TOTAL

Ces cliiffres démontrent d'une manière très claire la moindre gravité des résections antéfébriles comparées aux résections intrafébriles ou intermédiaires. Avec ou sans antisepsie, les premières seront toujours moins dangereuses que les secondes. C'est un fait général qu'il ne faut pas perdre de vue en présence d'une plaie récente, cà indications douteuses. Il fera, dans certains cas douteux, pencher la balance en faveur de la résection immédiate.

Les relevés de Gurlt portant sur la guerre franco-allemande donnent, au point de vue de la mortalité, des résultats à peu près analogues à ceux d'Otis. Sur 511 résections du coude, il com[)te 574 guérisons, 9 résultats indéterminés. 128 morts, soit une mortalité de 25.04 pour 100'.

l.En comparant les réseclions du coiule au point de vue {\c l'étondne des parties enlevées, Gurlt est arrivé à trouver une mortalité à peu près égale pour les résections totales du coude et les résections partielles, 25.5 pour les premières., 25.5 pour les secondes. D'autres statistiques (Meyer de Munich, Saltzman) avaient été moins favorablesaux résections partielles qui, lliéoriquemcnt, étaient intérieures aux résections totales. Il est essentiel, du reste, dans ces calculs, de séparer les résections semi-articulaires des rèxeclious partielles proprcmcul dites: ces dernières, constituant une ouverture insuflisantede l'articulation, ont toujours été plus graves que les résections totales.

Les résultats de la guerre du Schleswig de 1 848, publiés par Esmarcli. avaient été plus favorables : sur 40 résections, il n'y avait eu (pic G uiorls, soit 15 pour 100,. Mais, dans la seconde guerre du)*Schleswig, sur 45 résections on eut 14 morts : soit 56 pour 100.

Si maintenant nous examinons les résections pour blessures de guerre au point de vue orthopédique et fonctionnel, nous trouvons partout des résultats qui sont bien au-dessous de ce qu'on avait annoncé tout d'abord.

Ceux de la guerre d'Amérique sont loin d'être brillants, et nous chercherions vainement dans les cas cités par Otis un exemple complètement satisfaisant. Les gravures qui accompagnent les observations n'ont aucune valeur démonstrative ou indiquent des résultats mauvais. On ne voit que des membres flottants ou ankylosés, et dans des conditions anatomiques qui ne permettent pas d'espérer un bon fonctionnement, quelles que soient les modifications qu'ils aient pu subir dans la suite.

Les résultats signalés par Gurlt, quoique de beaucoup supérieurs à ceux dont Hannover^ avait fait le triste tableau après la guerre du SchlesAvig de 1864, ne sont pas encore très satisfaisants: loin de là; mais cependant on rencontre déjà, parmi les sujets de la première classe, quelques bons résultats. Quoiqu'ils soient peu nombreux, relativement

1. llannover, ayant examiné 16 soldats danois réséqués du coude, à la suite de la guerre des Duchés en 1864, avait trouvé 14 articulations ballantes et deux ankylosés. Le cas le plus heureux était une ankylose à angle presque droit qui avait laissé un membre très utile. Quant aux autres réséqués ils avaient un membre à peu près inutile, sinon gênant. Sur les 14 sujets qui avaient une articulation flottante, il n'y en avait que trois qui, avec laide d'un bandage, pouvaient se servir des doigts à un faible degré. Dix avaient les doigts ou immobiles ou sans force. Aussi rien d'étonnant que Hannover soit arrivé à celte triste conclusion, à savoir que « la résection du coude avait produit un résultat définitif affligeant au plus haut degré». Cette opinion fut, du reste, à peu près celle de Dracbmann qui, devant l'académie de Copenhague, déclara que la résection du coude après les blessures par armes à feu n'avait produit que des résultats défectueux. Les résultats signalés par Lœffler n'étaient guère plus encourageants, puisque sur 18 blessés prussiens opérés de la résection du coude (dont 15 guérirent), 10 eurent des membres flottants.

ÎNous n'avons pas de données exactes sur le nombre et les résultats des résections du coude pratiquées par les chirurgiens français dans la guerre de 1870-71. Le nombre en fut bien moins considérable que du côté des Allemands. Sédillot s'y était montré opposé dès le début de la guerre. Plusieurs chirurgiens militaires, Champenois entre autres, se déclarèrent partisans de la conservation absolue et publièrent des séries de faits en faveur de ce mode de traitement [Recueil des mémoires de médecine et de pharmacie miliiaires, 1872); mais toutes ces blessures se terminaient par ankylose, et cette terminaison était l'idéal que l'on poursuivait alors après les fractures compliquées.

