Marie Copinet

c'est que le coude réséqué s'étend un peu moins bien qu'au moment

Fig. 209. — Résection sous-périostée du coude pratiquée en 1867. — Flexion volontaire du coude. — D'après une photographie prise en 1868.

Fig. 210. — Même sujet, d'après une photographie prise en 1887, 19 ans après la première photographie et 20 ans après l'opération.

où elle a été photographiée pour la première fois, mais la différence est peu sensible (fig. 211 et 212).

Cette tendance à la diminution de l'extension s'observe sur plusieurs de nos anciens opérés, soit que la néarthrose ait été cnraidie à la suite de quelque poussée inflammatoire ou rhumatismale, soit que l'extension maximum n'étant pas nécessaire dans la plupart des actes usuels de la

Fig. 2H. — Cette figure et la suivante se rapportent au même sujet que les figures 209 et 210. — Bras placé dans Textension facile et sans effort. — d'après une photographie prise en 18G8, ini an après la résection.

vie, les conditions anatomiques favorables à l'exécution de ce mouvement n'aient pu ctrc entretenues par un fonctionnement régulier (observ.Ll).

Fig. 212. — Bras placé dans le maximum d'extension qu'il peut atteindre vingt ans après la résection. — Extension un peu moins complète qu'en 1868. — Photographie prise en 1887.

Si les inflammations des articulations normales amènent rapidement l'atrophie musculaire, les arthrites des néarthroses ou néo-arthrites ])roduiscnt une atrophie encore plus rapide, passagère hahituelleiuent. car elle disparaît après la cessation de l'inflammation, mais qui finit par devenir permanente après plusieurs poussées innnuinialoires. De

RESECTION DU COUDE. 375

là, des déchéances irréparables et une sénilité précoce chez les sujets qui éprouvent, vers l'âge de cinquante ans, un retour grave de l'affection osseuse. Pour les réséqués qui avaient primitivement une néarllirose lâche, cette déchéance se traduit par une augmentation de la laxilé.

Mais, malgré ces accidents auxquels sont exposés les sujets opérés pour des ostéo-arthrites tuberculeuses, les faits que nous venons de citer et ceux que nous avons déjà rapportés^ nous montrent la persistance complète ou à peu près complète, après de longues années, du résultat fonctionnel obtenu par la résection, et nous donnent par cela même la mesure du grand service rendu par cette opération.

On pourrait se demander si une néarthrose mobile n'expose pas par elle-même, plus que l'ankylose du coude, au retour de l'affection osseuse. A cela nous répondrons : Oui ou non, selon le cas. Une articulation surmenée, fatiguée par un travail pénible, est sans doute plus exposée aux poussées inflammatoires qu'un membre ankylosé ; dans le cas de fonctionnement modéré même, deux os qui sont mobiles l'un sur l'autre ont plus d'occasions de s'enflammer que s'ils étaient soudés ensemble. Mais, d'autre part, un coude spontanément ankylosé peut renfermer dans le tissu spongieux des renflements articulaires, ou dans les tissus primitivement malades, des reliquats de foyers tuberculeux qui pourront se réveiller tôt ou tard et amener de nouveaux accidents ; de sorte donc qu'une résection totale, qui enlève toutes les parties malades ou suspectes, est encore la meilleure garantie de guérison.

§ VIII. Des résultats de la résection du coude pratiquée dans diverses conditions tenant à la nature de la lésion osseuse ou à l'âge du sujet.

4 — DE LA RÉSECTION DU COUDE CHEZ LES TUBERCULEUX, ET d'uNE CAUSE PARTICULIÈRE DE LAXITË DANS LES NÉARTHROSES QVl SUIVENT CERTAINES DE CES OPÉRATIONS. — MOYEN DE CONCILIER LES EXIGENCES DE L\ MÉTHODE SOUS-PÉRIOSTÉE AVEC LA NÉCESSITÉ d'eNLEVEK TOUS LES TISSUS DÉGÉNÉRÉS. — RÉSECTIONS MULTIPLES CHEZ LES TUBERCULEUX.

