A. — EXAMEN FONCTIONNEL DES NÉARTHROSES DU COUDE

Le port d'un haltère à bras tendu^ nous donne immédiatement la mesure de la force musculaire et des résistances passives ; il prouve non seulement l'énergie de la contraction des muscles, mais encore la solidité de l'articulation. Il montre en même temps la force de préhension des doigts et la contraction énergique des muscles de l'avant-bras, c'est à-dire l'ensemble des mouvements actifs les plus utiles au fonctionnement du membre. C'est donc le meilleur exercice pour donner immédiatement et sommairement une idée de la force du sujet. En lui faisant ensuite fléchir l'avant-bras avec l'haltère dans la main, on mesure la force de ses fléchisseurs.

Les mouvements, qui paraissent simples, sont si complexes dans leur mécanisme qu'il n'est pas possible de mesurer par un exercice quelconque la force d'un muscle déterminé, parce qu'un muscle n'agit pas

1. Nous croyons devoir faire observer que nous n'employons cette expression, /»or/er à bras tendu, que dans le sens de bj-as tendu horizontalement et non pas dans le sens de bras pendant verticalement et tendu par le poids de l'objet quil soutient. L'expression que nous employons nous paraît si claire que nous n'aurions pas eu l'idée de l'aire celle remarque si nous n'avions lu quelques observations dans lesquelles on confondait ces deux manières de tendre le bras.

La photographie du sujet pendant qu'il tient un haltère à bras tendu nous a paru un des meilleurs moyens de donner une idée exacte de la forme et des fonctions du membre. Mais comme la plupart des opérés ne peuvent soutenir l'haltère avec assez de lixité, et que nous avons dû souvent les faire photographier, au moment où nous les retrouvions, dans des lieux mal éclairés et avec des appareils imparfaits, nous avons tourné la difliculté en les faisant poser avec un haltère de bois, après avoir noté exactement le poids de l'haltère de fer qu'ils portaient réellement dans la même position.

546 RÉSECTIONS DU MEMBRE SUPHRIEIR.

seul dans un mouvement. C'est un groupe de muscles qui entre en action, el chacun du? cléments de ce groupe y participe plus ou moins, selon la période du iiiouvrincnl ; les uns le commencent, les autres le finissent, il est donc impossible de déterminer isolément la puissance des différents muscles flécliisscurs '.

Les agents de l'extension étant plus limités, et le triceps agissant seul dans certains mouvements, on peut assez bien déterminer la force de ce dernier muscle. Cet examen est important, car, lorsqu'on opérait par la méthode ancienne, l'extension active n'était qu'apparente ; elle consistait à peu près uniquement dans le relâchement graduel des muscles fléchisseurs. Nos premières observations ont depuis longtemps prouvé qu'en détachant le triceps au lieu de le couper, nous avions une extension active. Après les anciennes opérations, elle ne pouvait se produire que très faiblement, ou par un hasard heureux, quand le triceps se ressoudait à la cicatrice intermédiaire et agissait ainsi indirectement sur le cubitus'.

Pour constater les contractions du triceps, on ordonne à l'opéré d'étendre l'avant-bras préalablement fléchi, et on oppose une résistance à ce mouvement; on sent alors les faisceaux du triceps se durcir sous la peau. Mais il y a un autre moyen plus démonstratif pour s'en rendre compte,

1. Pour mesurer la force de l'ensemlilc des muscles fléchisseurs, concentrer sur eux toute l'action de la volonté et leur fournir en même temps un point d'appui solide pour leur insertion fixe, il faut faire appuyer sur une table la face postérieure du bras, et mesurer ensuite le nombre de kilos que peut tenir le sujet dans la main en amenant l'avant-bras dans la flexion complète, ou bien exécuter ce mouvement en tirant sur un dynamomètre ou sur une corde à laquelle sont suspendus des poids et qui se réfléchit sur une poulie.

Pour mesurer la force d'extension, on fait placer le bras horizontalement sur une table, appuyé sur sa face interne, et l'on fait étendre l'avaut-bras avec des poids dans la maiu ou en tirant sur un dynamomètre, ou bien encore, le sujet étant debout ou assis, le bras collé contre le tronc et l'avant-bras fléchi, on lui fait exécuter le mouvement d'extension en liraiil sur une corde terminée par des poids et réfléchie sur une poulie. Dans cette expérience il faut se mettre en garde contre l'aclion des muscles du poignet ou la pression de l'épaule, qui peuvent se produire quand le coude est préalablement fixé par la contraction svnorgique de tous les muscles qui l'entourent. Si l'on ne se méfie pas de ces causes d'erreur, on s'expose â enregistrer des résultats tout à fait illusoires. Le relèvement de l'avant-bras fléchi sur le bras. le coude c'tant maintenu en i air. plus haut «yue /'pp«M^e, nous parait le meilleur moyen pour donner une idée exacte de la force du triceps.

2. En 18G1, Malgaigne disait encore, en appréciant les résultats de la résection du coude :

« L'extension active est abolie, le triceps ayant perdu ses attaches ; elle ne se fait plus que par la chute de l'avant-bras livré à son propre poids.... Lapronation et la supination se font encore, mais non plus par leur mécanisme normal ; c'est une sorte «le rotation que les muscles impriment aux deux os de l'avant-bras à la l'ois, et qui est fortement accrue par la rotation pmprc de l'humérus. » (Manuel de médecine opératoire, p. 255, édition do 1861.)

Painelvin, daus sa thèse [De la Itéseclion du coude, Paris, 18(i5), dit (p. 20) qu'il n'avait pas trouvé dans les nombreuses observations qu'il avait dépouillées, d'exemple démonstratif de l'extension active. Il a pu cependant en citer deux cas observés par lui-même et appartenant, l'un à Hauchct, l'autre à Gosselin. (>elui de Bauchèt est très remarquable pour l'époque : l'opéré pouvait relever l'avant-bras, fléchi sur le bras horizontalement placé, avec un j^oids d'un kilo dans la main. Mais nous devons réclamer ce succès pour la métliode sous-périostée, quoiqu'elle lût encore imparfaitement appliquée. Baucliet nous dit lui-même quelques joui-s après l'opération (décembre 18.i8) qu'il avait mis tousses soins à ménager le périoste. Il neconservapasla continuité •lu triceps avec le périoste cubital, mais il coupa avec précaution ses insertions sur l'olécràne.

c'est d'ordonner au malade d'élever le bras en l'air cl de fléchir l'avanlbras sur le bras, de manière que la main se place sur l'épaule et derrière la tête*. Si on lui ordonne alors de relever l'avant-bras, le bras restant toujours dans la même position, on a la démonstration de l'action propre du triceps, puisque c'est le seul muscle qui puisse exécuter ce mouvement. Le mode d'insertion du triceps sur le cubitus est trop désavantageux pour que ce mouvement soit très énergique^. On peut cependant trouver des sujets qui soulèveiit ainsi jusqu'à 8 kilogrammes, mais c'est rare ; le plus souvent trois ou quatre kilos ajoutés, il est vrai, au poids de l'avant-bras et de la main, représentent, même dans les néarthroses bien réussies, la force du triceps. Plusieurs de nos opérés même, qui avaient un bras très utile d'ailleurs, avec une néarthrose très mobile et une forme extérieure très régulière, n'ont pu soulever de cette manière que 1200 à 1500 grammes.

L'état d'atrophie du triceps dans les ostéo-arthrites chroniques explique cette faiblesse relative de l'extension. Ce n'est que dans les résections traumatiques que nous avons constaté, une fois 10 kil. 500 (résection partielle du coude), et une autre fois 8 kil. (résection totale pour luxation irréductible). Les plus forts de nos réséqués pour lésions pathologiques ne soulevaient ainsi que 7 kilos.

