RADIUS

163 millimètres. 220 millimètres.

cuniTus 193 millimètres. 240 millimètres.

Le radius se trouve raccourci de 53 millimètres, et le cubitus de 45 seulement. — La main qui a toujours fonctionné n'a pas subi d'atrophie bien appréciable en longueur. Mesurée au ni- A'eau du médius, elle paraît à peu près égale des deux côtés. Elle est cependant un peu plus courte et plus mince.

La nécrose avait porté ici sur presque toute la portion de la diaphyse ossifiée au moment de la naissance : mais elle avait respecté la couche de tissu spongieux qui est en rapport avec le cartilage d'ossification. Grâce à cette couche protectrice et à l'épaisseur du périoste sur les limites de la portion ossifiée, l'articulation radio-cubitale inférieure a été préservée. Quoique enraidie pendant un certain temps, elle a repris tous ses mouvements aujourd'hui.

Cette observation est en faveur de l'expcctation dans les cas de nécrose; elle montre qu'il y a tout avantage à laisser le séquestre se détacher tout seul, quand sa présence n'entraîne pas d'accident. Il sert tout à la fois de stimulant et de moule à l'ossification nouvelle.

Mais si nous recommandons l'expcctation pour les ostéites terminées par nécrose et ne s'accompagnant d'aucun accident, nous ne craindrons pas d'enlever de grandes longueurs des diaphyses du cubitus, et même du radius, dans les formes d'ostéite justiciables de cette opération, surtout chez les enfants et les adolescents. C'est à l'avant-bras que les résections diaphysaires ont en réalité le moins d'inconvénients, l'os restant servant d'attelle et maintenant la longueur et la forme du membre jusqu'à la réossification de la gaine périostique. C'est sur les os de l'avant-bras que nous avons fait le plus grand nombre de nos résections expérimentales, et les figures reproduites dans notre Introduction ont amplement démontré la richesse de la reproduction osseuse chez les jeunes sujets.

b. des ostéites juxta-épiphysaires du radius et dc cubitus, et des indications qu'elles comportent.

Les rapports des régions juxta-épiphysaires de l'avant-bras donnent un intérêt particulier aux lésions dont elles sont le siège. Les ostéites y sont fréquentes, surtout à l'extrémité inférieure de la diaphyse du radius, et, si elles ne menacent pas directement l'articulation radio-carpienne, elles peuvent l'envahir en perforant le cartilage de conjugaison ou en le contournant par l'articulation radio-cubitale inférieure, au

428 RÉSECTIONS DU MEMBRE SUPÊRJEUR.

niveau de laquelle alfl^'ure la dia|iliysè. Ces ostéites sont aiguës ou chroniques; il faut les attaquer par la Hice dorsale du radius dès que les symptômes indiquent la présence du j)us dans le tissu spongieux. C'est par une trépanation liàtive. suivie d'un diainagc perforant, (ju'on préviendia leur extension aux articulations limitantes. Dans les cassubaigus ou chroniques, la tuméfaction a dissocié les tendons et préparé une place pour la trépanation; dans les formes aiguës, il faut se la faire en écartant les tendons et découvrant l'os sur un espace suffisant. Le lieu d'élection pour cette trépanation, c'est la saillie sous-cutanée qui se trouve entre le long extenseur du pouce, d'une part, et les coulisses des radiaux, de l'autre. Les abcès peuvent s'ouvrir spontanément en avant ou sur les côtés; mais il faut toujours attaquer l'os par la face dorsale. Cette nouvelle ouverture permet de passer un drain de part en part'.

Ces ostéites sont plus rares au cubitus et prêtent aux mêmes considérations.

Les extrémités supérieures des os de l'avant-bras paraissent, en raison de la moindre part qu'elles prennent à l'accroissement, moins disposées aux inflammations spontanées; mais, d'autre part, la position superficielle de l'olécràne l'expose tout particulièrement aux traumatismes et à l'influence du froid. De là une fréquence assez grande des ostéites de cette région, qui présentent un danger tout particulier au point de vue de leur propagation à l'articulation (cliap. xui, p. '271).