La plus grande partie des observations que nous avons déjà citées se rapportent à des résections chez les tuberculeux, et, d'autre part, ce que nous avons dit dans nos généralités, sur les conditions du succès de ces opérations dans les diverses articulations, nous parait suffisant pour nous dispenser ici d'une longue dissertation sur ce sujet.

Nous dirons seulement que les résections du coude pour ostéoarthrites fongueuses donnent des résultais particulièrement favorables dans les cas où elles sont bien indiquées, soit parce qu'il est plus facile que dans d'autres régions d'enlever la totalité des produits tuberculeux,

1. Observations XXXVIII (17 ans), XLI (19 ans), XLII (17 ans), et plus loin, observations LY etLVI, se rapportant à des sujets opérés durant la guerre de 1870-71.

576 RÉSECTIONS DU MEMBRE SUPÉRIELR.

soit parce que, même avec les idées les plus conservatrices, on se décide à opérer de meilleure heure que pour les autres articulations. La (juestion de l'oppoilunité opératoire prime tout. Le cliiiurgien, qui opérera tardivement des tuberculeux déjà infectés, les verra fréquemment succomber dans les premières années qui suivent l'opération: tel autre, qui opérera plus hâtivement, et s'abstiendra dans les cas de lésiojis pulmonaires, aura des succès plus durables.

Nous nous sommes déjà expliqué sur la nécessité d'enlever par une résection totale tous les produits tuberculeux qui peuvent se trouver dans le tissu spongieux des extrémités articulaires et dans les autres parties de la jointure ; mais nous nous sommes élevé en même temps contre les larges excisions des tissus périarticulaires, que l'exagération d'une idée théorique a fait accepter dans ces derniers temps, comme une nécessité, par un trop grand nombre de chirurgiens.

Non contents d'enlever les foyers caséeux et les fongosités constituées par du tissu franchement tuberculeux, ils ont extirpé avec un soin systématique tous les tissus hyperplasiés sur lesquels reposent ces fongosités. Ils ont enlevé avec la curette tout ce qui cédait à l'action de cet instrument, ou bien, plus conséquents encore avec l'idée. qui les dirigeait, ils ont excisé largement la capsule et le périoste et sont retombés dans les errements de la méthode ancienne !

Pour ceux, en effet, qui considèrent les tissus chroniquement enflammés, épaissis, vascularisés et hyperplasiés au voisinage des foyers tuberculeux, comme le premier degré de la tuberculose, l'ablation de ces tissus est une règle qui s'impose. Ils les regardent comme infiltrés de germes morbides qui doivent continuer l'infection primitive: et s'ils croient que toutes les granulations, tapissant une articulation enflammée et les trajets fistuleux qui en dérivent, sont de nature tuberculeuse et fatalement infectantes, ils sont logiques en agissant ainsi.

Mais ils oublient que, chez les enfants surtout, la plupart des fongosités articulaires sont spontanément curables, et que la guérison naturelle, par résolution ou transformation fibreuse, peut être complète, définitive, et aussi rassurante pour l'avenir du sujet qu'une guérison opéraratoire, lorsqu'il ne reste pas, dans l'articulation malade, do petits fovers caséeux ou nécrotiques englobés dans les tissus sains et momentanément tolérés par ces tissus.

C'est le désir d'avoir des réunions immédiates et des cicatrisations rapides de la plaie opératoire qui a conduit les chirurgiens dont nous parlons à cette exagération d'une idée bonne en soi, mais déplorable dans ses conséquences pratiques. La crainte de quelques gouttes de pus leur a fait pousser le raclage ou l'excision de la gaine périosléocapsulairc jusqu'à la rencontre des tissus absolument sains, aptes à se réunir primitivement. Autant valait revenir franchement à la méthode

ancienne, et enlever, comme une tumeur maligne, la totalité des extrémités articulaires garnies de leur capsule et de tous les ligaments et tendons qui prenaient insertion sur elles !