Les mouvements de pronation et de supination doivent aussi être examinés et mesurés par la rotation de la main, l'avant-bras fléchi sur le bras, pour éviter l'illusion produite par la rotation de l'humérus dans l'épaule quand on fait exécuter ces ipouvements le bras étendu. Ces mouvements, quelquefois aussi étendus qu'à l'état normal, sont rarement complets dans les cas d'articulation huméro-cubitale serrée, avec crochet olécranien exactement adapté à l'humérus; ils dépassent cependant, dans la plupart des cas méthodiquement traités, la moitié de l'excursion normale. La pronation est généralement plus complète que la supination. Lorsqu'il y a de lalaxité latérale, le cubitus accompagne le radius dans son mouvement de rotation et en augmente l'étendue. Si l'articulation radio-cubitale supérieure se trouve enraidie ou seulement plus serrée que l'articulation radio-cubito-humérale, les deux os tournent ensemble et ont une faible excursion dans ce sens.

1. En appuyant sur un obstacle résistant le coude ainsi élevé, le sujet développe plus de force par la contraction de son triceps ; il ne fatigue pas les nombreux muscles qui sont destinés à fixer l'épaule et le bras, avant que le triceps entre en contraction.

2. Quelques observations avaient autrefois signalé, sur divers de nos opérés, une force d'extension de 10 à 12 kil., mais c'était une erreur qui tenait au moyen défectueux dont on s'était servi : nous entourions l'épaule avec une courroie à laquelle était adapté un pelit dynamomètre terminé par un anneau. Le sujet, après avoir fléchi l'avant-bras, introduisait le pouce dans l'anneau et tirait sur le dynamomètre. Mais il suffit d'analyser le mouvement pour comprendre que les muscles de l'avant-bras agissant sur le poignet et le pouce, tirent sur l'anneau dès que le coude est fixé. A ce moment, la plupart des muscles du bras et de l'épaule, fléchisseurs et extenseurs, entrent en action et apportent de nombreuses causes d'erreur.

r,i8 HKSECTIONS IH' MKMlilii: SI l'KIllKL'R.

Eli ajuiitaiil, à CCS mesures île retend ne des riiouvements et de In force des muscles, des doimées sur la solidité latérale de l'articulation, soit au repos, soit pendant les contractions, et enfin sur le dévoluppemcnt des masses musculaires, on a tous les éléments nécessaires |iour donner une idée juste du résultat orthopédique et fonctionnel de la résection.

B. — DES VAKIIÎTIÎS PIIVSIOI.OGIQLES ET DU DEGRÉ li'li 11.11 T MES m'aIUIIKOSES OBTENUES APRÈS

Les ginglymes, ou articulations ginglymoïdales reconstituées après la résection du coude, peuvent être divisés en quatre types piincipaux. Nous ne parlons pas des pscudarthroses lâches qui indiquent une absence d'articulation, ni des membres à demi ankylosés qui sont le résultat de la suppression ou du non-établissement de la néarthrose. Ce sont là deux terminaisons plus ou moins défectueuses de la résection que nous examinerons plus loin, après avoir exposé les résultats dont la réalisation est le but de la méthode sous-périostée.

Notre but, avons-nous dit (t. I, p. 607), est de rétablir le type de l'articulation enlevée, non pas précisément le type anatomique, mais le type physiologique. Au coude, le type anatomique est plus ou moins modifié, la forme bimalléolaire remplaçant fré({uemmenl la forme bicondylienne; mais le type physiologique se rétablit complètement, puisque nous obtenons un véritable ginglyme, et nous pouvons dire un ginglyme parlait, pour les cas nombreux où il n'existe pas le moindre mouvement de latéralité, soit au repos, soit pendant que le membre est en contraction.

Cette solidité latérale d'une articulation complètement mGbilc\ qu'on n'avait jamais signalée avant nos propres opérations, ne peut être obtenue que par la méthode sous-périostée.

La section des ligaments latéraux et du tendon du triceps, que tous les chirurgiens pratiquaient avant nous, empêchait nécessairement la reconstitution d'une néarthrose solide et régulière. Qu'il ne se soit pas produit par hasaid, dans (juelqucs cas exceptionnels, une réunion régulière des tissus divisés, ligament par ligament, tendon par tendon, ce

1. Il sullil de lire les descriptions des. amieiiiies observations ponr voir combien les résultais étaicTil délectueux à ce point de vue. On signalait toujours un intervalle plus ou moins grand, rouiblé par du tissu (ibreu.\, entre l'os du bras et ceux de l'avaut-bras. Nous ne connaissons pas, anlérieurement à nos observations, un seul cas d'articulation mobile, a|>rt:S une résection lolalc, dans lequel on ait signalé en même tem|)s la solidité latérale et rcniboîtement exact de l'humérus par un crochet cubital. .Nous ne parlons pas d'absence complète de mobilité latérale, aucun chirurgien ne l'avait crue possible après la résection des trois renllemenls osseux qui cou>litucnt l'arliculalion, mais d'une solidité «nnalosue à celle ipic nous sij;ualerons à |)ro|K>s de notre troisième variété de néarthrose, ilans laquelle les o.î se trouvent en contact permanent, nialirré une 1res légère mobilité latérale au repus.

RESECTION DU COUDE. 3.4.-,

n'esf. certes pas fibsolunieiit impossible, surtout dans des cas de résections partielles ou superficielles qui auraient été rapidement guéries. Mais à ces faits de hasard et tout à fait exceptionnels après les résections totales (s'ils ont jamais été observés) nous répondons aujourd'hui par des faits réguliers qu'il est en notre pouvoir d'oblenir.

Quand la solidité latérale parfaite se rencontre avec les mouvements aussi étendus qu'à l'état normal, nous avons le type idéal, qu'on obtient quelquefois, mais qu'il n'est pas possible de réaliser à volonté, et qu'il serait souvent dangereux de poursuivre.

A part quelques exceptions, ce type de gingh/me serré et complèlement mobile n'est pas celui que nous obtenons chez nos opérés les plus forts. C'est le type de giîigli/me serré avec extension limitée entre 130 et 160 degrés. Nous dirons plus : c'est ce dernier type que nous recherchons chez les opérés qui doivent se livrer à un travail manuel, pénible et régulier. La limitation du mouvement d'extension, par de forts trousseaux ligamenteux antérieurs et par la rencontre du nouvel olécrâne avec l'humérus en arrière, donne au membre beaucoup de force et le rend plus apte à soutenir la fatigue. Les os en contact s'emboîtent mieux et trouvent plus facilement les points d'appui fixes qui permettent de porter le même poids en faisant moins d'elforts musculaires. La solidité des résistances passives nécessite moins de travail de la part des ligaments actifs de l'articulation.

., Nous recherchons ce type parce que, dans la mise en œuvre des ressources réparatrices contenues dans le canal périostéo-capsulaire, on peut quelquefois se tromper dans ses calculs. Le rendement ostéogénique peut ne pas être tout à fait ce qu'on espérait, et, en voulant chercher une extension complète, on pourrait obtenir une articulation beaucoup moins solide : dans les cas, par exemple, où la régénération olécranienne serait insuffisante et où la néoformation huraérale manquerait en certains points essentiels.

Ce type d'articulation serrée, avec flexion complète et limitation du mouvement d'extension, est celui que nous retrouvons le plus fréquemment parmi nos opérés portant à bras tendu de 10 à 15' kilogrammes.

Voici quelques exemples de ces différents types de néarthrose. Le plus parfait que nous ayons obtenu est celui que nous a présenté un jeune homme, réséqué du coude gauche en 1870, et qui, en 1882, portait 17 kilogrammes à bras tendu du côté opéré.

Observation LL — Résection sous-périostée totale du coude gaiicJie, pour osléoarthrite clironique ; ablation d'une colonne osseuse de 58 millimètres minimum, doiit Ai pour l'humérus. — Reproduction d'une saillie épicondijlienne exubérante ; opération correctrice. — Solidité lalérale parfaite ; mobilité antéro-postérieure complète. — État de V opéré constaté dix-sept ans après la résection.

RKSECTIONS DU MEMBRE SUPKRIKL'H-

Climdr liiMiiiit, îi"é lie 17 ans, né ii S;iinl-l'ioiii;iin (Saone-i-l-Loire), tuilier de profession, euliT le 10 mai 1870 dans le sei'vicc de M. Oilier (salle Saint-Sacerdos. n" 1) pour une arllirilc Iniijzueuse sup|)urée du coude <isuche.

