Ileinic (le chirurgie. N" de mai cl de l'ôvrier

5. Si la liiljcrciilosc iiaraît qticlcjucfois ))liis grave au poianci qu'à d'aulros arlicuialions, ce n'est pus qu'elle soit plus maligne, c'est qu'elle Irouvc, dans la mulliplii-ité des gaines et di> articulations, des conditions favorables à sa proijagaliou et qu'elle envahit bientôt des régions où l'on peut diriicilcment la poursuivre. Mais au poignet, connue partout, il y a des tuberculoses graves et des tuberculoses l)éni"nes.

RESECTION DU POIGNET. 487

l'opcration à l'ablation des parties les plus altérées et les plus facilement accessibles.

Mais qu'on entreprenne cette opération avec les idées qui doivent nous diriger dans toutes les résections; qu'on n'attende pas que la carie ait dépassé de tous côtés les limites du carpe, que les fongosités aient envahi les gaines voisines, et surtout que l'atrophie des muscles et l'agglutination des tendons dans leurs gaines aient rendu tout mouvement des doigts impossible. Qu'on se persuade bien, en outre, qu'il faut poursuivre patiemment hors du carpe et dans tous les os limitrophes les amas de fongosités et les foyers caséeux ; qu'on s'attache ensuite tout particulièrement à la direction rationnelle du traitement consécutif, et l'on aura des résultats tout autres que ceux qu'ont signalés les adversaires de celte résection, comme on pourra le voir h la fin de ce chapitre.

Avant l'antisepsie, lorsque non seulement la résection ne pouvait pas faire tarir rapidement la suppuration, mais qu'elle était une cause de complications infectieuses, les opérés étaient exposés à une foule d'accidents qui empêchaient l'ablation des os malades de produire ses effets rationnels. Ils ne pouvaient lutter contre ces complications aggravantes (érysipèles, fusées purulentes, etc.), et, après avoir suppuré longtemps, ils succombaient sans avoir été guéris.

Mais aujourd'hui il en est tout autrement^ Nous avons opéré, malgré nous, en quelque sorte, des sujets tuberculeux, phthisiques avérés (hémoptysies, signes stéthoscopiques d'un commencement de fonte tuberculeuse) qui ne voulaient à aucun prix se laisser amputer et qui nous demandaient l'opération qu'ils avaient vue réussir chez d'autres malades de la clinique. Nous les opérions contre toute espérance, en déclarant que l'amputation était la seule opération rationnelle, et nous les avons vus plusieurs fois se rétablir et vivre pendant un certain temps avec une main qui leur rendait les plus grands services.

Nous conservons, malgré ces succès inespérés, les mêmes idées sur la supériorité de l'amputation dans des cas semblables, mais il est bon qu'on sache que l'on peut réussir et qu'il reste encore quelques chances de succès, si le malade, inébranlable dans la résolution de conserver son membre, veut absolument les courir.

Des sept sujets que nous avons opérés dans ces conditions, l'un, réséqué en 1885-, est encore conducteur de voitures de vidanges et fait régulièrement son travail nocturne depuis lors, malgré une caverne pulmonaire dont la présence amène tous les hivers les complications

\. Des cinq réséqués pour carie dont Métnil a rapporté les observations dans sa thèse, en 1882, aucun u'estmort. Et sur ces cinq, quatre avaient présenté des symptômes inquiétants du côté des poumons : l'un avait eu plusieurs hémoptysies ; les autres toussaient et avaient les sommets légèrement atteints ou suspects.