On peut sans doute, par ce moyen, avoir des réunions plus rapides que par notre méthode; on peut obtenir la réunion immédiate sans une goutte de pus, comme après les résections traumatiques ou orthopédiques, mais quel en sera le résultat? un membre ballant ou du moins sans force et sans fixité, tel qu'on les constatait autrefois. Nous ne doutons pas que ce ne soient ces mauvais résultats fonctionnels, obtenus par les chirurgiens trop désireux de la réunion immédiate ou trop convaincus de la fatalité de l'infection tuberculeuse, qui aient rejeté d'autres opérateurs dans un courant opposé, c'est-à-dire vers les opérations trop économiques dont nous avons montré les inconvénients spéciaux pour l'articulation du coude (p. 254 et suiv.).

Pour concilier les avantages de la méthode sous-périostée avec la nécessité d'enlever tous les produits tuberculeux, on n'a qu'à se rendre bien compte du degré de nocuité que peuvent acquérir les différents tissus anormaux contenus dans l'articulation. On enlèvera avec soin les masses caséeuses, les portions osseuses nécrosées, infiltrées ou séquestrées; s'il y a du pus grumeleux collecté, on extirpera complètement la poche tuberculeuse de l'abcès ; mais, après avoir enlevé les extrémités articulaires et dépassé les limites apparentes de la lésion, on mettra toute son attention à conserver la continuité de la gaine périostéocapsulaire. On enlèvera, avec la curette ou un linge rude, les fongosités friables, sans consistance, se dissociant au moindre contact de l'instrument ; mais on respectera le support fibreux, formé par la capsule et les ligaments, et si ce support fibreux est lui-même altéré et a déjà perdu sa consistance, on le modifiera par le fer rouge ou le nitrate d'argent, au lieu de le détruire. L'action du fer rouge ou du thermo-cautère sur des tissus infiltrés et vascularisés les ramène à l'état physiologique, et détruit les germes morbides qu'ils peuvent contenir. Ces tissus étaient destinés à se transformer plus tard en fongosités par la progression de la maladie, mais la modification exercée par le cautère actuel leur rend leur plasticité compromise.

Nous avons cru devoir, dans certains cas de fongosités suspectes, pousser très loin la destruction des tissus de support; mais, ayant obtenu deux fois, lorsque nous nous étions trop largement servi de la curette, des articulations beaucoup moins solides que celles que nous avions habituellement dans des conditions semblables, nous sommes revenu à notre première manière de faire, c'est-à-dire à n'enlever avec la curette ou les ciseaux courbes que ce qui est absolument condamné, et à cautériser avec le thermo-cautère les tissus douteux, sans les détruire complètement.

En agissant ainsi, nous n'avons pas certainement de réunion immé-

diate de la totalité de la plaie ; on trouve quelques gouttes de pus visqueux dans les pansements ; mais peu nous importe, le malade n"a pas de lièvre et ne s'en porte pas plus mal pour cela. Il ne souffre plus et n'a que l'inconvénient de se promener avec un pansement qu'on renouvelle de temps en temps. L'irritation de la cautérisation d'abord, et ensuite celle qui est entretenue par la présence des drains, sont des irritations plastiques, fécondes au point de vue de l'ossification et très utiles par cela même pour améliorer le résultat définitif. C'est dans ce but que nous laissons un drain perforant pendant plusieurs semaines, ou même plusieurs mois, et nous avons bien souvent constaté l'épaississement progressif et l'ossification des tissus qu'il traverse \

Il faut donc, dans toute résection du coude pour ostéo-arthrite suppurée, bien examiner les tissus qui tapissent le foyer opératoire, enlever ce qui est caséeux et évidemment tuberculeux, cautériser ce qui est douteux et abandonner à eux-mêmes les tissus qui, pour guérir, ne demandent qu'à être débarrassés des épines irritatives ou des portions osseuses malades.