11 V a neul' mois environ, apparition, à la partie supérieure et posti-ro-externe du coude" gauche, d'une tumeur molle, peu douloureuse à la pression, qui s'accrut insensiblement. Les mouvements de l'avant-bias sur li- Lias devinrent bientôt difficiles et douloureux. Tuméfaction générale du coude, et bientôt abcès au niveau de la tumeur piimilivement formée; pus abondant.

Lors de son entrée à riiôpilai, le malade est pâle, amaigri ; l'état de faiblesse dans lequel il se trouve engage M. Ollier à différer toute intervention. On le soumet d'abord à un régime tonique et reconstituant.

L'examen de la poitrine ne révèle aucune lésion pulmonaire.

L'avant-bras est fléchi à angle aigu sur le bras, et forme avec ce dernier un angle de 75 à 80 de^n-és environ. La tuméfaction du coude s'étend jusqu'à la partie moyenne de l'avant-bras, et remonte sur le bras à 4 travers de doigt au-dessus de l'interligne articulaire. La peau, rouge, amincie, présente à la face externe de l'articulation une vaste ulcération cutanée à grand diamètre vertical, ne mesurant pas moins de (j à 7 centimètres d'étendue. Au centre est un petit orifice fistuleux, qui pénètre directement dans l'article.

A la partie anléro-iulernc du coude se trouvent d'autres trajets fistuleux conduisant également sur les surfaces articulaires. Le gonflement des tissus ne permet pas de mesurer séparément les os du membre malade, qui, dans son ensemble, a sensiblement la même longueur que celui du côté sain, 475 millimètres.

Le 17 juin 1870, résection totale du coude.

.ti-

Fig. 190. — Pièces osseuses enlevées dans la réseclion réduclion de moilié).

H. Humérus; /e, tubérosité externe ; ir, tubérosilé interne; e.c, lambeau de cartilage.

C. Cubitus dépouillé de sou cartilage diarthrodial, et présentant au niveau de la cavité sigmoïde

des excavations qui étaient remplies de matière caséeuse ou de fongosilés: a. face postérieure de

l'olécràne dépouillé par le détache-tendon d'une couche osseuse superficielle, laissée adhérente

au périoste; 0, sommet de l'olécràne.

R. Radius. Cet os est à peu près sain; il présente cependant au niveau de son col un amas de

fongosités.

M. Ollier résèque 45 millimètres, de l'Inimérus, retranche ensuite la tète du radius, 15 millimètres, et une hauteur du cnbitus de l'J millimètres au-dessous de la cavité sigmoïde, et de 45 millimètres si Ton mesure, de la pointe de l'olécràne à la surface de section. Les os enlevés ont une structure feuilletée et sont atteints d'ostéite raréfiante; les surfaces articulaires sont en grande partie dépouillées de leur cartilage. Dans les points où le cartilage existe encore, ou le déUiche très facilement avec les doigts. La cavité sigmoïde présente plusieurs godets ou dépressions

comblées par des fongosités ou de la matière caséeusc. Les parties réséquées, disposées comme à l'état normal, dans l'extension complète, mesurent 58 millimètres.

Après la desti-uction des fongosités par le fer rouge et le nitrate d'argent, l'avant-bras étant fléchi sur le bras à angle obtus, on applique un bandage silicate. L'appareil une fois sec, on pratique une fenêtre au niveau de la plaie, que l'on panse avec du coton imprégné d'huile phéniquée.

A partir du 20 juin le malade commença à se lever et à se promener ; la température rectale, qui ne dépassa pas 58°, 6, était devenue normale.

Deux mois après l'opération on sentait une reproduction déjà très avancée de l'olécràne et des tubérosités humérales. Le malade commençait à se servir de son membre ne souffrant plus, mais la suppuration continuait toujours par quelques trajets fistuleux.

Il rentra à l'Hôtel-Dieu en 1871, quelques trajets fisluleux donnant encore lieu à un léger suintement, mais ce qui préoccupait surtout l'opéré, c'était l'enraidissement de sa nouvelle articulation, dont les mouvements étaient gênés par une masse osseuse exubérante qui s'était formée au niveau de l'épicondyle et, se dirigeant en dehors et en avant, gênait surtout les mouvements de flexion. La peau, tendue sur cette saillie, était violacée, luisante, amincie et menaçait d'être perforée dans les mouvements de flexion qui devenaient douloureux à ce moment. M. Ollier pratiqua quelque temps après une opération cori^ectrice, et retrancha cette saillie osseuse épicondyhenne, qui mesurait 5 centimètres de long, 2 centimètres de large à sa base, et avait une épaisseur maximum de 9 millimètres.

Cet opéré fit partie de la série des réséqués du coude qui fut présentée au Congrès de r Association française pour V avancement des sciences, en août 1875 ; la guérison était complète, l'articulation solidement reconstituée. Mais la mobilité antéro-postérieure, quoique considérablement augmentée depuis l'excision de la saillie épicondylienne exubérante, n'était pas encore complète, comme l'indique l'observation publiée deux mois après par M. Poncet, dans la Gazette des hôpitaux (nov. 1875). Le sujet ne portait à cette époque que 10 kilogrammes à bras tendu.

Nous avons retrouvé cet opéré en 1879, et il est revenu régulièrement nous voir tous les ans jusqu'en 1885.

Voici quel était son état le 6 juillet 1882, douze ans après l'opération; la photographie avait été prise l'année précédente.

Cl. Benoît est devenu déplus en plus fort depuis quelques années; il fait toute espèce de travail de force qu'exige son métier de vigneron. Il gagne 6 francs par jour pendant que les autres ouvriers n'en gagnent que cinq.

Les mouvements de flexion et d'extension, qui avaient été longtemps limités, sont aujourd'hui aussi étendus qu'à l'état normal, comme l'indiquent les figures 197 et 198. Le mouvement de pronation est complet, celui de supination dépasse les deux tiers du mouvement normal.

Le sujet porte pendant dix à quinze secondes, à bras tendu horizontalement : 20 kilos du côté sain ; 17 kilos du côté opéré.

Le membre opéré est toujours cependant plus mince et plus atrophié que ne le ferait croire la presque égalité des forces musculaires ; il y a au moins 5 centimètres de différence pour la circonférence au niveau des saillies musculaires du bras et de l'avantbras.

Mais ce qui peut expliquer cette différence dans la circonférence des membres, c'est l'absence dégraisse sur le membre opéré. La graisse sous-cutanée est très peu abondante et l'on sent nettement les muscles sous la peau. Il est probable que la graisse intermusculaire et intra-musculaire est aussi très diminuée, tandis que la masse des tissus contractiles est à peu près la même dans les deux membres. Nous avons revu ce malade l'hiver suivant, il commençait à tousser ; il n'y avait cependant qu'un peu d'expiration

prolongée au niveau du soniiiicl droit ; mais \r iiicnibre opéré élail toujours aussi fort et aussi a|)le au travail.

Nous avions ])('rdii <\r \ur cr iiialadr (lc'|iui- ISSi. i|iiMiid nous avons pu \<- retrouver le 1" août 1S.S7.

Fig. 107. — Premier type des néarthroses obtenues par la résection sous-périostée du coude. — Ginglyme far fait avec solidité latérale absolue et inobililé complète dans le sens de la flexion et de l' extension.

Reconstitution du coude après la résection totale. — Flexion active ; forme du coude et saillies musculaires. (D'après vne pholograp/tie prise eu 1S81, onze ans après la résection. La forme du membre est la même dans cette position en août 1887, 17 ans après l'opération) ; la flexion est aussi complète.

E.\. Saillie formée par la tubérosilé épicondylienne de nouvelle formalion. — 0. Saillie oléci-anienne. — LS. Saillie musculaire formée par le long supinaleur. — T. Triceps, peu développé à la partie intérieure où existent plusieurs cicatrices adhérentes, traces d'anciens abcès.

