i RÉSECTIONS DU .MEMI5HE SUl'ÉlUEIli

des deux bonis. Si lo tendon est étroit, nous ne fnisons pas une fenêtre, mnis une perte de substance latérale, et laissons seulement une mince bandelette d'un enté. On rapproche et l'on suture les bords supérieur et inférieur de la plaie tendineuse; la bandelette intermédiaire se plisse alors sur elle-même et constitue un tendon en réserve pour le cas où les surfaces suturées se désuniraient et iraient reprendre leur ])osition première (Fig. 241 et 242).

Le raccourcissement des tendons pourra être pratiqué avec avanlafiC, et sans aucun des inconvénients rpie nous venons de signaler, dans les cas où ces organes auront été piM'alaJjlcnienl divisés par un tr;iiiiiiati<iiH"' accidentel.

D. PANSEMENT DE LA PLAIE PRODUITE PAP. LA RÉSECTION l'.ADlO-CAP.PIENNE. — LENTELP, Dr. LA CICATRISATION CHEZ CEP.TAINS TUBERCULEUX. — MODIFICATIONS A EXERCER SUR LES FONGOSITÉS. — DANGER DU NITRATE d'aRGENÏ AU POINT DE VUE DES nÉMoRRIlAGlKS.

En raison du voisinage des gaines tendineuses dorsales, dont plusieurs seront ouvertes, quoi qu'on fasse, il faut prendre toutes les précautions pour assurer l'écoulement des liquides et éviter le séjour des matières septiques. Dans les cas d'ostéo-arlhrite fongueuse, nous plaçons deux drains perforants, un gros, de la plaie dorsale h la plaie cubitale, et un autre, plus mince, de la plaie cubitale à l'incision de décharge du cùlé radial. Les fongosités tuberculeuses ayant été excisées et cautérisées, on applique un pansement antiseptique, et l'on place ensuite le membre dans une attelle plâtrée, faite extemporanément, et qu'on fait sécbcr sur la table d'opération dans la position voulue. Elle doit être relevée en haut pour maintenir le métacarpe- en extension, et arriver seulement jusqu'à la racine des doigts pour ne pas empêcher leurs mouvements. Si toutefois il y avait, au moment de l'opération, de l'inflammation dans la main, il faudrait pour le premier pansement une immobilisation plus complète. On doit avoir soin de tenir le pouce écarté des autres doigts en interposant du coton ou de la gaze phéniquée froissée.

Une bonne précaution à prendre, déjà recommandée par Lister, c'est de rompre les raideurs des phalanges au commencement de l'opération, pendant le sommeil anesthésique. C'est du temps de gagné, et les malades peuvent commencer à exercer leurs doigts dès qu'ils ne souffrent plus.

Dans les lésions chroniques et anciennes, nous ne suturons ipie la partie supérieure ou antibrachiale de la |)laie, et sini extrémité inférieure au niveau du deuxième métacarpien. Nous laissons la partie earpienne ouverte par un ou deux tubes et un petit sachet d'iodoforme. Il faut veiller cependant à ce que les tondons soient ie(^oiivertspai' la [leaii : s'il<

RÉSECTION DU POICNET. 475

apparaissent à nu dans la plaio. il faut ramener la peau sur eux et les recouvrir'. Comme toujours, du reste, on réunit d'autant plus que les m tissus sont plus sains.

Dans la suture de la plaie antibrachiale, il faut avoir soin de saisir dans l'anse du fil le ligament dorsal du carpe afin de le reconstituer. C'est imporlant au point de vue de l'action des extenseurs dont les contractions ultérieures sont gênées par l'absence de ce ligament qui les contient et leur sert de poulie de réflexion dans l'extension normale de la main. Il faut aussi suturer les deux lèvres de la gaine périostique, pour ramener vers l'axe du membre le tendon du long extenseur du pouce qui, sans cela, se rapprocherait du court extenseur et perdrait une partie de son action physiologique.

Chez certains sujets profondément scrofuleux et peu plastiques, dont les tissus sont le point de départ de ces granulations exubérantes qui ne peuvent pas arriver à s'organiser, on est obligé de modifier longtemps par des injections ou des cautérisations l'intérieur de la loge carpienne. Les drains perforants facilitent ces injections, et, en les enlevant momentanément, on peut aller cautériser avec le nitrate d'argent, tous les recoins de la gaine.

Mais nous devons ici faire une observation : le maniement des caustiques dans cette région n'est pas sans danger; deux fois, à la suite de ces cautérisations avec le fer rouge ou avec le crayon de nitrate d'argent enfoncé profondément dans les trajets fîstuleux, nous avons eu des hémorrliagies qui nous ont forcé de lier, une fois la cubitale, une fois la radiale ^

Au poignet, plus encore que pour les articulations que nous avons

1. Dans un cas où le paquel de tendons extenseurs restait à découvert dans la plaie que l'on no pouvait réunir à cause du mauvais état des tissus profonds, nous les avons ramenés sous la peau par un point de suture iàclie au catgut.