Les ostéites juxta-épiphysaires du radius et du cubitus peuvent s'étendre plus ou moins loin le long de la diaphyse et nécessiter des évidements longitudinaux. Rien de si simple que de les pratiquer sur le cubitus, qui est superficiel. Pour le radius, on séparera les muscles en suivant le bord postérieur du long supinateur.

C. DES RÉSECTIONS TRAUMATIQUES DES OS DE l'avANT-BRAS. — RÉSECTION PORTANT Sl'U LES DEUX OS A LA FOIS.

Si nous avons été peu partisan des résections typiques dans les cas de fractures diapbysaires de l'humérus, nous le serons moins encore dans les fractures des os de l'avant-bras bornées à un seul os. Après avoir débarrassé la plaie des esquilles complètement séparées ou des corjis étrangers venus du dehors, on appliquera un pansement antiseptique, et

\ . Pnrmi 1ns cas très nombreux d'ostéile;jiixla-épi|iliysairc ries os de l"avant-l)ras que uou< avons traités par la trépanalion, nous si;rnalcrons une ostéilc névralgique rebelle dont les douleurs ne furent pas calmées par la trépanalion de l'os. Malgré le débridcmenl du lover do Tosléo-myélite, représenté par une cavité contenant un liijuide séro-purulent et un petit séquestre, des douleurs nocturnes intolérables tourmentaient le malade; la cavité était tapissée par une membrane granuleuse très sensible au moindre contact. I.'inllammalion ayant gagné les articidations voisines, nous limes l'amputation de l'avant-bras et nous priâmes notre collègue. M. Renaut, d'examiner la structure île la membrane granuleuse qui tapissait le l'oyer. Il y tivuva une quantité tout à lait exceptionnelle de libres de Remak, de nouvelle l'ormation.

l'on réussira généralement. Si la fracture porte sur les deux os et que les fragments, après avoir perforé la peau, fassent issue au dehors, il sera souvent indiqué de réséquer les parties saillantes. On n'hésitera pas à faire cette résection si les fragments sont dénudés, fissurés ou profondément contus, ou bien s'ils ont eu déjà le temps de se dessécher à l'air. On réséquera une égale hauteur du radius et du cubitus, afin que les portions restantes aient sur chaque os une longueur proportionnelle et qu'il n'en résulte pas, après la guérison de la plaie, une mauvaise direction de la main. Les décollements de la partie inférieure de la diaphyse du radius et du cubitus nécessiteront le même traitement.

Dans le cas de fracture comminutive, portant simultanément sur les deux os, comment faudrait-il intervenir? La conservation doit être la règle, même en cas de nombreux fragments. On enlèvera par esquillotomie les fragments privés de tout rapport avec le reste de l'organisme, et on attendra. On pourra être amené à faire une résection régularisatrice lorsqu'il y a des désordres inégaux dans les deux os. On peut prévoir des cas où, dans l'intérêt d'une soudure régulière des os, on sera obligé de retrancher une certaine longueur de l'os le moins lésé, quand l'os le moins lésé est le cubitus. La résection préventive d'une petite portion de la diaphyse du cubitus assurerait la coaptation des fragments restants du radius et empêcherait la pseudarthrose radiale, qui aurait par elle-même beaucoup plus d'inconvénients qu'un léger raccourcissement de l'avant-bras.

A part cette circonstance, il faut se contenter du traitement antiseptique, quitte à intervenir secondairement, si la plaie suppure et si les accidents se déclarent.

Avec l'antisepsie, on réussira à faire reprendre des esquilles presque complètement détachées et l'on évitera ces pseudarthroses auxquelles exposent les esquillotomies trop complètes ou les résections trop étendues. Mais ici encore rien d'absolu, et nous renvoyons le lecteur à nos considérations générales (t. I, chap. x; t. II, p. 251, Désartic. part, de r avant-bras).

