APRÈS LA DIVISION DE LA SYNOSTOSE. — GRIFFES DIVERGENTES

Pour rétablir, non pas les mouvements distincts de pronation et de supination, mais les mouvements de rotation en masse de l'avantbras, nous conseillerons, si les muscles sont en bon état, la résection antibrachiale du coude. En réséquant l'olécrâne et la cavité sigmoïde, avec la portion correspondante du radius, on mettra le sujet dans le cas des réséqués du coude qui ont les os de Favant-bras soudés. Or, bien que ce résultat soit fâcheux en lui-même, nous avons vu des sujets qui avaient un membre remarquablement utile. L'un de nos opérés, entre autres, réséqué à l'âge de 49 ans, et sur lequel nous n'avions pas pu détruire la synostose cubito-radiale, était d'une force très grande ; il fauchait, travaillait la terre, et avait recouvré une force d'extension de 5 kilos au moins et une force de flexion très énergique'.

C'est surtout dans les soudures en position gênante de la main que le sujet gagnerait à être réséqué du coude. Les deux os de l'avant-bras redevenus mobiles sur le cubitu?, tourneraient ensemble, et la main pourrait recouvrer la plus grande partie de ses aptitudes fonctionnelles.

Dans les opérations complexes que peuvent nécessiter les lésions de la troisième et de la cinquième variété, on aura de grandes difficultés

1. Nallct, réséqué du coude droit en 1869, à l'âge de quarante-neuf ans, a été employé pendant plusieurs années comme journalier à l'asile de Longchène. Il faisait tous les travaux de force, comme les autres journaliers employé's à l'exploitation du domaine et gagnait le même salaire.

440 llfiSECTIONS DU MEMBRE SUI'KRIEI'R.

nonr mniiitcnir les riaiiiiionts rndiaiix écarlés «lus IVagmcnls cubitaux. C'est dans ces cas que reiu[)loi de nos griffes divrrgenlcs, implantées à demeure s\ir les fiagmcnts jusqu'à leur soudure verticale, einjtèclicront les adhérences latérales de se reproduire. La suture des rragnienls bout à bout u'empèelie j)as leur rapproclicment latéral. Il faut les maintenir écartes de l'os voisin d'une manière permanente.

Fi^'. 228. Fife'. 2-?.9.

Griffes divergentes destinées à tenir les os écartés et à empêclier leur soudure latérale.

Fi^. 228. — Instrument ouvert, écartant les os par son élasticité. — Les branches se terminent par une ou deux dents, se'on que los a besoin d'être plus ou moins lixé. —

Fig. 229. — Instrument fermé, tenu entre le pouce et l'index pour pouvoir être introduit entre les os sous le plus petit volume, chaque dent étant protégée et masquée par la branche opposée. — Dans ce dessin, les doigts sont trop réduits par rapport à l'instrument, qui est de grandeur naturelle et plus que suffisuiilc pour les os de l'avant-bras.

Ces griffes, de dimensions variées, peuvent être utilisées, après (pielques petites unodifications dans la forme des branches ou des dents, toutes les fois qu'il y aà maintenir deux os écartés (Voy. Resection des côtes).

^ IV. De la chondrectomie orthopédique, ou de l'excision des cartilages de conjugaison pour corriger les difformités produites par raccroissement inégal des os de l'avant-bras.

Quand, à la suite de la destruction spontanée ou trauinatique de son cartilanjc de coniuiraison inférieur, un des os de l'avant-bras cesse de s'accroître, l'autre continuant de s'allonger, il en résulte une déviation i)rogressive de l'axe de la main, souvent très iiénante et très dis^racieuse. Si c'est le radius qui (>st ainsi arrêté dans son accroissement, la main s'inclinera en dehors sur le bord radial de laviiiil-bras. Si c'est le cubitus, le d('viatinn se fera en sens contraire.