Dans un autre cas, le tendon du deuxième radial ayant été accroché accidentellement par l'erfort non mesuré d'un écarlcur et complètement arraché, nous avons rétabli sa continuité avec la gaine périostique au moyen d'un point de suture. Les mouvements d'extension du poignet se sont rétablis plus tard aussi bien que si cet accident n'eiàt pas eu lieu. Pour ces sutures destinées h réparer des divisions ou des arrachements des tendons, on emploiera, tantôt des fils absorbables, tantôt des lils métalliques, selon que la réunion aura chance de se produire rapidement ou que la coaptation devra être maintenue pendant longtemps. Dans ce dernier cas, le fil métallique donne plus de sécurité.

2. Dans le premier cas, il s'agissait d'une jeune fdie de l'i ans, à laquelle nous avions enlevé, en juin 1865, le pyramidal, l'os crochu et une partie du grand os nécrosé ; les autres articulations intercarpiennes, protégées par des cloisonnements, paraissaient saines ; nous cautérisâmes ensuite au l'er rouge la masse fongueuse qui entourait les os enlevés. Trois jours après survint rmc bémorrbagie qui nous obligea à lier la cubitale dans le fond de la plaie.

Plus récemment, après une résection totale du poignet chez im tuberculeux dont la plaie restait fongueuse, nous pratiquions des cautérisations avec le crayon tous les 7 ou 8 jours. Une de ces cautérisations atteignit la radiale, qui était elle-même entourée d'une couche épaisse de fongosités au niveau du trapèze, et une hémorrhagie se déclara. Nous mîmes l'artère à nu entre les tendons du long extenseur et du court extenseur du pouce, et nous la trouvâmes ulcérée latéralement cl perforée.

/t76 RÉSECTIONS M MI-MUIlE SIJI'ÉRIKI li.

fixaminées jusqu'ici, nous devons, dans les résoctions tardives, coinplrlcr l'opôration par des j)anseiTienls j)ropres à lariicner la plaslicilr des tissus iBléressés et à piV'venir le iclonr des (■()iinosili''s.

C'est surtout dans les lésions ;iiici('iiiies et élcndues, el d.iii- lus formes fongueuses, qu'il est iircessaiie de maintenir ])endant longtemps, quelquefois pendant [)lusieurs mois, des drains pL-rloranls dont on diminue graduellement le diamètre. On remplace bientôt les lubes par des crins, mais on ne supprime le drainage que lorsque les tissus périphériques ont pris la consistance, la netteté et la souplesse des parties normales.

A mesure qu'on se déterminera à faire [dus liàlivement l'aldalion d\i carpe, le traitement consécutif sera simplifié et surtout abréiié: on pourra avoir, en quelques joiu's, des réunions complètes el dc'linitives do la plaie. Mais, quand on trouvera une loge carpienne reuq)lie de fongosités et, au delà de cette loge, des ostéites à limites incertaines et à caractère douteux, on devra maintenir les drains qui entretiendront une irritation aseptique et, par cela môme, efficace au point de vue du retour de la plasticité. On pourrait sans doute hâter la guérison de la plaie opératoire en enlevant les parties du manchon j)ériostéo-capsulaire qui supportent les fongosités; mais, outre qu'on ouvrirait de nombreuses gaines tendineuses que ce manchon isole et préserve, on enlèverait les éléments de solidité de la néarthrose future.

Les drains sont parfaitement supportés, du reste; les granulations se condensent sur leur trajet et isolent les parties saines qui s'assouplissent et restent indolentes tout autour. Ils permettent aux injections moditicatrices de pénétrer sur les parties profondes qu'il est encore nécessaire de riiodifier. Nous ne les enlevons que lorsque tous les tissus du poignet sont redevenus souples et indolents et (pie rien n'indique la présence d'un petit segment à détacher ou d'un nid rebelle de fongosités. Après plusieurs de nos premières opérations, il nous était arrivé de les supprimer un peu trop tôt, et nous avons été obligé de les rétablir, parce que la fermeture de la plaie avait été suivie de l'apparition d'un point douloureux ou fongueux. Aujourd'hui nous ne les sujiprimons que graduellement, et nous laissons même pendant quelque temps un petit faisceau de crins, comme soupape de suivie. A cette période, le malade peut déjà se servir utilement de sa main, sans être trop gêné par la présence de ce corps étranger, qui est surtout utile dans les cas où un point osseux malade doit encore s'exfolier.