Spillman (article Késectio^- du Dictionnaire Encyclopédique) disait de son côté, à propos delà résection du coude: « Nous trouvons presque toujours, en chirurgie d'armée, des résultats véritablement lamentables au point de vue fonctionnel ; on peut dire que dans l'ensemble des faits observés, la main n'a pu rendre quelques services que dans les cas où il s'était forme une ankylose du coude. Les quelques réséqués français que nous avons observés après la guerre, au Val-de-Gràcc, avaient des membres ballottants et inutiles. » Tl est vrai que quelques lignes plus loin, il devient moins pessimiste et admet, d'après l'analyse de nos propres observations, que la méthode sous-périostée régulièrement appliquée doit arriver a des résultais meilleurs que ceux qu'il a été à même de constater. Dclorme [Nouveau Dict. de médecme et de chirurgie pratiques) émet une opinion analogue et fait les mêmes reserves en faveur de la réseclion sous-périoslée.

Ali RESECTIONS DU MEMliRE SUPERIELI;.

au grand nombre des réséqués, il sulïit qu'ils aient été observés pour qu'on puisse les obtenir à l'avenir*.

Nous avons déjà eu occasion de signaler les causes de ces insuccès; nous n'y reviendrons pas ici, malgré la luultiplicilé des questions (pie soulèverait la statistique des résections du coude dans les plaies par armes à feu. Il faut partir de ce fait que l'état des cboses est complètement changé par l'antisepsie, et que des résections réellement souspériostées donneront de tout autres résultats que par le passé, quand on préviendra la destruction du périoste par la suppuration. Nous n'avons pas sans doute de faits personnels directement déiiionstratil's, car depuis 1871 nous n'avons pas eu l'occasion de pratiquer de résection du coude pour des plaies par armes de guerre; mais nos résections pour fractures ou luxations irréductibles sur des sujets de '20 à 55 ans, c'est-à-dire dans des conditions comparables à celles des soldats blessés, nous ont montré les résultats qu'on peut obtenir, en préservant par l'antisepsie les propriétés réparatrices des tissus que la méthode sous-périostée a pour but de conserver.

Depuis 25 ans, et surtout depuis la publication de notre Traité de la Régénération des Os, un très grand nombre de résections sous-périostées du coude ont été publiées en France et à l'élrangcr. L'appui que le noui de Langenbecli fouruit à la nouvelle méthode eut la plus grande influence en Allemagne, et bientôt la plupart des résections y furent données comme sous-périostées. Mais, comme nous l'avons déjà dit, les résections sous-périostées, pratiquées avant 1807, étaient plus nominales que réelles, puisque ce fut seulement à ce moment que Langenbeck adaj)la à l'incision verticale postérieure l'idée fondamentale do notre méthode opératoire. La même réflexion est encore applicable aux résections faites pendant la guerre de 1870-71; d'après les auteurs allemands euxmêmes, elles ont laissé beaucoup à désirer sous ce rapport. 11 est donc difficile d'apprécier dans leur ensemble toutes ces opérations faites généralement d'après une teclmique imparfaite et sans la rigueur nécessaire. A côté de faits très remarquables et scientifiquement observés, on en

1. Dans sa slalisliquc pour la guerre rranco-alleiiiandc, sur ôbo rcsullals connus, Gurlt a trouvé: 20 résullats qu'il qualifie de très bons et qui comprennent 5 ankyloses ; 84 résultais bous dont 54 ankyloses ; 180 résultats passables dont 64 ankyloses ; 62 résultats mauvais, ou en d'autres termes: Résultats favorables 29,29 pour 100. Résultais défavorables 70,71 pour 100.

Les résections totales et les partielles ont donné à peu près la mémo proportion de succès et d'insuccès fonclionucls, et la même proportion d'ankyloses : -44,25 pour 100 d'ankvloscs pour les résections partielles, et 44,56 pour 100 pour les résections totales. Les membres lloltants ont été plus nombreux après les résections Totales (50,22 pour 100) qu'après les résections partielles ('27,87 ])our lOlf.

Celte pruporliun des articulations ballantes se comprend très bien : celle des ankyloses après les résections totales ne peut guère s'expliquer que par le désir qu'ont dû avoir beaucoup de chirurgiens de rechercher cette terminaison.

L'antisepsie devra changer complètement cette dernière proportion.

UÉSECTION DU COUDE. 415

trouve beaucoup d'autres sans valeur. De là de grandes divergences dans l'opinion que les chirurgiens en général se sont faite sur la valeur des résections sous-périostées. Les uns ont vu partout la régénération osseuse; les autres ne l'ont constatée nulle part. Ici, une conliance exagérée dans les propriétés du périoste; là, une incrédulité persistante ou du moins une réserve qui demandait de nouvelles preuves.

C'est pour ce motif que, tout en citant des faits recueillis à toutes les sources S nous nous sommes surtout appuyé sur nos propres observations. Nous ne devions invoquer, pour établir définitivement une doctrine encore contestée dans quelques points essentiels, que des laits précis, observés avec la prudence, la réserve et même la défiance que réclame un sujet aussi délicat et où l'erreur est si facile. Nous avons pensé que l'exposition d'un nombre limité de ces faits serait plus utile, pour l'étude scientifique des questions soulevées par la résection du coude, que le rassemblement de quelques centaines d'observations venant de toutes les sources, recueillies aux points de vue les plus divers, et publiées sans un esprit critique suffisant.