Le problème de la préférence à donner à la conservation sur l'amputation, et réciproquement, est toujours plus facile à résoudre en théorie qu'en pratique, surtout avec l'imprévu que nous réservent les armes nouvelles. Dans l'impossibilité où nous sommes d'examiner tous les cas, nous nous contenterons de dire que, si les parties molles sont suffisamment saines, il ne faut pas craindre d'essayer la conservation dans les cas de fractures en éclat des deux os, malgré l'étendue des esquilles et le désossement de la plus grande partie de l'avant-bras, qui résultera de leur ablation. Ces cas, qui réclamaient autrefois l'amputation immédiate, par le fait seul de l'étendue et de la multiplicité des lésions osseuses, deviendront des cas de conservation, si l'on peut suivre toutes les

règles d'une antisepsie rigoureuse. C'est dans l'antisepsie qu'est le nœud de la question'.

D. DES RÉStCTIONS liT DES EXTIIU'ATIONS DES OS DE l'aVAM-DRAïs DANS LES CAS DE LÉSION NÉOPLASIQUE.

En rejetant ces opérations pour les néoplasmes envahissants, nous les réservons pour quelques cas de néoplasmes bénins, à marche lente, quand ils sont encore circonscrits sous le périoste, ^'ous sommes, d'une manière générale, peu disposé à réséquer dans ce genre de lésions ; nous avons commencé plusieurs fois par une résection et nous avons toujours fini par l'amputation, sauf dans un cas de chondrome de l'extrémité inférieure du cubitus, pour lequel nous avons réséqué l'os sur une étendue de 6 centimètres.

Ces opérations seront faites par la méthode parostale, au moyen des incisions que nous avons déjà décrites. La reproduction n'ayant pas lien. il y aura, malgré la conservation de tous les muscles (et. dans le cas de résection d'un seul os, à cause de cette conservation) des déviations inévitables de la main. Après l'ablation du radius, la main manquant de son point d'appui principal, s'inclinera vers le bord radial et arrivera à faire avec l'axe de l'avant-bras un angle droit et bientôt un angle aigu. Elle sera attirée dans ce sens par les muscles qui dans leurs contractions normales appuient le carpe sur le radius : c'est-à-dire par tous les muscles de la région externe et la plupart de ceux des régions antérieure et postérieure (Fig. 225 et suiv.).

Les résections des extrémités articulaires du radius et du cubitus pour enlever des néoplasmes développés dans la portion juxta-épiphysaire, qui en est le siège d'élection, peuvent être classées parmi les résections semi-articulaires du coude"- ou du poignet^; mais, comme la

1. En 1873, j'eus à traiter un jeune homme de vingt-cinq ans qui avait reçu, presque à bout portant, un coup defusil cliargé à plomb. Le coup i'ractura le radius en un nombre infini de fragments dont plusieurs se trouvaient projclés au milieu des parties molles; toute la nioilic inlorieure du radius était réduite en esquilles; plusieurs fissures se prolongeaient jusqu'à l'arlioulation radio-carpienne; le cubitus était intact. Les parties molles étaient horriblement déchirées: des lambeaux de muscles pendaient à travers l'ouveilure de sortie, large, irrégulière, et qui rejoignait en un point l'ouverture d'entrée.

C'était à l'époque où j'expérimentais les bains d'huile et autres pansements antiseptiques (pansements pulvérulents). Je traitai mon blessé par le bain d'huile permanent, .le ne touchai pas à la plaie, même pour enlever les esquilles, et je laissai le membre i)lessé trente-deux jours dans un bain d'huile iiliéniquéc. La guérison lut obtenue sans accident, mais il resta une f seudarthrose du railius ù la partie moyenne. De nombreuses esquilles s'étaient délacliées et éliminées spontanément dans le bain, mais les esquilles adhére:ites continuèrent de vivre et se soudèrent entre elles ; il n'y eut pas de gangrène des parties molles.

2. Deimcé a réséqué dans un cas le tiers supérieur du cubitus, et dans un autre le quart supérieur du ladius. Il s'agissait dans les deux cas de lumeuis encéphalo'ides développées dans le tissu spongieux et ayant respecté le cartilage diarthrodial. Les deux opérés moururent depyohéniic (.\rticle Coude du Die. demdd.el de cliir. pratiques, 1800).