S III. Du traitement orthopédique après les résections du poignet — Position de la main; gouttière pour relever le carpe et le métacarpe; mobilisation des doigts; exercices d'opposition du pouce.

iSous avons montré toute rimporlance du traitement consécutif a|tiès

IIKSECTION DU POIGNET. 477

les résections de l'épaule et du coude; mais cette importance est encore plus grande après la carpectomie totale et la résection étendue du poignet. La délicatesse des mouvements qui sont sous la dépendance de cette articulation, bien qu'ils se passent en dehors d'elle; la multiplicité des gaines tendineuses et des articulations de la main, nous font com-

Fig. 245. — Carcasse en fil de fer de la gouttière aiitibrachiale, destinée à relever sur le dos de l'avant-bras la région carpo-métacarpienne après la résection du poignet.

p p, plaque palmaire destinée à relever la région métacarpienne, devant arriver en bas au niveau du pli transversal inférieur de la paume de la main; cj), crocliet en fil de fer souple pour pouvoir écarter le pouce ou le soutenir dans la position voulue ; pb, pb', pièces brachiale et antibrachiale réunies entre elles et à la plaque palmaire par une forte nervure en fil de fer, asiez souple cependantpour qu'on puisse, par l'effort des doigts, en changer la directionct lui imprimer les courbures propres à éviter les pressions douloureuses.

Cet appareil est garni d'ouate dans les premiers temps; plus tard on le matelasse d'une manière lixe.

Pour relever le poignet quand la plaie est cicatrisée et pour donner, si besoin est, une inclinaison différente ù la main, la porter vers le radius ou le cubitus, on peut faire articuler l'appareil entre la plaque palmaire et la portion antibrachiale. Rien de si facile que d'obtenir ces etfets variés au moyen d'une double articulation ; mais la souplesse du fll de fer permet d'arriver au même but dans les premiers temps. L'appareil articulé, qu'on peut faire fabriquer avec élégance, sert surtout dans la seconde période du traitement, pour maintenir le poignet relevé en flexion dorsale et pour lutter contre les déviations latérales de la raain, chez les sujets peu plastiques et dont les muscles ont été très atrophiés avant l'opération.

prendre d'avance l'importance des exercices propres à ranimer l'ac' tion des muscles et à conserver ou à rétablir la souplesse des articulations.

La main tend à tomber par son propre poids, ou bien elle est entraînée dans ce sens par la prédominance des muscles Iléchisseurs. Cette prédominance physiologique est encore augmentée par l'atrophie des extenseurs. Il faut donc soutenir le poignet constamment et pendant plusieurs mois, quelquefois plus longtemps, et le relever au moyen d'une

/i7.S HÉSECÏKlNS DU .MKMIMlK SI IM-HIKi 11.

nltclle j)alrnairc. Aprf'S le premier panseiiicnl on (\i!< ijnc l,i ic-inn opérée n'est j)lus douloureuse, nous remplacerons raUelh- en plaire |iar une attelle ou plulùl une gouttière en fil de i'cr de foime analogue, fixée à l'avant-bras et au coude par des courroies. Il faut la fixer an coude: sans cela, elle glisse en bas pendant (pie le malade se promène, et le métacarpe n'est plus relevé (Fig. '217)).

Cette gouttière est plus légère que l'attelle plâtrée, et présente surtout ravanlage de pouvoir soutenir d'une manière plus exacte et plus efficace la région carpo-métacarpienne, qu'on relève à volonté, grâce à la souplesse du fil de l'er.

La pièce importante de cette gouttière est une plaque ])aluiaire (pii est destinée à maintenir relevée la |)aume de la main. Cette j)laque ditil être étroite et arriver non pas jusqu'au bas de la paume de la main, mais seulement jusqu'au pli transversal inférieur. Si elle descendait ])lus bas, elle empècbcrait la flexion des premières plialanges. Or, la raideur de ces articulations constitue, comme nous allons le voir, un des plus grands obstacles au rétablissement complet des mouvements de la main ; il faut donc que l'appareil, tout en relevant le talon de la iiiaiu. ne gêne pas ces articulations. A cette pièce est adapté un- crocbet en fil de fer très souple, qui est destiné à tenir le pouce écarté, dans le cas surtout où, avant l'opération, des appareils intempestifs l'ont pour ainsi dire collé contre l'index.

L'avantage des appareils dont nous nous servons (mince attelle plâtrée ou gouttière à ])laque métacarpienne), c'est de ))ermctlre au malade de se lever et de se promener. Il porte son appareil avec lui, et l'eflet utile se continue toujours. L'attelle plâtrée est un peu lourde, mais la gouttière est plus légère.

L'appareil plâtré nous parait préférable à tous les autres pour le premier pansement. On donne au membre la forme que l'on veut et on le maintient sans douleurs, mieux que par tout autre appareil, dans la forme qu'on lui a donnée tout d'abord. On peut par cela même maintenir les surfaces de section dans un écartement déterminé et invariable, en ayant soin de faire remonter l'appareil jusqu'à la racine des doigts et de fixer ces organes j)ar des appendices en retour, des crochets, qui adhèrent aux parties et les empêchent de se déplacer. On peut ainsi se dispenser de l'extension permanente, exercée sur les doigts, qu'ont proposée quelques chirurgiens pour empêcher le métacarpe de se lappi'ocher des os de l'avant-bras.

