Cooper, Saiul-lliiaire, Ycrlieck, Jiisl, etc

RESECTION DU POIGNET. 497

ce qui dépassait les chairs, on ait eu de bons résultats. Chez les enfants surtout, la dénudation spontanée de l'os par le fait du traumatisme empêchait qu'on ne lésât le périoste, qui s'était décollé et était resté au milieu des chairs avec les gaines tendineuses qu'il supporte.

Nous avons eu à traiter deux cas de ce genre, avec plaies peu étendues, il est vrai; nous avons réduit, mis le membre sous l'occlusion inamovible, et tout s'est passé très simplement; les mouvements se sont rétablis au bout de quelques mois. Nous avons agi de la même manière chez des adultes, pour des fractures de l'extrémité inférieure du radius avec fissures articulaires, et nous avons eu le même résultat, sauf des raideurs plus persistantes ou même définitives. Nous n'avons jamais eu occasion de réséquer pour de vraies luxations du poignet avec plaie, sans fracture ; mais si l'on arrivait trop tard pour pratiquer la réduction, c'est-à-dire si l'on trouvait les extrémités desséchées ou infectées, il faudrait faire une résection sous-périostée régulière, et c'est dans ces cas qu'on serait fondé à espérer un excellent résultat orthopédique. Quelque déchirées que puissent être les gaines et les coulisses tendineuses, il faudrait soulever tous ces organes en bloc en dénudant l'extrémité luxée. En décollant le périoste au moyen d'un détache-tendon bien tranchant, on soulève tout à la fois le périoste proprement dit et ses prolongements qui forment les coulisses, et, quoiqu'on doive érailler plus ou moins les gaines, on les préservera de l'infection par l'antisepsie et un drainage régulier.

G. DES RÉSECTIONS DU POIGNET DANS UN BUT PUREMENT ORTHOPÉDIQUE : ANKYLOSES; LUXATIONS ANCIENNES ; DÉVIATION DE LA MAIN PAR ADHÉRENCES CICATRICIELLES OU INÉGALITÉ DES OS DE l'aVANT-BRAS. — DANGER DU RETOUR DE l'aNKYLOSE ; PRÉCAUTIONS SPÉCIALES A PRENDRE POUR ÉVITER l'eNRAIDISSEMENT DE LA NÉARTHROSE.

La résection orthopédique du poignet a été jusqu'ici très rarement pratiquée. Elle peut être cependant très utile dans les ankyloses radiocarpiennes et, en particulier, dans celles qui s'accompagnent de direction vicieuse de la main, dans certaines luxations anciennes et dans les déviations de la main dues à des adhérences cicatricielles ou au niveau inégal des os de l'avant-bras. En nous occupant du procédé à employer dans le cas d'ankylose, nous avons déjà fait remarquer qu'il fallait le plus souvent retrancher la masse carpienne plutôt que les extrémités antibrachiales. Cette proposition n'a rien d'absolu cependant, et, dans le choix de l'opération, on tiendra compte de la facilité plus grande de l'une ou de l'autre, de l'état pathologique antérieur du radius ou du carpe, et du résultat orthopédique qu'on sera fondé à espérer.

Dans une ankylose en extension, il sera plus facile de réséquer les os de l'avant-bras; dans une ankylose en flexion, l'ablation du carpe sera

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plus aisée. S'agit-il d'une ostéite ancienne ayant causé l'ankylose, on enlèvera le renflement radial, s'il a été le siège primitif et principal de l'ostéite; le carpe, au contraire, si la maladie a primitivement débuté par lui.

Les mauvais résultats qu'on obtenait autrefois par la résection radio-carpienne, la conviction où étaient tous les opérateurs qu'il fallait nécessairement sacrifier les extenseurs du poignet (radiaux, cubital postérieur), devaient détourner de l'idée de rendre au carpe ses mouvements au moyen d'une résection. L'ankylose en bonne position était même un résultat considéré comme heureux après la résection radio-carpienne; dès qu'on avait recouvré la liberté des doigts, on se déclarait satisfait et on ne pensait pas pouvoir aller au delà. Il s'agissait, du reste, d'une opération grave et qui pouvait entraîner la mort.

