ans auparavant par M. Syme, pour lésion pathologique du coude, La résection fut suivie d'une convalescence rapide, et depuis lors, col homme avait cti' employé comme garde sur le chemin de ier d'Édimhourg à Glasgow. Lorsqu'on le questionnait sur l'utilité de son bras, il répondait toujours de même, c'est-à-dire qu'il ne voyait aucune dilTérence entre l'un et l'autre membre, qu'il pouvait soulever de terre un poids égal avec chacun d'eux, et que, en se lauijanl d'un wagon à un aulre quand le train était en mouvement, ainsi qu3 dans plusieurs manœuvres aussi dangereuses, il était aussi sûr d'un membre que de l'autre. Eu comparant avec soin les mouvements des deux articulations, on pouvait observer que l'étendue des mouvements n'était pas si grande du côté où la résection avait été faile que de l'autre; mais la llexion. l'extension, la pronati<in et la supination étaient aussi parlaites qu'on pouvait le désirer, poui' tous les mouvements utiles. L'aspect extérieur de l'articulation était merveilleusement naturel ; ce quou y constatait de plus saillant était l'absence de l'olécràne. Le membre n'était pas tout à fait aussi bien musclé que celui du côté opposé. Ce malade mourut 'des suites d'un accident. Les extrémités des os qui entraient dans la composition de l'articulation du coude furent enlevées après la mort, et l'on en a vu dans the Lancel un dessin, comme il a été dit plus haut. Voici la description de M. Syme, avec les changements de mots rendus nécessaires par ses rapports avec la figure qui l'accompagnait. Le coude avait une apparence très remarquable : les extrémités osseuses qui eu faisaient partie, bien que d'une forme tout à ftût différente de l'état normal, étaient assez bien nouées entre elles pour former une articulation giiiglymoïdale solide. Le cubitus est dépourvu d'olécràne et d'apophyse coronoïde, et, au lieu d'embrasser l'extrémité de l'humérus, est reçu avec le radius dans l'extrémité fourchue de l'humérus. La forme de ce dernier os semble avoir été produite par deux ap)physes, une de chaque côté de l'extrémité réséquée de l'humérus, qui se sont accrues en bas et paraissent être des productions enlièrement nouvelles. Le cubitus est séparé de l'humérus par une courte distance : cet intervalle est occupé par un tissu légèrement lâche et vasculaire. Mais le radius forme avec l'humérus une véritable articulation lubrifiée par une synoviale ; la surface du radius, vers la pointe où elle touche l'humérus, est arrondie, la partie concave de cet os qui lui correspond se modelant très exactement sur elle ; ces surfaces sont en partie recouvertes de fibro-cartilage et en partie dénudées, et d'une sécheresse qui rappelle la porcelaine. Mais il est intéressant d'observer que la surface dénudée d'un

cil ilisniil (]ue la réjïéncralion osseuse manquait absolument [Ihc point of grentesl inierest was Ihc enlire abacnce of ainj ncw banc) et que les cxlrcuiités osseuses avaient tout à l'ait l';i>pi'Cl d'os normaux qu'on résèque sur le cadavre, avec celte seule dilTérence qu'elles oLiiont arrondies et que la coupe du tissu spongieux était rccouvcrle d'une mince couclic de tissu compact qui lermait les vacuoles.

Le nerl cubital coupé prudaul l'opération présentait une cicatrice d'un pouce de large sur 5/4 de pouce de longueur. Tous les nmsdes étaient lorlemenl aliopliics. Le tendon du biceps s'enroulait sur l'extrémité supérieure du cubitus pour aller s'insérer sur l'extrémité correspondante du radius. Le triceps, très aminci, s'insérait par des Iractus libreux au cubitus, à deux pouces de son bord supérieur ainsi qu'à l'aponévrose antil)racliiale{JoHrHa/ o/".4»irt/owij/, 1874. t. VIII, page ôSO. Notes of a dissection of an exciscd clbow).

