Médecine opératoire. 2= édition, t. II, p

ou à la face postérieure, et de découvrir le radius à travers les couches musculaires. Dans les cas pathologiques, l'atrophie des masses musculaires facilitera encore l'opération. Mais si l'on veut faire une ablation sûus-périostée régulière, il faut aborder l'os à travers les interstices des muscles et se préoccuper d'éviter les deux branches terminales du nerf radial , la branche musculaire surtout, qui est nécessairement coupée par une incision rectiligne, dans la spirale qu'elle décrit autour du radius. Or, la section de cette branche dans son trajet sous le court supinateur paralyserait tous les muscles extenseurs des doigts.

L'incision faite en avant du faisceau formé par le long supinateur et les radiaux exposera à la lésion des vaisseaux. L'incision en arrière de la masse musculaire ne pourra pas compromettre ces organes ; mais, comme elle tomberait en bas, sur la face dorsale du membre, elle créerait des difficultés insurmontables pour la dénudation et l'extraction de l'extrémité inférieure de l'os, à cause de la présence des muscles long abducteur et court extenseur du pouce. Pour que cette extrémité puisse être extraite sans sacrifier les tendons qui l'entourent, il faut suivre le bord postérieur du long supinateur, dont le tendon est facile à découvrira la partie moyenne de l'avant-bras.

Le procédé à incision unique, latérale externe, que nous avons décrit dans notre Traité de la Régénération des Os, et qui se trouve reproduit dans les manuels récents de médecine opératoire (Chauvel, Farabeuf), donnait bien le moyen de conserver les muscles et les nerfs, mais on éprouvait quelquefois des difficultés quand la division du nerf radial se faisait un peu plus bas, à 5 ou 4 centimètres de l'interligne radiohuméral. On était alors obligé de retirer le nerf en haut, au moyen d'un crochet mousse introduit dans l'angle de bifurcation, ou de prolonger dans ce sens la séparation des deux branches. Mais ce seraient des manœuvres dangereuses sur le vivant au point de vue de la structure du nerf, et nous préférons aujourd'hui le procédé suivant qui ajoute, à l'incision principale latérale externe, une seconde incision, en arrière et en dehors, au niveau de l'articulation radio-humérale. On se servira de cette incision postérieure pour libérer la tête et la partie supérieure du radius. Entre les deux ouvertures persistera un pont cutanéo-musculaire qui répondra à l'angle de bifurcation du nerf.

Cette incision supérieure, postéro-externe. constituera d'ailleurs une excellente voie de décharge pour drainer la cavité articulaire. Elle a donc l'avantage, non seulement de faciliter l'opération et de la rendre plus sûre au point de vue de la préservation du nerf radial, mais encore de prévenir la rétention des liquides septiques dans la gaine périostique et l'articulation du coude. C'est pour ce dernier motif surtout que, sans renoncer à notre premier procédé, nous croyons préférable généralement d'agir de la manière suivante :

RÉSECTIONS DIAPHYSAIRES DES OS DE L'AVANï-BRAS. 423

PROCÉDÉ OPÉRATOIRE POUR l'aBLATION DE LA TOTALITÉ DU RADIUS (double incision ou procédé a tinnel)