2. Cl. Dariot (observation 11 du premier mémoire de Gnngolphe), âgé de 52 ans aujourd'hui.

les plus graves. La tuberculose n'a pas reparu dans le poignet. Un autre, âge de Ci- ans' au moment de l'opération, et atteint d'infiltration tuberculeuse des sommets, s'est servi pendant trois ans et demi de son membre opéré et a succom])é aux progrès de la lésion pulmonaire. Un troisième, opéré à cinquante-quatre ans, il y a un an, est à peu piès cicatrisé et a des doigts très mobiles et une forme très régulière. Deux autres ont été perdus de vue, et quoiqu'ils aient quitté la clinique avec un état général légèrement amélioré, nous croyons qu'ils ont dû succomber, et nous les comptons plus loin parmi les morts dans notre statistique. Un sixième est mort deux mois après rojjération, après avoir été délivré de toutes douleurs. Un septième enfin, opéré il y a trois ans au poignet droit, s'est rétabli malgré la réapparition des hémoptysies après l'opération, et a recouvré un poignet des plus j-éguliers, et qui lui avait permis de reprendre son travail pénible de jardinier, ipiand, à la suite d'un refroidissement, il a été enlevé, il y a cinq mois, par une poussée aiguë sur les poumons.

En pareil cas, si le chirurgien se décide à intervenir, il doit proposer l'amputation et presser sur la décision de son malade, en lui montrant que la soustraction de son membre le guérirait beaucoup plus vite et surtout beaucoup mieux ; mais si le malade ne veut pas se rendie à ses arguments, il ne doit pas lui refuser la résection. Dans ces conditions, le sujet aura d'autant plus de chances de guérison que l'opération aura été plus complète et que la loge carpienne aura été mieux nettoyée de ses fongosités et des parcelles osseuses cariées qui peuvent rester adhérentes au périoste.

C'est pour les cas de ce genre qu'on pourrait se demander si la résection sous-périostée ne doit pas être abandonnée pour la méthode ancienne. Nous répondrons incore ici que, par l'excision et le raclage des fongosités, suivis de la cautérisation delà paroi périostéo-capsulaire, on modifie suffisamment cette paroi pour qu'elle soit le point de départ de processus plastiques qui amèneront la cicatrisation de la plaie. On n'interrompt pas alors la continuité de la gaine périostéo-capsulaire et on conserve à l'opération tous les avantages de la méthode souspériostée.

Si nous revenons jiour une dernière l'ois sur un des iioinls fondamentaux de notre doctrine, c'est que nous sommes sur un terrain qui parait au premier abord des plus favoral)les aux idées opposées aux nôtres.

L'assimilation des fongosités tubercijlcuses aux né(V|ilasmes sarcomateux est une idée absolument fausse qui a fait commettre beaucoup d'erreurs en chirurgie, surtout à ceux qui ont vu, dans toutes les gra-

"l- P. l'olliicr (obscrv. 1 du iiiciiiulrc ilc (i;m-()li)lu>).

nulations des plaies chroniques, des fongosités luberoulcuses et qui ont généralise à toutes les membranes suppurantes le principe de la destruclion radicale et systématique, non seulement de la couche granuleuse, mais de la membrane qui la supporte.

On verra plus loin, du reste, dans la relation des résultats orthopédiques et fonctioimols de la résection du poignet, les observations de tuberculeux qui, malgré d'autres localisations osseuses delà plus grave signification, ont obtenu depuis plusieurs années une guérison locale des plus parfaites qui leur permet de se livrer à des travaux manuels, pénibles et réguliers (obs. Corterg, Barriot, Défiait). Rien n'est, du reste, variable comme le pronostic de la carie osseuse. Bien que la tuberculose interne doive toujours être redoutée comme une de ses suites ou du moins comme une manifestation plus ou moins éloignée du môme principe morbide, sa marche est subordonnée à la nature du terrain, c'està-dire à l'état général du sujet, et, après une résection, au genre de vie que suivra l'opéré et aux soins qu'il pourra recevoir.

On ne guérit pas plus certains tuberculeux par la résection du poignet que par les autres résections, mais on les guérit tout aussi bien, c'est-àdire qu'on leur laisse une main dont ils peuvent se servir très utilement pendant quelques années, jusqu'à ce que la tuberculose interne mette fin à leur vie. Mais, comme nous l'avons dit, quand la plaie est bien guérie, ce nest pas par le poignet que V infection générale arrive. Elle a d'autres sources et d'autres causes, et l'amputation n'eût pas été plus préservatrice.

