Jules Verne, opéré à Vesoul, le 10 octobre

5. Hippolyte Thierry, opéré à Belles^arde, le 1" décembre 1870. 4. btôrilv, mobile du Haut-Uhin, opéré le 15 janvier 1871.

RÉSECTIONS DU MEMBRE SUPElUEUfî.

Robaclc, par un coup fie feu cpii a traversé le coude de dehors en dedans en fracturant conmiinutivenienl les extrémités du radius cl du cubilus, et érallaiit à peine l'huméi-iis. — Résectidu anti'fébrile, totale, de l'arliculalioii le 50 novembre à l'ellegarde : résection inlra-luljérale de rhumérus, sous-buli)aire du cubilus à G centinièlrcs au-dessous du sommet de l'olécràne, intra-cervicale du radius. Ou trouva au luilicu des esquilles un fragment de la balle.

Le blesse fut transporté deux jours après à Sully-sur-Loire, par un froid de — 12 degrés, et y resta jusqu'au 14 février 1871, toujours dans la même gouttière qui étail fléchie à angle légèrement obtus. Quand il arriva à Chalon-sur-Saône, le membre était enraidi dans cette situation, et les doigts, auxquels on n'avait imprimé aucun mouvement, étaient comme ankylosés dans l'extension; nuiscles très atrophiés. On

Fig. 215. — Résection du coude à la suite d'un coup de feu, pratiquée le 50 novembre 1870 sur un blessé de Beaune-la-Rolande [d'ajn-ès une photographie prise en mai 188t)). Forme du membre dans la flexion active; flexion plus complète qu'à l'état normal.

commença à ce moment à mobiliser les articulations enraidies. — Le "20 mars, il vient iuLyon et est immédiatement soumis à un traitement régulier par rélectricité, les bains et la mobilisation active et passive. Le radius et le cubitus étaient soudés ensemble. Ce traitement fut interrompu plusieurs fois par des abcès dus à l'élimination de quelques petites esquilles qui sortirent d'elles-mêmes; mais, au bout de deux mois et demi, le blessé avait recouvré toute la mobilité passive du coude dans le sens de la flexion et de l'extension. Il fléchissait activement à 75 degrés. Les os étaient en rajijiorl exact ; pas d'intervalle entre eux; un peu de mobilité latérale cependant. L'huméius était flanqué de deux tubérosités latérales, transversales, donnant à cette extrémité une largeur de 58 à 60 millimètres. Une nouvelle saillie olécrànionue s'était reformée et prolongeait en haut le cubitus, soudé défmîtivemont au ladius

Le sujet continua à exercer son membi'e, qui devint de plus en ]Am solide et au bout d'un an, la flexion et l'extension actives étaient à pou près complètes, .|uoi<,ue encore laibles Les doigts et le poignet étaient devenus complètement libres. Les mouvements de rotation des os de Lavant-bras étaient rendus impossibles par la soudure du radius avec le cubitus.

Il est aujourd'hui facteur de la poste à Màcon. Nous l'avons revu en mai 1880 et c'est à ce moment que nous l'avons fait photographier. '

Le coude est complètement cicatrisé depuis 1871. La force a augmente dans les trois ou quatre premières années ; mais depuis elle est restée slationnaire. Ce sujet se sert de son bras pour tous les usages de la vie, et n'est gêné que dans les mouvements de pronation, et de supination. Le radius et le cubitus étant soudés ensemble, les mouvements de

Fig. 21G. — Même sujet que pour la flg:ure 215. — Forme du membre dans l'extension active. Le sujet porte un poids de 4 kil. 200 gv. dans cette position, pendant f ix à sept secondes. Comme on l'observe chez beaucoup de réséqués, l'extension a un peu diminué depuis quelques années. — a, ouverture de sortie de la balle. [Photographié sans appui.)

rotation sont presque nuls et ne peuvent s'exécuter que par la mobilité supplémentaire de l'épaule et du coude, et par un peu de mobilité latérale qui permet au radius et au cubitus de tourner ensemble ; mais ces os sont en rapport exact avec l'humérus ; il n'y a pas d'intervalle entre eux, bien que la laxité latérale du coude ait un peu augmenté à mesure que le blessé a fait fonctionner son membre. — Non seulement la flexion de courle est complète, mais elle est plus étendue qu'à l'état normal, la face antérieure de l'avant-bras venant en contact avec celle du bras. L'extension arrive à 160 degrés. — ■ L'opéré porte k kil. 200 à bras tendu; le triceps se contracte assez énergiquement dans certaines positions, mais il ne peut soulever qu'un demi-kilo quand l'avant-bras a été fléchi sur le bras, le coude en l'air. Les doigts sont complètement libres. Pas de troubles trophiques dans le membre opéré.

L'état de ce blessé est le même aujourd'hui, 29 novembre 1887, c'est-à-dire dixsept ans après la résection. Il nous écrit que sa force est sensiblement la même que l'an. passé, qu'elle varie un peu seulement suivant que son rhumatisme, chronique, du

590 RÉSECTIONS DU MKMHRK SUl'ÉUIELK.

reste, se porte sur l'articulation réséquée ou sur d'autres parties du corps. Aujourd'hui le rhumnlisme a coiiiplètcirii'iit disparu, mais a laissé dos craquements dans la néartlirose.

La dernière opération de cette série se rapporte à une résection semiarticulaire supérieure, intéressante par la conservation d'une extrémité humérale obliquement fendue et terminée, par cela même, en pointe. Nous n'avons pas sectionné l'humérus à la base du biseau; nous avons seulement affranchi avec une cisaille la pointe trop aiguë, et abandonne à lui-même ce fragment oblique, malgré la surface trop étroite qu'elle devait offrir pour l'adaptation des os de l'avant-bras qui étaient sains. Nous comptions sur les ossifications périostiques pour élargir cette pointe, et la transformer en une surface transversale qui servirait de point d'appui aux os inférieurs. Le résultat de cette opération a confirme nos prévisions.

OcsERVATioN LVI. — Réscctioii humérale du coude à la suite d'une fracture par coup de feu; ablaiiou de ioide la partie articulaire de l'os et d'esquilles cpicondijliennes remontant jusqu'à 10 centimètres de la surface articulaire du condijle; excision du bout de l'humérus taillé en pointe. — Néoformation latérale qui a élargi suffisamment l'extrémité inférieure de l'humérus pour une adaptation régulière des os de l'avant-bras. — Mouvements complets de flexion et d'extension; abolition des mouvements de rotation du radius par la soiidure des deux os de l'avant-bras.

État de l'opéré dix-sept ans après la résection.

R... D..., mobile des Vosges, fut blessé au coude droit à Yillersexel, le 9 janvier 1871. La résection fut pratiquée le 13 janvier à Rougemont. Il y avait déjà ime grande tuméfaction et de la fièvre; le malade souffrait beaucoup. La balle ayant frappé l'os au niveau de l'épicondyie et produit une large plaie à ce niveau, occasionna de nombreuses esquilles et plusieurs fissures. Une fissure partant du bord interne de la trochlée remontait obliquement en dehors et avait séparé un fragment triangulaire de l'humérus dont la pointe remontait à 10 centimètres de l'interligne articulaire; large plaie en arrière à l'ouverture de sortie du proj.ectile, intéressant les muscles et la peau. Après avoir extrait toutes les esquilles mobiles, M. OUier enleva la longue esquille épitrochléenne dont le périoste était en grande partie décollé, mais qui tenait encore sur le bord interne et en arrière. Cette esquille enlevée, on eut une extrémilé humérale obliquemeut taillée en pointe dont le sommet était au niveau de l'épicondyie. Cette pointe mesurait 7 centimètres de sa base supérieure à son sommet inférieur. C'est celte longueur totale qu'il eût fallu retrancher pour conserver à l'extrémité humérale toute sa largeur; mais, ne voulant pas diminuer d'autant la longueur de l'os et confiant dans les propriétés du périoste qui avait été soigneusement conservé avec tout l'appareil ligamenteux, M. OUier se contenta d'affranchir avec un trait de scie la pointe aiguë et arrêta là la résection, en laissant une surface humérale large de 15 iiiillimèlres environ. Les os de l'avanl-bras étaient sains, le bec de l'olécràiie, érallé par la balle, fut seulement égalisé d'un coup de cisaille.

Malgré cette opération, la fièvre ne tomba pas iinmédiatoment ; la suppuration fut très abondante et l'on craignit un moment la nécrose du fragmenl humerai. Après diverses complications (frissons, diarrhée), ce malade fut ramené à Lyon, par la Suisse, par M. le D' Viennois, le 11 février. Le membre était encore très tuméfié, une large plaie existait en arrière. Mais, après l'élimination de quciques petites esquilles, tout rentra dans l'ordre, et, à la fin de mars, le meiubrc, (juoique encore tuméfié, était à pou près

cicatrisé. On coinii)euç.'a alors des mouvements de flexion cl d'extension ; mais les mouvements de pronation et de supination étaient perdus ; l'inflammation suppurative, qui

Fig. 217. — Résection traumatique du coude à la suite d'un coup de feu. — Flexion active. [D après une pliotograpliie prise seize ans après l'opération.)

avait envahi les restes de l'articulation du coude et l'articulation radio-cubitale supé-

Fig. 218. — Même sujet portant dans l'extension complète un haltère de 7 kdos. {Photographié à la même époque.) Celte figure montre la solidité de l'articulation malgré l'étroitesse relative de lextrémiié huraérale et la perte de substance produite par le coup de feu. — Le sujet a été photographié sans appui.

rieure, avait ankylosé cette dernière articulation. 11 fut impossible de rétablir ces mouvements.