Nous ne saurions trop rappeler à ce sujet la puissance des bonnes conditions hygiéniques, de l'air pur des hautes montagnes ou de l'air marin, pour modifier les tissus fongueux qui persistent après les résections, surtout au membre supérieur, quand le sujet peut marcher et prendre de l'exercice en plein air. En envoyant en pleine campagne, dans des lieux salubres, des opérés dont les articulations étaient restées fongueuses et avaient résisté, à l'hôpital, à tous les traitements, on voit, au bout de quelques semaines, des résultats merveilleux de la seule influence de l'air et d'une bonne hygiène. Avant l'opération ces mêmes conditions hygiéniques avaient été insuffisantes ; après l'ablation des portions osseuses malades, elles ont immédiatement et puissamment agi sur la vitalité du tissu de granulation.

11 est une circonstance cependant dans laquelle il faut pousser jusqu'à la dernière limite la destruction des tissus suspects soit par l'excision, soit par la cautérisation : c'est lorsqu'on opère ces cas gravés, avancés quant aux désordres locaux et accompagnés d'un mauvais état général, dans lesquels il importe de guérir vite et où le résultat orthopédique et fonctionnel devient relativement secondaire. Si l'on n'ampute pas. il faut enlever complètement tous les tissus qui peuvent retarder la guérison .

A. Des résections du coude pratiquées chez des sujets tuberculeux

1. La plasticité lies tissus articulaires, réveillée par la cautérisation, peut être quelquefois excessive et devenir une cause de raideur du coude; dans les cas où l'on a lait une résection trop économique. Voilà pourquoi ou ne doit pas cautériser systématiquement. Dans les arthrites suppurées d'origine traumatique surtout, il taut laisser la cicatrisation se produire d'ellemême, naturellement, une fois les os malades enlevés. Les granulations s'organisent en tissu cicatriciel comme celles des trajets fistuleux entretenus par la présence d'un corps étranger, qui disparaissent d'elles-mêmes, une fois ce corps étranger enlevé.

quil eût été plus rationiiel d'amputer. — Nous avons fait, dans ces dernières années, un certain nombre de résections du coude mal'né nous, c'est-à-dire que nous avons été obligé, par la volonté formelle du patient, à réséquer des coudes qu'il eût été plus sage d'amputer. Dès que la résection du coude n'a plus, pour ainsi dire, de mortalité par elle-même, on peut la tenter dans les plus mauvaises conditions, en se réservant d'amputer plus tard. Or, en essayant la résection dans ces mauvaises conditions d'âge et de santé générale, on obtient quelquefois Ses succès inespérés et qui sont d'autant plus satisfaisants pour le chirurgien qu'il les croyait à peine possibles. C'est le pansement à l'iodoforme qui rend surtout des services en pareil cas. Le peu de réaction qui suit ces opérations n'aggrave' pas la marche de la tuberculose. Sur quatre malades que nous avons été obligé d'opérer ainsi dans ces dernières années, deux sont guéris, l'un avec un ginglyme à type irrégulier et un peu de laxité latérale, et l'autre avec une articulation raide ; un troisième a dû être amputé plus tard et a guéri; un quatrième est mort sans être guéri, emporté lentement par les progrès de la tuberculose pulmonaire.

Un des deux opérés qui ont guéri est un homme âgé de quarante-sept ans au moment de l'opération. Il avait eu plusieurs hémoptysies et se trouvait dans un état de santé misérable. L'année suivante, il eut une ostéo-arthrite tibio-tarsienne avec abcès nombreux péri-articulaires. Sur son refus de se laisser couper la jambe, nous lui enlevâmes l'astragale, et aujourd'hui ce sujet jouit d'une santé relativement excellente. Il se tient debout ou marche la plus grande partie de la journée sans appareil, et son coude est assez solide pour lui permettre de tenir 5 kilogrammes à bras tendu. 11 le fléchit complètement et l'étend à 160°. Il n'y a qu'une masse osseuse nouvelle au niveau de l'épicondyle ; la réossification est insuffisante du côté* de l'épitrochlée et de l'olécrâne; aussi les os de l'avant-bras ont-ils glissé en arrière et en dedans, mais ils se sont assez bien adaptés à l'humérus, grâce à la conservation des ligaments latéraux et à ce qui était sain du ligament antérieur, pour s'articuler solidement et former un ginglyme imparfait à type irréguher.