C. DES RÉSECTIONS SEJII-ARTICDLAIRES OU PARTIELLES DU POIGNET DANS LES OSTÉO-ARTHRITES SUPPURÉES. — ABLATIOJiS ISOLÉES d'uN OU DE PLUSIEURS OS DU CARPE. — RÉSECTION d'uNE DES EXTRÉMITÉS ANTIBRACHIALES.

Les résections semi-articulaires radio-carpiennes comprennent l'ablation de la première rangée du carpe ou la résection isolée des extrémités antibrachiales. Si ces dernières peuvent être quelquefois pratiquées, les premières ne sont guère acceptables, sauf dans quelques cas tout à fait exceptionnels. C'est en enlevant tous les os du carpe, sauf le trapèze qui a son articulation à part, et le pisiforme qui ne gêne pas le drainage de la loge, qu'on peut pratiquer une antisepsie efficace. Tous les os du carpe enlevés, le drainage est facile et complet, et les causes de rétention sont éloignées. L'ouverture est assez large pour que l'articulation radiocubitale inférieure puisse être détergée ainsi que les prolongements intermétacarpiens.

Les résections partielles du poignet, c'est-à-dire les résections qui n'enlèvent qu'une partie des os du carpe ou une partie des extrémités antibrachiales ou métacarpiennes, sont encore de plus mauvaises opéra-

490 RÉSECTIONS DU MEMBRE SUPÉlilELR.

lions dans les arthrites aiguës. Les communications des synoviales carpionne, carpo-mctacnrpicnne. et radio-carpionne déterminées par l'aMation d'un seul os de la première rangée, exj)li(jueiil la j^ravilé de toute opération qui laisse derrière elle de nombreux culs-de-sac synoviaux, réceptacles sinueux et profonds de matières septiques qu'il est impossible de drainer. Voilà pourquoi le déblaiement de la loge carpienne est la première indication à remplir.

Dans les lésions chroniques, les résections partielles ne sont admissibles que lorsque des cloisonnements protecteurs ont isolé les os malades des articulations saines. On peut, par cela même, dans certains cas, se borner à enlever un ou deux os nécrosés et déjà isolés des parties voisines. Mais ici, il ne faut pas encore se faire d'illusion, et pour peu que les os voisins soient malades, il faut les enlever, et non seulement au point de vue de l'intérêt vital, mais encore au point de vue orthopédique. Nous avons fait plusieurs fois, dans de vieilles ostéo-arlhrites qui marchaient à la guérison, l'extraction isolée d'un ou de plusieurs os du carpe dans les conditions que nous indiquons, mais, la guérison obtenue, nous avions ou un poignet ankylosé, ou un poignet dévié : en somme, un résultat orthopédique bien inférieur à celui que nous obtenons après l'ablation totale du carpe.

Les résections isolées de l'extrémité inférieure du radius ou du cubitus ont été assez souvent pratiquées, mais avec des résultats divers, explicables par les rapports des parties enlevées avec la synoviale carpienne. La résection de la tète du cubitus, n'ouvrant pas l'articulation radiocarpienne, quand on avait soin de laisser l'apophyse styloïde sur laquelle s'implante le ligament triangulaire, a toujours eu des suites j)lus bénignes que la résection du radius, qui avait d'ailleurs pour résultat une difformité inévitable. Avec Tantisepsie, la résection isolée du cubitus sera encore plus acceptable, et l'on pourra éviter l'ankylose qui était le résultat si fréquent de la propagation de l'inflammalion secondaire aux articulations voisines. (Voy. chap. XIV.)