Èlat de l'opéré dix-sept cnis après Vopêration. — Malgré un travail excessif et l'alinientation souvent insuflisante des vignerons depuis la destruction de la vigne par le phylloxéra, Claude Benoît se trouve dans un état général et local toujours satisfaisant. Les craintes que nous avions eues sur l'état de ses poumons ne se sont pas réalisées ; il tousse seulement l'hiver ; mais on ne trouve pas aux sommets de signes plus inquiétants qu'il y a trois ans. Le membre est toujours solide et apte à tous les travaux des chanq)s; il a subi ce|)en(lanl quelques modifications :

L'extension, qui était coinplèle il y a six ans, est limitée aujourd'hui à IGO degrés ; la llexioa est toujoms complète, la solidilé latérale aussi parfaite qu'autrefois. Slalgré cela, il n'a pu porter devant uous les 17 kilos qu'il tenait autrefois à bras tendu pendant 10 à \h secondes. 11 n'a pu tenir avec fixité, à bras tendu, pendant le même lajis de temps, (jue 14 kilos, il est vrai qu'il nous disait n'être p\sen force parce qu'il avait passé une mauvaise nuit et s'était incomplètement restauré. Quand il était bien uourri, ajoutait-il, il avait encore la même force qu'il y a quelques années. Les mouvements de rotation on! la même étendue qu'il y a cinq ans. La force d'extension, mesurée par

RESECTION DU COUDE. 555

le poids que le sujet peut porter en levant l'avant-bras fléchi sur le bras, le couile en l'air, est de 4 kilos.

11 n'avait jamais souffert du coude opéré; mais il éprouvait de temps en temps, en hiver, des douleurs dans le coude sain, qui lui rappelaient celles qu'il avait ressenties autrefois dans le coude gauche, au début de la maladie. 11 n'y a rien d'apparent cependant.

Fig. 198. — Coude du même sujet, dans l'extension complète. [Photographié à la même époque. M^\- — Atijounlhui, aoûllSSl, l'extetision ne va pas au delà de [QOdegi-és.)

Aucun de nos opérés n'a dépassé et un seul a atteint ce degré de force, qui n'était pas le résultat d'une excitation temporaire ou d'un dressage particulier du membre à exécuter certains mouvements ^ Cliez Cl. Benoît, ce degré de puissance musculaire durait déjà depuis plusieurs années; il était permanent et lui permettait de gagner un plus fort salaire que les autres ouvriers avec lesquels il travaillait la vigne : il gagnait six francs pendant que les autres n'en gagnaient que cinq.

La diminution de la force du membre et du mouvement d'extension que nous avons constatée récemment, dix-sept ans après la résection, sera-t-elle définitive? Le sujet n'a que 54 ans aujourd'hui, et l'on doit espérer le retour complet de sa force musculaire s'il peut suivre une hygiène plus favorable. j\lais cette diminution de force serait-elle l'indice d'un prochain réveil de la tuberculose et le commencement d'une déchéance définitive, amenée i)ar un travail excessif, que le cas n'en

1. Il en est de l'exercice des haltères comme de tous les CKcrciccs musculaires. Un sujet qui s'y exerce régulièrement arrive, au bout de quelques semaines, à augmenter nolablcment le poids qu'il peut porter, à la condition que toute douleur ait disparu dans le coude et que les muscles n'aient pas subi de dégénérescence trop profonde.

OLLIEB, RÉSECTIONS. II. — 25

554 HfiSFXTIONS I)L MKMIlHK SUI'KRIKIJH.

resterait |)as iimiii- un (;xeiii|)lc (léinonstratif du rétablissement d'une ni(il)ililé coin|ilùte dans le sens de la flexion et de l'exlensioii, unie à une solidité laléi'ide absolue !

Connue type (\r< nr.iilhroscs solides, sans mobilité latérale mais à extension limitée, nous citerons le fait d'un garçon boulanger qui porte, comme le |)récédenl, 17 lùlos avec le bras opéré, placé dans la position qu'indique la ligure 199.

Observation LU. — Résection sous-périustéc du coude dvoil pour une osléo-arlUrilc suhaiguë, infectieuse, 7nais non tuberculeuse, ayant débuté dans la portion ju.rla-épiphijsaire de riiumérits et survenue après une ostéomijélile aiguë du tibia. — Limitation de Vexlension à 1 iO degrés. — Solidité latérale parfaite.

État orthopédique et fonctionnel du coude réséqué, constaté trois ans après l'opération.

Rabalol, de Yoiron, ûgé do 17 nus, entre le 29 janvier 1884 salle Saint-Sacerdos, n" I2fi. De très robuste constitution, il s'est toujours bien porte jusqu'au mois de mars 1885. A cette époque, il y a dix mois par conséquent, brusquement, sans cause occasionnelle appréciable (ni traumatisme, ni surmenage, ni refroidissement), il fut pris de lièvre très vive, avec délire, état typhoïde ataxo-adynamique. Dès le début, on remarqua un gonfleniént notable de la moitié inférieure du tibia droit (la cheville ne fut jamais prise). 11 souffrait cruellement, et quin/c jours après, un abcès s'ouvrit sur la lace interne de l'os; aucun séquesti'e ne fut éliminé, (juinze jours plus tard, un gonllemenl analogue se montra vers l'extrémité inférieure de l'humérus gauche : le coude se fléchit, mais ne suppura pas; des pointes de feu y furent appliquées. Tout consista en de la douleur, de l'impotence fonctionnelle et un enraidissemcnt progressif ([ui, en trois mois, aboutit à une ankylose eu demi-flexion, avec suppression de tout mouvement de rotation de l'avant-bras. Les accidents généraux s'amendèrent peu à peu. et c'est dans l'apyrexie complète que le malade entre à l'hôpital.

11 présente une ankylose complète du coude. Toute rotation est perdue. L'avant-bras est en demi-flexion et en légère pronation. Le coude est tuméfié et donne la sensation d'un empâtement diffus : c'est en arrière et en dehors surtout que la tuméfaction est le plus marquée ; il y a même là un point fluctuant dont l'incision donne issue à un peu de pus phlegmoneux et sanguinolent. On y place un drain.

Le tibia droit présente tous les signes d'une ostéite juxta-épiphysaire de l'extrémité inférieure, avec fistules persistantes, épaississemeut de l'os. etc. L'articulation ti biotarsienne et le genou sont libres. Le malaile souffre et ne peut inarLdier qu'avec deux béquilles.

Les os de l'avant-bras et du bras sont d'égale longueur, à droite et à gauche. Le tibia droit est ])lus court de 1 centimètre que le gauche (ôO™ contre iO'"'").

Les masses musculaires du membre supérieur droit sont déjà noiablement atrophiées. L'étal général du malade est assez bon: il est un peu bouffi: cependant il n'y a pas d'albumine dans l'urine. Il n'a jamais toussé et les poumons sont sains.

10 7nai I88i. — M. Ollier pratique la résection sous-périoslée. Incision en baïonnette : peu de lésions des tissus périarliculaires, qui sont seulement indurés et lardacés; pas de fongosités. Le cubitus est ankylose et fait corps avec l'humérus dans sa portion Irochléennc, cl la soudure est si complète qu'en cherchant à fléchir l'avant-bras, on arrache une partie de la trochlée (|ui reste adhérente à l'olécràne. Le radius est sain; son cartilage est presque intact. La section des os est faite avec la scie funiculaire. De crainte de reproduction exubérante, on enlève, au niveau du futur interligne, une zone circulaire de la gaine périostéo-capsulairc qui présentait déjà à ce niveau des plaques diflïiscs de tissu osléoïde.

Pas do ligatnro. Drainage épitrochlùen. La plaie externe est seulement rétrécie par quelques points de suture à son extrémité supérieure. Pansemenlà riodoformc et à la gaze phéniquée. Sachets d'iodoforme entre les fragments. Gouttière plâtrée.

Examen des piiicES fraîches. — Les trois os articulés, comme normalement, dans l'extension complète, on constate qu'on a enlevé une hauteur totale qui est de :

En avant, au niveau du cubitus 48 millimèlres.

— — radius 51 —

En arrière, au niveau du cubitus G8 —

— — radius 55 —

Le cuhitus avait été sectionné ohliquement, en bas et en arrière.

Radius. — Hauteur enlevée : 12 millimètres au-dessous du cartilage de conjugaison encore appréciable.

Cet os est presque normal. Cartilage persistant recouvert de fongosités sur un espace grand comme une pièce de 20 centimes. Coupe opératoire en tissu bien sain.