Mais depuis que la mortalité est devenue nulle, chez des individus sains d'ailleurs, et que nous avons donné le moyen de conserver absolument tous les tendons et tous les muscles avec leurs insertions sur la gaine périostéo-capsulaire, la question se trouve complètement changée, et nous espérons que les faits que nous allons rapporter feront revenir les chirurgiens de leur hésitation à cet égard \

Nous avons pratiqué deux fois la résection du poignet ankylosé. Une première fois chez une jeune femme de vingt-quatre ans, à qui nous avions déjà réséqué les deux coudes pour ankylosé, et qui a pu, après la résection du poignet, reprendre sans difficulté les exercices de piano qu'elle avait dû abandonner depuis plusieurs années. Une seconde fois, c'était chez un rhumatisant dont la main s'était ankylosée en flexion palmaire, et chez lequel toutes les articulations carpiennes étaient supprimées par des adhérences osseuses. .

Voici ces deux observations :

■J. C'est Langenbeck, croyons-nous, qui a fait la première résection du poignet pour ankylosé en 1862. Il pratiqua deux fois cette opération et réséqua les extrémités inférieures du radius et du cubitus. Son premier opéré mourut de pyohémie. Cbez le second, ^ankylo^e se reproduisit [Archiv fur klinische Chirurgie, 1862 et 1867).

Culbertson ne cite aucun cas de résection du poignet pour ankylosé.

Sclicde fit, en 1877, des résections multiples sur un sujet atteint de rlninintisnie ankvlosanl. Il réséqua les coudes, les poignets et les cous-de-pied. Au poignet, il lit des résections totales, et enleva, en même temps (pic le carpe, la base des métacarpiens, et une partie de l'extrémité inférieure des os de l'avant-bras. Sept mois après (séance du 12 avril du sepliinie congres de chirurgie allemand), la main gauche jouissait d'une mobilitéjactivo du poignet et di-s doigts. L'opérée, jeune iille de 10 ans, pouvait feiTncr la main et faire le poing. Le côté droit, opéré depuis le 14 janvier, était encore raide. Mais Schedc espérait pouvoir l'assouplir.

Margary a fait une résection du poignet pour ankylosé. L'observation publiée après la mort de l'auteur, par leDr Motta (Turin, février 1888, cl Archivin di Orllwpedia, anno iv, n<" 5 et C), indique un excellent résultat définitif. Trois ans après l'opération, le sujet avait pu reprendreson travail.

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Observation LXII. — Résection du poignet gauche ankylosé, sur une jeune femme ayant déjà subi la résection des deux coudes et Vahlalion partielle des deux calcanéums. — Insuccès d'une résection partielle du poignet ankylosé. — Résultat excellent au point de vue orthopédique et fonctionnel après l'ablation de la totalité du carpe et la résection des extrémités inférieures des os de Vavanl-hras.

État de l'opérée quatre ans après la résection du poignet.

Mlle S***, âgée de vingt-neuf ans aujourd'hui, est atteinte depuis l'âge de sept ans d'ostéites multiples. Les articulations des mains, des pieds, et en dernier lieu des coudes, ont été successivement envahies. Aux mains, les os du carpe, du métacarpe et plusieurs phalanges ont suppuré ; aux pieds, les os du tarse ont été presque tous atteints à différentes périodes. Bien qu'on ne pût découvrir d'antécédents syphilitiques personnels et héréditaires, M. Ollier la soumit longtemps à l'usage de l'iodure de potassium à haute dose et du chlorure d'or. 1/affection osseuse marcha pendant quelque temps malgré cette médication, atteignant tantôt une région, tantôt une autre ; puis elle s'arrêta à peu près en même temps sur toutes les régions envahies. Les organes internes sont toujours restés sains.

A la suite de ces poussées d'ostéite, les deux coudes s'étaient ankylosés. M. Ollier les réséqua, l'un en 1881, l'autre l'année suivante. Il résulta de ces deux opérations une néarthrose complètement mobile (flexion et extension complètes) et suffisamment bien fixée pour que ces mouvements pussent s'cxécucer avec énergie et régularité. Il n'y a pas d'intervalle entre les os de l'avant-bras et l'humérus. Il reste cependant un peu de mobilité latérale, à gauche surtout. La malade n'étant pas obligée de gagner sa vie par un travail manuel, M. Ollier prit toutes les précautions contre le retour de l'ankylose en enlevant une zone de périoste au niveau de l'interligne à établir. Aussi la mobilité a-t-elle été complète dans les deux coudes, comme le montrent les figures 245 et 246. L'articulation était en même temps assez solide pour que l'opérée ait pu porter, même à gauche, 6 kilos à bras tendu.