D. DU SIÈGE DES LÉsIONS OSSKUSES DANS LES OSTKO-AmilRITES DU POIGNET.

L'importance que nous avons donnécà l'ablation du carpe a été motivée par l'altération primitive de ses articulations et de ses os propres dans la plupart des ostéo-arthrites du poignet. L'origine de l'arthropalhie est le plus souvent osseuse ; mais ici, |)lus (pie dans toute autre articulation, on rencontre de ces cas douteux où, même après avoir ouvert l'articulation et extrait les différents os, on ne peut dire exactement s'il s'agit d'une synovite primitive ou d'ime iiillaininatioii d'nn des jiclils os du

• RESECTION DU POIGNET. iOl

carpe propagée aux articulations voisines. Pour pouvoir être affirmalif, il faudrait assister au début des processus.

Dans nos trente dernières résections du poignet, quinze fois au moins la lésion avait débuté par les os. Il y avait dans le tissu osseux, soit carpien, soit antibrachial, soit métacarpien, des foyers caséeux ou nécrotiques, ayant exigé pour évoluer beaucoup plus de temps que les fongosités synoviales qui étaient récentes et sans infiltration caséeuse appréciable. Les autres cas étaient d'origine synoviale ou douteux. 11 faut être très réservé en pareille circonstance, car lorsqu'un foyer de fongosités se développe sous le cartilage, ou sur ses limites, ou bien sous le périoste au point où se réfléchit la synoviale, il envahit presque en même temps l'articulation ; et c'est s'illusionner singulièrement que de croire qu'on pourra, au bout de quelques mois, trouver le point précis où il a pris naissance.

Nous répéterons à propos du poignet ce que nous avons dit pour le coude. On ne peut pas juger de la fréquence relative de l'origine synoviale ou de l'origine osseuse par les pièces de résection. Les lésions qui ont débuté par la synoviale sont en réalité plus fréquentes que ne le ferait supposer l'examen de ces pièces. Mais, comme elles guérissent sans résection, on n'a pas l'occasion de les constater en faisant ces opérations.

Des quinze pièces sur lesquelles l'origine osseuse était manifeste, six démontraient une origine radiale; la cubitus a été une fois le point de départ de l'arthrite; le métacarpe deux fois. Les os du carpe paraissent avoir été, seulement dans cinq ou peut-être six cas, l'origine de la tumeur blanche. Cette proportion paraît en désaccord avec la fréquence de l'origine carpienne que nous rappelions plus haut; mais ce désaccord n'est qu'apparent, car, dans les quinze cas d'origine synoviale ou douteux, c'est entre les petits os du carpe ou à leur niveau que la tumeur blanche a pris naissance. De sorte que nous avons, sur trente cas, vingt cas de lésions carpiennes prédominantes contre dix lésions d'origine extracarpienne.

E. INDICATIONS DES RÉSECTIONS TRAUMATIQUES DU POIGNET. — P:-AIES PAR ARMES A FEU ; ESQUILLOTOMIE ET RÉSECTIONS TYPIQUES. — RESTAURATION DES MUSCLES ET DES TENDONS DANS LES CAS DE VASTES PLAIES CONCOMITANTES DES PARTIES MOLLES.

La question ne peut pas être jugée par l'expérience des grandes guerres passées, l'antisepsie ayant complètement changé les indications des résections traumatiques, même pour les articulations les moins favorables au maintien de l'asepsie. Les résultats de la guerre d'Amérique et de la guerre Franco-Allemande avaient été très peu encourageants,

puisque Otis' n'a retrouvé que des mains difformes ou fonctionnant très imparfaitement sur 68 opérés, et que Gurlt n'a constaté (ju'iiii résultat bon, huit médiocres, six mauvais, et un très mauvais.

D'après les idées que nous avons déjà exposées, on devra recourir le plus souvent, et au début, à l'esquillotomie après les perforations du poignet par un projectile. On enlèvera les esquilles, les corps étrangers, et l'on pansera antiseptiquement. On nettoiera la loge carpienne de manière à laisser le moins possible de causes de rétention et d'infection. Si la plaie s'infecte, on fera une ablation régulière et totale du carpe. Les fracas, portant à la fois sur le carpe et les extrémités du radius et du cubitus, présenteront plus souvent l'indication d'une vraie résection, parce qu'on doit se préoccuper dès le début de la question ortbupédique, et qu'il peut être nécessaire d'égaliser les os de l'avant-bras, de les sectionner au même niveau pour éviter les déviations ultérieures de la main. Ces déviations se produiront nécessairement quand le renflement radial aura été retranché sur une certaine hauteur.