Cuhitus. — Hauteur enlevée : 42 millimètres, h partir de la pointe de l'olécrâne, mais 12 millimètres seulement au-dessous de la cavité sigmoïde, sans compter l'épaisseur du trait de scie, évaluable à 3 millimètres (scie funiculaire).

Les parties de la surface articulaire olccranienne, oii n'adhèrent pas des fragments de trochlée, sont encroûtées d'un cartilage ammci, criblé de trous, sur le pourtour duquel s'insèrent des fongosités rougeàtres n'ayant aucune ressemblance avec celles des ostéoarthrites tuberculeuses. Le pourtour de l'os présente quelques dépôts sous-périostiques aplatis. Sur une coupe verticale antéro-postérieure, on note l'envahissement graisseux du tissu spongieux et l'ankylose cartilagineuse de la trochlée et de l'olécrâne.

Humérus. — Hauteur enlevée : au niveau de la trochlée, 58 millimètres; au niveau du condyle, -42 miUimètres, sans tenir compte de l'épaisseur du trait de scie.

L'extrémité osseuse est très large et mesure, d'une tubérosité à l'autre, 71 millimètres; ceci tient à des ossifications sous-périostiques abondantes, qu'on distingue nettement sur la surface de section. Des traces encore visibles du cartilage de conjugaison permettent de limiter la lésion primitive à la région trochléennc de l'épiphyse, et aussi à la moitié postérieure de l'épiphyse condylienne : c'est là que l'os est le plus rarétié et friable, et sur la portion fracturée on voit un tissu osseux médullisé, et même quelques véritables fongosités vasculaires, au milieu desquelles on rencontre quelques petites poi lions d'os scléreux. sec, grisâtre, qui forment autant de petits séquestres isolés.

Suites de l'opération. — Elles sont très simples et l'apyrexie est à peu près complète. Dès le 22 mai on commence la mobilisation articulaire, et pendant tout le mois de juin, le malade fait des exercices journaliers. Il porte une écharpe de caoutchouc pour maintenir autant que possible la flexion.

Le '29 juillet 1884, le malade rentre chez lui dans un état de santé excellent. Relativement à l'état local on note ce qui suit :

Extension : 140"; flexion : 55°. Les mouvements de rotation s'exécutent bien, sauf la pronation, qui n'est pas tout à fait complète. A bras tendu, pendant cinq ou six secondes, le malade porte un haltère de 5*^,800.

Au dynamomètre, il marque du côté sain, 50; du côté opéré, 16. La plaie opératoire est à peu près cicatrisée, sauf en un point qui correspond au deuxième coude de la baïonnette; il reste là encore une petite fistule, de même qu'au niveau de la contreouverture interne; on y laisse un petit faisceau de crins. Ce trajet fistuleux ne donnait lieu à un suintement appréciable qu'après les exercices de mobilisation du coude; mais comme il n'y avait aucune douleur, on ne s'en inquiétait pas. Toute la région du coude est dure au toucher, osseuse. La reproduction est des plus nettes, sous la forme bicondylienne. L'olécrâne nouveau est encore court et peu développé.

Le malade est revu le 10 mars 1880. Depuis sa sortie de l'hôpital, il s'est toujours bien porté, a grandi et s'est fortifié. Il n'a plus souffert 'dans le membre supérieur,

cicatrisé très peu de Icmiis ;iprcs son retour chez lui. Il a toujours travaillé, soit aux travaux agricoles, soit a\i pétrissage du pain. 11 porte pendant huit à dix secondes, à bras tendu, en supination, un poids de li^^ôOU. 11 présente cepciidanl une assez

Fig. 190. — Deuxième type des uéarLhroses obtenues parla résection sous-périosiée du coude. — Ghighjme parfait avec solidité latérale coinplèle et extension limitée. — Sujet opéré d'une résection totale du coude pour une arthrite avec ankylose consécutive, due à une ostéite épiphysaire infectieuse, non tuberculeuse. {Photographié deux ans après l'opération.)

A cette époque, le sujet ne portait à bras tendu qu'un lialtère de li kilos ; mais six mois plus tard, en février 1887, il portait de la même manière 17 kilos.

Cet opéré, présenté à la Société de médecine de Lyon (séance du 21 février), a porté, pendant 8 à îtsecondes, à bras tendu, deux haltères pesant ensemldc 17 kilos. Vms, l'avant-bras ayant été fléchi sur le bras, le coude maintenu en l'air, il a replacé l'avant-bras dans l'extension avec un lialtère de 7 kilos dans la main. — i r, incision de résection.

grande atrophie musculaire. Les mouvements n'ont que fort peu gagné en étendue : extension, 145 degrés.

21 février 1887. A bras tendu, il porte pendant sept secondes environ :

Côté sain (droit) 19 kilogrammes.

— 0|)cré (gauche; 17 —

11 porte sans peine, du côté opéré, IG kilogrammes pendant un temps plus long. La i'orce d'extension du trice|)s est de :

Côté saui 10i<P,500

— opéré /i^K.

RESECTION DU COUDE. 357

La force de flexion est de :

^^^^ ^»'" 10 kilo-nmmcs.

— opéré .j2

Au dynamomètre à pression, il marque :

Côté sain q^o

— opéré 07"

Il a un peu perdu comme extension : angle de flexion, 40°; angle d'extension, 140".

Fig. 200. — Même sujet, le bras fléchi. {Photographié à la même époque.) ir, incision de résection.

Les mouvements de rotation ont environ la moitié de leur étendue normale. La position habituelle est la demi-pronation. On prend les mensurations suivantes :

Humérus sain. . . 320 millimètres, de l'angle postérieur de l'acromion à la face

inférieure du condyle au niveau de Farticu- Intion radio-lmmérale.

— opéré. . . 295 —

Cubitus sain. . . . 293 — de la pointe de l'olécrâne à l'apophyse styloïde.

— opéré. . . 200 —

La longueur totale du membre, de l'angle postérieur de l'acromion à l'apophyse styloïde du cubitus, les coudes étant maintenus au même degré d'extension, est de 585 millimètres pour le côté sain, et de 545 pour le côté opéré.

Circonférence du bras sain 500 millimctres.

— — opéré 265 —

Circonférence de l'avant-bras sain 280 —

— — opéré 250 —

558 IIÉSECTIONS DU MKMBUIi SlPÉUll- LU.

Un peu il'adipose compensalrice sur la lotalitc du membre : peut-êlio y a-Uil un peu plus de poils sur le membre opéré; en tout cas, il ne piésenle aucun trouble de sensiljilitc et ne transpire pas davanlafie.

Le ciiudc présente deux lubérosilés buinéiales larges et liés nettement dessinées; l'épitrochlée a dcu\ somniels à lleur de peau. La dépression intermédiaire répond au liajet du diaiu perforant (jui a excité autour de lui les propriétés ossiliantes du périoste. Au-dessous et en avant de l'épicondyle, on sent une léle radiale, plus volumineuse que la diaphyse. et qui roide, à craquements, sous le. doigt, dans les mouvements do rotation. L'olécrâne nouveau est légèrement dévié en dedans et vient, dans l'extension, limiter ce mouvement, en butant contie la face postérieure de l'humérus.

Le malade ne souffre absolument pas; il se seit continuellement de son hi-as, pétrit le pain et peut se livrer à toute espèce de tiavail sans fatigue. Les craquements qu'il ressent dans le coude sont la seule différence (ju'il accuse entre les deux côtés.

Parmi les cas lus plus démorislratirs (juc nous puissions invoquer, car il y a eu vérificalion par l'autopsie de l'état de la noarlhrosc, nous citerons le sujet de l'observation V, rapportée dans le tome I, page 555, dans l'étude générale des processus réparateurs. 11 fléchissait le coude à 40 degrés, retendait h 170, et présentait des mouvements étendus de pronation et de supination, le radius décrivant un arc de 100 dc-

^* ^;^^ms. ^^

l'ig. 201. — Bra3 de II. Démaille, dont l'autopsie a été rapportée,!. I, p. 557». — Maximum d'extension qu'il peut atteindre en portant deux haltères pesant ensemble 11 kilog. — c, d, cicatrice de l'incision de résection; a, saillie é]iieondylionne: nouvelle, /', saillie oiccranienne. [Dessiné d'après 7talure i^av L. Guy.) Cette ligure n'a pas la rigueur de celles qui sont laites d'après la photographie. L'artiste, frappé par la force du sujet. .1 voulu faire ressortir dans le dessin son aspect athlétique.

grés. Il portait à bras tendu, avec la main du côté opéré, deux iiallères de 5''*-',500, soit ini poids de 11 kilograimnes (ju'il maintenait dans cette position pendant une minute et plus. La ligure '201 le repié.'^cnte.

