Toujours ]iar nipiiorl a

2. C'est pour tunilicr dans un angle ouvert en dehors, tendon du long extenseur du ponce ou le paquet dos extenseurs dos autres doigts

RESECTION DU POIGNET. 4C5

commence par l'une ou par l'autre selon qu'on a plus ou moins besoin de IcUe ou telle incision exploratrice pour se rendre compte de l'état des os.) Celte seconde incision part de 5 centimètres au-dessus de l'apophyse styloïde du cubitus et se dirige en bas jusqu'à 2 centimètres au-dessus de l'extrémité inférieure du 5° métacarpien en se tenant un peu plus près de la face palmaire pour laisser au-dessus d'elle dans su lèvre dorsale le tendon du cubital postérieur.

Il faut aller lentement dans le tracé de cette incision pour ne pas couper un filet du nerf cubital qui la croise souvent, et qu'on doit rejeter en avant ou en arrière pour ne pas compromettre la sensibilité du petit doigt. On découvre alors dans le fond de la plaie le bord cubital du carpe constitué par le pyramidal et l'os crochu. Avant d'aller plus loin, on pratique les incisions de décharge qu'on juge devoir être nécessaires au niveau de l'apophyse styloïde du radius ou du tubercule du scaphoïde. L'avantage de faire ces incisions dès le premier temps de l'opération, c'est qu'on voit bien où on les fait; le peau tendue sur les saillies osseuses ne se déplace pas, et le périoste se trouve incisé là où des culs-de-sac risqueraient de se former plus tard.

2° TE5JPS. Extraction des os du carpe. — • C'est ici que les conditions diffèrent complètement sur le vivant et sur le cadavre. Lorsque les os du carpe sont chroniquement enflammés, et que quelques-uns sont en partie transformés en fongosités, il est beaucoup plus facile de les enlever que sur un cadavre dont le poignet est sain. Il n'y a pas de règle fixe pour l'ordre dans lequel on doit enleA'er ces petits os. On commence par celui qui est le plus dénudé, le plus mobile, et par cette brèche on attaque plus facilement les autres. Nous commençons soit par la face dorsale, soit par le côté cubital. L'ablation du pyramidal et de l'os crochu (que l'on conserve ou non son apophyse saillante vers la gouttière palmaire du carpe, et qui est souvent saine) facilite beaucoup l'extraction du grand os. Le plus souvent, cependant, c'est par le trapézoïde, le semi-lunaire ou le scaphoïde que nous avons commencé.

Il faut prendre chacun de ces os avec un petit davier ; nous avons pour cela de petits instruments qui sont des miniatures, comparés aux daviers ordinaires; ce sont des diminutifs de notre petit modèle de davier-érigne représenté t. I", p. 126. Quand les os sont très friables, nous nous servons de pinces à pression directe (comme des pinces à ligatures) garnies de longues dents, doubles et fines.

L'os soulevé, on le détache de ses adhérences périostiques et capsulaires avec un petit détache-tendon qu'on maniera prudemment à la face palmaire pour ne pas traverser la gaine périostéo-capsulaire et aller léser la synoviale des fléchisseurs ou, au niveau des métacarpiens, l'arcade palmaire profonde.

o"- TEMPS. Résection des os de Vavant-hras; abrasion; évidement; résection modelante ou résection rectilitjne à la scie, selon le degré d'altération. — Une fois la loge carpienne vidée de son contenu, la main est très mobile et l'on peut agir à l'aise sur les extrémités carpiennes des os de l'avant-bras. On les excave avec le couteau-gouge ou on les résèque selon le degré d'altération. Dans ce dernier but, on prolonge plus ou moins les incisions cutanées et intermusculaires dans le sens indiqué, et l'on détache les insertions capsulaires autour du cubitus et du radius. La dénudation du cubitus se fait très facilement par l'incision cubitale, et sa résection préalable facilite la dénudation du radius.