Malgré la conservation régulière de la gaine périostique, il sera prudent de réséquer le cubitus à la même hauteur', parce qu'on ne peut pas compter, à l'âge où sont les blessés et dans une résection primitive, sur une néoformation radiale suffisante pour rétablir l'équilibre.

Comme pour toutes les articulations, le broiement des parties spongieuses, leur division en une multitude d'éclats, nécessiteront une résection primitive, immédiate. Compter sur l'antisepsie en pareil cas serait,

i. Yoici ce que dit Otis sur les résultats des résections du poignot dans la guerre de sécession américaine.

« En résumé, sur 68 des 96 blessés dont les mains lurent conservées au moins en partie, 51 avaient une ankylose du poignet, 5 de la -niobililé avec déformation et 5 une articulation branlante ; 9, sur lesquels 2 sont encore en service, ont, nous a-t-il ('■té dit, des membres relativement utiles. Il n'v a pas eu là ces succès comme ceux qui couroonÎTent les résections de l'épaule et dans de moindres proportions celles du coude. Cependant la morlalilc à la suite des résections n'a pas été excessive et les résultats, dans quelques cas, ne lurent pas en somme troj) mauvais. Les critiques classificateurs peuvent considérer plusieurs des opérations comme des am])utations partielles de la main ou simplement ciunnie des extractions de l'ragments d'os plutôt que comme des résections l'oniielles. Il y avait du reste une telle diversité dans les opérations ([u'il serait impossible d'en déduire (pielquc règle d'inlervention cliirurgicale. » — Olis. Part second. Suigical volume, p. 1011.

2. Chez les adultes et chez tous les sujets qui ne présentent pas de bonnes conditions pour la régénération ossseuse, nous avons recommandé la résection modelante de manière à déterminer une sorte de cavité condyliemie. Dans le cas où la lésion exige une section plane du radius, nous ne scions jamais le cubitus au même niveau: nous le scions obliquement en bas et en debors pour laisser à la main un point d'appui latéral, qui pourra la rejeter un peu vers le radius, mais qui la consolidera. Il l'aut toujours faire terminer les os de l'avant-bras par des saillies qui remplacent les apopbyscs styloïdes et si le périoste ne peut pas les reproduire, il faut les cliercberdans la coupe de l'os. In point d'appui, même unilatéral, est utile pour la fi.xité du poignet dans certains mouvements. Il ne laut donc pas prendre à la lettre le précepte de scier les os au même niveau. Une main inclinée, mais solidement /i.rce, vaut infiniment mieux qu'une main qui se tiendrait au repos dans ia.re de lavant-bras, mais qui, mal fixée latéralement, )i' aurait pas de point d'appui solide j)our ses tnouvcmcnts.

RESECTION DU POIGNET. 495

croyons-nous, s'exposer à des mécomptes dangereux. Mais, jusqu'à ce que l'expérience d'une grande guerre nous ait démontré Ja valeur pratique de nos idées actuelles sur l'antisepsie, nous devrons, dans les simples perforations du poignet par un projectile, simplifier le plus possible les conditions de la blessure par une esquillotomie méthodiqae et réserver, en général, la résection pour plus tard.

Dans la pratique civile, l'antisepsie a déjà fait ses preuves. Nous n'avons pas eu, depuis plusieurs années, l'occasion de faire de résection radio-carpienne traumatique. L'occlusion inamovible et le pansement de Lister nous ont suffi pour prévenir les accidents dans plusieurs cas de fractures ouvertes et articulaires de l'extrémité inférieure du radius que nous avons eu à traiter.