592 RÉSECTIONS DU MEMOIRE SUI'ÉIUEUH.

En avril, li! ((lude se tuiiiéli;! de nouveau et il s'écoula, par un des orifices déjà l'emiés, un lif|ui(le filant, synoviforine, qui élail ilù probalilemcnt a l'inilainmation de la synoviale (|ui doublait la capsule conservée.

A partir de ce moment, il n'y eut plus d'accidents; on sentait Tarticulation se consolidei' de [ilus en plus. L'extrémité humérale s'était épaissie, elle se terminait par deux petites tubérosités latérales, dont une, Finternc, était complètement de formation nouvelle. Elle était le résultat de rossificalion du périoste épilrocbléen soigneusement conservé au moment de la dénudation de la grande esquille détacbée à ce niveau.

Ce sujet lui régulièrement soigné pendant un an, et, à cette époque, il avait recouvré un membre solidement articulé, avec des muscles de plus en plus vigoureux. 11 se livra ensuite à des exercices gymnastiques appropriés, et, quatre ans après l'opération, il portait à bras tendu un haltère de 6 kilos.

Quelques temps après, il contracta la syphilis et, pendant que cette maladie était en évolution, il fit une chute sur la glace. Cette chute (1878) eut des conséquences fâcheuses pour la néarthrose, dont la force avait déjà diminué, du reste, depuis quelques mois; mais il portait encore 4''S,oOO à 5 kilos. Après la chute, qui nécessita l'immobilisation du membre dans un bandage silicate, le membre s'atrophia et faiblit à un point que pendant uu an le sujet ne pouvait porter que 2 kilos. A la longue, la force est revenue ; il porte aujourd'hui 7 kilos. Depuis un an, il lui semble que la force et l'utilité de son membre vont toujours en progressant.

Elat de l'opéré le 25 décembre 1887 ; dix-sept ans après la résection.

Mobilité antéro-postérieurc complète, comme l'indiquent les figures 217 et 218. Le radius et le cubitus sont soudés ensemble et les mouvements de pronation et de supination, à peu près nuls d'ailleurs, ne peuvent se faire que par la rotation de l'humérus dans l'épaule, aidée d'un petit mouvement propre et simultané des deux os de l'avant-bras dans le coude. Les os de Favant-bras sont articulés d'une manière fixe avec l'extrémité hiimérale, qui est relativement étroite cependant, puisqu'elle ne présente guère que 4 centimètres contre 7 du côté sain, autant qu'on peut juger à travers les parties molles. Quelle que soit l'étroitesse de l'humérus, le coude est solide latéralement; mais il l'est moins dans le sens antéro-postérieur: en saisissant le bras d'une main et l'avant-bras de l'autre, on fait glisser les os les uns sur les autres, sans qu'ils s'abandonnent toutefois. Malgré cette imperfection dans la solidité de la néarthrose, qui a été augmentée par la soudure radio-cubitale et le retentissement, sur les ligaments latéraux du coude, des efforts pour Aiire tourner la main, l'opéré porte aujourd'hui et soutient fixement avec le bras tendu dans la supination uu haltère de 7 kilos. Le membre a beaucoup moins de force lorsqu'il est placé dans une position intermédiaire à la pronation et à la supination. L'avant-bras s'incline un peu en basa cause de l'étroitesse du point d'appui humerai. Malgré cela, le membre est d'une grande utilité, non seulement pour tous les mouvements usuels de la vie, mais pour tous les ti'avaux que nécessite l'état de l'opéré, qui est employé dans un magasin d'épicerie en gros, cù il a de lourds objets à manier.

Voici la force comparative des deux membres :

Momltrc sain. Mcinlire opère.

Poids porté à Ijras tendu 15 kii. 7 kil.

Force d'extension 8 kil., 450 ". kil., 500.

Force de flexion 12 kil., ^OO 5 kil.

Force dépression uu ilynamomèlrc .... 80 kil. ."i.') kil.

Le membre opéré est loujimrs plus minre que le uieinluc sain. La cirriiiirércnce du bras, au niveau de la partie la plus saillanle ilu biceps, est de 280 niilliiuèlres pour le mendjresaiu, de 255 pour le membre opéré, et celle de l'avanl-bras de 270 contre 2i0. L'alroiihie est moins mai'ipiée ii l'iivaiit-bras iju'au liras.

Cette observation nous paraît avoir un intérêt particuli(!r au |)()iiit de vue de la règle à établir pour la section des os fracturés v,n bec de llùlc! et présentant par cela même de mauvaises conditions d'adaptation pour s'articuler avec les os correspondants. Sans la méthode sous-périostée, nous aurions eu une articulation ballante; c'eût été vouloir l'aire articuler une surface plane avec une pointe d'aiguille. La néolbruiation latérale qui s'est produite autour de la pointe humérale l'a suffisamment épaissie pour lui donner la largeur nécessaire. C'est donc ainsi que nous conseillerons d'agir, toutes les fois qu'on se trouvera en présence d'un sujet jeune dont le périoste sera à même de produire une réossification suffisante. En ne réséquant que la pointe à un niveau où la surface de section pourra avoir 15 millimètres au moins, on obtiendra secondairement un élargissement suffisant. Une surveillance attentive sera particulièrement nécessaire pour maintenir les os en rapport dans la période d'organisation de la néarthrose.

L'articulation nouvelle, obtenue dans ces conditions, manquera souvent de solidité. Mais la longueur du mendjre sera conservée dans une mesure plus favorable au rétablissement de l'action musculaire. Si les ossifications périostiques n'ont pas été assez riches pour élargir suffisamment l'extrémité osseuse, on soutiendra le membre avec un appareil prothétique pour empêcher les déviations latérales. Nous conseillons donc d'agir ainsi dans le cas où l'on aurait déjà dû sacrifier une lour gueur de l'humérus ou des os de l'avant-bras dépassant 7 centimètres. Si l'on retranchait encore les 6 ou 7 centimètres qui pourraient être nécessaires pour retrouver toute l'épaisseur de la diaphyse humérale, on arriverait sur le cylindre diaphysairc, c'est-à-dire sur la portion la plus étroite de l'os et, en outre, on raccourcirait le membre dans une proportion qui nuirait beaucoup à l'action propre des nmscles. Le rapprochement de leurs points d'attache dépassant le quart de leur longueur normale serait une nouvelle cause de faiblesse ou même d'impuissance (V. chap. XV) . Nous raisonnons, bien entendu, pour les cas où l'âge du sujet ne permettrait pas d'obtenir une néoformation longitudinale; or, à l'âge où sont les blessés par armes de guerre, il est prudent de ne compter, après les résections primitives, que sur une néoformation latérale, bien que nos observations de résections du coude pour luxation irréductible nous aient manifestement démontré la réalité d'une néoformation longitudinale jusqu'à trente ans et au delà.

Au moment où nous écrivons, nous avons sous les yeux un sujet de trente et un ans. que nous avons opéré pour une luxation irréductible, par la résection de l'humérus seul, sur une longueur de 56 millimètres, et qui n'a que 21 millimètres de raccourcissement, toutes précautions ayant été prises contre les causes d'erreur que nous avons plusieurs fois signalées. Nous aurons certainement des néoformations pareilles après les résections

594 IIÉSKCTIONS IlL' .MKMlil'.E SUI'KRIEUK.

pour plaies de guerre, faites dans les mêmes conditions. Mais, pour ne pas avoir de déceptions, nous raisonnons dans l'hypothèse la plus défavorable.

Cette séiie d'ohscrvations ne réalise pas notre idéal, sans doute. Le mobile du Haut-Rhin, mort de lièvre typhoïde, deux ans environ après la résection, nous avait seul doiuié un résultat dont nous pouvions cire entièrement satisfait. iMais tels qu'ils sont, avec les imperfections inévitables dues à l'absence d'un traitement post-opératoire fait en temps opportun, nos autres résultats prouvent qu'on aurait grand tort de vouloir proscrire la résection du coude de la chirurgie d'armée. Ils rentreraient tous dans la première ou la deuxième classe de Gurlt. Or, si on les obtient par le fait seul d'une opération sous-périostée régulière, malgré les graves défectuosités des soins consécutifs, que ne doit-on pas attendre d'un traitement post-opératoire bien conduit?