1. The Lancct, 18,'),"), ô mars. Lrclures of clinical Surijcrij. p. "Jûl, et Holmes, loc. cit.

os est toujours en rapport avec un coussin de fibro-cartilage fixé sur l'aiilro. Le radius et le cubitus s'articulent aussi entre eux; la tubérosilé du radius sur laquelle s'insère le tendon du biceps est reçue dans une concavité du culnlus formée en partie par l'accroissement de ce dernier os en haut, sous la forme d'une apopbyse qui se recourbe sur la tête arrondie du radius, et donne attache à la fois en avant et en arrière à im ligament orbiculaire fort et distinct, qui n'est que lâchement uni au radius et permet à cet os des mouvements de rotation. Pour compenser la perte de la tète du radius, qui a été enlevée dans l'opération, une lèvre proéminente s'est produite autour du bord supérieur de l'os à sa partie externe, et donne ainsi attache au ligament orbiculaire comme la tête naturelle. Entre le radius et le cubitus, il y a en partie une union ligamenteuse lâche, et en partie une véritable articulation lubrifiée par une membrane synoviale. L'expansion d'insertion du tendon du biceps sert à couvrir la partie articulaire du radius, pendant que la dépression du cubitus est encroûtée par le vrai cartilage qu'on trouve dans ce coude. A l'œil nu, il a tout à fait l'aspect du cartilage, et sous le microscope il n'en diffère qu'en ce que la structure est d'une nature obscurément fibreuse; deux forts ligaments latéraux unissent les extrémités des apophyses île i'humérus au ligament orbiculaire d'un côté, et de l'autre côté au cubitus. Une pièce osseuse séparée (sésamoïde) est enchâssée dans l'épaisseur du ligament latéral interne, à son union avec le cubitus. L'extrémité qui prolonge le cubitus en haut est aussi une pièce séparée, unie au reste par des ligaments. Le ligament antérieur de l'articulation a été enlevé ; il était extrêmement fort, comme pour compenser l'absence d'olécrâne, en bridant en arrière les mouvements de l'avant-bras en deçà de la limite de la complète extension; il s'attachait en haut à la surface antérieure de l'humérus, et en bas au bord du ligament orbiculaire et à la face interne du cubitus. Il y avait aussi un fort ligament postérieur. »

Ce résultat est très remarquable, sans doute, et nous nous plaisons à le proclamer. Mais, comme on ne peut juger un fait qu'en connaissant les conditions dans lesquelles il s'est produit, nous aurions besoin de savoir : d'abord la hauteur des portions osseuses enlevées, et ensuite la hauteur de la masse osseuse nouvelle. La description de la pièce et la vue de la figure ne nous donnent aucun renseignement sur ce point, et l'observation manque des détails les plus essentiels pour apprécier le degré de la régénération osseuse et distinguer ce qui a été laissé de ce qui s'est reproduit. Nous aurions encore besoin de connaître dans quelles conditions l'opération a été pratiquée, et, en particulier, s'il ne s'agissait pas là d'un de ces cas dans lesquels le périoste se détache si facilement de l'os qu'on le conserve sans le vouloir et sans le savoir. Mais nous n'avons pas besoin d'invoquer cette dernière explication pour Syrae, car l'illustre chirurgien d'Edimbourg s'était occupé de la régénération des os en 1842. Il avait admis le pouvoir ossifiant du périoste, et, comme ses contemporains (Textor, Blandin, Malgaigne), il avait dû chercher à en conserver le plus possible dans ses résections. 11 avait pu dépouiller l'épicondyleet l'épitrochlée de leur revêtement périostique, et conserver par là les éléinents des cornes latérales qui terminaient l'humérus réséqué.