C'est dans ces conditions-là cependant, dans les fractures comminutives de l'épiphyse ou décollements diaphysaires, avec plaie et fissures pénétrant dans l'articulation, qu'on devra mettre en question une véritable résection. Nous nous comporterons ici d'après les règles générales que nous avons déjà exposées, et nous croyons que, dans les cas de désordres osseux graves et multiples, on devra immédiatement se décider à pratiquer une résection typique, dont on calculera l'étendue au double point de vue de la simplification de la blessure et du résultat orthopédique à obtenir.

Les résections partielles du carpe, autrefois si dangereuses', seront très acceptables aujourd'hui quand on verra le blessé immédiatement après l'accident ou du moins avant l'infection de la plaie. On pourra enlever seulement la rangée supérieure avec ou sans résection des épiphyses radiale et cubitale. Comme pour toutes les régions, l'antisepsie limitera le sacrifice osseux et rendra le résultat des résections partielles plus favorable au point de vue orthopédique.

Quels que soient les désordres concomitants des tendons ou des muscles, on devra essayer de conserver la main quand les nerfs et les principaux vaisseaux sont intacts. Les vastes plaies de la région dorsale du poignet ne seront pas une contre-indication à la conservation. Après avoir fait la résection, on réunira par la suture les tendons divisés et, malgré les dilacérations de ces tissus, on pourra obtenir le retour complet de leurs fonctions, surtout s'il s'agit d'un sujet jeune.

Chez les enfants, la nature seule peut opérer des restaurations inattendues. Des tendons ou des groupes de tendons divisés peuvent reprendre leur action, s'ils n'ont pas été sectionnés nettement, grâce à la persistance de quelques tractus fibreux intermédiaires. Il faut cependant, quand la chose est possible, corriger par la suture ces effets du traumatisme, et l'on ne doit jamais exciser les lambeaux détendons qui flottent

1. Avant l'antisepsie, nous avons perdu de pyohémie ou amputé consécutivement tous les blessés auxquels nous avons voulu pratiquei' des résections partielles du carpe.

à la surface de la plaie. On doit les laisser en place, les suturer aux bouts correspondants, si on les trouve, et, dans le doute, à ceux qu'on peut supposer tels, quand il s'agit de tendons de l'extenseur commun. La suture nerveuse serait tout aussi bien indiquée, le cas ôcliéant.

Voici une observation qui démontre ce (jue [)eut donner, au point de vue fonctionnel, une résection radio-carpienne primitive pour une plaie par arme à feu, accompagnée de graves désordres dans les parties molles du dos du poignet.

Observation LXI. — Résection du poignet pour un coup de fusil reçu à bout portant ; fracture comminutive de la première rangée du carpe et des extrémités des os de V avanl-hras ; dilacération des tendons du dos de la main. État de la main seize ans et demi après la résection.

Marius Richard, d'Apt. âgé de 15 ans, reçut le l.j septembre 1871 un coup do fusil presque à bout portant, qui traversa l'articulation du poignet transversaleuienl en fracturant avec éclats l'extrémité inférieure des os de l'avant-bras et surtout du radius, et les os de la première rangée du carpe. Quoique le fu>il fût chargé à plomb, le coup fit balle. L'ouverUue de sortie du projectile, du côté radial de l'articulation, était très déchirée, et ou ne voyait que tendons dilacérés, flottants dans la plaie, et esquilles plus ou moins détachées, quelques-unes projetées au milieu des parlios molles. L'artère radiale, divisée par un plomb, avait été liée après l'accident par MM. les docteurs Loubet et Guigon, de Montélimar. Les tissus de la face palmaire n'avaient pas été atteints. Entre l'ouverture d'entrée et celle de sortie la peau était intacte. Les tendons des extenseurs des doigts et du poignet avaient surtout souffert, ils étaient dilacérés; leurs bouts déchirés s'étaient retirés plus ou moins: plusieurs se trouvaient encore heureusement réunis par des tractus fibreux qui maintenaient leur continuité. — Irrigation continue. A l'arrivée de M. Ollier, on décide la conservation du membre par l'ablation des esquilles carpiennes et la résection des extrémités anlibrachiales.

