CHAPITRE XV

DES RÉSECTIONS DU POIGNET ET DES AUTRES OPERATIONS CONSERVATRICES APPLICABLES A CETTE RÉGION

SoMJiAinr.. — Historique. — Rareté relative des réscclions du poignet. — Causes qui ont retarde l'adoption de ces opérations; erreurs répandues à ce sujet.

Technique de la résection du poignet. — Considérations sur la disposition et la structure des parties constituantes du poignet au point de vue des résections. — Manchon périostéo-capsulaire; assemblage des os carpiens considéré comme un os court et unique. — Structure aux divers âges des différentes pièces osseuses qui constituent les articulations du poignet. — Procédés opératoires. — Procédé type applicable à l'ablation des os du cnrpc et à la résection totale du poignet; procédé pour la résection des extrémités antibrachiales du poignet.

— Procédé pour l'ankylose du poignet. — De la section et du raccourcissement opératoire des tendons des doigts pour prévenir un trop grand raccourcissement des libi'es musculaires,

— Moyen de raccourcir les tendons sans interrompre leur eitrémité. — Pansement de la plaie après les résections du poignet.

Du traitement consécutif de la résection du poignet. — Position de la main : gouttière propre à la maintenir. — 3Iol)ilisation des doigts. — Position et exercices du pouce.

Des indications de la résection du poignet et des diverses opérations conservatrices applicables à celte région. — Résections dans les ostéo-arthrites aiguës ou chroniques; ablatioHS partielles du carpe, grattage, évidement; cautérisation de la loge cirpienne. — De la résection du poignet chez les tuberculeux ; causes qui ont pu faire croire à la gravité plus grande de cette localisation tuberculeuse. — Siège des lésions osseuses dans les ostéoarthrites du poignet. — Indications des résections traumatiques et des résections orthopédiques

De la reconstitution des articulations du poignet après les résections. — Remplacement du carpe par une masse ostéo-fibreuse mobile, —r Autopsies d'anciens réséqués. — )Ias*e osseus de nouvelle formation enlevée dans une opération correctrice.

Des résultats orthopédiques et fonctionnels qu'on peut obtenir après les résections sous-périoslécs du poignet. — Reconstitution d'une main forte et mobile, et apte à tous les travaux. — Observations de résections anciennes. — Analyse des fonctions de la néai tlirose. — Rétablissement de l'action des muscles propres du poignet ; néarthrose à mobilité limitée, mais énergiquement automobile. — Mobilité des doigts et des diverses phalan;;es. — Comparaison des résultats actuels avec ceux qu'on obtenait autrefois. — Des déviations secondaires cl tardives de la main après la résection du poignet.

Statistiques avant et depuis l'antiscjjsie.

g I. Historique. — Rareté relative des résections du poignet. — Causes qui ont retardé radoption de ces opérations; erreurs répandues à leur sujet.

Comme pour les autres arliculalions, on a commencé, au poignet, par faire des esquillolomies à la suite des plaies d'armes à feu (Bagieu',

1. Bagicu [Ohscrvalion sur plusieurs parties de la chirurgie {[l'û) enleva par csquillolomie les têtes radiale cl cubitide fracturées couiminulivcnuiit, et conserva une main très uldc à sou malade.

RESECTION DU POIGNET. 449

Beyer'j ou des sections des extrémités, soit articulaires, soit juxtaépiphysaires du radius et du cubitus, saillantes h travers la peau [Cooper (d&Bungay^), Saint-Hilaire'']; mais les résections pour carie ne vinrent qu'après, et c'est encore auxMoreau qu'il faut en faire honneur. Moreau le père pratiqua, d'après Champion, la résection de l'extrémité inférieure des os de l'avant-bras en 1794; mais nous avons peu de détails sur cette opération, assez audacieuse d'ailleurs, puisqu'il s'agissait d'un homme de 71 ans, déjà privé de la main gauche. L'opéré succomba quelques jours après. D'après un passage assez obscur de VelpeauS dans lequel il ne donne aucun détail, Moreau aurait fait une autre opération de ce genre. Moreau fds ne dit rien des opérations de son père; il en signale brièvement une qu'il avait faite lui-même : « La résection est applicable à l'articulation radio-carpienne, dit-iP; je l'ai faite une fois, il y a longtemps, pour une carie de l'extrémité inférieure du radius. Le sujet, nommé Agnès Bouchon, était une jeune couturière du village de Trevray, près Ligny, département de la Meuse; j'ai réussi; mais je n'en ai pas conservé l'observation, parce qu'alors je n'en sentis pas toute l'importance. Pareille occasion ne s'est pas rencontrée depuis. J'ai acquis la certitude que l'opérée, qui est morte l'année dernière, avait conservé les mouvements des doigts et même ceux du poignet, de

1. Beycr fit le 28 octobre 1762 une opération semblaijle à celle de Bagieu, mais plus complète en ce que resquillolomie s'étendit au carpe et au métacarpe fracturés comminulivcmcnt par un éclat d'obus, ainsi qu'aux renllements condyliens du radius et du cubitus.

2. Cooper (de Bungay), en 1767, fit la résection de l'extrémité inférieure du radius, saillante à travers la peau (Gooch. Cases and pract. reniarks in Surgery).