Nous avons indiqué depuis longtemps le mécanisme de ces déviations; nous les avons reproduites expérimentalement, et on n'a qu'à se

reporter h notre Introduction et au clmijitre x. On y trouvera les faits physiologiques qui ont servi de base à la méthode opératoire que nous recommandons chez les enfants et les adolescents pour régulariser l'accroissement des os parallèles. Quand un de ces os est arrêté dans

Fjg. 230. — Difformité produite par l'excision du cartilage de conjugaison inférieur du cubitus. — Le développement du cubitus ayant été arrêté par cette opération, le radius, qui est resté ilxé par tes extrémités au cubitus, n'a pu s'accroître qu'en se contournant.

son développement, l'os parallèle qui lui est uni par ses extrémités, et qui ne peut par cela même l'abandonner complètement, tend à se luxer

Fig. 251. — Détormation des os de l'avant-bras par l'arrêt de développement du cubitus produit par une ostéite juxta-épiphysaire inférieure de cet os. — Le cubitus ayant cessé de grandir pendant que le radius avait conservé tous ses éléments d'accroissement, les deux os n'ont pu suivre un développement parallè'e. Le radius R tendait à s'échapper en bas, mais, retenu attaché au cubitus C par le ligament triangulaire, il a dû se contourner pour utiliser ses matériaux d'accroissement. Le ligament triangulaire It est tendu veriicalemenl; pm. premier métacarpien; ol, olécràne élargi s'articulant avec l'humérus. — Nous devons cette pièce à M. Poncet, qui l'a recueillie à l'amphithéâtre pendant qu'il qu'il était notre interne, et en a déjà publié la description (Lyon médical, 1872).

sur lui par l'extrémité la moins fixe, et, comme il continue de grandir, il est obligé de se contourner, de se dévier, de s'aplatir pour loger ses

matériaux d'accroissement que la lésion de l'os voisin n'a pas intéressés. De là ces déformations dont la figure 250 nous expli(jue le mécanisme et qui sont jilus directement démontiées j)ar la Hyme 251.

Pour prévenir ces dilTormités, et pour y remédier tant que le sujet n'a pas achevé sa croissance, il n'y a qu'à enrayer l'accroissement de l'os sain. Cet os cessant de s'accroître, le membre restera court, mais sera droit, si. l'os malade peut regagner l'avance qu'il a |)erdue: et il la regagnera s'il lui reste encore assez d'éléments d'accroissement, c'est-à-dire si son cartilage n'a pas été com[)lt'tement détruit, ce qui est le cas le plus fréquent. Or, le moyen d'enrayer l'accroissement de l'os sain, c'est de lui enlever par excision partielle ou totale l'organe essentiel de cet accroissement, c'est-à-dire son cartilage de conjugaison. Ce cartilage est abordable pour le radius et le cubitus; pour ce dernier suilout, il est sous-cutané dans une partie de son étendue. Pour le radius, nous préférons l'altaqucr en passant cnti'e les tendons de la légion dorsale, dans l'espace compris eidre le long extenseur du pouce cl Ir deuxième radial. On le distingue à sa teinte opaline qui tranche sur le blanc des parties ossifiées.

On introduit alors un petit bistouri étroit parallèlement, au j)l;iii ilii cartilage; on l'incise, puis, par un second trait dirigé obliquement par rapport au premier, on délimite un petit coin qu'on enlève. On répète la même opération plusieurs fois selon la perle de substance qu'on veut produire, et on enlève le quart, le tiers ou la totalité de la courbe cartilagineuse suivant l'arrêt d'accroissement qu'on veut produire.

Voici la distance, à travers la peau, qui sépare le cai'tilage de conjugaison de la pointe de l'apophyse styloïde :

Radius : à 4 ans, 11 à 12 millimètres. à 15 ans. 15 à IG milliniMros.

Cubitus: à 4 ans, 8 à 9 millimùtres. à 15 ans, 11 à lô millimètivs.

Comme, dans l'incertitude où l'on est nécessairement sur ce qui peut rester d'éléments cartilagineux dans l'os malade, on ne peut pas calculer rigoureusement la quantité dont il faudra diminuer l'accroissement de l'os sain, nous conseillons de faire d'abord une excision partielle et d'y revenir ensuite une deuxième et une troisième fois, s'il en est besoin, au bout de quelques mois. Le résultat de la première opération nous guideia, et, comme c'est une opération siuq)le et facile, il vaux mieux la répéter plusieurs fois que de s'exposer à dépasser le but et à déterminer consécutivement une déviation en sens contraire.