M. Ollier enleva d'abord les os de la première rangée du carpe qui étaient en partie détachés, en dépouillant successivement chaque fragment de son périoste et des ligaments encore adhérents. La première rangée ainsi enlevée, il praliqua la même opération sur le radius et le cubitus. Il sectionna ce dernier à trois centimètres de l'arliculalion, sans cherchera dépasser les fissures qui se prolongeaient plus haut dans la diaphyse. Ouant au radius, après l'ablation sous-périostée des esquilles encore partiellement adhérentes, il se contenta d'exciser les pointes saillantes et de régulariser la surface de section. Après cette opération, on plaça une mèche dans le trajet du projectile-; on rapprocha les parties molles et on continua l'irrigation.

Le 9 juin 1872, le blessé fut présenté à l;i Société des sciences médicales de Lyon, par M. tiennois. Il était dans l'état suivant :

La cicatrisation est complète, la main est dans la direction de l'avant-bras, tendant un peu à s'incliner sur le radius; les mouvements de flexion et d'extension s'exécutent nettement, l'articulation est reconstituée, mais les mouvements actifs ne sont pas encore complets. Les fléchisseurs n'avaient pas été atteints, mais les extenseurs, divisés ou dilacérés et dont la continuité n'était assurée que par quel([iies restes des gaines ou débris des faisceaux tendineux, sont plus lents à revenir: ils reviennent peu à peu, cependant, et par l'électricité on peut les faire contracter isolément. Il n'y aura de bien compromis que les tendons des extenseurs et de l'abducteur du pouce, qui ne pourront pas reprendre tout à fait leur action, à cause de la perle de substance au niveau du trou de sortie du projectile. Le pouce s'écarte volontairement ii trois centimètres de l'index. On ne peut distinguer à travers la peau l'état réel des articulations des os du carpe; mais, quant aux extrémités des os réséqués de l'avant-bras, elles sont dans l'étal suivant :

Les os, doul la poiiion juxLa-éjjiphysaire ainsi que l'cpiphysc ont été enlevées, se terminent par des niasses renflées formant un point d'appui solide aux os du carpe. Il va 25 ou 50 mm. de raccourcissement, c'est-à-dire une perle de substance é"-alc en longueur à la partie retranchée. Il y a eu cependant de la substance osseuse nouvelle surajoutée, démontrée par les renflements terminaux, du radius et surtout du cubitus mais comme la réseclion a enlevé les portions qui fournissent les éléments de l'accroissement en longueur, les os grandiront peu dans l'avenir. Ils se trouvent déjà en retard sur les os du côté opposé, qui ont sensiblement grandi depuis l'opération.

Nous noterons encore un allongement de compensation de 7 millimètres de l'humérus

Fig. 244. — Ancienne resection radio-carpienne pour une plaie par arme à feu. Forme du poignet et longueur de l'avant-bras après l'achèvement de la croissance sur un sujet réséqué à l'âge de 15 ans. ^ a b, cicatrices des ouvertures d'entrée et de sortie des projectiles. — Raccourcissement de 8 centimètres malgré la reconstitution des renflements articulaires du radius et du cubitus sectionnés à 3 centimètres au-dessous de l'articulation.

côtédu opéré, comme M. Ollier l'avait constaté, du reste, dans toutes ses résections radio-carpiennes sur les animaux.

Ce fait, ajoute M. Viennois, est intéressant, non-seulement à cause de la heauté du résullat, qui se perfectionne de jour en jour ; mais, patxe qu'il se rapporte à une résection relativement rare et qui est loin, dans les cas connus, d'avoir donné des résultats satislaisants. [Lyon médical, 1872. — N" 12.)

Examen du 10 décembre 1881, fait par M. Métrai.

