CHAPITRE XIV

RÉSECTIONS DIAPHYSAIRES DES OS DE L'AVANT-BRAS ET AUTRES OPÉRA- TIONS CONSERVATRICES. - EXTIRPATION TOTALE

Sommaire. — Historique ; inlerprélation des observations anciennes. — Abus des résections diaphysaires des os de l'avant-bras dans la guerre de la Sécession américaine.

Des procédés applicables aux résections et à l'extirpation totale des os de l'avant-bras. — Ablation sous-périostée du radius, du cubitus.

Indications des résections et des diverses opérations conservatrices qu'on peut pratiquer sur les os de l'avant-bras dans les inflammations aiguës ou chroniques ; indications de l'extirpation totale. — Rareté des cas qui réclament l'ablation de toute l'épaisseur de l'os; préférence à donner aux opérations plus économiques. — Traitement des ostéites juxta-épiphysaires; invasion fréquente de l'articulation du coude à la suite des ostéites diaphysaires du cubitus. — Résection de cette articulation et ablation de toute la diapbyse du cubitus.

Des résections traumatiques des os de l'avant-bras ; rareté de leurs indications dans les lésions récentes. — Résection des deux os à la fois.

Des résections et ablations totales des os de l'avant-bras dans les cas de lésions néoplasiques.

Des résections orthopédiques des os de l'avant-bras. — Ostéotomies et résections dans les cals vicieux. — De la séparation des os de l'avant-bras dans les cas de synostose radio-cubitale. — De la résection du coude dans le but de pallier les inconvénients des synostoses étendues des os de l'avant-bi'as. — Nombreuses variétés de pseudartbroses ; opérations diverses qu'elles réclament. — Des déformations produites par l'arrêt d'accroissement d'un des os de l'avantbras. — Reproduction expérimentale de ces difformités. — De la chondreclomie orthopédique pour redresser les déviations produites par l'mégalitc du développement des os de l'avantbras chez les enfants. — Des résections ostéoplastiques dans le but de remédier aux pertes de substance d'un des os de l'avant-bras.

§ I. Historique. Ancienneté de ces opérations; erreurs d'interprétation occasionnées par le titre peu rigoureux des observations. — Date récente des extirpations totales des os de l'avant-bras. — Abus des résections de l'avantbras dans la guerre d'Amérique.

La position superficielle des os de l'avant-bras et la fréquence de leurs fractures expliquent le nombre relativement grand des opérations dont ils ont été le théâtre. Antyllus et Paul d'Égine les comptaient parmi les os qu'on pouvait extirper en entier; Pierre d'Argelata aurait enlevé un cubitus dans sa totalité (voy. Introduct., p. 12), et Scultet, deux siècles plus tard, fit l'extirpation du même os nécrosé. Il est probable qu'il ne s'agissait dans ces deux faits, comme dans tous les cas des

OLLIER, RESECTIONS. "- — -'

auteurs anciens, du reste, que de la diaphyse du cubitus nécrosée et déjà isolée des parties molles. Au dernier siècle, Bilguer' scia, dans un cas de plaie du coude par arme à feu, un fragment de l'extrémité supérieure du cubitus, long de quatre doigts; d'autres chirurgiens delà même époque firent des opérations semblables. Plus tard, Dupuytren, Champion, se conduisirent de la même manière dans des fractures compliquées. Mais jusque-là toutes ces opérations consistaient en des ablations d'esquilles ou de séquestres, ou bien en la résection d'os saillants et dénudés.

Il faut arriver à Butf", de Virginie (1825), ou plutôt à Rhéa-Barton (1828) pour trouver la première extirpation presque complète du radius pour une ostéite suppurée. Quelques années après% Malagodi enleva la presque totalité du cubitus pour une lésion organique, et eut un résultat remarquable. Bientôt les succès se multiplièrent et nous avons à signaler les cas de Carnochan, de Malle, de Complon, etc. On faisait en même temps des résections diaphysaires pour des ostéo-myélites chroniques (Karavajew, Rklitsky), et l'on réséquait pour des cas Iraumatiques des portions plus ou moins étendues des deux os (Baudens).

Dans les observations publiées à cette époque et depuis lors, on a confondu quelquefois l'ablation totale de la diaphyse avec l'extirpation de l'os tout entier; mais, comme ce sont là deux opérations tout à fait différentes par leurs résultats immédiats et leurs conséquences éloignées, orthopédiques et fonctionnelles, il est important d'être précis sur ce point.

Parmi les extirpations complètes du radius, nous citerons plus loin l'observation de Fiddes (de la Jamaïque), suivie d'une autopsie faite et publiée par Annandale*. Le cubitus a été complètement extirpé par Carnochan (de New-York), Jones (de Jersey) % etc. Mais le plus souvent on a laissé une des deux épiphyses ^

Comme pour l'humérus, les chirurgiens américains ont multiplié à l'avant-bras les résections diaphysaires; mais les résultats qu'ils ont obtenus peuvent être considérés comme un argument décisif contre la pratique de ces opérations en chirurgie d'armée. Otis s'exprime ainsi. à

i. Disscrlalioii sur Vinutilile de l'aniputalioii des membres, traduit par Tissol, p. 110.