Ces appareils à extension appliqués sur les doigts sont très incommodes; ils auguienlent la raideur des articulations digitales et l'alropliic des muscles destinés à faire mouvoir ces articulations. I.'appaied de Langenbeck, (pi'on trouve ligure dans les aute\n"s alleniaiuls. fl p;ir lequel l'extension se fait séparément sur chaiiiic doii^l ,i l'aidi' dr l';ni-

delettcs ompkistiqiics, la contre-extension s'exor(;ant au-dessus du coude, a en outre l'inconvénient de forcer le malade à séjourner au lit.

Pour maintenir la position de la main, on emploie à l'étranger les palettes de Stromeyer et de Lister. Celle de Lister, qui a pour but de relever la paume de la main, consiste en une attelle de bois, légèrement creuse dans sa partie antibrachiale pour recevoir l'avant-bras, et convexe, en dos d'àne, à sa partie palmaire. Mais les doigts peuvent se placer eu légère flexion et, en cela, cet appareil vaut mieux que les palettes ordinaires, qui les laissent dans l'extension.

Quant aux appareils à pont, c'est-à-dire interrompus au niveau de la plaie pour la panser (Esmarcli, Watson), ils n'ont plus grande utilité avec les pansements antiseptiques. lisent, du reste, le grand inconvénient d'immobiliser les doigts, renfermés dans le segment le plus éloigné du bandage, et, pour ce motif, ils doivent être rejetés. Tout appareil, pour être acceptable, doit laisser leur entière liberté aux diverses articulalions phalangiennes.

Ici encore, avec des appareils simples et faciles à improviser, on peut remplir toutes les indications dans les premiers temps de l'opération. L'attelle plâtrée est le meilleur au début, mais on peut encore la remplacer par une attelle de zinc ou de lil de fer grillagé qu'on relève en haut au niveau de la partie palmaire, et qu'on applique après l'avoir garnie de coton fixé par des tours de bande. Se rendre bien compte des indications est toujours la chose importante ; on aura de nombreux moyens pour les remplir. Une fois la plaie cicatrisée, on remplace la gouttière flexible par une gouttière à plaque palmaire articulée, plus élégante et plus facile à manier.

Dès que le malade ne souffre plus (et souvent après l'opération il n'éprouve pas de douleur tant qu'il est dans son bandage), il faut lui recommander de mobiliser ses doigts avec l'autre main, et mieux encore lui ordonner d'exécuter de petits mouvements actifs de flexion et d'extension des doigts, de jouer du piano dans son appareil, qui quelquefois n'aura pas besoin d'être changé d'une quinzaine de jours.

Rien de fixe à l'égard du moment où il faut commencer des mouvements plus étendus; tout est subordonné à la douleur et à l'état de la plaie. Dans les cas graves, chez les sujets fongueux, il faudra quelquefois deux ou trois mois avant de leur faire exécuter des mouvements réguliers en dehors de l'appareil. Mais si la main est dans une bonne position, les mouvements actifs qu'exécutent les plialanges sont déjà très utiles. En donnant plus de liberté au pouce, en le laissant en dehors du bandage, on peut de bonne heure exercer utilement ce doigt et lui faire faire surtout de petits mouvements de circumduction

C'est grâce à cette précaution d'exercer les doigts de bonne heure qu'on empêchera l'atrophie des muscles qui doivent les mouvoir, et

480 RfiSFXTIONS DU MKMBHE SUI'fiRIELfi.

que l'on préviendiii l'ankylose tendineuse (conséquence l'alalc de l'inactivité dans des appareils troj) iiiimoliilisants) ef la raidour des ai'ticulations digitales. •

Il faut donc s'occuper dès le début, et le plutôt possible, des mouvements des doigts: les mouvements propres du poignet ne viennent qu'a[)rès. ils méritent cependant une grande attention, car en l'état où est la gaine périosléo-capsulairc dans les vieilles ostéo-artbrites, une réunion (ibreuse à mouvements très limités a plus de cbances de se former qu'une néarthrose régulièrement mobile, il faudra donc porter son attention sur les radiaux, les cubitaux, le grand palmaire, c'est-àdire sur les extenseurs et les fléchisseurs propres du poignet. On électrisera ces muscles, avant même qu'ils puissent exécuter des mouvements actifs, et en même temps on s'occupera des muscles de l'éminence thénar (opposant, court adducteur, abducteur), qui sont en général très atrophiés et qui doivent être plus tard indispensables pour le rétablissement des mouvements d'opposition. Les exercices de circumductiun sont surtout nécessaires chez les sujets qui ont eu le pouce collé contre l'index dans des bandages inamovibles, et qui, après l'opération, ont ce doigt atrophié et sans force. Ils sont aussi particulièrement utiles dans les cas où le trapèze a été enlevé et le métacarpien correspondant réséqué.