On a dû l'aire avant nous, sans le savoir et sans le vouloir, des résec-

OLLIER, RÉSIÎCTIONS. "* '^

558 RÉSKCTIONS DU MEMBRE SLPERIELK.

lions sous-périostées pin- nu moins régulières, puisqu'il est des cas où le ix-rioslc, plus adliérL'iil aux parties molles qu'au tissu osseux, se délaclic lie hii-niriiiL', quand ou veut isoler l'os, et se soustrait ainsi à l'action de la scie. Ces laits, nous ne saurions trop le répéter, viennent à l'appui de nos idées. Nous devons donc les mettre en lumière au lieu de les cacher.

Par noire mélhode opératoire nous avons voulu transformer Vexccplion en règle, Vaccident en fait régulier. En d'autres termes, nous avons donné le moyen d'obtenir régulièrement, et dans des conditions déterminées, ce quon ne constatait autrefois qu accidentellement et comme par hasard.

E. — TEMPS NÉCESSAIRE A LA RÉGKNlÎRATIOX OSSEUSE APRÈS LES RÉSECTIONS Df COUDE. — DÉTEllMINATION SLR LE VIVANT DU DEGRÉ RÉEL DE LA RÉGÉNÉRATION OSSEUSE. — CAUSES ANATOMIQUES DE LA VARIÉTÉ ET DE l'iRRÉGULARITÉ DU PROCESSUS OSSIFIANT.

Rien n'est si variable, avons-nous déjà dit, que le temps nécessaire à la reconstitution du coude; mais ces variétés sont soumises à des lois, et nous pouvons déjà, par la comparaison des observations que nous avons pu faire et dont nous avons rapporté les plus probantes, déterminer a])proximativement le temps nécessaire à l'accomplissement du processus. Les conq)licationsde la plaie, l'état diathésique, la pauvreté plus ou moins grande du terrain sur lequel on a opéré, modilient sans doute le résultat, mais ne le modifient cependant pas assez pour faire jouer le principal rôle à cette inconnue si commode à invoquer, lidiosyncrasie. On rencontre quelquefois, à la vérité, des sujets qui, sans qu'on sache pourquoi, se refusent à faire de l'os; mais ils sont très rares, et, en dehors de ces cas inexpliqués, on peut prévoir approximativement le plus ou moins d'ossification qu'on obtiendra.

i. — Marche de Vossifîcalion: indépendance plus ou moins prolongée des pointu de réossification condij/iens et olécraniens. — ISéoformation latérale et néoformation longitudinale. — Reproduction de la tête radiale.

Chez les jeunes sujets de dix à quinze ans, lorsque la plaie suit une marche aseptiipie, l'hyperplasie périostique commence iunnédiatement et devient rapidement appréciable. On ilél imite avec les doigts, du dixième au douzième jour, et même plus tôt, au niveau de l'extrémité inférieure de l'humérus, un épaississement dur, de consistance cartilagineuse, terminé par des prolongements latéraux qui répondent à l'épitrochlée et à l'épicondyle.

En même temps, ou plutôt un peu après, on sent le nouvel (déeràne se durcir, et l'on distingue bientôt, une traînée de consistance cartilaei-

neuse partant de l'extrémité du cubitus et se dirigeant en dedans, attirée dans ce sens par la prédominance d'action du chef interne du triceps.

Dans ces masses cartilagineuses ou chondroïdes l'ossilication procède de deux manières, soit par apophyses, soit par épiphyses, c'est-à-dire par masses toujours unies à l'os et qui paraissent en procéder, ou bien |)aimasses isolées qui restent indépendantes pendant un temps plus ou moins long. Ces derniers rappellent dans quelques cas les points d'ossification de l'os primitif. Au coude, ils manquent rarement au niveau des tubérosités latérales de l'humérus et de l'olécrâne.