Nous faisons généralement une résection modelante, c'est-à-dire que, avec un couteau ostéotome, chez les enfants ou les adultes à os raréfiés et tendres, ou bien avec une de nos petites scies dentées seulement sur une partie de leur longueur, nous suivons une ligne courbe de manière à déterminer une nouvelle cavité condylienne, limitée latéralement par des saillies styloïdiennes. Nous faisons surtout cela chez les sujets pour lesquels on craint un défaut de régénération osseuse et, par suite, la mobilité latérale du nouveau condvle. Si l'on doit sacrifier une grande longueur des os de l'avant-bras, on peut les faire "saillir et les tcier tous deux avec une scie ordinaire.

4GI IIÉSKCTIONS DL' MIIMEHE SLl'KniiaFl.

4*= TEMPS. Excision des extrémités des métacarpiens. — Ces exlrémités sont souvent malades et l'on doil les exciser plus ou moins iiiolondément. Des incisions dorsales supplémentaires peuvent être nécessaires si l'on a à enlever une grande longueur de ces os; mais généralement il suffit d'en retrancher 5 ou G millimètres qui représentent à peu près les parties de ces os isolées latéralement par la synoviale intermétacarpienne. On les dépouille sur leurs faces dorsale et palmaire, et on les excise avec une petite cisaille. Il faut les sectionner avec précaution vers la face palmaire à cause de leur rapport avec l'arcade palmaire profonde.

Telle est l'opcfalioii que nous pratiquons aujourd'hui, et qui réalise toutes les conditions exigées par la méthode sous-périostée, sans rien sacrifier doses avantages. C'est une opération qu'il l'aut pratiquer avec le plus grand soin, nous diluons même avec la plus grande minutie, pour enlever les parcelles osseuses qui restent adhérentes à la gaine périostéocapsulaire, et qui sont le résultat de la fracture des os malades, lorsqu'on les saisit avec le davier, ou qu'on les soulève avec le délache-tondon agissant comme un levier. 11 faut faire une inspection minutieuse et ne laisser, chez les adultes surtout, que ce qui est dur, sain et enveloppé d'un périoste adhérent comme le sont souvent les apophyses de l'os crochu et le tubercule du scaphoïde. Mais quelque avantageuse que soit la conservation de ces saillies, il faut les enlever lorsqu'elles sont altérées. On s'expose sans cela à des suppurations interminables, qui ne cesserotit du moins qu'avec l'expulsion de ces parties nécrosées.

Le procédé que nous venons de décrire servira pour toutes les oj)érations dans lesquelles on doit dépasser les limites du carpe, et ce sera aussi le procédé d'élection pour les ablations isolées du carpe, c'est-àdire pour le déblaiement de la loge carpienne. On arrêtera Tincision dorsale un peu au-dessus de l'interligne radio-carpien, sans couper dans toute sa hauteur le ligament annulaire. 11 restera alors un anneau fibreux suffisant pour brider les tendons. Mais ce qu'il y aura d'impoilant en pareil cas, ce sera d'ajouter une grande incision cubitale. C'est dans lt;s ablations du carpe seul qu'elle est particulièrement utile pour donner du jour et faciliter l'opération.

Nous reviendrons à l'incision bilatérale, c'est-à-dire aux deux incisions faites, l'une le long du radius, l'autre le long du cubitus, pour les cas où l'on voudra seulement réséquer les extrémités carpiennes de l'avant-bras. Nous n'avons alors qu'à reprendre, en le modifiant un peu, notre procédé décrit dans le Traité de la Rcgcncralion des Os, et que nous avons employé depuis lors deux fois seulement sur le vivant. Les indications en sont rares, car, comme nous l'avons déjà fait remarquer, c'est le carpe qui est le siège des lésions les j)lus importantes et les plus graves, et alors il vaut mieux recourir au procédé précédent qui permet de dénuder de bas en haut le radius et le cubitus aussi loin que l'on veut. C'est dans les lésions spontanées d'origine juxta-épipliysairc (radiale ou cubitale), et dans les plaies par armes à feu qui auront

RESECTION DU POIGNET.

iracturé coraminutivement les épiphyses, que le procédé suivant sera surtout applicable.

l'ROCEDE pour, LA. RKSECTION DES EX.1REMITES CARPIEMNES DU RADIUS ET DU CUCITl'S, INCISION BILA.TÉRALE, RADIALE ET CUBITALE, PERMETTANT AU BESOIN l'eXTRACTION CONSÉCUTIVE DE TOUT LE CARPE.