2. Bult aurait fait son opération en 1825, d'après Velpcau, Maliraigne. Hcyleldcr. >'ous n'avons pu remonter à l'observation originale, et nous laissons la question indécise. Velpeau {Mcd. opér.^ 1" édition, t. II, p. 600) donne comme indication : Anat. chir.^ trad. améric. de M. Sterling;. — Rhéa-Barton opéra en 1828. (Voy. plus loin. p. 4ô2.)

5. Malagodi a publié son observation en 1855. La guérison fut très rapide, en trenle-cinq jours. Les lonclions de la main étaient jinrlaitcs et l'opéré pouvait, dit l'auteur, exécuter tous les travaux des champs. L'os avait été scié à deux doigts au-dessous de l'olécràne, et l'articulation du coude se trouvait jjar cela même iulacte.

4. Edinburgh Médical Journal, 1865. — Observations on sonic of tlie changes u/iich take place after resection of Bones and Joints.

5. Medic. Times and Gazette. 1856, et Gaz. médic. de Paris, 1857, p. 075.

6. Polaillon a réuni, dans l'article Ci'bitcs du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, 55 cas de résections ou d'extirpation du culiitus pour des causes di\cr;cs.

RÉSECTIONS DIAPHYSAIRES DES OS DE L'AVANT-BRAS. i\Ç)

leur sujet : « Sur ce grand nombre de résections dans la continuité, il y a peu de remarques à faire, si ce n'est que la mortalité des fractures des os de l'avant-bras par armes à feu paraît avoir été sensiblement augmentée par l'intervention opératoire, et que j'ai cherché en vain un seul exemple d'une résection formelle de la diaphyse du radius ou du cubitus qui ait donné un résultat satisfaisant au point de vue fonctionnel'. » La mortalité du traitement des fractures de l'avant-bras par l'expectation avait été de 6,4 pour 100; celle de la résection est montée à 11,2 pour 100. Cette statistique ne serait pas en elle-même un argument décisif, parce que, comme nous l'avons fait remarquer à propos d'autres résections, on a traité par la conservation absolue les cas les plus légers et pratiqué la résection dans les cas où les désordres étaient plus étendus. Mais ce qui est encore un argument contre la résection, c'est que l'amputation primitive de l'avant-bras n'a donné dans la même statistique qu'une mortalité de 9,5 pour 100. L'engouement des chirurgiens américains ne fut pas partagé par les chirurgiens français et allemands dans la guerre de 1870-71. Déjà instruits, du reste, par les mauvais résultats obtenus dans les guerres de Danemark et de Crimée, ils ne firent qu'exceptionnellement ces opérations.

§ II. Des procédés opératoires pour les résections et l'extirpation totale des os de l'avant-bras.

A. CONSIDEBATIONS ANATOJIIQUES APPLICABLES A CES OPERATIONS. RAPPORTS DES ÉPIPHYSES DU RADIUS ET DU CUBITUS.

Réunis entre eux par leurs extrémités, au moyen des articulations radio-cubitale supérieure et radio-cubitale inférieure, les os de l'avantbras ne peuvent subir, ni l'un ni l'autre, une résection diaphysaire totale sans que ces articulations soient intéressées. D'autre part, comme la diaphyse cubitale forme les trois quarts de la cavité sigmoïde et que le cartilage de conjugaison du radius est tout à fait intra-synovial, l'articulation du coude se trouvera nécessairement ouverte dans l'une ou l'autre de ces résections. L'articulation radio-carpienne ne communique pas avec l'articulation radio-cubitale inférieure dans les conditions normales : elle en est séparée par le cartilage triangulaire. Mais ce cartilage est quelquefois perforé; il ne constitue pas d'ailleurs une barrière infranchissable pour les inflammations aiguës développées dans l'articulation radio-cubitale inférieure; de sorte que l'articulation du poignet reste toujours plus ou moins menacée dans ces conditions,

i. Oûs, loc. cit., p. 966. Les chirurgiens américains eurent à traiter 5194 fractures de l'avantbras. Sur ce nombre, 2943 furent traitées par l'expeclation avec une mortalité de 6,4 pour 100; 963 traitées par la résection avec une mortalité de 11,2. — 665 résections primitives fournirent 71 morts, ou 10,7 pour 100; 149 résections intermédiaires donnèrent 29 morts, soit 19,4 pour 100; 40 résections secondaii-es furent suivies de mort 4 fois : soit 10 pour 100 (p. 935).

420 RÉSECTIONS DU MEMBRK SUPÉRIEUR.

Le cubitus contribuant surtout à former l'articulation du coude et constituant par sa cavité olécrànienne le principal clément de solidité de cette articulation, la résection de son extrémité supérieure aura beaucoup plus d'inconvénients que la résection de son extrémité inlérieure. C'est l'inverse pour le radius qui, par le renflement de son extrémité inférieure, constitue le ])rincipal élément de fixité et de résistance de l'articulation du poignet, tandis que. par son extrémité supérieure, il ne présente qu'une surface articulaire relativement peu étendue pour l'articulation radio-humérale.