B. Des résections du coude chez les tuberculeux présentant d'autres arthropathies de même nature; résections multiples simultanées ou successives. — L'observation précédente nous amène à examiner ici la question des résections multiples chez les tuberculeux, et comme c'est au coude que nous avons fait le plus de résectimis pour ce genre de lésions, c'est ici que nous pourrons nous appuyer sur un plus grand nombre de faits.

La coexistence de plusieurs lésions tuberculeuses sur les os et les articulations est toujours une condition défavorable. Elle doit faire craindre que l'opération n'ait qu'un succès temporaire et ne soit suivie de l'appa-

rition de nouveaux foyers dans d'autres parties du squelette. Et cependant, ce n'est pas une raison pour s'abstenir si les organes internes sont sains. La soustraction de tous les foyers de suppuration est le meilleur moyen de prévenir les lésions rénales et les infections secondaires par les ganglions. Autrefois on hésitait et on reculait le plus souvent devant ces localisations multiples; aujourd'hui que le traumatisme peut être pour ainsi dire annihilé dans ses effets nuisibles, nous devons être plus hardis et ne pas caindre de faire des résections multiples, doubles et triples, chez le même sujet, quand l'état général le permet.

Mais si, en principe, la question doit être résolue dans le sens de l'intervention, il y a, en pratique, de nombreuses contre-indications qui limitent considérablement le nombre des cas à opérer.

Quand un sujet atteint d'une ostéo-arthrite tuberculeuse du coude présente en même temps sur d'autres parties du squelette des lésions indolentes, prêtes à suppurer, ou bien en voie de cicatrisation, il faut les laisser évoluer et se contenter de réséquer le coude. On ne doit opérer en même temps que les lésions qu'il est pressant d'arrêter et qui sont dans leur période de progrès.

D'une manière générale, il vaut mieux opérer successivement, à divers intervalles, pour ne pas condamner à l'immobilité deux membres à la fois. Si l'opération à faire sur l'autre articulation est plus grave que la résection du coude, il faut commencer par elle. Si, au contraire, elle a peu de gravité, on peut la faire simultanément, surtout lorsqu'elle ne doit pas retenir le malade au lit plus longtemps que la résection du coude elle-même. Les rapports des deux affections concomitantes peuvent être tellement variables qu'il est impossible de formuler à priori des règles précises; c'est dans l'appréciation de ces rapports et des conséquences qui en découlent que se révélera l'esprit médical du chirurgien.

La marche de la tuberculose osseuse devra être prise en grande considération. S'il s'agit de lésions déjà anciennes, à marche lente, dans lesquelles la suppuration soit entretenue par des séquestres ou des lésions osseuses profondes, il est indiqué d'opérer. Si les lésions multiples du squelette marquent les pas successifs d'une infection en activité et non encore arrêtée dans sa marche, une résection de soulagement sera seule acceptable. Chez l'enfant et l'adolescent, on essayera tout particulièrement de conserver le membre par des opérations économiques : on pourra faire des résections multiples sur le même membre, même sur les grandes articulations (épaule et coude). Chez l'adulte, on n'hésitera pas à amputer dans ces conditions. Quand les articulations envahies appartiennent à des membres différents, on en fera la résection, autant que possible, à des intervalles suffisants pour donner au malade le temps de se rétablir entre les deux opérations.

Nous avons plusieurs fois réséqué les deux coudes, mais en deux

temps, et jamais simultanément; dans un autre cas, le coude et l'articulation tibio-tarsienne, et, chez un autre sujet, les deux coudes et un poignet (Voy. chap. XV et figures '250 et 231). Mais nous avons dans la même séance réséqué le coude et divers os de la main ou du pied (métacarpiens, métatarsiens), et plus souvent encore pratiqué simultanément sur d'autres os, des opérations de moindre importance (évidcmenls, séquestrotomies).