1" Temps. Incision hilalèrale ou unilatérale de la peau et de la gaine pénostcocapsulaire. — Suivant qu'on se propose d'enlever les extrémilés carpiennes des deux os ou une seule de ces extrémités, on fera une ou deux incisions. L'incision sur le bord cubital est très simple et très facile à cause de la position sous-culance de l'os. On la fait plus •ou moins grande, selon la longueur qu'on veut enlever. On arrive immédiatement sur la gaine périostiquo, qu'on détache avec la rugine. La mise à découvert de la gaine du radius présente plus de difficultés. Voici comment on procède : on fait une incision longitudinale commençant à i centimètre au-dessous de l'apophyse styloïde du radius, et se dirigeant en haut dans la direction du bord externe de l'os, un peu en avant toutefois. Cette incision doit être seulement cutanée, afin de ménager la branche dorsale du nerf radial, qui se trouve dans cette direction ; on l'éloignera avec des crochets mousses si on la rencontre sur le trajet de l'incision. L'aponévrose incisée, on a sous les yeux les tendons des court extenseur et long abducteur du pouce, qu'on rejette sur la face dorsale. Ces tendons constituent un point de repère facile à trouver. Ils sont superficiels et contenus dans une coulisse spéciale. On n'a qu'à inciser la gameet à écarter les tendons pour apercevoir l'attache du long supinateur. On incise alors le périoste du radius sur la longueur voulue, en suivant le bord dorsal du tendon du long supinateur et parallèlement à ce tendon.

2" Temps. Dénudation des os. — Différentes manières de procéder selon quon veut réséquer les deux os ou un seul os. — Résectioîi préalable du cubitus pour permettre le renversement de la main sur le bord radial et faciliter la dénudation du radius. — Si l'on voulait se borner à la résection du radius (opération qui sera rarement indiquée , ne serait-ce que dans un intérêt orthopédique , à cause de la déviation consécutive de la main), long supinateur avec le périoste, en cheminant toujours entre le périoste et l'os, do manière à détacher en un tout continu, périoste, tendons et capsule. L'articUlatiod ouverte et toutes les insections capsulaires détachées, on peut renverser la main eil dehors en l'inclinant en avant ou en arrière du cubitus. Mais, comme on devra réséquer presque toujours le radius et le cubitus, on commencera par la dénudation de

OLLIER. RÉSECTIONS. H. 50

I''ig'. 240. — Procédé à deux incisions latérales fOur la résection du poignet, permettant d' enlever d'aliord les extrémilés carpiennes des os de l' avant-bras et d'extirper secondairement les os du carpe.

AA' . Incision sur le côté radial, tracée de manière à ne couper aucun tendon.

£B. Incision sur le coté cubital descendant beaucoup plus bas que l'incision radiale et facilitant par cela même l'ablation du carpe, si cette opération devient nécessaire,

on détacherait d'abord le tendon du

W6 iiKSECTiONS 1)1 M!;\ii;i;K sii'i';i;ii;i i;.

eu doinici' (ts, upi'r;ition |iliis simple el plus facile que la dénudatioii «lu radius. Apri-s l'avoir dénude jusiju'aux limites indiquées par l'altéralion de son tissu, on le seclionuera à ce niveau; on saisira avec un davier le segment inférieur et on le retournera en bas; on achèvera en même temps sa dénudation de liant en bas.

Le cubitus réséqué, on renversera la main sur le bord radial ou sur le bord cubilal, selon que les adhéreiu'cs fibreuses rendront l'une des deux manteuvres plus facile; on luxera le radius, en délacbant avec la rujiini' ce qui reste des adhérences pério.-.li({ui's el capsulaires, on le dénudera jusqu'à la hauteur voidue et on le sciera au niveau du cubitus avec une scie étroite si l'on veut faire une résection modclanli' el délimiter une sorte de cavité condylienne.