La direction du traitement consécutif a une telle importance que nous comprenons parfaitement que Gurlt ait demandé, pour les ])rochaincs guerres, la création de services spéciaux vers lesquels seraient dirigés les réséqués. L'idée nous paraît juste en soi, et l'on ne saurait trop la recommander à l'attention des autorités compétentes. Sera-t-elle facilement réalisable? Nous en doutons un peu, à cause de, la complication des services chirurgicaux dans une grande guerre. Ce qui nous paraît pressant dès aujourd'hui, jusqu'au moment de la réalisation de l'idée de Gurlt, c'est de répandre, parmi les chirurgiens traitants, des notions justes sur les résections, leur technique et les indications de leur traitement consécutif. Celui qui aura pratiqué une résection sera, toutes choses égales d'ailleurs, mieux à même de diriger le traitement de ce cas particulier; il s'y intéressera plus étroitement et fera tous ses efforts pour le mener à bien. Il est certain qu'avec l'organisation actuelle du service de santé, on trouvera peu de chirurgiens de régiment ayant une expérience suffisante de ce genre de traitement. Mais les résections ne sont pas des opérations de champ de bataille; c'est dans les hôpitaux de deuxième ou plutôt de troisième ligne qu'on les pratiquerai. Or. rien n'empêche de mettre à la tète de ces hôpitaux des hommes comjiétents.

D'après ce que nous avons dit sur les indications des résections traumatiques, la (piestion est complètement changée depuis les dernières grandes guerres, et, tout en renouvelant nos réserves sur les difficultés qu'on rencontrera pour appliquer l'antisepsie dans les grandes agglomérations de blessés, il nous paraît certain qu'on ne refera plus à l'avenir autant de résections qu'en ont pratiqué les chirurgiens américains et allemands. On aura recours à la conservation absolue dans un plus grand nombre de plaies du coude, et lorscpi'on interviendra iujinéiiiati'ment, ce sera souvent jiour limiter l'opération à une simj)le escpiillotomie ou à une résection parlielle. L'intérêt vital exigera cependant dans certaines lésions une résection iunnédiate de la totalité des icnlle-

ments osseux; mais l'intérêt orthopédique seul, c'est-à-dire la nécessité de placer dans de bonnes conditions d'adaptation les surfaces huiriérale et antibrachiales, indiquera aussi, dans certains cas, de véritables résections, c'est-à-dire des résections semi-articulaires plus complètes ou bien des résections totales. Mais la possibilité de prévenir la suppuration et l'ankylose consécutive par un traitement rigoureusement antiseptique imposera la plus grande économie du tissu osseux lorsqu'on sera en présence d'une plaie non infectée et qu'on aura le moyen de la préserver.

L'organisation de l'antisepsie, tant préventive qu'opératoire, est le principal problème que la chirurgie militaire ait à résoudre en ce moment. Une fois la solution de ce problème rendue réellement pratique, on interviendra beaucoup moins, mais on mesurera mieux son action, et l'on saura sur quoi compter. On aura, après toutes les résections partielles ou totales du coude, de meilleurs résultats que par le passé, parce qu'on aura prévenu la suppuration et par cela même la destruction des éléments ostéogènes. On ne verra plus alors les effets d'une bonne technique opératoire neutralisés par les complications infectieuses qu'il était autrefois à peu près impossible de prévenir.

Des résections partielles du coude. — Voici un exemple de ce que peut donner la résection partielle du coude dans un cas où nous aurions fait certainement une résection totale, si nous avions eu les mêmes idées qu'il y a dix-sept ans.

Observation LVII. — Fracture comminulive de la tête du radius et de la tuhérosité externe de Vhumérus du côté droit par le choc d'un wagon. — Résection partielle du coude portant sur la tête du radius et la moitié de la tuhérosité externe de Vhumérus. — Conservation des mouvements du coude et de la force du membre; force cV extension très énergique.

État de l'opéré six ans après la résection.

Louis Coste, vingt-six ans, journalier dans les chantiers du chemin de fer, eut le coude pressé entre deux tampons, le 26 juillet 1882, l'avant-bras étant à demi fléchi sur le bras. — Plaie contuse à la région externe du coude; fracture comminulive du condyle et de la tète du radius.

M. Ollier agrandit la plaie, ealeva toutes les esquilles mobiles et une esquille condylienne adhérente mais contusionnée. La tête du radius était fraclui'ée, il la réséqua au niveau de son col; le cubitus était sain. Comme il y avait eu peu d'épanchement de sang dans l'articulation, on fit une incision sous-épitrochléenne de l'articulation dans laquelle on plaça un petit drain debout. Précautions antiseptiques minutieuses; pansement de Lister.

Il y eut peu de réaction, mais le malade éprouva pendant quelques jours des douleurs profondes qui n'étaient nullement en rapport avec une infection de la plaie, et qu'on expliqua par la contusion de l'os. Un moment même M. Ollier regretta de n'avoir pas fait une résection plus étendue du condyle. La plaie se cicatrisa sans suppurer, mais les douleurs intra-osseuses persistèrent longtemps tout en s'atténuant graduellement. Elles ont toujours siégé dans l'humérus et le radius, c'est-à-dire dans les os conlus au moment de l'accident, et augmentaient toutes les nuits. Les mouvements d'extension et de flexion se rétablirent vit«, mais les mouvements de rotation du radius furent longtemps

39G RÉSECTIONS UU MlvMlJlili SUPKKIELII.

■gênés. Les muscles, qui n'avaient pas eu le temps de s'atrophier beaucoup |)on(iant les quatre ou cinq semaines que demanda la guérison de la plaie, reprirent rapidement leur action La persistance des douleurs osseuses, sponlanées et à la pression, emprclia cependant l'opéré de reprendre son travail régulier avant un an. Elles disparurent alors complètement, et, au moment d'une attaque de rhumalisme subaigu généralisé, qui se déclara deux, ans après, les douleurs ne furent guère plus sensibles au coude qu'ailleurs.

Voici le résultat déllnilir de cette résection partielle, constaté en février 1S87, près de cinq ans après l'accident.

Forme du coude-à peu près normale; reconstilulioii d'une masse condylienne et d'une nouvelle tête du radius qu'on sent rouler sous le doigt; mais ces mouvements sont encore limités, ils ne dépassent pas les trois cinquièmes de leur excursion normale.

La flexion et l'extension sont à peu près complètes. Le bras opéré (bras droit, il est vrai) est aussi fort que le bras sain pour la flexion et un peu plus foj'l pour l'extension.

Le sujet porte 14 kilos à bras tendu de cbaque côté. — Force de flexion, mesurée le coude a|)puyé sur une table, 16 kilos des deux côtés. — Force d'extension : 10''f,300 du côté opéré, 9 kilogrammes du côté sain (gauche).

Ce résultat est on ne peut plus démonstratif au point de vue (!(.■ la simplicité des suites, de la reconstitution de l'articulation et de la force du membre, et il est d'autant plus intéressant à signaler qu'il s'agit d'une plaie contuse, moins favorable à la chirurgie conservatrice que certaines plaies d'armes à feu limitées au tissu spongieux, ,

Dès qu'on peut recouvrer les mouvements après les simples esquillotomies et les résections partielles, ces opérations sont, à tous les points de vue, préférables aux résections totales, lorsqu'on opère sur l'os sain. La persistance des douleurs dans les parties contuses de l'os est la seule complication que nous ayons eii à combattre. Elles ont disparu à la longue, il est vrai; mais, pour les prévenir, on fera bien, dans des cas analogues, d'enlever toutes les parties contuses, si on le peut sans compromettre l'intérêt orthopédique de la résection, et, dans le cas contraire, de prévenir l'ostéite et l'étranglement du tissu méduHaire, en appliquant préventivement une couronne de trépan sur la partie contuse.

D. — DES RÉSECTIONS DU COUDE ACCOMPAGNÉES DE l'aBLATION PLUS OU MOINS COMP1.ÈTE DES OS DE l' AVANT-BRAS ABLATION COMPLÈTE DE LA DIAPUYSE DU CUBITUS.

Nous avons dit (page 244) que nous n'avions jamais, dans la résection du coude, dépassé 10 centimètres poui' la longueur de la colonne osseuse enlevée sur toute son épaisseur : nous avons eu cependant à réséquer simultanément de longues portions d'un des os de l'avanl-bras. Deux fois nous avons enlevé la totalité de la diaj)liyse du cidtiUis. mais le radius ayant été scié dans son col, nous n'avons l'ait en réalité qu'une perte de subslancc de 5 centimètres sin' toulc rcpaisscur de la colonne osseuse, bien que le fragment du cid)ilus seul rei)résenlàl une hauteur de 20 centimètres dans un cas et de 10 dans l'autre. Poin- apprécier, dans une réseclion (|U(deon(pie. l'espace à eondiliM' <ui à régé-

RÉSECTION DU COUDE. 7,<j7

nérer, il faut; nous le répétons, prendre la distance minimuui entre les surfaces de section et non la distance qui sépare les points extrêmes.

La résection d'une grande longueur du radius a pour inconvénient de supprimer l'insertion du biceps. Mais nous avons vu (page 509) qu'avec la méthode sous-périostée on faisait rétablir cette insertion sur l'os nouveau. La résection de l'extrémité supérieure du cubitus a un plus grand inconvénient au point de vue des fonctions du membre, pour les oas où l'on ne peut pas espérer une réossification suffisante : c'est de supprimer le principal élément de la solidité articulaire, le crochet sigmoïdien. La conservation intégrale de tous les tissus fibreux articulaires maintiendra cependant les rapports des os, et limitera la mobilité latérale dans les cas où la régénération aura fait défaut ou sera restée incomplète.

