APPAREILS DE SOUTIEN

Avec l'âge, avec l'affaiblissement des muscles que peuvent produire un état général mauvais ou une inflammation locale, le résultat d'une résection du poignet, qui avait paru satisfaisant à un moment donné, peut changer de caractère et même devenir mauvais. Les défauts de la néarthrose tendent à s'aggraver; si elle était primitivement peu solide, elle manquera bientôt de fixité; si elle n'avait que des mouvements incomplets, elle pourra devenir de plus en plus rigide et sans force. Si, d'autre part, elle avait déjà une direction un peu vicieuse, cette direction s'accentuera de plus en plus. La main tombe du côté où elle penche, dès qu'elle n'est plus soutenue par des muscles assez forts pour pallier les défauts de la constitution anatomique, et tel sujet qui avait travaillé manuellement sans appareil, sans soutien d'aucune sorte, sera obligé, au bout de quelques années, de soutenir son poignet par un tuteur approprié.

Une mitaine en fort cuir, qu'on lace et qu'on serre plus ou moins, est l'appareil le plus simple pour soutenir la main. C'est le seul dont nous ayons eu besoin dans trois cas où la main s'infléchissait de plus en plus sur le bord cubital. Les malades s'en trouvent très bien, se disent soulagés, plus adroits, et sont capables de tirer un bon parti de leur main.

Ce qu'il y aurait de mieux, si ce moyen élémentaire ne suffisait pas, ce serait une mitaine en cuir bouilli, moulée sur le poignet redressé, qui maintiendrait le métacarpe et l'avant-bras solidement fixés l'un à l'autre et dans des rapports invariables. Cet appareil fera ce qu'aurait produit l'ankylose du poignet. Tout en soutenant le squelette du métacarpe et de l'avant-bras, il doit laisser leur libre jeu aux tendons des doigts. Indépendamment du redressement latéral de la main, cet appareil devra relever le métacarpe pour lui donner le degré de flexion

que ce sont des mouvements entre segments osseux reliés l'un à l'autre par des liens fibreux solides et serrés, et j'avoue que je suis surpris qu'un appareil aussi rudimentaire puisse donner un aussi bon fonclîonnement.

Mouvements des doigts. — Les mouvements des trois derniers doigts sont absolument intacts. A l'index, l'extension est complète, mais la flexion laisse à désirer. Au pouce, l'abduction est impossible, mais l'extension est suffisante; l'adduction et la flexion se font bien. Le pouc-e est donc parfaitement opposable. L'opéré peut serrer avec force les objets, surtout les objets un, peu volumineux; il serre très vigoureusement la mnin qu'on lui tend et l'empêche de s'échapper de ses doigts, quelque traction qu'on exerce. Il ne faut pas croire cependant qu'il soit inapte aux maniements des objets fins et aux fonctions de précision ; il écrit convenablement de cette main

Pendant les deux premières années, l'articulation se fatiguait vite, et l'opéré était obligé de se reposer souvent, mais depuis quatre ans il n'éprouve plus aucune lassitude, même le soir des journées de grande et lourde besogne agricole, etc. » Thèse de Baraban, p. \\^. — Des résultats éloignés des Résections des grandes articulations. Paris, 1883.

dorsale dont nous avons déjà fait sentir toute l'importance dans le fonctionnement de la main.

On trouve ligures dans les traités de chirurgie des appareils à phupios dorsale et palmaire reliées par (U'i^ courioies ou des tiges m('talli(juos. On peut varier à l'infini ces appareils; mais nous indiquons le plus simple, qui nous paraît en même temps devoir être le plus efficace pour maintenir les os et laisser jouer les tendons.

Un peu de compression périphérique est toujours utile dans ce but pour les ouvriers qui ont un travail pénible et régulier à fovu'ni!'.

§ vu. Statistique. — Résultats généraux de la résection du poignet dans la chirurgie civile et la chirurgie d armée.

