Main en extension complète

Fjg. 249.— Figure démontrant l'opposition du pouce au petit doigt. Mouvement rendu possible par l'ablation du trapèze auquel le premier métacarpien était soudé.

du poignet. Plusieurs poussées rhumatismales qui retentirent toujours sur la région opérée vinrent contrarier le traitement ; mais, malgré ces dilTicultos, les mouvements propres du poignet augmentèrent peu à peu et ceux du pouce se rétablirent complètement et devinrent même plus étendus qu'à l'état normal dans le sens de l'extension.

Le premier métacarpien, n'étant plus soutenu par le trapèze, avait de la tendance à se rapprocher des autres doigts par sa base. On dut le maintenir longtemps écarté au moyen du crochet de la gouttière, en dehors du moment des exercices.

État de l'opéré neuf mois après l'opération. — Le 10 mars 18S8, c'est-à-dire 9 mois après la résection, l'opéré est dans l'état suivant :

Les mouvements propres du poignet, qui se passent dans la néartlirose carpienne. s'exécutent dans une étendue de 25 degrés; cette mobilité augmente graduellement à ce que nous dit le malade; il trouve son poignet beaucoup plus souple quand le temps est doux. Les mouvements d'opposition du pouce qui étaient supprimés par l'ankylose sont rétablis d'une manière remarquable. 11 touche sans peine tous les autres"

RÉSECTION DU POIGNET. r,05

doigts, malgré la raideur persistante de ces derniers doigts dans leur articulalion métacarpienne. Les mouvements de ses articulations métacarpe -plialangiennes, presque nuls avant l'opération, ont notablement gagné dans ces derniers temps, mais ne dépassent pas encore la moitié de leur excursion normale. Les articulations interphaiangicnnes sont plus libres. Bien que la mobilité propre du poignet ne soit pas très étendue, elle s'opère très énergiquement. Quand on fait reposer l'avant-bras sur une table par sa face palmaire, la main dépassant la table, le malade soulève avec le poignet opéré un poids de 7 kilos fixé par une courroie autour de la région métacarpienne. Du côté sain, il soulève ainsi un poids de 12 kilos. Avec des muscles aussi énergiques, nous croyons être fondé à espérer une mobilité beaucoup plus étendue, si le retour de la chaleur et l'emploi des eaux thermales peuvent modifier l'affection rhumatismale dont le malade souffre encore de temps en temps.

La force d'extension des divers doigts a beaucoup gagné dans ces derniers temps, et, quoique les articulations métacarpo-phalangiennes soient toujours bridées par les anciennes adhérences, le malade soulève avec les diverses phalanges des poids qui représentent plus de la moitié de ceux soulevés par les phalanges de l'autre main.

Le pouce présente une particularité qui tient à ses nouveaux rapports en haut. Rendu plus libre par l'ablation du trapèze et se trouvant en rapport avec une sorte de cupule osseuse qui représente cet os, il se porte plus facilement en arrière que le pouce sain, malgré le déchet inévitable qui se produit après toute résection dans l'action des extenseurs et long abducteur. Quand le sujet pose les deux mains étendues sur une table, le pouce du côté opéré se soulève et s'écarte en haut et en dehors, à plus d'un centimètre plus haut que le pouce sain. Les muscles extenseurs se contractent du reste très énergiquement.

La pression au dynamomètre entre le pouce et l'index est de :

Côté sain 20 kil. Côté opéré 8

à pleine main :

Côté sain 78 Côté opéré 18

Les mouvements de rotation mesurés quand on a fixé le coude et l'épaule, nuls avant l'opération, atteignent aujourd'hui 40 degrés. Le malade les exécute en tenant un haltère de 6 kilos dans la main.

Il porte sans peine un haltère de 8 kilos à bras tendu.

Dans le tissu fibreux qui remplace le carpe, on sent, du côté du trapèze, une espèce de cupule osseuse dans laquelle tourne le trapèze et qui est entraînée avec cet os dans les mouvements étendus.

La main est raccourcie de 5 centimètres, mesurée du bout du médius à l'extrémité inférieure du radius.

Comme dans toutes les résections pour soudure osseuse, nous avons dû prendre ici des précautions contre le retour de l'ankylose, en enlevant avec l'os les couches les [plus profondes de la gaine périostéocapsulaire, c'est-à-dire les couches les plus disposées à l'ossification. Si ce dédoublement de la gaine est possible à la face dorsale, il ne l'est pas malheureusement à la face palmaire, où il est prudent de conserver tout le revêtement périostique, afin de ne pas léser les organes palmaires. Nous nous contentons alors de le racler sans le perforer, pour détruire les éléments ostéogènes qu'il contient du côté de l'os. Dans le cas où le retour de l'ankylose sera menaçant à cause de l'abondance des ossifications périostiques ou parostales, on devra prévenir cette termi^

506 RÉSECTIONS DU MEMBRE SUPÉIUEUR.

naison en enlevant une plus grande hauteur de la colonne osseuse, et réséquant 2 ou 3 centimètres de plus, sur les métacarpiens, et principalement sur les extrémités antibrachiales, comme nous l'avons fait dans notre première observation. On se guidera ainsi d'après les principes généraux que nous avons longuement exposés pour l'ankylose du coude.

Dans notre observation LXIII, nous avons eu tout particulièrement à lutter contre les adhérences tendineuses et l'ankylose fibreuse des articulations métacarpo-phalangiennes. C'est ce qui retarde encore l'assouplissement de la main; mais devrait-il en rester là, que notre opéré aurait énormément gagné à la résection. 11 avait une main inutile, et dès aujourd'hui il peut se remettre au travail. Malgré ce résultat, nous conseillerons en pareil cas de retrancher une plus grande hauteur d'os toutes les fois qu'on ne trouvera plus de couche cartilagineuse sur le radius. En retranchant 12 à 15 millimètres du renflement radial, on sera plus sûr de conserver une articulation mobile.

Dès que la résection orthopédique du poignet peut être pratiquée pour les cas d'ankylose qui entraînent avec eux le plus de difficultés opératoires, on devra l'accepter plus facilement encore pour toutes les déviations carpiennes ou radio-carpiennes qui mettent par elles-mêmes la main dans l'impossibilité de fonctionner. Dans ces traumatismes complexes, dus à des luxations compliquées de fracture épiphysaire du radius, qui restent douloureux et s'accompagnent d'une impotence définitive du membre, la résection nous paraît devoir rendre les meilleurs services. On pourra aussi la mettre en question dans ces cas obscurs, difficiles à interpréter anatomiquement, qui s'accompagnent, au moindre mouvement, de douleurs permanentes et fixes, et entraînent fiinpotence du membre, bien que les déplacements osseux constatables ne puissent guère expliquer ces symptômes ^ .

Les observations que nous avons citées ont déjà prouvé que la main fonctionnait très bien sans le carpe; il est donc rationnel de l'enlever toutes les fois qu'il est par lui-même la cause permanente (et incurable par d'autres moyens) des douleurs ou de l'impotence fonctionnelle.

D'autres difformités pourront encore indiquer une résection orthopédique du poignet, soit carpienne, soit antibrachiale. Des brides cicatricielles, fixant la main contre l'avant-bras, nécessiteront un raccourcissement du squelette pour permettre à la main de reprendre sa position normale-.

1. On voit quelquefois ces accidents chez les iemmos hyslériijues. Ils finissent par .'"amender et disparaître, malgré l'atrophie des muscles, quand il n'y a pas de lésion profonde des os. Ce n'est pas pour les cas de celte catégorie ijue nous proposons la résection.

2. Jious avons vu un jeune garçon qui, à la suite d'une brûlure, avait la main retournée en haut et fixée par une cicatrice contre le bord radial de l'avant-bras. Le radiu- avait été arrêté dans son développement et le cubitus, luxé en bas, faisait une saillie qui s'opposait à tout redressement de la main. Les trois derniers doigts étaient complètement mobiles. Nous proposâmes la résection de l'extrémité inférieure de cet os, mais nos parents ne voulurent pas y consentir.

Nous avons déjà examiné celte question à propos du développement inégal des os de l'avant-bras (chap. xiv), et l'on devra faire des résections diaphysaires plutôt que des résections épiphysaires, celles-ci étant plus simples et exposant à moins d'accidents consécutifs, puisqu'on n'a qu'à faire ressouder les os, et non à rétablir une articulation. Mais dans les cas de saillie exagérée et très gênante de l'extrémité inférieure du cubitus, la résection de cette extrémité pourra être avantageusement pratiquée, à la condition qu'on conserve avec soin tout son revêtement fibreux, pour assurer la fixité du carpe et éviter une déviation en sens contraire,

§ V. De la reconstitution des articulations du poignet après les résections. Remplacement du carpe par une masse ostéo-fibreuse mobile. — Autopsies d'anciens réséqués; masse osseuse nouvelle enlevée dans une opération correctrice.

Dans notre communication faite à l'Institut le 17 avril 1882, nous disions, en parlant de la reconstitution du carpe : « Bien que les os courts, entourés de cartilages et privés de gaine périostique sur une grande partie de leur surface, soient dans de moins bonnes conditions que les os longs des membres au point de vue de leur reconstitution ultérieure, le périoste ne pouvant reproduire que ce qu'il recouvre normalement, on peut obtenir par l'ablation sous-périostée, comme nous l'avons démontré autrefois {Traité expérimental et clinique de la Régénération des Os), des masses osseuses ou ostéo-fibreuses plus petites sans doute que les parties enlevées, mais très précieuses pour le maintien de la forme et le rétablissement des fonctions de l'organe.

« Cette néo-formation se fait d'une manière irrégulière. Les os, qui composent les deux rangées du carpe, par exemple, sont remplacés par une masse ostéo-fibreuse dans laquelle on ne reconnaît pas à la dissection les formes des différents os enlevés. Ce sont des grains osseux disséminés dans une gangue fibreuse assez épaisse et assez résistante pour servir de point d'appui à la main, et assez souple pour permettre à cet organe de se mouvoir sur l'avant-bras. Le degré de cette reconstitution est subordonné, comme dans toutes les résections et extirpations osseuses, à Tâge du sujet et aux conditions anatomiques de la gaine périostéo-capsulaire : de là des degrés dans la solidité et l'utilité des articulations nouvelles qu'un traitement post-opératoire bien ordonné devra perfectionner de plus en plus. »

Nous avons constaté, chez plusieurs sujets, ces masses osseuses ou ostéo-fibreuses, de forme irrégulière, qui remplacent le carpe enlevé et qui, restant mobiles sur le radius d'une part et sur les métacarpiens de l'autre, augmentent par cela même la souplesse de la néarthrose. Nous n'avons jamais observé deux rangées distinctes répondant régulièrement

OS pour os, aux deux rangées normales; il y a généralement une série de points osseux plus ou moins irrégulière, et cette irrégularité s'expliijue par la fusion des noyaux contigus, qui ne sont plus isolés les uns dos autres après la destruction de la synoviale. On peut cependant, chez certains sujets, sentir dans la gangue fibreuse plusieurs noyaux distincts qui paraissent un peu mobiles latéralement les uns sur les autres quand on les prend entre les doigts. Mais la masse osseuse est peu abondante; elle ne remplit pas tout l'intervalle existant entre le métacarpe et le radius, et qui est assez souvent de 12 à 15 millimètres, quelquefois plus, mais rarement. Par la dessiccation, ce tissu intermédiaire diminue beaucoup, et une masse qui à travers la peau paraissait avoir plus d'un centimètre, peut se réduire au moins de moitié en se desséchant, et contenir seulement des noyaux réellement osseux de 5 ou 4 millimètres d'épaisseur, comme dans les autopsies que nous rapportons plus bas. Le tissu fibreux, de consistance cartilagineuse, perd en se desséchant les trois quarts de son épaisseur.

Le pisiforme se reproduit très bien, et forme une masse osseuse indépendante qui ressemble plus encore qu'à l'état normal à un os sésamoïde.

Nous avons eu l'occasion de pratiquer trois autopsies de résection ancienne du poignet. L'une a été faite sur un sujet de vingt-six ans, mort de méningite tuberculeuse vingt-sept mois après la résection. La néarthrose était depuis longtemps formée, et elle fonctionnait parfaitement au moment de la mort.

Aucune menace de récidive n'avait eu lieu dans la région opérée. La résection du poignet n'avait pas empêché l'infection tuberculeuse; mais le malade avait gagné à cette opération de pouvoir se servir de la main et travailler pendant près de deux ans avant la localisation finale.

Observation LXIV. — Ostéo-arihrite tuberculeuse, suppurée, du poignet gauche. — Ablation de tous les os du carpe, moins le pisiforme; résection superficielle du radius et de la base des trois métacarpiens du milieu. — Guérison.

Tarsectomie antérieure totale du pied droit soixante-dix jours après; guérison*.

Abrasion du genou du même côté; mort de méningite tuberculeuse avant la guérison du genou, et trois ans après la résection du poignet.

Autopsie : Constitution de la néarthrose. — Intégrité du poignet et du tarse opérés, au milieu des autres localisations tuberculeuses.

Arquillières, passementier, vingt-quatre ans, entré le 2 août 1882, salle Saint- Sacerdos, n" 55. Pas d'antécédenls pathologiques héréditaires ni collatéraux. Pas d'accidents scrofuleux pendant son enfance. A vingt et un ans, il fut déclaré bon pour le service militaire ; il était robuste et vigoureux ; à vingt-trois ans. pleurésie droite nécessitant un séjour de six mois à rbopilal. Pendant qu'il était îi l'asile de Lougcbèue

1. L'observation et l'aiilopsie relatives à la larsci-lomie seront raiiportécs au ebaiiitre l'oiifacré à ce sujet. . .

(décembre 1881) le. malade vit la face dorsale de sa main gauche devenir le siège d'un gonflement douloureux spontanément et surtout à la pression ; plus tard, abcès, (istules; eu même temps survinrent d'autres manifestations tuberculeuses au genou droit, à, l'extrémité inférieure du radius, à l'extrémité supérieure de l'humérus gauche et au niveau de la région du tarse droit.

État du poignet gauche : empâtement considérable, orifices fistuleux au niveau de la tête du deuxième métacarpien et vers la base du troisième. Les articulations médiocarpiennes et radio-carpiennes paraissent surtout atteintes. Les mouvements actifs du poignet sont très restreints, mais sans être très douloureux ; les mouvements passifs sont un peu plus étendus. Les doigts arrondis, œdémateux, sont très peu mobiles et dans une légère flexion. L'extension est très limitée. Le pouce a conservé une partie de sa mobilité, mais les mouvements d'opposition sont impossibles. Le malade a été traité par l'immobilisation, la révulsion, etc.

27 novembre 1882. Opération, procédé de M. Ollier : on enlève tous les os du carpe sauf le pisiforme ; on abrase également la base des deuxième, troisième et quatrième métacarpiens. Sur le radius, on enlève avec la scie cultcllaire une lamelle osseuse assez

Fig. 250. — Forme de la main dix-huit mois après la résection du poignet. (D'ajîrés la photographie d'un moulage en plâtre.)

A ce moment le sujet portait déjà un haltère de 10 kilos à bras tendu et avait recouvré toute la liberté des mouvements des doigts ; l'extension du poignet était limitée en arrière par la saillie du cubitus. — La main, quoique assez exactement dans l'axe de l'avant-bras, tendait cependant à s'incliner un peu sur le bord radial. — Le radius seul avait été réséqué sur une hauteur de o millimètres; le cubitus avait été laissé intact.

mince dont l'ablation produit une légère excavation de l'extrémité radiale, analogue à la forme normale. Le cubitus est laissé intact. Cautérisation au Paquelin. Drainage bilatéral ; tubes debout dans la plaie ; pansement antiseptique ; attelle plâtrée. Suites de Topcration très simples. Bon état général; pas de lésions internes, malgré l'existence de lésions fongueuses multiples.