Arrêt d'accroissement considérable des os de l'avant-bras.

Radius : de la tête à l'extrémité, côté opéré, 16 centimètres.

Radius : de la tète à l'extrémité, côté sain, 24 centimètres.

Cubitus : de l'apophyse styloïdc à la pointe derolécrâne, côté opéré, 20 centimètres.

Cubitus : ili- rjniiiplivse slylnïdc ;i la pdinle (I13 rolécnmc, cùlé sain, 20 cenlinièlrcs et demi.

L'exli'éinité inCérieiiic ilii ciiiiitus descend plus bas <|uc rexlréniité inférieure du radius.

Du bout du pelil doigt il la pointe de l'oléerànc, coté opéré, .5.5.0 niilliniètros.

Du bout du petit doigt à la pointe de l'oléerànc, côté sain. 41(1 millinù'lrcs.

Circonférence de l'avant-bras, à 5 centimètres au-dessus du pli du coude : côté sain, 26 centimètres ; côté opéré, 25 centimètres.

Circonférence du bras au niveau du biceiis, côté sain, 26 centimètres et demi: côlé opéré, 24 centimètres et demi.

Les mouvements de flexion et d'extension sont parfaitement libres |)our les quatre derniers doif^ts. Quant au pouce, dont les tendons extenseurs et abducteur ont été déchirés par le coup de feu, les mouvements, sans être aussi étendus qu'il l'état normal, sont très satisfaisants cependant pour l'usage habituel de la main; la deuxième [dialangc s'étend sur la première. Quant aux mouvements d'opposition et d'abduction, ils sont très complets. Le malade écrit de ce côté comme si de rien n'était, joue du piston, fait du trapèze, etc..

Flexion au dynamomètre du côté opéré, 42 lui.

Flexion au dynamomètre du côlé i-ain, 120 kil.

On se souvient que les muscles extenseurs du pouce, les tendons de l'extenseur commun, en grande partie, avaient été dilacérés. La force de flexion est plus grande pour le médius que pour l'index.

L'humérus qui, à un moment donné, avait présenté un allongement atrophique, a fini par subir un raccourcissement final d'un demi-centimètre.

Le malade portant un poids de 11 kil., peut sans aucune difficulté fléchir le poignet, quand on immobilise l'avant-bras. Il peut porter à bras tendu le même poids, et soutenir l'effort pendant quelques secondes. 11 tient le poids avec les doigts seulement.

Les mouvements de pronation et de supination sont très limités; ils représentent à peu près 50"; la difficulté des mouvements tient à la soudure des extrémités inférieures des deux os, soudure incomplète cependant.

Quant aux mouvements passifs de flexion, ils vont jusqu'à un angle de 125^'; l'extension arrive jusqu'à l'horizontale.

Circonférence de l'avant bras, 25 cent.

Nous avons eu tout récemment (10 février 1888) des nouvelles de M. Richard, qui nous a appris que sa main a toujours la même force et la même aptitude fonctionnelle ; les mouvements du pouce se sont encore améliorés. « La liberté du pouce, dit-il. fait de "■rands progrès ; il est beaucoup moins raide qu'autrefois. En ce qui concerne l'usage journalier de ma main, il me semble que je n'ai jamais eu de blessure. »

F. DES UlisECTIONS DO POIGNET DANS LES C\S DE LUX.VTION AVEC l'LAIE OU DE DISJONCTION DIAPHYSAIRE DES EXTRÉMITÉS CARI'IENNES DES OS DE l'av.\M-I5RAS.

C'est pour cette catégorie de lésions que les pi'ciiiièi-es résections antibrachiales du poignet* ont été pratiquées; mais, connue nous l'avons dit à propos de robservation de Saiut-llilaire, on a confondu les vraies luxations avec les décollements diaphysaires. Ces derniers cas étaient beaucoup plus favorables, et rien d'étonnant que, sans technique sous-périostéc et même sans précaution aucune, en se bornant à scier