5. Clément Lucas a enlevé avec succès la moitié du cubitus pour une tumeur myéloïde : Henry Morris réséqua avec le même succès trois ou quatre pouces des extrémités inlerieures du

lésion s'étend généralement plus vers le centre de l'os que vers l'articulation, ces opérations ont plus de rapport avec les résections diaphysaires qu'avec les résections articulaires. Dans les sarcomes médullaires de la région juxta-épiphysaire, le tissu morbide envahit lentement l'épiphyse, et reste ensuite longtemps limité par le cartilage diarthrodial ; il s'étend surtout du côté de la diaphyse.

E. DES DÉFORMATIONS OCCASIONNÉES PAR LES RÉSECTIONS ET LES ABLATIONS COMPLÈTES d'uN DES OS DE l'aVANT-BRAS. — EXPÉRIENCES SUR LES ANIMAUX ET FAITS CLINIQUES.

Pour montrer l'importance des opérations économiques dans les ostéo-myélites des os de l'avant-bras, nous allons figurer les déformations qui résultent de l'ablation chirurgicale dj radius, et qui trouveront leur contre-partie dans les figures 250 et 251 relatives au cubitus. Les figures 225, 224 et 225, empruntées à Annandale et à Ashhurst, représentent exactement la déformation que nous avons constatée dans nos ablations expérimentales du radius, et qu'on peut même reproduire par la seule destruction du cartilage de conjugaison chez les jeunes animaux, comme on peut le voir dans notre Introduction,

La figure 225, tirée du mémoire d'Annandale, se rapporte a un nègre de la Jamaïque, auquel le docteur Fiddes avait enlevé la totalité du radius droit. « Le malade, dit Annandale ', guérit bien et dans un temps vraiment court; il regagna assez de mouvements pour reprendre sa profession de maître pilote. ». 11 s'agissait d'un adulte, et la résection avait été faite probablement sans souci de la conservation du périoste. Aussi n'y eut-il pas la moindre régénération osseuse. On constatait seulement, au centre de la corde fibreuse qui remplaçait le radius, un petit nodule osseux, de la dimension d'une large tête d'épingle. Le coude était resté mobile; mais la rétraction du biceps et du brachial antérieur l'empêchait de s'étendre. La main était en pronation et articulée avec la face radiale du cubitus.

radius et du cubitus pour une tumeur du même genre [niyeloid sàrcoma, in Trans. CUnic. Soc. ofLoiidon, 1877, p. 137).

Plus récemment, Serres (de Montpellier) a réséqué avec succès l'extrémité inférieure du cubitus pour une tumeur à myéloplaxes (Gaz. hebcl. des sciences tnédic. de Montpellie?', 11 sept. 1886). On en trouverait, du reste, d'assez nombreux exemples dans la littérature médicale, mais ce qui manque malheureusement, ce sont des indications sur les suites éloignées de ces opérations.

1. L'observation d'Annandale, très détaillée quant à l'autopsie, est très incomplète au point de vue de l'opération et des antécédents du malade. Il est impossible de savoir pour quelle maladie l'opération avait été pratiquée (for extensive diseuse ofthat hones), c'est tout ce qu'en dit l'auteur qui avait reçu la pièce analomique, mais non l'observation du fait [Edinb. med. Journal, p. 1009; 1805).

Celte pièce très intéressante est conservée dans la collection du professeur Annandale, où nous l'avons vue en 1884.

La figure 225, empruntée à Ashliurst', représente le résultat éloigné

Fig. 223. — Forme du membre après l'ablation totale du l'adius, non suivie de reproduction osseuse. — Saillie de l'extrémité inférieure du cubitus et articulation du carpe avec la face radiale de cet os.

d'une ablation presque complète du radius pratiquée en 1828, par Rbéa-

Fig. 224. — Même membre après l'enlèvomenl de la peau. — Réllexion des muscles extenseurs sous le ligament dorsal du carpe. ICes deu.r figures sont la reproduction photographique de celles qui se trouvent dan$ le mcinoire d'Annandale.)