UKSKGTION DU COVM. 5;,;)

On observe principalement ce type de néarlhrose clicz les sujets jeunes, opérés entre quinze et trente ans. C'est à cet âge (pic s(! Ibruîenl ces larges tubérosités latérales qui donnent à l'extrémité inférieure de l'humérus un diamètre transversal plus grand que le diamètre normal. Sur le vivant, en raison de la situation sous-cutanée du point le plus saillant des tubérosités, on peut assez bien se rendre compte du degré de la ré<'énéraiion, à la condition toutefois de prendre dans ces mensurations les précautions que nous avons déjà indiquées.

La cause la plus apparente de cette limitation de l'extension réside dans un épais crochet olécranien qui arc-boute contre la face postérieure de l'humérus ; mais une autre cause, que les autopsies nous ont montrée comme tout aussi puissante, et qui se combine d'ailleurs avec la première, tient à la résistance du ligament antérieur de l'articulation considérablement épaissi par l'inflammation chronique. S'il n'y avait que le crochet olécranien, il s'userait probablement à la longue ou se creuserait une cavité de réception chez les jeunes sujels. Il faut toujours tenir compte, du reste, des saillies ostéophytiques qui, suivant le point 011 elles poussent, arrêtent tel mouvement ou tel autre.

Chez certains adolescents, l'exubérance de l'ossification nouvelle est quelquefois telle que le coude en est déformé. Mais c'est un excès dont il faut, en général, se féliciter chez les sujets obligés de travailler de force ; ils sont capables d'exercer les métiers les plus pénibles, tels que celui de forgeron. Bien qu'un pareil degré de force puisse exceptionnellement être compatible avec une mobilité aussi étendue qu'à l'état normal (obs.LI), ce senties sujets de la deuxième catégorie, c'est-à-dire n'ayant pas une extension complète, qui nous ont fourni le plus d'exemples de ces menibres vigoureux et aptes à tous les travaux.

Le cas du jeune homme mort de méningite, et dont nous avons rapporté l'autopsie (p. 514), appartient à cette variété, qui présente, du reste, d'assez grandes différences, déterminées par le degré de l'extension. Mais nous n'avons que l'embarras du choix parmi nos opérés : c'est le type le plus fréquent, et nous aurions encore beaucoup plus à choisir si nous y faisions entrer ceux qui ont en même temps une diminution sensible du mouvement de flexion.

Ces deux variétés de néarthroses du coude complètement solides latéralement, constituent des ginglymes parfaits; elles ne diffèrent entre elles que par l'étendue des mouvements d'extension, et peuvent se rencontrer successivement et même alternativement chez le même sujet, quand la néarthrose a été surmenée ou a été momentanément enroidie par une poussée rhumatismale. Ainsi tel sujet qui, à un moment donné, avait ses mouvements entiers de flexion et d'extension, et qui voit ce dernier se limiter sous l'influence d'une complication quelconque, passe de la première variété dans la seconde.

Parmi les exemples de ce clianfi:cmcnt clans réleruliie des mouvements, nous rapporterons celui d'une de nos premières opérées (180 4) qui. après avoir joui pendant quelques années d'une extension complète, n'a plus aujourd'hui, vingt-quatre ans après l'opération, qu'une extension à 125 degrés. (Voy. p. 561).)

Si l'absence de toute mobilité latérale est un caractère commun à nos deux premiers ty|)es, le troisième et le quatrième ])i'ésenteront, soit un j)eu de glissement latéral entre les suriaces contiguës, soit une laxité plus grande, mais toujours sans qu'il existe d'intervalle appréciable entre l'humérus et les os de l'avant-bras, et sans que les os articulés entre eux s'abandonnent dans les mouvements.

Le troisième type est caractérisé par im f/imjlijme complètement automobile dans le sens des mouvements normaux, et par une très légère mobilité passive (\\\ on constate en saisissant d'une main l'extrémité inférieure de Thumérus, et de l'autre les os de l'avant-bras. Cette laxité permet à peine un déplacement latéral de quelques millimètres, dont le sujet ne s'aperçoit pas et qu'on ne constate qu'au repos. Elle disparaît tout à fait quand les muscles sont en contraction.

Cette légère laxité, qu'on observe avec les différentes formes anatomiques de la néarthrose, peut encore être compatible avec une grande force du membre ; nous n'avons pas constaté cependant d'opérés de cette catégorie portant plus de 10 kilos à bras tendu; mais ils en portent aisément jusqu'à 8 ou 9.

Le sujet dessiné dans les figures 202 et 205 présente cette légère mobilité latérale, qui est due probablement au raclage minutieux que nous dûmes faire de sa gaine capsulairc, en partie transformée en fongosités. Voici, du reste, son observation, très intéressante à plusieurs points de vue.

Observation LUI. — Résection lolale du coude droit pour une ostéo-arllirite iul'erculeuse. — Foijers tuberculeux en suppuration au sommet du poumon droit. — Résection totale du coude. — Guérison. — Persistance de la guérisoii locale. — Amélioration graduelle de V état du poumon et de la santé gcnérate. État de r opéré cinq ans après la resection.

Benoit Gautheron, 41 ans, cullivaletir ii Boimay (Saùno-ot-Loirc), outre à la Cliuiqiie le l"juin 1882. Pas (rautécédciils tuberculeux mauilesles. En 18Uli, pendant son service militaire : i)lcurésio du cùlc droit, ([ui fui suivie d'alicès froids sous les fausses cùles à droite. Ces abcès se niauifeslèreul à plusieurs reprises. Le malade cepeiulaut fît la guerre en 1870, et fut emmené prisonnier eu Allemagne; à la suite des fatigues et des privations, il se remit à tousser, l'hiver surtout. Kn 187'.t, altération de la santé générale, douleurs spontanées dans le coude droit, développées sans traumatisme appréciable. Amaigrissemeut. Entrée à TIIôtel-Dieu le 1" juin 1881. A ce moment-là, râles dans le tiers supérieur du poumon droit ; sous la clavicule, et eu arrière vers l'angle interne de l'omoplate, respiration soufflante, presfjuc caverneuse; râles humides à grosses bulles, lixes comme siège, ce qui lit diagnostiquer des cavernules en voie de dévelop-

RESECTION DU COUDE. 5,jl

pement. Expectoration muco-purulcnlc, ({iielques crachats niininmlaiies. Au coude impotence fonctionnelle absolue, masses fongueuses autour de Taiiiculalion, en arriéré surtout; fièvre tous les soirs.

Le malade fut en observation jusqu'au 7 aoùl. Peu de changement dans l'état local fluctuation en certains points, fusées sous le triceps et jusqu'à la partie moyenne dé l'avant-bras. L'état pulmonaire ne s'aggravant pas, etl'élat général s'étant amélioré sous l'influence du traitement instilué, on pratiqua la résection le 7 août 1882.

L'articulation est remplie de fongosités mollasses, infiltrées de pus, présentant de nombreux points caséeux, et dépassant en plusieurs points les limites de la synoviale, sous le triceps notamment et sur la face externe de l'avant-bras. Contre-ouverture à ce niveau; abrasion minutieuse des fongosités et cautérisation au fer rouge. Résection des trois os, sus-épicondylienne pour l'humérus, sous-coronoïdieniie pour les os de l'avantbras : le cubitus à 45 millimètres de la pointe de l'olécràne et à 15 millimôlres de la cavité sigmoïde, l'humérus à 40 millimètres au-dessus de la trochlée, le radius à 15 millimètres au-dessous de la cupule. Du côté de l'humérus, les cartilages ne sont pas partout détruits, mais ils présentent de la dégénérescence fibreuse et fongueuse et se détachent facilement des os sous-jacents.Du côté du cubitus, le cartilage est plus altéré; on trouve en dehors et en dedans deux excavations cupuliformes remplies par des fongosités d'origine probablement sous-chondrique. Les trois os, rapprochés dans la situation qu'ils occupent dans l'extension complète, représentent une colonne osseuse de 58 millimètres.