Il faut, dans ce traitement post-opératoire, apporter une attention toute particulière aux articulations métacarpo-phalangiennes qui sont les plus difficiles à faire exercer par le malade et qui mettent toujours le plus de temps à reprendre leurs mouvements. Le malade remue bien volontiers les deux dernières phalanges : il exécute parfaitement dans sa gouttière le mouvement de piano qu'on lui a recommandé, mais les articulations métacarpo-phalangiennes restent à peu j)rès en dehors de son action. Depuis longtemps enraidies par les appareils appliqués dès le début de la maladie du poignet, elles n'obéissent pas aux mouvements alternatifs de flexion et d'extension que le malade imprime à ses extrémités digitales. Les longs fléchisseurs aoissent seuls dans ces mouvements; les interosseux, qui sont relativement plus atrophiés, ne peuvent pas par leurs contractions actives contribuer à déraidir la première phalange dont ils sont les fléchisseurs directs. Il faut alors tous les deux jours en moyenne, dès que la plaie est cicatrisée, faire plier de force ces articulations. C'est un mouvement douloureux pour le malade et qu'il cherche a éviter: mais il faut insister, et insister avec persévérance, dans la conviction qu'on rend un très grand service à son opéré. C'est à ce moment qu'il faut lui faire joi/er du piano hors de la gouttière, lui faire rouler une boule, tourner un bâton dans la main, etc., et ne pas !iégliger l'élecliisation des interossoux.

Dès que le poignet a acquis assez de solidité, dès qu'il peut se tenir

tout seul dans l'axe de l'avant-bras, on doit donner plus de libcrlé au membre. On retirera cbaque jour le membre de la gouttière pour le masser, le frictionner, l'électriser, et on remplacera pendant ini temps plus ou moins long la gouttière par une bande de caoutchouc posée en écharpe autour du cou. L'opéré introduit la main dans l'écharpe de manière à l'appuyer par la région métacarpienne. L'élasticité du caoutchouc relève alors le métacarpe et remplit l'oflice de la plaque palmaire de la gouttière.

Il y a une grande différence à établir au point de vue de la difficulté du traitement consécutif entre les ablations simples, quoique totales, du carpe, et les résections totales, métacarpo-carpo-antibrachiales, ou seulement les carpo-antibrachiales. Dès qu'on a enlevé les renflements épiphysaires du radius et du cubitus (et surtout si l'on a réséqué plus de trois centimètres de ces os), la reconstitution de l'articulation rencontre beaucoup plus d'obstacles et demande plus de soins.

La simple ablation des os du carpe isolés par le pus ou les fongosités est suivie d'une guérison rapide quand les os limitants ne sont pas altérés ; ce sont ces cas qui guérissent tout seuls chez les sujets jeunes et relativement plastiques.

Mais pour le rétablissement d'une articulation solide et automobile dans les cas de résections complexes et étendues, la tcâche du chirurgien est plus ardue.

C'est une question de temps, d'attention et de patience. Tant que la main est mal lixée, elle tend à être déviée par l'action de certains muscles (fléchisseurs, adducteurs) ou l'effet de la pesanteur. Ce danger augmentera si on laisse travailler trop tôt le malade ou même s'il s'exerce à porter des poids trop lourds. Il faut donc le surveiller, s'adresser à son intelligence et lui faire bien comprendre l'importance des conseils qu'on lui donne.

Pendant plusieurs mois, il faut se préoccuper de la direction de la main, la rectifier aujourd'hui dans un sens, demain dans un autre, la modeler en un mot, en luttant contre les causes incessantes de déplacement, tant que la néarthrose n'est pas solidement établie.

Le temps nécessaire à cette consolidation variera selon la lésion, l'âge du sujet, le degré de destruction des éléments reconstitutifs de l'articulation. Quelques-uns de nos opérés ont eu le poignet solide au bout de deux mois; chez d'autres, au bout de dix mois, il fallait le soutenir encore.

Nous le répétons : on n'aura de bons résultats orthopédiques et fonctionnels qu'en donnant à ses opérés tous les soins nécessaires, quelle que doive en être la durée. Là est tout le secret du succès définitif dans les cas difhciles.

OLLIER, nESECTIONS.

§ IV. Des indications de la résection du poignet et des diverses opérations conservatrices applicables à cette région.