Barton (deriiilailolplile). Malgré la porte do substance de cet os, dont il n'était resté, selon loiile probabilité, (pic le tiers supérieur, le sujet se

1. The International Encgclopivdia of Surgrnj. vol. IV, p. 484. New-York. 1SS4. — \.i- .sujet de rol)serv;ilioii ;iv;iil été retrouvé réccuinieut par le D'Bartoii ilopkins. et présenté au Collège dos iiiédecius de Piiil.ulelpliie.

servait très utilement de son membre', mais la difformité était (énorme, et il suffit de regarder cette série de figures pour comprendre ([u'il faut s'abstenir de ces opérations quand on peut faire autrement.

Fig. 225. — Forme du membre après l'ablation de la presque tolalité du radius pratiquée plus de 50 ans auparavant par Rhéa-Barton. — Le carpe s'arlicule avec la l'ace externe (radiale) du tiers inférieur du cubitus.

La saillie de l'apophyse styloïde est plus prononcée que dans le cas de Fiddes, et l'articulation du carpe se fait plus haut. Mais la difformité est au fond la même; c'est celle qui se produira toujours lorsqu'on aura enlevé au carpe son support radial. La persistance des muscles periTiet à la main de conserver ses usages les plus essentiels, mais la difformité est telle que nous avons toujours cherché à l'éviter par les opérations économiques dans les cas d'ostéite. Ce n'est que dans les lésions organiques qu'il faudrait passer sur ces inconvénents. Les figures 250 et 251 expliqueront plus complètement le mécanisme de ces déformations.

§ in. Des résections orthopédiques des os de Lavant-bras et des opérations applicables aux cas de synostose étendue du radius et du cubitus.

A. OSTÉOTOMIES ET RÉSECTIONS DANS LES CALS VICIEUX ET LES DÉF0R3IATI0SS DES OS DE l'aVAST-ERAS.

Il est des courbures et des cals vicieux qu'on peut redresser avec un résultat orthopédique à peu près égal, soit par l'ostéoclasie, soit par l'ostéotomie. Les déviations suivant la direction, à angle saillant en avant ou en arrière, sont dans ce cas; mais le plus souvent l'ostéotomie devra être préférée, parce qu'elle seule permet de faire une opération précise et de calculer exactement l'effet physique qu'on veut produire.

1. L'auteur dit même qu'il avait retrouvé l'usage presque parfait de son mcmliro! OLLIER, RÉSECTIONS, II. — 28

454 RÉSECTIONS DU MEMBRE SLTÉRIEUR.

Dans les difformités qui sont occasionnées par une différence de longueur des deux os. quelle qu'en soit la cause, et (jui ont pour résultat un changement dans la direction de la main, la section d'un os et même des deux os ne suffit j)as. 11 faut réséquer une petite jiortion de l'os le plus long, si l'on veut avoir une correction parfaite ^

"Dans les cas, par exemple, où une fracture de l'extrémité inférieure du radius, s'accoinpagnant de la i'i aclure de rapO[)liyse slyloïde ou de la tête du cubitus, occasionne une forte inclinaison de la main veis le bord radial du membre, la difformité ne peut être exactement corrigée sans une perte de substance du cubitus. Qu'il y ait eu seulement ascension du fragment inférieur du radius ou pénétration du fragment supérieur dans l'inférieur, cet os deviendra par cela même plus court (|ue le cubitus; pour rétablir alors le parallélisme exact des deux os, il faudra diminuer l'os le plus long.

C'est ce qu'a été obligé de faire Margary, en voulant corriger la difformité produite par une fracture de l'extrémité inférieure du radius, du type classique ^ Ayant divisé d'abord le radius au ciseau, il ne put ramener la main dans son axe normal, et fut obligé d'exciser avec sa pince ostéotome une petite portion du cubitus sur toute son épaisseur. Il est vrai que Bouilly'' et Duplay ' avaient pu redresser l'avant-bras après avoir sectionné le radius seul, mais la difformité était moindre que dans le cas de Margary. Dans le fait de Duplay, il s'agissait d'une déformation de l'extrémité inférieure du radius, due probablement à une entorse juxta-épiphysaire.