ô" Temps. Extraction des os du carpe. — Les extrémités radiale et cubitab' ayant été réséquées, on a un large espace par lequel on peut faire saillir le carpe en retournant la main. Si ou juge l'extraction de nécessaire, on les dénude de haut en bas el on les extrait isolément à mesure qu'ils se présentent, ou en masse s'ils sont tous soudés entre eux. L'agrandissement de l'incision cubitale, qui peut cire sans inconvéuicnl porté plus loin, facilite beaucoup cette opération complémentaire.

Ce procédé ressemble par ses incisions extérieures à ceux (piuiil décrit depuis longtemps Moreau, Roux, Dublcd, Bourgery, etc. Ce que nous V avons ajouté, c'est le moyen de conserver loits les tendons. ^Von seulement nous ne les coupons pas en travers pour pénétrer dans larticulation, mais nous ne les disséquons pas en les coupant 'au ras de l'os au niveau de leurs attaches . Nous les soulevons en bloc avec la gaine périostéo-capsulaire. Ce procédé est applicable aux résections |)aiticllesdii radius et du cubitus, tout aussi bien qu'à la résection simultanée de ces deux os. Une seule incision le long de l'os qu'on veut eidever sul'lil dans le premier cas. Mais lorsqu'on veut réséquer les deux exlrémilé> osseuses, il vaut mieux, comme l'a fait remarquer (-hauvcl*. commencer par le cubitus. On facilite beaucoup par là le tenqis le plus lahorieuv de ropération, le renversement de la main pour la dénudation du radius. Comme, d'autre part, il faut généi'alement couper les os au même niveau, il Y î^ toutes sortes d'avantaçes à désobstruer la réiiion de la saillie cubitale qui ne fait que gêner.

Incisions pour V arthrolomie , le drainage el Vcsquilloloniic du poi(jnel. — Les lignes d'incision que nous venons de décrire nous fourniront les procédés applicables aux esquillotomies et aux réscclions partielles. On n'aura qu'à se rappeler la direction des tendons cl leurs attaches pour les éviter. On fera surtout des incisions sur le dos el le côte cubilal du |)oignet. La présence de l'artère radiale em|)cchera d'ouvrir laigement du côté radial. Le meilleur uuiyen d'ouvrir lailiculation de ce coté sera de réséquer l'apophyse styloïde ou de l'cnlamer avec un davier-gouge. Mais, sur le côté cubital, on inciseia liluemeul en passant entre les deux muscles cubitaux. En j)la(;anl ensuite la main danune position intermédiaire entre la pronation et la siqiinalicHi, on fera

1. Précis d'oprralioHS de c/iiruri/ic, 'i' édition, |i. •"!•.">.

IIÉSRCTION DU POKiNKT. 107

de l'incision cnhitalc le point déclive de l'articulalion. En y ioii>nanl des incisions dorsales on dorso-radiales multiples, on ouvrira l'articnlalion d'une manière qui sera quelquefois suffisante; mais un drainaoc complet ne sera possible qu'avec ral)lation d'une certaine hauteur de la colonne osseuse et surtout l'ablation de tous les os du carpe.

Comme moyen de prévenir l'infection ou d'arrêter une infection au début, dans les arthrites traumatiques surtout, des incisions multiples avec drains debout pour assurer l'écoulement des liquides auront leurs indications. Maison devra, ici plus que partout ailleurs, les faire avec le soin et la méthode que nous avons recommandés, c'est-à-dire aller à la recherche des culs-de-sac articulaires, comme on va à la recherche d'une artère, par des incisions tracées entre les muscles ou les tendons, et pénétrant couche par couche jusqu'à la cavité synoviale.

Dans les cas de plaie par arme à feu, on se servira des ouvertures de la balle, qu'on agrandira longitudinalement dons la direction des interstices abordables, soit pour faire de simples esquillotornies, soit pour pratiquer le déblaiement complet de la loge carpienne. Dans les plaies récentes, non infectées, on enlèvera les esquilles mobiles et les corps étrangers venus du dehors, et on établira, au besoin, des incisions de décharge aux points déclives pour prévenir l'infection de la plaie.

l'ROCÉDÉS DE LA RÉSECTION DU POIGNET DANS LES CAS d'aNKYLOSE. — SÉPARATION AU CISRAU ET ABLATION EN MASSE DU CARPE ANKYLOSÉ.