A. RlîSECTlOiN DANS LES OSTÉO-ARUICITES AIGUËS Kï Clir.O.MljLES, — l'IitFÉP.KNCE A IJONXKR AUX OrÉRATIONS EI.US ÉCONOMIQUES DANS l'eNFANÙE. — ABLATION PARTIELLE DU CAKI'E ; GIIATTAGE ET ÉVIDEJIENT DE LA LOGE CARPIENNE. — PROCÉDÉS DE CAUTÉKISATIOX APPLI- CABLES AUX ARTHRITES FONGUEUSES DU POIGNET.

Plus notre expérience s'étend, plus nous sommes disposé à intervenir de bonne heure dans les ostéo-arllirilcs sup|)urées du poignet, chez l'adulte, quelle qu'en soit l'origine. L'ablation du carpe donne de si beaux résultats au point de vue orthopédique et fonctionnel, et amène des guérisons si rapides, que nous sommes de plus en plus partisan de cette opération. Il y a de graves inconvénients à laisser traîner ces ostéo-arthrites dès qu'elles présentent des foyers de suppuration; la conservation aboutit le plus souvent à des désordres qui réclament plus tard l'amputation de l'avant-bras, et le traitement par des bandages successifs donne les plus mauvais résultats. Le malade ne- souffre pas, il est vrai, mais ses muscles s'atrophient; ses doigts s'enraidissent; les tendons deviennent adhérents à leur gaine; les articulations s'ankylosent et, quand le malade à bout de patience réclame une opération, on se trouve dans des conditions infiniment plus défavorables que si on l'eût opéré dès que les foyers se sont mis à suppurer. Les bandages silicates qu'on fait souvent arriverjusqu'au bout des doigts, par l'exagération intempestive d'un principe bon en soi, rendent dans le cas présent de déplorables services. Dès qu'il y a un foyer de suppuration ouvert ou non, et surtout dès que le stylet pénètre dans le carpe, entre les divers os, il y a pour nous indication de mettre le foyer à nu et. en règle générale, d'enlever toute la masse carpienne. Ce n'est que dans les cas d'ostéo-arlhrite limitée par des cloisonnements des synoviales, et surtout dans les cas de nécrose d'un ou de plusieurs des os carpiens isolés par une sorte de capsule séquestrale, qu'il faut faire des opérations économiques.

S'il s'agit d'une arlhrite suppuréc aiguë ou subaiguë, d'origine Iraumatique ou infectieuse, nous croyons encore plus indiqué de faire l'ablation du carpe. Des incisions multiples peuvent amener la guérison dans les cas récents, et il faut commencer parla, dès qu'une j)laie pénétrante du carpe se met à suppurer; mais si l'on se trouve en jirésence d'une arthrite suppurée datant déjà depuis assez longteuqts poiu' que les cartilages soient détruits ou nécrosés dans une certaine étendue. il ne faut pas se borner à cette simple arlhrotomie qui hiisserait après elle un poignet ankylosé. Les incisions évacualriccs sont d'ailleurs

RESECTION DU POIGNET. 485

beaucoup moins sûres dans leurs effets que l'ablalion du carpe, qui seule permet de faire des débridements suffisants et de réaliser les conditions d'une opération antipblogistique et antiseptique.

Il n'y a pas d'articulations si mal disposées que celles du carpe, pour être traitées par la simple arthrotomie ; quelque multipliées que soient les incisions, elles ne peuvent drainer tous les culs-de-sac. Dans une suppuration infectieuse, il faut débarrasser le plus tôt possible la loge carpienne de tout son contenu.

Nous n'avons jamais fait de résections typiques du poignet dans le jeune âge. Nous avons eu cependant à traiter un certain nombre de ces ostéo-arthrites chez les enfants scrofuleux, et nous en sommes venu à bout par l'expectation, aidée des seules ressources de l'hygiène et de la thérapeutique interne, ou par des opérations économiques qui consistaient dans l'ouverture et l'abrasion des foyers, l'ablation des séquestres, la cautérisation des fongosités et l'excision des parties trop malades ou gênantes au point de vue orthopédique.

Nous avons fait ainsi quelques ablations partielles, mais nous n'enlevions guère que des parties nécrosées entourées de fongosités et isolées par des cloisonnements du reste du carpe ; nous ne faisions pas de résections typiques. Chez les jeunes enfants, des cautérisations au fer rouge ou au thermocautère, à travers les trajets fistuleux plus ou moins agrandis par le bistouri, ou bien pénétrant directement dans les foyers fongueux, nous ont généralement réussi; mais la guérison est lente, en général, et ne devient définitive qu'après l'élimination de quelques parcelles nécrosées. C'est pour ce motif que nous faisons aujourd'hui ces cautérisations avec un soin tout particulier, et qu'avant de porter le thermocautère au milieu du carpe, nous faisons préalablement une opération de recherche, pour enlever les petits séquestres qui retardent toujours la guérison. 11 est des cas cependant où la tuméfaction des parties fongueuses ou infiltrées est telle qu'il est difficile de se reconnaître au milieu d'elles. On cautérise alors dans la masse des fongosités, laissant à la nature le soin d'éliminer ce qui ne peut plus vivre. Une jeune fille de 12 ans' entra à la clinique en 1878, ayant au niveau des articulations du carpe et dans les gaines adjacentes des amas de fongosités qui donnaient au poignet un diamètre triple de celui du côté sain. Si ce n'eût été la marche de la maladie et la mollesse des tissus, on aurait dit un néoplasme, un sarcome.