La résection du poignet n'a pas encore été pratiquée dans dos proportions comparables aux résections du coude et de l'épaule. C'est celle des six grandes résections articulaires qui compte le plus petit nombre d'exemples. Culbertson n'avait pu en réunir que 178 cas en 1876 '.

Les cas se sont multipliés dans ces cinq dernières années, et en France, en particulier, où l'on avait depuis si longtemps négligé cette opération, la faveur semble lui revenir de plus en plus'. Le mémoire de

i. Ces 178 cas comprennent 92 résections patliologiques, 70 résections pour plyics par;irnics à feu, 16 résections par d'autres genres de blessures. Les résections pathologiques ont surtout été pratiquées entre 15 et 25 ans; elles sont au nombre de 20 pour cette période. Neuf ont été pratiquées entre 9 et 15 ans. Le plus jeune est un opéré de Lister, réséqué à l'âge do 9 ans. Culbertson cite le fait dans ses tables, n° 8-i, mais oublie d'en tenir compte dans ses calculs statistiques qui ne portent sur aucun sujet au-dessous de dix ans.

2. La thèse deMelral (1882) a été bientôt suivied'autres thèses intéressantes sur le même sujet Nous devons signaler d'abord celle de Record, à Bordeaux (1885) qui relate plusieurs résections faites par MM. Dudon et Démons, et tout récemment celle de Cbevassu-Perigny (26 décembre 1886). Celle-ci contient des observations de MM. Polailion, Delorme, Scliwarlz, encore trop récentes pour que l'auteur ait pu en donner les résultats délinitifs. La thèse de Record [De la Héseclion du poignet ; ses résultats sous le Listci) contient des observations de Dudon dans lesquelles ce chirurgien a coupé les tendons du dos du poignet. Quelque temps après cependant les doigts pouvaient exécuter quelques petits mouvements d'extension. — Nous avons rappelé plus haut (p. 552) les heureux résultats que la méthode sous-périostée a fournis à Lyon, entre les mains de MM. Vincent, Poncet et Sabatier.

5. Parmi les recueils d'observations publiés à l'étranger, nous citerons une thèse faite à Kioi, par llinsch, élève d'Esmarch [Ueber Geleu/n-eseclioiien neltst Mill/teil. ïiber derarlif/e au f die Kielc Chir. /î/ùn'A) . L'auteur rapporte 17 cas de résections du poignet praliiiuées par Esmarcli. de 1854 à 1880. Sur ces 17 cas, 7 sujets guérirent avec des mouvements actils plus ou moins étendus tie la main et des doigts ; 1 avec des mouvements actifs des doigts seulement: 5 avec des mouvements passifs de la main et des doigts. 11 y a en, entre outre, 2 morts: 2 amputations consécutives et 2 non-guérisons. Dans un cas (ablation du rarpc, sauf le trapèze et le pisiforme), le sujet pouvait écrire sans difficulté et soulever des poids de jikis de dix livres (obs. X).

Un travail important publié, par Ridder (de Manhcim), a paru quelques années après dans les Arctiiv fur klinische Chirurgie: Daiut 28, i Ucft, 1885. Dans ce travail sont rapportées neuf observations empruntées à Langenbeck et à il'autres chirurgiens et trois personnelles à l'auteur. Examinant les résultats obtenus dans ces <lil'lerentes observations, il s'attache à démontrer le< inconvénients des articulations trop lâches et l'utilité des néarthroses serrées: il recommaude dans ce but les résections aussi restreintes que possible.

E. Bœcker, publié en 1867, et le perfectionnement qu'il avait ap|)oilr. au procédé opératoire, n'avaient pas réussi à vaincre lespréjufiés qu'entretenait la haute autorité de Malgaigne. On était, du reste, décourage par l'exposé des résultats définitifs que Nepveu avait rassemblés dans son travail publié dans la Revue de Chirurgie. C'est ce qui explique la nécessité où nous avons été de reprendre la question sur de nouvelles bases et avec des faits multipliés.