1" TEMPS. Incision de la peau et des inientices musculaires. — Longue incision latérale externe. — Courte incision postera-externe au niveau de l'ariicuialion radiohumérale. — On fait une incision sur le bord externe de l'avant-bras, depuis l'apophyse styloïde jusqu'à cinq centimètres du bord externe de l'arliculation radio-huméraie. On la prolongerait jusqu'à cette articulation si l'on voulait suivre notre premier procédé! Cette incision faite, deux points de repère sont à trouver : les tendons réunis des court extenseur et long abducteur du pouce en bas, et le tendon du long supinaleur au tiers inférieur de l'avant-bras. Le bord postérieur du long supinateur, de dessous lequel émerge la branche superficielle du nerf radial, est le repère le plus important. On n'a qu'à le suivre en bas pour laisser les premiers tendons en arrière, et, en haut, pour trouver l'interstice qui permettra d'aborder l'os. On écarte alors le long supinaleur des radiaux qu'on rejette en arrière, et l'on a sous les yeux le radius recouvert de bas en haut par le rond pronateur et par le court supinateur. Pour pénétrer dans la gaine périostique, on incise longitudinalenïcnt le tendon membraneux du rond pronateur, en dehors; mais le court supinateur sera incisé aussi antérieurement que possible, pour ne pas couper la branche profonde du radial qui le traverse. C'est dans le trajet de la branche profonde du nerf radial autour du radius que sa section est surtout à redouter. Une incision longitudinale en dehors ou en arrière la couperait nécessairement. Il faut donc, avant d'inciser le court supinateur, rechercher les branches du radial : la supei^ficielle, qu'on aperçoit tout de suite recouverte par les muscles radiaux ; et la profonde, qui est masquée par le court supinateur et qu'on découvre plus haut, en remontant jusqu'à la bifurcation du nerf. En incisant le court supinateur en avant, on est siir d'éviter le nerf qui le traverse et on laisse en même temps aux libres musculaires leur plus grande longueur. La branche superficielle est surtout exposée à être lésée au tiers inférieur de l'avant-bras, lorsqu'elle s'est dégagée de dessous le long supinateur ; on doit donc aller avec précaution dans cette partie de l'incision. Si on la rencontre immédiatement on n'a qu'à la suivre en haut pour trouver le bord postérieur du long supinateur, au-dessous duquel elle émerge. Elle sera rejetée avec le tendon du long supinateur vers la face palmaire. Quant à l'incision postéro-externe au niveau de la tête du radius, on la commence à un centimètre au-dessus du rebord de la cupule radiale, et on la dirige en bas dans la direction de l'interstice qui sépare l'anconé et le cubital postérieur de l'extenseur propre du petit doigt et de la masse de l'extenseur commun ; on la prolonge de 5 centimètres dans ce sens pour pouvoir inciser la gaine périostéo-capsulaire sur une longueur de 4 centimètres au-dessous du bord de la cupule du radius.

2^ TEMPS. Dénudation de Vos à sa partie moijenne; section avec la scie a chaîne. — Relèvement des segments; achèvement de la dénudation du segment supérieur sous le tunnel compris entre les deux incisions. — On dénude le radius par les deux incisions déjà décrites aussi loin qu'on peut \e faire avec facilité, en haut et en bas, en écartant les chairs avec des crochets; on achève seulement cette dénudation au niveau de la partie moyenne. On introduit alors à ce niveau une sonde à résection pour passer la scie à chaîne et on divise l'os en deux. On peut dans certains cas se servir plus commodément de la cisaille. Cette division en deux segments facilite beaucoup la dénudation des extrémités : on saisit chaque segment avec un davier et on les dépouille de leur périoste de l'extrémité sciée à l'extrémité articulaire, en se servant de détache-tendons bien tranchants pour détacher le ligament interosseux et l'attache du biceps dont il importe particulièrement d'assurer la continuité avec la gaine périostique. Ce détachement du biceps se fait par l'incision supérieure radio-humérale : dès que les attaches ligamentocapsulaires sont dégagées autour du col du radius, on a beaucoup plus de facilité pour décoller le périoste sous le tunnel, soit de bas en haut, soit de haut eu bas.

Lorsqu'on n'aura pas à pénétrer dans l'articulation du coude et qu'on pourra conserver l'extrémité supérieure du radius, l'incision unique, latérale externe, suffira; et, d'autre part, quand on voudra enlever seulement la moitié supérieure de l'os, l'incision au niveau de la tête du radius deviendra d'autant plus indispensable que l'incision latérale externe devra être plus courte. On suivra toujours, du reste, la direction des deux lignes d'incision que nous avons indiquées.

Les mêmes précautions seront prises pour les excisions et évidements du radius, lorsqu'il s'agira d'aller chercher des séquestres incarcérés dans le canal médullaire ou d'échelonner des couronnes de trépan tout le long de la diaphyse, atteinte d'ostéo-myélite suppurée.

Si l'on fait l'incision en avant, dans les cas de fistules siégeant sur cette région, les battements de l'artère guideront toujours le bistouri; mais si l'on incise en arrière, il faudra aller avec la plus grande lenteur pour ménager les branches du nerf radial. Déviées par la saillie de l'os hypertrophié ou confondues au milieu des tissus infiltrés de produits plastiques, ces branches pourraient être sectionnées par le bistouri si l'on traçait ses incisions comme sur le cadavre.