5 février 1885. Ablation des trois cunéiformes du scaphoïde et du cuboïde pour lésions fongueuses et infdtration tuberculeuse de ces os.

17 avril 1883. Très bon état général; le malade a engraissé, ne tousse pas. Le poignet est en bon état ; on maintient cependant le drainage bilatéral par un petit tubeperfoi^ant et on continue l'emploi d'injections modificatrices.

Décembre 1885. Les drains du poignet ont été supprimes depuis plusieurs mois. Cicatrisation complète. La main est parfaitement dans l'axe de l'avant-bras et n'est pas déviée sur le bord cubital. Elle tend plutôt à s'incliner sur le bord radial, à cause de la saillie de la tète du cubitus. On sent quelques points osseux durs de nouvelle formation dans la masse fibreuse qui remplace le carpe. Les deux extrémités contiguës du

RÉSEGTIOiNS DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

radius et du cubitus sont mobiles l'une sur l'autie. L'apophyse styloïde du cubitus dépasse un peu celle du radius. C'est surtout au niveau du bord radial que l'on sent une masse très dure, reinplaçant le scaphoide et le trapèze, et mobile, d'une part, sur

Fig. 251. — Figure d'ensemble montrant les diverses régions opérées : poignet gauche

et tarse droit.

(D'après une photographie prise on juillet ISS-i.)

Le genou droit est immobilisé dans un bandage silicate, hs, bs; — ir, ir, ir, incisions de résection. — Le bandage silicate maintenait le genou dans la position légèrement llcchic qu'il avait prise depuis longtemps; on cherchait l'ankylosie dans cette position.

l'exlrémité inférieure du radius et, del'aiiti'e, siu' roxlrémité postérieure des deux premiers méUicarpiens. On sent vers le bord cubital un noyau osseux profond qui adhère au pisiforme; cet os, du reste, paraît un peu plus gros qu'à l'état normal. Les mouvements des doigts sont parfaitement et complètement libres. Les mouvements du pouce se sont bien rétablis (la deuxième phalange seulement s'étend un peu moins com-

plètement que celle du côté sain). Ceux du poignet s'exécutent suivant le type physiologique; ceux d'abduction et surtout d'adduction sur le bord cubital sont beaucoup plus limités. Les mouvements propres du poignet : flexion dorsale et flexion palmaire, ont une excursion active de 55 à -40 degrés environ.

ôO janvier 1884. Amélioration très marquée dans la force du poignet. Le malade, qui portait seulement 5 kilogrammes 200 grammes à bras tendu le mois dernier, porte maintenant un haltère de 20 livres à bras tendu et exécute avec lui des mouvements de rotation. Il est devenu très adroit de ses doigts. En somme, le résultat est aussi satisfaisant que possible.

Dec. 1884. Arquillières revient à la Clinique. Le poignet et le pied vont parfaitement bien. Le malade a travaillé toute l'année sans appareil d'aucune sorte, sans appui pour le poignet ou le pied ; il avait seulement un bandage silicate qu'on lui avait rais dans le courant de l'été, au moment où il a été photographié, et qu'on lui avait conseillé de garder pour faire ankyloser son genou. Il l'enleva à la fin d'octobre, et quelque temps après le genou devint douloureux.

A son entrée, on constata une partie fluctuante et l'on pratiqua l'arthrotomie du genou avec raclage et cautérisation des fongosités (20 déc. 1884).

Les suites de cette opération semblaient devoir être aussi simples que les précédentes lorsque, dès les premiers jours de janvier 1885, apparurent tout à coup, sans modification dans l'état du genou, des symptômes qui firent craindre une méningite. Bientôt ces craintes se confirmèrent (délire, alternant avec un état semi-comateux, mydriase, strabisme, etc.). La mort arriva le 31 janvier 1885.

AoTOPSiE. — Adhérences pleurales des deux poumons par des fausses membranes anciennes. Quelques petits tubercules isolés, à l'état de crudité, dans les deux sommets ; pas de zone inflammatoire tout autour.

Dans l'abdomen : pas d'éruption tuberculeuse sur le péritoine ; un noyau de pus caséeux, gros comme une cerise, vers le bord libre du foie. Au crâne : éruption tuberculeuse le long des vaisseaux de la base, surtout abondante vers les confluents antérieur et postérieur ; ventricules remplis de sérosité citrine.

Autopsie du poignet et du membre supérieur. — Toutes les lésions sont absolument guéries et les tissus sont mis au net. Au premier abord, il est très difficile de se rendre compte de l'opération subie par le malade : toutefois la main est ramassée, courte et large. Elle est bien dans Taxe de l'avant-bras. La dissection soigneuse des muscles permet de les retrouver tous à leur place normale et, en somme, fort peu atrophiés. En suivant leurs tendons jusqu'à leurs insertions à la main, on voit que fléchisseurs et extenseurs n'ont subi aucun changement de rapports ni de forme. Les tendons sont bien rectilignes.

Quelques légères modifications existent cependant pour les tendons de la région externe. — Les tendons des long et court extenseurs et celui du long abducteur du pouce recouvrent, comme à l'état normal, les tendons des radiaux. Toutefois, celui du long extenseur, prenant une insertion sur la gaine des radiaux, adhère, au niveau de l'extrémité inférieure du radius, à l'épaississement aponévrotique qui est traversé par cette gaine, dételle sorte qu'en réalité son action devait être notablement diminuée, puisqu'il ne pouvait agir qu'indirectement, par l'intermédiaire de ce point d'adhérence, sur la région carpienne d'abord, et secondairement sur la deuxième phalange du pouce. Quant aux tendons court extenseur et long abducteur, ils passent normalement dans une coulisse qui leur est propre, creusée dans l'épaississement aponévrotique.

Les tendons radiaux et celui du long supinateur ont leurs insertions absolument normales .

Ceux des cubitaux sont normaux; deux gaines spéciales existent; leur mobilité est parfaite. Le pisifoi-me n'ayant pas été enlevé, l'insertion de l'antérieur est nécessairement normale.

Il est facile de voir qu'entre les extrémités des métacarpiens et les surfaces articu-

laircs radio-cubitales existe un espace de 10 à 12 millirnèlres, assez régulier sur toute la longueur transversale de l'articulation. Cet espace est rempli par une niasse de tis^u fibreux, insérée sur les deux segments du membre, et constituée par les parties laissées intactes des ligaments normaux et aussi par une néolormation fibreuse. Au milieu de ce tissu, on trouve quelques noyaux osseux, représentant les os du carpe, irréguliers do forme et de situation, de telle sorte qu'il serait impossible de retrouver, même approximativement, la disposition des deux rangées normales. Un de ces noyaux se voit sous l'extrémité des quatrième et cinquième métacarpiens. 11 a une longueur maximum de 10 à 11 millimètres, sur une épaisseur de 2 à 5 millimètres. La plus grosse masse osseuse est en avant, constituée par le pisilorme laissé en place, mais qui a été reporté plus près de l'axe de la main. La masse ostéo-fibrcuse articulaire permettait des mouvements antéro-postérieurs assez étendus de la main sur l'avanl-bras. C'est qu'en effet, loin d'être partout serrée et homogène, elle présentait, h son intérieur, des interstices, des cavités limitées, de formes et de dimensions irrégulières. Une de ces cavités est ouverte en avant, limitée en dehors par le ligament latéral interne, en bas par l'extrémité supérieure du cinquième métacarpien, en dehors par une masse ligamenteuse qui contient un noyau osseux situé au voisinage du pisiforme auquel l'unit un fort ligament, et en haut par un autre ligament qui réunit cette masse osseuse à l'apophyse styloïde du cubitus.

Le membre portait d'autres lésions tuberculeuses anciennes ou en voie d'évolution ; une perforation de l'extrémité antérieure du deuxième métacarpien avant déformé l'os, mais depuis longtemps cicatrisée, et un gros tuhercide enhyslé de Volécrânc dont rien n avait fait soupçonner Vexistence.

La seconde autopsie a beaucoup d'analogie avec celle que nous venons de rapporter. Elle est plus démonstrative cependant, puisque l'opération remontait à près de cinq ans. L'opéré avait joui pendant quatre ans de tout le bénéfice que lui avait procuré la résection, malgré les conditions hygiéniques les plus mauvaises et un travail excessif. C'est dans cet intervalle qu'il fut atteint d'un mal de Pott, qui amena une saillie caractéristique que l'on voit sur la figiire'252. Il ne souffrit que pendant quelques semaines de douleurs dorsales et n'interrompit jamais complètement son ti^avail. Laitier de son état, ne dormant que quatre heures par nuit, il était dès trois heures du matin sur le char à bancs non suspendu avec lequel il portait ses produits à la ville. 11 avait résisté à toutes les influences mauvaises accumulées autour de lui lorsqu'il s'est marié. A partir de ce moment, de nouvelles déperditions de force s'ajoutant à son travail nocturne, il a comiuencé à dépérir; un abcès s'est formé sur le bord externe du poignet opéré, el un mois après il mourait de méningite.

Voici son observation complète, suivie de la relation détaillée de l'autopsie :

Observation LXV. — liêsedion lolulc, inlni-fcbrile, du poigncl pour une oslcoarthrite tuberculeuse. — Ablation de tous les os du carpe, sauf le pisiforme, et résection des extrémités du radius et du cubitus et des quatre derniers métacarpiens.

État fonctionnel du membre opéré, quatre ans et huit mois après l'opérât ion. — .Mort de méningite tuberculeuse.

Autopsie. — État des muscles et des tendons péri-arliculaires. — Constitution de la néarthrose.

François Morel, né à Miens (Isère), 28 ans, entré le 30 octobre 1882, salle Saint- Sacerdos, n° 5. Parents sains ; pas d'antécédents pathologiques collatéraux. A l'âge de neuf ans, état fébrile mal défini, accompagné d'hématuries. Guérison en quinze ou vingt jours. En 1881, pendant que le malade faisait ses vingt-huit jours (réserviste), l'index gauche se tuméfia et devint douloureux. Le doigt tout entier augmenta de volume. Pas d'abcès, pas de traitement chirurgical. Cet état dura deux mois, puis s'amenda. Néanmoins, persistance d'une induration douloureuse vers la base du doigt. L'mdex resta demi-fléchi. Un peu plus tard, le poignet devint doidoureux, les mouvements furent gênés. La raideur disparaissait après un moment d'exercice. Il y a un mois, tout travail devint impossible à cause de la tuméfaction et de la douleur. Abcès de la face dorsale du poignet. Après son entrée à l'hôpital, de nouveaux abcès se forment. Apparition d'un état fébrile assez marqué 58", 5; 59,5. Ouverture au bistouri, abcès dorsaux au milieu du deuxième espace intermétacarpien. Contre-ouverture au niveau de la base du poignet.

19 novembre 1882. Résection du poignet. — Ablation des os du carpe. Section du

Fig. 252. — Forme du poignet, quatre ans après la résection totale; le sujet a été photographié sans appui.

tr, cicatrices de l'incision raétacarpo-radiale; c, incision cubitale déterminée par un abcès formé à ce niveau avant lopération; o, saillie vertébrale médio-dorsale, survenue deux ans après la résection du poignet.

radius et du cubitus à 5 millimètres au-dessus de leur surface articulaire. Section à la cisaille des extrémités carpiennes des deuxième, troisième et quatrième métacarpiens à un centimètre au-dessus de leur surface articulaire; un demi-centimètre seulement du cinquième est enlevé. Drainage bilatéral et dorso-palmaire. Large incision des foyers

OLLIER, RÉSECTIONS. I'- — "'•^

suppures dorsaux. Curage et cautérisation des fongosités. Pansement antiseptique à riodoforme. Attelle plâtrée.

Suites. — Les suites ont été très simples. Li température de l'opéré, (jiii ri;iil de 59°, 5 quelques instants avant l'opération, tomba complètement dans les trois jours qui suivirent. Le tendon de l'extenseur propre de l'index, dont l'existence paraissait compromise, s'est recouvert de bourgeons cbarnus et ne s'est pas exfolié.

17 décembre. Les mouvements des doigts ne peuvent encore se faire isolément. Tous les doigts sont lléchis ou étendus simultanément. Les mouvements propres du pouce commencent à revenir. L'état général est bon.

Avril 1885. Les drains ont été enlevés en grande partie; un seul constitué par quelques crins est conservé. Depuis un mois, le malade aide ses parents dans le métier de maraîcher. Il porte facilement un seau d'eau et tient 5 kilos à bras tendu.

Jaûvier 1884. Depuis le mois de mai, le malade a été revu à différentes reprises et ses muscles ont été soumis plusieurs fois aux courants électriques. L'état général est très bon. Main en bonne position. Le massif carpicn est représenté par une masse ostéo-fibreuse indépendante que l'on sent très nettement entre la base des métacarpiens d'une part, et les os de l'avant-bras. En la saisissant entre les doigts on voit que cette masse est mobile à la fois sur le radius et les métacarpiens, mais qu'elle est articulée le plus solidement avec le radius et plus lâchement unie aux métacarpiens. Tout le poignet est sec, dur, fibreux. Mouvements des doigts libres ; ceux du pouce sont h peu près complets. Très bon état général. Le malade tient facilement 10 kilogrammes à bras tendu.

Cet opéré est revenu à la Clinique en novembre 188G; à ce moment il portait sans peine et tenait à bras tendu un haltère de 11 à 12 kilos; il n'avait jamais été si fort, disait-il. Les doigts étaient parfaitement souples et les mouvements d'extension et d'abduction du pouce étaient plus complets qu'il y a deux ans. Il jouissait d'une excellente santé générale, en apparence du moins, car les poumons étaient sains et toutes les fonctions s'exécutaient parfaitement; mais il avait éprouvé dix-huit mois auparavant, du côté de la colonne vertébrale, un grave accident. A la suite de douleurs sourdes développées dans la région dorsale, il se produisit un affaissement vertébral et une gibbosité angulaire (fig. 252). Malgré cela, le malade continue son métier de laitier,

Fig. 255. — Poignet réséqué vu par devant ; flexion active des doigts. {Photographie à la mtme fpoquc que la figure 2^i.)

faisant tous les matins ses courses en char à lianes non suspendu cl fémoignaul le plus pi'ofond mépris pour les conseils qui lui furent donnes. 11 paraît n'avoir jamais eu de fièvre. — Pas de faiblesse des membres inférieurs, du moins au moment où nous l'avons vu. — Pas d'accès prévertébraux.

Voici l'état fonctionnel du poignet et dos doigts ;i ce momenl :

Le poignet jouit des mouvements propres de flexion et d'extension que le malade

exécute avec énergie ; ces mouvements propres ont une étendue d(; 35 degrés environ. Il les exécute, ainsi que les mouvements de rotation, en tenant un haltère dans la main. La pronation est complète ; la supination est limitée.

Les mouvements des doigts peuvent se faire isolément et présentent les différences suivantes. Les mouvements de l'index et du médius sont aussi complets qu'à l'étal normal, soit entre les diverses phalanges, soit même entre les phalanges et les métacarpiens, bien qu'il y ait un peu moins de souplesse dans ces derniers. L'annulaire et le petit doigt se fléchissent un peu moins bien dans leur articulation phalangino-phalangétienne. Le petit doigt est plus sensible au froid. Quant au pouce, il a tous ses mouvements, bien que l'extension et l'abduction soient moins énergiques que du côté sain; la seconde phalange ne se fléchit pas tout à fait aussi complètement. L'opposition est complète, mais elle est peu énergique avec les deux derniers doigts. ■ Le sujet se sert de sa main pour tous les usages de la vie, pour tous les mouvements d'adresse et les travaux de force. 11 écrit sans fatigue, s'habille, mange, coupe du pain, fait en un mot de sa main ce qu'il en faisait autrefois avant sa maladie. Comme travaux de force, il manie de lourds fai^deaux, et fait sans peine de sa main opérée tout ce qu'exige son état pénible. Il porte de 11 à 12 kilos à bras tendu.