Les déviations résultant des fractures de l'extrémité inférieure du radius vicieusement consolidées, sont quelquefois très gênantes, mais lorsqu'elles surviennent chez les enfants au-dessous de 10 ans, le membre se redresse graduellement dans la suite, et la main reprend sa force physiologique, à moins que la déviation n'ait été très grande j)ar le fait de la chute et n'ait été augmentée consécutivement par l'arrêt d'accroissement qui peut suivre la lésion du cartilage de conjugaison.

La section du radius devra être pratiquée vers la partie supérieure de son renflement juxta-épiphysaire; le cubitus sera alors divisé un peu plus haut pour ne pas faire correspondre les deux sections. lUiplav recommande de faire la section du radius par la face antéricuri'. de crainte de blesser les coulisses de la région dorsale, mais, à la face antérieure, on peut léser la gaine des lléchisseurs, ce qui nous parait avoir

i. On pourrait cepciulanl essayer il'allongor l'os, le plus coiirl par Voslcolomie louyilttdinalc qui pormcl tli; l'airo {jlisscr les Iraf^mciils l'un sur l'auU'c (t. 1, p. Îni5).

2. V.allo (Icfonne da frallura deU'eslrcmita iiifcr. dcl Hadio i Ari-li. ili Ortopcilia, 1886).

r». Traitement des consolidations vicieuses de la fracture de l'cxlréinilé inférieure du radius (liullcliu de in Société de i'liirnrj;ie, séauee du 1 1 niai 1881).

4. De l'ostéotomie linéaire du radius jwUr remédier aux difformités du poignet, toit spontanées, soit ttaumaliqucs (Artli. gén. deméd. avril 188o).

RÉSECTIONS DIAPHYSAIRES DES OS DE L'AVANT-l'.RAS. 43o

plus d'inconvénients encore. Nous croyons qu'il sera préférable dans la majorité des cas d'aborder le radius par la face dorsale, entre les coulisses des radiaux et celle du long extenseur du pouce ; c'est là qu'on a le plus de facilité pour découvrir l'os et plus d'espace pour manœuvrer le ciseau. Mais il ne peut y avoir rien de fixe à cet égard; on se décidera d'après le siège et le genre de la déviation. Il est des cas où il sera préférable de l'aborder par le côté : lorsqu'on aura, par exemple, à exciser un coin à base latérale ^

Ces cals vicieux s'accompagnent quelquefois de douleurs ou de phénomènes de paralysie dus à l'englobement des nerfs dans les tissus indurés avoisinant la fracture. C'est dans ces cas que l'ostéoclasie peut avoir de graves inconvénients, bien que, avec les o^téoclastes actuels et particulièrement l'appareil de Robin, on puisse la pratiquer commodément et avec toute la précision dont la méthode est susceptible^

Quand on ne tiendra que secondairement à l'élégance de la forhie, on devra préférer en principe l'ostéoclasie ; mais, avec l'antisepsie, l'ostéotomie est devenue si bénigne qu'elle doit être la méthode d'élection.

Pour les difformités caractérisées par un angle saillant en avant ou en arrière, sans direction marquée de la main dans le sens latéral, une double ostéotomie, c'est-à-dire la simple section de deux os ou leur fracture avec l'ostéoclaste, suffira parfaitement. Mais, lorsque la saillie anguleuse du cal sera très marquée, on sera obligé de retrancher un coin si l'on veut obtenir une correction parfaite. C'est ainsi que nous avons procédé dans les cas que représentent les figures 226 et 227.