Ces noyaux de réossification restent plus ou moins longtemps indépendants de l'os ancien, non seulement tant qu'ils sont entourés par un tissu cartilagineux ou chondroïde, mais quand ils sont ossifiés. Chez les adolescents, ils sont soudés en général ou à peine mobiles au bout de trois mois. Mais, chez les adultes, nous avons constaté leur indépendance au bout d'un temps beaucoup plus long. Nous avons presque toujours vu cependant les saillies humérales se souder à la longue % sauf quelques petits noyaux terminaux qui peuvent rester indépendants comme des os sésamoïdes intra-ligamenteux. Il n'en est pas de même pour l'olécrâne : nous avons vu assez souvent l'indépendance du point principal de réossification persister au bout de plusieurs années. Il n'y avait plus depuis longtemps dans la néarthrose de travail plastique appréciable, de sorte que la pseudarthrose cubito-olécranienne a dû s'établir définitivement. Cette indépendance s'observe encore plus souvent pour les plaques osseuses développées dans le tendon du triceps.

Les tubérosités humérales durcissent et s'épaississent en même temps pendant six à sept mois chez les jeunes sujets; elles grossissent du moins en apparence, mais bientôt elles paraissent diminueret devenir de plus en plus distinctes. La mise au net de l'ossification s'opère et coïncide avec la cessation de tout travail plastique apparent : on voit tous les tissus s'assouplir, se réduire, perdre toute apparence d'œdème inflammatoire. C'est alors seulement que l'on distingue à travers la peau, devenue plus souple et plus mobile, les ossifications nouvelles avec leur volume réel. Des reproductions qui avaient paru exubérantes à un moment donné, rentrent dans les limites normales. Alors aussi les muscles et les aponévroses intéressés dans la plaie opératoire reprennent leur mobilité sur les tissus profonds ; le triceps se dégage de ses adhérences avec la face postérieure et les tubérosités latérales de l'humérus, et agit comme

1. Nous avons constaté cependant chez deux de nos opérés le défaut de soudure de la masse épitrochléennc, au bout de 16 ans, dans un cas (Obs. XXXIII) et au bout de 9 ans dans un autre. Ces masses de nouvelles formations étaient solidement unies à l'humérus par des trousseaux fibreux, mais étaient un peu mobiles quand on les saisissait entre les doigts après avoir exactement lixé l'humérus. Chez un troisièiue sujet, la saillie épitrochéenne détacliée de l'humérus dans un mouvement de flexion brusque et forcée, destiné à assouplir la néarthrose, était restée mobile sur cet os, 21 ans après l'opération (page 571).

r.lO KfiSECTlO.NS DU MEMBRE SUPÉRIELH.

tenseur de r;i|M)ii(''vni<e .mliltiMclii.ile duiil il iivnit fUé inomentanémenl sép.'iir en (li'liuis |t,ir l;i |i:irlie ol)li(|uc de l'incision lypique.

Le travail |)lMsli(|iie ne s'arrrlc pas là cependant, et on le voit cliez certains sujets si; coiilinuoi' p.n- la poussée de quelques ostcophyles qui |)euv('nt, dans (jnelipics cas exceptionnels, devenir ass(;z saillants sous la peau pom- icndre cette partie sensible à la pression et aux frottements.

Le travail d'ossilicalion peut se continuer beaucoup plus longtemps, surtout lorsque l'articulation a été le siège d'une iriitation lente, mais prolongée. Le uième processus s'observe aussi chez les rhumatisants et chez les sujets exposés à des mouvements forcés de la néarthrose. C'est la cause de l'enraidissement tardif par plaques osléoïdes ou osseuses, ces ossifications secondaires pouvant s'intercaler entre les faisceaux libreuxde la capsule ou pousser sur les bords de la surface néartlnodiale.

Mais le travail d'ossification utile, c'est-à-dire la reconstitution macroscopique de la masse, ou des masses osseuses principales qui doivent s'articuler entre elles, est généralement accompli au bout de six mois. Il peut se prolonger au delà d'un an, lorsque la plaie a été le siège de complications inflammatoires (présence d'esquilles, de corps étrangers) (pii ont empêché sa marche régulière. Ces complications entretiennent dans l'os une cause d'irritation, qui a pu être féconde au point de vue de la réossification, en tant que quantité d'os reproduit, mais qui a pu être nuisible en tant que répartition de la substance osseuse. C'est alors qu'on peut observer des reproductions exubérantes.