Le malade passa l'hiver sans le moindre accident, et sans changement dans l'état de son poignet; il fut revu en mai 1887 par M. Gangolphe, qui constata la continuation de ce que nous venons de signaler.

Peu de temps après cet examen (fin mai), Morel revint à la clinique se faire ouvrir un abcès survenu sans douleur au niveau de la base du premier métacarpien. On racla le foyer et on passa un petit drain de crins, de la face palmaire à la face dorsale; au bout de trois jours, le malade reprenait son travail, tout en conservant un petit faisceau de crins. Quelque temps après sa santé parut un peu décliner; il était marié depuis trois mois, et n'avait rien changé à la vie pénible qu'il menait depuis trois ans, ne dormant que quatre heures par nuit et partant tous les matins avant trois heures pour arriver un des premiers sur le marché. Tout à coup, le o juillet, il fut pris de fièvre et de déhre ; on le transporta à la Clinique, où il mourut de méningite le 10 juillet 1887, quatre ans et huit mois après la résection du poignet.

Autopsie. — L'examen de la poitrine montre une éruption de tubercules crus, peu confluents, tant sur les deux plèvres, des deux côtés, que dans le parenchyme des deux poumons. Aucune lésion en suppuration. Dans l'abdomen, éruption railiaire sur le péritoine.

Les méninges et le cerveau présentent les lésions de la méningite tuberculeuse : des masses de granulations accompagnent les vaisseaux de la base et s'enfoncent dans les scissures de Sylvius ; il n'y a pas de pus, et ces lésions paraissent peu anciennes. Les ventricules sont reinplis d'une sérosité limpide, abondante.

Le membre opéré est disséqué comparativement avec le membre sain. On peut constater une épaisseur de la graisse sous-cutanée plus grande sur l'avant-bras et la main opérés que sur les parties saines correspondantes ; toutefois cette différence est très peu marquée, et moindre que chez d'autres réséqués ; d'autre part, la graisse est condensée, dure, nullement œdémateuse, et elle n'est pas répandue en quantité anormale entre les muscles et entre leurs faisceaux. Uniformément les corps charnus sont plus pâles, tirent un peu sur le jaune, mais la différence n'est pas très considérable : aucun faisceau n'a la couleur feuille morte, à plus forte raison jaune-paille. Tous sont bien indépendants et d'une dissection facile, même à leurs attaches au poignet. La région antibrachiale, qui suit immédiatement le poignet, est assurément celle qui est le plus ati'ophiée et la moins volumineuse. Ces différences ne sont appréciables que sur la totalité des masses musculaires et non sur chaque muscle en particulier.

Le rond pi'onateur est normal ainsi que le petit palmaire dont le tendon, très grêle, vient se perdre dans le ligament annulaire antérieur.

SJ6 RÉSECTIONS DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

Le grand palmaire, bien nourri, vient s'inscicr en bas, sur un épaississcment ûljreux de la capsule, au niveau duquel ne se trouve aucun noyau osseux spécial.

Le cubital antérieur s'insère nonnaloinent sur le pisil'oime qui n'a pas élu louché.

Les deux fléchisseurs (c'est sur eux suitout que l'atrophie est plus marquée inféricurement), avec le fléchisseur propre du pouce et le nerf médian, s'engagent dans la gouttière antérieure du carpe où leurs tendons sont nettement indépendants; leurs gaines, normales, ne semblent pas avoir été influencées par l'inflammation voisine. Leurs insertions inférieures ne présentent rien ii signaler.

Le ligament annulaire est normal couune épaisseur ; son insertion interne se fait sur le pisiforme et l'apophyse de l'os crochu ; en dehors, au lieu d'être iixé sur le trapèze et le scaphoïde, il s'insère sur un des renflements apophysaires du radius et sur l'extrémité supérieure du premier métacarpien.

Le carré pronateur est, de tous les muscles antérieurs, celui qui est le plus atrophie; il est bien moins épais et plus pille que celui du côté sain, mais ne paraît pas graisseu.\.

Les muscles externes présentent la disposition suivante :

Le long supinateur, normal en haut, vient s'insérer sur la masse fibreuse qui enveloppe l'extrémité radiale et, comme elle est fort épaisse, son insertion se fait bien plus sur celte gangue que sur l'os lui-même.

Le premier radial, arrivé au poignet, gagne sa face postérieure et vient aboutir non sur le dos du second métacarpien, mais dans une masse fibreuse qui enveloppe son extrémité et l'unit à celle du premier. Par cet intermédiaire, les tractions exercées sur lui agissent sur les deux os.

Le second radial, égalementporléen dehors, s'insère plutôt sur l'extrémité du deuxième que sur celle du troisième métacarpien par un tendon aplati qui s'épanouit et s'attache très solidement.

Les rapports de ces tendons, au niveau du poignet, avec ceux des muscles du pouce et l'artère radiale, doivent être recherchés au milieu du tissu fibreux qui englobe tout.

Au premier abord, tout paraît fusionné dans la gangue fibreuse. Cependant chaque tendon est isolable, grâce à une gaine de tissu plus lâche qui l'entoure et facdite son glissement.

On reconnaît difficilement au premier abord la tabatière et Tarière qui la traverse, car les tendons sont plus rapprochés qu'à l'état normal et se touchent presque; cependant on finit assez facilement par tout retrouver, à sa place : tendons, artère et uerf.

On noie, à propos des muscles posiériem'S :

Le cubital postérieur, ou plutôt son tendon, s'engage, au poignet, dans une coulisse spéciale ostéo-fibreuse, où son glissement est facilité par une synoviale très nette, mais cloisonnée ; il croise le carpe dans toute sa hauteur, et vient aboutir à la face dorsale du cinquième métacarpien, sur lequel il s'implante solidement.

Les muscles superficiels, extenseur commun et extenseur propre du pelit doigt, sont normaux et plus indépendants, au niveau du poignet, que les muscles de la région antérieure et les externes.

Quant aux muscles profonds; extenseur propre de l'index, long abducteur, long extenseur et court extenseur du pouce, ils présentent les parlicularités suivantes : le long extenseur va bien s'insérer sur la seconde phalange; du pouce ; mais les tendons de fabducteur et du court extenseur, accolés l'un à l'autre, arrivent dans la masse fibreuse carpienne, en arrière ; là, ils se perdent, et, au sortir de celle région, on ne trouve plus, au lieu de deux tendons, qu'un -tendon très grêle qui les re|)résenle tous deux et va se fixer sur le dos de l'extiémilé supérieure de la première phalange. C'est là la seule différence qui existe avec le côté sain, sous le rapport de ces muscles.

Ceux de la main sont atrophiés, mais ni plus ni moins que ceux de l'avant-bras, et sont d'ailleurs dans leur silualion habilui']l(\ Ceux qui s'inséraient sur les osselets du carpe se fixent sur la capsule lilircusc cl les grains osseux qui la renlorcenl.

A voir le poignet, on ne se doulerait nullement rie ropérnlion subie. A part un peu (le tassement, on ne constate rien de bien anormal. Il est mobile antéio-postcrieurement, suivant un angle de quarante degrés dont une moitié revient à l'extension et l'autre à la flexion. Il se tient naturellement en demi-pronation, mais peut être facilement mis en pronation complète.

Les extrémités antibrachiales paraissent renflées, ce qui tient, pour le radius, à des rebords osseux, sous-périostiques, faciles à constater à cause de leur irrco^ularité et pour le cubitus à deux noyaux osseux indépendants : le plus volumineux, extra-articulaire, intimement uni à l'os par du tissu fibreux, est situé sur son boid interne, un peu en arrière; c'est lui qui limite la coulisse du cubital postérieur; l'autre, plus postérieur, est plutôt situé entre le radius et le cubitus qu'il déborde en bas.

L'extrémité radiale présente en avant deux renflements apopliysaires assez notables; l'un est situé du côté du cubitus, c'est le moins volumineux ; l'autre, représentant l'apophyse styloïde, est situé en dehors et donne insertion à l'extrémité externe du ligament annulaire antérieur.

Toute la région carpienne est occupée par une masse fibreuse qui, au premier abord, paraît compacte. Mais il n'en est x'ien ; insérée en bas sur les extrémités métacarpiennes et en haut sur les antibrachiaies, elle mesure de 26 à 28 milimètres de hauteur. Si on l'incise, on voit qu'elle contient des noyaux osseux de nouvelle formation, et aussi plusieurs petites cavités intermédiaires: celles-ci, limitées par d'épais cloisonnements ostéo-fibreux, présentent des parois lisses ; elles sont irrégulières et dominent surtout dans la moitié externe de la région. Dans certains cloisonnements qui ont une consistance fibreuse ou fibro-cartilagineuse, il est facile de sentir des grains osseux, de grosseur variable, non pas arrondis, mais plutôt allongés et de formes irrégulières. Quelques-uns de ces noyaux sont assez volumineux; l'un se voit bien par la face dorsale, où il est situé entre la masse ostéo-fibreuse intercuhito-radiale et l'extrémité du quatrième métacarpien. II est de la grosseur d'un petit noyau de cerise et mobile sur le reste de la masse ostéo-fibreuse. Un autre est situé entre le radius et l'apophyse de î'unciforme, qui n'a pas été enlevée.

Ces noyaux osseux néoformés se distinguent par ce fait qu'ils sont compris à l'intérieur de masses fibreuses de consistance assez variable, dont quelques-unes donnent même la sensation du fibro-cartilage. Toutefois, ni sur les extrémités des métacarpiens, ni sur celles du radius et du cubitus, on ne trouve rien qui ressemble à du cartilage hyalin, pas plus que dans les cavités articulaires on ne voit d'apparence de synoviale.

C'est en dehors, sous le premier métacarpien, qu'existe encore le trajet parcouru par quelques crins, qu'on avait placés après avoir abrasé le petit foyer fongueux qui s'était développé spontanément à la fin de mai.

Cette autopsie, comme la précédente, nous montre la reconstitution d'une néarthrose, très solide, mais mobile dans le sens des mouvements normaux de la main, c'est-à-dire dans le sens de la flexion et de i'extension, et un peu latéralement. Ce sur quoi nous insistons, c'est sur l'intégrité de l'appareil musculaire, et spécialement sur l'insertion des muscles que tous les chirurgiens avaient considérés jusqu'ici comme devant être coupés en travers par le bistouri ou au moins divisés au ras de leur insertion. Les tendons des radiaux, toujours dans les mêmes rapports l'un par rapport à l'autre, sont ou insérés à leur place normale, comme s'ils n'avaient pas été touchés (Obs. LXIV), ou reportés un peu en dehors, entraînés dans ce sens par la gaine périostique, lorsque l'altération des tissus profonds a nécessité l'écartement des lèvres

518 RÉSECTIONS DU MEMBRE SLT'ÉRIEl'K.

de la plaie après roprralion (Ohs. LXY). La soiilo modification que nous constations dans la disjiosition des tendons du pouce, c'est une adhérence du tendon du long extenseur du pouce avec les coulisses des radiaux, dans la première autopsie, et, dans la seconde, l'accolementdes tendons de l'abducteur et du court extenseur du pouce. Notons encore la persistance de l'atrophie sur des muscles qui n'avaient pas été touchés (interosseux, carré pronateur) et qui, se trouvant plus près du foyer de rinflammation, par leur partie musculaire et non tendineuse, ont ressenti plus particulièrement l'influence de ce voisinage, comme nous l'avons déjà fait remarquer pour le coude.

L'irrégularité des noyaux osseux répond à l'inégalité des altérations subies par le périoste. On ne peut attendre, comme nous l'avons dit plus haut, qu'une néoformation atypique et par noyaux disséminés.

Voici une autopsie faite sur le vivant, dans une opération correctrice, qui nous fournira d'autres renseignements sur ce point.

Observation LXVI. — Résection du poignet consistant dans Vahlation de tous les os du carpe moins le pisiforme, la section d'une mince lamelle des os de Vavanlbras et l'abrasion de la base de tous les métacarpiens. — Formation d'une 7nasse osseuse indépendante dans le tissu de la néarthrose. — Un an apKS, apparition d'un point douloureux et enraidissement du poignet par la formation d'une plaque osseuse développée au niveau du grand os. — Opération correctrice.

Examen de la portion osseuse de nouvelle formation.

Le 8 mai 1886, M. Ollier opéra une jeune fille de douze ans, qui, depuis six ans. à la suite d'une entorse, souffrait de son poignet droit. Il suppurait depuis deux ans. Impotence fonctionnelle absolue ; les doigts n'exécutaient que des mouvements de totalité, et encore ces mouvements étaient-ils très limités, à cause de la raideur des articulations métacarpo-phalangienues ; le pouce était immobile, collé contre les autres doigts et notablement atrophié.

Ablation de tous les os du carpe, sauf le pisiforme ; résection à la scie d'une mince lamelle (A millimètres) des os de l'avant-bras ; abrasion de l'extrémité supérieure de tous les métacarpiens.

Six mois après l'opération, la malade était dans l'état suivant : Les doigts sont i-evcnustrès mobiles; la malade peut fermer le poing: il y a cependant toujours un peu de raideur dans les articulations métacarpo-phalangiennes. Pronation complète ; supination légèrement diminuée ; la malade fait ces mouvements en tenant dans la main un haltère de 2 kil. 500. Le poignet s'étend et se fléchit suivant un arc de 50 à 55 degrés.

A bras tendu, la malade porte 4,500 du côté opéré. 6 kilos du côté sain. Au dynamomètre : force de pression, 9 kilos du côté opéré ; 11 du côté sain.

La malade se sert de sa main pour coudre, tricoter, écrire ; elle ne s'aperçoit pas, dit-elle, que sa main ait été malade.

Huit mois après cet examen, on la voit revenir à la Clinique avec \ui poignet enraidi, les doigts étant toujours aussi libres ; c'est le, mouvement d'extension qui est limité. Au dos, en dehors de la ligne d'incision, est une tuméfaction dure, indolente à la pression, mais, plus profondément, la malade a éprouvé quelq\iefois des douleurs spontanées. Il y avait là manifestement une plaque osseuse de nouvelle formation, indépendante de l'avant-bras , mais qui venait buter contre eux dans les mouvements d'extension du poignet et qui recouvrait probablement un ju'lil foyei' innainmatoire profond.

Le 26 mai 1887, M. Ollior fit l'opération suivante :

Sur le dos du carpe, dans la région du grand os, incision de 4 centimètres dans la direction des tendons, qu'on aperçoit dans leur gaine tout à fait normaux. On tombe ensuite sur une plaque osseuse de 22 millimètres de long et 7 à 8 de large, vaguement mobile sur les parties profondes. On l'isole et on voit qu'elle se continue profondément par un prolongement perpendiculaire. Sur les limites de cette néoformation osseuse, ou reconnaît un tissu qui ressemble à du cartilage. Elle a dans son ensemble l'aspect d'un clou à large tête. On l'enlève, et l'on trouve profondément un nid de fongosités, sans séquestres, mais caséeuses en un point. On évide cette petite cavité; on la cautérise et l'on établit un drainage palmaire au moyen d'un petit faisceau de crins.

La portion enlevée a été examinée au microscope par M. Chandelux, qui n'a trouvé aucun élément cartilagineux. Ce tissu chondroïde était formé par des éléments fibreux englobés dans une substance unissante, dure, mais sans cavités cartilagineuses. Dans la portion osseuse, on voit de petites nodosités d'ossification se formant directement dans le tissu fibreux. Les fongosités contiennent des follicules tuberculeux presque tous en évolution fibreuse. Quelques-uns cependant présentent la cellule géante avec sa couronne de cellules épithélioïdes et de cellules embryonnaires à la périphérie. {La fin de cette observation, accompagnée de figures représentant le résultat définitif de l'opération, se trouve plus loin, p. 541.)