Dans l'intervalle de ces deux résections, M. Ollier lui enleva une portion nécrosée des deux calcanéums et plusieurs séquestres appartenant aux os de la rangée antérieure du tarse. Il réséqua en même temps la partie antérieure du calcanéum, atteinte d'ostéite avec quelques petits séquestres éburnés, comme des grains de blé, encore vivants cependant, siégeant au milieu de la partie raréfiée. Cette forme d'ostéite, avec petites masses de tissu condensé, avait été du reste rencontrée dans les os du coude.

Satisfaite du résultat de cette quadruple opération, elle pria M. Ollier de réparer les ravages que ses anciennes ostéites avaient faits dans d'autres régions, à la main en particulier.

A la suite des ouvertures d'abcès pratiquées quelques années auparavant, le médius de la main droite s'était fléchi, et ne pouvait s'étendre ; le tendon de l'extenseur avait été coupé. M. Ollier alla à la recherche du bout supérieur, le sutura au tendon de l'index, et les mouvements d'extension furent rétablis.

Le poignet gauche présentait plusieurs cicatrices adhérentes aux os et était à peu près soudé dans ses diverses articulations. Les articulations carpo-mélacarpiennes des quatre derniers doigts paraissaient seules avoir un peu de mobilité. La malade demanda qu'on lui fît au poignet ce qui avait si bien réussi au coude, mais M. Ollier ne s'empressa pas d'opérer, à cause des mauvaises conditions de la région, qui présentait de nombreuses cicatrices adhérentes au niveau des divers os du carpe et du métacarpe. Des ostéites de la tête des quatrième et cinquième métacarpiens avaient amené un arrêt de développement des deux derniers doigts, du quatrième doigt surtout, qui avait éprouvé un raccourcissement de deux centimètres. — La malade se plaignit alors de souffrir et exagéra ses souffrances pour obtenir l'opération, ce qu'elle a avoué plus tard. M. Ollier fit d'abord l'ablation de la rangée supérieure du carpe, mais la

soo

RÉSECTIONS DU MEMDRE SLPERIEIH.

raideur se reproduisit dès la cicatrisalion de la plaie. Le l'"' février 1884, il fit la résection totale du poignet, c'est-à-dire enleva ce qui restait des os du carpe, et scia le radius à 1 centimètre au-dessous de sa surface articulaire dont le cartilage avait complèterneut disparu. La tête du cubitus avait été enlevée dans une première opération. L'articulation trapézo-métacarpienne avait disparu comme toutes les articulations carpo-métacarpiennes. Tous les os furent détachés avec le ciseau ou une forte l'ugine tranchante agissant comme un levier. Le premier métacarpien fut évidé dans toute sa longueur jusqu'au voisinage de l'articulation phalangienne, mais sans y pénétrer.

Cette opération eut les suites les plus simples; un jour seulement la température monta à 58,3. Les douleurs disparurent complètement, excepté au niveau du pisiforme,

Fig.245, — Résection orthopédique du poignet gauche et des deux coudes sur le même sujet. — Ces trois opérations ont été pratiquées dans le seul but de rendre les mouvements aux articulations ankylosées.

Cette figure montre le degré de flexion des doigts et la forme du poignet gauche ;)»• quatre ans après la résection. Le coude du même côté cr a été réséqué trois ans auparavant en 1881. La flexion active peut être portée aussi loin qu'à l'état normal. La même ligure montre le coude droit o- opéré en 1882, dans l'extension complète.

qui augmenta de volume et devint très sensible à la pression ; il fui enlevé dans une dernière opération, en juin 1884.

Tous les os du carpe, quoique soudes entre eus et confondus sur plusieurs points, présentaient de petits foyers d'ostéite. Le radius fut scié au delà des limites de l'ostéite; il était jaune, gras et très friable.

RESECTION DU POIGNET.

L'opération fut pratiquée par trois incisions, une incision latéro-cubitale une incision radio-dorsale et une incision au niveau du trapèze et le long du métacarpien.

Nous avons revu cette opérée, le 50 janvier 1888, quatre ans après la résection et nous avons pu constater l'état suivant :

Le poignet opéré est mobile sur l'avant-bras ; les doigts sont parfaitement libres, se fléchissent et s'étendent comme ceux du côté opposé. Le pouce a recouvré ses mouvements. Il n'est plus revenu de suppuration dans la région opérée et toute douleur a disparu depuis l'ablation du pisiforme.

La main est parfaitement dans l'axe de l'avant-bras et, sans le raccourcissement de

Fig. 246. — Figure se rapportant au même sujet que la précédente, et montrant la forme de la main et du coude gauche en extension.