Le fait suivant nous montre ce qu'on obtient après la résection totale du coude, suivie de l'ablation de toute la diaphyse du cubitus. Il s'est reformé une extrémité olécrànienne qui emboîte l'humérus, et donne à l'articulation nouvelle une solidité parfaite dans les mouvements de flexion et d'extension exercés en supination, mais qui, sept ans après l'opération, ne la fixait pas encore assez pour maintenir solidement l'avant-bras dans l'extension en pronation. L'absence de régénération osseuse, au niveau du centre de la diaphyse cubitale, explique cette laxité, qui n'a été, du reste, que temporaire.

Observation IjVIII. — Résection du coude et ablation sous-périostée de toute la diaphyse du cubitus dans un cas d'ostéo-my élite de la partie supérieure du cubitus avec invasion de V articulation du coude. — Résection totale du coude dans une première opération; ablation de toute la diaphyse du cubitus dans la seconde. — Complications locales: diphthérite de la plaie. Absence de régénération osseuse au niveau de la partie centrale de la diaphyse.

État de l'opérée cjuatorze ans après.

Claudine Greppat, quinze ans, entre le 28 décembre 1873 salle Sainte-Marguerile, aUeinte d'une ostéite de labase de l'olécrâne, qui commençait à se propagera l'articulation du coude. Les accidents de propagation devenant de plus en plus accusés et un petit point fluctuant s'étant montré à la face postérieure de l'olécrâne, M. OUier pratiqua la résection totale du coude le 9 janvier 1874. Le cubitus fut réséqué à 75 millimètres du sommet de l'olécrâne. La suppuration du tissu spongieux avait gagné l'articulation par une perforation du cartilage. La tète du radius fut réséquée à 14 millimètres audessous du bord supérieur de la cupule et l'humérus à 24 millimètres au-dessus de la goi'ge delà trochlée; ces deux derniers os ne présentaient que des altérations secondaires de leur cartilage, produites par le pus qui avait envahi l'articulation. La malade fut soulagée par l'opération, mais la guérison fut lente, l'état général était mauvais : pâleur extrême comme on le remarque souvent chez les individus atteints d'ostéite infectieuse grave. Quelque temps après, la fièvre reparut, et la malade souffrait le long de la diaphyse du cubitus; du pus s'écoulait par le bout supérieur de l'os. M. Ollier pratiqua alors (26 septembre 1874) l'ablation sous-périostée de toute la diaphyse de l'os jusqu'au cartilage de conjugaison inférieur (12 centimètres qui, ajoutés aux 75 railli-

mètres enlevés précédomment, font une longueur de près de 20 centiuièlres). L'os élait augmcntiWln volamo, ('■hurni'" en quelques points, et contenait du pus el plusieurs petits

l'ig. 219. — Forme du membre supérieur après la résection du coudo suivie de la résection de toute la diaphyse du cubitus. Chute de l'avaut-bras quand la main est placée dans laprônation. — Régénération du cubitus très incomplète, nulle ;iu centre de la diaphype. [D'aprrs une photographié^ jyiisc sept ans après la résection.)

Fig. 220. — Forme du même membre dans la flexion active. [Photographie prise à ta niOnie époque (/ne pour lu figure 2l!>)

séquestres dans le canal méduUairo. La fièvre ne rojiarul plus, mais la irm'rison fui lente, fa plaie ayant été envahie par l'érysipèle et la (li|ililiièril(> ; la malade ("tait loiijours très pâle; les poumons étaient sains.

Revue le 4 juin 1881, cette opérée se trouvait dans l'élat suivant : Le coude est reconstitué et complètement mobile dans le sens antcro-postérieur. Il y a une

Fig. 221. — Forme du coude placé dans l'extension maximum. — L'articulation n'a plus la laxité qu'elle avait il y a sept ans, au moment où la représente la figure 219, bien que la régénération de la diapliyse cubita'e soit restée incomplète. — o, olécrâne, cr cicatrice de la résection du cubitus.

{D'après une pholograpliie jJrise le26 décembre 1887, quatorze ans après la résection).

légère mobilité latérale, mais pas d'intervalle entre l'humérus et les os de l'avant-bras. Le nouvel olécrâne, ayant une largeur et une épaisseur à peu près normales, est reçu en arrière dans une dépression qui existe entre les tubérosités humérales de nouvelle formation.

Malheureusement, si l'extrémité articulaire supérieure est reproduite, il n'en est pas de même de la diaphyse, qui est représentée par un gros cordon fibreux adhérent à la cicatrice cutanée, et unissant l'extrémité inférieure du cubitus à l'olécrâne nouveau. La partie olécrânienne nouvelle, longue de 7 centimètres, se termine en pointe inférieurement et se continue avec le cordon fibreux pour se rejoindre, à 1 2 centimètres plus bas, avec une masse osseuse de nouvelle formation due à l'ossification delà région juxta-épiphysaire inférieure. Cette partie osseuse, haute de 3 centimètres, se continue avec l'épiphyse inférieure et paraît un peu mobile sur elle. Le déficit osseux à la partie moyenne de l'os est de 5 centimètres.

L'apophyse styloïde du cubitus est un peu remontée; il n'en résulte pas cependant d'inclinaison de la main sur le bord cubital. Le cubitus du côté sain mesure 246 millimètres; celui du côté opéré, portion osseuse et portion fibreuse intermédiaire comprises, mesure 215 millimètres.

L'humérus mesure de l'angle postérieur de l'acromion au bord inférieur du condyle : Côté sain, 502 millimètres. Côté opéré, 280 millimètres.

Le membre opéré a de 5 à 4 centimètres de moins en circonférence, dans les parties les plus charnues.

Avant-hras. Bras.

Côté sain, 255 miU. ; coté opéré, 195 inill. Côté sain, 274 mill. ; côté opéré, 250 raill.

Malgré ces conditions défavorables, le sujet soulève avec le bras opéré 5 kilos à bras tendu, et porte aisément, de la même manière, pendant 8 om 9 secondes, 4 kilos. Quand le membre est en supination, sa forme est très régulière et sa solidité très

•iOO: RÉSECTIONS DU MEMimE SUPERIEUR.

grande, mais il se déforme quand la main se retourne en pronation ou se place seulement dans une position intermédiaire. L'avant-bras s'incline alors un peu en dedans, à cause de la fixité insuffisanlc de la ])ièce Osseuse supérieure du cubitus, et cette déviation s'accentue cl s'accoinpai:ne d'une inclinaison on bas lorsque l'avaut-bras est maintenu étendu en pronation, conune l'indique la figure 219.

Etat de V opérée au 26 décembre 1887, (jnalorze ans après la rcxcclion du coude.

Nous avons retrouvé cette opérée que nous avions perdue de vue depuis six ans. Elle a depuis lors servi constamment comme domestique, et elle nous dit que dans tous les travaux qu'elle est obligée de faire, elle se sert également de ses doux bras. Elle fait la cuisine, frotte et ne recule devant aucun travail. Il ne lui semble pas, dit-eUe, que son bras gaucbe ait jamais été malade.

Il y a toujours cependant une atropbie musculaire très prononcée, relativement au membre sain, et la force musculaire n'a pas augmenté. Elle a même diminué depuis une pleuro-pneumonie grave qu'elle a eue au mois de mai dernier et dont elle n'est pas encore tout à fait rétablie. Elle est pâle, toujours un peu maigre^ sans qu'on conslatc cependant àl'auscullationde signes certains de tubercules pulmonaires.

Mais ce qu'il y a d'intéressant à constater aujouid'liui, c'est l'amélioration qui s'est produite avec le temps dans la constitution de Tarliculation. Rien que la reproduction du cubitus soit aussi incomplète qu'il y a sept ans, et que le même déficit osseux existe au niveau de la partie moyenne de la diapbyse, le coude est beaucoup plus solide. L'avant-bras, maintenu entre la pronation et la supination, ne s'incline plus sur le bord cubital, comme à l'époque où a été prise la pliotograpbie qui a servi à faire la figure 210. La laxité des ligaments a disparu; l'olécràne emboîte mieux l'bumérus.'La figure 221 représente la forme et la direction actuelles du membre opéré, placé dans son maxinuun d'extension et tenant dans la main un haltère de 5'''^, 200 grammes.

Malgré la résection totale du coude et l'absence de reproduction au centre de la diaphyse du cubitus, le membre a recouvré une grande solidité, bien que la néarlhrose présente toujours un peu de laxité latérale. La main est libre et forte et n'a éprouvé aucune déviation. . L'avant-bras est régulièrement gouverné par les muscles dans les mouvements de flexion et d'extension en supination. La conservation de la gaine périostéo-capsulaire a suffi pour donner au coude une solidité assez grande, malgré l'interruption de Tossificalion dans la portion diaphysaire du cubitus. L'absence de reproduction au niveau de la partie moyenne de cet os vient confirmer ce que nous avons expérimentalement démontré : la supériorité du pouvoir ostéogéniquedu périoste dans les régions juxta-épipbysaires.