Notre dernière autopsie se rapporte à un sujet de soixante-dix ans, mort cinq ans après une résection du poignet qui n'avait jamais été suivie de cicatrisation complète des fistules de la région, mais qui avait cependant permis au malade de se servir de son membre opéré, pendant trois ans environ, pour les petits usages de la vie. Il portait à bras tendu un baltère de 2 kil. à 2 kil. 500. Un an avant la mort, à la suite d'accidents pulmonaires graves, le suintement des fistules du poignet fit place à une suppuration continue et abondante. Le poignet étant devenu douloureux, le malade le portait dans une écharpe en laissant pendre la main. Peu à peu cette position devint permanente, et s'accentua au point que la main faisait un angle droit avec l'avant-bras. Tout mouvement des doigts devint bientôt impossible, sauf quelques petits mouvements de flexion. Les trajets fistuleux s'étaient agrandis, et quand le malade entra à la Clinique, quelques jours avant sa mort, on ne fit que soutenir la main dont tous les mouvements étaient douloureux. La mort fut amenée par la tuberculose pulmonaire ; les deux poumons étaient farcis de masses caséeuses.

Ce que l'autopsie du poignet présenta de particulier, ce fut la section complète de tous les tendons de la région dorsale. Ces tendons s'étaient usés peu à peu contre le rebord dorsal de la cavité condylienne du radius, rendu tranchant par la dénudation qu'il avait subie par le fait de la suppuration. Il ne restait que la peau à ce niveau, et elle n'eût pas tardé à s'ulcérer et à se couper, comme les tendons, de dedans en dehors, si la flexion de la main eût encore augmenté. Il n'y avait pas de néoformation osseuse appréciable à la place du carpe. L'extrémité du radius, qui avait été réséquée, présentait seulement quelques saillies

ostéophytiqucs à In ])cri[)héiie. Il n'y avait pas de nôoforninlion longitudinale. L'âge du malade ne permettait pas d'espérer autre chose'.

§ VI. Des résultats orthopédiques et fonctionnels de la résection du poignet. Relation d'observations anciennes.

La main la plus imparfaite, la plus dilTorme mémo, l'ondant plus de services que le meilleur appareil prolhétique, dès qu'elle n'est plus douloureuse, on pouvait autrefois ne pas être très exigeant pour le résultat orthopédique et fonctionnel que donnait une résection du poignet. Mais aujourd'hui il en est autrement, et nous ne devons être satisfaits qu'après avoir rendu à la main sa forme régulière et ses fonctions normales. Ce hut est difficile à atteindre, sans doute, dans les pertes de substance complexes, occasionnées par les traumatismes ou nécessitées par les inflammations chroniques; mais on s'en approche assez dans un très grand nombre de cas pour qu'on ne puisse plus dire que les résultats des résections du poignet sont inférieurs à ceux du coude ou de l'épaule au point de vue orthopédique et fonctionnel. Si cette proposition a 'pu être exacte jusqu'ici, elle ne sera plus soutenable à l'avenir.

Comme pour le coude et pour l'épaule, nous rapporterons un certain

1. Nous ne connaissons pas d'aulopsies relatives à des résections du poignet anciennes et complètement guéries. 11 eût été intéressant de les comparer avec ce que nous venons de constater. On trouve cependant dans la science quelques observations de résections de l'extrémité inférieure, soit du radius, soit du cubitus. Blandin ayant autopsié un sujet à qui il avait réséqué l'extrémité inférieure du cubitus, mort sept mois et demi après l'opération, trouva à la place de l'os enlevé une corde fibreuse dans laquelle s'étaient déposés quelques p;ranis osseux [Journal deméd. de Cliampionnière, avril 1840). ^Vcichselbaum décrit avec détail, dans le mémoire auquel nous avons déjà emprunté d'intéressants documents pour le coude [Archiv fur kl. Chirurgie, Bdl6, 1875), l'autopsie d'un soldat autrichien auquel Landa (de Lemberg) avait réséqué en 1870 six centimètres de l'extrénnlé inférieure du radius, sans toucher aux os du carpe et au cubitus. La suppuration continua; la main s'inclina sur le bord radial et le membre fut amputéà Vienne deux ans après. On trouva une régénération partielle du radius, deux centimètres environ ; le reste était comblé par du tissu de cicatrice. Le cubitus s'était soudé au semi-lunaire et au pyramidal. Le scaphoïde était dénudé et une fistule conduisait sur lui. Il y avait de grands désordres musculaires. Le muscle long supinateur était presque entièrement graisseux; son tendon se perdait dans le tissu de cicatrice.de même que les tendons des deux radiaux externes. Le long abducteur du pouce, le long et le court extenseur du pouce se perdaient également dans la cicatrice commune, etc.

A. Wagner rapporte une seule autopsie de résection du poignet au 84"° jour de l'opcralion. Elle appartient à Textor jeune, mais l'opération était trop récente pour démontrer les processus de réparation. L'auteur signale seulement l'intégrité de fous les tendons qui passent sur le dos du poignet et la limitation de la poche par les restes du périoste et des ligaments.

Holmes (Traduction de .\. Wagner, Appêudix la Chajttcr I, pages '237 et 208) cite une résection des extrémités inférieures du radius et du cubitus faite par Adelman. Le membre fut amputé six mois après. On trouva les surfaces de sections recouvertes par des masses irrégulières de substance osseuse nouvelle.

Il cite encore un cas présenté par Fergnsson, relatif à une résection du poignet datant de six mois. On avait cru enlever tous les os du carpe; l'autopsie montra cependant que le pisiforme, le trapèze et une partie de l'unciforme avaient été laissés. L'incision avait été faite sur le côté cubital, et la dissection montra que les tendons avaient éprouvé peu de dommages.

RESECTION DU POIGNET. 521

nombre d'observations pour faire apprécier le résultat réel qu'on peut obtenir après la résection du poignet. C'est d'autant plus nécessaire ici que nous ne saurions accumuler trop de preuves pour détruire les préventions qu'ont encore la plupart des chirurgiens à l'égard de cette résection. Depuis six ans cependant nous avons, en maintes circonstances*, insisté sur la valeur pratique de cette opération, et fait connaître les résultats que nous avions obtenus par la méthode sous-périostée. La thèse de Métrai, les mémoires de Gangolphe ont déjà publié un grand nombre de ces observations; mais elles étaient encore récentes, et nous pouvons les donner aujourd'hui plus complètes et plus probantes, par cela même qu'elles sont plus anciennes.

Ce qui nous importe ici, c'est de connaître le résultat définitif obtenu au point de vue des fonctions du membre. Mais, pour faire apprécier la valeur orthopédique et fonctionnelle d'un organe comme la main, il est important, plus que pour toute autre articulation, de faire une étude analytique de la néarthrose et de donner la mesure exacte de la force qu'elle recouvre et l'indication précise des services qu'elle peut rendre. Il faut donc l'examiner au point de vue de ses conditions de résistance passive et de ses organes actifs de mouvement. Les autopsies, quelque démonstratives qu'aient été les deux observations que nous avons rapportées, sont encore trop rares pour que nous puissions nous faire une idée complète de la structure de la néarthrose et de ses conditions de mobilité. Nous tâcherons d'y suppléer par l'examen clinique.

Il y a quelques années, quand les résections du poignet guéries étaient exceptionnelles, le chirurgien était heureux de présenter à la fin de l'observation quelques lignes de l'écriture de son opéré; c'était la consécration de son succès. Nous n'userons pas de ce genre de démonstration, parce qu'il ne prouve pas grand'chose à nos yeux. Nous avons vu de belles pages écrites par quelques-uns de nos opérés que nous rangeons cependant parmi nos résultats très médiocres. Dès qu'un sujet sait tenir une plume entre les doigts, que ces doigts soient raides ou mobiles, il peut, par un artifice, en écrivant avec l'avant-bras plus qu'avec la main, se livrer à de petits exercices calligraphiques qui sont de véritables trompe-l'œil. Mais, si quelques lignes de l'écriture d'un réséqué ne peuvent avoir une grande importance, il en est autrement de la possibilité d'écrire longtemps et sans fatigue. La notion de ce fait donne une meilleure mesure du résultat réel de la résection. Jointe à l'indication de certains exercices usuels que les opérés sont capables de faire (coudre, se boutonner, couper son pain, jouer du piano ou d'un

1. 1882. Comptes rendus de V Académie des sciences, Il mars 1882.— Association fi-ançaise pour l'avancement des sciences . Congrès de ]a Rochelle. — Bulletin delà Société de chirurgie de Paris. Avril 1885. — Société de médecine de Lyon (séances du 27 mars et 3 avril 1882, etc., in Lyon médical).

instrument à piston, etc.), elle permet du donner une idée assez exacte de l'aptitude fonctionnelle de la main conservée. En indiquant en même temps les objets que soulève le poignci opéré, (m l'ait approxinialivcraent apprécier la force qu'il peut développer. Mais il nous paraît indispensable d'apporter plus de précision dans l'évaluation de la force musculaire et de l'étendue des mouvemenis, et de recourir à des exercices qui puissent s'appliquer aussi bien à la main gauche qu'à la main droite.

Le port d'un haltère maintenu par les doigts fléchis est un exel'cice plus démonstratif Ml indique à la fois la souplesse des doigts et la force de résistance du poignet. En y joignant la mesure des mouvements de rotation de la main, d'extension et de flexion du poignet, le degré d'écartement actif des doigts, de flexion des diverses phalanges, d'o|)position du pouce avec les divers doigts, on peut donner un tableau beaucoup plus exact de la situation de l'opéré, surtout si l'on y ajoute l'indication précise du poids qu'il peut soulever dans ces divers mouvements et de la résistance qu'il a à surmonter pour les exécuter. Des photographies représentant la forme et les rapports de la main dans les divers mouvements actifs' compléteront notre démonstration. Nous ne pourrons pas rapporter des résultats aussi anciens que pour le coude et l'épaule, puisque notre plus ancienne résection (sur des sujets actuellement vivants) ne date que de 1871; mais ceux que nous allons faire connaître remontent cependant assez loin pour qu'on puisse les considérer comme définitifs.

Les observations que nous avons déjà rapportées dans le cours de ce chapitre démontrent la reconstitution d'une néarthrose solide et automobile, sur le type de l'articulation enlevée; mais les résultats variant nécessairement suivant l'étendue des parties retranchées et l'état des parties conservées, nous devons envisager d'une manière générale et synthétique ceux que procure chaque variété de résections. Ces résultats ne peuvent pas être uniformes; ils doivent même présenter d'assez grandes différences; et si un expérimentateur peut, en suivant les

1. L'exercice tics liallrrcs n'a pas aiilanL tic valeur démonstrative au poignet qu'au coude cl à l'épaule. Des poignets à demi ankylosés, avec les doigts raides et crodius, peuvent maintenir passivement des haltères 1res lourds. L'expérience n'a quelque valeur iju'aiitaul ijue riiallèro peut être .saisi et maintenu avec les doigts mobiles et fléchis sur lui.

l'ius l'articulation est éloignée du tronc, moins cet exercice a de valeur démonstrative au point de vue de la force des muscles qui meuvent l'articulation. Le port d'un iiallère à hras tendu met en jeu d'aijord les muscles de l'épaule qui doivent fixer l'humérus. Les réséqués de l'épaule ont beaucoup moins de force pour soulever et porter un haltère à bras tendu que ceux du coude ou du |)oignet.

2. Nous avons déjà fait remarquer à propos de résections de l'épaule (jueiles illusions pouvaient entretenir les photographies. Les causes d'erreur sont encore plus grandes au poignet, si l'on ne montre la main que sous un seul aspect. Ile même que nous avons (iguré le coude lléchi et étendu, nous montrerons toujours la main ouverte et fermée. Une main ouverte, de forme très régulière, ne signifie rien par elle-même, si l'on ne voit à côté la même main 'es doigts fléchis, faisant le poing, ou le pouce opposé aux divers doigts.

RESECTION DU POIGNET, 525

mêmes procédés, faire reconstituer des articulations à un degré déleiminé, il n'en est pas de môme du chirurgien, qui opère dans les conditions les plus diverses. Celui-ci devra se montrer au moins aussi satisfait d'un résultat médiocre obtenu dans de mauvaises conditions que d'un résultat plus beau réalisé dans des conditions meilleures. Comme pour toutes les résections que nous avons déjà examinées, ce n'est pas seulement le point d'arrivée qu'on doit considérer ; c'est aussi, et avant tout, le point de départ qu'il faut connaître.

Nous examinerons donc diverses catégories de résections du poignet qui peuvent se prêter à des considérations générales :

Les ablations du carpe seul ;

Les résections totales du poignet dans lesquelles le carpe a été enlevé avec une certaine hauteur des os entre lesquels il est compris. Pour nous rendre compte de l'importance relative des segments osseux limitants, nous envisagerons successivement :

Les ablations du carpe avec résection plus ou moir s étendue des os de l'avant-bras ;

Les ablations du carpe avec résection étendue d'un ou de plusieurs métacarpiens;

Les résections bornées aux extrémités antibrachiales seules.

Ce sont là les quatre variétés qui présentent les différences les plus importantes au point de vue de la reconstitution de la néarthrose et du fonctionnement ultérieur du membre.

A. DES ABLATIONS DU CARPE SEUL, AVEC OU SANS ABRASION DES SURFACES LIMITANTES, MAIS SANS EXCISION QUI CHANGE SENSIBLEMENT LA FORME ET LES RAPPORTS DE CES PARTIES.

L'ablation du carpe seul^ est l'opération dont les suites sont les plus simples et les plus heureuses au point de vue orthopédique et fonctionnel. Il y a une cavité à combler, il est vrai, mais elle s'efface déjà en grande partie par le rapprochement immédiat du métacarpe et des os de l'avant-bras. Plus tard ces parties seront séparées par un coussinet ostéo-fibreux qui sera d'autant plus souple que les surfaces articulaires antibrachiales et métacarpiennes seront moins altérées. C'est lorsqu'on a pu conserver ces extrémités recouvertes de cartilage que des mouvements étendus peuvent se rétablir. Lorsque les cartilages auront été détruits ou seront soulevés par des fongosités, une abrasion à la curette des surfaces sous-jacentes sera nécessaire. Comme il ne s'y reproduit pas alors de cartilage diarthrodial, le tissu fibreux ou ostéo-fibreux intermédiaire se continuera directement avec les surfaces raclées, et, maigre

1. Y compris ou non ie pisiforme, qu'on peut laisser dans la plupart des cas et dont la présence ou l'absence ne change guère les résultats, à la condition toutefois que, dans son ablation, on ait conservé la continuité du tendon du cubital antérieur.

524 RÉSECTIONS DU MEifBRE SUPÉRIEUR.

l'établissement des loges ou lacunes que nous ont rnonlit'" nos nntopsies, les mouvements propres du poignet, flexion et extension, se trouveront toujours plus ou moins limités. Ce n'est que dans des cas très rares qu'ils pourront acquérir une amplitude se rapprochant de l'état normal; mais ils arriveront en général à un degré compatihic avec les usages normaux de la main.

A l'état normal, les mouvements utiles du poignet pour un bon usage du membre ne dépassent guère 100 degrés dans le sens antéro-postérieur oudorso-palmaire; ils peuvent aller à 150 et, chez quelques sujets, à 180; mais ce sont des mouvements forcés et qui ne sont qu'exceptionnellement utiles.