ù. L'observation de Saint-Hilaire, qu'on cite partout comme un cas de résection articulaire du poignet, doit être interprétée autrement. Il s'agissait d'une disjonction diaphysaire inférieure des os de l'avant-bras. On réséqua les renflements osseux juxta-épiphysaires, et on n'enleva pas les épipliyscs, c'est-à-dire la partie articulaire. On lit, en effet, dans la thèse de Saint-Uilaire, page 10 : « Le radius et le cubitus faisaient saillie à la face interne au traveis des deux ouvertures resserrées de la peau qui laissaient à peine échapper quelques gouttes de sang, les régions musculaires logées entre elles, la tête du radius dépouillée de son cartilage, i apophyse slyloide séparée du cubitus. »

Et plus loin, page 12 :

« A la lin du quatrième mois , elle (la tête du cubitus) se présente à l'ouverture; elle fut extraite facilement avec des pinces ; elle présentait le pourtour de l'extrémité inférieure du cubitus nécrosé. » [Quelques considérations sur les os de l'avant-bras par raj)port aux opérations qu'on est obligé d'y pratiquer à la suite des percussions directes, par Théodore de Saint-Hilaire, chirurgien de première classe de la marine au port de Rochefort, 4 juillet 1814.)

L'observation d'Hublicr, de Provins [Bulletin de Fêrussac, 1829), se rapporte à une vraie résection. Deux mois après un écrasement du poignet dans lequel le cubitus luxé faisait une saillie d'un pouce et demi à travers la peau (l'extrémité inférieure du radius avait été brisée en plusieurs fragments, on fit une véritable résection des deux os qui avaient été remis en place après l'accident. Les os amenés de dessous les parties molles furent sciés à quinze lignes de l'articulation. L'âge du sujet, fille de vingt-trois ans, ne permettait guère du reste de penser à une disjonction diaphysaire.

4. Velpeau. Médecine opératoire, 2' édit., t. 11^ p. 693; on ne sait si c'est de Moreau père ou de Moreau fils qu'il s'agit.

5. Essai sur l'emploi de la résection des 05. Paris, 1816, p. 109.

OLLIER, RÉSECTIONS. II. — 29

450 RKSI-CTIONS DU MF.MIlFil'; SlI'Kllliaii.

manière à rejiiciidic son premier nieller. Je l'erai remarquer. ;i c'j( égard, que si l'on se contente de retrancher rextrcmilé du radins, on seulement colle du cultilus. la main se déjclle dans le même sens; d'dù il résulte qu'il est nécessaire de couper également les deux os; il faut aussi ménager les tendons et ouvrir la jointure sur les côtés, ii peu piès comme nous l'avons fait pour l'articulation tihio-tai'sienne. »

Il n'est j)as [irohahle que .Moreau ail enlevé le carpe; il n'en parle pas, et le récit (]uc nous venons de rapporter laisse croire (pi'il n'a réséqué que les os de l'avant-bias. Houx aurait aussi pratiqué d(Mix fois celte opération, mais une seule observation a été publiée. Ouoi qu'il en soit, il faut arriver à Dietz (1859) pour trouver une résection totale pour lésion spontanée. Maisonneuve en publia un cas semblable en icSoô. L'opération avait été tellement rare jusqu'en 1867 que Folet, dans sa thèse inaugurale', n'avait pu en rassembler que 70 cas, en réunissant toutes les résections pathologiques ou traumaliques, partielles ou totales. Sur ces 70 résections du poignet, 15 appartenaient à Lisler, qui les pratiqua de 1862 à 1865, et donna, par cela même, une grande impulsion à cette opération'. A celte époque, elle fut surtout pratiquée par les chirurgiens anglais [l'ergusson, Butcher. Erichsen, West (de Birmingham), etc.], puis en Allemagne (Esmarch, Langcnbeck). En même temps que Lister préconisait cette opération dans la Grande-Bretagne, Vanzetti la pratiquait en Italie, où il l'exécuta cinq fois avec succès, de 1802 à 1864''. En 1876, Culbertson en rassemblait 182 cas, dont 70 à la suite de plaies par armes à feu.

Pendant longtemps il y avait eu plus de procédés décrits que d'opérations pratiquées, et les succès avaient été si rares que Malgaigne disait, en 1861, que c'était une opération déplorable et qu'il était temps de rayer de la pratique. Les faits de Lister vinrent bientôt après plaider par leur nombre et par les résultats qu'ils annonçaient en faveur de cette opération. Sur 15 cas, il avait eu 2 morts, 1 insuccès, 2 nonguérisons et 10 guérisons. Lister eut le mérite d'apporter un procédé opératoire supérieur à ceux de ses contemporains et d'établir les règles du traitement consécutif sur des données vraiment pratiques. Allril)uant les insuccès antérieurs à ce que les procédés déjà usités laissaient dans la plaie des parties cariées qui empêchaient la guérison, et à ce qu'on coupait les tendons indispensables aux mouvements des doigts, il imaginait un procédé à double incision (incision dorso-radiale et incision laléro-cubitalc) qui ouvrait largement l'articulation, et il combina ses

i. De la Résection du poignet, par Henri Folet. Tlu'-sc de l'aii?. I8li7.