Nous avons fait, jusqu'au 51 décembre 1887, 45 résections du poignet^ dans les conditions les plus diverses : 58 pathologiques, 2 pour ankylose, 5 traumatiques. Le plus jeune de nos opérés avait 15 ans, le plus âgé 65. Ils se répartissent de la manière suivante : de 10 à 20 ans, 7 cas ; de 20 à 50, 15 cas ; de 50 à 40, 9 cas ; de 40 à 50, 6 cas; de 50 à 60, 5 cas; au-dessus de 60, 2 cas. Le poignet droit a été réséqué 29 fois, le gauche, 11 fois; dans 5 cas le côté n'a pas été noté.

Sur ce nombre, 5 opérés sont morts des suites de l'opération ou peu de temps après.

Mais, si nous les considérons suivant qu'ils ont été opérés avec les anciennes méthodes de pansement et depuis le pansement de Lister, nous trouvons : avant l'antisepsie, 2 morts sur 5; 1 de pyohémie franche, l'autre de septicémie; depuis 1877, 5 morts sur 58, dont une de gangrène septique, chez une femme de 52 ans, très débilitée par les souffrances et de nombreuses maladies antérieures. C'est le seul qui soit directement imputable à l'opération, et il remonte à une époque où nous faisions encore une antisepsie incomplète ; un autre de choc traumalique, à la suite d'une chute de voiture (nous avions dû, dans la même séance, pratiquer l'amputation de la jambe) ; et un troisième, d'une infection seplico-pyohémique qui avait débuté avant son entrée à la Clinique, et que l'ablation des os du carpe, faite trop tardivement, fut impuissante à arrêter.

Nos trente et une dernières résections pathologiques ou orthopédiques ne nous ont fourni aucun mort imputable à V opération. Deux opérés cependant ont succombé à la tuberculose avant la cicatrisation complète de la plaie opératoire ; deux ont été perdus de vue et bien qu'ils aient quitté l'Hôtel-Dieu avec un état général amélioré, nous craignons qu'ils n'aient eu le même sort que les deux premiers. Cinq sont morts de 2 à 5 ans après l'opération ; trois après avoir été complètement guéris ; un après s'être servi pendant trois ans de son membre opéré sans jamais avoir obtenu une cicatrisation complète ; un autre a succombé à des hémoptysies répétées au moment où il se servait journellement de son

1. A Strasbourg, l'opération a toujours été en honneur depuis lors, et J. Bœckel encite4nouvaux cas dans ses Fragments de chirurgie antiseptique.

2. Nous ne comptons que les résections totales ou demi-articulaires, ou bien les ablations totales du carpe. Nous laissons de côté les résections [partielles ou les ablations isolées des os du carpe, ainsi que les excisions atypiques faites chez les enfants.

poignet opéré pour travailler la terre. Un autre enfin s'est suicidé avant sa guérison complète. Sur ces 15 sujets, 6 avaient été réséqués parce qu'ils avaient absolument refusé l'amputation que nous leur proposions. Aucun d'eux n'a succombé à des accidents dus à l'opération elle-même.

Tel est le bilan de nos propres opérations, et il est permis d'en conclure que, depuis l'antisepsie, la résection du poignet est une opération dont la gravité a considérablement diminué et qui ne doit que très rarement amener la mort chez un homme sain d'ailleurs, à moins d'accidents opératoires survenus en dehors des prévisions d'un cliirurgien prudent (tels que le tétanos ou une maladie fébrile intercurrente ).

Est-elle plus ou moins grave que l'amputation de l'avant-bras? Il est réellement bien difficile de répondre à cette question, par la raison que les calculs ne peuvent que difficilement porter sur des faits réellement comparables.