Les reproductions les plus hâtives* sont les meilleures à tous les points de vue. Chez les animaux sains, elles s'opèrent très rapidement, et chez riionnue, après les lésions traumatiques récentes, il en est de même. Gomme il n'y a pas alors de germes morbides dans les tissus, on ne constate pas ces processus lents, indécis, (jui ont une durée illimitée avant d'aboutir à un résultat tangible.

L'observation que nous avons citée plus haut, relative à l'autopsie d'une jeune fille, morte de péricardite deux mois après la résection, est l'exemple le plus démonstratif que nous puissions invocjuer en faveur lie la rapidité des processus ossifiants'.

1. Nous iivoiis cxpûriniciihilcmoiil (Iciiioiiliv que les propriélés ussiliantes ilii périoste ;i('-laelié dans une réseclioii soiis-périosléc ne se conservaient pas indéliiiinieiil. Elles ne sont que passagères. Si les cellules ossifiabics, les osléoblastes, prennent, sous une inllnence pt'rlurlialrice quelconque et à un niomenl donné, une autre direction liistolosique, c'est-à-dire si elles s'organisent en tissu fibreux, elles ne peuvent plus revenir en arrière pour s'intilirer de sels calcaires et faire du véritable tissu osseux. I,e périoste reste alors indélininient librenx. Celle déviation du type pliysmloi^ique se produira plus souvent chez riioiiime à cau.-;e de la inulliplicilé des inlliiences niorliidfs aux(piellos il est soumis {Jaiiriiul de la pfiifsiolor/ie, janvier 1859).

1i. Nous pouvons en ajouter une autre prise sur un sujet mort de tuberculose rénale aijruë, quaraiile-cin(| jours après la réseclion. Il s'agissait d'un homme de quarante-trois ans (Jean It.irlo/., opéré le 24 janvier IS7!>,rnort le 10 niai-s suivant). Il avait été traité par le pansement à découvert, et la plaie était ;'i peu près cicatrisée (saiil" le trajet d'un drain pertoranl). Nous

RESECTION DU COUDE. ôil

A quel moment le tissu osseux commence-t-il à se produire dans la gaine périostique? Quelquefois immédiatement, dès les premiers jours, et surtout aujourd'hui que nous prévenons par l'antisepsie les processus pyogéniques qui détruisaient plus ou moins les éléments ostéogènes. Il se forme immédiatement des couches osseuses nouvelles au niveau des extrémités de l'os, sous le périoste, là où cette membrane a conservé ses rapports avec la couche osseuse sous-jacente; et ce processus commence simultanément dans la partie décollée de la gaine périostique qui est doublée de ces épaississements plastiques que l'irritation a déjà provoqués. L'ossification peut se faire par l'intermédiaire du cartilage, mais souvent ce stade paraît manquer, et les ostéoblastes se forment directement dans les éléments conjonctifs jeunes que l'irritation traumatique du périoste a l'ait proliférer rapidement. Rien ne paraît variable comme cette évolution des ostéoblastes et, de ce que nous avons trouvé de petits grains osseux au quinzième jour, nous ne pouvons conclure qu'il y en ait régulièrement à cette époque dans les masses de consistance cartilagineuse qu'on sent au niveau de l'olécràne ou des tubérosités humérales. L'ossification massive, intéressante au point de vue clinique, ne devient guère apparente avant le deuxième mois.