Le radius et le cubitus avaient été fracturés à 20 millimètres environ de l'articulation radio-carpienne ; les fragments s'étaient soudés sous un angle de 140 degrés, ouvert en arrière, et la main, entraînée par le déplacement du fragment inférieur, était immobile dans cette position. Toutes les articulations du carpe et des doigts étaient enraidies, les muscles atrophiés ; ceux de la région dorsale rétractés. La fracture datait de 18 mois. Après avoir soumis la malade à l'action du massage, des bains de vapeur, de l'éleclricilé, pour assouplir les articulations et

1. On peut sectionner les deux os au ciseau, mais lorsqu'on doit i'iiire suljir au cubitus une petite perte de substance, de 4 à 5 millimùtres, il vaut mieux entamer cet os avec un petit davier-gouge, et faire de cette manière, sans ébranlement et sans poussière osseuse, la perte de substance nécessaire. On évite ainsi les inconvénients du ciseau et de la scie. Margary se servait d'une pince ostéolome cjui n'est qu'un davier-gouge de Lûer à tranchant conique. Cet instrument permet de l'aire des pertes de substance en l'orme de coin, mais lorsqu'il faut retrancher toute l'épaisseur de l'os, en faisant une perte de substance cylindrique ou trapézoïdale, un davier-gouge ou une petite tricoise de 2 à 5 millimètres de diamètre remplissent encore mieux le but. C'est le moyen que nous avons déjà recommandé pour diviser les os sur place, et qui a l'avantage de mieux ménager les parties molles que toutes les scies qu'on peut employer.

2. INuguet. Du trailciiient des fractures de l'extrémité inférieure du radius vicieusement consolidées. Tiièse de Lvun, 1885.

ranimer la nutrition des muscles, nous pra(i(]uàiiies la section des os au niveau du cal, mais il nous l'ut impossible d'arriver à la correction de la diflormité par cette simple ostéotomie, nous dûmes retrancher sur chaque os un coin à base inl'éricure.

Vig. 226. — Fracture vicieusemenl consolidée de Vavant-brns. Déviation de la main avant l'opération.

Les suites de l'opération furent 1res simples : ni température, ni douleurs; il n'y eut pas la moindre suppuration. Malgré la correction de la difformité, le résultat fonctionnel fut incomplet, à cause de la raideur des doigts et de l'atrophie musculaire que trois mois de massage avant l'opération n^avaient pu l'aire disparaître. Mais la malade put bientôt se servir utilement de sa main, qui avait été complètement inipotenle depuis l'accident.

La résection orthopédique d'un des os de l'avant-bras devra être pratiquée encore quand on voudra redi\'sser les déformai ions jModuites par l'arrêt de développement d'im des os. L'os sain, ayant continué de s'allonger, a pu dépasser de beaucoup l'os resté en retard, et si l'on veut rétablir l'égalité des os, il faut reliancher ime portion proportionnelle de l'os le plus long. Gett2 résection sera le seul moven de corriger, chez

l'adulte ce genre de difformité. Chez Tenfiint, on pourra équilibrer l'accroissement des deux os, en empêchant l'os sain de s'allonger. Au lieu de réséquer une portion de l'os, on excisera son cartilage de conjugaison (Voy. page 442).

Fig. 227. — Correction do la difformité par l'excision cunéiforme (coins à base palmaire).

B. — DES OPÉRATIONS APPLICABLES AUX DIVERSES VARIETES DE PSEUDARTHP.OSE OU DE SOUDURE LATÉRALE DES OS DE l'aVAXT-ERAS.

Les pseudarthroses des os de l'avant-bras présentent de très grandes différences au point de vue de la gêne fonctionnelle, suivant le siège qu'elles occupent et la constitution de la fausse articulation. Les pseudarthroses delà partie moyenne du cubitus peuvent ne pas apporter une grande gêne dans les fonctions du membre : celles du radius sont plus graves parce qu'elles compromettent la fixité de la main, et gênent les efforts de préhension et les mouvements de rotation. Les malades arrivent cependant à se soulager au moyen d'une simple bande roulée ou d'un appareil légèrement compressif, et, comme une certaine accommodation finit par s'établir, ils ne demandent guère à être débar-

rassésdc leur iiifirmitt' par une opération. La synostosc des os de l'avantbras, supprimanl lus inouvcineiils de pronalion et de supination, gcMie considérablement les fonctions de la main; mais, comme la fon-c persiste pour certains mouvenienls, et qu'une mobilité su[)plémentaire s'établit dans les articulations du coude, du poi;rnet, et surtout de l'épaule, le malade finit par s'y babituer. lorsque la soudure s'est laite dans une position intermédiaire entre la pronation et la supination.