Ce sont surtout les résultats anciens, définitifs, que nous avons tenu à faire connaître, et, sous ce rapport, la littérature médicale est très pauvre de documents. Partout cependant où nous avons rencontré des réséqués du coude, opérés par la méthode sous-périostée bien comprise,

1. Parmi les recueils d'observations les plus intéressants, publiés à l'étranger sur les résultats définitifs de la résection sous-périosléc du coude, nous signalerons, indépendamment de ceux que nous avons déjà cités, les mémoires de Hugelsbofer et de Girard sur les résultais des résections sous-périostées pratiquées dans les cliniques de Bâle et de Berne, llugelshotér [Ueber die Endresullate der Ellenbogengelenkresection in Deui. Zeitsch. 1875) rapporte une série de onze cas opérés par Socin, avec six résultats délinitil's, favorables dans leur ensemble à la métbode sous-périostée. Girard (Zur Fracje der EndresuUale nach der Ellenbogengelenkresectionen, in Deut. Zeitsch., 1875) rapporte 23 cas de résection du coude pratiquée à la clinique de Berne, de 1865 à 1872, dont 4 traumatiques. Il cite les résultats définitifs de 15 de ces opérations : sur 12 résections pathologiques, il y a eu 9 cas de guérison complète et 5 récidives sur les 9 guérisons, 1 a eu lieu par ankyloFe, 2 par réunion flottante, 6 par ginglyme plus ou moins parfait. Un cas de résection pour plaie d'arme à feu a donné un excellent résultat. Dans deux cas d'aukylose, on n'a obtenu que la transformation de l'ankylose rectiligne en ankylose angulaire.

S'il n'est pas possible de tirer parti aujourd'hui des faits isolés ou réunis par petits groupes, qui abondent dans la littérature médicale, à cause de leur valeur par trop inégale, on pourra bientôt probablement en réunir un nombre suffisant pour établir des statistiques d'enscmbic plus instructives que celles qu'on pourrait dresser dès à présent. La résection sous-périostée du coude, non pas nominale, comme il y a quelques années, mais méthodique et etfective, se répand de plus en plus dans la pratique, et la question reparait souvent devant les congrès et les sociétés savantes. Au deuxième Congrès français de chirurgie (1886) de nombreuses observations de résections orthopédiques ont été apportées, et au dernier Congrès de l'Association française pour l'avancement des sciences (Toulouse, 1887), M. Pamard communiquait de nouveaux cas de résections pathologiques remarquables par l'abondance et la régularité de la régénération osseuse. ,

Ce sont les faits anciens qu'il importera de connaître à l'avenir: c'est par eux qu on pourra résoudre les questions qui restent encore en suspens. Les faits récents, tels qu'on les publie dans beaucoup de Revues cliniques, n'ont aucune valeur. Ils ne prouvent qu'une chose, la rapidité de la guérison de la plaie opératoire, ce qui n'est plus en question depuis l'antisepsie.

416 RÉSECTIONS DL MEMBRE SL'PÊRIEUR.

nous avons trouvé la confirmalion des propositions que nous avons cmisos. A Lyon, en p.'u-ticulicr, nos collègues des hôpitaux nous ont souvent fourni l'occasion de constater les beaux lésullals qu'ils avaient obtenus par l'incision postéro-externe et l'application rationnelle de l'idée fondamentale de la méthode sous-périostée. En 18G7, nous citions les observations de MM. Gayct, Laroyenne et Dron ; nous pourrions aujourd'hui invoquer celles de nos collègues actuels que nous avons eus autrefois pour internes et qui. depuis lors, sont dcvenus'des maîtres distingués. Et pour ne citer que ceux qui ont bien voulu nous mettre à même d'apprécier des résultats anciens ou au moins assez avancés pour être considérés comme définitifs, nous dirons que les succès de MM. Tripier, Fochier, MoUière, Poncet, Yincent, Chandelux, auxquels nous avons été heureux d'applaudir, nous donnent une confiance encore plus grande dans la justesse des conclusions auxquelles nous sommes arrivé.

Erratain.

A 1.1 page 244, en parlant du maximum de longueur que nous ayons retranché de la colonne osseuse dans la résection du coude, nous avons dit que nous n'avions jamais^ dépassé huit centime h-es ; c'est dix centimklres qu'il faut lire. Cette erreur a été déjà implicilement rectifiée, p;ige 596. Ce n'est, du reste, que dans un seul cas que nous avons atteint cette longueur qui doit rester exceptionnelle, et qui, à plus forte raison, ne doit être qu'exceptionnellement dépassée ; -5 à 6 centimètres représentant généralement la hauteur maximum de la colonne osseuse qu'il est nécessaire d'enlever dans les ostéo-arlhrites chroniques.