Ouand un petit fragment a été enlevé avec le bistouri, on peut continuer la destruction des éléments cartilagineux avec un poinçon enfoncé |)lus profondément, mais sans |)erforer jamais le cartilage de part en jiarl. Les deux cartilages du radius et du cubitus sont plans et prescpie transversaux par rapport à l'axe de l'os.

Voici une observation qui montre le résultat que nous avons pu obtenir dans un cas de déviation de la main à la suite d'une ostéite juxta-épipbysaire du radius ^

Observation LX. — Ostéite suppurée de la diaphyse du radius s'élendant jusqu'au cartilage de conjugaison inférieur. — Arrêt de développement de cet os gui ne peut suivre le cubitus dans son accroissement. — Luxation de l'extrémité inférieure du cubitus en bas et en arrière. — Inclinaison de plus en plus marquée de la main sur le bord radial du membre. — Insuccès des appareils de redressement. — Destruction partielle du cartilage de conjugaison inférieur du cubitus; redressement progressif et spontané de la main. — Etat de l'opéré '19 ans après l'opération.

MariusR., âgé aujourd'hui de 50 ans, eut en 1868, "a l'âge de 11 ans, une osléopériostite du radius droit. Il éprouvait depuis quelque temps déjà des douleurs vagues dans le poignet, douleurs qu'on attribuait à la croissance (car il avait rapidement grandi) quand, à la suite d'un violent coup de poing donné dans une luUe avec un de ses camarades, il se déclara des symptômes aigus, doulem^s vives, intenses la nuit, dans la région du poignet. On soupçonna tout d'abord une fraclure, mais il n'y avait pas de déformation autre que la tuméfaction de la région inférieure de Tavant-bras, Une fièvre violente survint et, quelques jours après, on donna issue au pus par une ouverture faite au niveau de l'extrémité inférieure du radius. Le gonflement s'était étendu tout le long de l'avant-bras jusqu'au coude; on fut obligé de faire deux nouvelles incisions le long du radius, l'une au niveau du pli du coude. Au bout de six mois les symptômes inflammatoires étaient calmés; il n'était pas sorti de séquestre, du moins on n'en avait pas extrait; la suppuration diminuait peu à peu, mais elle continuait toujours plus ou moins. La main commença à se dévier d'une manière progressive, en s'inclinant sur le bord radial du membre. C'est à ce moment que le malade fut soumis à mon observation. Le 5 novembre ISlJS, je constatai l'état suivant : ouvertures fistuleuses multiples autour de l'extrémité inférieure du radius; l'une de ces ouvertures conduit dans l'intérieur de l'os à travers une perforation de la coucbe compacte et fait sentir un petit séquestre mobile. Les autres laissent pénétrer le stylet jusqu'à la surface de l'os qui est plus ou moins dénudée. Au niveau du pli du coude existe une ouverture fistuleuse par oîi le stylet pénètre jusqu'au radius, et rencontre cet os à quatre ou cinq centimètres au-dessous de sa cupule.

La main est inclinée sur le bord radial ; elle fait avec l'axe de l'avant-bras un angle de 40 degrés, qui peut être réduit à 30 quand on cherche à ramener avec force la main dans sa direction normale. Le pli radio-carpien est incliné de haut en bas et de dedans en dehors. Le cubitus, qui repousse le carpe en dehors et en avant, tend à se luxer en arrière, et l'apophyse styloïde fait saillie sur la face dorsale du carpe. Bien que la tuméfaction arrive jusqu'au niveau de l'articulation radio-carpienne, cette articulation n'a pas été envahie par la suppuration ; les mouvements ne sont pas douloureux, ils sont limités, en arrière surtout, par le déplacement du cubitus. Il y a eu un peu d'hydarthrose dans l'articulation, par propagation de l'inflammation. Mais celte irritation de voisinage est stationnaire et tend même à se dissiper peu à peu.