E. — DES RÉSECTIONS ITÉRATIVES OU DES UÉEXCISIONS DU COUDE. — RÉSECTIONS TOTALES: RÉSECTIONS ISOLÉES DU RADIUS. — DAXOEU DES RÉEXCISIONS TRllP HATIVES.

Nous avons déjà eu occasion de parler des résections itératives du coude et de faire entrevoir les difficultés spéciales qui peuvent résulter île l'excès d'ossification, lorsque ces opérations sont nécessitées j)ar le rctoiu' de l'ankylose. Celles (pii sont pratiquées poiu- coiiiballre la

récidive ou la continuation de la carie osseuse se trouvent dans des conditions analomiques différentes, qui sont à peu près celles de la première résection. 11 suffit d'ouvrir la nouvelle articulation en suivant les cicatrices de la précédente opération, et de sectionner les os plus loin. Quelquefois même on n'a qu'à faire une résection partielle : enlever, pai exemple, l'extrémité du radius (ce que nous avons eu occasion de faire deux fois à la suite de résections trop économiques), ou bien exciser un fragment suspect de l'humérus, du cubitus ou du radius, sans faire de résection proprement dite. Ces excisions ou abrasions partielles rentrent dans les opérations correctrices ou complémentaires dont nous avons déjà parlé, comme les excisions d'un ostéophyte proéminent ou vicieusement placé (p. 272).

Les remarques que nous avons à ajouter se rapportent à de véritables résections totales de la néarthrose, et nous envisageons surtout les cas oîi l'on doit retrancher non seulement une plus grande longueur d'os ancien, mais des masses plus ou moins volumineuses résultant de l'ossification nouvelle. Ces opérations sont beaucoup plus délicates que les premières résections. On est particulièrement exposé à enlever trop ou trop peu. Dans le premier cas, on peut obtenir une articulation flottante; dans le second, l'ankylose se reproduit plus ou moins complètement, malgré le traitement consécutif le mieux dirigé.

A. Résections itératives dans les cas d'ankylose secondaire. — Les faits que nous avons rapportés (pages 270 et 295) nous ont déjà indiqué une des causes de ces retours de l'ankylose, et nous ont montré en même temps pourquoi elle devient bientôt incurable. L'irrégularité de l'ossification périostique et l'extension du processus ossifiant à tous les tissus conjonctifs voisins font différer ces opérations d'un cas à l'autre, et nécessitent une application minutieuse des règles que nous avons exposées au sujet des ankyloses osseuses.

Si l'on pratique ces réexcisions trop hâtivement, alors que le processus ossifiant est dans toute sa vigueur, on risque de laisser dans la plaie des t'ssus qui ont déjà commencé à ressentir l'influence de ce processus, et qui évolueront dans ce sens, malgré l'ablation des masses nouvellement ossifiées.

Dans une résection itérative que nous avons faite récemment sur une jeune fille de 15 ans, nous avons trouvé des ossifications extrapériostiques se prolongeant dans les muscles voisins sous forme d'aiguilles ou de stalactites irrégulières. Indépendamment des tissus parostaux, l'ossification envahissait le tissu conjonctif interfasciculaire du muscle. La réexcision du coude fut faite quatre mois après l'opération primitive, et nous trouvâmes des surfaces recouvertes de cartilage hyalin, mais sans cavité intermédiaire distincte. Entre les îlots de cartilac^e on voyait un tissu conjonctif vasculaire qui envoyait des houppes

OLLIER, RÉSECTIONS. "• -^

402 RÉSECTIOiNS DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

de vaisseaux à la surface opposée. Par l'exercice, une cavité intermédiaire aurait pu s'établir, mais les ossifications périarticulaires limitaient les mouvements. Un prolongement osseux de 5 centimètres de lon^ pénétrait dans la substance du brachial antérieur et au milieu même du muscle.

On trouve dans ces conditions le tissu conjonctii' épaissi autour de l'articulation, présentant càet là des points de consistance cartilagineuse ou ostéoïde; les muscles sont pâles, infiltrés et sans souplesse, comme au voisinage d'une fracture récente. Si l'on opère sur ces tissus en sève, on éprouve la plus grande difficulté à déterminer ce qu'il faut enlever, et l'on est exposé à voir reparaître une nouvelle ankylose.

En pareille circonstance, il vaut mieux s'abstenir et attendre que la disparition de l'infiltration des parties ait mis au net l'ossification nouvelle. Une fois le processus ossifiant arrêté, les tissus périphériques s'assouplissent, reprennent leur aspect normal, et l'on voit mieux ce qu'il faut retrancher. On peut seulement alors bien calculer le résultat de son intervention.

Il y a des précautions spéciales à prendre dans ces résections itératives pour rétablir les mouvements de pronation et de supination. Le radius a la plus grande tendance à se souder au cubitus ; et si l'on ne veut pas être exposé à faire quelques mois plus tard une deuxième opération correctrice pour rétablir les mouvements de rotation, il faut réséquer plus de radius que de cubitus. On sectionnera alors le radius à la partie inférieure de son col, et on enlèvera le périoste et les tissus ostéoïdes ou fibreux qui pourraient rétablir les adhérences avec le cubitus. Les tissus épaissis qui entourent la tête du radius ont beaucoup de tendance à s'ossifier, et, puisqu'on désire avant tout la mobilité de cet os sur le cubitus, il faut sacrifier tout ce qui peut la compromettre, et ne conserver que la tubérosité bicipitale pour l'insertion du biceps. On se comportera, à cet égard, comme nous l'avons déjà indiqué dans les cas de soudure étendue des deux os (p. 208).

Ici tout particulièrement, c'est en calculant les propriétés ostéogéniques, normales ou acquises, des tissus périarticulaires qu'on déterminera ce qu'on doit enlever ou conserver.

Il faut, dans ces cas de réexcisions du coude nécessitées par une plasticité exagérée du périoste et des couches jiarostales, faire une résection sous-périostée interrompue et retrancher une hauteur d'os de 5 centimètres au moins, si l'on veut être sûr de rétablir les mouvements. On devra, dans certains cas. retrancJier 6, 7 et morne 8 contimèlres, chez les sujets encore jeunes, quand on voudra une mobilité complète.

Il faut, en outre, avoir soin de tenir écartées les surfaces de section. Dans ce but, nous recommandons d'appliquer l'attelle plàirée pendant qu'on tire sur l'avant-bras placé à angle obtus relativement au bras. En

maintenant cette position jusqu'à la solidification de l'atlcllc, l'avantbras se trouve retenu par le crochet qui contourne la base du j)ouce, et ne peut se rapprocher du bras. On peut pratiquer l'extension de l'avantbras placé dans une gouttière en tirant sur la main, mais ce moyen est incommode et ne peut être employé que lorsque la gouttière est fixée à une demi-cuirasse embrassant le tronc. Quant aux tractions exercées sur les doigts à l'aide de bandelettes de diachylum, l'avant-bras étant placé sur un plan incliné, elles sont une cause d'enraidissement des doigts et d'atrophie des muscles, et nécessitent le séjour du malade au lit.

Des tampons de gaze iodoformée ou autres corps étrangers aseptiques, interposés entre les surfaces de section de l'humérus et des os de l'avant-bras, rempliraient sans doute un rôle mécanique utile, mais ils auraient l'inconvénient de stimuler par leur présence les tissus susceptibles de s'ossifier, et l'on pourrait obtenir un résultat contraire à celui que l'on cherche.

B. Résections itératives dans les suppurations des anciennes néarthroses à surfaces éburnées. — Il est une autre variété de résections itératives sur laquelle nous devons appeler l'attention, les conditions étant tout à fait différentes de celles que nous venons d'examiner.

Des néarthroses fonctionnant depuis longtemps et constituées par des surfaces éburnées, ayant l'aspect, le poli et la consistance de la porcelaine, peuvent devenir le siège de suppurations, soit spontanément, soit sous l'influence d'un traumatisme. L'abcès ouvert, les accidents se calment; mais la cicatrisation est lente et, si elle s'obtient, elle n'est que temporaire ; une nouvelle suppuration survient bientôt après. C'est dans ces conditions qu'on peut être obligé de réséquer une couche éburnée pour trouver un tissu plus vasculaire, et par cela même plus apte à se cicatriser. Ces surfaces dures et polies comme la porcelaine ressemblent à des parties inorganiques ; comme elles sont peu vasculaires, elles sont tout particulièrement exposées à se nécroser dès qu'elles baignent dans le pus. Quand on les laisse, la cicatrisation est indéfiniment reculée, les séquestres éburnés mettant un temps très long à se détacher. Quand on les enlève, au contraire, en faisant une coupe de l'os au-delà de la partie éburnée, on obtient une cicatrisation beaucoup plus rapide de la plaie, et la néarthrose se rétablit avec sa mobilité antérieure, son appareil fibreux et ses insertions musculaires ayant été respectés.