Folet, calculant le taux de la mortalité d'après les 70 cas qu'il avait pu rassembler, considère la résection comme étant en toutes circonstances moins grave que l'amputation de l'avant-bras. Il trouve une mortalité de 15,6 pour 100, tandis que celle de l'amputation de l'avant-bras était à la même époque de 53,5 pour 100 dans les hôpitaux de Paris. Mais cette comparaison pêche par la base ; d'abord il ne laut pas comparer avec la mortalité d'une amputation dans les hôpitaux de Paris, la mortalité d'une opération qui a été pratiquée presque exclusivement ailleurs, c'est-à-dire dans des milieux tous plus favorables. Et puis le chiffre de 70 résections ne comprend pas toutes celles qui ont été pratiquées, mais celles dont l'observation a été publiée ; or, il est bien admissible que beaucoup de faits malheureux aient été passés sous silence, surtout de la part des chirurgiens qui n'avaient fait que de loin en loin une opération de résection. On publiait le succès comme un cas rare ; on négligeait de publier les insuccès.

Pour nous, en nous basant, non pas sur des calculs que nous ne pourrions pas établir avec assez de rigueur, mais sur l'impression que nous a laissée l'observation de nombreux cas d'amputation et de résection, nous admettons que la résection du poignet est. comme les résections des autres grandes articulations, plus grave dans certains cas, et moins dangereuse dans d'autres. Elle est plus grave dans les lésions diffuses et étendues accompagnées de désordres des parties molles qui peuvent être la cause de complications nouvelles; elle est moins grave, ou du moins elle n'est pas plus dangereuse, quand les lésions sont limitées aux cavités articulaires ou aux extrémités osseuses qui les délimitent.

Si l'antisepsie a supprimé pour ainsi dire la iiiorlalité pour les résections pathologiques bien indiquées, elle l'a diminuée dans une aussi grande proportion pour les amputations de l'avant-bras. Nous croyons donc que le danger est à peu près égal après ces deux opérations, quand

on les pratique chez des sujets sains d'ailleurs, mais pour les cas graves, soit par l'étendue et la diffusion des lésions locales, soit par un mauvais état général de l'économie, nous n'hésitons pas à dire que l'amputation serait de beaucoup moins dangereuse.

L'amputation a sans doute un avantage sur la résection, c'est la rapidité de la guérison de la plaie ; mais qu'est-ce que la guérison par le sacrifice d'un membre? La conservation de la main vaut bien quelques mois de traitement. Si nous faisions consister, comme quelques chirurgiens, la guérison de la résection du poignet dans la cicatrisation de la plaie, nous aurions moins d'écart entre l'amputation et la résection. La cicatrisation de la résection du poignet peut être obtenue en quinzejours (dans les cas traumatiques ou orthopédiques) ; mais, comme nous l'avons déjà dit à propos d'autres résections, il est tout à fait irrationnel, pour ne pas dire puéril, de calculer ainsi. C'est avec la cicatrisation de la plaie que commence la partie la plus longue du traitement post-opératoire.

Pour les plaies par armes de guerre et pour les lésions traumatiques, nous croyons aussi que l'amputation est moins dangereuse quand on ne peut pas pratiquer une antisepsie rigoureuse.

C'est ce qui ressort des chiffres d'Otis, qui s'appliquent aux opérations traitées par les anciennes méthodes de pansement.

D'après Otis% 1007 amputations primitives de l'avant-bras ont donné 97 morts, soit une mortalité de 9,6 pour 100. D'autre part, 96 résections du poignet % primitives, intermédiaires ou secondaires, ont donné 15 morts, soit une mortalité de 15,6 pour 100.

Il est logique de conclure que, si l'on avait amputé primitivement les 96 sujets auxquels on a essayé de conserverie membre par la résection, on n'aurait pas eu plus de mortalité que dans la première série, soit 9,6 pour 100. On aurait donc sauvé plus de vies en amputant systématiquement.

11 est vrai que, en examinant 590 cas d'amputations de l'avant-bras pratiquées pour des blessures au poignet, Otis trouve une mortalité de 15,2 pour 100. Mais cette série comprend les amputations faites à toutes les périodes de la blessure. Les partisans de l'amputation peuvent donc encore répondre qu'elle est toujours moins grave que la résection.