2. On e.rcisjon of llie w7-ist Joint, in T/ie Lancct. ISO"), p. ÔOS, ~kÙi, ô(>'2.

o. Les observations de Yanzetli sont élé ioniinunii|néi's par Vcineuilà la Soeielc do diirur^'ic de Paris en 1808 [St'ance du VI ft'vricr). Snr les cinq réseelions. quatre lurent pratiquées jiar l'incision uniijue, nn'dio-doisalc, de Maisonneuve.

ncisions de manière que tous les tendons exlcnscui's et l'abducteur du pouce pouvaient être éloignés du champ opératoire. Les tendons des radiaux seuls étaient nécessairement coupés, ainsi que ceux du cubital postérieur et du long supinateur quand on réséquait en même temps les os de l'avant-bras ; mais Lister recommande de les couper le plus près possible de l'os. S'il avait eu l'idée de conserver la continuité des tendons avec la gaine périostéo-capsulaire, on n'aurait pas eu à modifier beaucoup son procédé.

Avant Lister cependant, on avait posé en principe de conserver tous les tendons extenseurs des doigts. Moreau fils recommandait de ne pas les couper, et Roux, en adoptant le même procédé, avait ajouté à l'extrémité inférieure des deux incisions longitudinales une petite incision transversale, arrivant jusque sur le paquet des tendons extérieurs, afin d'avoir ces tendons sous les yeux et de les respecter. Velpeau réunissait les deux incisions longitudinales de Moreau, de manière à déterminer un lambeau à base supérieure, mais il n'intéressait que la peau et rejetait les tendons de côté après les avoir découverts.

Peu de temps après, Bonnet (de Lyon), considérant que, à part les tendons des extenseurs des doigts, il n'y avait aucun intérêt à conserver les autres, puisque les mouvements du poignet devaient être nécessairement abolis, coupait net les tendons des radiaux et du cubital postérieur pour entrer à plein tranchant dans l'articulation. Butcher, guidé par une idée analogue, mais moins conservatrice, coupait tous les tendons des extenseurs des quatre derniers doigts et ne conservait que ceux du pouce. Stanley allait plus loin et coupait tout pour entrer librement dans l'articulation.

Heureusement ces procédés barbares ne furent pas adoptés, et les incisions intertendineuses furent préférées en principe par les rares chirurgiens qui pratiquèrent cette opération.

Dès 1855 Maisonneuve^ avait pénétré dans l'articulation par une longue incision médio-dorsale de 20 centimètres, en écartant tous les tendons d'un côté ou de l'autre de la plaie.

D'autres (Chassaignac) recommandèrent l'incision unique sur le bord cubital; d'autres enfin (Danzel), sur le bord radial.

Danzel mérite une mention spéciale dans cet historique parce que dans son procédé, publié en 1862% il s'attache à ménager toui les muscles et les tendons, même celui du long supinateur, qu'il avait paru jusqu'alors impossible de ne pas couper dans les procédés à incision

i. Gazette des hôpitaux, 1853, p. 280.

2. Archiv fÛ7- kl. Chirurgie (1862). Voici comment il s'exprime au sujet du long supinateur : « Si on laisse son tendon autant que possible intact, adhérent à un petit morceau du périoste, il pourra peut dire regagner une insertion lixe, et la vis medicalrix naturie, si féconde en ressources, pourra peut-être lui procurer les conditions nécessaires pour qu'il puisse, après la résection du radius, montrer encore sa force de llexion. »

452 RliSIXTlOAS DU MEMBRE SLI'EUIEL'R.

latérale. Mais s'il ne le coupa pas en travers, il le divisa au ras de l'os, sans se préoccuper de la gaine périostéo-capsulaire. 11 faisait pour ce tendon ce que Lislcr indiqua plus lard pour les radiaux : il le séparait le plus près possible de l'os, mais il ne les détachait pas avec la gaine périostique. Ce procédé appartient donc comme les précédents à la méthode ancienne.

E. Bœclvcl, en 1862', fait deux résections du poignet, dont une par l'incision radio-dorsale. 11 conserve les tendons extenseurs: mais il croit que dans une résection totale du poignet il est impossible de ménager tous les tendons, et en paiticulier ceux du long supinateur et des radiaux. 11 considère même la section transversale des tendons comme le seul moyen dedécouvrir largement le carpe dans le cas de carie constitutionnelle, et il propose alors de les réunir par la suture. 11 recommande à ce sujet de couper les tendons plus bas que l'articulation, afin que la cicatrice tendineuse ne coïncide pas avec la plaie de résection.

Jusqu'au moment de l'apparition du Traité de la Bégénéralion des Os, nous ne trouvons rien qui ressemble à une opération sous-périostée. Nous n'avions pas eu encore l'occasion de pratiquer cette résection, du moins en tant que résection typique, mais nous donnâmes un procédé pour conserver absolument tous les muscles et tous les tendons-, avec toutes leurs insertions sur la gaine périostéo-capsulaire.

Quelque temps après (août 1867), E. BœckeP régularisa son procédé de l'incision radio-dorsale. Se ralliant au principe de la méthode sous-périostée, qui lui permit de conserver les relations des principaux tendons avec la gaine périostique, il jugea seulement nécessaire le sacrifice du tendon du deuxième radial. Son procédé fut suivi plus tard par Langenbeck, qui le décrivit en 1874' sans y apporter de modification sensible.

Nous avons été pendant longternps peu partisan de la résection du poignet. Nos premières tentatives n'avaient pas été très encourageantes : nous avions eu deux morts et un insuccès probable (résultat définitif inconnu) sur cinq opérations. Mais, depuis l'antisepsie, nos idées ont complètement changé sur la valeur de cette résection, etsijusqu'en 1874 nous ne l'avions pratiquée que 5 fois, nous l'avons répétée 58 fois depuis lors, en tout 45 fois.