Sous l'influence de cette opération, qui eut des suites très simples, la santé générale s'améliora immédiatement : la toux diminua, l'expectoration cessa bientôt d'être purulente; on ne constata plus, du moins, de crachats nuramulaires. Au mois de février, lorsque le malade partit pour Longchène, on constata l'état suivant : persistance de gros râles humides donnant encore en certains points, notamment sous la clavicule, la sensation de gargouillement. La respiration n'a plus le timbre caverneux; les râles cependant sont toujours fixes. Le malade ne tousse presque plus; il a pris un embonpoint relativement considérable et n'a plus eu de fièvre depuis longtemps.

Le coude est cicatrisé, sa forme est régulière; un peu de mobilité latérale; le malade porte déjà 5 kilogrammes à bras tendu. L'extension et la flexion sont complètes; tous les mouvements s'exécutent suivant le type physiologique. Formation de deux tubérosités humérales nouvelles, inoins saillantes cependant que chez certains réséqués.

Le malade revient, et le 21 mai 1884, on constate que son état général est très bon. Il pèse aujourd'hui 71 kilogrammes, 8 kilogrammes de plus qu'avant son entrée à l'hôpital. Il ne tousse plus et crache si peu qu'on n'a pas pu avoir de ses crachats pour rechercher ses bacilles. Cependant l'examen pratiqué par M. le professeur Bondet, M. Perret et plusieurs membres de la Société de médecine, à qui ce malade a été présenté, révèle toujours l'existence de cavernules non encore cicatrisées.

Le coude a plus de solidité, mais toujours un peu de mobihté latérale, explicable par la quantité de tissus malades qu'on a été obligé d'enlever dans la gaine périostéocapsulaire. Les cautérisations et les grattages ont été poussés très loin et ont dû, par conséquent, enlever une certaine épaisseur de la gaine périostéo-capsulaire, ce qui a diminué d'autant les éléments de reconstitution.

Il porte sans difficulté, la main étant eu demi-pronation et le bras tendu, 8 kilogrammes pendant quinze secondes.

La force d'extension produite par le triceps n'est que de 1500 grammes. On la mesure par le poids que la main peut soulever, l'avant-bras étant fléchi sur le bras et porté derrière la tête, puis ramené dans l'extension. Les mouvements de flexion et d'extension sont aussi étendus qu'à l'état normal. Ceux de rotation presque aussi étendus; pronation complète, supination représentant les deux tiers de l'excursion normale. L'humérus est terminé par deux saillies latérales transversales, moins épaisses que celles qu'on con!?late chez les sujets plus jeunes, mais régulières et bien dessinées. Le cubitus

uiiSKCTio.Ns bi .mi:mi!Iii: sypKuifa'u.

se termino iiar uu [n'iit olcciàno adli('reiit à la diajiliysu aiieiemiu vi sunnoulé d'uni; masse osseuse iudépL'udanle. Le radius se perd au milieu des parties molles.

A la date du 20 juillet J88G, le malade écrivait à M. Oilier qu'il jouissait d'une santé parfaite, pouvait exécuter tous les mouvements normaux du bras et porter avec le bras opéré 9 kilog. à bras tondu. Le membre est resté toujours plus mince que l'autre, sans présenter de troubles Irophiques cutanés.

Aucun accident local (suppuration, douleur) ne s'était piniliiit dans le coude réséqué. Il n'y avait jdus de toux ni d expectoration. Depuis 1884, du reste, il avait été impossible d'avoir un cracbal pour faire la rcclierche des bacilles.

9 kilos

Fig. 202. — Troisième type des néarthroses obtenues par la résection sous-périostèc du coude. — Mohihlc coviplcle avec une ires le'f/rre la.ritc latérale au repas. — Membre opéré maintenu activement dans l'extension complète, portant à bras tendu un baltère de 9 kilos. [Pliotographié quatre ans a])rcs l'opcralion.) Le pli transversal, qu'on voit au niveau de l'interligne articulaire, indique qu'il persiste un peu de laxitc latérale.

Nous ne redoutons pas ce troisième type de ginglymes chez les liommes qui n'ont pas un li'avail pénible à exécuter et qui tiennent, avant toiilo chose, à avoir des mouvements étendus. La grande mobilité de loin' meudjre, jointe à une solidité sul'Iisante, leur rend plus de services pour les actes et les mouvements usuels dala vie ordinaire. Ils sont moins forts, mais plus adroits. C'est un type de néarlhrose particulièrement avantageux pour les Icnunes qui n'ont pas à Iravaillcr péiiibloincul de leurs mains et, à plus forte raison, pour celles qui n'ont (pi'à vivre de leurs rentes. La mobilité du coude leur est siu'tout précieuse.

Il y a, (lu reste, une foule de transilions entre ees divers types que nous admettons pour la commodité delà description, mais qui n'ont rien d'absolu; aussi serait-il difficile d'y faire rentrer toutes les néarthroses du coude; il en est même beaucou[) qui ne répondent exactement à aucune de ces classification;?,

Fig. 205. — Même sujet que pour la figure 202. Flexion du bras opéré. [Photographie prise à la même époque, quatre ans après la résection.)

État du malade cinq ans après la résection. — L'état général du malade s'est toujours maintenu excellent, il ne tousse plus, excepté en hiver; il est aujourd'hui garde champêtre de sa commune, et ne travaille la terre que rarement. Il porte toujours 9 kilos à bras tendu (août 1887).

Les sujets qui rentrent, du reste, dans une des trois premières catégories, doivent être, malgré leurs différences, classés tous au nombre des excellents résultats. Ils ne peuvent être obtenus que par la méthode sous-périostée; jamais, dans les mêmes conditions, la méthode ancienne n'a permis de constater rien de semblable.

Le quatrième type, que nous appelerons ginglyme imparfait, à type i

irrégulier, et dont la figure 170 (p. 221) nous a fourni un premier U

exemple, présente plus ou moins de laxité latérale au repos et un certain H

degré de déviation de l'avant-bras pendant les contractions musculaires. Ces défectuosités sont dues, soit à l'insuffisance et à l'irrégularité de la régénération osseuse, soit à la laxité persistante de l'appareil ligamenteux. Le défaut de plasticité du sujet, des maladies intercurrentes, l'inégalité de répartition des lésions destructives avant l'opération, la nécessité de sacrifier des portions trop altérées de la gaine ])ériostique, expliqueront, dans beaucoup de cas, l'irrégularité des processus réparateurs ; mais des fautes commises ou des omissions dans le traitement consécutif expliqueront peut-être aussi souvent le défaut d'équilibre de la néarlhrose. La laxité pourra être antéro-postérieure ou latérale.

L'absence de l'olécrâne, par exemple, amènera un défaut de solidité d'avant en arrière, et si le sujet s'est servi trop tôt de son membre, il pourra en résulter une tendance à la subluxation de l'avant-bras en avant. L'inégalité dans la régénération des tubérosités amènera une inclinaison latérale de l'avant-bras dans un sens ou dans l'autre.

Ces néarthroses imparfaites peuvent être encore des ginglymes cependant, parce que, malgré leur laxité, les surfaces osseuses se correspondent et ne sonf automobiles que dans le sens antéro-postérieur. L'avantbras peut se dévier légèrement en dehors ou en dedans, mais il ne tombe pas. Non seulement il est toujours gouverné par les muscles dans le sens des mouvements réguliers du ginglyme, c'est-à-dire dans le sens de l'extension et de la flexion, mais il ne se dévie pas davantage quand on soulève passivement le coude.