Ces irrégularités de l'ossification après les fractures des os de Tavanlbras constituent une question intéressante ol sur laquelle nous avons encore peu de matériaux. Nous devons cependant l'examiner ici au point de vue des indications opératoires. Il y a de nombreuses variétés à établii'.

Le défaut ou l'irrégularité de la soudure osseuse après les fractures des os de l'avant-bras peut en effet donner lieu aux lésions suivantes :

1" Pseiulartltrose isolée du radius ou du cubitus : pscudarUirose simple d'un os de Vavant-hras. Défaut de réunion d'un seul os. l'autre étant resté intact ou s'étant réuni. •

2° Pseudarthrose double de F avant-bras. Déïaui de réunion des deux os, les quatre fragnienls restant isolés, indéjiendants les uns. dus autres.

5° Synostosc complète des os de Vavant-brns. Les ([ualre fragments sont réunis en un seul cal, de sorte que la masse des os forme un seul os en forme d'X, dont aucune partie n'est mobile sur l'autre.

4° Synostosc partielle des os de Vavant-bras. Trois fragments sur qualie su sont réunis en un seul os, l'autre restant libre et mobile. Le fragment libre sera tantôt l'un, tantôt l'autre des quatre fragments.

Le même cas opératoire se présentera lorsqu'un seul os ayant été fracturé, un de ses fragments se réunit à l'os laissé intact el l'autre reste flottant.

5° Synostose des deux fragments parallèles et défaut de réunion entre le bout supérieur et le bout inférieur qui restent flottants Vun sur Vautre. Le squelette de l'avant-bras est alors représenté j^ar deux masses osseuses, mobiles, constituées par les fragments parallèles du radius et du cubitus soudés à angle aigu, de manière à foimer deux y qui se regardent par leur sommet. — bans ce dernier cas, le plus intéressant de tous au point de vue du problème ojiératoire qu'il soulève, il y a à la fois pseudartbrose et synostose. Le problème consiste à détruire la soudure latérale el à obtenir une soudure isolée dans l'axe des fragments, c'est-à-dire à rétablir la continuité et l'indépendanci' de cbaqueos. Mais, à cause de la disposition anatomiquu des fragments et des ossifications se prolongeant le long de la membrane interosseuse, il ne sera j)as toujouis facile d'obtenir ce iloublo (>lïct. Il faudra alors, dans le cas où l'opération couqijète aura peu de cliances de réussir, se contenter de transformer cette variété en une des précédentes moins

défaYornblc au point de vue fonctionnel. On lâchera d'ol)tenir d'ahord une synostose complète, quitte à mobiliser plus tard le f'ragmenl supérieur du cubitus par une résection après laquelle on empêcherait la ressoudure des fragments et le rétablissement de la continuité de l'os. Dans ces synostoses, deux cas sont à considérer : ou bien la soudure est étroite et s'opère, soit par une jetée osseuse en forme de pont qui va d'un os à l'autre, soit par l'adhérence de la pointe du fragment à l'os voisin; ou bien le cal est massif, étendu sur une large surface, et se complète par l'ossification de la membrane inlerosseuse.

Dans le premier cas, la section et l'excision du pont intermédiaire suffiront pour libérer les os et leur rendre leur mobilité. C'est ce que

J^ nous avons fait plusieurs fois dans la résection du coude pour ankylose

■ osseuse.

Le second cas s'observe souvent à la suite de fractures compliquées : il peut y avoir des ossifications tout le long du ligament interosseux, et le rétablissement de l'indépendance des os parallèles est alors impossible.

B. DE LA RÉSECTION DU COUDE POUR REMEDIER AUX INCONVÉNIENTS PROPRES DE LA SYNOSTOSE

DES OS DE l'avant-bras. DES MOYENS b'eMPÈCIIER LA RESSOUDURE DES OS DE l'aVANT-BRAS