Il est difficile de dire, avant d'avoir pratiqué la résection, dans quelles proportions se reproduiront les trois extrémités osseuses enlevées. Tout dépendra de l'altération que leur périoste aura subie par le fait de la lésion primitive, et de la conservation plus ou moins complète des éléments ostéogènes dans l'acte opératoire. Un os n'est guère plus que l'autre apte à se reproduire; et si l'olécràne s'est moins bien reconstitué dans plusieurs cas, nous l'attribuons à la fréquence plus grande des altérations cubitales et à la destruction plus complète des éléments

constatâmes des appendices épicondyliens coniques, de o centimètres de saillie, de consistance cartilagineuse, mais présentant à leur base des points déjà osseux, quoique encore un peu mobiles sur le corps de l'humérus. La gaine périostique du radius était épaissie, de consistance cartilagineuse, sans ossification; l'olécràne de nouvelle formation, de consistance fibro-carlilagineuse, présentait un nojau d'infiltration calcaire et était mobile sur le cubitus; le tendon du triceps était épaissi et se continuait avec la masse cartilagineuse. La tuberculose n'avait pas reparu dans l'articulation réséquée.

Dans un autre cas, observé sur une jeune fille de vingt-deux ans, morte de péritonite tuberculeuse, six mois après la résection (Christine Bonnet, opérée le 9 juin 1884, morte le 2 décembre de la même année), nous trouvâmes la gaine périostique fougueuse et sans ossifications massives ; il y avait seulement quelques grains osseux disséminés dans la gaine périostéo-capsulaire et dans le tendon du triceps. La plaie ne s'était pas cicatrisée depuis l'opération et avait été un moment envahie par la diphthérie; l'état général était resté toujours très mauvais. L opération, indiquée surtout par les douleurs dont le coude était le siège et la position rectililigne dans laquelle il avait été laissé, fut sans influence sur la marche de la tuberculose.

Nous avons fait aussi autrefois quelques autopsies de sujets morts d'érysipèie ou de pyohémie, à la suite de la résection du coude, mais ces complications, survenues presque immédiatement après l'opération, avaient empêché les processus réparateurs de s'établir. Le périoste était à peine un peu plus épaissi ; d'autres fois même il n'y avait pas ou te moindre travail apparent, et les extrémités osseuses, dénudées sur leurs bords, nageaient dans le pus.

oi

42 RKSFXTIONS DU MEMBRE SlPÉRIErR.

de rcossification. Toiilos rlinscs égales (r;iill<'iJi>, c'est au niveau des régions juxla-épiphysaires, (|ui sont les parties les plus épaisses de l'os, que la réossilicalion se fait le plus abondamment.

Nous l'erons remarquer ici la régularité et la fréquince de la régénération de la tète du radius, signalées dans nos observations. A priori, cependant, on déviait pinlôl soupçonner une infériorité du radius ;i cet é^ard. No\is expliquons la icconslitution régulière de cet os par son intéii-rité relative dans la plupart des résections du coude. Le radius n'est pas le siège primitif de la lésion; il y participe secondairement, et son périoste éprouve par cela même une irritation de voisinage qui ne peut être que féconde au point de vue de sa réossification ultérieure. Il est entouré, au niveau de son col, par le ligament annulaireetles expansions du ligament latéral externe qui peuvent prendre part au processus ossifiant. Il en résulte une augmentation de la masse osseuse qui se modèle par le frottement en une nouvelle tête. Du côté de l'bumérus, les ossifications épicondylicnnes sont généralement plus abondantes que les épitrocblécnnes. Il est vrai que la saillie de ces dernières est souvent masquée par l'inclinaison du nouvel olécràne en dedans.

Nous avons assez insisté dans le chapitre lY (p. 299 et suiv.), sur le mode de reconstitution des extrémités osseuses et de l'articulation intermédiaire, pour n'avoir pas besoin de nous y étendre ici, d'autant plus que, dans nos généralités, le coude a été le prototype de nos descriptions. Rappelons seulement la rareté ou le faible degré des néoformations longitudinales, chez l'adulte, et la perfection de forme que peuvent réaliser les néoformations latérales.