§ in. Indications des résections et des diverses opérations conservatrices qu'on peut pratiquer sur la diaphyse des os de l'avant-bras. — Cas qui réclament l'extirpation totale.

Ce que nous avons dit dans nos généralités et complété dans le chapitre xn nous permettra d'être bref pour les indications des résections et autres opérations conservatrices dans les inflammations osseuses spontanées et dans les fractures compliquées. Les mêmes principes doivent toujours nous diriger, et si nous les rappelions à propos de chaque diaphyse en particulier, nous nous exposerions à des répétitions qui allongeraient démesurément et inutilement notre travail.

A. RÉSECTIONS DANS LES OSTÉO-MTÉLITES AIGUËS OC CHRONIQIjES DES OS DE LAVANT-BRAS. — RARETÉ DE LEURS INDICATIONS. — DANGERS DE LA STÉRILrTÉ DU PÉRIOSTE DANS LES CAS OÙ IL n'a PAS ÉTÉ PRÉALABLEMENT HTPERPLASlÉ.

Quelque confiance que nous ayons dans les propriétés ostéogéniques du périoste, nous ne devons pas oublier qu'il peut rester stérile lorsqu'il n'a pas été préalablement hyperplasié. surtout si la suppuration s'empare de la gaine périostique. C'est pour cela que, dans le cas d'ostéo-myélite, après avoir satisfait à l'indication de faire écouler le pus et tous les produits infectants, il est plus prudent d'attendre, et de ne pas procéder immédiatement à la résection de toute la portion diaphysaire malade. Des trépanations multiples, échelonnées sur toute la longueur, et, au besoin, un évidement longitudinal de la partie malade, permctlront de

RÉSECTIONS DIAPHYSÂIRES DKS OS DE L'AVANT-BRAS. i25

faire cesser les accidents. Elles donneront en même temps à la nature le temps de se débarrasser par nécrose de toutes les parties qui ne peuvent plus revivre de la vie normale, et d'hyperplasier le périoste encore adhérent à la surface de ces parties. On fera alors, si la f^uérison n'a pas été obtenue, une résection secondaire qui sera beaucoup plus sûre dans ses résultats ostéogéniques, et on ne compromettra pas la solidité de la charpente osseuse.

La régénération, dans ces cas d'ostéo-myélite avec suppuration souspériostique, dépendra nécessairement de la quantité d'éléments ostéogéniques préservés par l'inQammation. Elle variera par cela même d'un cas à l'autre, et dans des proportions qui pourront étonner ceux qui ne tiennent pas compte de cette différence des processus.

Quelque favorable que soit l'âge du sujet, les éléments ostéogéniques pourront être totalement détruits par la violence de l'inflammation; la figure 222 en est une preuve. Elle représente le membre supérieur d'un enfant de

sept ans dont le périoste cubital a été d'une

stérilité absolue après une inflammation aiguë. L'enfant avait été atteint, à l'âge de quatre

ans, d'une ostéo-myélite avec phlegmon sous-

périostique de la totalité de la diaphyse du cubitus. L'os nécrosé s'était détaché de lui-même

et il ne s'était pas reproduit la moindre masse

osseuse le long de la diaphyse. 11 ne restait

que l'épiphyse inférieure et un noyau osseux

en haut, au niveau de l'insertion du triceps,

dû à l'ossification de l'épiphyse de l'olécràne

(voy. t. J, page 585). La déviation de la main

sur le bord cubital de l'avant-bras, le peu de

fixité de l'articulation du coude et l'atrophie

générale du membre contrastent tout à fait

avec ces membres fonctionnant très bien,

malgré l'ablation totale du cubitus, qu'ont

signalés quelques chirurgiens dont nous avons

de la peine à partager l'optimisme.

En opposition à ce fait, nous en apporterons

un autre dans lequel la nécrose à peu près

totale de la diaphyse du radius, survenue quelques jours après la

naissance, à la ."^uite d'une ostéite infectieuse des plus graves, a

été suivie de la reproduction complète de l'os et, ce qui est encore plus

Fig. 222. — Absence totale de reproduction, apj'ès la nécrose par osléo-périoslite suraiguë, de toute la diaphyse du cubitus. — Inclinaison de la main sur le bord cubital de l'avant-bras. — Figure faite d'après la photographie d'un moule en plâtre. — La main était fixée dans cette position; l'enfant avait les doigts parfaitement libi'es, mais ne pouvait redresser la main. — cr, côté radial.

intéressant à constnler, d'un très faible arrêt de l'accroissement du membre.