Chez nos réséqués, même ceux dont nous avons lieu d'être satisfait, nous constatons une diminution très notable de ce mouvement; plusieurs n'ont que 25 degrés ; les plus souples ne dépassent pas 70. Le mouvement d'extension est. dans les premiers temps, plus limité que celui de flexion. Nous ne pouvons l'attribuer uniquement au raccourcissement des muscles, puisque les fléchisseurs sont aussi raccourcis que les extenseurs, dans les cas où la main a été maintenue avant l'opération dans l'axe de l'avant-bras et les doigts en extension. 11 faut tenir compte du dérangement des rapports des muscles et de l'atrophie antérieure à l'opération. La section du ligament dorsal du carpe et le détachement des tendons retardent pour un certain temps le retour des contractions musculaires et augmentent par cçla même l'atrophie. C'est pour ce motif que nous avons insisté sur le relèvement du métacarpe par l'attelle palmaire. Quel que soitl'état des muscles, il vaut mieux que la main soit maintenue naturellement, en position de repos, dans la flexion dorsale (50 degrés environ). Si le poignet s'enraidit dans cette position, l'opéré se trouvera dans les jneilleures conditions pour utiliser la souplesse de ses doigts et se livrer aux exercices les plus variés.

Les doigts reprennent à la longue toute leur souplesse, mais la flexion des premières phalanges est toujours en retard, à cause de la raideur antérieure à l'opération, favorisée plus tard par l'atrophie des interosseux.

L'exercice modifie h la longue ces conditions fâcheuses qu'on trouve au moment de l'opération, quand on résèque pour des ostéo-arlhrites anciennes ; mais il y a des atrophies musculaires qui ne se réparent jamais et des raideurs qui ne peuvent pas disparaître. Voilà pourquoi on ne saurait trop recommander les résections hâtives. En les pratiquant dès que la suppuration a été constatée et avant qu'elle ait dépassé la loge carpienne, on a de bien meilleures conditions de succès et l'on peut borner l'opération à l'ablation des os du carpe, et même souvent laisser le trapèze.

RESECTION DU POIGNET.

Observation LXVII. — Osiéo-arilirile fongueuse du poignet gauche. Mal de Poil ; abcès intra-pclvien. Ablation des deux rangées du carpe. Abrasion de l'extr&inilâ supérieure du troisième métacarpien. Guérison complète de la main, résorption des abcès intra -pelviens.

État de l'opéré six ans après la résection.

Louis Deffet, quatorze ans, entre le 50 mars 1882, à la salle du Saint-Snccrdos, n" o7. Pas d'antécédents pathologiques héréditaires ni collatéraux ; pas d'accidents strumeux pendant son enfance. En avril 1881, fluxion de poitrine qui le tint au lit deux mois. Depuis lors le malade a toujours toussé; il n'a jamais eu d'hémoptysies. En novembre IbSl, douleurs dorso-lombaires, faiblesse des membres inférieurs, apparition d'abcès

Fig. 254 et 255. — Forme de la main après l'ablation totale du carpe.

Fig. 254. — Poing fermé vu par derrière.

Fig. 255. — Poing fermé vu par devant-

intra-pelvien. venant faire saillie au-dessus de l'artère crurale. Sous l'influence d'un régime tonique et ioduré, l'abcès commença à se résorber, les membres inférieurs reprirent leur vigueur. En décembre 1881, légère douleur au poignet droit, spontanée, exagérée par la pression; les mouvements devinent impossibles. Teinture d'iode, compression, bandage silicate. — En février 1882, on constate l'existence de trajets fistuleux sur le boi-d radial du poignet ainsi qu'un gonflement considérable de la région. Les doigts sont immobiles, œdémateux ; le pouce est comme aminci, collé contre le deuxième métacarpien. A l'auscultation on ne découvre rien de bien inquiétant, malgré une petite toux survenant de temps en temps ; pas d'albumine dans l'urine. On sent encore dans la fosse ihaque gauche, contre la colonne vertébrale, une masse dure, reste de l'abcès ossifluent en voie de se résorber.

4 avril 1882. Résection du poignet par le procédé de M. OlHer : on enlève tous les os, sauflepisiforme; cautérisation auPaquelin; drainage bilatéral, pansement antiseptique, attelle plâtrée. On ne résèque rien du côté du radius ou du cubitus; on enlève seulement le cartilage du radius ; on abrase l'extrémité supérieure du troisième métacarpien

fongueuse et ramollie. Quelques jours après Topération, on panse la pluie au chlorure de ziuc à cause de son aspect diphthérilique.

24 janvier 1880. Le malade revient a la Clinique ; il ne tousse pas, a un bon teint et paraît engraissé. La luméfactiou carpicnne persiste toujours ; les drains supprimés depuis plusieurs semaines ont laissé des trajets fistuleux d'aspect fongueux. Le malade a été très rarement éleclrisé et ne s'est pas exercé du tout pendant son absence. Le

27 février, on note une amélioration très considérable sous l'influence des injections modificatrices (teinture de créosote;, d'iode). Les fistuli-s sont feimées; tuméfaction très amoindrie. Les articulations métacarpo-phaUmgiennes commencent à se fléchir. Les deux dernières phalanges des trois premiers doigts se fléchissent bien. Le pouce possède un très faible mouvement d'opposition. Quant à l'index, tout en suivant les mouvements des autres doigts, il reste un peu en arrière. Les mouvements passifs du poignet se font sans douleurs. Les mouvements volontaires existent, mais sont limités. On sent dans la région carpienne, surtout du côté des métacarpiens, des points durs, osseux. Le malade pofte à bras tendu pendant vingt à trente secondes un poids de 5 livres, pendu au pouce. Bon état général ; pas de toux.

A partir de ce moment l'état de cet opéré s'est constamment amélioré. Le poignet s'est fortifié et s'est assoupli de plus en plus; l'abcès prévertébral s'est complètement résorbé et les vertèbres se sont consolidées; il n'y a pas eu de nouvelle localisation tuberculeuse. En 1885, cependant, les douleurs lombaires reparurent et l'on dut appliquer des corsets plâtrés pendant un an, jusqu'en novembre 1886, époque où toute douleur ayant dispaini, l'opéré a été considéré comme guéri. Il avait augmenté de poids et engraissé sensiblement. A ce moment, les doigts s'étaient considérablement assouplis, les articulations interphalangiennes avaient recouvré toute leur liberté pour la flexion et l'extension. Les articulations mélacarpo-phalangiennes étaient cependant encore un peu raides, et le pouce avait des mouvements d'opposition limités; il ne pouvait toucher le petit doigt ni même l'annulaire. A bras tendu le sujet portait 8 à 9 kilos du côté opéré, et 10 du côté sain. C'est à ce moment qu'il a été photographié. Les figures 254 à 257 montrent la forme de la main dans les diverses positions.

10 mars 1888. Depuis le moment où ont été faites ces photographies le poignet a considérablement gagné pour la force et l'étendue des mouvements. L'état général s'est aussi beaucoup amélioré. Le malade avait pris l'état de boucher, soulevant et dépeçant sans trop de peine, disail-il, des quartiers de boeuf. 11 avait été gaucher autrefois, et, quoique devenu droitier depuis la maladie du poignet gauche, il sciait les os de la main opérée. Craignant que ce métier fatigant ne favorisât le refour ue l'osléite vertébrale et la formation de nouveaux abcès, M. OUier l'a engagé à prendre une profession moins pénible. 11 est aujourd'hui em[)l<ivé de commerce. Voici l'état du poignet opéré :

L'amélioration de la irgion 0[iérée a consisté surtout dans l'augmenlation de la force de la main et de la mobilité propre du poignet.

Fig. 256. — Forme de la main, les doigts étendus et écartes.

Deffet porte aujourd'hui un haltère de 15 kil. 500 cl même de 14 kilogrammes à bras tendu pendant cinq à six secondes, sans éprouver de sensation douloureuse dans le poignet.

Les mouvements acllïs de flexion et d'exlension propres du poignet atteignent 55 à GO

Fig. 257. — Même sujet tenant un haltère de 8 kilos avec la main du côté opéré.

Aujourd'hui, mars 1888, dix-huit mois après le moment où cette photographie a été prise, il peu porter 14 liilos à bras tendu.

degrés ^ ; l'extension a plus gagné que la flexion ; l'angle d'extension mesuré par l'angle que fait le métacarpe avec l'axe de l'avant-bras est de 35 degrés, l'angle de flexion est de 20, en tout 55 à 60 degrés qu'on peut porter passivement à 70. Indépendamment de ces mouvements de flexion et d'extension directes, il y a des mouvements d'adduction et d'abduction qui montrent l'action des radiaux et du cubital postérieur isolée ou combinée avec celle des fléchisseurs abducteurs ou adducteurs. — Voici la force de l'opéré : Avec le dynamomètre saisi à pleines mains, il marque : Côté sain 75 kilogrammes Côté opéré 40 —

Avec le même instrument saisi du bout des doigts, et par la pression des troisièmes phalanges :

Côté sain 12 kilogrammes Côté opéré 9 —

Par la pression des tètes des métacarpiens, il atteint :

Côté opéré 17 kilogrammes Côté sain 14 —

Avec le même instrument saisi entre le pouce et l'index : Côté sain 16 kilogrammes Côté opéré 9 —

L'avant-bras appuyé, la main portant à faux, et le bout des doigts pressant sur le dynamomètre, il marque 14 de chaque côté.

Le membre opéré, qui n'a pas grandi comme le membre sain (il était déjà plus court avant l'opération), présente, du sommet de l'olécrâne à l'extrémité du médius, un rac-

1 . Ces mouvements se mesurent par l'angle que font les métacarpiens avec le plan radiocubital dans les mouvements de flexion dorsale ou palmaire.

courcissement de 55 millimèlres, qui se répartissent ainsi : 15 pour le cubitus; 11 pour le médius; 28 pour la masse carpo-iuélacarpicnnc (métacarpiens et masse carpienne osléo-fibreusc de nouvelle formation).

Les mouvements des doigts sont très libres, pour les deux dernières phalanges surtout ; les premières phalanges se fléchissent encore un peu moins bien que celles du côté sain. Les mouvements d'opposition du pouce sont un peu limités ; il ne peut pas toucher le petit doigt étendu et arrive à peine au contact de l'annulaire. La limitation de ces mouvements est due en partie à la raideur des articulations métacarpo-phalangiennes.

Les doigts s'écartent les uns des autres comme du côté sain. Les mouvements de rotation (pronation et supination) sont complets. Le sujet fait cependant intervenir un peu la rotation de l'humérus dans l'épaule, quand la supination et la pronation approchent de leur extrême limite physiologique. Il exécute ces mouvement avec un haltère de 14 kilos dans la main.

Fig. 258. — Figure démontrant le degré de relèvement du poignet sur le dos de l'avant-bras

(flexion dorsale), et la longueur relative de la main opérée.

(Pliotogi'aphie p}'ise en mars 18SS, six ans après la résection.)

La forme du poignet et de la main est très régulière ; depuis six ans, il n'y a eu ni douleur, ni abcès. Le résultat orthopédique et fonctionnel peut donc être qualifié d'excellent.

En examinant la région carpienne, on constate qu'une rangée osseuse mobile s'est formée entre le métacarpe et les os de l'avant-bras. Cette rangée de nouvelle formation comprend deux petites masses secondaires, une interne, l'autre externe, la première plus saillante et un peu plus volumineuse. En tenant compte des tissus fibreux qui l'entourent, on peut évaluer son épaisseur à un centimètre maximum au point où elle est le plus volumineuse.

On fait mouvoir cette masse sur les os de l'avant-bras, d'une part, et sur les métacarpiens, de l'autre. En saisissant entre les doigts l'extrémité inférieure du radius, et prenant de l'autre main cette masse osseuse, on lui imprime quelques petits mouvements très nets sur le radius. On constate aussi sa mobilité (qui est un peu moindre cependant) sur les métacarpiens, en fixant préalablcmeul ces os.

Les mouvements propres du poignet dont nous avons signalé plus haut l'amplitude, s'exécutent avec énergie.

En faisant reposer l'avant-bras sur une (able par sa face palmaire, la main déliassant le bord de la table, le sujet peut ilécbir et étendre le métacarpe avec un poids de 12 kilos 500 pendu aune courroie passée autour delà région métacarpienne. Du côté sain, il soulève ainsi 25 kilos.

L'action des extenseurs des doigts est énergique ; elle est, selon les doigts, de 25 ii 60 pour 100 inférieure à celle du côté sain.

M. Mondan a mesuré le poi.ïs que les diverses phalanges pouvaient soulever isolément. 11 passait dans ce but, autour de la phalange en expérience, un large anneau aplati, auquel étaient suspendus des poids. Voici les chiffres de l'index et de l'auriculaire qiii représentent : le premier, le doigt le plus fort; le second, le doigt le plus faible.

{■"crée d'extension.

Index. Auriculaire.

Phalanges \ ^'^ «^"■" 2200 1600

( Cote opéré 1500 850

Phalangine ^J}^ '''^•. 1200 H 00

^ ( Côte opère. ..... 900 500

Phalangette S J?^^ -''^•"•, ^^OO 900

^ l Cote opère 700 300

Le résultat de ces expériences varie beaucoup suivant l'état de fatigue des muscles, mais le rapport est toujours 'a peu près le même. De sorte qu'il faut en conclure que l'action des divers extenseurs s'est énergiquenient rétablie, malgré toutes les causes d'atrophie musculaire qui ont existé depuis le début de la maladie du poignet. Pour le pouce, le mouvement d'extension et d'abduction n'est pas aussi étendu que du côté sain. La main étendue à plat sur une table, le pouce du côté opéré ne s'élève qu'à 8 millimètres ; le pouce sain à 55. Le pouce sain soulève par la contraction de ses extenseurs 1500 gr. ; le pouce du côté opéré, 750.

Cette observation rassurera ceux qui, encore aujourd'hui, s'abstiennent systématiquement de faire des résections chez tous les sujets atteints de lésions osseuses multiples; elle prouvera de plus que, chez les jeunes gens, les abcès ossifluents les plus graves peuvent se résorber spontanément sans être suivis d'altérations viscérales secondaires. Mais, au point de vue spécial de la question qui nous occupe, elle présente encore un plus grand intérêt. On y voit l'assouplissement progressif de l'articulation, qui a été favorisé parla présence d'une rangée osseuse de nouvelle formation, véritable carpe, indépendant du radius et du cubitus, d'une part, et des métacarpiens, de l'autre, et qui, quoique n'ayant peut-être pas un centimètre d'épaisseur, assure une double arthrodie, c'est-àdire un double organe de glissement et de mouvement.

Ce que nous ferons remarquer encore, ce sont les mouvements propres du poignet. Là est la justification de notre méthode opératoire qui conserve non seulement les tendons des doigts, mais tous les tendons du poignet que tous les chirurgiens coupaient avant nous. Lister lui-même, malgré les progrès qu'il avait fait faire à la résection du poignet, jugeait inévitable la section des radiaux et du cubital postéiieur. L'action de tous ces muscles est manifestement rétablie chez nos opérés, et on s'en assure par l'analyse des mouvements voloptaires et l'action de l'électricité localisée.

La puissance de ces muscles est sans doute moins forte qu'à l'état normal, nous en avons indiqué les raisons principales, auxquelles nous ajouterons encore celle qui se tire ici de la structure de la néarthrose.

OLLIER, RÉSECTIONS. II. — 54

Quand les surfaces antibrachiales et métacarpiennes ont été dépouillées de leurs cartilages, le tissu fibreux intermédiaire s'implante directement sur l'os, et des espaces lacunaires ne peuvent s'y former que difficilement et tardivement. Malgré cela, notre observation montre qu'avec l'exercice une souplesse suffisante peut s'y établir. Rappelons que ce n'est que dans des cas exceptionnels qu'on a besoin d'une excursion antéro-postérieure supérieure à 70 degrés, et qu'une excursion de 40 suffit pour l'exercice de la plupart des professions manuelles.