J'enlevai alors deux petits séquestres : un, formé par le tissu spongieux, de la grosseur d'un haricot, que je retirai de l'extrémité inférieure; un autre, de tissu compact, au niveau de la fistule supériem^e. Je plaçai ensuite le membre dans un appareil destiné à ramener peu à peu la main dans son axe normal; mais malgré les pressions continues que j'exerçai dans ce sens, je n'obtins pas de résultat. A mesure que je ramenais la

\. Observation extraite de notre mémoire publié en mars 1877, dans la Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, sous le titre de : De l'excision des cartilages de conjugaison pour arrêter l'accroissement des os et remédier à certaines difformités du squelette.

/,ii ni'Si'aioNs DU membre sipérieur.

main, 11! cubitus lemlail à sl- Iiixit île plus on plus on arrière. La main rcpifiiail du reste sa situation vicieuse dès qu'on abandonnait à olle-môine. Un retour de riiillaninialion fit abandonner cet appareil et, au mois de juillet 1809, l'axe de la main liiisail avec l'axe de l'avant-bnis un angle de iiO à 55 degrés.

Celte déviation de plus en jilus prononcée de la main vers le bord radial était «lue à l'accroissement du cubitus qui s'allongeait toujours, pendant que le radius était stationnaire, par suile du Irouble que l'inllammalion a|ipoilait dans l'évolution de son cartilage de conjugaison. Voyant que cet accroissement du cuiiitus était la seule cause (le la déviation de la main, je pris le parti d'y remédier en employant un des procédés auxquels j'avais eu recours dans mes expériences sur les animaux, pour arrêter raccroissemcnt des os longs. La destruction du cartilage de conjugaison inférieur du cubitus me paraissait devoir être d'autant plus suivie de succès, quf c"est par son extrémité intérieure que cet os s'accroît surtout.

Je pratiquai l'opération le 5 juillet 1809. Ayant mis à nu le cartilage de conjugaison inférieur du cubitus, je détruisis partiellement ce cartilage en en excisant un petit fragment et surtout en broyant les parties voisines avec un poinçon. Aujourd'bui je rejette le broiement, et me contente de l'excision d'une trancbe mince. Je respectai la partie profonde pour ne pas occasionner d'inflammation dans les articulations voisines. Trois jours après, le malade souffrit un peu à ce niveau; il s'y forma un petit abcès qui s'ouvrit le huitième jour. Il n'y eut pas d'autres accidents, pas de propagation de l'inflammation à l'articulation du poignet. A partii' de ce moment, Taccroissement du cubitus a été arrêté, non pas cependant d'une manière absolue, car j'avais laissé intacte la partie profonde de son cartilage, mais d'une manière tellement sensiJile, que la main a cessé de s'incliner sur le bord radial, et s'est redressée peu à peu ensuite, à mesure que le radius s'est accru.

Depuis le début de la maladie, le radius, s'accroissant moins vite que le cubitus, était resté en retard de deux centimètres; à partir de l'opération, c'est l'inverse qui a eu lieu. Il s'est accru en trois ans et neuf mois de 2 centimètres (tandis que le cubitus n'a gagné que 4 ou 5 millimètres) et il a pu reprendre ainsi les rapports qu'il avait perdus.

Au moment de l'opération, l'apophyse styloï-de du cubitus dépassait de 15 millimètres le point le plus inférieur du rebord articulaire du radius. Aujourd'hui ces deux points sont sensiblement au même niveau.

Depuis l'opération, le cubitus s'est accru à peine d'un deiui-ceulimètre; il mesurailalors 252 millimètres; il en mesure aujourd'hui 257. Le radius, autant qu'on peut en juger à travers la peau et les tissus épaissis qui masquent ses limites, s'est accru de 18 à 20 millimètres. Pendant ce temps-là, le cubitus du côté opposé a .continué de s'accroître; il mesure aujourd'hui 278 millimètres, soit 4 centimètres de plus que celui du côté malade ; il s'est accru de 2 centimètres 1/2 depuis l'opération. Quant au radius, il mesure : du côté sain 265 millimètres ; du côté malade 225.