A part le résultat d'une résection traumatique présenté à la Société

1. Traité des Résections d'IIcyfolder ; liaduclion trnmaise. )). 200 el suiv.

2. Quelques anciens procédés, lois que celui de Houx, qui n'était autre que celui de Moreau lils, étaient décrits (Malgaigne) sous le nom de Procédés ménageant tous les tendons. Mais il s'agifsjit seulement de tous les tendons extenseurs des doigts et non des tendons destinés à mouvoir le iioiguel, que personne ne songeait à conserver à cette époque el que Lister croyait encore devoir nécessairement couper en 1865, malgré le perfictionnemeut de sa Iccimique opératoire et tout ce que nous vious déjà écrit sur la méthode sous-périostée.

ô. Gaz. méd. de Strasbourg, août 1807. p. 184. 4. Arcliiv fïtr kl. Chirurgie, 1874.

RESECTION DU POIGNET. 455

des sciences médicales de Lyon en J872i, nous n'avions rien publié sur nos observations cliniques avant notre communication à l'Institut en 1882. Mais depuis lors nous avons, en de nombreuses circonstances, par nos communications aux corps savants ou les présentations de nos opérés, appelé l'attention des cbirurgiens sur cette résection trop négligée ou trop décriée jusqu'ici, et qui constitue aujourd'hui une des plus belles et des plus incontestables conquêtes de la chirurgie conservatrice. Déjà, en 1882, nous citions des opérés qui avaient recouvré toute la souplesse des doigts et qui pouvaient porter un poids de 10 kilos à bras tendu, et nous démontrions la possibilité de faire établir une néarthrose radio-carpienne, solide et mobile. De nouvelles observations publiées par Métrai (1882) et Gangolphe (1884 et 1887), et la présentation de nos opérés à la Société de médecine de Lyon, ont complété cette démonstration et mis en lumière les divers avantages de la méthode sous-périostée.

§ II. Technique de la résection du poignet. — Procédés opératoires.

Une première question à se poser est celle de savoir ce qu'on doit entendre par résection du poignet. On désigne généralement sous le nom d'articulation du poignet l'articulation radio-carpienne ; mais, en physiologie comme en clinique, il ne faut pas limiter à cette unique articulation la signification de ce mot. Pour nous, le poignet comprendra l'ensemble des articulations carpiennes. Le carpe devient alors le centre et l'organe important de la région.

Pendant longtemps on avait surtout visé dans le poignet les extrémités inférieures du radius et du cubitus, et la plupart des procédés qui ont été inventés autrefois avaient pour principal but d'aborder facilement et de retrancher ces extrémités osseuses. Il est vrai que les premières résections pratiquées, soit pathologiques, soit traumatiques, ne portaient guère que sur ces extrémités des os de l'avant-bras. Mais, à mesure qu'on a mieux étudié la carie du poignet et le siège des lésions osseuses qui nécessitaient la résection, on a vu que les os du carpe étaient le plus souvent le point de départ et le siège principal des lésions. La résection du poignet est alors devenue tine ablation du carpe accompagnée ou non de la résection des extrémités osseuses limitantes, soit antibrachiales, soit métacarpiennes. L'origine des caries carpiennes est bien quelquefois, il est vrai, dans les extrémités supérieures du métacarpe, et beaucoup plus souvent dans les extrémités radiale et

i. Séances de mars 1872. M. Viennois présenta le sujet à la Société. La cicatrisation était complète depuis plus de trois mois, et les mouvements rétablis, sauf ceux d'extension et d'abduction du pouce dont les tendons avaient été presque complètement déçbirés par le coup de feu [fuyon médical, 7 juin 187'2). Quelques années après, le sujet portait H kilogrammes à bras tendu (Thèse de Métrai, p. 69). La suite de l'observation est rapportée page 494.

45/t RI' SECTIONS DU MEMDRE SUPÉRIEUR.

cubitnle. dans la première surtout; mais, si l'on prend l'ensemble des observations dans une série nombreuse, on voit que les lésions carpiennes proprement dites constituent encore la majeure partie des indi cations de la résection.

Au point de vue purement anatomique, le poignet comprend trois articulations ou plutôt trois rangées d'articulations distinctes : la radiocarpienne, la médio-carpienne, les carpo-métacarpienncs. Cbacune de ces articulations a un appareil ligamenteux distinct auquel on consacre une description spéciale. Mais, dans les inllaunnations chroniques surtout, ces articulations n'en font qu'une. 11 n'y a j)as d'apjiareil ligamenteux indépendant; il ny a pour le chirurgien qui tient la rufjine qu'une capsule unique ou plutôt une gaine périoste'o-capsulaire étendue des métacarpiens ail radius et au cubitus. Cette gaine contient les os du carpe qui y adhèrent plus ou moins par leurs faces périostiques, mais qui dans les inflammations en sont })lus ou moins détachés j)ar la suppuration ou les fongosités. Enlevez tous ces petits os qui par leur réunion forment une masse de trois à quatre centimètres de hauteur et la continuité de la gaine périosléo-capsulaire sera parfaitement démontrée.