Fig. 259. — Forme de la main, les doigts étendus Fig. 260. — Jlème sujet, le poing et écartés, sept mois après l'opération. fermé. [Photographié à la viême

La flexion de la troisième phalange du petit doigt con- époque.)

sécutive à l'inflammation de la gaine des fléchisseurs, remonté à dix-huit ans. — La face palmaire du poignet est criblée de cicatrices anciennes.

Nous pourrions nous contenter de cet exemple, mais nous en rapporterons deux autres pour faire apprécier par de plus nombreux spécimens la forme du poignet.

Observation LXVIII. — Osléo-arlhnle chronique suppnréc du carpe, conséculivc à une suppuration de la fjaine des fléchisseurs des doigts. Ablation de tous Us os du carpe, sauf le trapèze et le pisiforme. — Reconsiilution d'une ncarlhrose mobile sans ossification carpicnne appréciable.

Étal de Vopéré deux ans après Vopéralion. — Fiy. 259, 260 et 261.

Ch^lancon, trente ans, ontio à la Clinique le 10 iléccMiIue lî<85. Vers l'aire de douze

RESECTION DU POIGNET.

ans, abcès à la face palmaire, développé dans la gaine cubitale des fléchisseurs, qui laissa une flexion permanente de la dernière phalange du petit doigt. A vingt-cmq ans, nouveaux abcès palmaires. Il y a neuf mois, tuméfaction du poignet, douleurs, abcès arthrifluents ; finalement impotence absolue. Flexion et déviation de la main sur le bord cubital; atrophie de la main et des doigts; enraidissement des articulations métacarpo-plialangiennes ; deux fistules siégeant, Tune à la région externe, l'autre à la région interne du poignet. ~ Le 14 décembre 1 885, ablation de tous les os du carpe, sauf le trapèze et le pisiforme. Le trapézoïde soudé avec le deuxième métacarpien est abattu d'un coup de ciseau. On ne touche pas aux os de l'avant-bras.

Fjg. 261. — Même sujet tenant sans appui un haltère de 8 kilos à bras tendu. —

Un an et demi plus tard il portait 12 kilos.

ir, incision dorso-radiale; ic, incision latéro-cubitale.

Guérison rapide; dès le mois d'avril 1886 : c'est-à-dire quatre mois après l'opération, le sujet put commencer à reprendre son travail de passementier, en faisant au début de petites séances chaque jour.

En juillet 1886, le malade est revenu et on a constaté l'état suivant : main en bonne position, inclinée cependant un peu vers le bord cubital comme elle l'était depuis longtemps avant l'opéralion. Les doigts sont de plus en plus libres; l'opéré peut faire le poing, malgré une raideur persistante de ses articulations métacarpo-phalangiennes. Le pouce s'oppose à tous les doigts. Mouvements de flexion et d'extension propres du poignet. Le malade porte 8 kilos à bras tendu. Au dynamomètre il marque, en pression avec les doigts, 70 kilos du poignet sain, 15 du côté opéré.

Nous avons eu des nouvelles de cet opéré en février 1888; sa main s'est fortifiée, il porte 11 kilos à bras tendu dans la position où il avait été photographié avec un haltère de 8 kilos, dix-neuf mois auparavant.

Ce qu'il y a eu de particulier chez cet opéré, c'est la rapidité de la guérison : quatre mois après la résection, il pouvait commencer à travailler comme passementier. Il s'agissait d'une affection ancienne de nature tuberculeuse, mais qui était restée limitée aux os du carpe, mal-

gré des poussées successives. La suérison de la plaie et le rétablissement des fonctions musculaires sont, toutes choses égales (Vailleiirs, beaucoup plus rapides dans les ablations du carpe seul que dans les résections totales'. Il y a beaucoup moins à réparer, et surtout il y a moins à craindre pour les déviations ultérieures, comme nous le verrons plus loin. Nous reproduisons ici les formes de la main d'un de nos opérés à qui

Fig. 202. — Forme de la main neuf mois après l'ablation de tous les os du carpe.

Fig-. 265. — Même main, les duigis fléchis. - Figures faites d'aprùs la photographie de moules en plâtre pris neuf mois après l'opération.

nous avions fait en avril 1882 lacarpectomie totale, et qui, en décembre, portait, sans aucune diflicullé, 9 kilos ta bras tendu* (fig. '26*2 et '265).

1. Nous avons constaté un résultat aussi rapide chez une opérée de .M. Vincent, à laquelle il avait enlevé tous les os du carpe, pendant qu'il nous remplaçait à la Clinique dans les vacances de 1883. M. Gangolphe a publié cetle observation dans son mémoire. La malade, âgée de 41) ans, opérée en octobre 188.1, pouvait en janvier 1884 se servir de sa main puur boutonner ses vêtements, manger, etc. La mobilité des doigts était complète.

M. Poucet nous a montré tout récemment une jeune fille opérée par lui, et qui avait une l'orme parl'iiile de la main et des mouvements déjà assez étendus, six mois après le curage sous-périosté do la loge carpienne pour une ostéo-arthrite l'ongucuse.

M. Sabatier, agrégé de la Faculté, a également obtenu nu rétablissement rapide des mouvements du poignet après l'ablation de Ions les o^ du eai'pe poiu' une arllnile -u|ipnrée consécutive 'a un coup de l'eu.

2. (élague, âgé de 51 ans au moment de l'opération, avait pu reprendre un an après ses occupations de cultivateur et se livrer à tous les travaux des champs; il est mort depuis, nous ne savons de quelle maladie. Tous les os du carpe, sauf le pisilorme, avaient été enlevés.

B. RÉSULTATS ORTHOPÉDIQUES ET FONCTIONNELS DES RÉSECTIONS RADIO-CUBITO-CAUriENNES, c'eST-A-DIRE de l'ablation TOTALE DU CARPE ACCOMPAGNÉE DE LA RÉSECTION d'uNE ÉTENDUE PLUS OU MOINS CONSIDÉRABLE DES OS DE l'aVANT-BRAS.

Nous avons déjà, dnns les observations suivies ou non d'autopsie que nous avons publiées précédemment, montré le résultat orthopédique et [bnctionnel que nous avons obtenu après diverses résections intéressant les renflements du radius et du cubitus. Ce résultat variera nécessairement selon la hauteur enlevée sur ces os, et les conditions d'appui qu'ils fourniront aux métacarpiens, une Cois la cicatrisation achevée. C'est ici qu'il est important de faire reconstituer une cavité de réception par les ossifications du périoste conservé, et, en cas d'insuffisance probable de ce processus, de découper les os de manière à donner à l'ensemble de leur section une forme concave ou en V à pointe mousse, pour se rapprocher le plus possible de l'excavation condyUenne normale. Si, dans les cas d'intégrité du radius et du cubitus, la néarthrose se reforme pour ainsi dire toute seule, il sera nécessaire ici de surveiller longtÉjmps la direction de la main et d'instituer un traitement post-opératoire régulier, pour modeler les organes de soutien de la nouvelle articulation. L'utilité de la méthode sous-périostée apparaît d'autant plus clairement que la résection a été plus étendue, soit qu'on puisse faire régénérer une cavité de réception, soit qu'on doive se borner k consolider par l'appareil ligamenteux et capsulaire celle qu'on a laissée. La rétraction de cet appareil, qui sera réglée par le plus ou moins de rapprochement des surfaces de section, assurera la solidité de la néarthrose dans les cas défavorables à la néoformation osseuse. A ce point de vue, les résultats seront tout différents, selon qu'on aura réséqué dans l'épaisseur du renflement bulbaire du radius ou qu'on aura dû sectionner l'os au-dessus, dans la portion occupée par le canal médullaire. Dans ce dernier cas, le rapprochement des surfaces de section devra être fait de manière à ne laisser, chez l'adulte, qu'un intervalle total de 15 à 25 millimètres, qu'on diminuera même de plus en plus si l'ossification fait défaut. Comme après toutes les résections, on rapprochera d'autant plus qu'on devra moins compter sur la régénération osseuse.

i. Des déviations primitives ou consécutives de la main après la résection du poignet : causes et mécanisme de ces déviations.

La difficulté de bien faire correspondre les surfaces de section et d'établir entre elles des liens assez résistants explique, indépendamment des lésions musculaires ou autres antérieures à l'opération, les déviations du carpe et l'inclinaison plus ou moins grande de la main dans un sens ou dans l'autre. Ce sera donc, dans certains cas, un traitement long et

minutieux auquel le malade devra se soumettre, et dont toutes les indications ont été déjà exposées.

Mais, quelque régulière que paraisse la néarthrose qui a été lentement constituée dans un appareil de soutien, des déviations secondaires et progressives peuvent s'opérer quand les muscles commencent à fonctionner, et surtout quand le sujet est obligé de se livrer à un travail manuel, pénible et régulier, La main tend d'abord à s'incliner en dedans ou en dehors, en avant ou en arrière, ce premier déplacement étant déterminé par la direction des surfaces antibrachiales irrégulièrement sciées ou inégalement comblées par les ossifications nouvelles. Ces déviations, explicables par les conditions anatomiques, seront en général prévenues par une immobilisation plus prolongée dans l'appareil de soutien. Mais, quand elles sont le résultat de l'action musculaire, elles tendent à s'accentuer de plus en plus, à mesure que les muscles agissent et acquièrent de la force.

Quand la coupe a été régulièrement faite, le déplacement le plus fréquent s'opère sur le bord cubital de l'avant-bras; le talon de la main se porte en avant et en dedans, et l'éminence hypothénar vient faire une saillie en avant de la petite tête du cubitus. On sent alors- le muscle cubital antérieur plus ou moins tendu, et on a accusé ce muscle d'être la cause de ce déplacement. Il en est une des causes, sans doute, mais il n'agit pas seul. Les fléchisseurs des doigts, et tous les muscles qui se contractent dans des mouvements de flexion de la main et du poignet, tendent à le produire. Quand on fait un effort^ soit pour tirer, soit pour porter un objet, l'avant-bras et la main se placent dans une position intermédiaire à la pronation et à la supination ; or, dans ce mouvement, la main tend à s'incliner sur le bord cubital et l'éminence hypothénar remonte et devient saillante en haut, et en avant. C'est le mouvement le plus fréquent de ceux qu'exécute la main dans les exercices usuels. Instinctivement le poignet se ])lace de manière que son grand axe ou le diamètre bi-slyloïdien soit vertical, et il se fléchit d'autant plus aisément vers le bord cubital que l'apophyse styloïde descend moins bas que celle du radius.

Ce déplacement est heureusement limité par la résistance des ligaments, de la capsule et des tendons de la région dorsale, que la résection sous-périostée conserve intégralement. Nous ne l'avons vu s'exagérer d'une manière disgracieuse que chez trois sujets, dont deux avaient été opérés dans des conditions locales très mauvaises, et dont l'autre luttait depuis quatre ans contre la ,j)lithisie pulmonaire qui avait amené un amaigrissement général et une diminution de la force de tous les muscles. C'est pour limiter ce déplacement que nous avons, dans quelques cas, laissé une ]>liis grande sailie de l'extréniilé cubitale. Elle empêche par elle-même l'inclination latérale, et limite le déplace-

ment en avant par la résistance des tissus fibreux, ligamenteux et capsulaires.

Nous ne nous occupons dans cette analyse que des résultats fournis par la méthode sous-périostée ; il va sans dire que, si l'on a coupé les muscles comme dans les anciennes opérations, la main se déviera nécessairement du côté des muscles qui n'ont pas été coupés. De là, les déviations de la main vers le bord cubital, signalées dans d'anciennes observations S bien que le radius seul eût été réséqué; on avait coupé les radiaux, les muscles du pouce, et la main obéissait alors aux cubitaux et à tous les adducteurs directs ou indirects qui n'avaient pas été intéressés.

2. Des mouvements d'extension et d'abduction] du -pouce. — Déplacement fréquent du tendon du long extenseur du pouce après la résection de l'extrémité du radius. — Moyen de prévenir ce déplacement.

Nous avons recommandé, à propos du manuel opératoire, de rétablir par la suture les rapports des gaines tendineuses dorsales et du ligament dorsal du carpe pour remettre le tendon du long extenseur du pouce dans des conditions se rapprochant autant que possible de l'état physiologique. La suppression de l'extrémité du radius lui a enlevé sa poulie de réflexion, et il tend nécessairement, par son élasticité d'abord, et par ses contractions ensuite, à se placer en ligne droite, c'est-à-dire à se rapprocher du court extenseur. L'angle à sinus radial qu'il forme normalement s'efface et la dépression inter-tendineuse, qui constitue la tabatière anatomique, disparaît. Ce rapprochement des tendons des extenseurs a été déjà signalé dans les autopsies que nous avons rapportées et on le constate parfaitement sur le vivant. Dans le cas de simple carpectomie sans résection du radius, le déplacement est moindre et même n'existe pas d'une manière sensible, quand on a pu laisser le tendon dans sa gaine. Dans tous les cas, du reste, le tendon reprend son action, et en faisant étendre successivement les deux phalanges du pouce, on voit que les deux muscles agissent efficacement. Chez certains de nos opérés cependant, l'action du long extenseur a paru relativement plus faible. Aussi recommandons-nous de suturera ce niveau les lèvres de la gaine périostéo-capsulaire avec un ou plusieurs points de catgut pour prévenir la luxation du tendon, toutes les fois que l'état des tissus profonds permet de les réunir.

5. Du degré de solidité des néarlhroses du poignet obtenues par la résection souspériostée. — Fréquence des mains ballantes et avantages de l'anhylose carpienne après les résections par la méthode ancienne.

Nous n'avons pas observé de main ballante après nos résections du

1. Dans un cas où Ricord avait réséqué seulement l'extrémité inférieure du radius, la main fut fortement portée vers le bord cubital. Elle se releva dans la suite, Ricord attribuait ce déplacement à la section du carré pronateur (Gaz. méd. 1842, p. 605, et Folet, thèse citée).

poignet; quoique déviée dans trois cas, la main a toujours été assez solidement fixée à l'avant-bras pour ne l'abandonner dans aucun mouvement. C'est là le premier résultat de la méthode sous-périostée ; tous les ligaments étant conservés dans leurs rapports réciproques, le métacarpe se trouvera toujours uni à l'avant-bras par le manchon carpicn qui, même dans les cas défavorables, limitera le déplacement de la main. Ce déplacement a tellement préoccupé la plupart des chirurgiens (|u'ils ont cherché délibérément l'ankylosc, considérant ce résultat comme le plus heureux qu'on pût obtenir.

Une ankylose en bonne position, c'est-à-dire dans l'axe de l'avant-bras, avec un léger relèvement du métacarpe vaut mieux sans doute qu'une main ballante et sans force. Si les doigts sont libres, quelle que soit la raideur du poignet, le malade retire un bon usage de sa main. Mais sa situation est incontestablement préférable dès qu'il a un poignet à la fois solide et automobile, ne pût-il faire exécuter à son métacarpe qu'une excursion de 20 à 25 degrés.

En nous occupant plus haut de l'étendue des mouvements propres du poignet après la carpectomie totale, nous avons dit que ces mouvements étaient toujours limités et que nous n'avions jamais obscrvéde mobilité active et énergique du poignet dépassant 70 degrés. Habituellement même, après les résections soit partielles, soit totales, pratiquées pour d'anciennes ostéo-arthrites, nous n'avons qu'une mobilité plus restreinte. Ici, plus que dans d'autres articulations, la fixité latérale des os est la première condition de la régularité et de la précision des mouvements; d'autre part, dans la plupart des professions manuelles, une mobilité de 40 à 45 degrés est parfaitement suffisante, et, pour les usages ordinaires de la vie, une mobilité de 20 à 25 degrés rend déjà les plus grands services. La malade, opérée pour ankylose, et dont nous avons rapporté l'observation (p. 502), peut se livrer avec succès à l'exercice du piano, bien qu'elle n'ait qu'une mobilité de 25 degrés.