Nous ne saurions trop faire remarquer combien sont faciles les erreurs à ce sujet et quelles précautions il faut prendre pour mesurer les membres. Les difficultés d'appréciation augmentent encore et deviennent souvent insolubles quand le sujet a considérablement grandi après la résection*. Mais, pour les adultes, on peut se rendre compte de la proportion réelle des tissus reproduits par un examen méthodique des rapports des os et par des mensurations précises de la longueur des membres. L'important est de bien choisir les points de repère.

Pour arrivei' à une aj^préciation exacte de la longueur du mcndirc a[)rès les résections du coude, il faut mesurer la longueur îdile des os qui le constituent, et non la distance entre leur extrémité saine et les saillies plus ou moins pointues qui terminent l'extrémité réséquée. La longueur utile du membre est déterminée par l'espace qui sépare l'interligne huméro-cubito-radial de la tète de Ibuniérus, d'une part, et des

1. Nous Iraitcroiis l'ollc (iiio>liun dans le cliaiiilre consacré à VAccroisscnicul des nieinhres apris les résections des grandes artirnlations. IS'ous nous occupons surtout ici des sujets qui. au Mio:ncnt do la ivscclioii, n'avaii'iil plu.- à iriandir ou toucliaienl au ternie «le leur croissance.

RESECTION DU COUDE. 543

apophyses styloïdes de l'autre. Les saillies malléoliformes qui terminent si souvent l'humérus peuvent descendre à deux ou trois centimètres audessous de cet interligne, et. si on les prend pour point de repère inicrieur, on augmente alors la dimension réelle de l'humérus de toute la saillie que font ces appendices au delà de la ligne de contact des os de l'avant-bras ; c'est une erreur de deux à trois centimètres que l'on commet. Il faut donc chercher le point où la tête du radius rencontre l'humérus et négliger tout ce qui est au-dessous.

Pour le cubitus, le changement de direction de l'olécràne, qui est généralement incliné en dedans et plus ou moins recourbé en avant, indique assez exactement les limites de l'os ancien et de l'os nouveau.

Nous avons toujours constaté plus ou moins de raccourcissement après nos résections totales du coude, et nous ne pouvons expliquer, chez l'adulte du moins, que par des erreurs de mensuration ou un examen très superficiel, l'égalité des membres que signalent quelques observations.

2. — Variétés dans la constitution des extrémités osseuses de nouvelle formation. — Causes anatomiques de l'irrégularité du processus ossifiant.

Par l'ensemble des autopsies que nous avons rapportées (p. 505 et suiv.) nous pouvons nous faire dès à présent une idée exacte de la régénération des os du coude et de la constitution de l'articulation intermédiaire ; nous y voyons la confirmation des faits généraux que nous avons exposés dans notre premier volume. La variété de structure de ces diverses néarthroses vient tout particulièrement confirmer ce que nous avons dit sur la multiplicité des moyens par lesquels le même effet physiologique peut être obtenu. Quand les muscles qui doivent mouvoir l'articulation ont été conservés dans leurs rapports normaux, ils agissent toujours de la même manière sur les leviers qu'ils doivent mouvoir, pourvu que ces leviers trouvent des points d'appui sur les os voisins. Ces points d'appui, déterminés par la rencontre des tubérosités osseuses anciennes ou nouvelles, peuvent varier si la réossification se fait d'une manière irrégulière. L'état du périoste, la destruction inégale de ses éléments ostéogènes par le fait de la maladie primitive, l'altération des ligaments et de la capsule par l'inflammation chronique, expliquent l'irrégularité des processus ossifiants, et font comprendre même pourquoi des masses primitivement destinées à l'humérus viennent se souder au cubitus ou au radius, et réciproquement, quand on commence à mobiliser la néarthrose. L'interligne s'établit toujours au point le plus souple; or, si des ossifications se prolongent dans la capsule épaissie et enlèvent sa souplesse à l'interligne normal, le mouvement pourra se passer entre l'os ancien et les points de réossification qui, comme nous l'avons vu, restent plus ou moins longtemps indépendants.

7ju rksections du membre supérielr.