Ce rapport inverse des surfaces articulaires nous fait comprendre la différence de gravité de ces diverses résections aux deux extrémités de l'avant-bras, soit au point de vue de l'ouverture des articulations, soit au point de vue de la solidité du membre.

Les figures 161 à 164 nous ont déjà permis d'apprécier les rapports du cartilage de conjugaison supérieur avec la synoviale et la proportion de l'épiphyse et de la diapbyse dans la constitution des extrémités articulaires. Nous donnerons dans le chapitre suivant, à propos des résections du poignet, des figures analogues pour l'extrémité inférieure.

Rappelons seulement, au point de vue des opérations qui peuvent être pratiquées sur la partie inférieure de la diaphyse, que les cartilages de conjugaison s'y soudent beaucoup plus tard qu'à l'extrémité supérieure et que, d'après la loi de l'accroissement des os des membres, ils prennent une part prépondérante dans l'accroissement en longueur. Toute opération qui détruira les cartilages de conjugaison inférieurs de l'avant-bras sera donc suivie d'un arrêt considérable dans l'accroissement du membre.

Les épiphyses inférieures se soudent h partir de la vingtième année; celle du cubitus un peu plus tôt que celle du radius. D'après Sappey, la soudure de l'épiphyse cubitale a lieu de 20 à 21 ans chez la femme; de 20 à 24 chez l'homme. Celle du radius, de 20 à 22 ans chez la femme; de 20 à 25 chez l'homme.

B. P.lisECTIONS ET EXTIRPATIONS SOUS-PÉRIOSTIÎES DES OS DE L'AVANT-Br>AS : CUBITCS, HADUS.

La résection et même l'ablation complète du cubitus sont facilitées par la position superficielle de cet os. Tout son bord postérieur est sous-cutané, et la direction de l'incision est par cela même tracée. Le radius, entouré de muscles importants à ménager, et contourné par la branche musculaire du nerf radiai, présente plus de dillicultés.

Cubitus. — 11 n'y a dans cette extirj)ation ({u'im |ioiiit jiarticulier r c'est le dégagement de l'extrémité olécrànienne. On jieut la faire, soit

RÉSECTIONS DIAPHYSAIRES DES OS DE L'AVANT-BRAS. m

par une incision médiane, partageant en deux: le périoste de cette apophyse et remontant plus ou moins haut dans la direction des faisceaux du tendon tricipital, soit par une incision latérale externe qui suit le hord de l'olécrâne et permet de rejeter en dedans en une seule masse le tendon du triceps. La section de l'os au milieu de Tavant-bras permettra de relever chaque fragment, et l'on achèvera la dénudation en allant du centre de l'os vers ses extrémités.

Radius. — La plupart des auteurs classiques ne donnent pas de règles précises pour la résection de la diaphyse ou l'extirpation du radius. On se contente de dire d'inciser sur le bord externe (Ileyfelder), mais la disposition anatomique de la région exige des données plus exactes. On découvre l'os très facilement, il est vrai, mais on lèse inévitablement des organes importants, muscles et nerfs.

Parmi les chirurgiens qui ont écrit avant qu'il ne fût question de faire des résections sous-périostées, Velpeau nous paraît s'être seul préoccupé de ménager les muscles et les tendons ^ Il dit qu'on peut, sur le cadavre, enlever la totalité de cet os sans difficulté et sans détruire absolument aucun muscle ni aucun tendon, mais la description de son procédé ne nous en indique pas les moyens. Il fait une incision parallèle à l'axe du membre pour mettre d'abord le côté externe et postérieur du radius à découvert. « Les deux lèvres de la plaie sont ensuite écartées et séparées des faces postérieure et antérieure de l'os à l'aide du bistouri, un peu au-dessous de sa partie moyenne, attendu que là il est en quelque sorte à nu sous les téguments. Dès lors, on tâche de faire glisser entre son bord cubital et les chairs une sonde cannelée, qui doit servir de conducteur à la scie articulée. On le divise de dedans en dehors, au moyen de ce dernier instrument ; puis on en extirpe les deux fragments l'un après l'autre, en les disséquant avec soin, de leur extrémité libre vers l'articulation. »

Larghi attaque cet os par sa face antérieure; il se guide sur le bord antérieur du faisceau musculaire formé par le long supinateur et les radiaux. Il dirige l'incision dans ce sens tout le long du radius, puis déjette l'artère en dedans, et protège ce vaisseau pendant le détachement de la gaine périostique et la section de l'os. Comme dans le procédé de Velpeau, on scie l'os au milieu et l'on soulève successivement chacune de ses moitiés.

Le radius est, parmi les os longs, un des plus difficiles à extraire dans sa totalité, si l'on veut suivre les règles générales que nous avons exposées, c'est-à-dire si l'on veut ménager tous les muscles ou tendons, et ne léser aucun tronc nerveux ou vasculaire. Rien de si facile, sans doute, que de faire une incision le long du bord externe de l'avant-bras