Co7nptes rendun de l'Académie des sciences, \?)Q

2. La régénération se fait parfaitement chez les jeunes animaux (chats, chiens, lapins) , mais elle n'est pus en rapport exact avec la jeunesse des sujets. Elle se fait mieux quelques semaines après la naissance qu'immédiatement après. L'ossitîcation est plus avancée et l'on fait des résections sous-périostées là où il eût fallu, dans les premiers jours de la vie, fane des résections sous-périchondriques. La mortalité des animaux opérés dans les premiers jours de la vie est toujours, d'ailleurs, 1res considérable.

difticultés. On ne peut leur imprimer que des mouvements passifs, toujours difficiles chez des êtres sans raison, et il est impossible de compter sur eux pour la mobilisation active. Ils se servent de leur bras dès qu'ils ne souffrent pas, mais en immobilisant le coude. Si, d'autre part, la régénération était empêchée par le mauvais état général du sujet, on pourrait avoir un coude ballant et mal articulé, et l'on trouverait proliablement dans la suite un membre atrophié, non pas par le fait de la soustraction du cartilage de conjugaison, mais par les troubles trophiques qu'entraînerait l'inactivité fonctionnelle. Les os mal articulés, et les muscles incapables d'agir, éprouveraient une atropbie générale qui laisserait une grande inégalité entre les deux membres supérieurs ; or, c'est là un accident qu'on n'a pas à craindre avec un membre ankylosé.

Il n'y a là cependant qu'une contre-indication relative, et l'on peut prévoir des cas où la résection typique deviendra nécessaire, mais nous n'en avons pas rencontré. Nous n'avons fait que deux fois la résection typique du coude sur un même enfant, âgé de deux ans, atteint d'ankylose rectiligne bilatérale (p. 246), et, par suite de l'atrophie congénitale des principaux muscles du membre, et surtout à cause de l'insuffisance des soins consécutifs, les deux coudes se sont, peu à peu réankylosés.

A partir de l'âge de trois et surtout de quatre ans, la question change : les sujets sont plus résistants aux traumatismes, l'activité plastique du périoste est très développée, et un traitement consécutif régulier, quoique encore plein de difficultés, n'est plus tout à fait impossible.

Nous avons fait quatre résections du coude chez des sujets de quatre ans : une pour ankylosé osseuse, trois pour ostéite tuberculeuse, et, dans deux de ces trois derniers cas, nous ne nous décidâmes à la résection typique qu'après avoir ouvert l'articulation et constaté l'impossibilité de s'en tenir à l'abrasion, si l'on voulait avoir une articulation mobile. Sur trois de ces quatre opérés (un quatrième est opéré depuis très peu de temps encore), nous avons eu des articulations solides et mobiles, remarquables par la régularité des tubérosités humérales de formation nouvelle et l'exactitude de l'emboîtement olécranien. Dans un cas, nous avions trouvé, comme lésion principale, un séquestre tuberculeux, à la partie antérieure de l'extrémité inférieure delà diaphysc humorale, qui ne fut reconnu qu'après le dégagement de cette extrémité.

Passé l'âge de six ou sept ans, la résection trouve des conditions de plus en plus favorables. L'observation suivante, relative à une opération déjà ancienne, nous montrera ce qu'on peut obtenir en pareil cas.

Observation LIV. — Résection lolale du coude (janchc, chez une filletlc de sept ans, pour nne ostco-arthrite suhaiguë ayant débuté dans la portion juxta-épiphysaire de la diaphyse humérale. — Rcco7islitution d'une articulation représentant le type analomique et physiologique de l'arliculaliOn normale.

Élat de V opérée près de neuf ans après la résection.

Le 24 avril 1879 j'opérai, dans la maison de santé des sœurs de SaiiUc-Marthc, une petite fille de sept ans, A. G..., pour une ostéo-arthrite suppurce du coude gauche qui avait débuté trois mois auparavant, mais qui avait pris tout à coup un caractère ai"u. L'enfant, grosse et bouffie, présentait tous les attributs du lymphatisme exagéré ; les sanglions cervicaux n'étaient pas engorgés cependant. — Mère bien portante; père mort alcoolique.

Lésions des extrémités réséquées. — La résection a porté sur les trois os et une colonne osseuse de 4 centimètres a été enlevée : 29 millimètres pour l'humérus ; 10 pour le radius et le cubitus mesuré de la cavité sigmoïde à la surface de section.

La lésion primitive et principale siégeait dans la portion juxta-épiphysaire de l'humérus; l'épiphyse, déjà en partie décollée, s'est séparée de la diaphyse pendant la résection. Au-dessus de la trochlée, on trouve un séquestre presque complètement détaché, de 14 millimètres sur 8 de hauteur et 5 à 6 d'épaisseur. C'est par le décollement de l'épiphyse à ce niveau que l'articulation a été envahie. Elle est pleine d'un pus séreux et sanguinolent; la synoviale est tapissée de fongosités. Les cartilages sont à peu près intacts.