Il est une lésion qui demande des procédés spéciaux : c'est l'anhylosc du poignet, qui a été rarement jusqu'ici l'occasion de tentatives opératoires, mais qui doit cependant entrer dorénavant dans la catégorie des lésions parfaitement curables par la résection.

L'opération est sans doute délicate, difficile même, dans les cas de soudure osseuse et de fusion intime des os contigus, mais on arrivera toujours à ménager tous les organes périphériques, en procédant avec lenteur et méthode.

Nous avons pratiqué deux fois cette opération et nous en rapporterons plus loin les observations. La résection avait été entreprise dans un but purement orthopédique. Il n'y avait plus de suppuration dans un cas, et il n'y en avait jamais eu dans l'autre qui était de nature rhumatismale. Dans les deux cas, la résection était le seul moyen de rétablir les mouvements. Il n'y avait plus d'articulation mobile dans toute la région du carpe. Tous les petits os de la loge carpienne étaient, sinon fusionnés, du moins fixés entre eux d'une manière immuable par des adhérences osseuses qui s'étendaient, d'autre part, aux os du métacarpe et aux os de l'avant-bras. Dans un cas surtout, les os étaient soudés et ne formaient qu'une masse unique avec les os voisins.

468 IIÉSECTIO.NS DU .MEMBRE SUI'ÉRIEIR.

A cause de celte fusion intime des os qui cmpêclic de les enlever isolément, il Inut modifier le procédé en a,i,frandiss;mt les incisions et en les niuilipliant au besoin. Par le l'ait seul de l'agrandissement des incisions longitudinales, on pourra mieux découvrir les parties profondes et, dans certains cas, se passer d'incision supjijémcntaire. Voici comment on doit procéder dans les cas difliciles.

PROClÎDli POUR LA RIÎSF.CTIOX DU l'OlGNKT DANS LES CAS d'a.NKYLOSE OSSEUSE TOTALE (fusion .MÉTACARl'O-CARl'O-ANTIBRAf.lIIALE).

1"' Temps. Incisions longitudinales multiples. — Aux incisions dorso-raili;ilc et laléro-cubitalc du procédé type, on ajoutera, s'il en est besoin, deux autres incisions, l'une entre les deux premières en dehors du paquet de l'extenseur commun (la main étant supposée en pronalion complèle), entre ce paquet el l'extenseur du petit doigt; l'autre sur le boid radial du premier métacarpien, de 'iO .à 25 inillimèlros de lon^, pour découvrir l'arliculalion trapézo-métacarpienne. S'il est nécessaire de l'agrandir, on la prolongera en bas plulôl qu'en haut pour ne pas léser l'artère radiale. 11 faut seulement qu'elle soit assez large à ce niveau pour laisser pénétrer le ciseau qui doit séparer le trapèze du mélacarpien. et pour introduire ensuite le détache- tendon destine à dépérioster ce dernier os.

2° Temps. Séparation de la masse carpienne avec le ciseau, et extraction en bloc ou par fragmentation. — Avec le ciseau on rétablit, soit l'interligne mcdio-carpien, soit un des interlignes radio-carpien ou carpo-métacarpien. Dans ce but on découvre successivement, en écartant les parties molles, toute la surface postérieure de la loge carpienne. On doit enfoncer le ciseau avec la plus grande précaution, aiin de ne pas dépasser la face palmaire de la loge carpienne. Une fois la voie tracée par le ciseau, on cherche à ébranler et à soulever les os du carpe, et, comme malgré leurs adhérences osseuses, ils seront rarement fusionnés en une masse homogène, on trouvera en divers points les traces des anciennes articulations. On s'en servira pour enfoncer le ciseau, fragmenter et diviser la masse carpienne en plusieurs segments qu'on enlèvera successivement. 11 sera plus facile de les ébranler et de les détacher de leur périoste palmaire en les soulevant avec le ciseau ou fe détache-tendon agissant comme un levier. Tout dépendra de la solidité et du siège des adhérences. Lorsqu'on aura commencé par rétablir les deux interlignes limitants du carpe, on pourra diviser cette masse en deux, transversalement, au niveau des articulations médio-carpiennes. Cette division permettra l'extraction successive des deux moitiés de la masse osseuse, et la persistance des restes des anciennes articulations facilitera la manœuvre.