Ces mensurations ont été prises en mars 1874, près de cinij ans après l'opération. Dans cet intervalle la suppuration avait tari complèlementaprès l'ablalidU d'un séquestre du radius, comprenant en bas les deux tiers du cylindre diaphvsaire. et en haut la face externe de l'os, se terminant en pointe aiguë au niveau de la fistule su|térieure, 152 millimèlres en tout. J'ai revu je malade l'an passé, et j'ai trouvé sensihlement les mêmes dimensions, le sujet n'ayant pas beaucoup grandi depuis lors. Le résultat obtenu par l'opération s'est maintenu ; la main est dans l'axe de l'avant-bras comme l'indique la figure 220. Les fistules sont taries et malgré l'alrophie des muscles qui pcrsile toujoiu's, l'opéré se sert de sa main pour tous les usages de la vie. Le relèvement de la main en arrière est toujours gêné par la saillie du cubitus en arrière. La force développée dans la flexion des doigts, nu^suréeavec un dvnamomèlre à pression, est de tJ5 kilogrammes pour le côté sain (droit) el de 50 kilogrammes pour le côté opéré (gauche).

Les mouvements du poignet sont toujours limités dans le scusdcla tlexionet de l'extension. L'ostéite de voisinage a altéré les cartilages cl fait naître des adhérences anormales. L'articulation radio-carpienne inférieure parait surtout le siège de ces altérations ■ les mouvements de supination sont à peu près nuls et cependant il n'y a pas de soudure

Fig. 252. — Déviation de la main résultant de l'arrêt de développement du radius à la suite d'une ostéite juxta-épiphysaire inférieure ; le cubitus ayant continué de s'accroître se luxe en bas et en arrière, et incline la main sur le bord radial de l'avant-bras.

Fig. 235. — Redressement de la main opéré progressivement par le radius, qui a pu contmuer de s'accroître, quoique lentement, et qui a fini par se mettre au niveau du cubitus , l'accroissement de ce dernier os ayant été arrêté par l'excision de son cartilage de conjugaison inférieur.

Dans les deux ligures: AA, olécràiie; A'A', apophyse slyloïde du cubitus saillante eu arrière

00, O'C, trajets fistuleux par où ont été extraites les portions nécrosées ; CC, pli radio-carpien, très

incline du bord cubital sur le bord radial avant l'opération, transversal après.

osseuse; l'articulation s'assouplit, du reste, de plus en plus. Aujourd'hui (mars lï près de 19 ans après l'opération, le résultat orthopédique s'est complètement maintenu La main est très forte et plus mobile qu'il y a 10 ans dans l'articulation du poignet; force de pression du côté opéré, 40 kil.; du côté sain, 90.

Le résultat de l'excision du cartilage de conjugaison est ici très-nettement appréciable. Le cubitus opéré s'est accru consécutivement de i ou 5 millimètres en quatre ans, tandis que le cubitus du côté sain gagnait dans le même laps de temps !25 millimètres.

§ V. Des résections ostéoplastiques des os de l'avant-bras dans les cas de perte de substance de ces os.

Nous avons déjà (!"' partie, chap. ix) exposé nos lonlalivcs de grerii.' osseuse pour développer des centimes d'ossilicalion le long de la cicatrice exclusivement fdjreuse qui remplaçait un cubitus nécrosé. Ce premier essai devait nous conduire à la grelïe de fragments plus volumineux et qui eussent été par cela même plus utiles. La famille de l'enfant qui. nous a-t-on dit, se servait de son infirmité pour obtenir des secoui?. ne voulut pas nous laisser continuer l'opération, et nous n'avons plutrouvé depuis lors l'occasion de faire une tentative semblable.

Les os del'avnnt-bras seraient cependant dans des conditions particulièrement favorables pour ce genre d'opération, puisque l'os sain, servant d'attelle, maintiendrait la région dans l'immobilité voulue.

Mais l'ostéoplastie directe, c'est-à-dire la réfection de la portion d'os absente par des lambeaux osseux empruntés au voisinage, nous ol'IVe plus de chances de succès.