L'éburnation et le poli vitreux des surfaces osseuses s'observent dans les anciennes résections, chez les sujets dont la néarthrose a longtemps et énergiquement fonctionné. Cet état représente le dernier degré de l'organisation des extrémités réséquées, qu'elles aient été ou non recouvertes de cartilage à un moment donné. Aussi ne nécessite-t-ilpas par luimême une intervention quelconque, si ce n'est dans les cas de suppuration de la cavité articulaire et de nécrose consécutive.

RÉSKCÏIOiSS W MEMBRE bUPÉlUEUR.

§ IX. Des troubles trophiqiies observés après les résections du coude et autres résections du membre supérieur. — Erreurs répandues à ce sujet.

Nous avons à poiiic parlé des troubles trop liiques qui mijmiiI lu iV-seclion de l'épaule, nous réservant d'y revenir à ])ropos des leseelioiis du coude. Ce sont ces dernières résections qui ont lourni, à la suite des blessures de guerre, les troubles trophiques les plus variés et les plus accusés. Pour ne pas avoir à revenir sur cette question dans le chapitre suivant, nous réunirons ici tout ce qui intéresse le membre supérieur.

La description qu'a faite Gurlt des troubles trophiques, constatés chez des sujets qui avaient subi des résections traumatiques, a pu, par suite d'un raisonnement vicieux, servir d'argument contre les résections en général. On a mis sur le compte de la résection des accidents qui étaient venus avant ou après elle, mais qu'elle n'avait pas occasionnés.

On n'observe jamais, à la suite des résections pathologiques, des troubles trophiques comparables à ceux qu'on a signalés après les résections par armes de guerre. Nous avons examiné à ce point de vue nos anciens réséqués et nous n'avons constaté rien de semblable.' Bien plus, non seulement les résections ne produisent pas de troubles trophiques par elles-mêmes, mais elles font disparaître plus ou moins les troubles trophiques antérieurs qui étaient le résultat de la lésion primitive.

On trouve plus de troubles trophiques sur les malades immobilisés depuis de longs mois dans des gouttières, et condamnés par cela même à l'inactivité fonctionnelle, que sur des sujets placés primitivement dans des conditions analogues, mais qui ont été réséqués depuis un certain temps déjà. La résection, en rétablissant les fonctions du membre, est le meilleur moyen de faire cesser ces perturbations de la nutrition locale. Mais, pour que la résection produise ce résultat heureux, il faut qu'elle améliore l'état fonctionnel du membre. Si elle ne l'ait que l'aggraver, si elle laisse un membre inutile et sans lixité, les troubles trophiques continueront de plus en plus. Nous avons rencontré, il y a quelques années, deux réséqués du coude, opérés autrefois, avant la méthode sous-périostée, et qui avaient un membre pendant le Imig du tronc, ballant et complètement inutile. Ce membre était, au dire du malade, de plus en plus froid; les poils et les ongles avaient seuls conservé leur activité végétative; les articulations des doigts s'enraidissaiont et les mouvements étaient de plus en plus limités. On sentait à peine les battements du pouls, et les syuiptùmes objectifs concordaient paifaitement avec les sensations subjectives qu'accusait le malade.

Les troubles trophiques qu'on observe chez les réséqués ne sont ini\iv< que les perturbations réllexes ou de voisinage produites jiai' toute iidlammalion des tissus profonds, et accompagnées du ralriilisscuicnt de la nulii-

RÉSECTION DU COUDE. 40r,

tion qui est le résultat de Tinactivité fonctionnelle. Il peut y avoir aussi des troubles dus à des complications de la résection, telles que la section des nerfs (cubital, médian, radial), ou la ligature de l'artère Mais ces accidents ne doivent pas être attribués à la résection elle-même; ils son! le résultat ou d'une faute opératoire qu'il dépend du cliiruroi(.n'd'évilei-, ou d'une lésion antérieure contre laquelle il ne peut rien. ^

La division du nerf cubital, si fréquente dans les anciens procédés, quand on employait surtout l'incision en H de Moreau, n'est guère possible avec la méthode sous-périostée. Il est des cas, cependant, où il faut procéder avec la plus grande précaution pour éviter cet accident : c'est dans les ankyloses avec emprisonnement du nerf dans un canal ossifié, et dans certaines fractures ou luxations accompagnées du déplacement du nerf. Nous avons fait remarquer déjà la difficulté de le retirer du canal rigide formé par les ostéophytes irréguliers, développés entre l'olécrâne et l'épitrochlée, dans les cas d'osiéite végétante. Il faut sculpter avec précaution une tranchée plus ou moins large dans ces ossifications accidentelles, et on expose alors le nerf à des contusions et à des tiraillements qui peuvent détruire ou altérer, pour un certain temps du moins, quelques-unes de ses fibres sensitives et motrices. Il en résulte la diminution de la sensibilité des deux derniers doigts et une paralysie plus ou moins appréciable des muscles animés par le nerf. Un de nos opérés, dont le nerf cubital avait dû être dégagé du milieu d'ostéophytes éburnés, a toujours conservé un peu de faiblesse des deux derniers doigts, sans diminution de la sensibilité ; un autre, dont le nerf se trouvait dans les mêmes conditions, a éprouvé, pendant trois mois après la résection, des fourmillements dans les deux derniers doigts.

La section de quelques filets cutanés dans l'incision de résection produit une anesthésie limitée de la région à laquelle se distribuent ces rameaux nerveux. A l'épaule, la section des filets terminaux de la branche cutanée du circonflexe, ou de quelques ramifications du plexus cervical, anesthésie la peau dans un certain espace en dehors de l'incision antéro-interne. Au coude, on constate une zone anesthésique audessus et surtout au-dessous de la portion oblique ou épicondylo-olécranienne de l'incision postéro-externe (incision en baïonnette).

Après la résection du poignet, la section d'un des filets du cubital peut diminuer momentanément la sensibilité de la base des deux derniers doigts et de la partie inférieure de la région dorsale du métacarpe, mais la sensibilité revient à la longue et les sujets n'en sont pas incommodés. Ils ne s'en aperçoivent que lorsqu'on le leur a fait remarquer.

A part cette diminution de la sensibilité sur une zone limitée, explicable par la section de quelques ramifications nerveuses qu'il n'est pas toujours possible d'éviter, les troubles trophiques permanents sont : le refroidissement du membre, l'augmentation de la sécrétion sudorale,

406 RÉSECTIONS DU MEMBRE SUPÉRIEFR.

l'aspect lisse et brillant de la peau, riiypcrtrophic des poils et des ongles, l'adipose sous-cutanéo, etc. (t. 1, cliap. x).

Les troubles liuphiques aiiléri(;urs à la résection influent nécessairement sur les résultats qu'on doit attendre de cette opération. Nous avons déjà fait remarquer souvent combien il était difficile de ramener les contractions des muscles depuis longtemjis atropbiés et déjà envabis par un commencement de dégénérescence graisseuse; nous n'y reviendrons pas ici. Nous examinerons seulement d'autres altérations sur lesquelles nous n'avons pas eu l'occasion de nous expliquer suffisamment.

Julius Wolf, cherchant à se rendre compte des causes qui rendent les résultats des résections si différents les uns des autres, a cru les trouver dans les troubles trophiques antérieurs à l'opération. 11 y a certainement un peu de vrai dans cette proposition, mais il ne faudrait pas la prendre dans un sens trop général, et admettre avec l'auteur que la méthode opératoire n'a qu'une importance secondaire. 11 faut, au contraire, perfectionner la technique opératoire et post-opératoire pour faire reconstituer une articulation capable de fonctionner, et, une fois ce résultat acquis, on verra la nutrition du membre s'améliorer, et les troubles troj)hiques s'arrêter et même disparaître, s'ils ne sont pas trop anciens. La peau luisante, accompagnée de sueur froide et d'un refroidissement permanent du membre, a été considérée comme étant d'un pronostic fâcheux et le signe d'une altération nutritive irréparable. Il n'en est rien, si Ton a affaire à un sujet jeune et qu'on puisse entourer, après une opération bien faite, de tous les soins locaux et généraux nécessaires au rétablissement de la nutrition du membre.

Nous avons opéré, il y a neuf ans, une jeune fille de quinze ans qui présentait un type de glossy-skin. Elle avait une tumeur blanche du coude qui, depuis six ans, l'obligeait à tenir le bras immobile dans une écharpe. L'articulation avait été traitée par divers moyens, et en ])articulier par des applications de pâte de Vienne, par où s'étaient ouvertes des fistules d'origine articulaire. La main était pâle, humide, luisante et plus petite que celle du côté sain. Quand on la touchait, on la trouvait recouverte d'une sueur glacée. Les doigts étaient encore mobiles sur les métacarpiens, mais sans force; les articulations phalangienncs avaient des mouvements très limités.