Nous admettrons et examinerons scparémejit cin(j variétés prineij)ales de résections du poignet.

1. Ablation des os du carpe seuls ou extirpation du carpe; carpectoniie totale.

2. Ablation du carpe avec résection des extrémités du radius et du cubitus ou résection carpo- antibrachiale du poignet.

5. Ablation du carpe avec résection des extrémités supérieures du métacarpe ou résection carpo-métacarpienne du poignet.

4. Ablation du carpe avec résection des extrémités anlibiacliiales et des extrémités des métacarpiens, ou résection totale du poignet.

5. Résection des extrémités inférieures du radius et du cidùlus sans toucher au car|)e, ou résection antihrachiale du poignet.

Nous devrions logiquement en ajouter une sixième : la résection isolée des os qui limitent en bas l'articulation du poignet, c'est-à-dire la résection des extrémités supérieures des métacarpiens. Cette résection se fait quelquefois, mais elle est exceptionnelle; elle entraîne, du reste, généralement l'ablation simultanée des os corresj)ondants du carpe et rentre alors dans la troisième variété. Nous en parlerons à propos des résections des os métacar|iiens.

hidé|)endamuient de ces résections portant sur des os nudtiples et sur des régions bien déterminées, nous-aurons à nous occupei- encore des résections partielles ou des ablations isolées des os du carpe, (pii présenteront une foule de variétés, en raison du nondjre de ces petits os et des combinaisons multiples qu'on |)eut faire dans les opérations éconouii(jues j)ar lesquelles on a pour but de limiter le sacrilice du tissu osseux.

A, CONSIDÉRATIONS SUR LA DISPOSITION ET LA STRUCTURE DES PARTIES CONSTITUANTES DU POIGNET AU POINT DE VUE DES RÉSECTIONS.

A l'état normal, les articulations du poignet présentent plusieurs synoviales distinctes et indépendantes. La synoviale radio-carpienne ne communique pas avec la médio-carpicnne, ni avec l'articulation radiocubitale inférieure; elle communique quelquefois cependant avec cette dernière articulation par un petit pertuis qu'on voit au niveau de la base du ligament triangulaire. Mais il suffit qu'un os du carpe soit malade pour que la synoviale médio-carpienne soit bientôt envahie; et on ne peut pas enlever un seul des trois os qui s'articulent avec le radius sans que les deux synoviales communiquent. Il y a, du reste, quelquefois h l'état sain une communication entre la synoviale médio-carpienne et la radio-carpienne au niveau du ligament interosseuix qui unit le semilunaire au pyramidal. Quant à la synoviale carpo-métacarpienne, elle communique par plusieurs prolongements avec la médio-carpienne. Il n'y a que l'articulation du trapèze avec le premier métacarpien qui ait une synoviale indépendante. Ces rapports nous expliquent pourquoi, dans les inflammations aiguës ou chroniques, toutes ces articulations communiquent et déterminent des culs-de sac où s'accumuleront les matières septiques, si on ne les ouvre largement par l'ablation de toutes les pièces osseuses contenues dans la loge carpienne.

Ces articulations ne communiquent pas normalement avec les synoviales tendineuses des régions palmaire ou dorsale, mais à l'état pathologique il en est autrement. Certaines parties des os du carpe, l'apophyse unciforme de l'os crocliu, le tubercule du scaphoïde, constituent les bords latéraux de la gouttière carpienne, et leur périoste est intimement uni à la synoviale de la gaine des fléchisseurs.

Que ces os s'enflamment ou soient le siège d'un processus tuberculeux, et la gaine synoviale qui les recouvre sera atteinte à son tour. Ainsi donc, bien qu'il n'y ait pas de communication normale entre les articulations et les gaines tendineuses, il y a des connexions anatomiques qui servent de chemin aux processus pathologiques pour passer des unes aux autres.

1. Manchon périostéo-capsulaire ; swface pêrioslique du carpe. — Assemblage des os du carpe considéré comme un os court et uniijue.

Les anatomistes décrivent, à l'état normal, de nombreux ligaments autour des articulations carpiennes. Poumons, il n'y en a qu'un, en réalité, non seulement dans les conditions pathologiques que nous avons envisagées plus haut, mais même dans les conditions normales : c'est le manchon mélacarpo- antibrachial qui forme un tout continu, renforcé en

divers points par des ligaments distincts, mais que nous détachons avec la ruginc comme une pièce unique. Disons seulement qu'il est plus épais à la l'ace palmaire au niveau des articulations radio-carpiennes et mcdio-carpicnnes, mais qu'il est au contraire plus mince sur cette face au niveau des articulations métacarpiennes. C'est un point dont il faut se souvenir quand on résèque les extrémités supérieures des métacarpiens; on doit aller doucement pour ne pas s'exposer à léser les vaisseaux.

Les os du carpe considérés isolément ont j)cu de jKMioslc: plusieurs n'ont que deux faces périostées sur six ; mais, à ce point de vue, le carpe doit être considéré dans son ensemble comme un os court, ayant deux extrémités revêtues de cartilage, qui ne représentent que la petite partie de sa surface, et deux faces beaucouj) jilus étendues, une face dorsale et une face palmaire, recouvertes de périoste, ainsi que deux bords latéraux revêtus de la même manière.