D'autres fois, il sera bien plus facile de rétablir d'abord l'interligne médio-carjiien : on fera ensuite saillir le segment inférieur et, avec la scie, on pourra faire une section courbe au niveau de l'interligne radio-carpien. l'uis on attaquera le segment supérieur parle ciseau ou le davie-rgouge. Cette fragmeutatioii est préférable à l'aMalion imi masse. qui nécessite un plus grand espace.

D'une manière générale, on alta(piera le carpe par l'interligne le moins dur.

Dans les cas d'ankylose lîbreuse.ou osléo-lîbreuse. quelques coups de ciseau faciliteront la rupture de l'ankylose et l'on se trouvera alors dans les conditions d'une articulation mobile. 11 laut, du reste, dans toutes les opérations de ce genre, essayer de mobiliser j)ar la ruplure forcée ou d'ébranler par l'action du ciseau les arlicidations ankvlos(''es.

Notre procédé typo est alors applicable et l'opération en est considérablement simplifiée.

Comme il faut toujours, dans les opérations pour ankylose, se préoccuper du retour possible de la soudure osseuse, et qu'au poignet cet accident est particulièrement menaçant, à cause de l'abondance des tissus fibreux parostaux et des rapports intimes du périoste avec les gaines fibreuses des tendons, il faut faire des résections étendues et enlever au moins tout le carpe. Dans quelques cas d'ankylosc diffuse on devra, pour plus de sûreté, retrancher toujours une certaine hauteur des extrémités antibrachiales ou même métacarpiennes, pour avoir entre les deux surfaces de section une cavité libre de 5 centimètres environ. Il faut d'autant plus enlever largement que les gaines tendineuses peuvent être déjà en partie ossifiées antérieurement à l'opération. Mais dans cette résection complémentaire, il suffira généralement d'enlever une hauteur de 10 à 15 millimètres des os de l'avant-bras.

Cette excision aura pour avantage de libérer l'articulation radiocubitale inférieure et do rendre les mouvements de rotation de l'avantbras. Dans le cas où les extrémités antibrachiales seraient fusionnées entre elles, il ne faudrait pas retrancher plus de 5 centimètres, surtout sur un sujet adulte pour lequel on craindrait la stérilité du périoste. A cette distance de l'interligne articulaire, on trouvera des surfaces osseuses déjà étroites pour une bonne adaptation des os opposés. Il faudra libérer les os contigus en sectionnant avec le davier-gouge les ossifications intermédiaires, sans diminuer leur longueur.

Dans cette opération, nous enlevons d'abord le carpe et secondairement les extrémités inférieures du radius et du cubitus. Au point de vue de la force et de l'utilité ultérieure du membre, il vaut mieux raccourcir le levier de la main que celui de V avant-bras.

Lorsque l'articulation trapézo-métacarpienne, normalement indépendante, aura conservé sa liberté, l'opération sera beaucoup plus simple, car c'est autour de cette articulation que se passe le temps le plus délicat de la résection.

Si les os du carpe avaient acquis par l'éburnation une dureté exceptionnelle, on pourrait séparer la masse osseuse dans la substance spongieuse des renflements épiphysaires ou juxta-épiphysaires du radius et du cubitus; puis, après avoir rendu mobile le segment inférieur, on le dénuderait de haut en bas et on l'exciserait par fragmentations successives ou par un trait de scie.

Un bon moyen d'entamer ces masses éburnées, lorsqu'elles sont à découvert, c'est de les attaquer par la scie à volant qui peut mordre dans les tissus les plus durs. La voie ayant été tracée par une petite scie circulaire, on achève la section avec le ciseau.

Dans les cas de difformités compliquées d'ankylose, succédant à des.