L'inégalité des doigts est due à des ostéites métacarpiennes survenues à l'âge de 7 ans. — Le bras droit, qui était étendu dans la figure précédente, est représenté dans celle-ci dans son maximum de flexion active pour montrer l'étendue des mouvements de la néarthrose. Toutes les régions opérées sont criblées de cicatrices antérieures à la résection.

l'annulaire, elle serait très régulière dans son ensemble, malgré les nombreuses cicatrices qui la sillonnent.

La malade peut faire le poing sans difficulté; les articulations métacarpo-phalangiennes ont recouvré toute leur souplesse. Quand on examine les mouvements des diverses phalanges, on constate seulement que la flexion des troisièmes phalanges est légèrement moins étendue que celle de l'autre main. Les mouvements de circumduction et d'opposition du pouce, dont la perte était la cause des plus grands ennuis pour la malade avant l'opération, se sont rétablis. La pulpe de la deuxième phalange vient sans aucune difficulté toucher la pulpe de la phalange terminale de l'auriculaire. D'ailleurs la malade n'est nullement gênée, elle joue du piano très facilement, passe le ponce, et n'éprouve pas de difficulté réelle par le fait du raccourcissement de l'annulaire. Bien que le mouvement d'extension et d'abduction du pouce soit plus faible que du côté sain, la malade peut détacher le pouce et le soulever en haut quand la main étendue appuie sur une table par toute sa face palmaire.

Il y. a des mouvements actifs et passifs dans la néarthrose du poignet. Les mouve-

502 RÉSECTIONS DU MEMBRE SUPÉRIEUB.

mcnls actifs iiP dépussent pas 25 degré-s, qui se partagent à peu près entre la flexion palmaire et la llexion dorsale. Ces mouvements sont un peu plus élendu< passivement. A la place du carpe enlevé, on ne sent que du tissu fibreux, il n'y a pas de rangée ostéo-fibreuse intermédiaire. Le radius s'est reconstitué par un peu de néoformalion latérale, il n'y a pas de néoformalion longitudinale. 11 en est de même au coude, à l'extrémité supérieure des os de l'avant-hras et inférieure de l'humérus; d'où le raccourcissement du membre qu'on voit bien sur la figure 24G.

Au poignet, le radius et le cubitus ne sont pas soudés, on les fait mouvoir l'un sur l'autre en les saisissant entre les doigts. Les mouvements de rotation active ont environ le tiers de l'étendue normale. Mais la laxité du coude change le mécanisme de ces mouvements de rotation; le radius et le cubitus y participent également.

Au dynamomètre, la pression à pleine main marque :

Côté droit (sain). ... 16 Côté gauche (opéré). . 12

La pression entre le pouce et l'index :

Côté droit 6 Côté gauche 5

La malade prétend être habituellement plus forte, mais, examinée à la Clinique au moment où elle arrivait d'un voyage fait par un froid rigoureux, elle nous a donné les chiffres que nous indiquons. Elle n'a pu tenir à bras tendu que 4 kil. au lieu de U qu'elle portait l'été dernier.

Indépendamment de son intérêt au point de vue de la résection orthopédique du poignet, cette observation complète ce que nous avons dit au sujet de la résection du coude pour ankylose. Elle montre qu'on peut avoir le degré de mobilité que l'on désire pour la néarthrose. En variant la technique, on obtiendra ou des articulations à mouvements limités, mais solides latéralement, ou des articulations complètement mobiles avec plus ou moins de laxité latérale (page 270).

Notre deuxième résection pour ankylose du poignet a été pratiquée sur un sujet rhumatisant et pour une soudure osseuse radio-carpo-métacarpienne, qui avait résisté au massage et aux mouvements forcés pratiqués pendant l'anesthésie.

Observation LXIII. — Résection du poigjjet pour une anhijlose osseuse de nalurc rhumatismale. — Main en position vicieuse; -perte des muuvcmc7its d'opposition. — Raideur des gaines tendineuses antérieure a Vopération. — Ablation de tous les os du carpe soudés entre eux, au radius, et aux métacarpiens correspondants.

Etat de l'opéré neuf mois après la résection; mouvements propres du poignet; rétablissement des mouvements d'opposition du pouce.

J.-P. Douix, mégissier, trente-huit ans, d'Annonny (Ardèche). — .1 la suite d'un travail dans un étang, maladie fébrile qui le retint près de trois mois au lit ; il reprit ensuite son ancien travail de mégissier, et c'est on travaillant dau<; des lieux humides qu'il fut pris, il y a trois ans, d'un rhumatisme subaigu qui gagna successivement diverses articulations, en s'accompagnant de temps en temps de mouvements fébriles.