Une mobilité plus grande sera plus aisée à obtenir après les résections radio-carpiennes qu'après les ablations du carpe seul ; plus la hauteur radio-cubitale enlevée sera grande, moins la raideur sera à craindre ; mais, comme noits reclouions avanllont mie trop (jvande laxilé, nous conduisons le traitement consécutif de manière à avoir plutôt un peu trop de raideur, si nous ne pouvons arriver au point exact que nous cherchons. C'est quand la néarthrose est déjà bien llxée qu'il faut s'occuper de l'assouplir.

Les expériences que nous avons faites autrefois eu grand nombie chez les animaux nous ont donné des résultats tout à fait en harmonie avec ce que la clinique nous démontre aujourd'hui. Quand nous enlevions à la fois les os et leur revêtement périostéo-capsulaire, nous avions toujours des pattes ballantes et déviées, quelque soin que nous eussions

pris de couper les tendons au ras de leur insertion. Ces déviations sont même plus exagérées que chez l'homme, à cause de la difficulté du Iraitement consécutif. Quand nous avions, au contraire, fait une résection sous-périostée régulière, nous obtenions des articulations solides, et même en bonne position, quand le sujet avait pu être suffisamment immobilisé. Jamais nousn'avons obtenu d'ankylose aprèslesrésectionsexpérimenlales.

Nous avons déjà, en signalant la limitation du mouvement d'extension, indiqué les causes qui tiennent à l'état des muscles. On a cherché à rendre ce mouvement plus facile en sectionnant obliquement les os de l'avant-bras, de la face dorsale à la face palmaire. Nous avons deux ou trois fois fait cette section oblique, mais nous ne la croyons pas nécessaire dans les résections totales. Quand on a enlevé tout le carpe, on a assez d'espace pour modeler à volonté la néarthrose par la position de la main et en particulier par la gouttière à plaque palmaire.

La résection radio-carpienne, qui ne dépasse pas les limites de l'épiphyse et même de son renflement bulbaire, peut donner des résultats aussi beaux que la simple ablation du carpe; nos observations LXI, LXII, l'ont déjà démontré, mais, nous le répétons, le traitement demande plus de soins. Voici encore quelques faits :

Observation LXIX. — Osiéo-artJirite suppurêe du poignet droit. Ablation de tous les os du carpe, moins le pisi forme; section du radius à 12 millimètres au-dessous de la surface articulaire. Section du cubitus au même niveau; abrasion des métacarpiens.

Reconstitution d'un poignet très solide ayant permis à l'opéré de reprendre son métier de forgeron. — Fig. 264, 265, 266 et 267.

Michel, 27 ans, entré dans le courant de janvier 1882, salle Saint-Sacerdos, n" 8, mai'éehal-ferrant.

Fig. 2G4, — Sujet tenant un haltère dans la main opérée. [Photographie prise guato)-ze mois après la résection du poignet.)

Assez bonne santé habituelle; dej^uis plusieurs mois éprouve des douleurs dans le poignet droit; peu à peu tuméfaction, gêne progressive des mouvements, et finalement impotence fonctionnelle ; main fléchie sur l'avant-bras. Traité pendant quelque temps par l'immobilisation et la compression. Pas d'amélioration. L'état local s'est plutôt

RÉSECTIONS nu MEMBRE SUPÉRIEUR.

aggravé; les fistules donnent toujours. État général assez bon. Pas de signes de tuljercidose pulmonaire.

M. Ollier pratique la résection le 10 février 1SS2.

Ablation des os du carpe, sauf le pisiforine et l'apopliyse de runcifonne. Section légèrement oblique du radius à 12 millimèties au-dessous de la cavité articulaire, de haut en bas, d'arrière en avant, de façon à ce qu'on puisse mieux soulever le talon de la main. liéscclion de l'apophvse styloide du cubilns. On ébarbe l'extrémité inférieure

Fig. 205. — Main et doigts dans l'exlension.

(l^liotographie directe du sujet, quatorze mois après la résection.)

AA'. incision dorsale. — B, incision cubitale.

des deuxième, troisième et quatrième métacarpiens. Curage et cautérisation des fongosités. Drainage; pansement de Lister; attelle plâtrée. — Suites simples.

Le drainage est maintenu pendant deux ou trois mois.

25 mars 1885. Le malade revient dans le service nous moulrer le résultat ubtcnu: on lui fait alors des séances cjuotidienues d'électrisation. Les mouvements propres du poignet ont une excursion de (jO degrés environ, la main quoique légèrement inclinée sur le bord cubital, lorsque le malade serre vigoureusement, est en bonne position, comme le montre la figure 265. Les fistules sont fontes fermées depuis longtemps. Les doigts se fléchissent et s'étendent complèfemcut ; ils pos.cèdcnt les mouvements d'adduction et d'abduction. Le malade peut faire le poing. L'opposition du pouce est active et complète. On le fait photographier tenant à bras tendu un haltère do 5 kilogrammes, mais il peut porter 8 kildgrammcs in'iulaiit (pielqucs secondes. Lxct'llent état de santé.

Juin 1885. Le malade jouissant de tous les monvernents du poignet, et se sentant assez fort pour travailler, quitte la clinique. Depuis quelques semaines déjà il aidait les infirmiers pour le service de la salle ; balayait, portait des fardeaux, et occupait ses loisirs à faire du filet.

Ce malade a quitté l'IIôtel-Dieu pour reprendre son Iravaiide maréchal-ferrant. Nous ne l'avons pas revu, mais nous avons eu quelquefois de ses nouvelles. En 1885 et 1886, il maniait le marteau et forgeait comme un autr(! ouvrier. Nous avons appus récemment, indirectement, qu'il avait changé de métier, peut-être à la suite d'un abcès survenu au poignet. Mais nous ne savons rien de positif.

Au moment oîi le malade est venu pour la dernière fois à la Clinique, seize mois après l'opération, son poignet présentait l'aspect suivant :

Fig. 266. — Forme et inclinaison du poignet quand le sujet fait le poing.

(Cette fig-ure et la suivante sont faites d'après la photographie d'un moule en plaire, seize mois après la résection.)

Fig. 267. — Même poignet vu par devant pour montrer le degré de flexion des doigts.

L'importance du renflement bulbaire du radius est telle, chez les adultes, que nous ne dépassons 3 centimètres que dans le cas d'absolue nécessité. Lorsque des foyers tuberculeux s'étendent plus profondément et que la périphérie est saine, nous faisons une section sans chercher à dépasser les limites profondes du foyer. Nous les poursuivons ensuite avec la gouge, en canalisant l'os au niveau du fond du foyer pour pouvoir drainer la cavité médullaire, comme nous l'avons déjà indiqué, par une ouverture faite à quelques centimètres plus haut et traversée par le tube. Dans plusieurs cas cependant, nous avons enlevé tout le renflement bulbaire du radius, sans avoir été jamais dans la nécessité de dépasser 7 centimètres. Une malade, à qui nous avons fait cette dernière

opération * il y a un an, a un membre très régulier; les mouvements des doigts sont bien rétablis, mais il y a encore des fistules et nous ne pouvons dire quel sera le résultat délinilif".

Malgré la plus grande longueur du traitement consécutif dans ces résections radio-carpiennes, on peut obtenir chez les sujets jeunes une

Fig. 208. — Fornno de la main ouverte Fig-. 2G0. — Même mnin faisant le

en extension complète. poing.

Forme du poignet neuf mois après une résection carpo-antibracliiale. (D'après des photographies prises en janvier 1888.)

rapide consolidation de la néarthrose, et surtout en opérant de bonne heure. On obtiendra alors en quelques semaines ce qui nécessite plusieurs mois dans les vieilles ostéo-arthrites fongueuses.

Yoici la forme de la main d'un sujet opéré depuis neuf mois' et qui a été régulièrement traité à la suite de la résection (fig. '208 et '269).

\. Malade âgée de .54 ans, qui a absolument refusé ramputation que je lui proposais à cause de son mauvais élat général. Dejjuis la résection, elle a été transformée à ce dernier point de vue. Elle digérait très mal depuis plusieurs années. Je craignais nue tuberculose iiilernc, surtout du côté de l'intestin. Depuis la soustraction de son loyer osseux, tous les svmplômes inquiétants ont disparu tie ce côté; le malade digère parrailemeiit et engraisse. I.n partie renlléc (lu radius renferniMil plusieurs séquesires tubcrcuh'ux cl un foyer de matière caséeuse. C'est un des cas qui plaident le plus en faveur de rinlervenlion, malgré la gravité de Télal général, lorsqu'il n'y a pas dans les organes internes de lésions analoniiques profondes et graves par ellesmêmes. C'est lians l'étude des rapports et de la subordination des lésions qu'on trouvera la clef de ce problème toujours délicat, surtout cliez les sujets qui ont dépassé la moyenne de la vie.

2. Papillon, âgé de '25 ans, opéré le 7 mai 1887. La lésion du poignet datait de trois ans.

RESECTION DU POIGNET.

Pour multiplier les exemples de ce genre de résection, nous donnons encore deux dessins qui représentent la main d'une jeune fille dont nous avons déjà publié l'observation à propos de l'étude des processus réparateurs après la résection du poignet (p. 518). Nous avions dû enlever, quatorze mois après la résection, une plaque osseuse dorsale développée dans le périoste carpien au niveau du grand os, et qui empêchait les mouvements d'extension du poignet. La perte de substance du

Fig. 270. — Forme de la main faisant Fig. 271. — Main et doigts dans

le poing. — Flexion complète des l'extension,

doigts.

Forme du poignet deux ans après l'ablation du cai'pe et la résection intra-épiphysaire du radius et du cubitus. (Photographie prise en mars 1888.)

radius et du cubitus avait été peu considérable ; le trait de scie avait été donné dans l'épiphyse.

Le résultat fonctionnel est aussi parfait qu'on peut le désirer; cette jeune tille coud toute la journée, et fait tous les ouvrages manuels sans peine, dit-elle, et sans fatigue. Elle écrit, s'habille, mange, coupe

A son entrée à l'Ilôtcl-Dieu, le poignet présentait quatre trajets iistuleux conduisant : trois entre les os du carpe, un dans l'épipliysc du radius. Tous les os du carpe lurent enlevés, sauf le trapèze et le pisil'orme. Résection modelante du radius et du cubitus, retranchant à peu près un centimètre. Le trait de scie coupe en deux un séquestre tuberculeux du radius. On termine l'opération avec le couteau gouge en évidant et modelant l'extrémité radiale.

RÉSECTIONS DU MEMOKE SUPÉRIEUR.

du pain comme avant d'être malade. Les mouvements d'extension et d'abduction du j»ouce sont tirs ])ien rétablis'.

Nous terminerons nos observations de résection totale du poignet j)ar celle du plus fort de nos opérés. Malgré une raideur des premières phalanges de tous les doigts et de toutes les phalanges des deux dernicis doigts, due à une ancienne suppuration dans la portion cubitale de la gaine des fléchisseurs, ce sujet, opéré depuis cinq ans, porte anjourd'lmi 18 kilos à bras tendu et se sert de sa main sans difficulté aucune pour écrire, manger, s'iiiibiller et exécuter tous les mouvements des doigts que nécessite son état de facteur.

Observation LXX. — Ostéo-artlirile fongueuse du carpe conséculivc à une suppuration de la loge cubitale de la gaine des fléchisseurs. — Resection totale du poignet droit.

État de r opéré cinq ans après la résection.

Cuers (Xavier), cultivateur, vingt-sept ans, entre le 18 février 1885, salle Saint- Sacerdos, n° 54. Père mort à soixante-douze ans. Sa inère a succombé à une affection

Fig. 272. — Forme de la main portant un lialtcre de 18 kilos. {Photographie pnsc cinq ans après la rc'scclion, 10 mars 1888.)

Ihoracique à soixante-deux ans. Six frères ou sœurs en bonne santé. Un frère mort au service (fièvre). Pas d'antécédents scrofuleux ; pas de syphilis ni d'alcoolisme. 11 y a six ans, il a eu au poignet droit nue affection qui parait avoir été une hvdropisie des gaines tendineuses : un médecin l'ouvrit et il en sortit un liquide filant, clair, et des grains riziformcs. Après cette incision, la main fut abandonnée à elle-même : ni pa-

1. En appuyant la main à plat sur une table, le bout du pouce peut ùlrc élevé à Ô2 niillimclres, du côté sain, et à 59, du coté opéré. En appuyant l'avant-bras sur la table, la main en dépassant le bord, et sus|)endant des poids au pouce, on voit que les mouvements d'cxlensioii s'exéculenl avec 500 gr. jusqu'à la moitié de leur course, mais qu'ils ne peuvent arriver à leur limite maximum qu'avec un poids de 250 à 500 g;riimmes.

Du côté opéré, le même exercice se l'ait avec un poids de iOO yi'. pour l'exécution paiticlle et (lo 200 pour rexi'Culion totale.

letle, ni .pansement antiseptique. Suppuration par l'ouverlurc du bistouri; une seconde ouverture se fait spontanément quelque temps après vers le talon de la main. — Mouvements des deux derniers doigts extrêmement limités; leur extension complète impossible. Au bout de trois mois, guérison. (Juatre mois plus tard, le malade ne pouvait pas encore complètement fermer le poing ni étendre les doigts. Cependant il reprit son travail au bout d'un certain temps. Il y a deux ans, l'incision devint le siège d'une fistule purulente qui persista deux mois. Il y a quatre mois, à la suite d'une chute sur le poignet droit : douleurs, gonflement à peu près en même temps; adénite suppurée axillaire gauche symptomatique. L'impotence fonctionnelles de la main est devenue à peu près complète. Actuellement la main est fléchie sur l'avant-bras. Les doigts sont dans la demi-flexion. Il est impossible de les redresser. Mouvements volontaires des doigts très limités, n'existant guère que pour les deux dernières phalanges. L'opposition du pouce existe encore cependant ; le malade ne peut rien tenir à la main; douleurs très vives dans les mouvements provoqués ; pas d'engorgement des ganglions épitrochléens; rien à l'auscultation pulmonaire.

18 mars 1883. Opération. Ablation totale du carpe, résection superficielle et évidement du radius et du cubitus; résection de la base des quatre derniers métacarpiens. Cautérisation. Drainage bilatéral et dorso-palmaire, pansement antiseptique, attelle plâtrée. Suites simples.

10 août 1885. La mobilité des doigts est toujours assez peu satisfaisante. Cela se conçoit si l'on tient compte du mauvais état dans lequel se trouvait le membre au moment de l'intervention. L'opposition du pouce est toujours très faible. Le malade porte à peu près deux livres à bras tendu. L'état général est bon. Le malade demande à aller passer quelque temps à la campagne. Quelques mois après la guérison était complète. Le malade commençait alors à travailler la terre. L'année suivante, il fut nommé facteur rural dans l'Ardèche, emploi qu'il l'emplit encore aujourd'hui. Il y a 18 mois, à la suite de fatigues et de refroidissements l'épétés dans ses courses de montagne, il eut un abcès au niveau du cubitus qui se ferma tout seul, sans issue de séquestre, après avoir gêné les mouvements de la main pendant quatre ou cinq semaines. C'est le seul accident qu'il ait éprouvé dans le poignet opéré.

1"'' mars 1888. — Cet opéré est actuellement à la Clinique, où il est entré pour se faire traiter d'une sciatique rebelle. Son poignet est dans l'état suivant :

Le sujet tient avec la main opérée, pendant quatre à cinq secondes, un haltère de 18 kilos à bras tendu. En tenant de la même manière un haltère de 14 kilos, il exécute les mouvements de rotation du poignet. Ces mouvements représentent les trois quarts de l'excursion normale; la supination est à peu près complète ; c'est du côté de la pronation que le mouvement est limité. L'humérus était exactement immobilisé pour la mensuration de ces mouvements.