470 r.KSECiiONS m \ii:.\ii;iiK siJi-iaiir.rR.

inflaminalions articulaires ou à des luxations, soit patijologiques, soil trauiiialif|Uos, nous ai;irions généralement d'après les mêmes principes, (;'csl-à-dirc par l'ablation du carpe, ])lutùl (pie par la résection anlihrachiale. Au point de vue do la correction immédiate de la difformité, ces deux opérations donneraient le même résultat: mais, pour avoir une néailhrose à la fois solide et mobile, il vaut mieux enlever le carpe que réséquer les renflements îles os de lavant-bras.

{]. DK gUEI.QLES l'AliTICULARITÉS «ANS LA TECIIMQUK DE LA liLSECTlON DU POIGNET. — MANlÈliE D'eXCAVER Eï DE .MODELER LES EXTRÉMITÉS ANTIBRACHLVLKS. — CANALISATION DE l'extrémité RADIALE. — DE LA SECTION DES TENDONS EXTENSEURS ET DE LEUR RACCOUR- CISSEMENT DANS LE BUT DE lAVORlSEU l'aCTION MUSCULAIRE.

La résection du poignet demande, comme nous venons de lu dire. beaucoup de soin et même de minutie dans son exécution. C'est une opération longue. |)our laquelle il ne faut pas mesurer le temps, à cause de la multiplicité des os qui sont intéressés. Rien de si facile dans certains cas que d'enlever les os du carpe isolés par des fongosités ou la suppuration de toute la loge carpieime; mais, lorsque les os de l'avantbras et du métacarpe sont atteints, il faut les examiner minutieusement, et reclicrcber les atérations inégales et profondes qu'on ne voit pas tout d'abord. On doit, tout en respectant ce qui est sain, se métiei des débris osseux restés adhérents à la gaine périostique et qui, destinés à se nécroser ou à disparaître lentement |)nr résorption, peuvent, pendant longtemps empêcher la guérison de la plaie oi)ératoire.

Cette opération n'exige pas d'autre appareil instrumental que celui que nous avons décrit, mais il est bon d'avoir de petits instruments, en tant que détache-tendons, davicrs-érignes, })inces à dents multiples, pour manœuvrer facilement dans le champ opératoire qui est rehilivement étroit.

Dans les lésions primitives de la loge earpienne, les os de l'avant-bras et du métacarpe sont envahis secondairement et supertlciellement en général. Suivant la profondeur de l'altération, il faut les abraser ou les réséquer dans toute leur épaisseur. Le couteau-gouge' rend des services particuliers pour excaver les surfaces articulaires malades et en modeler

1. llniis notre premier eliaj)iUe, en déeiiviiiil le coiileau-itoiiite, nous l'avons indiqué coninio IranclianL d'un eùlc seulenicnl. 11 y a (|iiclqiies années, en cfl'ol, nous nous servions de rouleaux ayant d'un côté un bord tranehant et "de l'autre un bord mousse, arrendi. très épais, dans le but de lui donner plus ilc résislaiice. 11 lallait alors en avoir deux au moins, un pour creuser de gauelie à droite, l'autre pour manœuvrer de droite à gauelif ; nujourd'lmi nous nou-servons de couteaux à donliie tianeliant, renforcés pir une arête médiane ou dos saillant, d'une épaisseur de")Oui miilimèlres. L'instrument est aloi-s aussi solide que dans nos promii>rs modèle-; el prul se m.iihi livrer dans le- deilV sons.

RÉSECTION 1)11 l'OIGNFJ. Al\

de nouvelles. Tous les instruments (;raI)i'nsion (curettes tranchantes, gouges à main, rugines courbes) peuvent produire le même effet ; mais le couteau-gouge est celui qui donne le plus de facilité pour ce travail. A mesure que l'on abrase l'os avec cet instrument, on reconnaît souvent que la lésion est plus profonde qu'on ne l'avait cru tout d'abord, et l'on découvre, au milieu du tissu spongieux, des séquestres tuberculeux infiltrés, non encore isolés des parties saines.

Si l'on a été obligé d'aller profondément, de dépasser l'épiphyse, il faut alors avec la petite scie cultellaire enlever une tranche régulière de l'os, ou bien canaliser le fond de la cavité séquestrale, et venir perforer l'os sur sa face dorsale. On introduira ensuite un drain dans ce trajet. Cette canalisation du renflement radial permettra de conserve)' une plus grande longueur et, par cela même, une base plus large et plus solide pour la constitution de la néarthrose.