Cette surface périostique n'est pas continue, mais elle n'est interrompue que par des espaces linéaires répondant aux interstices des différents os du carpe, ce qui, malgré les petits prolongements de la synoviale, ne diminue pas beaucoup la partie périostique du manchon périostéo-capsulaire. Les ligaments interosseux devant être coupés et enlevés, nous n'avons à en tenir aucun compte au point de vue des processus réparateurs qui suivront la résection.

Le carpe ne devant jamais être abordé qu'en arrière et sur les côtés, nous n'avons pas à insister sur les organes qui se trouvent à sa face antérieure. Nous ferons remarquer seulement la saillie du scaphoïde qui est sous-cutanée et qui peut être attaquée sans danger en dehors pour l'incision de décharge destinée à drainer l'articulation dans les simples ablations du carpe.

C'est en arrière et sur les côtés que se trouvent les organes dont le chirurgien doit exactement connaître le trajet et les rapports avant d'entreprendre une résection.

Un rapport important, c'est celui de l'artère radiale qui passe de la face palmaire à la face dorsale en contournant le scaphoïde et le trajièze. Elle se rend obliquement de l'apophyse styloïde à la partie supérieure du premier espace interosseux, d'où elle passe dans la paume de la main; de là, la nécessité de ne pas dépasser le boiil radial du deuxième métacarpien dans l'incision dorsale. Heureusement, comme nous allons le voir, il y a assez d'espace, en suivant le bord radial des tendons extenseurs de l'index, pour aborder rarticulation sans lési'r aucun organe et sans compromettre aucune in?ertiou nuisculairo, nicnie celle du deuxième radial qui se fait à la partie supérieure du troisième métacarpien. C'est dans la description du procédé opératoire que nous j)réciserons ces divers rapports.

RESECTION DU POIGNET.

2. Structure aux divers âges des différentes pièces osseuses gui constituent l' articulation du poignet.

Les extrémités carpiennes des os de l'avant-bras, celle du cubitus surtout, sont longtemps cartilagineuses. L'épiphyse de l'extrémité carpienne du radius paraît de 2 à 5 ans; celle du cubitus seulement de 7 à 9. Elles se soudent au corps de l'os de 20 à 25 ans, la première un peu plus tôt. C'est par l'extrémité inférieure que se fait principalement l'accroissement de ces os. Nous l'évaluons approximativement chez l'homme à 5,5 pour 1, relativement à l'exlrémité supérieure.

Dans les deux os les cartilages de conjugaison appartiennent à la

et-

Fig. 234. — Extrémité inférieure du cubitus d'un enfant de 4 ans. — ec, épiphyse encore cartilagineuse; de, diaphyse cubitale; .9, synoviale radio-cubitale inférieure dépassant en haut la portion ossifiée de la diaphyse, de sorte que le cartilage d'accroissement se trouve intra-synovial ; It , ligament triangulaire ; li, ligament latéral interne.

tl

Fig. '255. — Extrémité inférieure du cubitus d'un sujet de 16 ans. — dr, diaphyse cubitale; er, épiphyse cubitale; It, ligament triangulaire; le, ligament latéral interne. — Le bord inférieur de la diaphyse arrive jusque dans l'articulation radio-cubitale.

variété mixte; ils sont sous-périostiques sur la plus grande partie de leur étendue, en avant, en arrière et en dehors (par rapport à l'axe du membre). C'est seulement au niveau de l'articulation radio-cubitale inférieure qu'ils sont intra-synoviaux. Les figures 234 à 257 montrent les proportions relatives de l'épiphyse et du renflement juxta-épiphysaire de la diaphyse, ainsi que les rapports de ces deux portions de l'os avec la synoviale radio-cubitale inférieure. Elles indiquent ainsi la faible hau-

tcur d'os qu'on peut enlever sans nuire à l'aceroisscment ulléricur du membre.

ft

Fig. 230. — ExU^''mi^é inférieure du radius d'un enfant de i à 5 an?. — er, épiphyse radiale; dr, diapliyse radiale; //, ligament triangulaire; le, ligament latéral externe. — L'extrémité de la diapliyse est intra-synoviale.

Les OS du carpe restent longtemps cnililnyincux. Le grand es pré-

Fig. 257. — Extrémité inférieure du radius chez un sujet de 10 ans. — ec, épiphy.-e radiale; de, diaphyse radiale; entre ces deux portions, cartilage de conjugaison intrasynovial au niveau de rarticulalion radio-cubitale; >t, synoviale radio-cuiiitale. relevée par une érigne ; il. ligament triangulaire ; //, ligament latéral externe.

ser'.c un point d'ossification à 1 an: l'os crochu commence à s'ossilicr

RESECTION DU POIGNET. 459

du l^*" au 15'' mois; le pyi-ainidal, de 2 à 5 ans; le scnii-lunaire, de 4 à 5; le scaphoïdo, à 6; le pisiforine, de 8 à 10. De sorte que jusqu'à l'âge de 6 ans le carpe est plus cartilagineux qu'osseux.

Les métacarpiens n'ont pas d'épiphyse à leur extrémité supérieure, sauf celui du pouce, qui ressemble sous ce rapport à une phalange et croît en sens inverse de ses congénères. D'où des résultats différents, au point de vue de raccroissement de la main, dans les résections qu'on pratiquera chez les enfants. La résection de l'extrémité carpienne des quatre derniers métacarpiens n'aura pas grande conséquence par ellemême pour l'accroissement ultérieur de ces os, mais celle du métacarpien du pouce amènera un raccourcissement considérable.