La pression du dynamomètre exercée à pleine main donne :

Côté sain, 75 kilos. — Côté opéré, 17 kilos.

Celte différence s'exphque par la raideur des doigts qui persiste toujours depuis la suppuration de la gaine des fléchisseurs. La pression entre le pouce et l'index est de :

Côté sain, 29 kilos. — Côté opéré, 9 kilos.

Fig. 275. — Forme de la main les doigts étendus, cinq ans après la résection.

544 RÉSECTIONS DU MEMDUK SUPÉRIEUR

Malgré celte gène appoitéc aux mouvenienls des deux derniers doigts, Cuers se sert de sa main opérée pour tous les travaux de force et d'adresse qu'il exécutait autrefois. A l'occasion, il travaille la terre cl ne recule devant aucun effort. Il ne peut pas assez fléchir les articulations inétacarpo-phalangiennes pour faire le poing, mais il a repris toute la souplesse qu'il avait avant l'invasion de l'articulation du poignet. Les adhérences dues à l'ancienne affection des gaines n'ont pu être modifiées |iar la résection.

Cette obscivation est un nouvel exemple diine lésion articulaire succédant aune inllammation des gaines des llécliisseurs. Le sujet de l'observation LXVlll avait présenté un cas de ce genre, et nous avons constaté cette succession des accidents chez plusieurs autres de nos opérés. Les rapports des gaines tendineuses avec le périoste dans la gouttière carpienne antérieure, au niveau des saillies de l'unciforme et du scaphoïde, expliquent la facilité de propagation de l'inflammation. Il est vrai aussi que riiydropisie des gaines synoviales peut être symptomatique de l'irritation d'un des points osseux qui la limitent. Quoi qu'il en soit de l'origine de cette hydropisie, qu'on doit rattacher le plus souvent à la tuberculose, c'est là une complication fâcheuse qui empêchera le retour complet de la mobilité des doigts, l'ankylose tendineuse ne pouvant pas être guérie par la résection elle-même.

G. RÉSULTATS DE I/ABLATION DU CARPE AVEC RÉSECTION ÉTENDUE OU EXTIRPATION TOTALE d'un ou de PLUSIEURS MÉTACARPIENS; RÉSECTION CARPO-MÉTACARPIENNE.

Dans le plus grand nombre de nos résections du poignet nous avons abrasé les métacarpiens; mais, lorsque cette abrasion est superficielle et que la résection ne dépasse pas un centimètre, la main s'accommode très bien de cette perte de substance. Elle se ramasse sur ellemême, et devient plus trapue; u«e articulation solide s'établit alors facilement entre l'extrémité réséquée et la masse fibreuse ou ostéofibreuse qui remplacera le carpe. Dans tous les cas, en conservant le revêtement péiiostéo-capsulaire de ces métacarpiens, on a toutes les garanties pour leur fixation ultérieure. Des résections plus étendues s'accompagnent d'une faiblesse prolongée des interosseux. L'atrophie de ces muscles, déjà plus ou moins avancée par le fait de ralléralion osseuse qui a nécessité la résection, s'accentue encore pendant un certain temps après l'opération; toutefois leur action peut se rétablir à la longue d'une manière suffisante pour lléchir les |)remières |ilialang(}s.

Quand les métacarpiens sont sectionnés à des niveaux dilïéieiits. il en résulte des ascensions proportionnelles des doigts correspondants. Le périoste des métacar|)iens est assez mal doué (Mi pi'opriétés osléogéniques, surtout au niveau de leur moitié siqiérieiire: nous l'avons trouvé généralement stérile après les résections pour carie.

Quand on est obligé d'enlever la totalité d'im uiétacaipion. à moins

RESECTION DU POIGNET.

que ce ne soit le premier, il vaut mieux pratiquer l'amputation du doigt correspondant. Au premier métacarpien, la conservation est de règle, dût-on le désosser entièrement.

Observation" LXXI. — Ablation totale du carpe à gauche, chez un sujet profondément scrofuleux; résection de la base des métacarpiens et ablation totale du troisième qui est nécrosé. — Résection superficielle du cubitus. — Rétablissement de la santé générale. — Amputation consécutive du médius.

État de V opéré huit ans après la résection.

Costerg (Pierre), vingt-quatre ans, entré le 21 avril 1880, salle Saint-SacerJos. Pas d'antécédents pathologiques collatéraux. Père vivant; mère morte à trente-neuf ans d'un refroidissement. A dix-huit ans, adénite cervicale suppurée. A vingt-deux ans, la main gauche commença à se tuméfier. Deux mois plus tard, collection purulente ouverte dans le second espace interdigital. Fistule palmaire. En février 1879, tuméfaction au niveau du deuxième métacarpien gauche. —A son entrée, tuméfaction uniforme

Fig. 274. — Forme de la main portant un haltère de 9 kilos, après la résection °du poignet gauche et l'amputation du médius; trois ans après l'opération.

A incision principale pour l'ablation du carpe. - B, cicatrice profonde laissée par l'amputation ' du médius et les suppurations antérieures. - G, cicatrice répondant à un ancien loyer.

de la main <^auche. Fistules dorsales et palmaires. Mouvements des doigts et du poignet complètement abolis. Le malade tousse, bien qu'il n'y ait pas de signes stethoscopiques bien évidents ; il est pâle, bouffi, et son état général est mauvais ; mais le sujet parait plutôt scrofuleux que phthisique ; pas d'albumine dans l'urine. ^

96 avril 1880 Opération; procédé habituel: ablation du troisième métacarpien et de tous les os du cai^e, résection superficielle de la base des 1-, 2% 4; et 5^ métacarpiens. D'un coup de scie on enlève l'apophyse styloïde et la surface articulaire du cubitus; on ne touche pas au radius. Excision et cautérisation des fongosites. Pansement de Lister, drainage. Attelle plâtrée. Suites assez simples.

4 août 1880. Amélioration progressive de l'état gênerai et local.

OLLIEE, RliSECTIOIsS.

Octobre 1880. Rétablissement de la santé générale. Flexion de la main sur l'avantbras presque normale. Extension plus limitée. Pronation et supination complètes. Articulations métacarpo-phalangiennes un peu raides. Celles des phalanges ont la souplesse normale. Mouvements d'opposition du pouce à peu près normaux. — A la place du carpe, masse résistante parsemée de saillies très dures. Médius plus court que l'annulaire de deux centimètres; cela vient de l'ablation complète du métacarpien sur lequel il reposait et de l'absence de reproduction osseuse à ce niveau. 11 se fléchit comme les autres doigts, mais ne peut s'étendre complètement. Le malade se sert du reste de la main pour soulever des poids relativement lourds. Il soulève de terre et porte à un mètre de hauteur environ quinze kilos. Il porte à bras tendu sept kilos, pendant quelques secondes en se servant seulement des doigts pour les tenir. Il a pu s'occujieraux travaux des champs tout le temps qu'il a passé chez lui avant de revenir à Ihopilai. L'étal général est très satisfaisant.

Janvier 1884. Nous avons appris que l'amélioration s'était encore accentuée et que le malade se servait de mieux en mieux de sa main. Un an après la résection, M. Ollier avait pratiqué l'amputation du médius qui était resté très peu mobile et gênait le patient. Le malade gagne sa vie en travaillant comme simple ouvrier dans la fabrique de chocolat Ménier, à Noisiel-sur-Marne, où il est employé depuis plus d'une année. Il porte pendant trente secondes à bras tendu un haltère de huit kilos. Les doigts ont retrouvé toute leur souplesse ; ils serrent énergiquement. Il a eu l'année dernière des ulcérations à la gorge qui avaient fait penser à la syphilis : aucune de ses cicatrices osseuses ne s'est rouverte lors de cette poussée qui parait devoir être rapportée à la tuberculose.

Faisons remarquer, dit M. Gangolphe, loc. cit., 1884, à propos de ce' malade, qu'il gagne sa vie depuis trois ans par un travail manuel pénible, et que depuis cette époque, malgré une poussée tuberculeuse sur les muqueuses, le poignet opéré est resté complètement indemne.

Yoici l'état de Fopéré le 2 février 1888, huit ans après la résection, constaté par M. le D' Viennois.

Le poignet opéré est toujours en excellent état; il n'est survenu ni abcès ni autre symptôme d'ostéite depuis l'opération.

Les mouvements de flexion des doigts sont parfaitement libres; le pouce exécute son mouvement de circumduction et est opposable à l'index, à l'annulaire et n'atteint pas tout à fait le petit doigt. Les mouvements du poignet sont limités à 50 degrés maximum : 5 à peine pour l'extension, 25 .pour la flexion. Le sujet porte 10 kilos à bras tendu du côté opéré ; 15 kilos du côté sain (côté droit). Il n'a jamais interrompu son travail depuis 1885.

La pression entre le pouce et l'index est de :

Côté opéré, 15 kilos. — Côte sain, 40 kilos. En saisissant le dynamomètre à pleine main, on arrive à :

Côté opéré (poignet gauche), 25 kil. — Côté sain, 1 iU kil. Le membre opéré est raccourci de 5 centimètres, do rolécràne ou bout de l'index.

Quand on a enlevé une partie d'un métacarpien, la moitié par exemple, le doigt correspondant remonte d'une quantité approximativement égale ; mais cet organe peut recouvrer à peu près tous ses mouvements et être d'une grande utilité fonctionnelle, surtout s'il s'agit de l'iiulex. connue dans le cas que nous figurons ici, et qui représente la l'orme de la main

deux ans après l'ablation totale des os du carpe et la résection de la moitié supérieure du second métacarpien (fig. 275). Avant l'opération, le doigt était déjà presque aussi raccourci, à la suite de l'expulsion d'un séquestre.

Fig. 275. — Forme de la main ouverte chez un sujet auquel on a enlevé tout le cai-pe et la moitié du métacarpien de l'index; ascension de la partie restante d'où résulte un raccoui'cissement apparent de l'index.

C'est par ce métacarpien que l'inflammation avait débuté; elle n'avait envahi que secondairement les articulations carpiennes.

D. DES RÉSECTIONS BORNÉES AUX SEULES EXTRÉMITÉS DES OS DE l'aVANT-BRAS.

Ces résections sont rarement indiquées dans les cas pathologiques; elles sont surtout applicables aux trauraatismes, aux luxations avec plaies, aux fractures comminutives des extrémités des os de l'avant-bras et aux décollements diaphysaires qui s'accompagnent de fracture de l'épiphyse correspondante. Ce qui fait qu'elles ne sont guère applicables aux lésions chroniques spontanées, c'est que le carpe est rarement sain dans ces conditions; mais, dans des ostéites épiphysaires etjuxta-épiphysaires, on pourra, en intervenant de bonne heure, se contenter de réséquer les renflements antibrachiaux malgré l'invasion de l'articulation radio-carpienne. Nous n'avons qu'un fait ancien à citer pour faire apprécier le résultat orthopédique de cette opération. Il remonte à 1874. Le radius fut scié à 4 centimètres de sa surface articulaire ; le cubitus avait été réséqué quelque temps auparavant. Le sujet, âgé de 25 ans, quitta l'Hôtel- Dieu trois mois après l'opération, et laissa au bout de quelques jours l'attelle palmaire que nous lui avions conseillée. Il en résulta une attitude permanente en flexion légère. En 1877, trois ans après, il pouvait écrire toute la journée et remplissait les fonctions de clerc d'huissier.

Les mouvements de flexion propre du poignet étaient assez rtendus et ceux des doigts parfaitement libres. Les mouvements de pronation et de supination étaient bien rétablis. Le carpe était articulé solidement avec le radius et la main n'avait pas subi de déplacement latéral. Il s'était reformé un centimètre au moins de substance osseuse à la place des quatre centimètres enlevés. Nous avons revu cet opéré, il y a quatre ou cinq ans, et son état n'avait pas changé'.

C'est dans cette variété de résections qu'il faudra prendre le plus de précautions opératoires et post-opératoires pour prévenir la laxité de la néarthrose et les déviations tardives de la main. La convexité du carpe favorise son déplacement sur la surface opposée, si l'on n'a pas pu modeler une sorte de cavité de réception. Chez les jeunes sujets, la reproduction des renflements antibrachiaux favorise cette adaptation, mais la conservation de tous les éléments de la gaine périostéo-capsulaire est ici particulièrement indispensable. A cet âge, les saillies styloïdiennes se reproduisent très bien et le modelage d'une cavité condylienne est inutile.

1. Folet a présenté au congri's de Lille, en 1874, un cas de celte variété deréseclion dont il a complété l'histoire en 1880 [Bulletin médical du Nord, 1880, et Thèse de Baraban, 1885). Bien qu'il ne s'agisse pas d'une résectiou exclusivement radio-cubitale, le scaplioïdc et le semilunaire ayant été enlevés avec le radius, le cas doit être rapproché de ceux dont nous nous occupons, parce que la résection des extrémités radio-cubitalcs, laite à 5 centimètres environ au-dessous de l'articulation, constitue l'élément important de l'opération.

Il s'agissait d'un charretier, âgé de 18 ans, atteint d'une ostéite cpipbysaire et juxta-é^iphysaire du radius qui avait donné lieu à une vaste caverne, spontanément ouverte à la face dorsale de l'os. Le scaphoïde et le semi-lunaire adhéraient au radius et lurent enlevés avec lui, formant ensemble un fragment de 6 centimètres 12.

Folet pratiqua la résection par l'incision bilaténde, et, sans faire une opération soiispériostée régulière, il chercha à conserver les tendons et surtout les tendons extenseurs des doigts et du pouce.

Six ans après le malade était dans l'état suivant ;

a II s'est fait une légère subluxation en arrière et un peu en dehors des os de l'avant-bras. Le membre étant au repos, pendant au bout du bras étendu le long du corps, celte subluxation est fort apparente. Il y a une saillie postérieure et légèrement externe du radius cl du cubitus qui fait une sorte de dos de fourchette très-marquée. Cette disposition a naturollcmenl amené un raccourcissement de la longueur totale du membre. Ainsi, mesuré de réj)icondvle au bout du médius, la main en pronation, le membre sain a 45 centimètres, l'opéré 57 ; il v a 8 centimètres de différence, alors qu'après l'opération il n'y en avait que 4 1, 2. Cette saillie postérieure des os du carpe nuit considérablement à l'élégance du poignet qui est assez difforme, mais ne nuit guère aux mouvements qui s'exécutent comme nous Talions dire.

Mouvements communiqués au poignet. — La llexion de la maiu sur l'avant-bras se fait aisément jusqu'à l'angle droit, ce qui est la limite normale. L'extension est beaucoup i)lus limitée. La main ne dépasse guère en arrière le plan de l'axe anti-brachial. La supination s'exécute à moitié près du mouvement normal; la jiositioii haliituelle est la pronation.

Mouvcmoits volontaires de la main sur Vavani-bras. — La llt'xion, l'extension, la pronation, la supination s'exécutent volonlairemcnt djuis les nu'mes limites (lue les mnuvenuMils communiqués. ],e malade peut parlailement et longtemps tenir la main liorizonlalomenl au bout de l'avant-bras. Comme vous le voyez, il soulève et maintient à bras tendu une chaise assez lourde. La saillie radio-cubilalc s'accuse surtout dans la flexion de la main sur l'avantbras.

Je crois que tous ces mouvements ne se passent jkis dans une nrlimlalion nouvelle, dans une pseudarlhrose parfaitemenl organisée avec néo-surface> glissant le- unes sur les autres : mais

E. DES CHANGEMENTS TARDIFS QUI PEUVENT s'oPEREB DANS LES NÉARTIIROSES DU POIGNET,