Entrée à la clinique le 16 mars 1887, — A ce moment, le poignet, le coude, et l'épaule gauches sont plus ou moins ankylosés ; le poignet est absolument soudé. Les articulations métacarpo-phalangiennes, également raides, sont cependant susceptibles de

RÉSKCTION DU POIGNET. 505

quelques petits mouvements quand on agit sur elles avec force. Les tendons extenseurs et fléchisseurs glissent incomplètement dans leurs gaines, qui sont enraidies comme toutes les synoviales de la main.

On soumet immédiatement le malade à des massages réguliers, aux bains de vapeur et à un traitement interne (alcalins et iodure de potassium). On l'anesthésie pour lui faire une séance de rupture forcée, — Ce traitement continué pendant trois mois, et interrompu seulement pendant vingt jours par une bronchite grave, améliora la mobilité de toutes les articulations et des tendons des doigts dans leurs gaines. Mais le poignet était toujours aussi immobile, et le pouce toujours aussi incapable d'opposition. Les articulations métacarpo-phalangiennes avaient sensiblement gagné, mais comme mobilité passive seulement. Les muscles interosseux étaient toujours incapables d'agir efficacement. La première phalange se fléchissait à peine; l'extension des deux dernières était incomplète. La main est atrophiée dans ses muscles propres (interosseux, muscles des éminences thénar et hypothénar) ; elle a une forme effilée ; elle est immobilisée en flexion palmaire ; pas de tuméfaction ; peau normale.

Fi;,'. 247. — Forme et position fixe de la main avant l'opération.

Résedion dit poignet le 13/»/?? 1887. — Avant de commencer la résection, on essaye encore, mais sans succès, de faire plier le poignet; le cubitus seul était mobile sur le radius et le cartilage triangulaire. On fléchit et on assouplit toutes les phalanges.

M. Ollier fait d'abord son incision dorsale habituelle, suivant le tendon extenseur de l'index et se prolongeant en haut entre ce tendon et celui de l'extenseur du pouce ; il pénètre sur les os du carpe, qu'il découvre en détachant le périoste qui les revêt.

On reconnaît alors que tous les os sont soudés et que leurs interlignes sont confondus. La deuxième incision latéro-cubitale du procédé ordinaire est pratiquée. Ces incisions sont faites sur une grande longueur pour bien découvrir les parties. On se réserve d'ajouter plus tard des incisions supplémentaires.

Le carpe découvert, M. Ollier enfonce le ciseau à peu près au niveau de l'interligne médic-carpien, en se guidant sur quelques points non ossifiés ; il brise de cette manière, en appliquant le ciseau sur les divers points, la plupart des adhérences osseuses. Puis, par un mouvement forcé de flexion du poignet, il fait céder le reste des adhérences et rétablit la mobilité des deux rangées du carpe.

Procédant alors à la dénudation de la rangée supérieure et laissant volontairemant une partie du périoste adhérer aux os enlevés, il découvre l'interligne radio-carpien qu'il rétablit avec le ciseau. Puis il enlève en deux fragments la première rangée du carpe, en soulevant chaque fragment et le dénudant avec les plus grandes précautions au niveau de sa face antérieure.

La loge carpienne déjà libérée par l'extraction de la première rangée, on procède à la résection de la seconde, en continuant par le grand os et le trapézoïde, puis par l'os crochu et enfin par le trapèze. L'ablation préalable de tous les autres os rendit possible l'introduction du ciseau entre le trapèze et son métacarpien, sans faire d'ouverture spéciale à la peau au niveau de l'articulation de ces deux os. Le périoste pal-

maire étant épaissi et pouvant donner lieu consécutivement à des ossifications, fut raclé avec une curette tranchante pour être débarrassé de ses éléments ostéogènes.

Les suites de cette opération furent très simples, et l'on put commencer les mouvements lors du premier pansement, fait huit jours après, et dans lequel on trouva la plaie cicatrisée excepté au niveau du passage des drains ; pas une goutte de pus.

Dès le lendemain de l'opération, du reste, on avait recommandé au malade de s'exercer à remuer les doigts. On mit tout le soin possible à mobiliser les articulations enraidies, et on s'attaqua surtout aux niétacarpo-phalangiennes, dont la raideur était toujours le principal obstacle à surmonter.

L'atrophie des interosseux fut combattue par l'électricité ; on fit tous les exercices passifs et actifs propres à assouplir les tendons des doigts et à maintenir les mouvements