Les" considérations générales que nous avons exposées plus haut sur la disposition du périoste carpien, et les rapports des articulations intrinsèques ou extrinsèques du carpe ne s'appliquent pas au pisiforine, qui est un os à part, une -sorte de sésamoïde du cubital antérieur. Il est au point de vue pathologique aussi distinct que sous le rapport anatomique. Il est le plus souvent sain, et il n'est pas alors nécessaire de l'enlever dans une résection, môme dans celles qui méritent le nom de résection totale du carpe; il suffira de l'abraser ou de l'évider dans les inflammations chroniques qui l'auront secondairement envahi.

B. TECHNIQUE OrÉRATOIRE. — PROCÉDÉ TÎPE APPLICABLE A l'aBLATION DES OS DU CARPE ET A LA RÉSECTIOX TOTALE DU POIGNET DANS LES OSTÉO-ARTIIP.ITES SUPPURÉES ET LES

LÉSIONS TRAUMATIQUES. — PROCÉDÉ POUR LA RÉSECTION ANTIBRACIIIALE DU POIGNET.

INCISIONS POUR L'aRTIIROTOJIIE ET LE DRAINAGE DU POIGNET.

Nous avons successivement eu recours à diverses incisions pour la résection du poignet. En 1867, nous avons indiqué un procédé à incision radiale ou bilatérale qui a toujours son indication dans la résection de rextrcmité inférieure des os de l'avant-bras, lorsque l'ablation de ces os, siège de la lésion initiale ou au moins principale, constitue la partie essentielle de l'opération. Mais, dès que nous avons eu à réséquer pour des ostéo-arthrites primitives du carpe, nous avons toujours eu recours à des incisions dorsales, tantôt intertendineuses, tantôt paratendineuses, selon le siège des fistules. En 1882, au moment où Métrai* publia sa thèse sur la résection du poignet, dans laquelle il fit connaître le résultat de huit de nos opérations, nous avions recours à une incision dorsale, métacarpo-carpo-anlibrachiale, à laquelle nous ajoutions des incisions de décharge au niveau des apophyses styloïdes, pour la résection totale; au niveau du bord cubital du carpe et, au besoin, au niveau de la saillie du scaphoïde, dans les simples ablations du carpe.

Cette incision dorsale, coudée en sens inverse de celle de Lister et

4, De la rcsecUon soiis-]oêriosi('a du poignet, fes resullals définilifi-.'ïh. de Lyon, 1882.

plus rapprochée de celle de Bœckcl. suffit à la rigueur, puisqu'elle nous a servi dans une vingtaine d'opérations; mais elle ne donne pas beaucoup de lacililé pour extiaire les os du côté cubital, et nous avons été amené à transformer notre incision do décharge cubitale en incision

M. •■(.de;

FifT- 2j8. — Face dorsale du poignet: muscles et tendons dans leurs rapports normaxix, d'après Farabcuf. — Combinaison des incisions les plus propres à éviter toute lésion des tendons et des muscles dans notre proce'dé à double incision : A. A', incision brisée métacarpo-radio-dorsale, et B, B'. incision latéro-cubitale.

R, radius, C, cubitus — 1. lendon du premier ladial ; i. tendon du deuxième radial: 3. tendon du court extenseur du pouce : i, long abducteurdu pouce; o, tendon du long extenseur du pouce; 6, 8, 9, 10, tendons de l'extenseur commun; 7, extenseur propre de l'index; 11, extenseur propre du petit doigt; l'i. cubital postérieur.

de résection. Nous l'avons agrandie de 4 centimètres, et nous avons eu ainsi une large porte poiu' enlever le pyramidal, l'os crochu et le grand os'. Celte incision n'ayant aucun inconvénient par elle-même, puisqu'elle est dans l'axe du membie, nous l'avons adoptée depuis quatre ans, et

1. M. Gangolpbc l'indique déjà dan-; son nu'inoirr sur la Résection du poignet (Revue de chirurgie, février et mai 1881).

RÉSECTION DU POIGNtï. 461

notre procédé prend alors pour son premier temps une plus grande ressemblance avec celui de Lister. Mais ce en quoi noire procédé diffère de celui de l'éminent chirurgien de Londres, et de tous les autres procédés conçus en dehors de l'idée qui nous guide toujours, c'est la suite de l'opération.

Par la manière dont notre incision carpo-antibrachiale est tracée, elle ouvre la gaine périosléo-capsulaire dans toute sa longueur sans rencontrer aucun tendon. Elle suit le bord radial de l'extenseur de l'index et, arrivée à la hauteur de l'articulation carpo-raétacarpienne, elle ouvre le manchon métacarpo-antibrachial en dedans du tendon du deuxième radial qui s'insère sur l'extrémité supérieure du troisième métacarpien. Une fois la gaine périostéo-capsulaire incisée, on n'emploie que le détache-tendon qui ne désinsère pas les tendons en les sectionnant près de l'os, mais les détache de l'os avec la gaine périostique sur laquelle ils se continuent et dont ils font partie en réalité. En suivant le bord radial du tendon de l'index, nous arrivons, au niveau du ligament dorsal du carpe, dans l'interstice qui sépare ce tendon de celui du long extenseur du pouce et bientôt du corps même de ce muscle. C'est pour suivre cet interstice que notre incision change de direction, et d'oblique devient parallèle à l'axe de l'avant-bras. La tîgure 258 permet de se rendre compte du trajet que doit suivre cette incision pour tomber en dedans (par rapport à l'axe du membre) de l'attache du deuxième radial, et suivre plus haut l'interstice qui se trouve entre le long extenseur du pouce et l'extenseur propre de l'index. A cause de l'insertion sur le cubitus des fibres du long extenseur du pouce, cette incision ne peut pas être prolongée à plus de sept centimètres. Si l'on devait enlever une plus grande longueur du radius, il vaudrait mieux aborder cet os en dehors du muscle ou bien recourir à notre second procédé.