En 1871, nous proposâmes cette opération à un Jeune officier qui, dans une fracture par coup de feu, avait éprouvé une perte de substance du radius d'où était résultée une pseudarthrose. Les deux fragments étaient distants de près de deux centimètres, et mobiles l'un et l'autre sur le cubitus. Pour combler le vide entre les fragments, il n'v avait que deux moyens : ou réséquer sur le cubitus une partie équivalente pour pouvoir rapprocher les deux bouts du radius, ou tailler sur un des fragments du radius un lambeau osseux qu'on eût fait glisser sur l'autre fragment (ostéoplastie par glissement), ou bien encore tailler un lambeau sur chaque fragments et adapter ces lambeaux par glissement ou par renversement, selon la disposition des parties. Nous aurions ainsi, par cette ostéoplastie directe, comblé la perte de substance et rétabli la continuité de l'os. Le sujet, ayant fini par trouver un appareil qui, en maintenant les deux os, lui avait rendu en partie les mouvements utiles de la main, renonça à toute opération, et nous n'avons plus trouvé l'occasion de la mettre en question.

Ne vaudrait-il pas mieux, quand la perte de substance n'est pas considérable, réséquer sur le cubitus, et à lui niveau diffcrcnt. une quantité égale au déficit du radius? Les bouts du radius pouvant être alors mis en contact, on les aviverait pour les suturer enseudjlc. C'estainsi que nous procéderions aujourd'hui, surtout si la disposition des bouts de l'os n'était pas propice pour la taille des land)eaux osseux. Mais, pour des pertes de substance plus étendues, il vaudrait mieux, si les bouts sont renflés, larges et épais, essayer d'abord l'osléoplaslio.

On aurait recours à un des procédés que nous avons indi(piés dans

nos généralités, et on taillerait un lambeau osseux avec le ciseau ou la scie. Le ciseau sera généralement préférable parce qu'on risque moins de léser les parties voisines. On pourra, du reste, commencer à tracer la voie avec la scie et faire ensuite éclater le fragment, en introduisant le ciseau dans la rainure déterminée par la scie.

Avec une lame fine de la scie à volant, ou de toute scie circulaire maniée par une force étrangère à l'opérateur, on découpera ces lambeaux avec une facilité relative, si Ton peut suffisamment découvrir l'os. Mais ce seront toujours des opérations délicates, parce qu'il faut conserver le plus possible les sources de nutrition du lambeau, qu'un faux mouvement, une échappée de l'instrument peuvent compromettre.-

Nussbaum (de Munich) a fait avec succès, en 1875, une opération de ce genre pour remédier à une pseudarthrose du cubitus. Il rétablit la continuité de l'os au moyen d'un morceau du fragment supérieur qu'il tailla avec le ciseau et rabattit contre le fragment inférieur. Voici, du reste, comment il raconte le fait :

(( M. le premier lieutenant Kraus, qui se soumit volontiers à cet essai, malgré mes promesses peu encourageantes, avait été auparavant qualifié d'invalide par la commission sanitaire prussienne. Après ma transplantation, la commission le déclara parfaitement apte au service, et depuis des années il sert de nouveau en qualité d'officier de grenadiers.

Il y avait dans ce cas un espace vide de 5 centimètres au milieu du cubitus. Je rafraîchis les extrémités osseuses, et je détachai avec la gouge et le maillet un morceau du fragment supérieur; je le rabattis dans la solution de continuité, en le laissant autant que possible en communication avec son périoste au point de torsion,

La méthode antiseptique a bien été utile dans ce cas. A mon avis, cette transplantation ne m'a réussi que parce que toute la région se trouvait, à la suite de différents effets du traitement, dans un état d'hypérémic et d'induration. Le périoste était rouge, épais, vraisemblablement hypertrophié. Je pense qu'avec des tissus normaux une transplantation réussirait difficilement. Je ne suis donc pas fier d'entendre dire que j'ai réussi le premier cette opération chez l'homme; j'attribue simplement le succès à ces circonstances favorables .

Cet excellent résultat s'est montré durable. Cet officier était en visite à Munich, il y a peu de jours, et il m'a rendu visite : il m'a raconté qu'il n'a plus la moindre douleur, et qu'il peut sans peine monter à cheval, sabre en main, plusieurs heures par jour. » (Nussbauin. Le pansement antiseptique, traduction française 1880, p. 78.)