Nous pratiquâmes la résection sous-périostée du coude le 15 avril 1878. L'opération fut suivie d'un excellent résultat au point de vue de la régénération osseuse et de la force du membre. Au bout de doux mois, la malade commença à s'en servir. On eut recours à la mohilisalion méthodique, active et passive, à la gymnastique, au massage des muscles, etc. Peu à peu la main reprit sa chaleur naturelle; au bout de dix-huit mois, il y avait à peine au toucher un peu de différence entre les deux côtés. Enfin la nutrition du membre opéré s'est si j)ien rétablie

au point de vue des sensations subjectives et objectives que, si la main du côté malade n'était pas restée plus petite, on ne i-ecoiinaiti-ait aujourd'hui, à l'aspect et au toucher de la peau, nous a-t-on dit, aucune différence entre les deux membres. Nous n'avons pas revu nous-mème cette malade depuis 1885, mais, à ce moment, la différence était déjà si petite que nous ne croyons pas devoir mettre en doute les renseignements qui nous ont été donnés.

Il se passe Là, du reste, ce qu'on constate chez tous les sujets dont les membres ont été atrophiés sous la double influence d'une suppuration profonde et de l'inactivité fonctionnelle. Dès qu'ils sont guéris et qu'ils peuvent, par la contraction musculaire, favoriser les échanges organiques et activer la circulation sanguine, la chaleur revient et les fonctions cutanées reprennent leur type normal. La résection, étant un mode de guérison, favorise la disparition de l'atrophie. Ce n'est que dans les cas où la résection mal faite, mal soignée, aurait laissé un membre impotent, qu'on pourrait lui imputer les troubles trophiques qui suivront\

Les perturbations trophiques les plus importantes par leurs conséquences physiologiques sont celles qui portent sur l'accroissement du squelette et qui, parallèlement, intéressent le système musculaire. Nous les étudierons plus loin en nous occupant de l'accroissement des membres réséqués.

§ X. Statistique. Résultats généraux de la résection du coude dans la chirurgie civile et la chirurgie d'armée.

Nous avons pratiqué, jusqu'à ce jour (31 décembre 1887), 169 résections totales ou semi-articulaires du coude, et sur ce nombre nous avons perdu douze malades d'accidents directement ou indirectement imputables à l'opération. Hâtons-nous d'ajouter que dix de ces morts appartiennent à la période d'avant l'antisepsie.

Dans les grandes statistiques dressées avant 1875 ^, la mortalité oscil-

1. M. Rochet, notre ancien interne, a traité ce sujet dans sa thèse inaugurale (Lyon, 1886), et dans un travail encore en cours de publication dans la Revue de Chirurgie (Des Dyslrophies observées à la suite des résections). Dans ce dernier travail, basé sur de plus nombreuses observations, l'auteur compare les troubles trophiques des réséqués et des amputés avec ceux qu'on constate chez les sujets qui n'ont subi aucune opération, mais ont eu le membre immobilisé dans des appareils, soit pour des ostéo-arthrites fongueuses, soit pour des lésions traumatiques. Il montre alors, conformément à ce que nous avons déjà dit dans nos généralités, que la résection ne produit pas par elle-même de troubles trophiques, mais qu'elle est, au contraire, un moyen de faire cesser ceux qui ont été produits antérieurement par la lésion qui a nécessité la résection. Ces propositions sont appuyées sur des faits nombreux, dont cinquante cas environ de résection observés à la Clinique ou dans notre pratique privée, de sorte qu'il ne peut plus subsister de doute à cet égard.

i. Des statistiques plus restreintes indiquaient un écart plus considérable. Quelques chirurgiens avaient eu des séries très heureuses. Erichsen n'avait perdu qu'un malade sur 19 opérés . Macleod, dans la guerre de Crimée, avait eu seulement 2 morts sur 47 résections. Mais, d'autrç part, la statistique recueillie par Trélat dans les hôpitaux de Paris accusait une mortalité de 55 pour 100. Il avait trouvé, pour les dix dernières années (de 1852 à 1862), 21 résections

lait entre 10 et 20 |)oiir 100. Elle était de 11.4 pour 100 dans la statistique d'lleyfelder\ de l.j.GO dans celle de Culbertson* et montait à 18,52 dans celle de Saltzman ^ ?sons-mcme nous avions en avant l'antisepsie une mortalité de 15,58, et depuis nous avons fait luT) réfections du coude avec un seul cas de mort qui soit uniquement iniputaMc à ropération\ et un second cas, dans lequel roj)ération, quoique n'ayant pas donné lieu à des accidents du côté de la plaie, peut être dans une certaine mesure considéiée comme ayant accéléré la mort. En d'autres termes, nous avons eu une mortalité opératoire de deux pour lOO environ ou, en chiffre exact, de 1,90 pour 100 ^

do coude dans les liûpitaux de Paris qui avaient fourni scpl morls. soit 5.",3 (1,0, et 54 amputations pathologiques du bras, suivies de 17 morts ou 5I."4 0 0 (Tréiat, liapport à la Société (le Chiniir/ic, séance du 7 mai 1862),

1- Traité des Résections, traduction de E. Bœckel. La mortalité est, d'après les calculs d'IIeylelder, de 1/10 pour les resections partielles, de 1/0 pour les totales, p. 190. Un résultat intéressant à constater daus cette statistique, c'est que les résections partielles avaient été suivies d'ankylose dans un sixième des cas, et de raideur dans l'autre sixième, tandis que les résections totales s'étaient rarement terminées de celte manière, 1 fois sur 40, et dans une autre série, 1 fois sur 30.

2. Excision of Ihe larger Joints, p. 194. La mortalité était de 10,87 pour 100 pour les résections pathologiques. Culbertson a fait ces calculs sur 1075 cas, y compris ceux de la guerre de la Sécession américaine. — 394 seulement se rapportent aux afIeclLons siiontanées, 13 aux résections orthopédiques, le reste aux blessures communes ou aux plaies par armes à feu. — Comparant tous ces cas au point de vue des résections totales et des résections |)arlielle.«, il trouve une mortalité de 26,75 pour 100, pour celles-ci. et de 22.82 pour celles-là, daus les plaies par armes ù feu. Dans les lésions pathologiques, il trouve 11,11 pour 100 pour les résections partielles, et 9,95 pour les résections totales. — Eu égard au moment où l'opération a été pratiquée, la mortalité a été de 12,83 pour les résections tniumaliques primitives; 25,61 pour les résections secondaires et 50,49 pour les intermédiaires.

5. Om reseldion i armbagsleden. Akad. ofli. 1871. Le travail de Saltzman est basé sur Texamen de 1217 observations. Il a trouvé une mortalité de 15.30 pour 100 après les réfections pour carie; de 1,47 après les résections pour ankylose. Les résections traumaliques ont eu une mortalité de 22,20 pour 100. En réunissant ensemble toutes les catégories de résection, il a trouvé une mortalité de 18,52 pour 100; 17,13 pour les résections totales, 14,81 pour les résections partielles. Quant à la mortalité suivant les âges, son minimum serait entre 11 et 20 ans ; elle est un peu plus forte avant 10 ans et plus élevée encore entre 21 et 50 ans. Elle augmente ensuite avec l'âge. Les cas de lésions traumatiques que Saltzman a dépouillés lui ont donné pour l'amputation du bras (5846 cas) une mortalité de 55.59 pour 100; l'oxpcclation, appliquée à 108 cas seulement, fournirait une mortalité de 60,16 pour 100; la résection (600 cas) aurait la mortalité la moins élevée, 22,20 pour 100.

4. Choc opératoire, intoxication phéniquée. sur un sujet de 15 ans auquel nous avions réséqué le coude et enlevé en même temps toute la diaphyse du cubitus. Le second cas (obscrv. XLvii) est celui d'une jeune fille morte depéricardile tuberculeuse 65 jours après la résection.

5. Indépendamment de ces deux cas, cinq opérés de la même série (105 cas) sont morts des progrès de la tuberculose interne avant la guérison complète du coude, et à une époque plus ou moins éloignée de la résection. L'opération ne les avait pas guéris, mais n'avait pas occasionné la mort. Deux ont succombé quelque temps après leur sortie de la clinique, à des complications de nature indéterminée. Un autre a été amputé du bras et a guéri de l'amputation ; trois autres enfin ont été perdus de vue et nous ne savons ce qu'ils sont devenus. Eu les considérant comme morts ou non guéris, nous trouvons que sur 105 résections du coude, 92 sujets sont arrivés à la guérison : 89 avec un résultat orthopédique et fonctionnel en rapport avec les conditions générales et locales que nous avons exposées: 5, opérés depuis moins de trois mois, avec un résultat qu'on ne peut encore déterminer. (Voyez le c/iap. final, I. III, dan? lequel nous compléterons ce que nous avons à dire sur cette série dont les résultats fonctionnels seiont alors plus anciens et par cela même plus démonstratifs.)

11 ressort de celte série de faits que la mortalité de la résection du roudo a énormément diminué depuis l'antisepsie, qu'on n'a plus à craindre les accidents infectieux qui autrefois menaçaient tous les réséqués, et qu'on opérant des sujets sains d'ailleurs on ne leur fait plus courir de ^lands dangers. C'est là le meilleur argument en faveur des résections orthopédiques.