La résection du poignet a été quelquefois considérée comme une des opérations qui devaient le moins bénéficier de la méthode sous-périostée. On nous disait : à quoi bon s'évertuer à conserver un périoste qui existe à peine et une gaine criblée de fistules et altérée par les fongosités? Nous répondrons plus tard à cette objection ; disons seulement ici que la méthode sous-périostée, n'aurait-elle pour résultat que de laisser une attache aux tendons et de maintenir la continuité du métacarpe avec les os de l'avant-bras, devrait être toujours préférée aux procédés an-, ciens. La conservation de ces rapports est toujours l'idée qui nous dirige. Quant aux portes d'entrée ou aux incisions de la peau, on peut les modifier un peu tout en restant dans l'esprit de la méthode. Les incisions de Lister, Bœckel, Langenbeck s'inscriront dans la zone d'incision qui comprend l'espace limité en dedans par le tendon extenseur de l'index (extenseur commun), et en dehors par le bord radial du deuxième métacarpien. On pourra donc les adapter à la méthode sous-périostée en

RÉSECTIONS DU MlvMBRE SUPÉRIEUR.

prenant certaines précaulions. Si nous n'avons pas suivi les lignes d'incision indiquées par Lister et Bœckel, c'est que la première sT'loignc trop des insertions des radiaux et ne permet pas de les drtaclier, et {|ue la seconde croise la direction du leudon du hing extenseur du pouce.

PROCliDE POLK LA RESECTION" SOUS-PKRIOSTEE TOTALE DL" POIO.NET. DOUBLE INCISIO.N ; INCISION BRISÉE MÉTACAHrO-DOUSO-RAMALK ET INCISIO.N LATÉRO-CLlilTALE.

1" TEMPS. /«c/s/o)!s de la peau et pénétralion dans la (jaine périostco-capsulairc. — On clicrcho d'nbord les points de repère, qui sont au nombre de deux : le diainèlre bi-

slyloïdien, c'est-à-dire la ligne idéale qui joint les deux apophyses styloïdcs ; le relief du tendon de l'extenseur de l'index, ou, à son défaut, la tctc ou extrémité inférieure du 2° métacarpien. — On fait alors partir dclaface dorsale du 2" mélacar- ])ien, à peu près au niveau de sa partie moyenne, a cinq millimètres en dehors du relief du tendon, une incision oblique en haut et en dedans pour tomber sur le milieu de la ligne bislyloiJieune. On prolonge celle ligne en haut, mais en changeant sa direction et eu la continuani dans l'axe de l'a van lbras, c"est-'a-dire dans la direction des tendons extenseurs. La peau incisée, on reconnaît d'abnrd le tendon extenseur de l'index ; on continue d'inciser le tissu celiulo-graisseux parallèlement à ce tendon et sans ouvrir sa gaine, et on arrive sur le carpe. On récline en dedans avec un petit crochet mousse le tendon de l'index pour découvrir le tendon du 2° radial dont il masque l'insertion, et on incise vers son bord interne * le périoste de la tète du 5" métacarpien afin de pouvoir détacher plus tard ce tendon avec la gaine périostique qui constitue la lèvre radiale de la plaie profonde ou périostéo-capsulaire.

La portion verticale ou anlibracliiale de l'incision se prolonge plus ou moins, haut selon la t'aT,' qu'on prolongé plus ou moins longueur d'os à extraire. Elle coupe le ligament en haut et en b;is, selon l'ôteutluede annulaire du carpe, eu dehors de la loge comla résection; e, incision de décharge j^^^^^ ;^ l'exten.-^eur 'commun et à l'extenseur radio-styloîdiennc. i p i t w i . i >> j j-

propre de 1 index, et suit en haut la crête du radius

qui sépare cette loge de celle du long extenseur du pouce-. L'incision devient alors périostique et se continue en haut sur la longueur nécessaire. On rejette en dehors, au besoin, le long extenseur du pouce. Cette incision longitudinale carpo-antibrachiale donnera d'autant plus de facilité pour la suite de l'opération qu'elle sera plus longue; mais, comme on ne doit pas la prolonger sans nécessité, il vaut mieux se donner du jour d'une autre manière.

On passe alors à l'incision cubitale, par laquolle on a jui coiuiiu'uccr, du reste. (On

Fig. 259. — Double incision j^our la résection totale du poignet.

a,a',i,incisionméLacnrpo-radialesurla face dorsale du poignet ; — c,d, incision cubito-latérale, sur le bord cubi-

\c lin nicinbic.

l inlirvolir i|iii' nous avons sulisliliu' nno iii;iio hrisi-o, {'(n'uiaiit

incision rocliiigne tic E. IJœt'kel, qui croise néccssaircnicnl ou le