Pour modeler au delà de l'épiphyse une surface condylienne analogue à la surface articulaire normale, il faut faire une section courbe à concavité supérieure, de manière à déterminer sur les bords du radius ou du cubitus une saillie qui représente les apophyses styloïdes enlevées. Nous nous servons dans ce but des petites scies que nous avons déjà décrites (fig. 70). Quand les os sont gras et tendres, il faut employer le couteau ostéotome de préférence à la scie. Il permet d'enlever des tranches successives jusqu'à la limite de l'altération. C'est la meilleure manière de modeler l'extrémité radiale. Ce modelage est particulièrement utile chez les sujets qui ont déjà dépassé l'âge favorable aux reproductions périostiques.

Pour assurer le glissement régulier des tendons du dos du poignet, Paul Vogt a proposé d'enlever avec le ciseau la couche compacte du radius, sous laquelle se trouvent les coulisses tendineuses. Il veut ainsi conserver plus sûrement les gaines et assurer le glissement ultérieur des tendons. L'idée est certainement bonne en principe, mais nous ne voyons pas bien dans quel cas elle serait utilement applicable. Nous craindrions que cette plaque osseuse n'entravât, chez les adultes, la formation d'une néarthrose régulière, en empêchant la rétraction régulière de la loge carpienne. Nous préférons nous contenter d'une résection sous-périostée régulière, en enlevant avec le détache-tendon, sur tout le pourtour de l'os, les lamelles sous-périostiques qui peuvent être saines. On a alors des éléments ossifiables plus susceptibles de s'adapter à la formation d'une néarthrose régulière, et les gaines tendineuses ne sont pas plus compromises.

Nous avons déjà repoussé formellement toute section des tendons extenseurs des doigts ou du poignet dans le but de faciliter l'opération, les divers procédés, décrits plus haut, nous ayant montré que l'on peut faire les résections les plus complètes en ménageant absolument tous

472 RÉSECTIONS DU MlvMBIlK SII'KKIELU.

ces organes. J. Revordin' a eu l'idée ingénieuse de les sectionner, mais pour les raccourcir. Partant de ce l'ait que les muscles extenseurs des doigts se trouveront trop longs, aprèsl'ablation du carpe et des extrémités articulaires de l'avant-bras, pour pouvoir recouvrer une force suffisante, il a proposé d'en retrancher une certaine longueur afin de diminuer la partie non contractile du muscle et de laisser à ses fibres agissantes toute leur longueur, c'esl-ii-dire loiite leur [)uissance de contraction.

Il est certain que le rapprochement des deux extrémités d'un muscle est une cause fatale de l'amoindrissement de son action. Mais, d'autre part, pour quela diminution de force soit définitive et entrahie des conséquences graves, il faut que le rap])rochement soit considérable.

Tant que le rapprochement des insertions d'un muscle ne dépasse pas le cinquième et même le quart de la longueur de sa partie contractile, il peut recouvrer des contractions suffisamment énergiques. 11 Y aune gène plus ou moins grande d'abord, mais l'adaptation finit par se produire'. Les fractures avec chevauchement considérable fournissent des exemples remarquables de cette adaptation.

Si les extenseurs des doigts sont lents à reprendre Icui- action après la résection du poignet, nous l'attribuons à l'atrophie antérieure à l'opération, et aussi à la section du ligament dorsal du carpe qui ne les bride plus suffisamment après certaines opérations. Le rapprochement de leurs insertions doit être tenu en compte sans doute, mais ce rapprochement est le même pour tous les muscles qui entourent le poignet (fléchisseurs et autres), de sorte quil faudrait raccourcir non seulement les tendons du dos de la main, mais ceux de la face palmaire si l'on cherchait à équilibrer par ce moyen toutes les puissances musculaires.

Nous ne voyons guère qu'une circonstance où le raccourcissement des tendons extenseurs serait réellement indifpié : c'est le cas de flexion extrême et permanente des doigts et de la main. Comme cette flexion impliquerait un grand raccourcissement des lléchisseurs. on ne pourrait contre-balancer cette diminution de longueur (pie