On lie peut pas tliri,£^M- ;i son ;,fré celle ossification, cl l'irréiiuIaiiU' de la néarlluose peut être gravement augmentée par une mohilisMtion intempestive et exercée trop bit. Si Ion imprime au coude réséqué des mouvements trop élendus. alors (pie les a]io[)liyses de nouvelle formation sont encore soii|)lcs et mobiles, on jicut empêcher leur soudure à l'os aïKpiel elles s(jnl destinées, et établir une pseudarthrose permanente entre l'os ancien et l'os nouveau développé dans la gaine pcriostique correspondante. On peut par cela même favoriser leur soudure avec les os voisins : faire souder, par exemple, au radius le noyau de réossification de la tubérosité humérale externe, et au cubitus celui qui devrait reconstituer l'épitroclilée. L'altération irrégulière du périoste et de la capsule avant l'opération a détruit en certains points des éléments ostéogènes, tandis que des portions conjonctives, qui normalement n'étaioiit pas destinées à l'ossificalion, ont pu être le siège d'un travail jilastique qui les a disposées à subir ce processus. De là, des conditions anatomiques qui préj)arent et déterminent plus tard l'irrégularité de l'ossification, et dont il faut être prévenu, afin d'enlever au moment de l'opération les ossifications ou les épaississements capsulaires, et faire au besoin une résection sous-périostée interrompue.

Nous allons à présent compléter cette étude par l'examen clinique des néartbroses, c'est-à-dire par l'examen fait sur le vivant et l'analyse fonctionnelle. Le grand nombre de cas que nous avons observés, et pu suivi-e depuis de longues années, nous permettra d'apporter des documents suffisants pour une étude d'ensemble sur les résultats pratiques de la résection du coude, et de faire apprécier sa valeur au point de vue orthopédique et fonctionnel. Nous cboisirons de préférence des faits anciens, afin de pouvoir déterminer les résultats éloignés de celle opération. Nous apprécierons mieux alors la constitution définitive des néartbroses, et nous pourrons faire connaître les modifications tardives qu'elles subissent dans certains cas, soit sous l'influence de Tàge, soit par le fait de diverses conditions pathologiques. Nous attachons d'autant plus d'importance à ces anciennes observations qu'elles sont indispensables |)our donner la vraie mesure du service rendu par les résections.

VII. Des résultats orthopédiques et fonctionnels de la résection du coude.

Nous avons déjà, à propos des résections de l'épaule, indiqué combien étaient trompeuses certaines apparences, et avec quelle réserve il fallait accepter les résultats annoncés dans un grand nombre d'observations, (juclque parfaite que fût la sincérité de leur auteur. Le résullat réel d'une résection tbi coude ne peut être déterminé ipie par l'analyse analniiii(pie et physiologique de la iK^irthrose, et non j.ar l'indication som-

maire du travail qu'un homme peut accomplir, surtout quand le bras opéré n'y joue qu'un rôle accessoire. On s'extasie quelquefois dcîvaiil, une observation annonçant qu'un réséqué du coude peut labourer, battre le blé, conduire une voiture, soulever de terre de lourds objets, etc. ; mais il suffit de réfléchir un peu pour comprendre qu'avec un membre très imparfait on peut se livrer à ces exercices, quand c'est le bras sain qui fait le principal travail. H y a trente ans à peine, on présentait encore aux sociétés savantes les réséqués du coude, eu les faisant tenir devant le public les bras pendants, avec un seau d'eau dans chaque main; on faisait deviner quel était le bras opéré, et nous nous souvenons de l'admiration que provoquaient de pareils résultats. Aujourd'hui, considérant l'épreuve du seau comme sans valeur aucune au point de vue du fonctionnement de la néarthrose, puisqu'elle ne met en jeu que des résistances passives, nous présentons nos opérés en leur faisant porter à bras tendu un haltère de plusieurs kilos, et en leur faisant exécuter avec ce poids des mouvements de flexion et d'extension, de pronation et de supination.