Nos 169 résections totales ou semi-articulaires du coude ( nous ne comptons que ces deux catégories de résection) portent sur 165 sujets, quatre ayant été opérés des deux côtés à la fois. Le plus jeune de nos opérés avait 21 mois, le plus âgé 72 ans. L'âge des autres se répartit de la manière suivante :

AGES. RÉSECTIONS.

Au-dessous de 5 ans 6

De 5 à 10 ans 4

De 10 à 15 ans ... 20

De 15 à 20 ans 40

De 20 à 25 ans 22

De 25 à 50 ans 25

De 30 à 40 ans 25

De 40 à 50 ans 20

De 50 à 60 ans 4

A 72 ans 1

Age non note 2

Il n'y a pas de conclusions à tirer de ces chiffres sur la fréquence des lésions du coude et les indications de la résection aux divers âges; nous aurions certainement réséqué un plus grand nombre d'enfants au-dessous de 15 ans, si on ne les eût pas exclus à une certaine époque de notre service hospitalier. Nous avons opéré plus d'hommes que de femmes : 102 hommes et 60 femmes. La lésion siégeait plus souvent sur le bras droit. Sur 120 lésions pathologiques : 76 étaient à droite, 44 à gauche.

Jusqu'à ces dernières années, même avant l'antisepsie, nous n'avions perdu d'accidents opératoires ou post-opératoires aucun réséqué pour lésions pathologiques au-dessous de vingt ans; mais les deux morts de notre dernière série de 105 opérés se rapportent à des sujets de 10 et de 13 ans. Il serait tout à fait illogique d'en conclure que la résection soit aujourd'hui plus grave à cet âge. La série n'est pas assez nombreuse et le hasard peut y jouer un trop grand rôle. D'autre part, nous n'avons perdu aucun opéré au-dessous de 10 ans*.

Une question plus intéressante aujourd'hui que celle de la mortalité calculée d'après les résultats des opérations anciennes, c'est celle de la

1. D'après Culbertson, la morlalité selon les âges varie dans les proportions suivantes, pour les résections pathologiques :

De 1 à 5 ans, la mortalité a été de 16,66 ; de 5 à 10 ans, elle atteint 12,5 ; de 10 à 15 ans,

nature des lésions et de leur répnrtition selon les âges. Nous n'avons trouvé qu'une lésion ayant manifoslejnenl (léi)uté par la synoviale audessous de 20 ans ; au-dessus de cet âge, 10 présentaient ce caractère ; dans beaucoup de cas, l'origine était douteuse. Ces chiffres confirnient la proposition que nous avons émise, d'accord en cela avec plusieurs autres chirurgiens (Volkmann, Lannelongue), sur la l'réquencedciorigine osseuse des tumeurs blanches des enfants et des jeunes sujets. Mais il ne faut pas exagérer la portée de cette proposition, et croire que les lésions synoviales n'existent pas dans le jeune âge. Nous les croyons au conty'aire très fréquentes, mais elles guérissent sans résection, et c'est pour ce motif que nous en trouvons si peu dans notre statistique.

Une autre statistique très importante, au point de vue pratique, serait celle qui porterait sur les résultats orthopédiques et fonctionnels de l'opération. Nous avons déjà indiqué les résultats généraux que nous avons obtenus, et signalé la rareté des articulations flottantes et le danger des articulations à mouvements limités, lorsque le traitement post-opératoire a été trop tôt abandonné ou mal dirige. Ce danger est, toutes choses égales d'ailleurs, plus grand après les résections sous-périostées qu'après la méthode ancienne. Si nous n'avons eu que deux articulations flottantes, nous avons trouvé treize de nos opérés avec le coude plus ou moins enraidi; sur ces treize, quatre étaient complètcmt'nt ankylosés, neuf avaient des mouvements de flexion limités entre 10 et 20 degrés. Quatre fois nous avons été obligé de faire une réexcision totale du coude pour rétablir les mouvements.

Ce danger de la raideur après les résections sous-périostées a été souvent signalé par divers chirurgiens qui s'en sont [servis comme d'un argument contre notre méthode opératoire. Nous ne nous dissimulons pas ce danger, et nous avons longuement insisté sur les causes de la raideur consécutive et les moyens de la prévenir. Sur les treize sujets que nous avons retrouvés ou ankylosés ou enraidis, dix fois cette terminaison était le résultat delà négligence et de l'incurie du malade, ou la suite d'une complication intercurrente, accidentellement survenue; mais dans trois cas nous n'avons pu en accuser que nous-méme. Nous avions fait des résections trop économiques, et, malgré tout ce que nous avons pu faire après l'opération, nous n'avons pas empêché la néarthrose de s'enraidir. C'est pour ce motif que nous nous sommes élevé plusieurs fois, dans le cours de ce chapitre, contrôles excisions tiop parcimonieuses, particulièrement chez les sujets jeunes et plastiques. Nous ajouterons seulement ici que les membres plus ou moins raides aux-

G,81 ; de là à 20 ans, 5,20; de 20 à 25, iO.81. — Il n'y a paseii de morts dans la série des cas rassemblés par Culberison, entre 25 et 50 ans. sur 28 cas cependant. La mortalité monte ensuite à 10,12 entre 50 et 40 ims ; à 12,5, entre 40 et 50, et à 44,44, entre 50 et GO. Il n'a pas trouvé d'observation suivie de mort sur 7 opérations au-dessus do 00 ans, sii;nalées dans les recueils qu'il a compulsés.

RESECTION DU COUDE. 4H

quels expose la méthode sous-périostée sont infiniment plus forts, et par cela même plus utiles pour les gens obligés de travailler de leurs mains, que les membres ballants qui, dans les mômes conditions, étaient si souvent le résultat de la méthode ancienne.

Nous croyons inutile de chercher des moyennes mathématiques sur le temps nécessaire à la guérison de nos opérés et à la constitution de la néarthrose. Nos observations sont trop différentes sous ce rapport. Le temps nécessaire à la guérison de la plaie a varié de six jours à deux ans; la moyenne entre ces deux chiffres extrêmes ne nous donnerait qu'une idée fausse du processus de guérison. Plus du tiers de nos observations sont antérieures à l'antisepsie et ne peuvent par cela même être comparées à celles qui sont plus récentes. D'ailleurs qu'entend-on par guérison d'une résection? Nous avons eu plusieurs sujets dont la plaie" était cicatrisée ta la fin du premier mois et qui étaient encore en traitement pourl'assouplissement de leur néarthrose au bout d'un an; d'autres au contraire avaient recommencé à travailler au bout de trois ou quatre mois, malgré une petite fistule qui ne les incommodait pas, mais qui n'était pas encore complètement tarie au bout de dix-huit mois. Les propositions générales que nous avons émises dans le cours de ce chapitre sont bien plus l'expression de la vérité que les résultats du calcul que nous pourrions faire ici entre des quantités non comparables.

L'antisepsie a tellement amélioré les conditions immédiates et consécutives des réséqués qu'il serait superflu d'y insister encore. Non seulement elle a réduit à une très faible proportion la mortalité opératoire après la résection du coude, mais elle a éloigné plusieurs des causes de la mortalité consécutive. Avant 1875, nous avions eu trois fois sur quatre des érysipèles légers ou graves après l'opération. De 1875 à 1880, cette complication avait été encore assez fréquente; de 1880 à 1885, elle avait considérablement diminué; depuis le l'^janvier 1885, sur 59 opérations, nous l'avons constatée seulement deux fois chez nos malades réséqués à l'Hôtel-Dieu, ou trois fois, si nous comptons un érysipèle développé sur une ulcération du cou, loin par conséquent de la plaie opératoire.

Un point important à faire ressortir, cest que nous n avons eu aucune mortalité après les résections orthopédiques au nombre de 30, faites soit pour des luxations irréductibles, soit pour des ankyloses primitives ou consécutives à une première résection.

La résection du coude a été pratiquée un peu moins fréquemment que celle de l'épaule, dans les luttes de la sécession américaine et dans la guerre franco-allemande, et bien que, au point de vue de la mortalité future des résections, les résultats obtenus dans ces dernières guerres n'aient plus une très grande valeur, on peut toujours en tirer des renseignements utiles. Nous devons même d'autant moins les passer

RÉSECTIONS nu MEMBRE SUPÉRIEUR.

SOUS silence que, dans les orrandes agglomérations de blesses, l'antisepsie pourra être souvent insnffi.santo ou illusoire.

Sur 2678 cas de blessures du coude par armes à feu, dans la guerre d'Amérique, la niorlalité lut do 10,i pour 100, mais la propoition varia beaucoup suivant le mode "de traitement. L'expectation fut suivie d'une morlalilé do 10,5 pour 100 : 90 morts sur 1)58 cas. La résection donna 115 morts sur 529 cas, soit 22,4 pour 100 ; 6i fois on amputa a[)rcs avoir essayé la résection, et l'on com[)ta 25 morts : 59 pour 100. L'amputation du bras pratiquée d'emblt-e, c'est-à-dire sans résection préalable donna une mortalité de 24,5 pour 100: 272 morts sur 1124 amputations.

Tableau des 626 cas de résection totale ou partielle du coude pratiquées pendant la guerre de la rébellion, d'après Ofis :