Observation LIX. — OsU'o-myélite infectieuse parlant sur plusieurs ox, survenue huit jours après la naissance. — Nécrose à peu près totale de lu diaphyse du radius, y compris te renflement ju.rta-épiphysaire inférieur. — Extraction tardive de la diaphyse nécrosée. — Reproduction de l'os; arrêt d'accroissement relativement faible des os de Vavant-hras.

A. N., âgée de huit jours, Cul prise tout à cou |j, le S ni;irs 1871 , d'un état fébrile intense et d'une tuméfacliou générale du membre supérieur droit,plusmarquéeà l'avant-bras. — La fluctuation ayant paru au bout de trois ou quatre jours, on fit une incision vers le tiers supérieur du bras et une autre vers le quart inférieur de l'avant-bras; du pus s'écoula en abondance, et la fièvre diminua. D'autres petits abcès se formèrent à la partie supérieure de l'avant-bras, au niveau du frontal à gauche et au niveau de la région métatarsienne du même côté. La fièvre cessa complètement alors, et l'enfant revint à la santé; elle prit bientôt le développement d'une enfant ordinaire.

Elle nous fut présentée quelques mois après; les abcès qu'on lui avait ouverts et ceux qui avaient percé spontanément n'étaient pas encore taris ; il s'en écoulait quelques gouttes de pus, et parfois la suppuration devenait plus abondante. Nous trouvâmes le radius dénudé, mais encore adhérent; les autres trajets conduisaient également sur des points dénudés. En présence du bon état de l'enfant, nous nous abstînmes de toute intervention; nous n'enlevâmes qu'un petit séquestre mobile. Peu à peu les portions nécrosées s'éliminèrent, soit du côté de l'humérus, soit du côté des métatarsiens; ces séquestres ne comprenaient qu'une partie de l'épaisseur de l'os. La portion crânienne fut longue à se séparer et s'exfolia peu à peu. Quant au radius, il resta longtemps adhérent, et l'avant-bras se tuméfiait à son niveau ; on sentait manifestement qu'une gaine osseuse se formait autour de l'os nécrosé.

Un jour l'os nécrosé vint faire saillie à la partie inférieure, là où était la plus large plaie. On le retira avec des pinces et on nous l'apporta. Nous constatâmes que la partie séquestrée représentait exactement la forme et les dimensions de la portion ossifiée d'un radius, quelques jours après la naissance. Mais les extrémités du séquestre n'étaient pas unies comme celles d'un os de cet âge qui aurait été séparé du cartilage par la macération. Elles étaient déchiquetées profondément, à l'extrémité inférieure surtout, de sorte que l'on ne pouvait admettre que la nécrose eût été totale. Il était resté probablement des aiguilles osseuses, et dans tous les cas, du tissu médullisé, mais apte à se reconstituer, dont la masse représentait tous les vides de la portion nécrosée. Cette couche vivante etvasculaire protégeait le cartilage d'accroissement et lui conserrait ses propriétés pour l'avenir.

Il sortit ultérieurement quelques petits fragments et bientôt la plaie se ferma.

Nous étions très préoccupé de la déviation ultérieure de la main : il était à craindre que le cartilage conjugal inférieur du radius n'eût été sinon détruit, puisqu'il n'était pas distinct de la masse cartilagineuse épiphysaire, du moins altéré dans ses couches prolifiques. Nous fîmes porter pendant deux ou trois ans, la nuit surtout, un petit appareil pour maintenir la main dans la rectitude. — La main, qui avait paru au début s'incliner vers le bord radial de l'avant-bras,. reprit bientôt sa direction normale. L'appareil fut dans les premiers temps régulièrement appliqué, mais, dès l'âge de cinq ans, l'enfant ne s'en servit plus. Aujourd'hui cette jeune iille,àgée de dix-sept ans, se sert de son bras pour tous les usages de la vie et ne présente pas de dilTormité apparente. Les mensurations des différents segments des membres supérieurs, prises par M. le D' Charrin, médecin ordinaire de la malade, sont les suivantes :

Côté malade. Côté sain.

LO>GDEUn TOTALE DU MEMDRE

610 millimètres. 670 millimètres.