Le stylet, introduit par les fistules, rencontrait dans la loge carpienne des fragments osseux très raréfiés, mais qui paraissaient encore adhérents (séquestres vivants) ; c'était une bouillie de consistance inégale dans laquelle les os et leur périoste, les tendons et leurs gaines, étaient

1. Thèse de Métrai. De la vcsccilon sous-pcrioslcc du poignet. Lyon, 1882.

confondus. Nous allaquâincs ces fongositcs par le cautère conique de Paquelin. Nous finies pénétrer le cautère par les fistules ; puis nous traversâmes de part en part la loge carpienne, on enfonçant le cautère un peu au-dessous de la partie moy(;nne du deuxième métacarpien et le faisant ressortir vers le bord cubital du carpe. Nous [)assàmes à travers ces os réduits en bouillie; nous lardâmes en divers sens celte masse fongueuse avec des cautères plus petits, en nous tenant toujours il distance des vaisseaux. Des trajets ouverts sur la face palmaire au-dessous des éminences thénar et bypothénar, quoique très fongueux, ne furent que superficiellement cautérisés; mais, jiai- le trajet dorsocubital indiqué plus haut, nuus avions tunnellisé celte masse. On voyait le jour à travers. Cette opération fut suivie d'un résultat excellent; des parcelles osseuses très raréfiées s'éliminèrent ; les fongosités se réduisirent et, grâce à des cautérisations complémentaires avec le nitrate d'argent et à un traitement général par l'iode et les bains salés et sulfureux, les tissus reprirent peu à peu un aspect plus normal et les mouvements des doigts et du poignet se rétablirent, malgré les graves désordres que nous avions constatés dans les gaines tendineuses et les tendons eux-mêmes. Le raclage n'eût pas été applicable ici : on n'eût su où arrêter l'action de la curette; tout était confondu. C'est dans ces formes diffuses que la cautérisation nous paraît particulièrement applicable, et elle nous a fourni, dans le cas présent, un résultat qui nous paraît digne d'être cité. Cette jeune fille est institutrice aujourd'hui et se sert parfaitement de sa main pour tous les travaux d'adresse et de force modérée (écriture, coulure, etc.). Elle jouit, nous a-t-elle écrit, de tous ses mouvements.

Nous avons préconisé depuis longtemps celte tunnellisation des os courts pour le tarse. Elle nous a fourni des résultats excellents chez les enfants scrofuleux. Appliquée au calcanéum, à l'astragale, aux articulations tarso-métatarsiennes, elle rend les plus grands services. Mais, à la main, elle serait pleine d'inconvénients, si elle était pratiquée directement à travers les trajets fistuleux. Le carpe est trop mince et entouré de trop d'orjïanes importants pour qu'on puisse hardiment le transpercer avec un fer rouge. Il nous a i'allu des cas exceptionnels pour que nous y eussions recours. Ce n'est donc pas ainsi que nous entendons la cautérisation du ])oignel, et habituellement nous la pratiquons tout autrement. Par des incisions faites avec toutes les précautions jiour ne léser ni les vaisseaux, ni les tendons, ni les nerfs, nous mettons à nu les articulations que nous voulons attaquer; puis nous les abrasons, nous les évidons, et après avoir éloigné les |)nrties nécrosées et cariées, nous cautérisons le fond de la plaie au fer rouge, en ayant bien soin de ne pas dépasser l'épaisseur du carpe. Les os des jeunes enfants se rapprochent des parties molles j)ar leur vascularilé et leur rapidité à bour-

geonner, et ils sont très heureusement modifiés par ces cautérisations qui laissent des voies ouvertes pour l'exfoliation des parties nécrosées. Avec le thermocautère, du reste, ces cautérisations ne sont jamais très profondes. Les noyaux d'ossification des petits os du carpe peuvent ainsi s'éliminer et laisser leur enveloppe cartilagineuse qui conservera son indépendance au milieu des os voisins et reconstituera un os plus ou moins régulier. L'ankylose n'est pas le résultat fatal de ces cautérisations chez les enfants, et surtout à l'âge où le carpe est en grande partie cartilagineux. L'ossification y est, du reste, plus ou moins troublée dans son évolution.

La main reste toujours plus petite après ces cautérisations et ces abrasions articulaires, mais, bien que nous n'ayons pas pu faire la comparaison, nous croyons que l'atrophie serait encore plus considérable après l'ablation totale du carpe.