Quant au traitement des blessures du poignet par l'expectation, Otis a trouvé seulement une mortalité de 9,5 pour 100.

Nous n'insisterons pas longtemps sur les résultats généraux, orthopédiques et fonctionnels, qu'a donnés jusqu'ici la résection du poignet en chirurgie de guerre. Nous les avons signalés chemin faisant, et nous

i. Loc. cit., p. 978. Dans ce nombre sont comprises lesrcamputations. 2. Page 999. Dans cette statistique figurent 13 cas d'ablalion d'un seul ou de plusieurs os du carpe qui ont donne lieu à 4 morts, soit 50.7 0/0.

554 RÉSECTIONS DU MEMBRE SUPÉKIEUR.

pouvons les résumer en deux mots, en disant qu'ils ont clé généralement mauvais'. Il est vrai que jusqu'ici les cas de ces résections sont beaucoup moins nombreux que pour le coude cl l'épaule, les cliirurgiens se trouvant encore, pour la plupart, sous l'influence pessimiste de Malgaigne, que les statistiques d'Olis et de Gurlt ont à peine diminuée. Mais dans ces statistiques, la résection sous-périoslée n'était pas encore en cause; on ne s'en est guère occupé dans la guerre d'Amérique, et elle a été très imparfaitement appliquée dans la guerre rrimco-allemandc.

Avec la méthode sous-périostée et les pansements antiseptiques, les résections du poignet pour plaies d'armes à feu marqueront, nous n'en doutons pas, comme les résections pathologiques et plus encore que ces dernières, un nouveau progrès de la chirurgie réparatrice.

]. « Sur les six résections complètes du poignet, une eut une issue fatale, nprùs qu'on eut eu recours à l'amputation de l'avant-bras: les cinq autres guérirent avec les fonctions de la main considérablement altérées, mais, toute chose prise en considération, dans de meilleures conditions que s'ils avaient été soumis à l'amputation. Sur les quatre-vingt-dix résections partielles, l'une, dans laquelle les bouts du radius et du cubitus et deux os du carpe lurent enlevés, se termina par la mort après l'amputation consécutive du bras. Quatre malades, qui subirent la résection des extrémités du radius et du cubitus, guérirent avec distorsion considérable de la main et cnraidissement des doigts. Sur vingt-six malades clicz lesquels l'extrémité inférieure du radius fut réséquée, deux moururent : l'un, après l'amputation du bras, l'autre après avoir été soumis à l'amputation de l'avant-bras. Sur les vingt et un cas dan» lesquels la main fut préservée, presque tous guérirent avec ankylose et extrême difformité. Généralement la main était fortement inclinée vers le côté radial, souvent à angle droit, les doigts rigidement fixés dans la flexion ou l'exten.-ion, le bout du cubitus en saillie, recouvert d'une peau irritable et exposée à toutes les lésions accidentelles. Cependant deux des hommes furent incorporés de nouveau, et, chez plusieurs autres, la main a paru être préférable à tout appareil prothétique. Sur dix-neuf malades qui subirent la résection de la partie inférieure du cubitus, trois moururent; un fut amputé au-dessus du coude et un dans l'avant-bras; quatorze guérirent, presque tous avec aukylose et difformité. La main fut généralement moins déviée que dans les cas de la précédente catégorie; mais il y avait une égale proportion de cas de rigidité des doigts et plus d'exemples comparativement de paralysie et de névralgies douloureuses. Les six malades qui subirent la résection du bout du radius avec un ou plusieurs des os du carpe guérirent avec ankylose et difformité. Sur dix résections de l'extrémité du cubitus, avec ablation des os du carpe accompagnés ou non des métacarpiens correspondants, deux furent mortels. Sur les huit malades qui conservèrent au moins une portion de la main, l'un est un olficier aujourd'hui en service, dont le poignet gauche, le pouce et l'index sont très utiles. Un autre guérit, avec une main très utile, et les six autres souffrent d'ankylose, de contracture des doigts, et autres difformités. Sur les treize résections, limitées au caipe, quatre eurent la mort pour résultat, une l'amputation de l'avant-bras. Sur les huit malades dont les mains furent sauvées, trois, dont l'un fut postérieurement tué sur un champ de bataille, conservèrent une mobilité considérable de la main; tandis que chez cinq l'ankylose survint avec beaucoup de difformité. Deux des onze résections du carpe avec éloignement d'un ou plusieurs métacarpiens, furent mortelles : l'une après l'amputation consécutive de l'avant-bras; trois autres aboutirent à l'amputation, deux dans la partie supérieure du bras et une dans l'avant-bras. Les six malades chez lesquels on jiut sauver quelques portions de la main souffrirent d'ankylose. Dans un ou deux cas, le coude et même la jointure de l'épaule furent enraidis ; il y avait beaucoup de difformité dans presque tous les cas. n (Otis, loc. cit., ]>. 1010.)