Les suites immédiates de l'opération furent des plus simples, mais la plaie fut longue à guérir ; elle resta longtemps fpngueuse et de mauvais aspect. — Manifestations scrofuleuses concomitantes autour des lèvres et du nez.

Malgré cette lenteur de la cicatrisation de la plaie, on sentit bientôt se dessiner sous la peau les linéaments des ossifications nouvelles, au niveau des tubérosités et de l'olécrâne, qui gardèrent longtemps une consistance cartilagineuse. Ces productions nouvelles étaient mobiles sur la masse des fongosités molles qui remplissaient le foyer de la résection. Comme il n'y avait aucune tendance à l'enraidissement de la néarthrose, on ne commença à lui imprimer des mouvements passifs qu'au bout de deux mois. L'enfant était très indocile d'ailleurs.

État delà néarthrose près de neuf ans après Vopéraiion, le 15 janvier 1888. — Cette jeune fille, qui a aujourd'hui près de dix-sept ans, présente un coude des plus régulièrement reconstitués et des plus remarquables au point de vue fonctionnel. Il ressemble tellement à un coude normal, quand on le palpe et qu'on le voit fonctionner, que, sans la cicatrice postérieure, on ne se douterait pas qu'il eût subi une résection. L'humérus présente deux belles tubérosités latérales, à direction transversale, n'ayant pas la forme malléolaire. L'olécrâne fort, large, épais, est à peine un peu incliné en dedans*. On sent rouler la tête du radius sous le condyle, mais on ne la distingue pas assez pour en délimiter les contours. Il n'y a pas, du reste, d'intervalle entre ces divers os qui sont solidement articulés et jouent très régulièrement dans le sens des mouvements normaux. Il n'y a pas cependant cette solidité latérale absolue que nous avons signalée dans d'autres observations. Quand le coude est fléchi et au repos, on peut imprimer un petit mouvement de latéralité aux os de l'avant-bras, un déplacement

4. Peut-être est-ce au retard dans la mobilisation active et passive qu'est due le peu d'inclinaison de l'olécrâne en dedans. Cette apophyse forte et bien dessinée est à peu près dans l'axe du cubitus, ce qui n'a pas une importance majeure, mais contribue cependant à la régularité de la forme du coude fléchi. L'inclinaison en dedans est exagérée -par le fonctionnement hâtif du triceps. Dans les premiers temps, il n'y a que la longue portion et la portion interne qui puissent agir, la portion externe ayant été désinsérée en bas et subissant de ce fait, malgré la suture, une perturbation plus ou moins durable dans sa nutrition et un retard dans le retour de ses contractions. De là résulte une prédominance d'action de la portion interne qui attire en dedans le nouvel olécrâne pendant qu'il est mou et flexible. Si l'on tarde à commencer la mobilisation de la néarthrose, l'olécrâne a le temps de se consolider; la portion externe du triceps se réinsère, la portion interne n'agit pas, et bientôt les deux chefs latéraux du muscle peuvent se faire équilibre.

dc2 à 5millimè(res euviron, mais les os de l'avîiul-Lras n'abandonnent jias l'humérus, quelque mouvement qu'on leur imprime.

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Fig. 213. — Résection du coude gauche sur une jeune ûlle âgée de 7 ans au moment de l'opération. [Photographie prise 8 ans après l'opération.)

La flexion est complète; l'extension peut atteindre 165 degrés; les mouvemeats de

Fig. 214. — Même sujet, le bras dans l'extension. — L'extension peut cire portée un peu plus loin ; c'est au degré indiqué par la |ihotograpliie que l'opérée porte plus aisément un haltère de ikil. 5(10 gr. Du bras druit, elle jiorle à jiciuo 5 kilos.

rotation de la main et de l'avant-bras sont aussi étendus que les mouvements normaux.

La forme du membre est très régulière, le tissu cellulo-griiisseux très tlcvtiiopijô des deux côtés; il n'y a qu'un centimètre de différence dans la circonrérence des deux membres. Le sujet porte, du côté opéré, 4''i',500 à bras tendu et 5 kilos seulement du côté sain, côté droit*. Mais ce qu'il y a de remarquable, eu égard au peu de développement du système musculaire en général, c'est la force d'(!xtcnsion : l'opérée relève l'avant-bras fléchi sur le bras, le coude en l'air, avec un poids de 2'^", 800 et même de 5 kilos dans la main. La force de pression au dynamomètre est de 27 kilos pour le côté opéré et de 30 pour le côté sain. — Le membre est raccourci dans son cnscinlde de 58 millimètres qui paraissent porter également sur l'avant-bras et sur le bras. Le cubitus, cependant, mesuré de la pointe de l'olécràne à l'apophyse styloïde, ne présente qu'un centimètre de raccourcissement, mais cela est dû à la reproduction exubérante de l'olécràne, dont la longueur, du reste, explique la puissance relativement grande de l'extension.