Nous n'avons pas eu occasion de faire l'ablation totale et régulière du carpe au-dessous de douze ans, mais ce serait aller trop loin que de dire qu'il n'en faut jamais faire plus tôt. Dès que les petits os sont ossifiés, on peut être amené, par la généralisation de la carie, à opérer un nettoyage complet de la loge du carpe ^

On fera alors une opération qui sera plutôt un évidement qu'une résection ; on nettoiera avec la curette toute la loge carpienne et on ne réséquera rien. Ce n'est pas la simple carpectomie, c'est-à-dire l'ablation du carpe seul, que nous redoutons à cet âge; c'est surtout la résection totale qui, en même temps que les os du carpe, enlèverait les renflements des os de l'avant-bras et leur cartilage d'accroissement.

Une fois l'ossification normale terminée, on ne rencontre plus ces formes fongueuses avec médullisation rapide des os; ce sont les formes séquestrâtes ou érodantes qu'on observe surtout chez l'adulte. Nous avons pratiqué la résection du poignet sur un tuberculeux âgé de soixante-cinq ans. La guérison n'a pas été complète, puisqu'il est toujours resté un trajet fistuleux, mais le malade a pu se servir de sa main pendant trois ans et demi. Il succomba, en décembre i88(), à une tuberculose pulmonaire. L'autopsie est relatée plus loin. C'est surtout entre treize et quarante ans que l'opération est indiquée dans les ostéoarthrites tuberculeuses.

1. Les résections du poignet ont été rarement pratiquées dans l'enfance. Gulbcrlson nen a trouve aucun cas au-dessous de dix ans. Fagan (de Bellast) a réséqué avec succès le poignet chez un enfant de 6 ans, en 1870. Trois ans après, l'enfant se servait parfaitement de sa main opérée. Mallieureusement, par la lecture de l'observation, on ne peut pas apprécier l'étendue de la résection et déterminer exactement le résultat obtenu. [Notes of diseases of Ihe wnst, in Brilish médical Journal, mai 1880.)

486 RÉSECTIONS DU MEMBRE SUI'KIUl-ri;.

]!. Di: I..V liÉSKCTION DU POIGNET CHEZ LES TUBERCULEUX. — CAUSES QUI ONT PU FAIRE CROIRE A LA GllAVlTl': PLUS GRANDE DE CETTE RESECTION. — CAS OÙ l'aMPUTATIOS DE

l'avant-iîras doit Être pratiquée ; résultats de la résection dans les formes graves

DE LA TUBERCULOSE l'OCR LESQUELLES IL EUT ÉTÉ PLUS RATIONNEL d'aMI'UTER.

Une des causes qui ont contribué si longtemps à discréditer la résection du poignet, c'est la persistance des suppurations intarissables et la dilliculté d'arriver à une guérison stable. Les sujets ne succombaient pas à la résection, mais le poignet restait fongueux ; la main ne reprenait pas ses fonctions; les doigts demeuraient raides et sans force, et, au bout d'un certain temps, la phtbisie pulmonaire ou d'autres localisations viscérales venaient démontrer la généralisation de la tuberculose. Nepveu^ a fait le triste ta.bleau des résections du poignet dont il avait pu rassembler les observations et. connaître le résultat définitif jusqu'au mois d'août 1882, Il en a conclu que la résection du poignet est une opération particulièrement déflivorable dans les cas de tuberculose. Gangolpbe" répondit, peu de temps après, à cette impression pessimiste, en publiant des faits nombreux recueillis à notre clinique, qui montraient que la tuberculose se comportait au poignet comme ailleurs. Nous avons depuis longtemps insisté sur ce fait qui nous parait fondamental dans la patbogénie des affections cbroniques des ailiculations, c'est que la tuberculose est la même partout, et qu'elle n'enqiruiHe pas un caractère de gravité particulière à sa localisation dans une ailiculation, quand cette articulation est abordable et peut être com])lètement débarrassée de ses produits morbides par une intervention opératoire''.

Les résultats des anciennes opérations sont certainement très mauvais dans leur ensemble; ils sonl plus mauvais que ceux des résections du coude et de l'épaule, faites dans des conditions en apparence analogues; mais pourquoi? 11 nous paraît facile d'en trouver les raisons. Si l'on a jusqu'ici si mal réussi à l'articulation du" poignet, c'est qu'on y a opéré dans de plus mauvaises condilions que dans les précédentes articulations; c'est qu'on s'est décidé trop tard et en désespoir de cause; c'est qu'on y a opéré par des procédés défectueux en laissant subsister des portions d'os malades, qui entretenaient indeliriiment la suppuration. On considérait celte résection comme très difficile (et elle l'était en effet autrefois, avant Taneslbésie), et on limitait