Nous avons fait cette citation pour donner une idée de ce que pouvaient être les résections du poignet avant les pansements antiseptiques. Nous ne mettons pas en doute l'amélioration de ces résultats dans les guerres futures, toutes les fois qu'on pourra se comporter suivant les règles modernes de l'antisepsie. Dans la dernière guerre turco-russe. Reyher pratiqua deux résections du poignet et sauva ses blessés [Dents, milit. Zcitscli. 1870, ]i. 38). Nous ignorons le

Quant aux résultats généraux des résections pathologiques, à part quelques exceptions que nous avons signalées, ils n'ont guère été plus satisfaisants, tant qu'on a eu recours à la méthode ancienne\ L'ankylose secondaire était restée l'idéal de la plupart des chirurgiens, et leur paraissait la terminaison la plus favorable qu'on pût obtenir. Ce qu'on redoutait avant tout, et avec raison, c'était l'articulation branlante. Or, avec la méthode sous-périostée, nous n'avons pas eu encore d'articulation branlante et nous n'avons jamais eu besoin de chercher l'ankylose. Nous avons eu, même dans les trois cas où la main, déviée sur le bord cubital, a eu besoin d'être soutenue par une mitaine en cuir, une néarthrose assez fixe pour fournir au métacarpe, et secondairement aux doigts, des points d'appui solides et suffisamment mobiles pour augmenter avantageusement l'amplitude des mouvements de la main. Nous arrivons, dans un grand nombre de cas, à réaliser le type physiologique de l'articulation enlevée, ou au moins à nous en approcher dans une mesure qu'il paraissait impossible d'atteindre, quand on croyait devoir couper les insertions des muscles propres du poignet et sacrifier avec les os le périoste qui les entoure et les ligaments qui les unissent. On n'obtiendra pas toujours, sans doute, ce résultat. Dans certaines lésions profondes et étendues, la meilleure technique sera impuissante à redonner à la main sa force et sa souplesse, mais elle permettra de tirer parti de tout ce que la maladie aura respecté. Le résultat n'en sera pas moins des plus précieux, car, quelque imparfaite que soit la main qu'on aura pu conserver, elle sera toujours bien supérieure à l'appareil de prothèse le plus perfectionné. C'est un point de vue qu'il ne faut jamais oublier quand il s'agit d'apprécier la valeur d'une résection du poignet.

résultat définitif de ces opérations, mais le résultat immédiat est très intéressant à signaler; la vie sauvée, le résultat orthopédique et fonctionnel sera eu rapport avec les soins que pourra recevoir le blessé.

1. Sur 53 opérations, suivies de guérison, recueillies jusqu'en 1870, et comprenant les faits de Lister qui forment la plus belle série connue à celte époque, Folet (loc. cit.) avait trouvé 44 terminaisons par ankylose, 22 par pseudarthrose, 9 indéterminées, et 12 récidives.