Ce qui caractérise ces résections chez les enfants, jusqu'à l'âge de douze ans, et même un peu plus tard, c'est la structure en partie cartilagineuse des portions renflées qu'on enlève dans une résection typique et totale. Bien que l'inflammation des noyaux épiphysaires active souvent l'ossification, et en dérange plus ou moins les processus dans tous les cas, on trouve, au niveau des tubérosités humérales et de l'olécràne, des portions encore cartilagineuses qui contiennent de précieux éléments pour la réfection de l'articulation. On ne fait pas une résection souspériostée, à proprement parler; on fait plutôt une résection sous-périchondrique, mais, comme il ne faut pas sacrifier le cartilage, qui est en général sain à la périphérie, on découpe avec le couteau, dans sa substance même, la masse osseuse ou ostéo-chondrique à enlever. C'est alors une résection intrachondrale. De là, des conditions très favorables pour la reconstitution rapide et complète des extrémités osseuses, comme nous l'ont déjà montré les autopsies publiées dans les observations XLVI et XLVni. Il peut y avoir même une telle abondance de produits osseux qu'il est prudent, pendant l'opération, de prendre des précautions contre l'ankylose consécutive et d'enlever dans ce but, soit au niveau de l'épicondyle et de l'épitrochlée, soit à la pointe de l'olécràne, une portion de la masse cartilagineuse, et même une zone de périoste, s'il y a dans la portion articulaire de la gaine périostéocapsulaire les signes anatomiques d'une trop grande plasticité (masses cartilagineuses ou chondroïdes, aiguilles osseuses ou ostéoïdes). Dans les résections traumatiques ou pour arthrites aiguës récentes, la persistance du revêtement synovial à la face interne de la capsule favorisera, plus encore que chez l'adulte, le rétablissement des mouvements.

1. Le poids absolu de l'hallère que peut porter à bras tendu un réséqué du coude est sans doute une indication importante, mais c'est par la comparaison avec le poids que peut porter le bras sain qu'on a la vraie mesure du résultat de la résection. Dès que cette opération a renau le bras malade aussi fort ou presque au-si fort que le bras sain, on ne peut rien lui demander de plus.

OLLTER, RÉSECTIONS.

C. UKSILTATS DR NOS l'UOl'RES r.ÉSECTIONS DU COLDE DANS I.KS PLAIES l'AR ARMES A FEU,

riANS I.A GUERKIO DE 1870-71. KÉSECTIO.N DANS L'N CAS DE DIVISION COMPLÈTE DE

l'aKTÈRE llUMÉl'.ALE PAR LE PROJECTILE. — RÉSECTIONS PARTIELLES DU COUDE. DIFFI- CULTÉ d'organiser les AMRULANCES MILITAIRES AU l'OINTDE VIE DES Rl'si.CTlO NS.

Nous n'avons pratiqué, dans la guerre de 1870-7 J, que huit résections du coude, qui se réduisent en réalité à sept, un de nos opérés ayant été amputé à Orléans, après un voyage de quarante-huit heui-es, j)ar un chirurgien qui ignorait ])robahlement l'opération que nous avions pi'atiquée^ Des sept autres, un seul est mort des suites de l'opération et dans des conditions qu'il nous paraît intéressant de rappeler, parce qu'elles révèlent un fait très instructif.

C'était un blessé de Villersexel (10 janvier 1871), que nous opérâmes le lendemain soir, à Rougemont (Doubsj. La balle avait traversé le coude d'avant en arrière et fracassé l'humérus et le cubitus, le premier surtout, en une multitude de fragments. Les suites immédiates de l'opération avaient été très simples, et le douzième jour le blessé pouvait se promener dans les rues. Nous le quittâmes à ce moment, comptant déjà sur un succès. Cinq jours après, il fut pris subitement d'une hémorrhagie abondante qu'on arrêta parle tamponnement jusqu'à l'arrivée de >P. Viennois, chirurgien de l'ambulance, qui pratiqua la ligature de l'humérale à la partie moyenne du bras (depuis l'avant-veillela plaie présentait un aspect diphthéritique). L'hémorrhagie fut momentanément arrêtée, mais elle reprit la nuit suivante avec la même abondance, toujours par la plaie de résection, et l'amputation fut jugée nécessaire. Le blessé succomba le surlendemain. M. Viennois mit la pièce dans l'alcool, sans y toucher, et nous la rapporta à Lyon, où nous pûmes la disséquer. Quel ne fut pas notre étonnement en voyant que la balle avait divisé net l'artère humérale directement au-dessus de sa bifurcation! La seconde hémorrhagie s'était produite par le bout inférieur. Nous nous attendions d'autant moins à cette complication que, pendant qu'on anesthésiait le blessé, nous avions eu constamment les doigts sur l'artère radiale et que nous n'avions constaté rien de particulier dans le pouls. C'est un exemple de la division d'une grosse artère par un projectile, sans la moindre hémorrhagie qui pût la faire soupçonner, et du rétablissement rapide et complet de la circulation par les voies collatérales (récurrentes du coude).