Les sujets présentant ces ginglymes imparfaits peuvent encore arriver à se servir très utilement de leur bras, et même porter à bras tendu des poids de 6 et 7 kilogrammes. Nous représentons (p. 565) un sujet opéré depuis vingt ans, et chez lequel la constitution de la néarthrose fut entravée par un érysipèle grave, survenu au deuxième mois de la résection. Cet érysipèle suivit presque toute la surface du corps, et dura six semaines, en tenant constamment la vie du malade en danger. La convalescence fut longue et difficile, et, comme cette grave perturl)ation de la nutrition arriva au moment que nous considérons comme le plus important pour l'accomplissement du processus ossifiant, il en résulta un défuit de régénération qui porta surtout sur le condyle interne de l'humérus et sur l'olécrâne. Le cubitus s'articule bien avec le court prolongement qui représente l'épitrochlée" mais l'axe de la néarthrose est oblique en haut et en dedans: de là, la chute de l'avant-bras endcdans, quand le membre est dans l'extension. L'olécrâne est représenté par une masse osseuse de 5 centimètres de long sur 2 de larue, mobile sur le corps du cubitus. Malgré cela, cet homme, qui est tisseur de son métier

RESECTION DU COUDE.

(et qui vient de quitter Lyon, à l'àgc de i7 ans, pour aller l'exercer en Amérique), peut soulever et porter pendant 4 ou 5 secondes, à bras tendu, im haltère de 7 kilogrammes ; mais il se fatigue vite.

Fig. 204. — Quatrième type des néarlliroscs obtenues par la résection sous-périostée du coude. — Ginglyme imparfait, à type in'ér/vlier dû, dans le cas présent, à l'insullisancc de la régénération épitrocliléenne. — Sujet âgé de 47 ans aujourd'liui, opéré il y a 21 ans, en février 18G7, Dans la flexion, qui est très complète, le coude a un aspect très régulier.

La figure montre la forme du bras pendant qu'il porte un haltère de6kilos.Il peut porter jusqu'à 7 l<ilos, mais avec peine.— Il ne peut tenir cet hallère qu'en tremblant. Pour pouvoir le photographier avec netteté, un aide a légôremeiU soutenu 1 haltère avec le bout du petit doigt.

Quand les os ne sont pas en contact régulier, qu'ils se déplacent les uns sur les autres dans les divers mouvements, sans être toutefois séparés par un intervalle appréciable, on peut avoir encore des articulations très utiles, mais on ne doit pas les classer parmi les ginglymes; ce sont des arthrodies plus ou moins lâches, qui répondent à de nombreuses variétés anatomiques, et sont par cela moins difficiles à classer*

Les ginglymes imparfaits, et même certaines arthrodies un peu lâches, peuvent être compatibles avec un bon fonctionnement du membre, quand les muscles sont intacts et vigoureux. Mais, à mesure que la laxité augmente, que la distance entre les os s'accentue, le résultat physiologique est de plus en plus imparfait, et l'on peut arriver par des transitions insen-

5fi(î RÉSECTIONS DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

sibles à ces pseudarthroses lâches que donnait la méthode ancienne, et dont on se félicitait cependant quand il y avait des mouvements assez énergiques de flexion. Pourvu que, à un moment donné, les os' arrivent à se rencontrer et à prendre un point d'appui les uns sur les autres, le coude réséqué pourra rendre les plus grands services; mais, malgré la grande mobilité que peut lui donner une résection par la méthode ancienne, il n'est jamais comparable aux différentes variétés deginglymes que nous venons de signaler.

La résection sous-périostée exposant par elle-même plus que la résection par la méthode ancienne à l'ankylose consécutive, ou au moins à la raideur articulaire, on pourra rencontrer des néarthroses du coude peu mobiles ou à demi ankylosées chez les sujets qui n'auront pas été régulièrement traités. C'est une terminaison que nous avons malheureusement constatée plusieurs fois chez des opérés qui avaient quitté la clinique malgré nous, au bout de cinq ou six semaines, et qui s'étaient abstenus de mobiliser leur articulation. Mais, comme nous l'avons dit, ce sont là des accidents qu'il dépendra du chirurgien et du malade d'éviter, en se conformant aux règles du traitement postopératoire que nous avons longuement exposées.

Il est des cas cependant où, malgré la meilleure technique opératoire et post-opératoire, on ne pourra pas compter sur un brillant résultat; il est quelques cas même oij le résultat fonctionnel sera fatalement défectueux : c'est lorsqu'on opérera des sujets âgés, à nutrition appauvrie, à muscles irrémédiablement atrophiés; mais, dans ces cas-là encore, on aura des résultats bien meilleurs que ceux de la méthode ancienne. Plus les conditions sont mauvaises, plus il faut mettre de soin à conserver les restes des organes compromis. Nous avons vu, d'après nos autopsies, combien les muscles déjà malades supportaient malles traumatismes, même les plus légers en apparence ; c'est une raison de plus pour les tourmenter le moins possible et pour ménager leurs sources de nutrition et d'innervation. Qu'ils s'atrophient par névrite ascendante ou de voisinage, ou par action réflexe, ils toléreront mieux le traumatisme quand il ne les touchera qu'indirectement, c'est-à-dire quand on aura manœuvré sous le périoste et la capsule. Il en sera de même au point de vue de la fixité de la néarthrose. Toutes choses égales d'ailleurs, les résultats sont toujours supérieurs quand on a conservé la gaine périostéocapsulaire. En se plaçant dans les conditions exigées pour une comparaison rigoureuse, on constatera partout cette supériorité que nos expérimentations ont démontrée si clairement. Jamais nous n'avons observé, pour notre part, ces échecs absolus qu'on constatait très souvent après les anciennes opérations, et dont Gurlt et Otis ont signalé des cas si nombreux à la suite des résections pour plaies de guerre.

Avant de se prononcer sur le résultat d'une résection du coude il faut

RESECTION DU COUDE. 3(i7

attendre d'avoir mis en œuvre toutes les ressources du traitement postopératoire. On peut généralement sans doute, au bout de trois ou quatre mois, prévoir approximativement ce cpie donneront dans l'avenir la plupart des résections de cette articulation ; mais il ne faut pas se hâter de s'enorgueillir dans le cas où tout marche h souhait, pas plus qu'il ne faut se décourager dans les cas défavorables. On doit redouter, dans les premiers, les déplacements secondaires et surveiller de près la néarthrose pendant plusieurs mois au moins, et plus longtemps si c'est possible. Pour les cas opérés dans de mauvaises conditions, il faut redoubler de patience, recourir à tous les moyens que nous avons indiqués plus haut, et combattre surtout l'atrophie musculaire.

L'atrophie des muscles est toujours la complication la plus grave et la plus difficile à réparer quand elle est ancienne, et surtout quand elle remonte à plusieurs années avant l'opération. C'est alors que les muscles sont incapables de diriger les mouvements et de fixer les os dans leurs rapports normaux. L'avant-bras, mal soutenu, s'incline en en dehors ou en dedans, ou bien tombe tout d'un coup, sans que le malade puisse l'arrêter au degré voulu d'extension et de flexion. Ce défaut de fixité n'est ordinairement que passager; on le voit disparaître peu à peu au bout de quelques mois d'exercices. C'est là l'avantage des résections sous-périostées dans lesquelles on a conservé toutes les attaches musculaires et ligamenteuses. Mais lorsque l'attache du triceps a été coupée et que d'autres insertions ont été compromises, la coordination devient difficile, impossible même si les fléchisseurs de favant-bras (biceps, brachial antérieur et long , supinateur) sont profondément atrophiés. Les mouvements restent hésitants et ne peuvent s'exécuter que par secousses. Le membre tremble dès que le mouvement exige le moindre effort, et présente ce qu'on a appelé V accommodation ataxiqueK C'était là un des résultats de l'ancienne méthode de résection; il s'atténuait sans doute peu à peu, mais persistait toujours plus ou moins quand les insertions musculaires ne pouvaient se rétablir. Un appareil prothétiquc était alors nécessaire pour donner au coude la lixité et diriger les mouvements. Quand les attaches des muscles fléchisseurs ont été conservées, ces appareils sont d'une très grande utilité ; mais, sauf quelques cas exceptionnels, la résection sous-périostée nous donne le moyen de nous en passer.

C. — DES CHANGEMENTS TARDlPS QUI s'oPÈHENT DANS LES COUDES RÉSÉQUÉS. — ANCIENNES