Nos six autres blessés ont guéri; nous avions été ninlheureusouiont

1. Le blesse l'ignorait pi-obalilonicnt ; car il venait à i)eine de se réveiller dn sommeil aiiostliésique qu'une panique se produisit dans l'ambulance, à l'annonce de l'iirrivée des Prussiens. Tous les blessés qui pouvaient se servir de leurs jamlies se sauvèrent dans les voilures préparées pour l'évacuation en deçà de la Loire. Notre opéné fut du nombre; nous ne pûmes le retrouver. Il arriva deux jours après à Orléans, après un voyage des plus |)''Tiibles, et il fut amputé immédiatement par un chirurgien qui vit sans doute dans le relrancbeiuenl du membre le miîilieur moyen de siuipliiier la situation du blessé. Il guérit parlaitcment. du reste.

RfiSECTION DU COUDE. 587

obligé de les abandonner, par les nécessités de la guerre, et nous ne les retrouvâmes qu'après la conclusion de la paix. Les membres opérés avaient été placés dans des gouttières, et trois y avaient été laissés sans autre pansement que le renouvellement de la cbarpie sur la plaie. Deux de nos opérés seulement, ramenés à Lyon au bout d'un mois, purent avoir des soins réguliers. Cette absence de traitement consécutif expliquera l'imperfection du résultat définitif obtenu sur plusieurs d'cntie eux. Deux ont guéri par ankylose; un troisième avec des mouvements limités, les trois autres avec des mouvements très étendus. Sur ces six opérés, l'un* est mort sans que nous ayons pu constater nous-mème le résultat obtenu.

Les deux réséqués qui sont ankylosés ont le bras à angle droit. L'un' avait subi une résection semi-articulaire, cubito-radiale, à l'hôpital de Vesoul (douze jours après la blessure, résection intra-fébrile) ; l'autre^ une résection totale antéfébrile; c'est un de ceux qui étaient restés trois mois sans qu'on eût retiré le inendjre de la gouttière.

Quant aux trois autres guéris avec mouvements, voici quel état nous avons pu constater cbez eux :

L'un, opéré à Rougemont^ fut évacué sur Lyon, au moment de l'armistice, et nous pûmes lui donner des soins réguliers. C'est celui qui nous fournit le plus beau résultat. Il avait, au mois d'octobre, quand il quitta Lyon, une articulation très solide latéralement, déterminée par la rencontre de l'bumérus, élargi par deux condyles bien dessinés, avec l'olécrâne de nouvelle formation, qui faisait 2 centimètres de saillie audessus de la ligne de section du cubitus. 11 exécutait des mouvements actifs et de plus en plus énergiques de flexion et d'extension. Il fléchissait à 55 degrés et étendait à 150. Cette excursion volontaire de 85 degrés était du meilleur augure pour l'avenir. Nous avons su, du reste, l'année suivante, que son membre avait gagné beaucoup en force ; mais nous ne l'avons pas examiné depuis son départ de Lyon. Nous apprîmes en 1873 qu'il avait succombé, à Dijon, à une fièvre typhoïde.

Quant aux deux derniers, nous les avons revus récemment, et voici quel est leur état actuel, dix sept ans après l'opération :

Observation LV. — Résection antéfébrile, totale, du coude gauche pour une plaie d'arme à feu. — Immobilisation du bras dans une même gouttière pendant trois mois après V opération; soudure du radius et du cubitus. — Mouvements complets de flexion et d'extension.

État du blessé dix-sept ans après Vopération.

Claude Chaux, mobile de Saône-et-Loire, blessé le 28 novembre 1870, h Beaune-Ia-

4. Biaise Giraud, opéré à Bellef^arde, le 50 novembre 1870; ce blessé avait été envoyé à Barèg-es pour assouplir son articulation eiiraidie et acbever sa guérison. Il était, nous a-t-on dit, menacé d'ankylose. Il est mort en 1872.